老年人肾癌

疾病名 老年人肾癌 英文名 senile renal carcinoma 缩写 别名 senile carcinoma of kidney; 老年肾癌 ; 老年人肾细胞癌 ; 老年人肾腺癌 ; 老年人透明细胞癌 ; 老年肾细胞癌 ; 老年肾腺癌 ; 老年透明细胞癌 ICD 号 C64 概述 肾癌又称肾细胞癌 肾腺癌 透明细胞癌等, 是最常见的肾实质恶性肿瘤, 男性肾癌的发生率比女性高 2.5~3 倍 由于平均寿命延长和医学影像学的进步, 肾癌的发病率比以前增加, 临床上并无明显症状而在体检时偶然发现的肾癌日见增多, 可达 1/2~1/5 流行病学 肾癌占成人恶性肿瘤的 2%~3%, 各国或各地区的发病率不同, 发达国家发病率高于发展中国家 肾癌的发病率可能依种族而不同, 黑种人发病率高于其他人种 我国各地区肾癌的发病率及病死率差异也较大, 据全国肿瘤防治研究办公室和卫生部卫生统计信息中心统计我国试点市 县 1988-1997 年肿瘤发病率及死亡资料显示 :1 肾癌的发病率及病死率均有上升趋势 ;2 男女比例约为 2:1;3 城市地区高于农村地区, 两者最高相差 43 倍 高发年龄段为 50~70 岁 病因 肾癌的病因未明, 其发病与吸烟 肥胖 长期血液透析有关 ; 其中吸烟是肾癌稳定关联的惟一的危险因素, 研究证明吸烟者患肾癌的风险至少增加 2 倍, 肾囊性变接受透析的患者患肾癌的风险比一般人群者大 30 倍 某些职业如石油 皮革 石棉 有机溶剂及镉盐等产业工人患病率较高 ; 少数肾癌与遗传因素有关, 称为遗传性肾癌或家族性肾癌, 占肾癌总数的 4% 非遗传因素引起的肾癌称为散发性肾癌 发病机制 绝大多数肾癌发生于一侧肾脏, 常为单个肿瘤,10%~20% 为多发 遗传性肾癌则常表现为双侧, 多发性肿瘤, 双侧先后或同时发病者仅占散发肾癌的 2%~ 4% 电子显微镜和免疫组化分析证实, 肾癌起源于肾近曲小管上皮 肿瘤在左右肾发生的概率相等, 多分布于上下极 肾癌起源于皮质, 往往向外生长到肾周组

织, 形成特征性的凸起或团块, 易于被影像诊断方法检出 由于肿瘤富含脂质, 特别是透明细胞类型, 在大体上, 肿瘤为特征性的黄色到橙色 瘤体大小差异较大, 直径平均 7cm, 常有受挤压的肾实质 纤维组织和炎性细胞形成的假包膜与周围肾组织相隔 组织学上, 肾癌常包含透明细胞 颗粒细胞, 有时还有肉瘤样细胞的混合腺癌 目前采用 2004 年 WHO 肾细胞癌病理分类标准, 包括透明细胞癌 乳头状肾细胞癌 (Ⅰ 型和 Ⅱ 型 ) 肾嫌色细胞癌 Bellini 集合管癌和髓样癌 多房囊性肾细胞癌 Xpll 易位性肾癌 神经母细胞瘤伴发的癌 黏液性管状及梭形细胞癌 未分类肾细胞癌等分型 组织学分级, 目前采用 1997 年 WHO 推荐的将肾癌分为高分化 中分化 低分化 ( 未分化 ) 的分级标准 目前采用 2002 年 AJCC 的 TNM 分期 ( 表 1) 和临床分期 ( 表 2) 标准 其中, 评价 N 分期时, 要求所检淋巴结数目至少应该包括 8 个被切除的淋巴结 ; 但如果病理确定淋巴结转移数目 2 个,N 分期不受检测淋巴结数目的影响, 确定为 N 2

临床表现 肾癌早期可完全没有症状, 患者的主诉和临床表现多变, 容易误诊为其他疾病 既往经典的血尿 腰痛和腹部肿块 肾癌三联征 临床出现率不到 15%, 往往由于体检或因其他如 B 超 CT 等检查中偶然发现, 有人称为偶发癌 无症状肾癌的发现率逐年上升, 近 10 年, 国内文献报道其比率为 13.8%~48.9%, 平均为 33%, 国外报道达 50% 1. 血尿血尿是肾癌最常见的症状,60% 的患者出现肉眼血尿或镜下血尿 血尿的出现必须在肿瘤侵入肾盂的才有可能, 因此, 已不是早期病状 血尿常为无痛性间歇发作全程肉眼血尿 肾癌出血多时可能伴有肾绞痛, 因血块通过输尿管引起 血尿程度与肾癌体积大小无关 2. 腰痛 40% 的患者可有疼痛和 ( 或 ) 肿块 多为钝痛, 因肿块增长充胀肾包膜引起, 肿瘤侵犯周围脏器和腰肌时疼痛较重而持续 3. 肿块肾癌在达到相当大体积以前肿块很难发现 一般肿块表面光滑, 质硬, 无压痛, 可随呼吸活动

4. 全身症状约 1/3 以上患者有全身症状 发热极为常见, 多为低热, 持续或间歇出现 多由肿块内部出血, 坏死及瘤组织内致热原所致 血压增高是因肿瘤压迫血管 肿瘤内动静脉短路, 瘤组织产生肾素等引起 尚可并发免疫系统改变, 如伴有血管炎 5. 肾癌转移 30% 的患者因为肾癌转移, 出现继发肿瘤转移至肺 脑 骨所致的呼吸困难, 咳嗽和咯血, 癫痫发作和头痛, 骨痛 骨折等症状而就诊 6. 副肿瘤综合征 10%~40% 的患者出现副瘤综合征, 表现为 : (1) 红细胞增多症, 发生于 3%~10% 的肾癌患者, 增多红细胞群生理功能不正常, 可能与肿瘤源性促红细胞生成素产量增高或肾组织局部缺氧促使非肿瘤性肾组织促红细胞生成素产生有关 (2) 高钙血症, 发生在 20% 的肾癌患者, 可能由于肿瘤产生甲状旁腺激素样的甲状旁腺激素相关肽或其他体液因子有关 (3) 高血压,40% 的患者有肾癌相关的高血压和肿瘤产生肾素有关, 对降压治疗无效 (4)Stauffer 综合征, 一种发生于无肝转移患者的肾癌相关的可逆性的肝功能不全综合征, 其发生率为 3%~20%, 可能与肿瘤产生粒细胞 - 巨噬细胞集落刺激因子有关, 一般在肾切除术后消退 (5) 导致副瘤综合征的生物活性物质还有促肾上腺皮质激素 肠高血糖素 胰岛素 催乳素及促性腺激素等, 临床表现为 Cushing 综合征 蛋白性肠病 溢乳症 低血糖等 (6) 其他副瘤综合征还有高血糖 神经肌肉病变 淀粉样变 凝血机制异常等 并发症 可出现贫血, 继发感染, 肺内 颅内和骨骼转移等 实验室检查 1. 血沉增快 2. 贫血, 因铁进入癌细胞引起, 或红细胞增多, 血细胞比容 >50% Hb> 155g/L 3. 肝功能异常 如碱性磷酸酶升高等 4. 血钙升高, 原因不明

5. 肾素水平升高 6. 血癌胚抗原 (CEA) 升高 其他辅助检查 1.B 型超声检查肾癌的低回声 如肿瘤内有出血 坏死 囊性变时, 回声不均匀 2.X 线平片肾外形增大, 轮廓改变, 偶有钙化 3.IVP 了解肾功能及肾盂 输尿管和膀胱的情况, 为治疗作参考 4.CT 表现为肾实质肿块 CT 值 >20Hu, 常在 30~50Hu, 略高于正常肾实质 增强扫描, 肿瘤明显低于肾实质 CT 还可检查肿瘤侵犯范围, 静脉是否受侵, 淋巴结有无肿大, 邻近器官是否受侵犯, 以及肾盂情况等 5. 其他 MRI 肾动脉造影, 放射性核素检查等均可用于诊断肾癌 不建议的检查项目 : 穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限, 对不能手术治疗的晚期肾肿瘤需要化疗或其他治疗的患者, 治疗前为明确诊断, 肾穿刺活检可获取病理诊断 诊断 除临床表现以外, 肾癌的诊断主要依据影像学和病理学检查 临床分期常用的有 Robson 分期和 TNM 分期 1.Robson 分期 1 期 : 肿瘤限于肾内 2 期 : 肿瘤侵犯肾周围脂肪, 但局限在肾周围筋膜以内, 肾静脉和局部淋巴结无浸润 3 期 : 肿瘤侵犯肾静脉或局部淋巴结, 有或无下腔静脉, 肾周围脂肪受累 4 期 : 远处转移或侵犯邻近脏器 Robson 分期的缺点是 2 3 期预后一样 2.TNM 分期 ( 将静脉和淋巴结转移分开 ) T 0 无原发肿瘤 T 1 肿瘤最大径 2.5cm, 局限在肾内 T 2 肿瘤最大径 >2.5cm, 局限在肾内 T 3 肿瘤侵犯大血管, 肾上腺和肾周围组织, 局限在肾周围筋膜内 T 4 侵犯肾周围筋膜以外

N 0 无淋巴结转移 N 1 单个 单侧淋巴结转移, 最大径 <2cm N 2 多个局部淋巴结转移, 或单个 2~5cm N 3 局部转移淋巴结最大径 >5cm M 1 远处转移 鉴别诊断 临床须与肾血管平滑肌脂肪瘤 肾囊肿等相鉴别 治疗 综合影像学检查结果评价临床 TNM 分期, 根据临床 TNM 分期初步制定治疗原则 如果术后病理 TNM 分期与临床 TNM 分期有偏差, 按病理 TNM 分期结果修订术后治疗方案 1. 局限性肾癌的治疗外科手术是局限性肾癌首选治疗方法 (1) 根治性肾切除术 : 是目前惟一得到公认可能治愈肾癌的方法 经典的根治性肾切除术范围包括 : 肾周筋膜 肾周脂肪 患肾 同侧肾上腺 肾门淋巴结及髂血管分叉以上输尿管 现代观点认为, 如果临床分期为 Ⅰ 或 Ⅱ 期, 肿瘤位于肾中 下部分, 肿瘤 <8cm, 术前 CT 显示肾上腺正常, 可以选择保留同侧肾上腺的根治性肾切除术, 但此种情况下如手术中发现同侧肾上腺异常, 应切除同侧肾上腺 根治性肾切除术可经开放性手术或腹腔镜手术进行 开放性手术可选择经腹或经腰部入路 根治性肾切除术的病死率约为 2%, 局部复发率为 1%~2% (2) 保留肾单位手术 (NSS): 根据适应证实施 NSS, 其疗效同根治性肾切除术 NSS 肾实质切除范围应距离肿瘤边缘 0.5~1.0cm NSS 可经开放性手术或腹腔镜手术进行 保留肾单位手术后局部复发率为 0~10%, 而肿瘤 4cm 手术后局部复发率为 0~3% NSS 的病死率为 l%~2% NSS 适应证 : 解剖性或功能性孤立肾, 根治性切除术会导致肾功能不全或尿毒症的患者, 如先天性孤立肾 对侧肾功能不全或无功能以及双侧肾癌等 NSS 相对适应证 : 肾癌对侧肾存在某些良性疾病, 如肾结石 慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病患者 NSS 可选择适应证 : 临床分期 T 1a 期, 肿瘤位于肾脏周边, 单发的无症状肾癌, 对侧肾功能正常者可选择实施 NSS

(3) 腹腔镜手术 : 手术方式包括腹腔镜根治性肾切除术和腹腔镜肾部分切除术 手术途径分为经腹腔 腹膜后及手助腹腔镜 适用于肿瘤局限于肾包膜内, 无周围组织侵犯以及无淋巴结转移及静脉瘤栓的局限性肾癌 (4) 微创治疗 : 射频消融 高强度聚焦超声 冷冻消融等治疗肾癌尚处于临床研究阶段 (5) 肾动脉栓塞 : 对于不能耐受手术治疗的患者可作为缓解症状的一种姑息性治疗方法 术前肾动脉栓塞可能对减少术中出血, 增加根治性手术机会有益 (6) 术后辅助化疗 : 手术后的放化疗不能降低转移率, 不推荐术后常规应用辅助性放化疗 2. 局部进展性肾癌的治疗局部进展性肾癌首选治疗方法为根治性肾切除术, 而对转移的淋巴结或血管瘤栓需要根据病变程度选择是否切除 对手术后有肿瘤残留的患者, 建议以免疫治疗或二氟脱氧胞苷为主的化疗或放疗 (1) 区域或扩大淋巴结清扫术 : 研究认为区域或扩大淋巴结清扫术于术后淋巴结阴性患者只对判断肿瘤分期有实际意义, 而淋巴结阳性患者区域或扩大淋巴结清扫术只对部分患者有益, 由于多伴有远处转移, 手术后需要联合免疫治疗或化疗 (2) 下腔静脉瘤栓的外科治疗 : 建议对 T 3b N 0 M 0 患者行下腔静脉瘤栓取出术 腔静脉瘤栓取出术病死率约为 9% (3) 术后辅助治疗 : 尚无标准辅助治疗方案, 辅助 IFN-α 和 ( 或 )IL-2 治疗正处于研究中 肾癌对放射线不敏感 对未能彻底切除干净的 Ⅲ 期肾癌可选择术中或术后放疗 3. 转移性肾癌的治疗尚无标准治疗方案, 应采用以内科为主的综合治疗 外科手术主要为转移性肾癌辅助性治疗手段, 极少数患者可通过外科手术而治愈 (1) 手术治疗 : 切除肾脏原发病灶可提高 IFN-α 和 ( 或 )IL-2 治疗转移性肾癌的疗效 对根治性肾切除术后出现的孤立性转移瘤以及肾癌伴发孤立性转移, 行为状态良好, 低危险因素的患者可选择外科手术治疗 对伴发转移的患者, 可视患者的身体状况与肾脏手术同时进行或分期进行 对肾肿瘤引起严重血尿 疼痛

等症状的患者可选择姑息性肾切除术, 解除肾动脉栓塞以缓解症状, 提高生存质量 转移性肾癌手术病死率为 2%~11% (2) 内科治疗 : 目前 IFN-α 和 ( 或 )IL-2 为转移性肾癌治疗的一线治疗方案, 有效率约为 15% 尚不能确定常用化疗药物对转移性肾癌的疗效, 化疗联合 IFNα 和 ( 或 )IL-2 也未显示出优势 近几年以二氟脱氧胞苷为主的化疗对转移性肾癌取得了一定疗效, 也可作为一线治疗方案 针对血管内皮生长因子 (VEGF) 及受体的多靶点激酶抑制剂 ( 如舒尼替尼 ) 治疗转移性肾癌有效率在 10%~40%, 治疗组中约 80% 的患者病灶稳定, 可以延长患者无疾病进展时间 需要长期维持给药, 患者对此类药物具有良好的耐受性, 但治疗费用昂贵 抗 VEGF 的多靶点激酶抑制剂可以作为转移性肾癌治疗的一线用药或 IFN-α 和 ( 或 )IL-2 治疗失败后的二线用药 (3) 放疗 : 对局部瘤床复发 区域或远处淋巴结转移 骨骼或肺转移患者, 姑息放疗可达到缓解疼痛, 改善生存质量的目的 4. 免疫治疗可采用过继性免疫治疗, 即用免疫活性制剂如免疫细胞 抗体和其他免疫反应调节剂, 对恶性肿瘤进行治疗 体外产生和扩增的 LAK 细胞和阿地白介素 (IL-2) 联合治疗恶性肿瘤是一种过继性免疫治疗 干扰素对肾癌也有一定的疗效 5. 治疗中注意的问题 (1) 化疗 : 目前的化疗方案在治疗晚期肾癌或复发性肾癌方面, 只能有限地控制症状及病情进展, 所报道的有效率为 4%~28% 单一药物多无效, 多药优于单药的治疗 (2) 放疗 : 放射疗法作为辅助疗法是有意义的 术前放射治疗能使瘤体缩小 50% 以上, 从而显著减少不可手术肿瘤的数目 (3) 手术并发症 : 无论是开放性手术或腹腔镜手术治疗肾癌均有可能发生出血 感染 肾周脏器损伤 ( 肝 脾 胰腺 胃肠道 ) 胸膜损伤 肺栓塞 肾衰竭 肝功能衰竭 尿瘘等并发症, 应注意预防和适当处理 严重者可因手术导致患者死亡, 注意防治 预后 肾癌预后有时难以估计 一般肾癌经肾切除治疗 5 年生存率 35%~40%,10 年生存率 17%~30% 肿瘤大小对预后无影响 局部淋巴结转移者预后不良

影响肾癌预后的最主要因素是病理分期, 其次为组织学类型 乳头状肾细胞癌和嫌色细胞癌的预后好于透明细胞癌 ; 乳头状肾细胞癌 Ⅰ 型的预后好于 Ⅱ 型 ; 集合管癌预后较透明细胞癌差 此外, 肾癌预后与组织学分级 患者的行为状态评分 症状 肿瘤中是否有组织坏死等因素有关 转移性肾癌预后的危险因素评分如下 ( 表 3) 预防 增强机体免疫力, 防止继发感染 作好随诊 随诊的主要目的是检查是否有复发, 转移和新生肿瘤 第一次随诊可在术后 4~6 周进行, 主要评估肾脏功能, 失血后的恢复状况以及有无手术并发症 对进行 NSS 的患者术后 4~6 周行肾 CT 扫描, 了解肾脏形态变化 常规随诊内容包括 :1 询问病史 ;2 体格检查 ;3 血常规及血生化检查 ;4 胸部 X 线片 ;5 腹部超声检查 各期肾癌随访时限 :1T 1 ~T 2 : 每 3~6 个月随访一次, 连续 3 年, 以后每年随访一次 ;2T 3 ~T 4 : 每 3 个月随访一次连续 2 年, 第 3 年每 6 个月随访一次, 以后每年随访一次 ;3VHL 综合征 (Von Hippel-Lindau 病 ) 是一种家族性肿瘤综合征,VHL 综合征治疗后, 应每 6 个月进行腹部和头部 CT 扫描 1 次, 每年进行一次中枢神经系统的 MRI 检查 尿儿茶酚胺测定 眼科和听力检查