第一节 运动功能评价与康复技术

Similar documents


干细胞和再生医学 科学学位 免考 免考 非定向 干细胞和再生医学 科学学位 免考 85 非定向 干细胞和再生医学 科学学位 免考 69 非定向 护理学 科学学位 免考 免考 非定向 护理学 科学学位

幻灯片 1

沈阳市宠物医生俱乐部

2017 年医学院 ( 含转化院 遗传所 ) 硕士研究生入学考成绩 准考证号 报考专业 外语政治业务 1 业务 2 总成绩 备注 病理学与病理生理学 病理学与病理生理学


儿科学 儿科学 儿科学 儿科学 儿科学 儿科学 ( 专业学位 ) 儿科学 ( 专业学位 ) 儿科学 ( 专业学位 ) 儿科学 ( 专业学位 ) 儿科学 ( 专业学位 ) 耳鼻咽喉科学 ( 专业学位 ) 非定向 全国统考


耳鼻咽喉科医师 是 耳鼻咽喉科医师 耳鼻咽喉科医师 是 耳鼻咽喉科医师 是 耳鼻咽喉科医师 耳鼻咽喉科医师 耳鼻

中国社会科学 年第 期,,. % 1,,,. %,. % 2,, %, ;,,,, 3,,,, 4 ( ) ( ) ( ) (),, %, 5,,,,,,,,, 1 :,, ://.. / / - / /., 2 :,, 3 :, 4,,, 5 ( ),,, ( ),, ( ), ( ), ( );

中医类 (E) 高密市井沟镇卫生院 针灸推拿 中医类 (E) 高密市井沟镇卫生院 针灸推拿 中医类 (E) 高密市井沟镇卫生院 中药 中医类 (E) 高密市井沟镇卫生院 中药


图书馆 年第 期

第一临床医学院 ( 江苏省中医院 ) 中医内科学 04 肺脏病临床研究 第一临床医学院 ( 江苏省中医院 ) 中医内科学 05 肝脏病临床研究 第一临床医学院 ( 江苏省中医院 ) 105

< CBB6CABFC2BCC8A1C7E9BFF6202D20B8B1B1BE2E786C73>

女 中医七 11 第一临床医学院 ( 江苏省中医院 ) 中医内科 神经系统疾病临床研究 女 中西七 111 第一临床医学院 ( 江苏省中医院 ) 中医内科 脾胃病临床研究 女 中医七 11 第一临床医学院 ( 江

¼ ½ ¾ ¼ ½ ¾


脑卒中后肌张力障碍的康复2

食 品 与 生 物 技 术 学 报 第 卷 列入我国 的植物多酚黄酮抗氧剂 防治高血脂和心血管疾病

二 中国老年教育分析框架 赋权增能

第一临床医学院 ( 江苏省中医院 ) 中医外科学 -01 普通外科疾病研究 第一临床医学院 ( 江苏省中医院 ) 中医外科学 -02 肛肠外科疾病研究 第一临床医学院 ( 江苏省中医院 )

( ),, :1 : : ( ), 2 :, 3 : ( ), 4 : 5 : :, 6 :,,,,,,,,, :,,,.....,,,, 1, ;2,

欧洲研究 年第 期 ¹ º ¹ º

大连医科大学 2018 年临床医学 口腔医学专业学位硕士研究生 代码 大连市友谊医院 1 大连大学附属中山医院 1 13 青岛市市立医院 神经病学 00 不区分 神经内科 大连医科大学附属第二医院 5 大连市中心医院 4 大连市第三人民医院 3 辽宁省人民医院 3 38 泰州市人民

内科学 ( 消化内科 ) 第二组 第四组 内科学 ( 心血管病 ) 第二组 第四组 内科学 ( 心血管病 ) 第二组 第四组 内科学 ( 心血管病

抗日战争研究 年第 期

安全救护教学设计 一 教学导入 教学过程设计 二 学情了解 三 学习新课 1. 指压止血法

见图 二 社会主义改造时期 图

( ) ChinJJointSurg(ElectronicEdition), February, Vol., No. Totalkneearthroplastyinrheumatoidstiforankylosed knees SUN Tie-zheng, LU Hou-shan.Arthritis

非营利组织专职人员专业化问题研究


98

单位挂网 广州医科大学附属第五医院2015年公开招聘人员岗位需求表.xls

未命名-1

¹

赣南医学院2019 年《康复综合》考试大纲



前言 ""# " # % % & " #& " # & & & " # & " # & ( & & &

论抗战时期医学高校的迁川! # % &% & # #! # # # # # # #

回归生态的艺术教育 # %! 社会生态学的解释 # # # # & &!


社会科学战线 年第 期跨学科研究 ( ),, (, ),,, 1 ( ), ( -, ),,,,,,,,, (, ) ( ),,,,,,,,,,,, ( ) ( ),,,, ;,,,,,,, ( ),,,,,,,, ( ), ( ),,,,, :,,, (,, ),,, :,, ( % ),,,,,

# # # # # # # # #

不对称相互依存与合作型施压 # # ( # ( %


! " # " " $ % " " # # " $ " # " #! " $ "!" # "# # #! &$! ( % "!!! )$ % " (!!!! *$ ( % " (!!!! +$ % " #! $!, $ $ $ $ $ $ $, $ $ "--. %/ % $ %% " $ "--/



抗战时期的中国留学教育!!!! #!! # %



2017創形パンフ表1_表4

Fig1 Theforceappliedtothetrainwhenrunning :w = w j +w q (3) :w = w = w 0 +w j (4) w i 121 基本阻力 w r = 600 R ( N/kN) (8) :R : [2] w s [3] w s =0

考生编号政治政治分外语外语分科目 1 科目 1 分科目 2 科目 2 分总分专业代码专业名称考试方式报名号 思想政治理论缺考英语一 45 生物综合 38 生理学缺考 药理学全国统考 思想政治理论

,,,,,,,,,,,,, ;,,,, ( ), ; ;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ( ),,,,,,.,,,,,,,,,,,,,,

& 抗日战争研究 年第 期 # % & & & # & ( ) & & & & & & & & & & & & & # % & & #


Transcription:

前言 康复医学技术 是社会进步 科技发展的产物, 是现代化医院的基本内涵之一, 也是为广大人们提供更好的医疗服务的基本措施之一 我国康复医学的发展的历史不久, 人才梯队的建设正在发展之中 本书是根据中职阶段康复专业学生的认知特点和教学大纲的要求编写的校本教材 全书分三章, 内容包括 : 康复医学绪论, 康复治疗基础, 常见疾病康复技术 本教材具有明确的特征 范畴 知识结构 专门的诊疗技术以及独立的理论体系 主要供中等职业院校康复专业教学之用 在编写中力求突出职业院校学生实际动手能力培养的要求与特点, 内容的组织以适度 够用为原则 文字的编排上, 尊重职业教育规律, 兼顾职业院校学生的认知特点, 充分体现思想性 科学性 先进性 启发性和实用性, 力求科学严谨 简明扼要 可理解性强和理论联系实际 参加本教材编写的作者付出了辛勤的劳动 本教材的编写工作也得到了参编人员所在单位的大力支持, 在此我们一并致谢 由于编写人员水平有限, 教材中如有不妥或错误之处, 诚恳地希望读者提出宝贵意见, 以便今后不断探索和改进

目 录 第一章康复医学绪论... 1 第一节概述... 1 第二节康复医学的形成与发展... 5 第三节康复医学的疗效评定等级... 6 第四节残疾与残疾人... 9 第二章康复治疗基础... 21 第一节运动功能评价与康复技术... 21 一 运动疗法绪论... 21 二 体位转换康复技术... 28 三 关节活动范围评定 维持与改善康复技术... 43 四 肌力评定与增强康复技术... 63 五 肌张力检查与评估... 96 六 耐力康复技术... 101 七 平衡 协调功能评定与康复技术... 103 八 步行功能训练康复技术... 115 九 神经生理学康复技术... 125 第二节作业治疗康复技术... 141 一 绪论... 141 二 作业疗法功能评定... 145 三 环境评定... 153 四 作业治疗方法与康复技术... 159 第三节言语治疗康复技术... 170 一 绪论... 170 二 失语症康复技术... 174 三 构音障碍康复技术... 181 第四节物理因子治疗技术... 186 一 电疗法... 186 二 光疗法... 189 三 传导热疗法... 198 四 冷疗法... 200 第三章常见疾病康复技术... 203 第一节中枢神经系统疾病康复技术... 203 一 脑卒中康复技术... 203 二 老年常见中枢神经系统疾病康复技术... 225 三 脊髓损伤康复技术... 240 五 小儿脑性瘫痪... 261 第二节运动系统疾病康复技术... 269 一 概述... 269 二 骨关节损伤的康复技术... 274 三 截肢的康复技术... 281 四 脊柱损伤的康复技术... 283 第三节其他系统疾病的康复技术... 290 1

一 冠心病患者的康复技术... 290 二 高血压患者的康复技术... 298 三 慢性阻塞性肺疾患患者的康复技术... 302 四 支气管哮喘患者的康复技术... 313 五 糖尿病患者的康复技术... 318 2

第一章康复医学绪论 第一节概述 一 康复 ( 一 ) 定义 1981 年世界卫生组织 (WHO) 康复专家委员会给康复 (rehabilitation) 下的定义是 : 采取一切措施, 减轻残疾带来的后果, 提高其才能和功能, 以便重返社会 20 世纪 90 年代 WHO 又进一步明确为 : 康复是指综合协调地应用各种措施, 最大限度地恢复和发展病 伤 残者的身体 心理 社会 职业 娱乐 教育和周围环境相适应方面的潜能 ( 二 ) 内涵康复不仅是指训练残疾人使其适应周围的环境, 而且也指调整残疾人周围的环境和社会条件以利于他们重返社会 在拟定有关康复服务的实施计划时, 应由残疾者本人 家属以及他们所在的社区的参与 最终目标是提高残疾人的生活素质, 恢复其独立生活 学习和工作的能力, 使残疾人能在家庭和社会过有意义的生活, 包括四个要素 : 1. 康复对象主要是损伤 疾病和先天性发育缺陷而致身心功能障碍的人们 2. 康复措施包括所有能消除或减轻身心功能障碍的措施, 以及其他有利于教育康复 职业康复和社会康复的措施, 不但可使用医学科学的技术, 而且也可使用社会学 心理学 工程学等方面的技术和方法 3. 康复领域 (1) 医学康复 (Medical Rehabilitation): 医学康复和康复医学 (Rehabilitation Medicine) 是两个完全不同的概念 医学康复是指专业医务人员采用医学的方法和手段 ( 如药物手术等 ) 来预防和治疗残疾, 尽可能地使残疾者的功能以和改善恢复, 充分发挥残疾钱能 但其身不是一种专业或学术的概念 例如 : 白内障的手术治疗就是属于医学康复 而康复医学是具有明确学术内容和专业技术的一门新的医学专业, 它是以运动障碍 脑功能障碍作为主要对象, 并对其本质及其治疗方法进行研究 例如 : 小儿麻痹症病人接受手术治疗, 属于医学康复, 而术后的各种功能训练, 则属于康复医学的范畴 医学康复是康复事业在医学上面的一个侧面 (2) 教育康复 (Education Rehabilitation) : 从内容上分为两种情况 : 1 对肢体功能障碍的残疾人进行普通教育, 包括 九年义务教育 及中高等教育 2 对盲 聋 哑精神障碍等类型的残疾人进行的特殊教育 如盲校 聋哑学校和弱智儿童学校 (3) 康复工程 : 主要是借助医学工程手段, 补偿 矫正和增强残疾人残存的功能, 发挥其潜在 1

的能力, 是康复工作的重要措施之一 (4) 职业康复 (Vocational Rehabilitation) : 是实现全面康复目标的加速剂, 是使残疾人自立于社会的根本途径, 其中心内容是协助残疾病人妥善选择能够充分发挥其潜在能力的最适职业, 并帮助他们切实适应和充分胜任这一工作, 取得独立自主的经济能力并贡献于社会 职业康复不能简单理解为仅仅是一个工作安置问题, 更重要的是, 关系到他们能否体现人的价值和自尊, 能否重返社会, 实现人的权利 职业康复体系包含职业评定 职业咨询 职业培训和就业指导 4 个方面的内容 (5) 社会康复 (Social Rehabilitation) : 是康复工作中的一个重要方面, 是从社会学的角度去推进医学 教育 职业康复的进行, 保障残疾人的合法权益, 让残疾人能和健全人一样充分参与正常的社会生活, 维护残疾人的权力 尊严 帮助他们解决各种困难, 改善生活, 福利条件, 接纳他们参加到全面的社会生活当中来, 这是社会康复的中心工作 一般包括以下几个方面 :1 建立无障碍环境 2 改善经济条件 3 改善法律环境, 社会康复是实现医学康复 教育康复和职业康复目标的最终保证 4. 康复目的 : 实现全面康复, 着重在提高生活素质, 恢复独立生活 学习和工作的能力, 能在家庭和社会上过有意义的生活, 重返社会 ( 三 ) 方式康复的方式一般有专业康复和社区康复 专业康复 : 是指集中专门的康复专业人才, 利用较科学 先进的设备, 在康复医学中心 综合医院的康复医学科 大型职业康复中心 特殊教育部门等处进行康复工作 其特点是规范化的先进康复手段, 能解决复杂疑难问题, 但费用高, 服务面比较窄 社区康复 : 是指在城市街道或农村的村镇等基层, 依靠社区的条件, 以简便实用的方式向残疾人提供必要的康复服务 其特点是费用低 服务面广 简便易行 贴近社会生活 专业康复和社区康复是相辅相成的, 没有专业康复, 社区康复将缺乏专业人才的指导, 疑难问题也无处解决 ; 没有社区康复, 则广大残疾人不能受益, 失去康复的基本需求 二 康复医学 ( 一 ) 定义康复医学 (rehabilitation medicine) 是医学的一个重要分支, 是促进病 伤 残者康复的医学, 主要利用医学措施, 治疗因外伤或疾病而遗留的功能障碍, 并导致生活 工作能力暂时性或永久性地减弱或丧失, 以导致独立生活有困难的躯体性残疾人, 使其功能复原到可能达到的最大限度, 为他们重返社会创造条件 根据康复医学包含的专业内容, 也把康复医学定义为 : 主要是应用四大评定 ( 躯体功能评定 精神情绪功能评定 言语功能评定和社会生活能力评定 ) 和五大治疗 ( 物理治疗技术 作 2

业疗法技术 言语疗法技术 心理疗法技术 康复工程 ) 使残疾人的功能复原到可能达到的最大限度是以运动疗法 作业疗法等功能恢复训练方法为主, 辅以康复工程, 临床医学治疗方法是以药物 手术和其他方法达到治愈疾病的目的 ( 二 ) 内涵康复医学研究有关功能障碍的预防 评定估和处理 ( 治疗 训练 ) 等问题, 是医学的第四方面, 与保健 预防 临床共同组成全面医学 根据 WH0 的医学分类, 医学分为四类, 即保健医学 预防医学 治疗医学 康复医学, 因此康复医学是全面医学不可缺少的部分, 包括十个要素 : 1. 康复医学对象 : 康复医学的对象则是由于损伤 疾病 先天发育缺陷 营养不良和衰老而导致暂时生和永久性躯体残疾及功能障碍者, 康复医学的对象有别于临床医学, 临床医学的对象是一般疾病的病人及其疾病 2. 康复医学目的 : 为病人最大限度地恢复功能, 再补充必要的药物或手术, 为他们重返社会创造基本的条件 3. 康复医学诊治的病种 : 主要都是致残性病种, 主要有脑卒中 脊髓损伤 ( 各种截瘫 ) 儿童脑瘫和颅脑损伤 ( 各种偏瘫 ) 颈腰椎疾病 骨折 各种关节病( 炎 ) 软组织损伤 各种神经损伤与疾病 循环和呼吸系统疾病 癌症等等 4. 康复医学组成 : 主要有康复评定技术 物理治疗技术 作业治疗技术 言语治疗技术 心理治疗技术 中医康复治疗技术 文娱治疗技术 康复工程 康复护理技术 职业咨询等等 5. 康复医学治疗流程 : 主要是指病 伤 残者接受比较完整的 规范化的康复医疗的过程 从接诊到出院, 康复医疗的整个流程如下 : 康复科门诊或临床各科转来的病人由康复科医师接诊一临床诊察 影像检查 实验室检查及有关专科的会诊一初期病人功能和能力的康复评定一据此制定康复治疗的计划一门诊或住院康复治疗一治疗中期再次的康复评定一治疗计划的修订一进一步的康复治疗一治疗后期的康复评定和结果评定一出院后的安排 ( 重返工作岗位? 转到休养所治疗? 是继续门诊治疗还是在当地社区治疗等 ) 6. 康复医学内容 : 康复预防学 康复医学基础学 康复功能评估 康复治疗学 康复临床学 7. 康复医学模式 : 着眼于整体康复, 因而具有多学科性 广泛性 社会性, 并充分体现了 生物 心理 社会 的医学模式 8. 康复医学工作者组成与工作方式康复医学需要多种专业服务, 所以常用多专业合作的方式, 共同组成康复治疗组 (teamwork), 组长由康复医师担任 (physiatrist), 成员包括物理治疗师 (physical therapist,pt) 作业治疗师(occupational therapist,ot) 言语矫治师(speech therapist,st) 心理治疗师 (Psychothempist) 假肢与矫形器师(pmsthetist and orthotist,po) 文体治疗师(recreation therapist, 3

RT) 社会工作者 (ocial worker,sw) 等 在组长领导下, 各种专业人员对病人进行检查评定, 在治疗中各抒己见, 讲解功能障碍的性质 部位 严重程度 发展趋势 预后 转归, 提出各自的对策 ( 包括近期 中期 远期 ), 然后由康复医师归纳总结为一个完整的 分阶段性的治疗计划, 由各专业分头付诸实施 治疗中期, 召开治疗组会, 对计划的执行结果进行评价 修改 补充 治疗结束时, 召开治疗组会对康复效果进行总结, 并为下阶段治疗或出院后的康复提出意见 以上列三项基本原则为基础来组织实施的 9. 康复医疗服务通常分为三个阶段或三种方式 (1) 机构内康复服务 (institute.based rehabilitation,ibr) 即在综合医院康复科或康复医疗机构内, 在门诊或病房由康复医学专科人员为病 伤 残者进行康复服务 (2) 上门康复服务 (out-reaching rehabilitation service,ors) 康复医疗机构专科人员走出医院, 到病 伤 残者家中或社区为其进行康复服务 (3) 社区康复服务 (community-based rehabilitation,cbr) 以社区的人力 物力 技术资源在社区内为本社区病 伤 残者的康复服务, 康复医疗机构专科人员来社区加以指导 三 康复医学与临床医学的关系康复医学与临床医学都是现代医学的重要组成部分, 临床医学是以器官和治疗方法来分科的, 治疗对象为临床各个学科各种疾病的病人, 它的工作重点是抢救生命 治疗疾病, 对疾病所造成的功能障碍和残疾的功能恢复治疗有一定的局限性 它是应用医学的方法 技术和手段, 以治愈疾病为目的来逆转疾病的病理过程 而康复医学的治疗对象为疾病 损伤 慢性病和老年病等所引起的功能障碍者 康复医学是使用专门的康复治疗技术, 主要进行功能的训练, 并辅以代偿 代替和补偿的方法来恢复和改善日常生活活动自理的能力, 是以功能障碍者的功能尽最大可能恢复为目的 这是区别于临床医学的重要方面, 也是临床医学所不具备的 4

表 -1 康复医学与临床医学的区别 解决的问题 服务对象 医生的作用 病人的作用 治疗形式治疗方法目标 临床医学 疾病 病人 行动者 知情者 被动者 个别进行未形成组 药物及手术 治愈疾病逆转疾病的病理过程 康复医学 疾病残疾 功能障碍者 教师 促进者 主动者 协作工作组 各种治疗技术 代偿 代替和补偿的方法以功能障碍者的功能尽最大可能恢复 第二节康复医学的形成与发展 一 国内康复医学的形成与发展 在我国,2000 多年前就已经有康复医学的思想和功能康复的概念 在 内经 素问 中论述瘫痪 麻木 肌肉痉挛等病症的治疗时, 所运用的砭石 针灸 浸浴 热熨 磁疗 导引 ( 包括太极拳 八段锦 易筋经 ) 五禽戏 体操 按摩等物理方法就是康复医学的功能康复的部分内容 17 世纪末, 我国的针灸传人欧洲,l8 世纪就有 "Kong Fou"( 译为 " 功夫 ") 一书传人西方, 书中的主要内容就是用姿势治疗和呼吸训练来进行康复治疗和康复训练 20 世纪 50 年代初, 我国从前苏联引进了现代的物理治疗和医疗体育的技术与设备 20 世纪后半叶, 医学的发展使许多急性传染病得到控制, 慢性病人相对增多 ; 随着社会经济的发展和人们生活水平的提高, 寿命延长, 人口老龄化, 老年病相应增多 ; 工业和交通事业日益发达, 工伤 交通事故增多, 伤残人数增加 我国于 20 世纪 80 年代初引进了现代康复医学的概念 理论和技术, 党和政府重视康复工作, 制定了有关的政策 法令 l983 年, 在国家卫生部的领导下, 成立了 " 中国康复医学研究会 " l984 年 8 月, 政府有关部门向全国高等医学院校建议增设康复医学课程, 借以提高中国现代化医学专业人才的素质 由中国康复医学研究会康复医学教育专题委员会组织编写的康复医学教学大纲和教材于 l986 年秋季问世 l988 年 " 中国康复医学研究会 " 更名为 " 中国康复医学会 ", 同年成立的 " 中国残疾人联合会 " 又下设 " 康复协会 " 在" 之 20 世纪 80 年代中后期还先后建立了各级康复工作机构, 成立了各级专门的康复医疗机构 ; 许多综合医院建立了康复医学科, 或是理疗科转为物理医学与康复科 从此, 我国的康复与康复医学工作大大向前推进了一步 尽管我国康复医学起步较晚, 但以独特的中西医结合的康复医学与世界现代康复医学技术相结合, 积极开展国际学术交流, 发展较迅速, 使得中国康复医学在现代世界康复医学中占有一席之地 5

二 国外康复医学的形成与发展 19 世纪, 直流电疗 感应电疗与人工光疗开始应用于神经 肌肉 关节等疾病的治疗和诊断, 并有了离子透入疗法 l892 年 Dasonval 始创高频电疗 1891 年俄国的开始使用白炽灯治疗 现代康复医学真正成为独立的医学学科, 并得到不断发展是从两次世界大战开始的 1895 年美国心理学家邓顿 (William Rush Dunton) 在 SheppardEnoch Pratt 医院从事作业疗法, 建立 " 康复治疗工场 " 第一次世界大战后, 美国 加拿大和西欧一些国家相继出现了主要采用作业疗法治疗伤病员的康复机构 1896 年丹麦的 Finsen 利用碳棒弧光灯进行紫外线治疗, 开创了光疗的领域 20 世纪后, 现代的电 光 声 磁 热等物理疗法迅速发展, 广泛用于急慢性炎症 创伤 老年病以及肿瘤的治疗, 发挥出物理疗法在临床综合治疗和功能康复中的独特作用 1916 年美国医学会设立了 " 物理医学和康复委员会 " l917 年, 美国纽约成立了 " 国际残疾人中心 " 和 " 伤残者研究所 " 1920 年, 美国成为世界上最早进行康复立法的国家 20 世纪 40 年代, 美国的 Rusk 对第二次世界大战的伤残军人综合应用物理疗法 运动疗法 作业疗法 心理治疗 假肢和矫形器, 以改善功能, 恢复劳动力, 重返岗位 从此, 康复医学得以逐步形成和完善 1951 年成立了国际物理医学与康复学会以后, 康复医学逐渐得到世界卫生组织的重视和支持 世界卫生组织正式成立了康复处, 设立了康复专家委员会,1958 年和 l969 午两次召开世界范围的康复报告会,1969 年国际康复医学会成立, 有力地推动了康复机构的建立 康复专业人员的培养和康复医学专业的发展 l970 年, 首届世界康复医学大会召开, 以后每隔四年举行一次 在康复医学发展的初期, 以骨科和神经系统的伤病为主, 后来发展为心肺疾病的康复, 癌症和慢性疼痛的康复也逐渐开展 按照国际传统分类, 感官 ( 视 听 ) 和智力障碍不列入康复医学的范围 随着康复概念的更新, 康复医学范围逐渐扩大, 有与临床工作融合的趋势 第三节康复医学的疗效评定等级 一 概述康复医学面对的是伤病后遗留或与疾病相伴的功能障碍, 使用痊愈或基本痊愈等临床治疗标准来衡量有一定困难, 因此可用下面的康复疗效标准来评定 康复疗效的标准是根据康复治疗后功能独立状态较治疗前的进步情况来确定的 功能独立情况是依据日常生活活动能力 (ADL) 评定中完全能够独立的项目占总项目的百分比 (%) 来决定的 二 日常生活活动 (activities of daily living, ADL) 日常生活活动能力是人类生活中必要的反复进行的基本活动, 其能力反应了人们在家庭 社区 6

等活动范围的最基本能力 ( 一 ) 概念 狭义 : 是指人类为了维持生存而进行的衣 食 住 行, 个人卫生基本活动和技巧 即是人类及 适应生存环境而每天必须反复进行的最基本的活动 广义 : 除了上述活动外还包括与他人交往的能力, 以及在社区内的社会活动等 ( 二 ) 评估量表 ADL 评定量表包括 Barthel 指数评估量表, 功能活动问卷, 功能独立评估等, 下面介绍几种最 常用也是比较实用的评估量表 1.Barthel 指数 Barthel 指数 (the Barthel index of ADL) 评定量表是 1965 年由 Dorothea Barthel 和 Florence Mahoney 制定的, 是目前临床使用最广 研究最多的一种 ADL 能力的评估量表 ( 表 1-1) 2. 功能独立性评估 (Functional Independence Measure,FIM) 功能独立性评估是 1987 年由美国纽约州功能评估研究中心人员提出的, 有认知和社会功能部 分, 能较全面 客观地反映病人的日常生活活动能力 可用来评定病人所需要的护理量, 帮助选择 治疗方案, 预测康复效果, 验证治疗的有效性, 确定出院的时间 还可用于各类残疾的横向比较, 是全面 简单 有效的一种评定方法 ( 表 1-2) 表 1-1 Bathe1 氏指数评定量表 活动项目 分级和评分 评定记录 完全需帮助 需极大帮助 需部分帮助 不需帮助 第 1 次第 2 次第 3 次 1. 进食 0 5 10 2. 穿衣 ( 包括系鞋带纽扣等 ) 0 5 10 3. 修饰 ( 洗脸 刷牙 梳头等 ) 0 5 4. 洗澡 0 5 5. 大便控制 0( 失禁或昏迷 ) 5( 偶尔控制 ) 10 6. 小便控制 0( 失禁或昏迷 ) 5( 偶尔控制 ) 10 7. 用厕 ( 包括便后清洁等 ) 0 5 10 8. 转移 ( 床椅转换 ) 0( 不能坐 ) 5( 需 2 人帮助 ) 10( 需 1 人帮助 ) 15 9. 步行 0 5( 需轮椅 ) 10 15 10. 上下楼梯 ( 用手杖等也算独立 ) 0 5 10 总分 7

表 1-2 功能独立性评定量表 活动 分级和评分 评定记录 项目 完全需需极大需中等需部分提示条件完全 第 1 次第 2 次 第 3 次 帮助 1 帮助 2 帮助 3 帮助 4 帮助 5 独立 6 独立 7 自理活动 1. 进食 2. 梳洗修饰 3. 沐浴 4. 穿上衣 5. 穿下衣 6. 上厕所 控制括约肌 7. 膀胱管理 8. 肠道管理 转移 9. 床 / 椅 / 轮椅 10. 坐厕 11. 浴盆 / 沐浴 运动 12. 步行 / 轮椅 13. 上下楼梯 交流 14. 理解 15. 表达 社会认知 16. 社会交往 17. 解决问题 18. 记忆力 总分 三 评定等级 ( 一 ) 完全恢复康复治疗后功能独立状态达到完全独立的水平 ( 日常生活活动能力评定完全能够达到独立水平 ) ( 二 ) 显著有效康复治疗后功能独立状态虽然达不到完全独立的水平, 但较治疗前有两级或两级以上的进步 ( 三 ) 有效康复治疗后功能独立水平较治疗前仅有一级的进步, 且达不到有条件的独立水平 ( 四 ) 稍好康复治疗后日常生活活动能力评分虽有增加, 但功能独立级别的变化达不到进级水平 ( 五 ) 无效康复治疗后功能独立水平与治疗前比较无变化 ( 六 ) 死亡康复治疗失败, 病人死亡 8

第四节残疾与残疾人 残疾学是研究残疾的各种原因 表现特点 发展规律 后果及评定 康复与预防的学科. 是自然科学与社会科学结合的学科 康复医学的对象是病 伤 残者, 因此残疾学是康复医学的基础之一 一 定义残疾 (disability) 是指造成不能正常生活 工作和学习的身体上和 ( 或 ) 精神上的功能缺陷, 包括程度不同的肢体残缺 感知觉障碍 运动障碍 内脏功能不全 言语障碍 精神情绪和行为异常 智能缺陷等 残疾人 (disabled person) 是指生理功能 心理和精神状态异常或丧失, 部分或全部失去以正常方式从事正常范围活动的能力, 在社会生活的某些领域中不利于发挥正常作用的人 由于各国经济文化与社会福利制度等的差异, 对残疾人制定不同的政策, 以利于保障残疾人的权益 不同的国际组织与国家从不同的角度提出了残疾人的定义及评定标准 如国际劳工组织对残疾人下的定义是 :" 经正式承认的身体或精神损伤, 在适当职业的获得 保持和提升方面的前景大受影响的个人 " 据 2001 年 7 月 11 日世界人口日统计, 全世界人口为 61 亿 目前全世界残疾人总数有 5 亿之多, 占世界人口总数的 l0% 左右 从康复的角度看, 作为一个特殊的群体或个体, 残疾人具有以下特点 : 第一, 残疾人一般都具有不同程度的生活和工作的潜力, 经过康复训练或提供康复服务, 这些潜力可以得到发挥, 使残疾人的生活和工作能力得到改善 第二, 残疾人是在身心活动上有不同程度困难的群体, 这是由于残疾的存在和影响所一 造成的, 应该给予特殊的关心和照顾, 以利于克服这些困难的影响, 为他们能力的充分发挥创造必要的条件 第三, 残疾人和健全人一样, 在社会上享有同样的权利和机会, 不应受到任何歧视 二 致残原因致残有许多原因, 目前世界上许多国家的分类也不尽相同 我国对于残疾的分类, 由 1987 年的 5 种到 l995 年的 6 种 在我国, 致残的原因大致按照先天性和后天性两种来分类 ( 一 ) 先天性致残原因主要分为以下四个方面 : 1. 近亲结婚生育的先天性致残尽管我国的婚姻法有明确规定, 不允许近亲结婚, 但是在我国的少数民族和偏远地区及广大的农村仍然存在近亲结婚的现象, 甚至连同胞兄妹结婚也时有发生, 这就导致了先天性的痴呆儿 9

2. 先天性的遗传或与遗传有关的疾病致残调查表明, 我国单基因遗传病患病率为 1% 左右, 多基因遗传病为 2%~3%, 染色体异常约为 1% 而在这些遗传病中, 许多都是致残性的遗传病, 如精神分裂症等就是致残性遗传病 3. 孕期母亲的营养 疾病所致的胎儿残疾有一些孕妇因偏食而导致胎儿的发育不良, 致使胎儿出生后发生某种残疾 最常见的就是维生素和叶酸缺乏导致胎儿的神经管畸形 另外, 孕妇在孕期的病毒性感染, 尤其是孕期前三个月发生, 更易导致新生儿的先天性白内障 ( 视力残疾 ) 先天性心脏病 ( 内脏残疾 ) 短肢畸形( 肢体残疾 ) 等等 4. 产妇的并发症和异常分娩所致的残疾主要是造成宫内缺氧, 导致胎儿残疾, 如新生儿智力低下, 或由于产伤所致骨折 斜颈等损伤而引起的残疾 ( 二 ) 后天性致残原因可分为以下五个方面 : 1. 营养性因素所致的残疾每年由于维生素 A 的缺乏而致盲者至少有 200 万人, 这个事实已为世人所公认 我国西北地区的克汀病就是由于当地缺乏碘而发生的一种地方病 2. 各种致残性疾病包括传染病 感染性疾病 地方病和慢性病 近年来, 随着我国人口老龄化的出现 老年慢性病人的增多, 预计今后由于慢性病所导致的残疾人数会呈现上升的趋势 3. 各种致残的有毒有害化学品包括药物 化学物质 放射性物质及农药等 如反应停在世界上造成了新生儿短肢畸形 ( 又称海豹肢 ), 致残者多达 8000 余人 4. 精神性致残因素老年痴呆是当今老龄化社会所面临的三大疾患之一 另外, 紧张的工作节奏和复杂的人际关系等社会环境压力也是导致精神疾病致残的重要因素 升学 择业 恋爱 婚姻等生活事件也是导致青年人精神残疾的不可忽视的影响因素 5. 意外伤害因素如交通事故 自然灾害 工伤和战争等 随着车辆的增多, 车祸致残已成为大家十分关注的社会问题 另外, 像抵御自然灾害能力的抗震 防火等特殊建筑设计要求业已提到有关部门的议事日程, 而这些与残疾的预防都密切相关 三 残疾分类 ( 一 ) 国际残疾分类 1980 年, 世界卫生组织发布了 " 国际残损一残疾一残障分类 "(international classificationof impairments,disabilities and handicaps,icidh), 将疾病的结果或残疾状态表述为图 l-2, 并对 3 个不同水平的问题进行了定义和详细的分类 国际残损一残疾一残障分类 (ICIDH) 示意图 10

疾病或异常残损残疾残障 图 1-2 ICIDH 20 年来, 康复医学界广泛引用了这些概念, 推动了现代康复医学的发展 但是人们在实践中发现, 它还不能很好描述功能残疾状态, 更不能表述健康的概念 所以从 l993 年起 WH0 开始修订 ICIDH,2001 年 5 月 22 日, 第 54 届世界卫生大会正式签署并定名了 " 国际功能 残疾和健康分类 "(International Classification of Functionin9,Disability and Health, 简称为 " 国际功能分类 ", 英文缩写改为 ICF), 并建议在国际上使用 ICF 对于健康和健康相关状态以及功能和残疾状态的描述, 采用了一种新的模式图 1-3 这个模式把健康情况 功能和残疾情况以及背景因素表述为一种可以双向互动的统一体系 健康状况 ( 障碍或疾病 ) 身体功能和结构活动参与 环境因素 个人因素 图 1-3 ICF 模式 11

表 l-2 ICF 概况 分类水平功能状态应对措施目的 身体结构 / 功能的损伤 器官水平 器官 / 系统功能障碍或丧失 预防 / 治疗并发症 恢复 / 改善存在的功能障碍 活动受限 个体水平 生活自理能力障碍或丧失 使用假肢 轮椅 辅助器代偿其功能 利用 / 加强残存功能 参与局限 社会水平 社交 工作能力障碍或丧失 改造环境 功能替代 按照 ICF 的定义 :" 身体功能 "(body functions) 是身体各系统的生理功能 ( 包括心理功能 ) " 身体结构 "(body structures) 是身体的解剖部位, 如器官 肢体及其组成部分 " 身体功能与身体结构的损伤 "(impairment ) 是身体功能或结构出现的问题, 如显著的变异或缺失 ( 如各器官系统的形态和结构 ; 精神功能 语言功能 感觉功能 心肺功能 消化功能 排泄功能 神经肌肉骨骼和运动功能等 ) " 活动 "(activities) 是由个体执行一项任务或行动 " 参与 "(participation) 是投入到一种生活情景中 " 活动受限 "(activity limitations) 是个体完成遇到的困难, 这里指的是个体整体水平的功能障碍 ( 如学习和应用知识能力 完成一般任务和要求的能力 交流的能力 个体的活动能力 生活自理能力等 ) " 参与局限性 "(participation restrictions) 是个体投入到社会情景中可能经历到的问题, 这里指的是病人的社会功能障碍 ( 如家族生活人际交往和联系 ) 接受教育和工作就业等主要生活领域 参与社会 社区和公民生活的能力等 1CF 还指出人的健康 ( 疾病 障碍 损伤 创伤等 ), 或者说功能和残疾情况, 实际上是与背景性因素 ( 包括环境因素和个人因素 ) 构成了人们生活和指导人们生活的自然 社会和态度环境 环境因素 (enviromnental factors) 包括某些产品 工具和辅助技术 ; 其他人的支持和帮助 ; 社会 经济和政策的支持力度 ; 不同社会文化 有障碍或缺乏有利因素的环境将限制个体的活动表现 ; 有促进作用的环境则可以提高其活动表现 个人因素包括性别 种族 年龄 健康情况 生活方式 习惯 教养 应对方式 社会背景 教育 职业 过去的和现在的经验 总的行为方式 个体的心理优势和其他特征等 12

ICF 所描述的问题是与所有人的健康和整个医学界有关的 用 " 活动 " 取代 " 残疾 ", 用 " 参与 " 取代了 " 残障 ", 强调了背景性因素, 表明健康状态 功能和残疾状态是与环境因素和个人因素相互影响是成为一个整体的 因此, 它不是对人进行分类, 而是按照健康和与健康相关的领域来说明每个人所处的环境 ICF 中的所有成分之间都是双向互动, 这种模式为我们通过干预来预防残疾的发生和减轻残疾的影响提供了有力的理论支持 ICF 的应用范围明显地扩大了 不仅可以作为一种统计工具用于健康或康复数据的收集和记录, 也可以作为一种研究的工具测量结果 生活质量或环境因素, 更重要的是可以作为临床的工具用于需求评定 特定疾病治疗方法评定 职业评定和康复结果评估, 甚至还可以作为制定社会政策的工具用于社会保障计划 赔偿系统和政策的制定与实施, 也可以作为教育工具用于课程设计和提高社会意识及采取社会行动 因此, 它具有广泛的可利用性 我国参照国际分类方法制定了残疾人的分类标准, 该标准在 1986 年经国务院批准正式颁布实施 该标准把残疾人分为五类,l995 年中国残疾人实用评定标准, 把残疾人分为七类 ( 二 ) 我国残疾分类我国制订残疾分类标准的原则是 1. 以社会功能障碍为主来确定残疾, 即以社会功能障碍的程度划分残疾等级 2. 为便于国际学术交流和资料的互相比较, 凡是已经有国际统一标准的, 尽量和国际统一标准取得一致 ; 对没有国际统一标准的, 自行制订 我国制订的五类残疾标准中, 视力残疾标准 听力语言残疾标准 智力残疾标准与国际标准基本一致 ; 肢体残疾标准是自行制定的 ; 精神残疾标准是参照 WHO 提供的精神病分级标准而自行制订的 根据 1987 年我国残疾人抽样调查, 对五类残疾的定义及分级标准如下 : 1. 视力残疾是指由于各种原因导致双眼视力障碍或视野缩小, 而难能做到一般人所能从事的工作 学习或其他活动 视力残疾包括盲和低视力两类 视力残疾的分级见表 1-3 表 1-3 视力残疾分级标准 类别级别好眼最佳矫正视力 注 : 盲 低视力 一级盲二级盲一级低视力二级低视力 <0.02~ 无光感, 或视野半径 <5 度 <0.05~0.02, 或视野半径 <10 度 <0.1~0.05 <0.3~0.1 (1) 盲或低视力均指双眼而言, 若双眼视力不同, 则以视力较好的一眼为准 (2) 如仅有一眼为盲或低视力, 而另一眼的视力达到或优于 0.3 则不属于视力残疾范围 (3) 最佳矫正视力, 是指以适当镜片矫正所能达到的最好视力, 或以针孔镜所测得的视力 13

2. 听力语言残疾听力残疾是指由于各种原因导致双耳听力丧失或听觉障碍, 而听不到或听不真周围环境的声音 ; 语言残疾是指由于各种原因导致不能说话或语言障碍, 不能同一般人进行正常的语言交往活动其包括 : ⑴ 听力和语言功能完全丧失 ( 即聋又哑 ); ⑵ 听力丧失而能说话或构音不清 ( 聋而不哑 ); ⑶ 单纯语言障碍, 包括失语 尖音 构音不清或严重口吃 单纯的语言残疾不分级 听力残疾包括聋和重听两类, 其分级标准见表 1-4 表 1-4 听力残疾分级标准类别级别听力损失程度 聋 重听 一级聋二级聋一级重听二级重听 91dB 90-71dB 70-56dB 55-41dB 注 : (1) 听力损失程度是指声波频率为 500 1000 2000 赫兹 (HZ) 时所能听到的最小声强的平均 值 (2) 聋和重听均指双耳, 若双耳听力损失程度不同, 则以听力损失轻的一耳为准 (3) 若一耳聋或重听, 而另一耳的听力损失不超过 40 分贝, 不属于听力残疾范围 3. 智力残疾 是指人的智力活动能力明显低于一般人水平, 并显示出适应行为的障碍 智力 残疾包括 : 在智力发育期间 (18 岁之前 ), 由于各种有害因素导致的精神发育不全或智力发育迟缓 ; 智力发育成熟之后, 由于各种有害因素导致智力损害或老年期的明显衰退 参照世界卫生组织和美国精神发育迟滞协会的智力残疾分级标准, 按其智力商数 (IQ) 及社会 适应行为来划分智力残疾的等级 智力商数 (IQ) 是指通过韦氏智力量表所测量得到的智龄和实际 年龄的比, 即 :IQ= 智龄 / 实际年龄 100, 不同的智力测定方法, 有不同的 IQ 值, 但诊断的主要依 据是社会适应行为, 其分级标准见表 1-5 表 1-5 智力残疾的分级 级别 分度 与平均水平差距 -SD IQ 值 适应能力 一级 极重度 5.01 20-25 以下 极度适应缺陷 二级 重度 4.01-5 20-35 或 25-40 重度适应缺陷 三级 中度 3.01-4 35-50 或 40-55 中度适应缺陷 四级 轻度 2.01-3 50-70 或 55-75 轻度适应缺陷 14

4. 肢体残疾肢体残疾是指人四肢和躯干的病损或残缺 ( 如麻痹 畸形 缺失 ), 导致人体运动系统不同程度的功能丧失或功能障碍 ; 包括 : (1) 上肢或下肢因外伤 病变而截除或先天性残缺 ; (2) 上肢或下肢因外伤 病变或发育异常所致的畸形或功能障碍 ; (3) 脊椎因外伤 病变或发育异常所致的畸形或功能障碍 ; (4) 中枢 周围神经因外伤 病变或发育异常造成躯干或四肢的功能障碍 具体分级标准见表 1-6 表 1-6 肢体残疾分级标准 等级 一级 二级 评价标准 a. 四肢瘫痪 ; 下肢截瘫, 双髋关节无自主活动能力 ; 偏瘫, 单侧肢体功能全部丧失 b. 四肢在不同部位截肢或先天性缺肢 ; 单全臂 ( 或全腿 ) 和双小腿 ( 或前臂 ) 截肢或缺肢 ; 双上臂和单大腿 ( 或小腿 ) 截肢或缺肢 ; 双全臂 ( 或双全腿 ) 截肢或缺肢 c. 双上肢功能极重度障碍 ; 三肢功能重度障碍 a. 偏瘫或双下肢截瘫, 残肢仅保留少许功能 b. 双上肢 ( 上臂或前臂 ) 或双大腿截肢或缺肢 ; 单全腿 ( 或全臂 ) 和单上臂 ( 或大腿 ) 截肢或缺肢 ; 三肢在不同部位截肢或缺肢 c. 两肢功能重度障碍 ; 三肢功能中度障碍 三级 四级 a. 双小腿截肢或缺肢 ; 单肢在前臂 大腿及其上部截肢或缺肢 b. 一肢功能重度障碍 ; 两肢功能中度障碍 c. 双拇指伴有食指 ( 或中指 ) 缺损 a. 单小腿截肢或缺肢 b. 一肢功能重度障碍 ; 两肢功能轻度障碍 c. 脊椎 ( 包括颈椎 ) 强直 ; 驼背畸形大于 70 度 ; 脊椎侧凸大于 45 度 d. 双下肢不等长, 差距大于 5 厘米 e. 单侧拇指伴有食指 ( 或中指 ) 缺损 ; 单侧保留拇指, 其余四指截除或缺损 注 : 以下情况不属于肢体残疾范围 1 一侧保留拇指和食指 ( 或中指 ) 而失去另外三指者 2 保留足跟而失去足的前半部者 3 双下肢不等长, 差距小于 5 厘米者 4 小于 70 度的驼背或小于 45 度的脊椎侧凸 5. 精神残疾精神残疾是指病人患精神病持续一年以上未愈, 从而影响其社交能力, 在家庭 社会中应尽职能上出现不同程度的紊乱和障碍 精神残疾包括 : (1) 脑器质性疾病 躯体疾病伴发精神障碍 ; (2) 中毒性精神障碍, 包括药物 酒精依赖 ; (3) 精神分裂症 ; (4) 情感性 偏执性 反应性 分裂情感性 周期性精神病等造成的残疾 按照世界卫生组织提供的 社会功能缺陷筛选表 ( 表 1-7) 的评分来划分精神残疾, 具体分级见 ( 表 1-8) 15

表 1-7 社会功能缺陷筛选表 语 ( 问知情人 ): 麻烦您, 我现在想问几个简单的问题, 就是想了解一下某某人 ( 指病人 ) 在家里和工作单位中的一些情况 他 ( 或她 ) 在家庭生活和工作中是不是能够做到他 ( 或她 ) 应该做的事 下面我按次序询问, 请您告诉我, 他在最近一个月 ( 指规定时间前一个月 ) 以来, 下面这些方面是否存在问题或困难? (1) 最近一个月内的职业工作情况 : 是否按常规行事, 按时上班, 完成生产任务, 在工作中与他人合作和一般表现如何 0 分 无异常, 或仅有不引起抱怨或问题不大的小事 1 分 确有功能缺陷 : 水平明显下降, 已成为问题或抱怨 ( 包括间歇性出现的严重问题 ) 2 分 严重功能缺陷 : 有受处罚或谴责的危险, 或已经受了处罚或谴责 (2) 已婚者应了解最近一个月内的婚姻职能 : 夫妻关系 相互交往 交换意见, 共同处理家务是否对对方负责 显露出爱和温情 给对方支持和鼓励 0 分 无异常, 或仅有不引起抱怨或问题的小事 1 分 确有功能缺陷 : 不支持或不交换意见, 争吵, 逃避对对方应负的责任 2 分 严重的功能缺陷 : 经常争吵, 一肚子怨气, 或者完全不理解对方 (3) 若是父母, 则应了解其最近一个月内的父母职能 : 对子女的照顾 喂养 衣着等, 带小孩玩, 关心子女的学习成绩, 健康和发育 0 分 无异常, 或仅有不引起抱怨或问题的小事 1 分 确有功能缺陷 : 对子女缺乏关怀与兴趣, 以致引起抱怨或意见, 孩子情况不佳 2 分 严重功能缺陷 : 在几个方面完全不管子女, 别人不得不替他照顾孩子, 或者孩子处于完全无人照顾状态 (4) 最近一个月内的社会性退缩 : 主动回避与人见面和交谈, 避免跟别人在一起, 不和家人或朋友外出参加社交活动 0 分 无异常或非常轻微 1 分 确有回避他人, 但有时可被说服参加一些活动 2 分 严重退缩, 不参加任何社交活动, 说服无效 (5) 最近一个月内家庭以外的社会活动 : 与其他的家庭或人的接触, 村或乡的社会活动, 文体小组活动等 16

0 分 无异常, 或仅轻微 1 分 确有不参加某些活动, 而在家人或其他人看来, 他是应该参加也能够参加的 2 分 无活动, 完全回避应参加的活动, 因此受到批评 (6) 最近一个月内在家活动过少 : 白白浪费时间, 什么也没有干, 睁眼躺在床上或静坐什么也不干, 不跟人谈话 0 分 无, 或很偶然地出现上述情况 1 分 大多数日子里, 每天估计至少有两个小时什么也不干 2 分 几乎整天什么也不干, 成了问题或引起议论 (7) 最近一个月内的家庭职能表现 : 在家庭日常活动中, 起通常应起的作用, 一起吃饭, 分担家务, 参加家庭娱乐, 看电视或听广播, 参加家庭讨论和作出决定, 如讨论家庭经济, 修理家用物品, 搞卫生等 0 分 无功能缺陷, 或很轻微 1 分 确有功能缺陷, 不履行义务, 参与家庭活动差 2 分 严重功能缺陷, 不理睬家人, 几乎不参加家庭活动, 很孤独 (8) 最近一个月内对自己的照顾 : 个人卫生 身体 衣服 头发 大小便习惯 进食, 餐桌的礼貌, 保持住处整洁 0 分 无异常, 或很轻微 1 分 确有功能缺陷 : 水平差, 已造成问题或引起抱怨 2 分 严重功能缺陷, 影响了别人和自己, 引起人们的抱怨 9) 最近一个月内对外界的兴趣和关心 : 是否关心电视 广播和报上的消息, 如知道生产任务, 当地和全国的重要新闻 0 分 无异常, 或很轻微 1 分 不大关心, 只偶尔有真正关心 2 分 对外界一切不闻不问 (10) 最近一个月内的责任心和对将来的计划性 : 对自己和家庭成员的进步是否关心, 热心地完成生产任务, 发展新的兴趣或设计 0 分 无异常或很轻微 1 分 对进步和未来确有不关心, 以致引起别人的抱怨 2 分 完全不关心和没有主动性, 对未来一点也不考虑 17

表 1-8 精神残疾分级标准 等级一级 ( 极重度 ) 二级 ( 重度 ) 三级 ( 中度 ) 四级 ( 轻度 ) 评价标准 社会功能缺陷筛选表 10 个问题中, 有 3 个或 3 个以上问题被评为 "2 分 " 社会功能缺陷筛选表 10 个问题中, 有 2 个问题被评为 "2 分 " 社会功能缺陷筛选表 10 个问题中, 只有 1 个问题被评为 "2 分 " 社会功能缺陷筛选表 10 个问题中, 有 2 个或 2 个以上问题被评为 "1 分 " 注 : 以下情况不属于精神残疾范围 1 精神病人持续患病时间不满一年 2 在 社会功能缺陷筛选表 10 个问题中, 有 1 个问题被评为 "1 分 " 或均被评为 "0 分 " 6. 综合性残疾是指具有上述两种以上的残疾 四 残疾康复目标及治疗原则基于世界卫生组织 2001 年通过的国际功能 残疾和健康分类 (ICF), 残疾的康复目标是及治疗原则如下 : ( 一 ) 康复目标 : 改善身心 社会 职业功能, 使残疾人能在某种意义上像正常人一样过着积极的正常的生活 ( 二 ) 治疗原则 1. 在可能的情况下, 使残疾人能够生活自理, 回归社会, 劳动就业, 经济自主 2. 由于残疾严重 残疾人老龄等, 不能达到上述目标的情况下, 增进残疾人自理程度, 保持现有功能或延缓功能衰退 五 残疾预防残疾预防是指在了解致残原因的基础上, 利用现有的卫生医疗技术, 积极采取各种有效措施 途径, 防止 控制或延迟残疾的发生 ( 一 ) 预防原则在世界卫生组织的倡导和推动下, 人们对世界范围内的残疾预防工作形成了原则性的共识 : 1. 建立 " 非致残环境 " 这是预防残疾最主要的问题 " 武装冲突环境 " 是一个严重的致残环境, 近 18

年来因武装冲突致残的儿童就有数以百万计 " 极度贫困环境 " 也是一个致残环境, 贫困不仅是残疾易造成的结果, 也是促发残疾的原因 2. 全面实施, 抓好重点从国家方面说以发展中国家为重点, 从年龄层次看, 以预防儿童残疾为重点 ; 从预防层次看, 重点放在一 二级预防, 着眼于预防致残性伤病的发生, 对于已发生的可能致残的伤病, 则要早期发现, 早期干预, 采取根治性或矫治性措施, 以免发生功能性障碍, 甚至形成残疾 3. 要有立法保障, 形成国家计划从法律上肯定残疾预防工作应有的地位, 保证某些预防措施的强制执行, 如制定有关优生优育的法规, 以及安全生产 药品管理 交通管. 理 环境保护法规等 4. 要以社区为基础世界卫生组织提倡 " 综合模式 " 预防残疾, 即通过初级卫生保健的综合卫生工作 ( 保健 预防 治疗 康复 ), 达到预防残疾的目的 5. 宣传教育通过科学知识的宣传教育, 使群众掌握残疾的预防知识和方法, 而且变成自觉的行为 ( 二 ) 实施措施残疾预防分三级, 从责任或操作方面, 可分为由社会组织的预防服务和保障 ( 减少暴力 交通管理 公共场所安全措施及制度 ), 由卫生部门或机构提供的预防服务 ( 免疫接种 预防性筛查 预防性卫生咨询 围产期保健 早期干预 ), 由个人或家庭执行的预防性措施 ( 个体 / 家庭安全防护, 养成安全习惯 实行合理的生活方式等 ) 1. 一级预防预防致残性伤害和残疾的发生 (1) 免疫接种, 预防某些致残性疾病的发生, 如脊髓灰质炎 麻疹 风疹 乙型脑炎等 (2) 预防性咨询及指导, 如婚前医学咨询 优生优育咨询, 关于营养运动等咨询, 预防非感染性疾病的指导 (3) 预防性保健, 预防先天性残疾 (4) 避免引发伤病的危险因素或危险源, 预防多种非感染性伤害和疾病 (5) 实行健康的生活方式以预防心脑血管病和糖尿病等 (6) 提倡合理行为及精神卫生, 预防抑郁 焦虑和其他身心障碍性疾病 (7) 建立安全防护措施, 预防意外伤害 2. 二级预防防止伤害后出现残疾 (1) 残疾早期筛查, 如早期发现高血压病 糖尿病 儿童精神障碍等, 做到三早 ( 早发现 早诊断 早治疗 ) (2) 定期健康检查, 尽早发现某些疾病并及时治疗 19

(3) 控制危险因素, 如烟酒 肥胖等, 以控制心血管疾病 代谢性疾病的发展 (4) 改变不良生活方式, 实行合理饮食, 适当运动, 控制脑血管疾病的发展等 (5) 早期医疗干预, 促进伤病痊愈或好转, 预防并发症 (6) 早期康复治疗, 促进身心功能恢复, 防止功能受限, 预防残疾 3. 三级预防功能障碍出现后采取的措施, 预防残疾 (1) 康复功能训练, 通过运动 作业 语言 理治疗等措施以改善功能, 预防或减轻残 (2) 假肢 矫形器及辅助功能用品用具的使用, 以预防畸形, 改善功能和日常活动能力 (3) 康复咨询, 提高自我康复能力, 预防进一步恶化 (4) 支持性医疗 护理, 改善机体情况, 减轻残疾 (5) 开展必要的矫形 替代性和补偿性手术, 如髋和膝关节全置换术, 改善下肢功能 20

第二章康复治疗基础 第一节运动功能评价与康复技术 一 运动疗法绪论 ( 一 ) 概述运动疗法 (physical therapy) 在西方国家则更多地理解为运用体力活动的方法来治疗疾病, 即运动疗法 在康复治疗技术中他同物理因子治疗被规为一大类称为物理治疗, 物理治疗技术在康复医学工作中起着举足轻重的作用 1. 概念 : 运动疗法是针对患者机体功能障碍的状况, 选用合适的运动训练方式, 促使受损功能尽最大可能恢复的主要康复治疗技术之一 2. 方式与作用 : 运动疗法是康复治疗技术中的重要措施和手段, 它依据患者的病情和身体各部功能的现状, 利用生物力学的原理 ( 躯体运动 牵引 按摩 借助康复器械的运动等 ), 通过患者自身的力量或康复治疗师的辅助操作 ( 也可借助于康复运动器械 ) 所进行的主动运动或被动运动, 以促进患者各种功能的恢复, 使患者最大限度地恢复生活自理能力 劳动和运动能力 ( 二 ) 特点 1. 主动积极治疗运动疗法要求患者主动 自愿地参加治疗的全过程, 通过主动积极锻炼, 以促进患着心理障碍和躯体障碍恢复 2. 局部治疗和全身治疗相结合运动疗法虽然是通过肌肉 关节活动达到局部器官的锻炼, 但它也可通过神经反射和体液调节机制来改善全身的功能状态, 达到增强体质, 促进功能康复的目的 3. 防病治病相结合运动疗法不仅能促进一些疾病的临床治愈和功能恢复, 而且能防止一些疾病可能发生的并发症或不良后果 并能增强体力和免疫功能, 可预防疾病和具有年老体弱者健身延年的作用 利用运动练习作为治疗手段, 除能加强体能锻炼外, 还可增强精神和意志的锻炼 4. 简便易行运动疗法可不受时间 地点 设备 器材等条件限制, 简便 经济 易行 ( 三 ) 运动疗法在康复治疗中的作用 21

运动疗法所进行的肌肉活动和多种功能锻炼, 主要是通过神经反射 神经体液和生物力学等作用途径, 对人体的局部和全身功能产生相应的影响和改变, 以改善原来失调的机体状态 其基本作用体现在以下几个方面 1. 提高神经系统的调节能力运动和身体锻炼是重要的自然生理刺激, 它可保持中枢神经系统的紧张性和兴奋性, 维持其正常功能, 从而发挥对全身脏器的调节作用 长期坚持运动锻炼, 具有锻炼和加强大脑皮质活动能力的作用, 可使神经系统的兴奋性 灵活性和反应性都大为改善, 达到强化中枢神经系统对全身各耻器功能的调整和协调作用 长期锻炼还能使迷走神经兴奋性增强, 提高对脏器活动的自控能力 运动疗法还可提高患者积极的情绪 组织患者参加适当的运动, 可使其在认知 情绪等心理活动方面得以调节及改善, 重新塑造自我形象, 从而扭转精神抑郁 悲观失望等负性情绪 并对疾病的治疗充满希望, 对克服困难 战胜疾病充满信心 2. 提高代谢能力增强循环和呼吸功能 (1) 运动可使人体能量消耗增加, 为了适应运动时肌肉作功的需要, 将大量消耗体内能源物质, 使新陈代谢水平急剧升高, 可达到安静状态时的几倍至十几倍, 其程度随运动强度而异 (2) 循环系统和呼吸系统功能也呈现相应的变化 循环系统表现为心跳加快, 心肌收缩增强, 收缩末期容量减少, 每搏量增多, 心排血量增多 (3) 血流发生明显的重新分布, 骨骼肌的血液供应量从安静时占总血液供应量的 15%~20% 可增加至占总血液供应量的 80%, 这保证了工作的骨骼肌及心肌充分的血液供应 (4) 运动时, 机体为了摄取更多的氧并及时排出不断产生的二氧化碳, 呼吸系统表现为呼吸加深加快, 胸廓和横膈活动幅度明显增大, 潮气量增多, 每分钟通气量和耗氧量可增加数倍至十几 二十倍, 以满足运动的需要 长期坚持运动, 人体代谢能力和心肺功能都会得到适应性的改善 心肌通过自身调节作用或在神经体液作用下加强收缩力和增加回心血量, 使每搏量和射血分数都有所增, 因而具有较大的心脏储备力, 并有较高的工作效率, 可以用较低的心率来完成较大的运动量或工作量, 而且恢复较快 通过运动, 安静时的肺活量和每分钟通气量增加, 因而吸氧能力得到增强, 加之肌肉内肌红蛋白增加, 线粒体的质量提高和数量增加, 使氧的储备 携带和运转能力得到改善, 使有氧代谢功能得以提高 3. 维持和恢复运动器官的形态和功能运动器官的形态和功能是相互作用和相互依存的, 通过对人体运动系统的分析, 形态破坏直接限制了功能, 而功能丧失又会促使形态进一步受损, 包括肌肉废用性萎缩和关节挛缩僵硬等 合理 22

的 系统的功能训练是维持和恢复运动器官的形态和功能的必要因素 若伤病破坏了运动器官的形态, 必然使其功能受到限制, 运动训练是恢复功能的训练, 功能的改变会促进形态的改善, 相反形态有所改善会对功能恢复有促进作用因此运动不仅对功能有改善和恢复作用, 同时对形态的变化也同样有作用 因此如不及时进行恢复训练, 可导致骨质疏松 肌肉萎缩 关节挛缩 软骨面纤维化等退行性改变 运动可改善骨骼 肌肉的血液循环, 促使关节液分泌及渗出液的吸收, 增加软骨营养, 从而保证软骨代谢的需要 ; 运动能牵伸各种软组织, 促使挛缩组织延伸, 粘连组织增强肌力和耐力, 改善主动运动能力 ; 运动可维持骨代谢平衡, 使骨皮质增厚, 增强骨的支撑能力, 从而使改变的形态和受限的功能得以恢复 4. 促进新的代偿功能形成伤病可损害人体部分器官的功能, 但身体可发挥健全组织和器官的作用来代偿缺损的功能 而促进代偿功能最积极有效的措施是有计划 有指导地组织患者进行运动训练 运动系统的代偿功能可分为两个方面, 第一, 是中枢性代偿, 即中枢神经功能发生改变后, 运动功能产生代偿性改变, 使原来与这种运动无关的肌肉建立新的反射, 以协助完成动作 ; 第二, 是周围性代偿, 即经过有计划的运动训练, 使正常的肌纤维增粗, 以代偿损伤部分的功能, 恢复机体的活动能力 ( 四 ) 分类及临床应用根据运动过程中用力的方式和程度, 可将运动分为被动运动 辅助主动运动 自主主动运动和抗阻主动运动, 但后三种都有主动用力的成份, 亦可大致划分为被动运动和主动运动两大类 1. 被动运动 (1) 概念是指无任何主动肌肉收缩, 依靠外力帮助来完成的身体活动 如借助康复运动器械 康复治疗师 患者家属或患者本身健康肢体的运动等, 其中依靠患者本身健康部位进行的被动活动叫做自我 ( 自助 ) 被动运动 被动运动常用于治疗各种原因引起的肢体运动障碍 (2) 服务对象 1 瘫痪肌力 0 级 ~1 级 ; 2 关节功能性障碍 ; 3 需要保持关节活动范围但又不能或不宜进行主动运动的患者 (3) 注意事项被动运动是使关节在其正常活动范围内运动 ( 牵伸相应的肌肉 韧带 肌腱 关节囊等软组织, 防止肌肉挛缩和粘连形成, 维持与恢复关节活动度 ) 并能改善肢体血液循环, 有助于防止或消除肢体肿胀, 对患者起到积极的治疗作用 进行被动运动时, 应注意以下几点 : 1 明确治疗目的及顺序运动方向先做向心性后做离心性, 常用于改善肢体血液循环和淋巴循 23

环 ; 关节的运动顺序从肢体近端至远端, 刺激神经和肌肉, 有利于瘫痪患者的康复 2 舒适自然的体位在被动活动某一部位关节时, 要注意近端关节充分固定, 被活动关节的远端由治疗者支撑, 这样可使关节得到充分活动 活动过程中可对关节稍加牵引, 活动结束时应对关节稍加挤压, 使其关节周围肌肉充分放松, 以达到满意的治疗效果 3 运动的肢体要自然放松被动运动时, 体位应自然舒适, 运动的肢体应完全放松 如果出现肌肉紧张, 不但达不到治疗目的, 而且还可能产生新的损伤 4 用力应缓慢轻柔被动运动的用力应缓慢柔和, 有节律性, 避免暴发性用力 要循序渐进, 逐步增大关节活动度, 其活动度应在无痛范围内进行, 否则易造成新的损伤或引起反射性痉挛 2. 主动运动整个运动的动作需要通过患者自身的肌力收缩来完成的身体活动称主动运动 主动运动在运动疗法中广泛应用, 可分为三种基本形式 (1) 辅助主动运动是指在外力的辅助下, 患者依靠主动力量进行运动, 实质上是从被动运动向主动运动过渡的一个中间阶段 助力可来自治疗师 他人或者患者 ( 当肌力达 1 级 ~2 级时 ) 自身健康肢体或辅助器械 ( 如滑轮 弹簧 肋木等 ) 辅助主动运动要以主动用力为主, 给予患者完成运动必要的最小助力, 并常加于运动的始末部分 辅助主动运动用于肌力较弱不能独立主动完成任务 ; 身体虚弱和疼痛在进行主动运动时有困难的患者 (2) 自主主动运动是不依靠助力, 也无外部阻力 ( 负荷 ) 情况下, 全部由患者主动用力完成的运动 当患者肌力有相当的恢复 ( 肌力 3 级或 3 级以上 ) 时, 应鼓励患者进行身体活动 主动运动时肌肉中开放的毛细血管数量增多, 对肌肉及其周围组织的血液供应量增大, 营养作用明显, 对肌肉 关节及神经系统功能恢复作用明显, 是运动训练的主要成份 (3) 抗阻主动运动是患者克服在运动训练过程中由康复治疗师施加的徒手性阻力, 或运动器械 ( 如沙袋 哑铃 拉力器等 ) 造成的阻力所进行的主动运动 适用于肌力大于 4 级的患者, 抗阻主动运动能有效地增强肌力, 常用于瘫痪或创伤后恢复肌肉力量和形态的训练 ( 五 ) 适应证和禁忌证在临床应用上运动治疗具有积极地维持功能 改善症状和恢复健康等方面的作用, 宜早期介入 1. 适应证运动疗法的适应范围较广, 对下列病症可以取得较好的疗效 (1) 运动系统疾病四肢骨折和关节脱位 脊柱骨折 脊柱畸形 肩周炎 腰腿痛 类风湿性关节炎 颈椎病 截肢后装配假肢 外伤术后 烧伤后 软组织损伤等 (2) 内脏器官疾病慢性支气管炎 哮喘 肺气肿 肺结核 高血压 动脉硬化 冠心病 溃疡病 各种心肺和腹腔手术后等 (3) 神经系统疾病偏瘫 截瘫 脑性瘫痪 周围神经损伤 脊髓灰质炎 神经衰弱等 24

(4) 代谢疾病糖尿病 肥胖症 高脂血症等 (5) 其它疾病慢性盆腔炎 神经官能症 肿瘤切除后恢复期 2. 禁忌证运动疗法在下列情况下禁用 : 疾病的急性期和某些疾病的亚急性期 发热 严重衰弱 脏器功能失代偿 休克 神志不清或明显不合作者 有大出血倾向 剧烈疼痛 运动中可能会产生严重合并症 ( 如心绞痛 心脏室壁瘤等 ) 恶性肿瘤尚未妥善处理者等 ( 六 ) 运动处方 1. 概念在运动疗法中, 康复医师根据康复对象的健康状况 内脏器官与运动器官的功能状态 年龄 性别以及运动史等, 设计出的运动训练方案称为运动处方 运动处方包括的主要内容为运动类型 运动量和注意事项 2. 运动类型根据对患者实施运动训练的康复治疗目的而选择确定 (1) 耐力性运动主要是健身, 改善心肺功能和代谢能力 如健身跑 步行 登山 骑自行车 跳绳 上下楼梯等 (2) 力量性运动主要是增强肌肉力量, 改善关节功能, 消除局部脂肪积聚 如哑铃 杠铃 拉力器 实心球和各种肌力练习器等 (3) 恢复功能性运动主要是治疗某些疾病, 对伤残患者的功能恢复 如各种医疗体操 功能锻炼器等 (4) 放松性运动主要是松弛肌肉, 放松紧张情绪, 消除肌肉与精神疲劳, 防治高血压及神经衰弱等疾病 如散步 气功 太极拳 医疗体操等 3. 运动量运动量 ( 亦称运动训练量或运动治疗量 ) 是指在一次锻炼中肌肉做功的总量, 也是锻炼中的总负荷量 其大小取决于运动训练的强度 持续运动的时间和运动训练的频度三种因素综合的影响 其中最重要的因素是运动强度, 他是运动处方中的核心 (1) 运动强度是指人体在单位运动时间内的做功量, 通常以心率 吸氧量 能量消耗和代谢当量等表达 在进行康复治疗时, 运动强度必须达到一定的阈值才能产生充分的训练效应 这种阈值称之为靶强度或靶心率, 一般以最大强度间的百分率表达 ( 通常为最大强度的 70%~85%, 见后 ) 对于运动强度的拟定, 需要根据疾患的类型和患者的具体情况综合而定 1 以关节或肌肉疾病为主的患者此类患者常以要求达到最大的活动范围 最强的肌力活动程度为目标, 故运动强度一般偏大 可通过运动后肢体有无疼痛 酸胀, 关节活动范围是否改善, 伤病部位的反应等状况来调整运动强度 此类指标明确, 患者易于作出应答, 比较容易掌握 2 以呼吸系统 心血管系统或代谢系统疾病为主的患者此类患者需要制定精确的运动强度指 25

标, 故常用活动控制法和心率控制法检测其运动强度 在康复治疗的运动处方中采用最大吸氧量 (V02MAX) 的百分数来表示能量消耗水平, 用运动中代谢消耗相当于静息时代谢水平的倍数, 即相当于多少个 METs 来表示热量消耗水平 一个 METs 相当于每公斤体重每分钟消耗 3.5ml 的氧气, 从事某项运动的 1METs= 耗氧量 [ml/(kg.min)] 3.5 由于在运动中耗氧量或热量消耗的直接测定比较复杂, 因此临床应用上常将靶心率 (THR) 确定为运动强度指标 即把通过运动试验获得的患者最高安全心率 (PHR) 的 70%~85% 作为运动锻炼的 THR, 这仅相当于最大吸氧量的 60%~80%, 此量为适宜运动强度指标 若按此值进行运动, 较为安全而有效 常用的运动强度指标如 ( 表 1-1) 所示 表 1-1 常用的运动强度指标及相互关系 运动 最大吸 代谢 代谢心率 ( 次 /min) 强度 氧量 (%) 当量 20~ 29 岁 30~ 39 岁 40~ 49 岁 50~ 59 岁 60 岁 以上 135 125 120 110 100 较大 80 10 165 160 150 145 70 8 150 145 140 135 中等 60 6.5 135 135 130 125 50 5.5 125 120 115 110 较小 40 4.5 110 110 105 100 3 公式法, 在临床应用中常采用下列两种公式来估算运动时的适宜心率 (THR) A. THR =170 年龄 此公式非常简单, 但未考虑患者的个体差异和其它因素, 故应慎用 B. THR= 静息时心率 +[ 按年龄预计的最高心率 (220 年龄 ) 静息时心率 ]X60% 此公式适用于体力尚好, 心肺功能中等的患者 对于体弱者, 可将公式中的 60% 调整为 45% 左右 4 运动试验 : 对有心脏病的患者进行运动疗法时如果条件允许的情况下最好通过运动试验来制定运动时适宜心率 (THR), 常用功率自行车运动仪 活动平板等仪器进行测试 运动时如出现以下任何一种状况时, 其心率即为最高心率 (PHR): A. 在运动中出现不适症状 ; 26

B. 心电图出现 ST 段缺血性下移 ; C. 随着运动量增大, 血压不上升反而下降 10mmHg; D. 达到年龄最高允许心率 220 年龄 运动时适宜心率 (THR)= 最高心率 (PHR) 70%~85% (2) 运动持续时间运动持续时间是指每次运动训练所延续的时间 在运动处方中, 运动持续时间很大程度上取决于运动强度 在规定的运动量中, 强度愈低, 时间要愈长才能产生相应的疗效 强度与时间的关系见 ( 表 1-2) 所示 表 1-2 运动强度与运动持续时间的配合 运动时间 (min) 运动强度 5 10 15 30 60 小 70% 65% 60% 50% 40% 中 80% 75% 70% 60% 50% 大 90% 85% 80% 70% 60% 注 : 表中数字表示运动时吸氧量占最大吸氧量的百分比如果治疗目的是提高耐力, 则持续时间应达到出汗, 轻度疲劳或气短, 可持续 15~60min, 其中适宜心率的时间应持续 5~15min 以上 当采用同样运动量时对年轻 体质好的患者, 宜采用强度较大, 持续时间较短的方案 ; 对中老年人及体弱的患者, 则宜选用强度较小, 持续时间较长的方案 (3) 运动频度即每周运动的次数和每次运动的重复次数 一般应每日或隔日一次, 运动量大时可适当延长间隔时间, 但每周运动治疗不应少于 3~4 次 每次重复运动次数因人 因病情而定 对于关节 肌肉运动功能障碍, 至少每天治疗一次, 此外若能增加患者自我训练的次数, 对主要的关节和肌群每 l~2h 运动 5~5min, 可明显提高疗效 3. 一次运动治疗的安排一次运动治疗通常分为三个阶段, 即预备阶段 训练阶段 结束阶段 在治疗的不同过程中, 这三个阶段的时间划分各不相同 如在疾病恢复的早期, 预备阶段时间要长一些, 约 15min 左右, 使患者身体逐渐适应运动, 防止突然进行强度大的运动后, 产生内脏器官不适应和关节 肌肉损伤 ; 训练阶段用 25 min 左右, 这一阶段是重点训练内容, 此阶段要完成一次运动疗法预期的目标, 达 THR 运动应维持 15min 左右 ; 结束阶段 5~10min, 是训练中的整理放松运动, 最好进行几节放松操后再散步 在疾病恢复中期和后期, 预备阶段可适当缩短, 约 10min 左右, 训练阶段可控制在约 30min, 结束阶段 5~10min 时间划分应因人而异 27

4. 注意事项制定和实施运动处方, 应注意以下事项 (1) 循序渐进运动强度要逐步适应, 一般适应期为 3~5 天 (2) 随时调整在运动治疗过程中出现其他疾病, 应暂停运动治疗并和医生取得联系, 给予对症治疗 (3) 注意测量 观察运动后除测量脉搏外, 还应观察睡眠 食欲 精神状态等 (4) 运动后休息, 运动训练后应休息 30min 以上, 再用温水洗浴, 否则会导致循环血量集中于外周, 而使血压降低, 出现心率失常 二 体位转换康复技术 ( 一 ) 涵义与意义 1. 涵义体位转换是人体从一种姿势转换到另一种姿势的过程, 包括卧位转换 卧位与坐位 坐位与站位 站立位和行走之间的相互转换 这些转换动作对于正常人来说是轻易而举的事, 但对于瘫痪患者是较难完成的事, 四肢瘫 脑瘫的患者甚至无法独立完成转换动作 2. 意义位转换是日常生活活动 (Activities of Daily Living, ADL) 训练最基本的内容, 也是康复治疗和 ADL 训练的基础 它不仅可以预防压疮和挛缩的形成, 对于保持关节活动范围 预防呼吸道感染 改善血液循环也有一定作用, 而且是进行其它康复治疗及病人日常生活活动完成的重要前提 当患者不能独立地完成体位转换时, 通过对患者及其相关人员进行体位转换能力的训练可以很好的提高患者的生活自理能力, 减少家人和社会负担 ( 二 ) 生物力学原理转换动作训练中的生物力学原理涉及病人自身以及治疗士 ( 师 ) 和家属 充分利用生物力学原理可以使转换动作变得容易, 以便顺利完成, 而且还可有效的预防患者的二次损伤 1. 支撑面 ( 基底面 ) 及其调节 : 支撑面是指支撑一件物体的底部平面, 支撑面越大, 物体就越稳定 人在站立时, 支撑面为双足及双足之间的面积, 双足间隔的距离远些, 则支撑面相对增大, 相应的站立稳定性也就增高 ; 双足左右分开可较好地增加外侧的稳定性 ; 在转移动作训练过程中, 应较好地注意支撑面的大小及其调节, 以保证病人在转移动作时的稳定性 2. 重心 ( 平衡点 ) 与重心线 : 人体的重心位于第二腰椎 认识人体的重心位置对于扶抱瘫痪或体弱的病人十分重要, 要扶起病人, 最容易的方法是在他的重心附近着力 例如扶一位病人站起来 28

时, 可以在他的臀部用力 重心线垂直穿过重心点 如要物体稳定, 重心线必须落在物体的支撑面范围以内 3. 搬移与重心线的关系身体前屈抬起物体时, 宽阔的支撑面面积增加了动作的稳定性 当身体继续前屈时, 重心线向前移动, 重心线落在支撑面以外, 会造成不稳定姿势, 若以这种方法扶起病人对双方都有危险 扶抱者腰背过分前屈, 会损伤腰部, 也可能因重心前移过多造成不稳定而累及病人 4. 正确应用躯体力学的原理转换病人的正确姿势为 : (1) 双脚分别向前后及外侧分开, 屈曲膝部, 维持重心线于支撑面范围内, 以避免腰背损伤并可保持平衡, 这种姿势转换病人更为容易 (2) 被转换的病人与抱者扶的身体一起转换时, 利用股四头肌的伸膝力量而不是单纯的靠腰背肌力量站起来 (3) 在转换中保持腰背挺直而屈膝蹲下, 这种方法可避免扶抱者扭伤腰背, 保护自己 ( 三 ) 康复训练方法 1. 辅助的体位转换康复训练技术 2. 独立的体位转换康复训练技术 ( 四 ) 适应证和禁忌证 1. 适应证 (1) 辅助的体位转换训练适应证脊髓损伤 脑血管意外 脑外伤等上运动神经元损伤后, 肢体部分或完全瘫痪, 完成转移动作相关的主要关键肌肉的肌力低于 2 级, 无法完成独立转移和生活自理的患者 (2) 独立的体位转换训练适应证脊髓损伤 脑血管意外 脑外伤小儿麻痹后遗症等上运动神经元损伤后, 肢体部分或完全瘫痪, 完成转移动作相关的主要关键肌肉的肌力达到 2~3 级, 要求恢复独立转移能力和提高生活自理能力的患者 2. 禁忌证 (1) 辅助下完成的转换训练禁忌证合并有其他情况, 如骨折未愈合 关节不稳或脱位 骨关节肿瘤 重要脏器衰竭 严重感染和其他危重情况等 (2) 独立下完成的转换训练禁忌证合并较为严重的认知功能障碍不能配合训练者 ; 其余同需他人帮助转移的禁忌证 ( 五 ) 体位转换基本康复技术 1. 翻身训练 29

按照中脑水平迷路翻正反射 颈翻正反射 腰翻正反射的发生顺序, 进行卧位翻身训练时, 无论是治疗师辅助病人或病人自己练, 均应按照先转动头 转动上半身 转动下半身的顺序进行训练 (1) 仰卧位 侧卧位的翻身训练 1 辅助下仰卧位 侧卧位的翻身训练 ( 图 2-1) 病人仰卧, 跪或坐于病人要转向的一侧 先转动病人的头部, 使其面向治疗师, 再转动其上肢及上半身, 然后转动其下半身及下肢 再帮助病人转向另一侧 每天需尽量重复多次向两侧翻身, 每次训练逐渐减少辅助, 最终使病人能够自己独立翻身 2 独立完成的仰卧位 侧卧位翻身训练 ( 图 2-2) 病人先将头转向要翻的一侧, 再将对侧的上 下肢跨到要翻的一侧, 然后转身翻过去 图 2-1 辅助下仰卧位 侧卧位翻身训练 图 2-2 独立的仰卧位 侧卧位翻身训练 (2) 侧卧位 仰卧位的翻身训练 1 辅助下侧卧位 仰卧位翻身训练 ( 图 2-3): 先将病人头面部转动为面向上方, 治疗师的双手分别放在病人的肩和髋的上面, 再将其翻为仰卧 图 2-3 辅助下侧卧位 仰卧位翻身训练 2 独立完成的侧卧位 仰卧位翻身训练 ( 图 2-4): 病人先将头转动为面部向上, 上方的上下肢向后放至靠近床, 翻身成为仰卧位 再练习向另一侧翻为侧卧位, 然后转向仰卧位 重复多次, 直 30

到可以随意翻身 图 2-4 独立的侧卧位 仰卧位翻身训练以上介绍的是一般翻身训练方法, 对于不同的伤病有各自不同的翻身方法 ( 见本部分后述 ) 2. 卧位 坐位的起坐训练 (1) 侧卧位 坐位的起坐训练 1 辅助完成的侧卧位 坐位的起坐训练 : 病人侧卧位, 治疗师跪于病人背后, 双手放在其肩部 嘱病人双手撑起, 治疗师双手提起其双肩, 辅助其撑起, 让病人先用手撑着坐, 再过渡到不用手撑坐着 ( 跪坐或双手移到前面坐 ) 双侧分别练习 ( 图 2-5) 2 独立完成的侧卧位 坐位的起坐训练以后逐渐减少辅助, 最终让病人自己练习由侧卧向坐位转换, 方法同前 ( 图 2-6) (2) 仰卧位 坐位的起坐训练 1 辅助下仰卧位 坐位的起坐训练 : 坐于病人一侧, 一只手臂抱病人肩部, 另一只手扶其肘部, 帮其抬头抬肩 移动双手, 伸直其双上肢支撑坐起, 双手前移, 支撑着保持坐位, 逐渐双手不支撑坐 ( 图 2-7) 或者双手握在一起, 让病人抓紧双腕, 将其由卧位拉至坐位 ( 图 2-8) 如病人不能用双手拉, 让其双手握紧, 拉病人双腕, 使其坐起 ( 图 2-9) 如果病人能拉起坐起时, 可在床头固定绳子, 绳子上打几个结 ( 或结几个绳圈 ), 教病人拉着绳子坐起, 因为拉着绳子坐起更容易些 ( 图 2-10) 图 2-5 辅助下的侧卧位 坐位的起坐训练 31

图 2-6 独立的侧卧位 坐位的起坐训练 图 2-7 辅助下仰卧位 坐位的起坐训练 ( 一 ) 图 2-8 辅助下仰卧位 坐位的起坐训练 ( 二 ) 图 2-9 辅助下仰卧位 坐位的起坐训练 ( 三 ) 32

图 2-10 拉绳辅助下卧位 坐位的起坐训练 ( 四 ) 图 2-11 独立的仰卧位 坐位的起坐训练 2 独立的仰卧位 坐位的起坐训练病人仰卧位, 先用双肘撑起上身, 再用双手撑起, 然后不用手撑坐着 ( 图 2-11) 3. 坐位 立位的起立训练 : 坐位 立位的起立训练的前提是已达到坐位静态或动态平衡 (1) 辅助下坐位 立位的起立训练, 分为两人帮式及一人帮式 1 两人帮起立方法 : 分别立于病人两侧, 各伸出一只手与对方交叉, 抱病人腰或握住病人腰带, 另外一只手抱住病人屈曲的靠近自己一侧的前臂并握住手, 要求病人双足稍后移, 躯干前倾, 站起 ( 图 2-12) 图 2-12 辅助下坐位 立位 ( 两人帮 ) 的起立训练 2 一人帮起立方法 : A. 侧帮式 : 立于病人一侧, 屈髋膝, 前倾, 一手扶病人背部或抓其腰带, 另一手托起其屈肘的前 33

臂或握住手, 要病人双足放平稍后移, 躯干前倾, 站起 ( 图 2-13) 图 2-13 辅助下坐位 立位 ( 侧帮式 ) 的起立训练 B. 前帮式 : 立于病人面前, 要求病人双足踏稳 躯干前倾 治疗师双手抱住病人肩或髋部, 双足分开夹住病人双足, 双膝顶住病人双膝以防止病人腿软, 要求病人双手抱住治疗师的颈肩部, 治疗师伸髋伸膝将其拉起 再教其坐下, 扶的方法同上 ( 图 2-14) 图 2-14 辅助下坐位 立位 ( 前帮式 ) 的起立训练 (2) 独立的坐位 立位的起立训练 : 辅助减至最小以后, 可口头指导病人练习自己起立 要领是 : 双足后移, 同时屈髋 伸颈和脊柱使躯干前倾, 双肩前移越过足尖, 双膝前移, 伸髋 膝, 身体向前向上站起 坐下时, 伸髋屈膝, 躯干前倾, 双膝前移 屈曲, 身体降低, 坐下 ( 六 ) 脊髓损伤病人体位转换康复技术 1. 辅助下完成翻身训练 ( 以 C6 为例 ): 脊髓损伤的早期, 由于脊柱内固定或骨痂愈合不充分, 在进行体位转移时不可以产生显著的脊柱旋转剪力, 因此需要多人配合进行全辅助下翻身 (1) 将床单卷起, 至患者体侧, 一人固定住头部 ; 听号令一起将患者移向一侧, 将翻向侧的上肢外展 ; 听号令一起将患者移向一侧, 在背后 头 双上肢 下肢间垫上枕头 ( 图 2-15) 34

A B C 图 2-15 脊髓损伤病人的辅助下完成翻身训练 (2) 利用布带辅助进行翻身训练 : 将布带系于床栏或床架上, 腕部勾住带子 ; 用力屈肘带动身体旋转, 同时将另一侧上肢摆向翻身侧 ; 松开带子, 位于上方的上肢前伸, 完成翻身 ( 图 2-16) A B 图 2-16 截瘫病人辅助下完成翻身训练 2. 独立下完成翻身训练 : 双上肢向身体两侧用力的摆动 ; 头转向翻身侧, 同时双上肢用力甩向 翻身侧, 带动躯干旋转而翻身 ; 位于上方的上肢用力前伸, 完成翻身动作 ( 图 2-17) A B C 图 2-17 截瘫患者独立下完成翻身训练 2. 卧位 坐位的辅助起坐训练 (C6 以上四肢瘫病人 ) 脊髓损伤病人起坐训练时需要躯干的柔韧性和至少一侧上肢的伸展功能 由于病人伸肘肌功能活 动丧失, 需他人帮助下才能完成坐起动作 病人处于仰卧位, 治疗师跨过患者身体, 双膝跪在患者两 髋旁, 让患者双臂旋前, 治疗者握住两手腕后将患者拉起成坐位 ( 图 2-18) 35

A B 图 2-18 四肢瘫患者辅助下仰卧位的起坐 3. 卧位 坐位的辅助起坐训练 (C7 及以下的脊髓损伤病人 ) 病人仰卧位的起坐训练, 上肢悬吊环辅助下的起坐训练吊环应悬挂在仰卧位时患者身体的剑突上方, 或稍偏向于使用上肢的一侧且伸腕即能够到的地方 右上肢伸直, 右手插入吊环中, 腕勾住环, 向吊环方向拉动身体, 使上身前倾, 左肘支撑身体 ; 右肘勾住吊环, 右肩外旋后伸肘, 前臂旋后, 用腕部抵住吊环的吊带 ; 右臂吊住体重, 左肩外旋, 后伸, 伸肘, 上身左倾, 右手从吊环中退出, 像左上肢一样放在身后支撑, 并伸肘, 双手交替前倾, 直到身体重心移到腿的上方, 保持稳定 ( 图 2-19) A B C 图 2-19 四肢瘫辅助下仰卧位的起坐 4.C6 损伤病人的独立起坐需翻身至侧卧位或俯卧位后再坐起 (1) 侧卧位 坐位 : 翻身至侧卧位 ; 移动上身靠近下肢 ; 用上侧上肢勾住膝关节 ; 用力勾住腿的 同时反复将另一侧肘屈曲, 通过此动作将上身靠至双腿 ; 将双手置于体侧, 伸肘至坐位 ( 图 2-20) 36

A B C D 图 2-20 四肢瘫患者从侧卧位坐起 (2) 俯卧位 坐位 : 从肘俯卧位开始, 病人先用肘和前臂匍匐侧移, 在这种体位下躯干屈曲, 手伸能触到下肢, 假如躯干向左侧屈曲, 患者左前臂放在左膝下, 屈肘将身体拉起来, 迅速抬起右上肢, 然后左上肢从膝下抽出伸直, 患者身体前倾, 获得稳定的坐位 ( 图 2-21) A B C D 图 2-21 四肢瘫患者从俯卧位坐起 (3) 独立的起坐训练 : 在一次坐起中, 右上肢先摆向身体左侧, 头和肩前屈并向左侧移动, 使躯干上部转向左侧, 双肘在身体左侧支撑, 保持平衡 ; 右肘支撑体重, 左肘移近身体 ; 头前伸, 双肩后缩, 右上肢再回到身体左侧, 成双肘后支撑 ; 左肘支撑, 身体前倾, 右上肢外旋, 伸肘, 右手支撑身体 ; 用同样的方法伸直左肘, 双手交替移动身体靠近, 直到身体重心落在双侧大腿上 ( 图 2-22) 37

A B C 图 2-22 D 四肢瘫患者从仰卧位起坐 (4) 截瘫患者独立的起坐训练 : 仰卧位, 双上肢同时用力向一侧摆动, 躯干转向翻身侧 ; 一只 手和对侧肘支撑床面, 伸展肘关节 ; 移动支撑手至长坐位 ( 图 2-23) A B C D 图 2-23 截瘫患者独立起坐 5. 辅助下的起立训练 ( 截瘫病人 ) (1) 治疗师用手托住患者的臀部, 患者用双上肢勾住治疗师的脖子 ; 治疗师用双膝固定住患者的双膝, 治疗师重心后移站起同时将患者臀部向前上方托起 ; 治疗师抱住患者臀部, 使其保持立位 ( 图 2-24) 38

A B C 图 2-24 截瘫患者辅助下起立 (2) 戴矫形器的站起 : 坐于轮椅前部, 将躯干尽量前屈, 双手握平行杠 ; 双手同时用力, 将身 体拉起, 臀部向前, 将髋关节处于过伸展位, 保持站立 ( 图 2-25) A B 图 2-25 截瘫患者戴矫形器起立 ( 七 ) 偏瘫病人体位转换康复技术 1. 辅助下完成向健侧翻身训练 : 将病人患侧下肢放于健侧下肢上, 由健手将患手拉向健侧 治 疗者于患侧帮助抬起患者肩胛 骨盆, 翻身至健侧 ( 图 2-26) 39

A B 图 2-26 偏瘫患者在辅助下向健侧翻身训练 2. 独立下完成翻身训练 (1) 独立下完成向患侧翻身训练 : 将患者患侧上肢外展防止受压, 屈起健侧下肢 ; 头转向患侧, 健侧肩上抬, 健侧下肢用力蹬床, 将身体转向患侧 ( 图 2-27) A B C 图 2-27 偏瘫患者独立下完成向患侧翻身训练 (2) 独立下完成向健侧翻身训练 : 双手十指交叉 (Bobath) 握手, 患手拇指位于健手拇指之上, 健腿插到患腿下面, 双上肢伸直举向上方做水平摆动, 借助摆动的惯性翻身 ( 图 2-28) A B 图 2-28 偏瘫患者独立下望城向健侧翻身训练 3. 偏瘫病人的起坐训练 (1) 辅助下的起坐训练 : 患者的健侧下肢插到患侧下肢下面, 将患手放到治疗师肩上, 治疗师扶住患者的双肩 ; 治疗师扶起患侧肩, 同时患者用健侧肘撑起上身 ; 患者将双下肢放到床下, 伸展肘关节 ; 坐起, 并保持坐位 ( 图 2-29) 40

A B C D 图 2-29 偏瘫患者辅助下的起坐 (2) 独立的起坐训练 : 健手握住患手, 双腿交叉, 用健侧腿将患侧下肢放至床边, 同时颈部前 屈, 身体转向健侧 ; 双腿放至床下, 健手放开患手 ; 健侧肘于体侧撑起身体, 抬头 ; 肘伸直, 坐起 至床边坐位 ( 图 2-30) A B C D 图 2-30 偏瘫患者独立起坐 41

4. 坐位 立位的起立训练 (1) 辅助下的起立训练 : 患者双足平放于地面上, 患足在前 ; 辅助者用膝顶住患者膝部, 双手 抓住患者腰部 ; 患者躯干前倾 重心前移, 在治疗师的帮助下伸髋 伸膝慢慢站起 ( 图 2-31) A B 图 2-31 偏瘫患者辅助下的起立 (2) 独立的起立训练 : 先将足跟移动到膝关节重心线的后方 ; 双手十指交叉相握, 患侧拇指在上 ; 双臂前伸 ; 上身前倾, 重心前移, 臀部离开床面 ; 然后将手臂突然上举, 利用手臂上举的惯性和股四头肌收缩, 完成站立动作 ( 图 2-32) A B C D 图 2-32 偏瘫患者独立起立位 42

的前方或一侧近旁 ), 以达到预防跌倒损伤的目的 6 两帮助者帮助移动时, 应清楚了解整个转移的 程序, 并相互默契配合 7 必要时可以口令的形式保证患者与帮助者之间 帮助者之间的动作协调 一致 三 关节活动范围评定 维持与改善康复技术 ( 一 ) 关节运动基础知识 3-1) 1. 运动平面与运动轴 : 按人体解剖学方位, 人体有三个互相垂直的基本运动平面与运动轴 ( 图 图 3-1 人体的基本运动平面及运动轴 ⑴ 运动平面 1 矢状面沿身体前后方向所作的与地面垂直的切面称矢状面 矢状面将人体分为左右两半 沿正中线所作的矢状面, 称正中面 2 冠状面沿身体左右方向所作的与地面垂直的切面称冠状面, 又称额状面 冠状面将身体分为前后两部分 3 水平面又称横切面, 是指与地面平行, 与矢状面和冠状面相互垂直的切面 水平面将身体分为上下两部分 ⑵ 运动轴按人体解剖学方位, 人体有三个互相垂直的基本轴 ( 见图 3-1), 这些轴在关节运动时非常重要 1 垂直轴与人体长轴平行, 与水平面垂直的轴 2 矢状轴前后方向与水平面平行, 与垂直轴呈直角交叉的轴 43

3 冠状轴左右方向与水平面平行, 与前两轴相垂直的轴, 又称额状轴 2. 解剖位与中立位 ( 见图 3-2) ⑴ 解剖位即身体直立, 两眼向前方平视, 两足并拢, 足尖朝前, 上肢下垂于躯干两侧, 掌心向前 在阐述人体各部位结构的位置关系时, 常以解剖位来说明 ⑵ 中立位与解剖位的唯一区别在于解剖位手掌向前, 而中立位时手掌向着身体 在测量关节活动范围时, 常以关节的中立位作为测量标准 图 3-2 解剖位与中立位 3. 关节正常运动功能关节运动功能取决于运动轴的数量和位置, 决定了关节的运动形式和范围 关节的运动基本上是沿三个互相垂直的轴所作的运动 ⑴ 前屈和后伸关节在矢状面内, 绕冠状轴运动 如果关节的远端接近近端, 关节之间的夹角变小为屈, 反之为伸 ( 见图 3-3) 图 3-3 肩关节前屈与后伸 44

⑵ 内收和外展关节在冠状面内, 绕矢状轴运动, 靠近身体中线为内收, 远离身体中线为外展 ( 见图 3-4) 图 3-4 肩关节外展与内收 ⑶ 旋转关节在水平面内, 绕其本身的垂直轴旋转, 向前或向内的旋转叫旋前或旋内, 向后或 向外的旋转叫旋后或旋外 ( 见图 3-5) 图 3-5 肩关节内旋与外旋 ⑷ 环转运动的骨, 其上端在原位转动, 下端作圆周运动, 运动时全骨描绘出一圆锥形的轨迹 环转运动实际是屈 展 伸 收依次结合的连续动作 ( 见图 3-6) 图 3-6 肩关节环转 45

4. 关节运动的类型 ⑴ 根据关节运动的动力来源, 关节活动范围可分为主动的关节活动范围与被动的关节活动范围 主动的关节活动范围是指作用于关节的肌肉主动随意收缩, 使关节运动时所通过的运动弧, 被动的关节活动范围是指由外力作用使关节运动时所通过的运动弧 ⑵ 根据关节运动发生的范围, 可以分为生理运动和附属运动两类 1 生理运动指关节在自身生理允许的范围内发生的运动, 通常为主动运动, 如关节的屈和伸, 内收和外展, 旋转及翻转等 2 附属运动关节在生理范围之外, 解剖范围之内完成的一种被动运动, 是关节发挥正常功能不可缺少的运动, 通常自己不能主动完成, 由他人或健侧肢体帮助完成 例如, 关节的分离, 牵拉, 相邻腕骨或跗骨间的滑动等 ( 二 ) 正常关节活动范围运动功能评定方法 1. 概述 (1) 定义关节活动范围亦称关节活动度 (range of motion,rom) 是指关节运动时所通过的最大运动弧或转动的角度, 常以度数表示 具体而言是指关节的移动骨在靠近或远离固定骨的运动过程中, 移动骨所达到的新位置与起始位置之间的夹角, 是评定肌肉 骨骼 神经病损患者运动功能的基本方法之一 (2) 测角计与一般的测量方法通常有 180 和 360 测角计之分, 以 180 测角计最常用 测角计有两臂 ( 图 3-7), 分别称为固定臂和移动臂, 二者由一轴心连接 使用时要在标准的体位和肢位下 ; 把测角计的轴心点放置在关节运动的骨性标志点上, 将测角计固定臂和移动臂分别放在该关节的近端骨和远端骨肢体的长轴上, 使关节沿轴心做向另一个方向运动达到最大限度, 然后在测角计上读出关节所处的角度 图 3-7 测角计 2. 四肢主要关节正常运动功能与评定方法 (1) 肩关节 : 1 屈曲与伸展 : 屈曲 0º-180º, 伸展 0º-60º 见图 3-8 46

2 外展与内收 : 外展与内收 0º-180º 见图 3-9 3 内旋与外旋 : 内旋 0º-90º, 外旋 0º-90º 见图 3-10 图 3-8 肩关节屈曲与伸展 图 3-9 肩关节外展与内收 (2) 肘关节 : 图 3-10 肩关节外旋与内旋 1 屈曲与伸展 : 屈曲 0º-150º, 伸展 0º-10º 见图 3-11 2 前臂旋前与旋后 : 旋前 0º-90º, 旋后 0º-90º 见图 3-12 (3) 腕掌关节 : 1 掌屈与背伸 : 掌屈 0º-80º, 背伸 0º-70º 见图 3-13 2 尺偏与挠偏 : 尺偏 0º-30º, 挠偏 0º-20º 见图 3-14 图 3-11 肘关节屈曲与伸展 图 3-12 前臂旋前与旋后 47

图 3-13 腕掌关节掌屈与背伸 图 3-14 腕掌关节尺偏与挠偏 (4) 髋关节 1 前屈与后伸 : 前屈 0º-120º, 后伸 0º-20º 见图 3-15 2 外展与内收 : 外展 0º-45º, 内收 0º-30º 见图 3-16 3 内旋与外旋 : 内旋 0º-45, 外旋 0º-35º 见图 3-17 (5) 膝关节 : 屈曲 0º-135º, 伸展 0º-10º 见图 3-18 (6) 小腿内旋与外旋 : 小腿内旋 0º-20º, 外旋 0º-20º 见图 3-19 (7) 踝关节 : 背屈 0º-20º, 跖屈 0º-50º 见图 3-20 图 3-15 髋关节前屈与后伸 图 3-16 髋关节外展与内收 图 3-17 髋关节内旋与外旋 图 3-18 膝关节内旋与外旋 48

图 3-19 小腿内旋与外旋 图 3-20 踝关节背屈与趾屈 ( 三 ) 关节活动范围维持与改善康复技术 1. 被动运动 : (1) 概念根据力量来源分为两种, 一种是由经过专门培训的治疗人员对病人关节进行的运动训练, 包括关节可动范围内运动和关节松动技术 ; 另一种是借助外力或由由病人自己完成的被动运动, 如关节牵引和持续性被动活动图 3-21 图 3-21 膝关节持续性被动活动装置 (2) 训练原则 1) 逐步 反复的原则 : 由于短暂的牵张只能产生较少的弹性延长, 而只有反复多次的 持续较久的牵张才能产生较多的弹性延长, 因此关节活动技术训练必须采用反复多次或持续一定时间的牵张方式 2) 安全的原则 : 训练应在患者舒适体位下进行, 并尽量使所训练的肢体处于放松状态 ; 训练应在无痛或轻微疼痛 患者能耐受的范围内进行, 避免使用暴力, 训练还应循序渐进地逐步过程以免发生组织损伤 ; 对存在感觉功能障碍的患者由于患者对疼痛的敏感性较差, 因此应特别谨慎 3) 顺序原则 : 数个关节活动度都需训练时, 可依次从近端向远端的顺序进行逐个关节或数个关节一起的训练 4) 综合治疗的原则 : 关节活动度训练中若配合药物和理疗等镇痛或热疗措施, 可增加疗效 49

5) 最大限度达到功能活动所要求关节活动度的原则功能活动所要求的关节活范围如下 : 第一, 进食 : 1 肩关节屈曲 5~45 ( 总活动度 40 ), 外展 5~30 ( 总活动度 25 ), 内旋 5~25 ( 总活动度 20 );2 肘关节屈曲 70~130 ( 总活动度 60 );3 前臂旋前 40, 旋后 60 ( 总活动度 100 );4 腕关节屈曲 10, 伸展 20 ( 总活动度 30 ), 尺侧偏 20, 桡侧偏 5 ( 总活动度 25 ); 第二, 步行 : 1 髋关节屈曲 30, 后伸 20 ( 总活动度 50 );2 膝关节屈曲 0~65 ( 总活动度 65 );3 踝关节背屈 15, 跖屈 15 ( 总活动度 30 ) 其他日常生活活动要求膝关节和髋关节至少屈曲 90 (3) 康复技术与方法 1) 肩关节 1 肩前屈患者仰卧, 治疗者双脚稍分开, 面向患者足部, 一手托住其腕部, 一手抓住其肘关节下方, 将上肢抬离床面 ; 当上肢抬高至 90 时, 治疗者向患者头部转动身体, 并继续活动其上肢, 直到肩前屈达到最大范围或前臂接触床面 ( 图 3-22) 2 肩后伸患者侧卧, 治疗者站其背后, 一手托住前臂, 一手放在肩部, 作向后伸运动达 60 ( 图 3-23) 3 肩外展患者仰卧位, 治疗侧肘关节屈曲, 治疗者站在床边, 一手托住肘部, 一手抓住腕部, 作上肢外展动作 在肩外展到 90 时, 需要肩的外旋和肩胛骨的上旋才能完成全范围的外展 180 ( 图 3-24) A. 开始 B. 结束 图 3-22 肩前屈 50

图 3-23 肩后伸 图 3-24 肩外展 4 肩水平外展和内收患者仰卧, 肩位于床沿, 上肢外展 90, 治疗者一手握住肘部, 一手托住 腕部, 先向地面活动上肢 ( 水平外展 )( 图 3-25), 再将上肢抬起向身体内侧运动, 身体随之转动, 面向患者 ( 水平内收 )( 图 3-26) 图 3-25 肩水平外展 图 3-26 肩水平内收 5 肩内旋和外旋患者仰卧, 肩外展 90, 屈肘 90 治疗者一手握住其肘部, 一手握住腕关节上 方, 将前臂向足的方向转动 ( 内旋 )( 图 3-27) 或向头的方向转动 ( 外旋 )( 图 3-28) 这一运动可以 在肩外展不同度数时完成 图 3-27 肩内旋 图 3-28 肩外旋 6 肩胛骨活动患者侧卧位, 治疗者面向患者站立, 一手从其上臂下方穿过, 虎口放在肩胛下角, 一手放在肩部, 两手同时向上 下 内 外方向活动肩胛骨 ( 图 3-29 30 31 32) 也可以让患者俯卧, 上肢放在体侧, 治疗师面向患者站在床边, 一手放在肩胛下角, 一手放在肩部, 两手同时将肩胛臂向上 下 内 外各方向活动或进行复合运动 51

图 3-29 肩胛骨上提 图 3-30 肩胛骨下降 图 3-31 肩胛骨前屈 图 3-32 肩胛骨后伸 2) 肘关节 1 肘屈伸患者仰卧, 上肢自然放在体侧, 肘窝向上 治疗者一手握住肘后部, 一手握住前臂远 端, 作屈肘和伸肘运动 ( 图 3-33 34) 图 3-33 肘屈曲 图 3-34 肘伸直 2 前臂旋转患者仰卧, 上肢放于体侧, 屈肘 90 前臂中立位 治疗师一手托住其肘后部, 一手 握住前臂远端, 作前臂旋前 ( 向内转动前臂 ) 和旋后 ( 向外转动前臂 ) 运动 ( 图 3-35 36) 图 3-35 前臂旋前 图 3-36 前臂旋后 3 肘及前臂的联合运动这是把肘的屈伸和前臂的旋前及旋后运动结合起来的一种被动运动 患 52

者体位及治疗者手的放置同前, 治疗者在作肘屈伸的同时旋转前臂 例如, 屈肘时前臂旋后, 伸肘时前臂旋前 ; 或者屈肘时前臂旋前, 伸肘前臂旋后 两种活动, 前一种比较容易 3) 腕部关节 1 掌屈与背伸 : 患者仰卧位, 屈肘 90, 前臂中立位 治疗者一手握住前臂远端, 一手握住掌骨, 分别作腕的掌屈 ( 图 3-37) 背伸( 图 3-38) 2 尺偏与桡偏 : 患者仰卧位, 屈肘 90, 前臂中立位 治疗者一手握住前臂远端分别作腕的尺偏 ( 图 3-39) 桡偏 ( 图 3-40) 以及上述动作结合起来作腕的环绕 图 3-37 腕掌屈 图 3-38 腕背伸 图 3-39 腕尺偏 图 3-40 腕桡偏 4) 手部关节 1 腕掌及腕骨间关节患者仰卧位或坐位, 前臂旋前 治疗者双手握住其手部, 拇指放在手背, 指向肘部, 其余 4 指放在掌部 双手同时将腕骨及掌骨向手掌方向运动, 然后还原 ( 图 3-41) 2 指间关节患者仰卧位或坐位, 治疗者一手固定其掌部, 一手活动其近端指骨指间关节 ( 图 3-42), 也可以一手固定近端指骨, 一手活动中端指骨, 或者固定中端指骨, 活动远端指骨 图 3-41 腕掌及腕骨间关节活动 图 3-42 近端指间关节活动 53

5) 髋关节 1 屈髋屈膝患者仰卧, 治疗者站在一侧下肢旁, 一手托住腘窝部, 一手托住足跟, 双手同时将下肢抬起, 然后, 托住腘窝的手放在膝关节外侧, 作屈髋屈膝动作 ( 图 3-43) 2 髋后伸 : 患者侧卧位, 下方下肢稍屈髋屈膝, 上方下肢后伸 治疗者站在身后, 一手放在上方下肢的膝部内侧托住下肢作髋的后伸, 一手放在骨盆处固定骨盆 ( 图 3-44) 图 3-43 屈髋屈膝 图 3-44 髋后伸 3 髋外展 内收患者仰卧位, 为达到充分的内收, 对侧下肢需要处于部分外展位 治疗者一手于患者所训练的下肢膝下支持该下肢, 另一手置于踝下, 同时保持该下肢髋 膝关节伸展, 髋关节内 外旋角度为 0 治疗者置于患者踝部的手用力向外, 完成髋外展活动 ( 图 3-45), 然后还原, 并向内完成髋的内收活动 ( 图 3-46) 图 3-45 髋外展 图 3-46 髋内收 4 髋内旋 外旋患者仰卧, 所训练的下肢髋 膝关节处于伸展位 治疗者一手抓住患者膝关 节近端, 另一手抓握患者踝关节近端 向内 外转动大腿, 完成髋关节内 外旋活动 ( 图 3-47 48) 也可采用患者所训练下肢髋 膝关节屈曲 90 的体位进行 图 3-47 髋内旋 图 3-48 髋外旋 6) 膝关节 54

膝关节常和髋关节的被动运动一同完成, 具体操作手法可参阅本节髋关节的被动运动 7) 踝关节 1 踝背屈患者仰卧, 踝中立位 治疗者站在患足外侧, 上方手握住小腿远端, 下方手托住足跟, 前臂掌侧抵住足底 活动时下方手将足跟稍向远端牵引, 同时前臂将足压向头端 ( 图 3-49) 2 踝跖屈患者仰卧, 治疗者一手置于患者所训练下肢的足背, 另一手握踝部, 治疗师置于足背的手推压完成跖屈 ( 图 3-50) 3 内翻 外翻 ( 距下关节 ) 患者仰卧, 踝中立位 治疗者站在患足外侧, 上方手握住小腿远端, 下方手拇指和其余四指分别握住足跟两侧, 前臂掌侧接触足底 内翻时将足跟向内侧转动 ( 图 3-51), 外翻时将足跟向外侧转动 ( 图 3-52) 图 3-49 踝背屈 图 3-50 踝跖屈 图 3-51 踝内翻 图 3-52 踝外翻 4 跗跖关节旋转患者仰卧, 踝中立位 治疗师站在患足外侧, 上方手托住足跟, 下方手放在跗 跖关节处 活动时上方手不动, 下方手将跖骨先向足底方向转动, 后向足背方向转动 ( 图 3-53) 图 3-53 跗跖关节旋转 5 跖趾关节屈伸患者仰卧, 踝中立位 治疗者站在患足外侧, 上方手握住跖骨, 下方手放在近端趾骨处 活动时上方手不动, 下方手将足趾向足底方向活动或向足背方向活动 2. 主动辅助运动 (1) 概念 : 是指在外力的辅助下, 患者依靠主动力量进行运动, 实质上是从被动运动向主动运动 55

过渡的一个中间阶段 (2) 分类 1) 自我辅助的关节活动度运动让病人用健侧手抓握受患侧上肢的腕部, 以对患侧上肢予以支持 1 肩关节 A: 肩关节屈曲患者在健侧上肢的帮助下提举患侧上肢过头, 至最大限度前上举, 然后还原 ( 见图 3-54) 图 3-54 肩关节自我辅助屈曲 B: 肩关节水平外展和内收以患侧肩关节外展 90 为其始位, 由健侧上肢带动患侧上肢向身体中 线运动, 至最大限度内收, 然后还原至外展位 ( 见图 3-55) 图 3-55 肩关节自我辅助水平外展与内收 C: 肩关节内旋和外旋患侧肩关节外展 90 肘关节屈曲 90 的姿势为起始位, 通过健侧上肢帮 助前臂活动完成 ( 见图 3-56) 2 肘关节 图 3-56 肩关节自我辅助内旋与外旋 56

A: 肘关节屈曲和伸展 : 在健侧上肢的帮助下, 将患侧肘关节屈曲至手靠近肩关节处, 然后还原 至伸直位 ( 见图 3-57) 图 3-57 肘关节自我辅助屈曲与伸展 B: 前臂的旋前与旋后 : 患侧前臂在健侧手帮助下, 完成桡骨绕尺骨旋转的活动 注意强调患者 不要在腕关节处发生手的扭转图见 3-58 图 3-58 前臂自我辅助旋前与旋后 3 腕关节让患者用健侧手的示指等 4 个手指抓握患侧手的背侧, 用健侧手的拇指于各个方向帮助活动患侧手的腕关节, 进行腕关节屈伸 尺侧偏和桡侧偏的运动 注意不要对患侧手的手指施加任何压力见图 3-59 图 3-59 腕关节自我辅助掌屈与背伸 4 髋关节 A: 屈髋屈膝 : 由健侧足抬起患侧膝关节完成运动的启动, 然后用健侧手抓握该侧膝关节, 帮助完成膝向胸部方向的运动见图 3-60 57

图 3-60 髋 膝关节自我辅助屈曲 B: 髋外展 内收 : 患者将患侧下肢置于健侧下肢上, 然后左右侧向活动受累下肢, 帮助完成髋 关节外展 内收见图 3-61 图 3-61 髋关节自我辅助外展与内收 5 膝关节 :( 见髋关节的屈伸 ) 见图 3-62 图 3-62 膝关节自我辅助屈曲与伸展 6 踝关节 : 患者 二郎腿 状将患侧下肢置于正常下肢之上, 患侧下肢远端稳妥地放在健侧膝上, 用健侧手帮助完成踝关节的背屈 跖屈 内翻 外翻和跖趾关节的屈曲 伸展图 3-63 图 3-63 踝关节自我辅助训练 2) 器械辅助的关节活动度运动 : 包括器械练习和悬吊练习 器械练习是利用杠杆原理, 以器械为助力, 58

带动活动受限的关节进行活动 应用时应根据病情及治疗目的, 选择相应器械, 如体操棒 肋木, 以及针对四肢关节活动障碍而专门设计的练习器械, 如肩关节练习器 肘关节练习器 踝关节练习器等 器械练习可以个人参加, 也可以小组集体进行, 由于趣味性大, 患者很愿意参加 3) 悬吊练习的辅助关节活动度运动 : 是利用挂钩 绳索和吊带组合将拟活动的肢体悬吊起来, 使其在去除肢体重力的前提下主动活动, 类似于钟摆样运动 悬吊练习的固定方法可以分为 2 种, 一种为垂直固定, 固定点位于肢体重心的上方, 主要用于支持肢体 ; 一种是轴向固定, 固定点位于关节的上方, 主要是使肢体易于活动, 以下介绍关节的器械辅助的关节活动度运动 1 肩关节 : A: 改善肩部关节活动的常用器械有肩轮 肋木 肩梯 肩关节旋转器 体操棒等 ( 图 3-64 65 66 67) B: 滑轮练习利用滑轮和绳索, 以健侧肢体辅助患侧侧肢体活动 ( 图 3-58) C: 悬吊练习利用挂钩 绳索和吊带组合将拟活动的肢体悬吊起来, 使其在去除肢体重力的前提下主动活动, 类似于钟摆样运动, 垂直固定, 固定点位于肢体重心的上方, 主要用于支持肢体 ; 图 3-69 图 3-64 肩梯练习图 3-65 体操棒练习图 3-66 肩轮练习图 3-67 肋木练习 图 3-68 上肢滑轮练习 图 3-69 垂直固定悬吊练习 2 肘关节和前臂关节 : 改善肘关节和前臂关节的器械最常用为前臂旋转器 ( 图 3-70 71) 和肘屈伸 59

牵引椅 图 3-70 前臂旋前 图 3-71 前臂旋后 3 腕关节 : A: 改善腕关节活动的基本器械为腕屈伸器 ( 图 3-72 73), 此外, 也可双手托住一体操球, 进行腕的屈 伸 桡偏 尺偏全方位活动 B: 悬吊练习利用挂钩和吊带组合将拟活动的肢体悬吊起来, 使其在去除肢体重力的前提下主动活动, 类似于钟摆样运动 垂直固定, 固定点位于肢体重心的上方, 主要用于支持肢体 ( 图 3-74 ) 图 3-72 腕掌屈 图 3-73 腕背伸 图 3-74 手部悬吊练习 4 手部关节 : 手部关节的常用器械有分拇圆锥, 分指板, 拇指屈伸牵引架, 拇指外展牵引架, 屈指 伸指牵引架等 ( 图 3-75 76 77 78 79) 60

图 3-75 分指板图 3-76 拇指屈曲牵引图 3-77 屈指牵引 图 3-78 伸指牵引架及伸指牵引 图 3-79 拇指外展牵引架及外展牵引 5 髋关节 : 悬吊练习利用挂钩 绳索和吊带组合将拟活动的肢体悬吊起来, 使其在去除肢体重力的前提下主动活动, 类似于钟摆样运动 轴向固定, 固定点位于关节的上方, 主要是使肢体易于活动 ( 图 3-80) 图 3-80 轴向固定悬吊练习 6 膝关节 : 滑轮练习利用滑轮和绳索, 以健侧肢体帮助对侧肢体活动 ( 图 3-81) 61

图 3-81 下肢滑轮练习 7 踝关节 : 改善踝关节活动范围的器械常为踝背屈和跖屈练习器 ( 图 3-82 83) 图 3-82 踝背屈 图 3-83 踝跖屈 3. 自主主动性运动 (1) 概念 : 是不依靠助力, 也无外部阻力 ( 负荷 ) 情况下, 全部由患者主动用力完成的运动 当患者肌力有相当的恢复 ( 肌力 3 级或 3 级以上 ) 时, 应鼓励患者进行身体活动 (2) 作用 : 主动运动时肌肉中开放的毛细血管数量增多, 对肌肉及其周围组织的血液供应量增大, 营养作用明显可以促进血液循环, 具有温和的牵拉作用, 能松解疏松的粘连组织, 牵拉挛缩不严重的组织, 有助于保持和增加关节活动范围 对肌肉 关节及神经系统功能恢复作用明显, 是运动训练的主要成份 (3) 常用方法 : 最常用的是各种徒手体操, 一般根据患者关节活动受限的方向和程度, 设计一些有针对性的动作, 内容可简可繁, 可以个人练习, 也可以将相同的患者分组集体练习 (4) 特点 : 主动运动适应面广, 不受场地限制, 但在重度粘连和挛缩时, 治疗作用不太明显, 下面介绍肢体关节的主动运动 1 肩关节 : 爬肩梯运动 :A. 患者面墙 ( 或肩梯 ) 站立, 手指爬墙 ( 或肩梯 ), 尽力达到所能达的最大高度 B. 注意躯干保持正直, 勿耸肩 ; 身体稍侧转, 再稍侧转体 C. 直至体侧对着墙壁 ( 或肩梯 ) 摆动运动 : A. 身体前屈 ( 弯腰 ) B. 双手下垂 ( 或健手扶桌 ) C. 患侧手持小哑铃做前后 左右摆动及顺 逆时针划圈 62

2 肘关节 : 基本动作见被动运动, 其余事项见肩关节的主动运动 3 腕关节 : 基本动作见被动运动, 见肩关节的主动运动 4 手部关节 : 基本动作见被动运动, 其它事项见肩关节的主动运动 5 髋关节 : A. 患者取仰卧位, 双膝伸直尽量做屈髋, 屈髋达 90 度及以上时, 臀部对墙仰卧, 双腿靠墙 交替屈髋, 停留, 回到靠墙位置 B. 患者取立位, 弓箭步, 躯干正直, 重心下压 ; 左右交替练 C. 患者取单足立位, 另侧屈膝, 手握踝部使足跟靠近臀部, 停留, 还原 左右交替 D. 患者取盘腿坐位, 双足心相对, 双手扶膝, 尽量使足跟靠近臀部, 使膝接近床面 ( 或地面 ), 左右交替作 6 膝关节 : 运动其要求为 : 坐位或卧位, 主动屈伸膝关节 7 踝关节 : 运动其要求为 :A; 跖屈 背屈患者坐位, 小腿悬垂 跖屈的同时屈曲足趾, 背伸同时伸展足趾 B; 内翻 外翻患者坐位, 小腿悬垂 踝内翻的同时屈曲足趾, 外翻的同时伸展足趾 将有效 四 肌力评定与增强康复技术 ( 一 ) 基础知识 1. 肌肉的构造运动系统的肌肉附着于骨, 故又名骨骼肌 每块肌肉都是具有一定形态 结构和功能的器官, 有丰富的血管和淋巴分布, 在躯体神经支配下收缩或舒张, 进行随意运动 每块肌肉都可分为中部的肌腹和两端的肌腱两部分 肌腹由许多肌纤维构成 肌纤维由肌原纤维与充满其间的肌浆构成 肌原纤维呈细丝状, 由粗 细两种肌丝构成, 沿肌纤维长轴平行排列 每条肌原纤维上都有明暗相间的带, 明带又称 I 带, 暗带又称 A 带 明带中央有一条深色的 Z 线, 相邻两条 Z 线之间的一段肌原纤维称肌节, 每个肌节由 1/2I 带 + A 带 + 1/2I 带构成 肌节是肌原纤维和骨骼肌纤维结构和功能的基本单位 ( 图 4-1) 若干条肌纤维集合成肌束, 许多肌束合并成整个肌腹 肌纤维 肌束和整个肌腹表面都包裹着丰富毛细血管网的结缔组织膜, 分别称为肌内膜 肌束膜和肌外膜 肌外膜向肌肉两端的延续部分称为肌腱 肌肉借肌腱附着于骨膜 筋膜和关节囊的表面 肌腱由致密结缔组织构成, 缺乏收缩性, 但很坚韧, 有很大的抵抗力 肌肉中除肌组织外还分布有神经 结缔组织 血管和淋巴管等, 所以 63

当肌肉损伤时, 可引起出血及神经损伤 肌肉的周围还有辅助结构, 主要包括筋膜 腱鞘 滑膜囊 籽骨和滑车等, 有保护肌肉和辅助 肌肉运动的作用 图 4-1 肌肉的构造 2. 肌肉的分类 : 按肌肉的颜色不同可分为红肌和白肌 红肌 ( 又称慢肌 ), 肌红蛋白含量多, 以有氧代谢为主, 收缩速度慢, 持续时间长, 耐力较好 ; 白肌 ( 又称快肌 ), 肌红蛋白含量少, 以无氧代谢为主, 收缩速度快, 持续时间短, 易疲劳, 有爆发力 鸟类的肌肉均可分为红肌和白肌, 而人则两种纤维混杂, 只是所含的比例不同 红肌纤维所占比例高的肌肉, 收缩力量较小, 适宜做强度小 持续时间长的耐力性运动项目 ; 白肌纤维所占比例高的肌肉, 收缩力量较大, 适宜做短距离 高强度的运动项目 运动疗法对神经恢复的影响 3. 肌肉的理化特性 (1) 兴奋性和收缩性 : 肌肉对内外环境刺激产生反应的能力称肌肉的兴奋性 肌肉接受刺激产生兴奋后可使肌纤维收缩, 这一特性称为肌肉的收缩性 肌肉在收缩前, 先产生兴奋 肌纤维某一点产生兴奋后可将兴奋传播至整个肌纤维, 这种特性又称为肌肉的传导性 在一定生理范围内, 肌肉的兴奋性越高, 肌肉收缩时产生的力量就越大 (2) 伸展性和弹性 : 肌肉在松弛状态下受到外力时长度增加的特性称为肌肉的伸展性 当受到的外力解除后, 被拉长的肌肉恢复原来长度的能力称为肌肉的弹性 应注意的是肌肉的伸展性与外力并不成直线正比, 而是随着外力逐渐增大其长度的增加逐渐减少 肌肉的弹性也不是指外力解除后, 肌肉立即恢复原来的长度, 这是因为肌肉还有粘滞性, 即肌纤维之间摩擦产生阻力 气候寒冷时, 肌肉的粘滞性增大, 所以在各项运动前要做准备活动, 使体温升高, 以减小肌肉的粘滞性, 预防肌肉拉伤 (3) 肌肉运动方式 64

1) 等长收缩是指肌肉收缩时长度不变而张力增加的一种静态的收缩形式, 不引起关节的运动 ( 图 4-2) 此时肌肉承受的负荷等于或大于肌肉收缩力 由于肌肉长度基本不变, 可产生很大的张力, 但由于肌肉作用的物体未发生位移, 所以未对物体做功 等长收缩的作用主要是维持人体的位置和姿势, 在关节因各种原因制动时为了防止肌肉萎缩, 维持肌力, 可采用等长收缩 图 4-2 肱二头肌等长收缩 2) 等张收缩是指肌肉收缩时只有长度变化而张力不变的一种动态收缩形式, 伴有关节的运动 ( 图 4-3) 此时肌肉承受的负荷小于肌肉收缩力, 并能克服所施予的负荷, 使物体发生位移, 所以它对物体作了功 它与等长收缩有明显不同 ( 表 4-1) 等张收缩又包括向心性收缩与离心性收缩 图 4-3 肱二头肌等张收缩 表 4-1 等张收缩与等长收缩的比较 比较项目 等张收缩 等长收缩 肌肉的长度 明显缩短或拉长 无明显变化 肌肉的起止点 相互靠近或分离 基本不动 肌肉的张力 不增加 增加 关节活动范围 明显变化 无变化 是否能对物体做功 是 否 举例 手持哑铃屈伸肘 站立位股四头肌收缩 65

1 向心性收缩 : 指肌肉收缩时肌纤维的长度向肌腹中央收缩, 使肌肉的起止点互相接近, 也称为缩短性收缩 是引起关节主动运动的原动肌所产生的收缩 如屈肘时肱二头肌的收缩, 伸肘时肱三头肌的收缩 向心性收缩的基本目的是产生肢体运动, 收缩速度相对较快, 神经控制环路比较简单 2 离心性收缩 : 指肌肉收缩时肌肉的起止点分离, 也称为延长性收缩 是对抗关节运动的拮抗肌所产生的收缩 如屈膝时股四头肌的收缩, 伸膝时腘绳肌的收缩 离心性收缩的基本目的是控制肢体运动, 收缩速度相对较慢, 神经控制环路比较复杂 ( 二 ) 手法肌力检查目前, 国际上普通应用的手法肌力检查方法是 1916 年美国哈佛大学的矫形外科学教授 Robert Lovett 提出来的 1. 概念 (1) 肌力 : 是指肌肉尽最大收缩的力量 肌力检查是测定受试者在主动运动时肌肉或肌群的力量, 藉以评估肌肉的功能状态 (2) 手法肌力检查 : 是检查者用自己的双手, 凭借自身的技能和判断力, 按照一定的标准, 通过观察肢体主动运动的范围以及感觉肌肉收缩的力量, 来判断肌力是否正常及其等级的一种检查方法 它只能表明肌肉收缩力的大小, 不能表明肌肉收缩的耐力的大小 检查时, 根据受检肌肉或肌群的功能, 让病人处于不同的受检体位, 然后嘱病人分别在减重 抗重力或抗阻力的条件下做一定的动作, 按照动作的活动范围及抗重力或抗阻力情况, 将肌力分为 6 级 (0-5 级 ), 具体见表 4-2 表 4-2 Lovett 分级法 级别名称标准 kendall 分级 (%) 0 零 (Zero, O) 无可测知的肌肉收缩 0 1 微缩 (Troce,T) 有轻微收缩, 但不能引起关节运动 10 2 差 (Poor,P) 在减重状态下能作关节全范围运动 25 3 尚可 (Fair,F) 能抗重力作关节全范围运动, 但不能抗阻力 50 4 良好 (Good,G) 能抗重力 抗一定阻力运动 75 5 正常 (NormoI,N) 能抗重力 抗充分阻力运动 100 66

2. 肌力下降的原因 (1) 废用性肌萎缩 : 由于制动 运动过少或其他原因引起肌萎缩和肌力下降, 如骨折后肢体长时间制动 心脑血管疾病患者运动过少等 (2) 肌源性肌萎缩 : 由于肌肉病变导致肌萎缩和肌力下降, 如进行性肌营养不良 多发性肌炎等 (3) 神经源性肌萎缩 : 由于神经系统的各种病变导致肌萎缩和肌力下降, 如脊髓灰质炎及其后遗症 肌萎缩侧索硬化症等 (4) 关节源性肌萎缩 : 由于关节疾病或损伤导致肌萎缩和肌力下降, 如骨关节炎 类风湿性关节炎等 (5) 其他 : 由于其他原因引起的肌力下降, 如年龄增大使肌肉老化等 3. 肌力恢复机制 ( 超量恢复 ): 所谓超量恢复是运动时和运动后肌肉经历了一个疲劳和恢复疲劳的过程 要求患者感到肌肉适度疲劳, 其方法是对肌肉进行较大强度收缩, 重复一定次数或持续一段时间以引起适度疲劳 适度疲劳是指合理安排训练间隔时间 ; 应使后一次训练在前一次训练引起的超量恢复阶段内进行, 使肌肉纤维增粗, 肌力增强, 以便使超量恢复得以巩固和积累, 从而达到训练效果 肌力训练要遵循超量恢复规律, 才能取得效果, 这就是肌肉超量恢复如下 ( 图 4-4), 肌肉的形态和功能就会以该超量恢复阶段的生理机能水平为起点, 使超量恢复巩固和叠加起来, 实现肌肉形态和功能的逐步发展 图 4-4 肌肉超量恢复示意图 ( 三 ) 肌力增强康复技术 1. 肌力训练 : 可以使肌肉产生适应性的变化, 使肌肉的形态结构和功能获得恢复和改善 2. 促进肌力增强的基本原则 (1) 阻力原则 : 阻力的施加是增强肌力的主要原则 这种阻力可来自肌肉本身的重量 肌肉移动途中遇到的障碍或为纯粹外加的阻力 若在无阻力状态中进行训练, 不能达到增强肌力的目的 67

(2) 超常负荷原则 : 即训练时运动必须超过一定的负荷量和保证超过一定的时间, 也称超负荷原理 在训练中, 除非使肌肉的负荷超过日常的活动量, 否则不能改善肌力, 也即超负荷可能引发超量恢复机制 Hettinger Miiller 等认为, 肌纤维数目在出生时已成定局, 不可能通过训练来增加纤维的数量, 为增加肌力, 除非进行超负荷的训练, 否则肌力不管被利用多少次, 也不可能变得强壮有力 这种观点为他们的实验所证实 (3) 训练至疲劳但不过度疲劳的原则 : 如训练有充分时间, 且出于患者自愿, 训练应一直进行到出现疲劳感为止, 如训练中途没有休息而直接进入疲劳则更有效 训练中也不能出现过度疲劳, 过度疲劳对虚弱肌是有害的, 因此应密切观察, 一旦出现疲劳应立即停止 疲劳的表现常为运动速度减慢, 运动幅度下降, 肢体出现显著的不协调, 或主诉疲乏劳累 出现这些表现即应停止训练 如在下一次训练中, 肌力不增加反而减退, 也往往意味着前次训练过度疲劳 肌力训练时需要遵守以上原则才能达到预期效果 3. 肌力增强运动类型肌力增强类型选择, 应根据个体肌肉现有肌力水平和运动能力而选择 (1) 被动运动是指患肢完全不能用力, 全靠外力 ( 康复治疗师 患者健康肢体或康复治疗器械 ) 来进行对肌肉的刺激 ( 图 4-6) 适用于肌力评定为 0~1 级的患者 通常应用推 揉 捏 拿等手法进行传递神经冲动的练习, 以延缓肌肉萎缩和引起瘫痪肌肉的主动收缩 图 4-5 下肢被动运动 (2) 主动辅助运动是指在外力的辅助下, 通过患者主动收缩肌肉来完成的运动或动作 助力可由康复治疗师或患者的健肢提供, 也可利用器械或水的浮力帮助完成动作 训练时要注意强调患者主动用力, 尽量给予患者最低限度的助力 此法适用于肌力评定为 1~2 级的患者 1) 徒手辅助主动运动不借用其他治疗器械, 由康复治疗师辅助患者进行主动运动 随着患者主动运动能力的改善, 治疗者的帮助要逐渐减少 2) 悬吊辅助主动运动利用绳索 挂钩 滑轮等简单装置, 将运动肢体悬吊起来, 以减轻肢体的自身重量, 然后在水平面上进行主动运动 ( 图 4-6) 68

图 4-6 上肢悬吊辅助主动运动 (3) 自主主动运动是指不依靠助力, 也无外部阻力的情况下, 全部由患者主动用力完成的运动 适用于肌力评定为 2~3 级的患者 此类运动方法很多, 操作简便易行, 对肌肉 关节和神经系统的功能恢复作用明显, 在临床应用广泛 (4) 抗阻主动运动是指患者在运动训练时需克服由康复治疗师施加的徒手阻力或运动器械 ( 如沙袋 哑铃 弹簧装置 拉力器等 ) 造成的阻力而进行的主动运动 适用于肌力评定为 4~5 级的患者 抗阻运动训练根据肌肉收缩类型可分为等张抗阻训练 等长抗阻训练以及等速抗阻训练 1) 等张抗阻训练 ( 也称为动力性训练 ): 是指肌肉抗阻动态收缩, 引起关节活动 此法可改善肢体血液循环, 提高肌肉运动的神经控制, 有效地增强肌力, 在肌力增强训练中应用较多 2) 基本抗阻方法举哑铃 沙袋等 : 通过滑轮及绳索提起重物 ; 拉长弹簧 橡皮条等弹性物 ; 专门的器械训练 ; 用自身体重作为负荷, 进行俯卧撑 下蹲起立 仰卧起坐等练习 3) 渐进抗阻练习法 : 即逐渐增加阻力进行练习 训练前, 先测出待训练肌群连续 10 次等张收缩所能承受的最大负荷量, 简称为 l0rm(10 repetition maximum,10rm) 取 10RM 作为制定运动强度的参考量, 每天训练 3 组, 先后用 10RM 值的 1/2 3/4 和全量进行, 每组各做 10 次, 组间可休息 1min 即第一组运动强度为 1/2 个 10RM 值, 重复 10 次 ; 第二组运动强度为 3/4 个 10RM 值, 重复 10 次 ; 第三组运动强度为 10RM 值, 重复 l0 次, 完成 l 周后复试 10RM 量, 如肌力有所进步, 可按照新的 10RM 量进行下一周的训练 4) 等长抗阻训练 ( 也称为静力性训练 ): 是指肌肉抗阻静态收缩, 不引起关节活动, 是一种操作简单而有效的肌力增强训练方法 1 基本方法 : 使肌肉对抗阻力进行无关节运动仅维持其固定姿势收缩的训练, 这种训练不能使肌肉缩短, 但可使其内部张力增加 如下肢被石膏固定于伸直位时, 让患者经常主动收缩股四头肌 69

2 tens 法则训练中每次等长收缩持续 10 秒, 休息 10 秒, 重复 10 次为一组训练, 每次做 10 组训练, 可在关节处于不同角度时进行 3 多点等长训练即避开痛点所进行的等长训练 在整个关节活动范围内, 每隔 20~30 度做一组等长练习, 使关节处于不同角度时肌力都有所增长 4 短暂最大负荷练习这是一种等张和等长结合的肌力训练方法 方法为 : 在抗阻力等张收缩后维持最大等长收缩 5~10 秒, 然后放松, 重复 5 次, 每次间隔至少 20 秒, 每次增加负荷 0.5kg 等长收缩不能维持 5~10 秒者, 则不加大负荷 4. 注意事项 (1) 掌握个体性原则和渐进性原则 : 每个患者原有体质 年龄 病患和肌力水平不同, 所以应根据全面评价的结果有针对性地选择恰当的训练方法 制定合理的训练目标 另外, 训练应循序渐进, 不可急于求成, 并且在不同时期, 应根据患者的病情变化及时调整训练方案, 才能达到预期的效果 (2) 正确地设计姿势和肢位 : 采取有利于运动和避免代偿动作的姿势和肢位, 能充分发挥患者潜能, 全力完成设计动作 (3) 正确掌握施加阻力的方法 : 施加阻力的方法是否正确直接影响到训练的效果 正确的方法为 : 施加阻力的部位应在需要增强肌力的肌肉远端附着部 ; 方向总是与肌肉收缩使关节运动的方向相反 ; 施加阻力应平稳均匀, 非跳动性 (4) 正确掌握运动量 : 发展肌肉力量的原则是运动强度大, 练习重复次数相对较少 ( 与肌肉耐力训练相比 ) 每次训练要引起一定程度的肌肉疲劳, 以便通过超量恢复达到肌肉增强 过大运动量会引起肌肉急性劳损和疼痛, 过小运动量则达不到训练目的, 故应正确掌握运动量, 使肌肉在安全范围内尽可能地提高肌力 (5) 正确掌握运动间隔时间后一次肌力训练应在前一次训练后的超量恢复期内进行 如间隔时间太长, 超量恢复消退, 积累消失, 难以取得效果 ; 间隔时间太短, 又易加重肌肉疲劳, 甚至引起肌肉病损 应避免以上两种情况出现 一般情况下, 抗阻练习应每日或隔日一次为宜 (6) 防止出现过度疲劳和疼痛 : 训练应该在无痛范围内进行, 即训练时不引起疼痛, 训练后不应使原有的症状加重 训练后如出现很短时间内的疲劳和疼痛是正常的生理反映 如疼痛超过 24h, 则表明运动强度偏大, 需调整 如出现明显疼痛, 应视为引起和加重损伤的信号 疼痛会反射性地抑制脊髓前角细胞, 阻碍肌肉收缩, 影响训练效果 (7) 适当动员 : 肌力训练主要依靠患者主观努力, 所以训练前需作适当讲解, 使患者了解训练的目的 意义和方法, 得到患者合作, 并随时鼓励患者, 提高其训练的积极性和信心 70

(8) 作适当准备与放松运动 : 肌力训练前作若干次较低强度的肌肉收缩, 训练后作放松及牵张肌肉的运动, 可防止肌肉损伤, 促进肌肉疲劳的消除 (9) 防止出现心血管意外肌肉大强度收缩会加重心血管负担, 引起心率和血压突然增高, 所以应慎用大强度的训练方法, 并随时观察患者的心率和血压变化 避免在用力时屏气, 应用力时吸气, 放松时呼气为宜 5. 适应范围 (1) 预防及矫正各种原因引起的废用性肌萎缩 (2) 防治因肢体创伤 炎症时疼痛所致反射性地抑制脊髓前角细胞的肌肉萎缩 (3) 维持肌营养不良等肌病的肌肉功能 (4) 促进神经系统损害后的肌力恢复 (5) 促进关节受损后的肌力恢复 (6) 有选择性地增强肌力, 调整肌力平衡, 矫治原发性脊柱侧弯 平足等畸形 (7) 改善脊柱生理曲度, 增强脊柱稳定性, 防治颈椎病及下腰痛 (8) 增强腹肌, 防止内脏下垂 6. 抗徒手性阻力肌力增强康复技术 (1) 肩部肌群 1) 增强肩前屈肌群肌力方法加图 4-7: 屈肌群包括三角肌前部纤维 喙肱肌 肱二头肌 胸大肌 1 患者体位仰卧位, 上肢放在体侧, 伸肘 2 治疗师位置面向患者站立, 下手握住患者前臂远端, 上手放在肱骨远端, 向下均匀施加阻力 3 抗阻力方法患者抗阻力全范围前屈肩关节 2) 增强肩伸肌群肌力方法 : 伸肌群包括三角肌后部纤维 背阔肌 大圆肌 1 患者体位俯卧位, 上肢内收 内旋靠近体侧, 伸肘 2 治疗师位置面向患者站立, 上手固定患者肩胛骨, 下手放在肱骨远端, 向下均匀施加阻力 3 抗阻力方法患者抗阻力全范围后伸肩关节 71

图 4-8 增强肩后伸肌群肌力 3) 增强肩外展肌群方法 ( 图 4-9): 包括三角肌中部纤维 冈上肌 1 患者体位坐位, 上肢垂于体侧 2 治疗师位置站在患者身后, 上手固定患者肩胛骨, 下手放在肱骨远端外侧并向内侧均匀施加阻力 3 抗阻力方法患者抗阻力外展上肢至 90 外展时手掌心向下, 以防止肱二头肌在外旋位的代偿作用 图 4-9 增强肩外展肌群肌力 4) 增强肩内收肌群方法 : 包括胸大肌 背阔肌 大圆肌 小圆肌 冈下肌 1 患者体位仰卧位, 上肢外展 90, 屈肘 90, 前臂中立位 2 治疗师位置面向患者站立, 外侧手放在肩后面固定肩胛骨, 内侧手放在肱骨远端内侧并向外侧均匀施加阻力 3 抗阻力方法患者抗阻力全范围内收上肢 5) 增强肩旋内肌群方法 ( 图 4-10): 包括肩胛下肌 胸大肌 背阔肌 大圆肌 1 患者体位俯卧位, 肩外展 90, 屈肘 90, 上臂下垫一毛巾, 前臂垂于床缘外, 呈外旋位 2 治疗师位置面向患者站立, 内侧手固定患者肩胛骨, 外侧手握住前臂远端并向下均匀施加阻力 3 抗阻力方法患者前臂抗阻力向后上方抬起, 全范围内旋肩关节 72

图 4-10 增强肩内旋肌群肌力 6) 增强肩旋外肌群方法 ( 图 4-11): 包括冈下肌 小圆肌 三角肌后部纤维 另外, 提肩胛肌群包括肩胛提肌 斜方肌和菱形肌等 肩关节运动范围 参与肌群及其神经支配 ( 表 4-3) 1 患者体位 : 俯卧位, 肩外展 90, 屈肘 90, 上臂下垫一毛巾, 前臂垂于床缘外, 呈内旋位 2 治疗师位置面向患者站立, 一手固定患者肩胛骨, 另一手握住前臂远端并向下均匀施加阻力 3 抗阻力方法患者前臂抗阻力向前上方抬起, 全范围外旋肩关节 图 4-11 增强肩外旋肌群肌力 73

表 4-3 肩关节运动范围 参与肌群及其神经支配 运动方向正常 ROM 参与肌肉神经支配神经节段 前屈 0~180 三角肌前部纤维腋神经 C5~6 喙肱肌肌皮神经 C6~7 肱二头肌肌皮神经 C6~7 后伸 内收 0~60 o 0 o 胸大肌 胸前神经 C5~T1 三角肌后部纤维 腋神经 C5~6 背阔肌 胸背神经 C6~8 大圆肌 肩胛下神经 C5~6 胸大肌 胸前神经 C5~T1 背阔肌 胸背神经 C6~8 大圆肌 肩胛下神经 C5~6 小圆肌 腋神经 C5 冈下肌 肩胛下神经 C5~6 肩胛下肌 肩胛下神经 C5~6 外展 0~180 三角肌中部纤维 腋神经 C5~6 冈上肌 肩胛上神经 C5 旋内 0~90 肩胛下肌 肩胛下神经 C5~6 胸大肌 胸前神经 C5~T1 背阔肌 胸背神经 C6~8 大圆肌 肩胛下神经 C5~6 旋外 0~90 三角肌后部 腋神经 C 5~6 冈下肌 肩胛下神经 C5~6 小圆肌 腋神经 C5 提肩胛骨 20 斜方肌 副神经 Ⅺ 颅神经 菱形肌 肩胛背神经 C4~6 肩胛提肌 肩胛背神经 C2~5 (2) 肘部肌群 肘关节可以围绕额状轴进行屈伸运动, 参与肌群及其神经支配见表 4-4 74

表 4-4 肘部及前臂关节运动范围 参与肌群及其神经支配 运动方向正常 ROM 参与肌肉神经支配神经节段 屈曲 0~150 o 肱二头肌肌皮神经 C5~6 肱肌肌皮神经 C5~6 伸展 0 o 肱桡肌桡神经 C5~6 肱三头肌桡神经 C7~8 肘肌桡神经 C6~8 前臂旋前 0~90 旋前圆肌 正中神经 C6~7 旋前方肌 正中神经 C8~T1 前臂旋后 0~90 肱二头肌 肌皮神经 C5~6 肱桡肌 桡神经 C5~6 旋后肌 桡神经 C6 1) 增强屈肘肌群肌力方法 ( 图 4-12): 肌群包括肱肌 肱二头肌 肱桡肌 1 患者体位坐位, 上肢垂于体侧 2 治疗师位置面向患者站立, 内侧手固定患者上臂近肩关节处, 外侧手于前臂远端向下均匀施加阻力 3 抗阻力方法患者抗阻力全范围屈曲肘关节 图 4-12 增强屈肘肌群肌力 2) 增强伸肘肌群肌力方法 ( 图 4-13): 伸肘肌群包括肱三头肌 肘肌 1 患者体位仰卧位, 肩关节屈曲 90 0, 上肢上举, 屈肘 2 治疗师位置面向患者站立, 内侧固定患者上臂近肩关节处, 外侧手于前臂远端向下均匀施加阻力 3 抗阻力方法患者抗阻力全范围伸展肘关节 75

图 4-13 增强伸肘肌群肌力 3) 增强前臂旋前 ( 图 4-14)/ 旋后肌群肌力 ( 图 4-15): 旋前肌群包括旋前圆肌 旋前方肌 ; 旋后肌群包括肱二头肌 肱桡肌 旋后肌 1 患者体位坐位, 上肢垂于体侧, 屈肘 90 0, 前臂中立位 2 治疗师位置面向患者站立, 内侧手充分固定患者上臂下端, 外侧手于腕部均匀施加阻力 要增强前臂旋前肌群肌力时, 在腕部掌面桡侧和背面尺侧施加阻力 ; 要增强前臂旋后肌群肌力时, 在腕部掌面尺侧和背面桡侧施加阻力 3 抗阻力方法患者前臂抗阻力全范围旋前 / 旋后 图 4-14 增强前臂旋前肌群肌力 图 4-15 增强前臂旋后肌群肌力 (3) 腕及手部关节肌群 腕关节可以进行掌屈 背伸, 尺侧偏 ( 内收 ) 桡侧偏 ( 外展 ) 四种运动 参与肌群及其神经支配 见 ( 表 4-5) 76

表 4-5 腕关节运动范围 参与肌群及其神经支配 运动方向正常 ROM 参与肌肉神经支配神经节段 掌屈 0~90 桡侧腕屈肌正中神经 C6~7 背伸 尺侧偏 桡侧偏 0~70 o 0~55 o 0~25 o 尺侧腕屈肌 尺神经 C6~T1 桡侧腕长伸肌 桡神经 C6~7 桡侧腕短伸肌 桡神经 C6~7 尺侧腕伸肌 桡神经 C6~8 指总伸肌 桡神经 C6~8 尺侧腕屈肌 尺神经 C6~T1 尺侧腕伸肌 桡神经 C6~8 桡侧腕屈肌 正中神经 C6~7 桡侧腕长伸肌 桡神经 C6~7 桡侧腕短伸肌 桡神经 C6~7 手部关节是人体最小的关节 它可以进行掌指关节 (MP) 屈曲 伸展, 近端指间关节 (PIP) 和远端指间关节 (DIP) 屈曲 伸展, 对掌等运动 其运动范围分别为手指 MP 屈曲 0~90,MP 伸展 0~ 45 o, 手指 PIP 屈曲 0~100 o,pip 伸展 0 o, 手指 DIP 屈曲 0~90,DIP 伸展 0 o, 手部关节运动范围 参与肌群及其神经支配见表 4-6 表 4-6 手部关节运动范围 参与肌群及其神经支配运动方向正常 ROM 参与肌肉神经支配神经节段 手指 MP 屈曲 0~90 蚓状肌正中神经 C6~7 骨间背侧肌尺神经 C8 手指 MP 伸展 0~45 o 骨间掌侧肌 尺神经 C8~T1 指总伸肌 桡神经 C7~8 示指固有伸肌 桡神经 C7~8 小指伸肌 桡神经 C7 手指 IP 屈曲 0~100 o (PIP) 指浅屈肌 正中神经 C7~T1 0~80 o (DIP) 指深屈肌 正中神经 C7~T1 尺神经 C8~T1 拇指对掌 拇指末端指腹与小指 拇对掌肌 正中神经 C6~7 末端指腹距离为 0 小指对掌肌 尺神经 C8~T1 注 :MP= 掌指关节 ;IP= 指间关节 ;PIP= 近端指间关节 ;DIP= 远端指间关节 1) 增强屈腕肌群肌力 ( 图 4-16) 方法 : 肌群为掌屈肌群包括桡侧腕屈肌 尺侧腕屈肌 1 患者体位坐位, 肘屈曲, 前臂旋后位置于桌面上, 手指自然放松 2 治疗师位置面向患者, 内侧手固定患者前臂远端, 外侧手握住手掌并向桌面施加阻力 重点训练桡侧屈腕肌时, 阻力加于大鱼际 ; 重点训练尺侧屈腕肌时, 阻力加于小鱼际 77

3 抗阻力方法患者抗阻力全范围屈腕 2) 增强伸腕肌群肌力方法 ( 图 4-17): 背伸肌群包括桡侧腕长伸肌 桡侧腕短伸肌 尺侧腕伸肌 指总伸肌 1 患者体位坐位, 肘屈曲, 前臂旋后位置于桌面上, 手指自然放松 2 治疗师位置面向患者, 内侧手固定患者前臂远端, 外侧手握住手背并向桌面施加阻力 当重点训练桡侧腕伸肌肌群肌力时, 阻力加于手背桡侧面 ; 重点训练尺侧伸腕肌肌群肌力时, 阻力加于手背尺侧 3 抗阻力方法患者抗阻力全范围伸腕 图 4-16 增强屈腕肌群肌力图 4-17 增强伸腕肌群肌力 3) 增强腕桡偏或尺偏肌群肌力方法 ( 图 4-18,19): 尺侧偏肌群包括尺侧腕屈肌 尺侧腕伸肌 ; 桡侧偏肌群包括桡侧腕屈肌 桡侧腕长伸肌 桡侧腕短伸肌 1 患者体位坐位, 前臂旋前放在桌上 2 治疗师位置面向患者, 内侧手放在前臂远端背侧, 固定前臂, 当增强桡侧偏肌群肌力时外侧手放在第 1 掌骨桡侧并向尺侧施加阻力 ; 当增强尺侧偏肌群肌力时, 外侧手放在第 5 掌骨尺侧并向桡侧施加阻力 2 阻力方法患者抗阻力全范围桡侧偏或尺侧偏 图 4-18 增强腕尺偏肌群肌力 图 4-19 增强腕桡偏肌群肌力 4) 增强屈掌指关节肌群肌力方法 ( 图 4-20): 手指 MP 屈曲肌群包括蚓状肌 骨间背侧肌 骨间掌侧肌 1 患者体位坐位, 前臂旋后放在桌上, 保持指间关节伸直 2 治疗师位置面向患者, 内侧手握住掌骨, 外侧手放在近端骨掌面并向桌面施加阻力 78

3 抗阻力方法患者抗阻力全范围屈曲掌指关节 5) 增强屈指肌群肌力方法 ( 图 4-21): 手指 PIP 和 DIP 屈曲肌群包括指浅屈肌 指深屈肌 ; 拇指对掌肌群包括拇对掌肌 小指对掌肌 1 患者体位坐位, 前臂旋后放在桌上 2 治疗师位置面向患者, 内侧手握住指间关节近端, 固定近端指骨, 外侧手握住指间关节的远端并向指背施加阻力 3 抗阻力方法患者抗阻力全范围屈曲指间关节 图 4-20 增强屈掌指关节肌群肌力 图 4-21 增强屈指肌群肌力 6) 增强对掌肌群肌力方法 ( 图 4-22): 拇指对掌即拇指末端指腹与小指末端指腹距离为 0 其相应的肌群为手指 MP 伸展肌群包括指总伸肌 示指固有伸肌 小指伸肌 ; (1) 患者体位坐位, 前臂旋后放在桌上, 拇指与小指对掌 (2) 治疗师位置面向患者坐在桌旁, 双手分别握住拇指和小指掌侧并向外侧施加阻力 (3) 抗阻力方法患者抗阻力对掌 图 4-22 增强对掌肌群肌力 (4) 髋部肌群髋关节是三轴关节, 所以可以进行前屈 后伸, 内收 外展, 旋内 旋外围绕三个轴的运动 参与肌群及其神经支配 ( 见表 4-7) 79

表 4-7 髋关节运动范围 参与肌群及其神经支配 运动方向正常 ROM 参与肌肉神经支配神经节段 屈曲 0~125 o 髂腰肌腰神经丛及股神经 T12,L1~4 股直肌股神经 L2~4 缝匠肌股神经 L2~3 阔筋膜张肌臀上神经 L4~S1 伸展 0~15 o 臀大肌臀下神经 L5~S2 腘绳肌坐骨神经 L4~S2 内收 0~45 o 大收肌闭孔神经 L3~4 短收肌闭孔神经 L3~4 长收肌闭孔神经 L3~4 耻骨肌股神经 L2~4 股薄肌闭孔神经 L3~4 外展 0~45 o 臀中肌臀上神经 L5~S1 臀小肌臀上神经 L4~S1 阔筋膜张肌臀上神经 L4~S1 内旋 0~45 o 臀中肌前部臀上神经 L5~S1 臀小肌前部臀上神经 L4~S1 阔筋膜张肌臀上神经 L4~S1 外旋 0~45 o 髂腰肌腰神经丛及股神经 T12,L1~4 臀大肌臀下神经 L5~S2 臀中肌后部臀上神经 L5~S1 臀小肌后部臀上神经 L4~S1 梨状肌骶神经丛 S1~2 闭孔外肌闭孔神经 L3~4 闭孔内肌闭孔神经 L5~S3 股方肌骶神经丛 L5~S1 上下孖肌骶神经丛 L4~S3 80

1) 增强屈髋肌群肌力方法 ( 图 4-23): 屈曲肌群包括髂腰肌 股直肌 缝匠肌 阔筋膜张肌 1 患者体位坐于床边, 两小腿下垂. 两手把持床边固定躯干 2 治疗师位置面向患者, 上手放在髂前上棘处固定骨盆, 下手放在股骨远端并向下施加阻力 3 抗阻力方法患者抗阻力全范围屈髋 2) 增强后伸髋肌群肌力 ( 图 4-24): 后伸肌群包括臀大肌 腘绳肌 ( 股二头肌 半腱肌 半膜肌 ) 1 患者体位俯卧位. 下肢伸直 2 治疗师位置面向患者站立, 上手固定患者骨盆, 下手放在大腿远端后侧并向下施加阻力 3 抗阻力方法患者抗阻力全范围后伸髋 图 4-23 增强屈髋肌群肌力 图 4-24 增强后伸髋肌群肌力 3) 增强外展髋肌群肌力方法 ( 图 4-25): 外展肌群包括臀中肌 臀小肌, 阔筋膜张肌 1 患者体位侧卧位, 训练侧下肢在上 2 治疗师位置站在患者背后, 上手放在髂嵴固定骨盆, 下手放在膝关节外侧并向下施加阻力 3 抗阻力方法患者抗阻力全范围外展髋关节 4) 增强内收髋肌群肌力方法 ( 图 4-26): 内收肌群包括大收肌 长收肌 短收肌 股薄肌 耻骨肌 1 患者体位侧卧位, 训练侧下肢在下, 两腿伸直 2 治疗师位置站在患者身后, 下手在上方膝关节内侧托起非训练下肢 ( 或用悬吊带吊起 ), 上手放在训练侧下肢股骨远端内侧并向下施加阻力 3 抗阻力方法患者抗阻力全范围内收髋关节 81

图 4-25 增强外展髋肌群肌力 图 4-26 增强内收髋肌群肌力 5) 增强髋内旋 / 外旋肌群肌力方法 ( 图 5-27 28): 内旋肌群包括臀中肌前部 臀小肌前部 阔筋膜张肌 ; 外旋肌群包括髂腰肌 臀大肌 臀中肌后部 臀小肌后部 梨状肌 闭孔内肌 闭孔外肌 股方肌 梨状肌 上下孖肌 1 患者体位坐位, 双下肢垂于治疗床, 双手把持床边, 固定骨盆防止臀部移动, 训练侧大腿下方垫一毛巾卷 2 治疗师位置面向患者站立, 增强内旋髋肌群肌力时, 外侧手放在膝关节上方固定股骨, 内侧手握住外踝处并向内侧施加阻力 ; 当增强外旋髋肌群肌力时, 外侧手放在膝关节上方固定股骨, 内侧手握住内踝处并向外侧施加阻力 3 抗阻力方法患者小腿抗阻力全范围向外 ( 髋关节内旋 ); 患者小腿抗阻力全范围向内 ( 髋关节外旋 ) 图 4-27 增强髋内旋肌群肌力 图 4-28 增强髋外旋肌群肌力 (5) 膝部肌群 膝关节可以围绕额状轴进行屈伸运动, 参与肌群及其神经支配见 ( 表 4-8 ) 表 4-8 膝关节运动范围 参与肌群及其神经支配 运动方向 正常 ROM 参与肌肉 神经支配 神经节段 屈曲 0~150 o 股二头肌长头 胫神经 S1~3 股二头肌短头 腓总神经 L4~S2 半腱肌 胫神经 L4~S3 伸展 0 o 半膜肌胫神经 L4~S3 股四头肌股神经 L2~4 82

1) 增强屈膝肌群肌力方法 ( 图 4-29): 屈曲肌群包括腘绳肌 ( 股二头肌 半腱肌, 半膜肌 ) 1 患者体位俯卧位, 双下肢伸直 2 治疗师位置面向患者站立, 上手放在臀部固定骨盆, 下手放在小腿远端后侧并向下施加阻力 3 抗阻力方法患者抗阻力全范围屈膝 2) 增强伸膝肌群肌力方法 ( 图 4-30): 伸肌群包括股四头肌 1 患者体位坐位, 膝关节屈曲, 小腿垂于床缘外, 患者双手把持床沿, 以固定躯干 2 治疗师位置面向患者站立, 上手固定股骨, 下手握住踝关节并向下施加阻力 3 抗阻力方法患者抗阻力全范围伸膝 图 4-29 增强屈膝肌群肌力 图 4-30 增强伸膝肌群肌力 (6) 踝部肌群 踝部关节包括胫距关节 跟距关节 跗骨间关节 主要的运动形式为跖屈 背伸 内翻 外翻 其参与肌群及其神经支配见表 4-9 表 4-9 踝关节运动范围 参与肌群及其神经支配 运动方向正常 ROM 参与肌肉神经支配神经节段 跖屈背伸内翻外翻 0~45 o 0~20 o 0~35 o 0~25 o 腓肠肌 胫神经 S1~2 比目鱼肌 胫神经 S1~2 胫后肌 胫神经 L5~S1 拇长屈肌 胫神经 L5~S1 趾长屈肌 胫神经 L5~S1 胫前肌 腓深神经 L4~S1 拇长伸肌 腓深神经 L4~S1 趾长伸肌 腓深神经 L4~S1 胫前肌 腓深神经 L4~S1 胫后肌 胫神经 L5~S1 趾长屈肌 胫神经 L5~S1 腓骨长肌 腓浅神经 L4~S1 腓骨短肌 腓浅神经 L4~S1 趾长伸肌 腓深神经 L4~S1 1) 增强踝背伸肌群肌力方法 ( 图 4-31): 踝背伸肌群包括胫骨前肌, 拇长伸肌 趾长伸肌 83

1 患者体位坐位或仰卧位, 小腿和足放于床上, 踝中立位 2 治疗师位置面向患者, 上手握住踝关节上方固定, 下手放在足背并向足底施加阻力 3 抗阻力方法患者抗阻力全范围背伸踝 2) 增强踝跖屈肌群肌力方法 ( 图 4-32): 踝跖屈肌群包括小腿三头肌 ( 腓肠肌 比目鱼肌 ) 胫骨后肌 拇长屈肌 趾长屈肌 1 患者体位仰卧位, 稍屈膝, 腘窝下垫一枕头, 踝中立位 2 治疗师位置面向患者站立, 上手固定患者踝关节上方, 下手托住足跟方向施加阻力 3 抗阻力方法患者抗阻力全范围跖屈踝 也可在站立位练习 患者单足站立, 足跟抬起, 保持片刻后放下, 反复进行 图 4-31 增强踝背伸肌群肌力 图 4-32 增强踝跖屈肌群肌力 3) 增强踝内翻 / 外翻肌群肌力方法 ( 图 4-33,4-34): 踝内翻肌群包括小腿三头肌 胫骨前肌, 胫骨后肌, 趾长屈肌 ; 踝外翻肌群包括腓骨长肌 腓骨短肌 趾长伸肌 1 患者体位侧卧位, 当增强内翻肌群肌力时, 训练侧在下 ( 与对侧下肢 ) 分开 ; 当增强外翻肌群肌力时, 训练侧在上 2 治疗师位置面向患者站立, 内侧手固定患者小腿远端, 当增强内翻肌群肌力时, 内侧手于足内侧缘向足底施加阻力 ; 当增强外翻肌群肌力时, 内侧手于足外侧缘向足底施加阻力 3 抗阻力方法患者抗阻力全范围内翻 / 外翻踝 图 4-33 增强踝内翻肌群肌力 图 4-34 增强踝外翻肌群肌力 7. 抗自我阻力肌力增强康复技术 在患者病情允许的情况下, 可以用一侧肢体对另一侧肢体施加阻力进行抗自我阻力练习, 以提 84

高训练侧的肌肉力量 其原理与抗徒手阻力训练基本相同, 只是施加阻力的来源不同 不论什么情况下, 阻力的方向都应与训练肌群收缩引起肢体运动的方向相反, 并应尽可能保持其他关节稳定, 避免代偿运动 (1) 增强肩前屈肌群肌力方法 ( 图 4-35A): 患者站位 坐位或仰卧位, 上肢放在体侧, 伸肘 非训练侧手放在训练侧肱骨远端并向下均匀施加阻力, 训练侧上肢抗阻力前屈肩关节 注意身体保持稳定, 不能倾斜 (2) 增强肩外展肌群肌力方法 ( 图 4-35B): 患者站位 坐位或仰卧位, 上肢放在体侧, 伸肘或屈肘 90 非训练侧手放在训练侧肱骨远端外侧并向内侧均匀施加阻力, 训练侧上肢抗阻力外展上肢 注意身体保持稳定, 不能倾斜 (3) 增强肩外旋肌群肌力方法 ( 图 4-35C): 患者站位 坐位或仰卧位, 训练侧上肢贴于体侧, 屈肘 90, 保持稳定, 前臂取中立位 非训练侧手握住训练侧前臂远端并向体侧均匀施加阻力, 训练侧前臂抗阻力向外侧运动, 外旋肩关节 注意身体保持稳定, 不能倾斜 A B C 图 4-35 肩部肌肉抗自我阻力训练 A. 增强肩前屈肌群肌力 B. 增强肩外展肌群肌力 C. 增强肩外旋肌群肌力 8. 抗墙壁阻力肌力增强康复技术用墙作为阻力进行抗阻力练习的方法, 称为抗墙壁阻力练习 此法操作简单, 方便易行 (1) 增强肩前屈肌群肌力方法 ( 图 4-36): 患者面墙站立, 训练侧手触墙, 用力抵墙前屈肩关节 注意身体不要倾斜 85

图 4-36 增强肩前屈肌群肌力 ( 抗墙壁阻力练习 ) (2) 增强肩外展肌群肌力方法 ( 图 4-37): 患者侧墙站立, 训练侧手触墙, 用力抵墙外展肩关 节 注意身体不要倾斜 图 4-37 增强肩外展肌群肌力 ( 抗墙壁阻力练习 ) (3) 增强肩外旋肌群肌力方法 ( 图 4-38): 患者侧墙站立, 上臂垂于体侧, 屈肘 90, 训练 侧手背触墙, 用力抵墙外旋肩关节 图 4-38 增强肩外旋肌群肌力 ( 抗墙壁阻力训练 ) 86

9. 抗器械阻力肌力增强康复技术阻力来源自器械的抗阻力练习, 称为抗器械阻力训练 常用的器械及其方法主要有以下几种 (1) 上肢器械阻力训练康复技术 1) 墙壁拉力器和滑轮练习 : 使用此类方法的优点有 : 给予肌肉持续的阻力, 使练习更有效 ; 易于进行顶峰收缩, 让没有充分参与工作的肌纤维得到更多刺激 ; 易于进行反向退让练习, 促进力量增长 ; 比使用自由重物更安全, 不易损伤肩关节 ; 减少在动作中利用惯性的可能性 ( 图 4-39 40) 图 4-40 墙壁拉力器 A B C 图 4-40 滑轮练习 A. 增强肩前屈肌群肌力 B. 增强肩水平内收肌群肌力 C. 增强肩水平外展肌群肌力 ( 辅助 ) 2) 肩旋转练习器练习 ( 图 4-41) 87

图 4-41 肩旋转练习器练习 3) 哑铃练习 : 1 肩部 : 当增强肩前屈 后伸 外展肌群肌力时, 手握哑铃, 肘伸直, 分别做肩前屈 后伸 外展动作 ; 当增强肩内旋肌群肌力时, 患者仰卧位, 肩外展 90, 屈肘 90, 肩处外旋位, 手握哑铃向上运动 ; 当增强肩外旋肌群肌力时, 患者俯卧位, 肩外展 90, 屈肘 90, 前臂垂于床缘, 手握哑铃向上运动 2 肘部 : 手握哑铃前臂旋后, 非训练手固定 ( 图 4-42) 肘上部, 肘伸直训练屈曲, 相反训练伸展 图 4-42 哑铃练习 3 腕部 : 增加腕部肌群肌力 ( 哑铃练习 ) 手握哑铃前臂旋前 / 旋后, 非训练手固定前臂进行背伸 与掌屈训练 ( 图 4-43) 图 4-43 增加腕部肌群肌力 ( 哑铃练习 ) 88

4) 前臂旋转练习器练习 ( 图 4-44) 图 4-44 前臂旋转练习器练习 5) 腕部练习器增加腕部肌群肌力 : 一般来说, 增强伸腕肌群肌力时, 前臂旋前训练 ; 增强屈腕肌群肌力时, 前臂旋后训练 图 4-45 腕关节屈伸练习器练习 1 腕关节屈伸练习器练习 ( 图 4-45) 2 木棒悬吊重物练习在一木棒中间挂一重物, 双手握住木棒两端, 练习屈 伸腕 ( 图 4-46) 图 4-46 木棒悬吊重物练习 6) 增强手指肌群肌力器械 1 屈指拉力器练习训练时, 把需要练习的手指套进拉力器的指环内屈指 ( 图 4-47) 89

图 4-47 屈指拉力器 2 指网练习 ( 图 4-48) 图 4-48 指网练习 6) 抗弹力橡胶带阻力练习 1 增强肩前屈肌群肌力 : 患者站立位, 患侧手持弹力橡胶带一端, 另一端置于同侧足下踩住, 经体前向上牵拉橡胶带 注意保持肘伸直 ( 图 4-49) 图 4-49 增强肩前屈肌群肌力 ( 弹力橡胶带练习 ) 2 增强肩后伸肌群肌力 : 患者站立位, 患侧手持弹力橡胶带一端, 另一端置于同侧足下踩住, 经体后向上牵拉橡胶带 注意保持肘伸直 ( 图 4-50) 90

图 4-50 增强肩后伸肌群肌力 ( 弹力橡胶带练习 ) 3 增强肩外展肌群肌力 : 患者站立位, 患侧手持弹力橡胶带一端, 另一端置于同侧足下踩住, 经体侧向上牵拉橡胶带 注意保持肘伸直 ( 图 4-51) 图 4-51 增强肩外展肌群肌力 ( 弹力橡胶带练习 ) 4 增强肩内旋肌群肌力 : 患者侧门站立, 靠近门的患侧手屈肘 90, 抓住一弹力橡胶带, 另 一端牢系门把手上, 尽力向内侧拉橡胶带 ( 内旋肩关节 )( 图 4-52) 图 4-52 增强肩内旋肌群肌力 ( 弹力橡胶带练习 ) 5 增强肩外旋肌群肌力 : 患者侧门站立, 远离门的患侧手屈肘 90, 抓住一弹力橡胶带, 另 一端牢系门把手上, 尽力向外侧拉橡胶带 ( 外旋肩关节 )( 图 4-53) 91

图 4-53 增强肩外旋肌群肌力 ( 弹力橡胶带练习 ) (1) 下肢器械阻力训练康复技术 : 增强髋部肌群肌力的器械训练多用砂袋 弹簧 墙壁拉力器 训练椅等 1) 髋部 1 砂袋训练 : 训练时需根据患者肌力的大小选择重量不同的砂袋 砂袋一般放在训练下肢的股骨远端, 与关节运动方向同侧 例如 : 增强髋屈肌群肌力时, 砂袋放在大腿远端前面 ; 增强髋后伸肌群肌力时, 砂袋放在大腿远端后侧 ; 增强髋内收肌群肌力时, 放在大腿远端内侧 ; 增强髋外展肌群肌力时, 放在大腿远端外侧 如果膝部无疼痛或肌力较强时, 砂袋也可以放在小腿远端 2 弹力带 / 墙壁拉力器训练 : 该训练多在站立位进行 将弹力带或拉力器 端固定在肋木 床腿或墙上, 另一端固定在小腿远端, 通过变换站立方向使拉力与肌群收缩引起肢体运动的方向相反 例如 : 增强屈髋肌群肌力时, 背向固定点, 直腿向前抬 ( 图 4-54); 增强伸髋肌群肌力时, 面向固定点, 直腿向后伸 ( 图 4-55); 增强外展髋肌群肌力时, 侧向固定点, 训练侧远离固定点, 下肢向外展 ( 图 4-56); 增强内收髋肌群肌力时正相反, 训练侧靠近固定点, 下肢在身体前方内收 ( 图 4-57) 图 5-54 用弹力带增强屈髋肌群肌力 92

图 4-55 增强伸髋肌群肌力 图 4-56 增强外展髋肌群肌力 图 4-57 增强内收髋肌群肌力 2) 膝部 : 膝部肌群肌力的器械练习, 最简单的方法就是把砂袋等重物直接放在小腿远端的前面 ( 增强伸膝肌群肌力 ) 或后面 ( 增强屈膝肌群肌力 ) 练习伸 屈膝关节 坐位时可同时进行伸膝肌群肌力和屈膝肌群肌力练习, 俯卧位和站立位只能训练屈膝肌群肌力 1 沙袋训练 ( 图 4-58) 增强屈膝肌群肌力时, 患者站立 坐位或俯卧位均可 砂袋放在小腿远端后面, 屈曲小腿 ; 增强伸膝肌群肌力时, 患者仰卧屈髋屈膝位或坐位, 砂袋放在小腿远端前面, 伸直膝关节 93

A B 图 4-58 膝部肌群肌力 ( 沙袋训练 ) A. 增强伸膝肌群肌力 B. 增强屈膝肌群肌力 2 弹力带训练患者坐位, 增加屈膝肌群肌力时, 面向弹力带, 向后拉 ( 图 4-59); 增强伸膝肌群肌力时, 背向弹力带, 向前拉 ( 图 4-60) 图 4-59 增加屈膝肌群肌力 ( 用弹力带 ) 图 4-60 增加伸膝肌群肌力 ( 用弹力带 ) 4 滑轮 / 墙壁拉力器训练增强屈膝肌群肌力时, 患者面向滑轮或拉力器而坐, 屈曲小腿 ( 图 4-61); 增强伸膝肌群肌力时, 患者背向滑轮或拉力器而坐, 伸直小腿 ( 图 4-62) 94

图 4-61 增强屈膝肌群肌力 ( 滑轮训练 ) 图 4-62 增强伸膝肌群肌力 ( 滑轮训练 ) 5 训练椅 ( 图 4-63) 训练患者坐在训练椅上, 增强伸膝肌群肌力时, 小腿放在足托的后面, 向前抬起 ; 增强屈膝肌群肌力时, 小腿放在足托的前面, 向后屈曲 训练时, 根据肌力强弱调整好足托的重量, 动作缓慢, 避免借助重力摆动下肢 图 4-63 股四头肌训练椅 3) 踝部 1 踝关节屈伸训练器 ( 图 4-64): 可增强踝背伸肌群 踝跖屈肌群 踝内翻和外翻肌群的肌力 95

图 4-64 踝关节屈伸训练器 2 弹力带训练 : 当增强踝跖屈肌群肌力时, 将弹力带放在足底, 双手握住两端拉紧, 患者用力跖屈踝 ; 增强踝背伸肌群肌力时, 将弹力带放在足背, 两端固定在柱子上或由他人固定, 患者用力背伸踝 增强踝内翻或外翻肌群肌力时, 可将弹力带绕在双足上绷紧, 双足同时作内翻或外翻 五 肌张力检查与评估 ( 一 ) 概述 1. 概念正常人即使在安静休息 某种姿势及运动的状态下肌肉一种不随意的 持续的 微小的收缩, 称为肌张力 (muscle tone) 2. 肌张力的产生人体的骨骼肌处于轻度的持续收缩状态, 产生一定的张力即肌张力, 若支配肌肉的上位神经或反射弧发生变化都可引起肌张力的变化, 产生紧张性牵张反射增强肌张力, 并伴腱反射亢进 3. 分类 (1) 正常肌张力分类 1 静止性肌张力 : 肢体处于静止不动状态时能维持正常肌张力的特征 2 姿势性肌张力 : 变换姿势过程中能协调完成动作的能力 3 运动性肌张力 : 完成某一动作过程中, 检查相应关节的被动运动阻力来判断 (2) 异常肌张力分类 1 肌张力下降 ( 软瘫 ): 指肌张力低于正常静息水平, 对关节进行被动运动时感觉阻力消失的状态, 肌肉弛缓 牵张反射减弱 触诊肌腹柔软 ; 运动功能受损, 伴有肢体瘫痪 ; 腱反射消失或缺乏 ; PROM 增大 2 肌张力增高 ( 痉挛或硬瘫 ) 96

痉挛 : 由不同的中枢神经系统疾病引起, 是以肌肉的不自主收缩反应和速度依赖性的牵张反射亢进为特征的运动障碍, 是上运动神经元综合征的一个组成部分, 上肢主要是屈肌, 下肢主要是伸肌 又可分为 :1 全身性 2 区域性 3 局灶性 强直 : 又称僵硬, 锥体外系病变产生屈肌和伸肌肌张力均增高, 被动运动检查时向各方向的活动所遇的阻力是一致 ; 分为 :1 不伴有震颤时称铅管样强直 ;2 伴有震颤时称齿轮样强直 ( 二 ) 痉挛常见的相关问题 1. 常见诱因 : 关节快速活动 各种疼痛 各种情绪激动和紧张 各种内脏器官疾病的发作 尿潴留 泌尿系统感染 便秘和自主神经功能紊乱 2. 相关疾病 : 脑卒中 脑外伤 缺氧性脑病 脊髓损伤 脑瘫 运动神经元病 脱髓鞘疾病 去皮层强直和去大脑强直 3. 影响肌张力的因素 (1) 体位和肢体位置 (2) 中枢神经系统的状态 (3) 不良心理因素 (4) 患者对运动的主观作用 (5) 合并问题的存在 (6) 患者的整体健康水平 (7) 药物 环境温度等 ( 三 ) 肌张力检查与评价方法 1. 正常肌张力的作用与特征 (1) 作用 : 正常肌张力有赖于完整的外周和中枢神经系统调节机制以及肌肉本身的收缩性 弹性和延展性的特征, 是维持人体肢体空间位置和肢体运动制控能力, 维持支撑体重所必需的, 进行各种复杂运动所必要的条件 (2) 特征 :1 关节周围主动肌和拮抗肌可以进行有效的同时收缩使近端关节固定 2 具有完全抵抗肢体重力和外来阻力的运动能力 3 肢体被动置于空间某一位置时, 具有保持该姿势不变的能力 4 具有随意使肢体由固定到运动和在运动中转换为固定姿势的能力 5 具有选择性完成某一肌群协同运动或某一肌肉独立运动的能力 6 被动运动时具有一定的弹性和轻度的抵抗感 7 能够维持原动肌和拮抗肌之间的平衡 2. 异常肌张力检查与评价方法 (1) 病史采集 : 97

1 痉挛发生的频度 2 受累的肌肉及数目 3 痉挛的利弊情况有益之处 : 伸肌痉挛等帮助患者站立和行走 活动过强的牵张反射可促进等长和离心自主收缩的肌力, 但向心收缩力弱 相对保持肌容积 在无承重和废用的情况下, 可因此而预防骨质疏松 降低麻痹肢体的依赖性水肿 充当静脉肌肉泵降低发生深静脉血栓的危险性 有害之处 : 阵挛 髋内收剪刀样和屈肌痉挛损害站立平衡 伸肌痉挛和阵挛损害步态的摆动期 导致缓慢的自主运动 屈肌痉挛或伸肌痉挛导致皮肤应力增加 紧张性牵张反射亢进或屈肌痉挛形成挛缩的危险 自发性痉挛导致睡眠障碍 髋屈肌 内收肌痉挛影响会阴清洁, 损害性功能 痉挛或阵挛干扰驾驶轮椅及助动车 持续的屈肌痉挛导致疼痛增加骨折 异位骨化的危险性 4 引发痉挛的原因 5 现在痉挛发作或严重程度与以往的比较 6 痉挛频度或程度的增加可能是膀胱感染 尿路结石 急腹症或其他有害传入导致的早期表现 (2) 检查与评价方法 1 视诊 : 注意观察患者肢体或躯体异常的姿势, 刻板样运动模式 ( 异常协同 ) 常表明存在肌张力异常, 不自主的波动化运动变化表明肌张力障碍 2 触摸 : 肌张力增高时手感紧张, 手指按压时有较大的抵抗 ( 表 2-1) 3 反射检查 : 应特别注意检查患者是否存在腱反射亢进等现象, 在进行深腱反射检查时, 评定者可直接用指尖或标准的反射叩诊锤轻叩检查腱反射导致的肌肉收缩情况, 可检查肱二头肌反射 肱三头肌反射 桡骨膜反射 膝反射及踝反射 ( 跟腱反射 ) 4 主动运动 : 通过主动运动评定进一步鉴别肌张力异常的情况, 注意主动关节活动度的限制情况或主动运动速度的限制情况, 区分是拮抗肌痉挛还是拮抗肌共激活 5 被动运动 : 通过检查者的手感觉到肌肉的抵抗反映肌张力的情况发现肌肉对牵张刺激的反应, 以发现是否存在肌张力过强 肌张力过强是否为速度依赖 是否有阵挛并与挛缩进行比较和鉴别 98

表 5-1 肌肉硬度评价标准 (Hotel 评价表 ) 肌肉硬度 +3 +2 +1 评价标准非常硬, 呈板状明显变硬稍硬 0 正常硬度 -1 较软 -2 明显变软 -3 阮塌状态, 谈兴几乎消失 6 功能评定 : 对痉挛或肌张力异常是否干扰生活自理能力 坐或站立平衡及移行等功能能力进行评定 ; 具体可以包括是否有床上活动 转移 行走和生活自理能力的损害及其程度等 ;Brunnstrom Fugl-Meyer FIM 等可间接提供痉挛和其他肌张力异常改变的评定 ;Bathel 指数等可能对评定与痉挛和肌张力过强相关的功能状态改变有价值 7 摆动检查 : 肌张力下降时摆动振幅增大, 肌张力增高时摆动振幅减小 以上检查可简单归纳为 ( 表 5-2) (3) 评价标准 ( 量表法 ) 1 临床分级临床分级为定量评定的方法, 检查者根据被动活动肢体时所感觉到的肢体反应或阻力强弱将其分为 6 级 (0~5 级 )( 表 5-3) 2 痉挛快速评估方法 ( 表 5-4) 3 Ashworth 痉挛量表法目前大多应用此法 ( 表 5-5) 4 Penn 分级法 : 以自发性肌痉挛发作频度来划分痉挛严重程度的评定方法 ( 表 5-6) 5 Clonus 分级法 : 以踝阵挛持续时间分级的方法 ( 表 5-7) 99

表 5-2 肌张力评价分类表 状态 检查方法与部位 肌张力亢进 评 价肌张力低下 安静时 视诊 : 肌肉的外观触诊 : 肌肉的硬度被动运动检查伸张性摆动度检查 肌腹丰满硬活动受限抗阻力 振幅减少 肌腹平坦软关节过伸展抗阻力 振幅增加 活 姿势性肌张力变化 调整弛锾过度抵抗 无肌紧张变化 动 关节主动运动 关节过度伸展 无关节运动 时 表 5-4 痉挛的快速 PROM 评定法 分级 标准 轻度在肌肉在最短位置上开始作 ROM, 到 ROM 后 1/4 即肌肉位置接近最长附近, 才出现抵抗和阻力 中度 同上但在 ROM 中 1/2 处即出抵抗和阻力 重度 同上从 ROM 开始的 1/4 就出现明显的阻力 表 5-5 修订的 Ashworth 痉挛评定量表 等级 肌张力 评判标准 0 无痉挛 无肌张力的增加, Ⅰ 肌张力轻微增加 进行被动关节活动范围 (passive range of motion, PROM) 检查时, 在 ROM 之末, 出现突然卡住, 然后释放或出现最小的阻力 Ⅰ + 肌张力轻度增加 进行 PROM 检查时, 在 ROM 的后 50%, 出现突 然卡住, 当持续把 PROM 检查进行到底时, 始 终有小的阻力 Ⅱ 肌张力增加较明显在 PROM 检查的大部分范围内均觉肌张力增加, 但受累部分的活动仍较容易 Ⅲ 肌张力严重增加进行 PROM 检查有困难 Ⅳ 僵直僵直于屈或伸的某一位置上, 不能活动 100

表 5-7 Clonus 分级法评分标准 级别 评定标准 0 级 无踝阵挛 1 级 踝阵挛持续 1~4s 2 级 踝阵挛持续 5~9s 3 级 踝阵挛持续 10~14s 4 级 踝阵挛持续 15s ( 四 ) 肌张力的神经系统调节许多疾病与损伤可导致肌张力变化, 中枢神经系统的许多结构都对肌张力有影响, 在中脑以上的各种结构对肌张力产生抑制作用 ; 中脑以下的各种结构, 前庭系统对肌张力产生易化作用 ( 促进作用 ) 1. 中枢神经系统结构对肌张力的影响 (1) 脑干网状结构可分成两部分, 中脑和桥脑的网状结构是肌张力的易化区, 使肌张力增高 (2) 在延髓腹侧部分的网状结构是肌张力的抑制区, 使肌张力降低 (3) 椎体束损害时所致的肌张力增高称为痉挛性肌张力增高 ; (4) 椎体外系损害时所致的肌张力增高称为强直性肌张力增高 2. 肌张力降低常见疾病可见于下运动神经元疾病如周围神经炎 脊髓前角灰质炎 小脑病变 脑卒中弛缓期 和急性脊髓病损休克期等 六 耐力康复技术 ( 一 ) 概述 1. 耐力 : 是指肌肉持续完成某种静止的或动力的任务的能力 2. 作用 : 耐力训练能增强心肺功能, 防治心血管系统和代谢系统疾病 ; 消除因伤病原因使身体制动所导致的肌肉 关节挛缩等 ( 二 ) 肌肉耐力训练 101

1. 分类 : (1) 肌肉耐力训练 ( 力量耐力或局部耐力训练 ): 是指肌肉力量所能持续收缩或发展肌肉收缩能力的训练措施 其前提条件是有相当的肌力和关节活动度 主要是指当患者的肌力和关节活动度有一定恢复时, 为满足日常生活和工作劳动中的实际需要, 仅仅活动几次是不够的, 因此必须发展足够的肌肉耐力才能适应需要 (2) 全身耐力训练 ( 有氧运动训练 ): 通过训练提高人体的心肺功能和有氧代谢水平, 训练除需要依据患者心肺功能提供足够的氧和其它营养物质外, 还需要考虑其肌肉力量 关节活动度 肌纤维的组成和耐力定型的稳定性等有关因素 2. 康复技术与方法肌肉耐力康复方法与肌力康复技术有不少共同之处, 主要表现在肌肉运动形式上 (1) 等张收缩 : 先测局部肌群的 1RM 值或 10RM 值, 取 1RM(10RM) 值的 60% 量或 1RM(10RM) 值的 80% 量, 然后以 25 次为一组进行练习, 重复 3 组, 每组间隔 2min 亦可采用 5cm 宽 15cm 长的胶带进行重复牵拉练习 或用长 1m 的胶带, 一头固定于其它固定物上, 根据需要进行针对某一肌群的耐力练习, 尽量反复牵拉直至疲劳, 休息 2~3min, 重复 3~4 组, 每天 1 次 (2) 等长收缩 : 取 30%~40% 的最大等长收缩阻力, 做逐渐延长训练持续时间的等长收缩练习, 直至肌肉出现疲劳为止, 每天 1~2 次 (3) 训练原则 : 小负荷多次重复 (4) 全身耐力训练的方法 : 全身耐力训练即有氧运动, 其训练时间一般为 20~30min, 运动强度不宜过大 常采用大肌群运动, 如步行 健身跑 骑自行车 爬楼梯 划船 登山, 以及中国传统的运动方式如拳术 各种练功法等, 都属此类运动 运动频度采取每天训练或隔天训练为宜, 常用方法为 : 1 步行 : 是简便易行而有效的有氧训练方法, 已被广泛用于手术后的早期下床和年老体衰 重病初愈 心血管疾病患者 步行速度一般宜中等偏快, 全身放松, 时间每次 15~30min 其目的促使精神和躯体肌肉的放松和对心脏进行温和的锻炼 若快步行走 ( 步速超过 100m/min 时 ), 也可使心率明显增快, 对心肺功能有一定影响 步行可分为平地步行和坡地步行, 坡地步行比平地步行对心肺功能锻炼和代谢能力的影响更大 2 健身跑 : 是指为了达到健身目的而进行的慢跑, 其关键在于制定运动强度 健身跑的常用方法有 : A. 间歇跑健身跑 : 即慢跑和行走相交替的一种过渡性练习 一般从跑 30s 行走 30~60s 开始, 逐渐增加跑步时间, 如此反复进行 10~30 次, 总时间在 10~30min 102

B. 短程建身跑 : 即固定的短程距离一次跑完 一般从 50m 开始训练, 然后每 3~7 天增量 1 次 ( 50m/ 增量 ), 速度一般为 30~40s 跑 100m 当距离已达 1000m 以上时不再增加, 而以加快跑速来增加运动强度 C. 常规健身跑 : 即按照个人的治疗目的进行的长于 1000m 的慢跑 先从 1000m 开始, 待适应后每周或每 2 周增加 1000m, 一般增至 3000~5000m 即可 速度先掌握 8min 跑完 1000m 以上健身跑宜每天或隔天进行 1 次 若间隔 4 天以上, 应从低一级开始 (5) 全身耐力程序 : 见运动疗法概述 ( 三 ) 肌力训练与耐力训练方法的联系与区别从运动医学和康复医学中生物力学的原理分析, 肌肉耐力与肌肉力量两者不尽相同, 增强肌肉力量和发展肌肉耐力的训练方法有较大的差别 1. 区别 :1 为了迅速增强肌肉力量, 在肌力训练中要求在较短的时间内快速做对抗较大负荷运动 ( 抗阻力运动 ), 并且重复次数不需要很多 ;2 发展肌肉耐力的训练则需要在较小负荷下, 在较长时间内多次重复练习才能产生效果 2. 联系 : 肌力与耐力二者又密切相关, 在运动疗法中, 经常将增强肌肉力量和发展肌肉耐力两项运动训练方法结合起来进行锻炼, 从而使肌肉作功更为合理 例如 : 某患者在做膝关节伸展运动训练时, 他的股四头肌的最大等张肌力为 20kg, 他只能将 20kg 负荷运动一次 ; 但如果他的最大等张肌力增加为 30kg, 如果还给他 20kg 的负荷 ; 那么他在此负荷下便可做重复多次的运动训练 这表明当肌肉力量增强时, 在低负荷下肌肉耐力相应增加, 相反, 如果在相对低负荷下运动训练使肌肉耐力得到增加时, 虽并不能明显增强肌力, 但对其后发展肌力具有良好的影响 因此, 增强肌力的训练与发展肌耐力的训练有不少共同之处 因为在最大动力性肌力和绝对动力性耐力中二者呈明显的正向相关, 如上所述肌力与耐力训练共同点有 : (1) 在增强肌肉力量训练中, 如重复次数过多或持续时间过久, 必然会导致速度和肌力下降 (2) 在发展肌肉耐力训练中, 如不适当增加负荷和相应延长训练时间, 则不可能较快地产生肌肉耐力, 对肌肉力量的增长也不利 七 平衡 协调功能评定与康复技术 ( 一 ) 平衡功能评定与康复技术 1. 平衡功能评定技术 (1) 概述 1) 概念 : 平衡 (balance,equilibrium): 是指身体处于某一姿态, 在运动或受到外力作用时, 103

能自动调整以恢复稳定的能力 2) 分类 1 静态平衡 : 人体或人体某一部位出于某种特定姿势坐或站等姿势时保持稳定状态的能力 2 动态平衡 A. 自动态平衡 : 人体在进行各种自主运动时, 重新获得稳定状态的能力 下从一种姿势调整到另一姿势的过程 B. 他动态平衡 : 人体对外界干扰, 如推 拉等产生反应 恢复稳定状态的能力 3) 影响平衡平衡的控制的因素 1 中枢神经系统 : 信息整合 协调, 脊髓 脑干 大小脑. 2 运动系统 : 关节灵活性 骨骼肌肉 3 感觉系统功能完整 : 视觉 前庭系统 本体感觉 2. 平衡功能训练技术 (1) 平衡功能康复基本原则 1) 从静态平衡到动态平衡 : 平衡训练首先从稳定的静态姿势开始, 然后过渡到自动态平衡, 最后到他动态平衡 只有这样, 患者才有可能在坐位或立位的姿势下, 灵活自如地完成日常的生活动作 2) 从稳定的体位转变至不稳定的体位 : 平衡是逐步发展的, 如从前臂支撑的俯卧位至用手杖支撑的站立位, 要经过若干阶段的平衡练习才能逐步达到 3) 首先保持头于稳定的位置 : 头的稳定需要有强有力的颈肌来维持 强有力的颈肌又可强化任何其它部位的肌肉收缩以维持稳定性 4) 支持面由大变小 : 支持面大, 稳定性则高 ; 支持面小, 稳定性则小 患者在进行平衡训练时, 初时应选择支持面大的或辅助器具较多的体位进行训练, 当患者的平衡稳定性提高之后, 支持面要逐渐变小, 辅助器具也逐渐减少 例如, 先仰卧位训练, 然后侧卧位训练, 并逐步进展至立位训练 5) 身体重心由低到高 : 重心低, 稳定性则高 ; 重心高, 稳定性则小 治疗师可以改变患者的训练体位来变换身体重心的高度, 使平衡训练的难度逐步提高 6) 从睁眼训练过渡到闭眼训练 : 训练开始时, 要求患者两眼睁开, 待平衡控制较好后则开始闭眼进行训练 7) 在注意下保持平衡和在不注意下保持平衡的训练开始时告诉患者在推动时要求保持平衡, 然后可在患者不注意的情况下突然发力推动患者, 并要求患者保持平衡 8) 破坏前庭器官的平衡来保持身体平衡 : 前庭器官对平衡能力的维持起着重要作用, 破坏前庭 104

器官的平衡进行训练可以提高训练的难度, 进一步提高平衡能力 例如要求患者在转动身体后保持平衡, 或者让患者在大转轮中进行训练等 (2) 训练技术与方法 1) 卧位平衡训练 : 当患者处于疾病早期或由于长期卧床, 全身情况相对较差, 平衡能力很弱, 稳定性很差 为了维持或增强平衡能力, 常也需要进行平衡功能训练, 多采用俯卧位进行, 其可为下一步坐位或站位平衡训练打下良好的基础 具体包括俯卧位前臂支撑训练和俯卧位手支撑训练 1 静态平衡训练 : 患者取俯卧位, 在治疗师帮助下, 前臂支撑, 两臂间距大于双肩距离, 躯干上部抬起离开床面, 腹部紧贴床上, 然后按 ( 图 7-1-4) 进行训练 2 自动态平衡训练 : 患者先取俯卧位, 前臂支撑, 两臂间距大于双肩距离, 躯干上部抬起离开床面, 腹部紧贴床上, 治疗师在旁监护并指导, 然后按 ( 图 7-5-8) 进行训练 图 7-1 图 7-2 图 7-3 图 7-4 图 7-5 图 7-6 105

图 7-7 图 7-8 图 9-8 他动态平衡训练 图 7-8 他动态平衡训练 3 他动态平衡训练 : 患者先取俯卧位, 前臂支撑, 两臂间距大于双肩距离, 躯干上部抬起离开 床面, 腹部紧贴床上, 治疗师在患者身前或站在患者背后, 然后按 ( 图 7-9,10) 进行训练 图 7-9 图 7-10 长坐位静态平衡训练 2) 坐位平衡训练早期的偏瘫患者, 若去掉靠背, 往往因不能保持躯干的直立位而倒下去, 故需进行坐位平衡功能训练 截瘫患者也因躯干肌瘫痪而不能保持躯干直立位, 因此也需要进行保持坐位平衡的训练 坐位平衡训练包括长坐位平衡训练和端坐位平衡训练 偏瘫患者多采用端坐位进行训练, 而截瘫患者多采用长坐位平衡训练 1 长坐位平衡训练主要在垫上进行, 前方可以放一长镜子, 以便随时可以观察到异常的姿势进行调整 具体包括静态 自动态 他动态平衡训练和动作中的平衡训练,( 图 7-11-19) 进行训练 106

图 7-11 长坐位静态平衡训练 图 7-12 图 7-13 图 7-14 图 7-15 图 7-16 107

图 7-17 图 7-18 图 7-19 2 端坐位的平衡训练患者端坐在床旁进行平衡训练 根据病情, 具体包括 : 静态 自动态 他 动态平衡训练和动作中的平衡训练, 然后按以下步骤进行训练 ( 图 7-20-24): 图 7-20 图 7-21 图 7-22 图 7-23 图 7-24 3 手膝位及跪位平衡训练 手膝位及跪位平衡训练难度比坐位平衡难度大 由于身体的支撑面积减少, 以及身体重心也相 应提高, 所以平衡维持的难度也增加 手膝位及跪位平衡训练除了训练头与躯干的控制能力外, 还 108

可以训练躯干与骨盆的控制能力 其训练步骤如 ( 图 7-25-28) 图 7-25 图 7-26 图 7-27 图 7-28 4 立位平衡训练当患者坐位, 跪位平衡及耐力改善后, 就应开始立位平衡训练 偏瘫患者常在平行杠内 台阶上或利用手杖在地板上, 平衡板上进行训练 ; 截瘫患者可佩戴双下肢支具首先在平行杠内训练, 再逐渐过渡到平行杠外持双腋拐训练, 其训练步骤如 ( 图 7-29-30) 图 -7-29 图 -7-30 ( 二 ) 协调功能评定与康复技术 1. 协调功能评定技术 (1) 概念 : 协调 (coordination) 是指人体产生平滑 准确和控制良好的运动的能力 (2) 评定与康复技术方法 : 1 指鼻试验 : 被检者取坐位或仰卧位, 先用自己的食指接触自己的鼻尖, 然后接触检查者的食指, 反复数次 先睁眼做, 后闭眼做 2 指指试验 : 检查者与受试者相对而坐, 将食指放在受试者面前, 让其用食指接触检查者的食 109

指 检查者通过改变自己食指的位置, 来评定受试者对方向 距离等改变的应变能力 3 食指对指实验 : 受试者双肩外展 90 度, 两肘伸展, 再向中线运动, 双手食指相对 4 拇指对指试验 : 受试者拇指尖依次触及该手的其余四指尖, 速度可以由慢渐快来进行 5 轮替动作试验 : 受试者双手张开, 一手向上, 一手向下, 交替转动 ; 也可一侧手在对侧手背 上交替转动 ; 或双手握拳 伸开, 可以同时进行或交替进行, 可逐渐加快速度 6 跟 - 膝 - 胫试验 : 受试者仰卧, 抬起一侧下肢, 先将足跟放在对侧下肢的膝盖上, 再沿着胫骨前 缘向下推移 7 拍地试验 : 受试者足跟触地, 脚尖抬起作拍地动作, 双脚可同时做或分别做 8 旋转试验 : 受试对象肘屈曲 90 度, 双侧前臂同时或交替旋前或旋后 (3) 评定标准 1 受试对象能否直接 准确地完成各项动作 2 时间是否正常, 在动作的完成过程中有无辨向不良, 辨距不清 动作僵硬或震颤 3 加快速度或闭眼时有无异常等 4 还需要注意共济失调是一侧性还是双侧性 2. 协调功能康复技术 (1) 分类 1) 以体位进行分类 : 主要方法是在不同体位下分别进行肢体 躯干 手足协调性的活动训练 因此可以分为上肢协调性训练 下肢协调性训练和躯干协调性训练 4 2) 以肌肉进行分类 : 可根据协调训练的先后顺序分为单块肌肉训练法和多块肌肉训练法 2 单 块肌肉训练要求根据不同病情采取不同的体位 (2) 训练顺序 : 1) 所有患者都应从卧位练习开始, 逐渐过渡到坐位 站位 步行中进行训练 4 2) 应先从简单的单侧动作开始, 逐步进行比较复杂的动作, 如单双侧同时 上下肢同时 上 3 下肢交替 以及两侧同时做不同的工作 3 3) 在运动的范围和速度上, 先作大范围和快速的动作, 熟练后再作小范围的缓慢动作练习 4) 有残疾者进行协调性练习时, 如两侧轻重不等, 应先从轻的一侧开始 如两侧相同程度残疾, 3 则原则上先从右侧开始 训练 5) 必须先完成单块肌肉简单 单一动作协调能力训练后, 方可进行多块肌肉更复杂的协调运动 6) 复杂的动作应分解成多个单独动作进行反复练习, 直到能准确完成方可将各分解动作合并在 110

一起训练 7) 先睁眼进行训练, 最后到闭眼进行训练 3 (3) 训练方法第一, 上肢协调训练技术方法 : 1) 双上肢交替上举运动双脚平行站立, 与肩等宽, 双上肢自然下垂 ; 左右臂交替上举, 前臂尽量伸直, 要求高过头, 速度可逐渐加快 2) 双侧交替屈肘双脚平行站立, 与肩等宽 ; 双臂向前平举, 前臂旋后, 左右交替屈肘拍肩 伸肘, 速度可逐渐加快 3) 交替摸肩上举双脚平行站立, 与肩等宽, 双上肢自然下垂 ; 前臂旋后屈肘, 手摸同侧肩, 然后上举, 左右交替进行 4) 双上肢轮替运动双脚平行站立, 与肩等宽, 两臂前平举, 左右前臂交替旋前旋后, 速度逐渐加快 5) 掌心掌背拍手双手在胸前掌心互击, 然后两手手背相击, 交替进行 6) 双上肢外展交替拍肩双脚平行站立, 与肩等宽, 两臂伸直外展, 前臂旋后, 交替拍同侧肩 7) 手指轮替敲击桌面站立或坐在桌边, 双手同时用五个手指轮替地敲击桌面, 发出有节奏的声音 8) 交替拳掌互击用左手握拳敲击右手手掌, 然后交替进行 9) 双手交替屈伸, 逐渐加快速度 10) 下围棋 跳 象棋 玩积木或木钉板训练等提高眼手协调能力 11) 接抛球训练患者坐位或站位, 治疗师从前正面抛球, 患者努力用双手接球 治疗师可逐渐加大抛球速度和距离等以增加难度 第二, 下肢协调训练技术方法 : 1) 仰卧位, 患者抬起一侧下肢, 将足后跟放在对侧膝关节髌骨上, 然后沿着小腿胫骨近端向远端滑动, 至踝部处平放在床上 2) 仰卧位, 患者用一侧的足跟交替接触对侧的膝关节和足大趾 3) 坐位, 双脚交替拍打地面, 逐渐加快速度 4) 坐位左右交替伸膝, 屈膝, 逐渐加快速度 5) 坐位抬腿踏步, 左右交替进行, 逐渐加快速度 6) 高椅坐位, 双小腿外展, 然后内收, 左脚在内收位时放在右脚前, 再外展内收, 内收位时右脚在左脚前 ; 交替进行, 逐渐加快速度 111

7) 坐位两腿伸直, 外展, 内收时左腿于右腿上 ; 交替进行, 逐渐加快速度 8) 站位, 双脚交替前进后退 ; 交替进行, 逐渐加快速度 9) 站立位, 先双足并立站立, 然后双足足跟碰足尖站立, 接着沿一条直线向前行走 10) 步行是最有代表性的下肢协调运动, 早期训练时, 同样要把动作分解到患者能切实掌握并能准确进行的程度 第三, 弗伦克尔 (Frenkel) 体操训练法 : 弗伦克尔体操是为改善下肢本体感觉控制而逐渐增加难度的 组训练技术 在开始时是没有重力的简单的运动, 而后逐渐发展到使用髋和膝部运动并在抗重力下进行更为复杂的运动 它对由中枢神经系统病变引起的本体感觉障碍特别有用 2 其要点是在训练时使患者集中注意力, 学会用视觉代替消失的本体感觉 开始训练时, 应在治疗师指导监护下进行, 强调动作要慢 准确 位置要适当 由易到难 具体包括仰卧 坐位 站立位及放松练习 1) 仰卧位练习 : 患者仰卧在表面光滑的床上或垫子上, 足跟能很容易地沿着床面滑动, 头部枕起, 使其容易看到小腿与足 ( 图 7-31) 2) 沿床面滑动足跟, 屈曲 侧下肢的膝 髋部 然后恢复到原位, 对侧下肢重复这一动作 ( 图 7-32) 3) 沿着床面滑动足跟屈曲髋 膝部, 然后外展已屈曲的髋部, 再恢复到屈曲位, 最后恢复原位 ( 图 7-33) 4) 髋 膝部半屈, 然后恢复到伸直位, 以后加入外展和内收 ( 图 7-34) 5) 沿床面滑动足跟, 屈曲一侧下肢的髋部与膝部, 然后按口令在屈曲或伸直的任何部位停顿 ( 图 7-35) 6) 同时同等地屈曲双侧下肢, 再包括外展 内收 伸直 ( 图 7-36) 7) 同时使双下肢髋 膝部呈半屈位, 再加入外展和内收 伸直, 按口令停止在某一位置 ( 图 7-37) 8) 屈曲一侧下肢的髋 膝部, 并把足跟抬高离床面 5cm, 恢复到原来位置 ( 图 7-38) 9) 屈曲一侧下肢的髋, 将足跟置于对侧髌骨上, 连续增加运动项目, 使足跟能接触到胫骨的中间 踝部 对侧足趾 膝关节以及小腿两侧的床面 ( 图 7-39) 10) 屈曲一侧下肢的髋, 然后使足跟接触髌骨 胫骨 踝部和足趾, 反向重复上述运动 11) 屈曲一侧下肢的髋, 然后按口令将足跟接触治疗师所指的某一 12) 屈曲髋部 膝部, 并将足跟抬离床面 5cm, 将足跟置于对侧髌骨上, 再沿胫骨嵴慢慢地滑到踝部, 反向重复上述功作 ( 图 7-40) 112

13) 用 (11) 方式外, 将足跟沿对侧胫骨嵴下滑, 跨过踝部和足直至足趾, 若足跟即将滑到足趾之前, 对侧膝关节这时应轻度屈曲, 按口令停在某一运功姿势 ( 图 7-41) 14) 双踝双膝处同一位置, 双侧足跟抬离床面 5cm, 同时屈曲双下肢, 恢复到原来位置, 按口令停留在某 姿势 ( 图 7-42) 15) 在足跟接触床面情况下 双下肢交替屈曲和伸展 16) 足跟抬离床面 5cm, 双下肢交替屈曲和伸展 ( 图 7-43) 17) 足跟抬离床面 5 cm, 双下肢同时屈曲 外展 内收 伸直 18) 将足跟准确地置于治疗师在床上或对侧下肢指定的位置 19) 联合各种下肢运动, 并使患者足跟随治疗师手指运动 图 7-31 图 7-32 图 7-33 图 7-34 图 7-35 弗伦克尔 (Frenkel) 体操训练法 ( 一 ) 113

图 7-36 图 7-37 弗伦克尔 (Frenkel) 体操训练法 ( 二 ) 图 7-38 图 7-39 弗伦克尔 (Frenkel) 体操训练法 ( 三 ) 114

图 7-40 图 7-41 弗伦克尔 (Frenkel) 体操训练法 ( 四 ) 图 7-42 图 7-43 弗伦克尔 (Frenkel) 体操训练法 ( 五 ) 训练时要求患者集中, 将注意力到训练的肌肉上, 给患者做被动运动或辅助运动时, 嘱患者用意念去想象运动过程, 体会肌肉运动的感觉 当训练的肌肉能做有力的动作, 并且能控制运动时, 治疗师应减少协助, 直至患者能进行正确的抗重力收缩 对有肌张力亢进者, 应先进行缓慢的全关节被动牵伸, 以减轻亢进的肌张力, 或先进行肌肉放松训练 当单块肌肉活动熟练后, 开始进行复杂综合的多快肌肉协调动作的训练 多块肌肉训练时可以根据不同病情在不同体位下采用被动运动训练方法 神经生理学疗法 作业疗法 肌电反馈疗法 Frenkel 训练法等 八 步行功能训练康复技术 ( 一 ) 正常步态步行是人类生活中最基本的动作之一, 步态是行走功能的表现形式 涉及全身众多关节和肌群的一种周期性运动, 正常步行是高度自动化的协调 对称 均匀 稳定的运动, 也是高度节约能耗的运动 115

1. 概念 : 步态是指步行时的姿态, 是人通过髋 膝 踝 足趾的一系列连续活动, 使身体沿着一定方向移动的过程 3. 条件 (1) 步行能力主要依靠双下肢有足够的肌力和关节活动度 ; (2) 站立平衡 ; (3) 躯干协调 ; (4) 上肢辅助 ; (5) 视 听 触觉的控制等, 缺一不可 步行对于上肢功能完好的患者较为容易, 当腹肌支配完好时, 步行训练更易达到 ( 二 ) 异常步态的原因与表现 1. 肌痉挛步态 (1) 偏瘫步态 : 常有患足下垂内翻, 下肢外旋或内旋, 膝不能屈曲 为避免足部拖地, 摆动腿向前迈步时患腿常经外侧回旋向前, 故又称回旋步或划圈步 上肢常出, 现屈曲内收, 停止摆动 ( 图 8-1) (2) 截瘫步态 : 又称交叉步和剪刀步态, 因下肢内收肌痉挛, 步行时双侧髋内收 双膝互相摩擦, 步态不稳 如果内收肌严重痉挛, 可使双下肢交叉难分, 无法行走 这种步态也见于脑瘫病人 ( 图 8-2) 图 9-6 编瘫步态图 8-1 偏瘫步态 图 9-7 截瘫步态图 8-2 截瘫步态 2. 肌无力步态 (1) 臀大肌步态 : 伸髋肌群无力 病人行走时常使躯干用力后仰, 使重力线通过髋关节后方以维持被动伸髋, 并控制躯干的惯性向前, 形成挺胸凸肚的姿态 ( 图 8-3) (2) 臀中肌步态 : 髋外展肌群无力, 由于不能维持髋的侧向稳定, 故病人在支撑期使上身向患侧弯曲, 重力线通过髋关节的外侧, 以便依靠内收肌来保持侧方稳定, 并防止对侧髋下沉, 带动对侧下肢摆动 如果双侧臀中肌均无力, 步行时上身左右摇摆, 形如鸭子走步, 又称鸭步 ( 如图 8-4) 116

图 9 8 臀大肌步态图 8-3 臀大肌步态 图 9 9 臀中肌步态图 8-4 臀中肌步态 (3) 股四头肌步态 : 伸膝肌无力 由于患腿在支撑期不能保持伸膝稳定, 病人常表现为上身前倾, 重力线通过膝关节的前方, 使膝被动伸直 有时, 病人通过稍屈髋来加强臀肌及股后肌群的张力, 使股骨下端后摆, 帮助被动伸膝 如果同时合并伸髋肌无力, 病人则需要俯身向前, 用手按压大腿使膝伸直 (4) 胫前肌步态 : 踝背伸肌无力 表现为足下垂, 病人在摆动期常要增加屈髋和屈膝以防止足尖拖地, 又称跨门槛步或跨栏步 ( 图 8-5) 图 9-10 胫前肌步态图 8-5 胫前肌步态 3. 关节强直步态 : 下肘各关节挛缩强直时, 步态也随之改变 例如髋关节屈曲挛缩时出现代偿性骨盆前倾腰椎过伸, 步长缩短 膝关节屈曲挛缩超过 30 时可出现短腿步态 膝伸直挛缩时摆动期患腿外展或同侧骨盆上提, 以防足趾拖地 踝趾挛缩时足跟不能着地, 摆动期常增加屈髋 屈膝来代偿 4. 蹒跚步态 : 小脑共济失调时, 步行摇晃不稳, 不能走直线, 状如醉汉, 又称酩酊步 ( 图 8-6) 5. 短腿步态 : 如一侧下肢缩短超过 3cm 时, 患腿支撑期可见同侧骨盆及肩下沉, 又称斜肩步, 摆动期则有患足下垂 6. 疼痛步态当各种原因引起患腿负重时疼痛, 病人尽量缩短患腿的支撑期, 使对侧下肢跳跃式摆动前进, 步长缩短, 又称短促步 117

7. 慌张步态 : 帕金森病或基底节病变时, 步态短而快, 并出现阵发性加速, 不能随意停止或转 向, 上肢摆动缩小或停止, 也称慌张步态或前冲步态 ( 图 8-7) 图 9-11 蹒跚步态图 8-6 蹒跚步态 图 9-12 慌张步态图 8-7 蹒跚步态 ( 三 ) 步行功能训练 1. 概念步行功能训练是指对步行姿态异常的患者实施技术指导和监督, 使其尽可能恢复正常步态模式的运动锻炼 2. 对象 : 由于疾病而改变肌肉 骨骼 关节乃至脑 脊髓 周围神经的正常生理功能以及相互间的协调与平衡, 因此可导致异常步态, 患者都需要进行步行功能训练, 具体疾病如下 : (1) 骨关节疾病 : 如挛缩 变形 缩短 关节痛 截肢等 ; (2) 肌肉疾病 : 如进行性肌营养不良症 多发性肌炎等 ; (3) 周围神经系统疾病 : 如腓总神经麻痹等 ; (4) 中枢神经系统疾病 : 脑血管疾病 脊髓损伤 颅脑损伤 帕金森病等 ; (5) 呼吸循环系统疾病 : 如全身耐力下降致长距离步行障碍, 下肢的血液循环障碍等 3. 条件与准备 : 各种原因所致步态异常的患者进行步行训练必须具备以下条件 (1) 肌力 协调性和下肢关节活动度的训练 ; (2) 独自坐并能保持平衡 ; (3) 独自从坐位站起 坐下 ; (4) 站得稳, 且平衡与协调能力好 ; (5) 重心转移训练 ; (6) 髋 膝 踝关节控制能力训练 ; 118

(7) 经训练下肢各关节控制肌的肌力仍达不到 3 级以上者时可使用助行器 ( 上肢肌力能承重并能使用助行器 ) 4. 康复技术与方法步行功能障碍者经过必须的训练和准备达到以上的条件后, 患者可以开始进行平行杠内站立和行走练习行走包括三点步和四点步 两点步, 逐步过渡到在杠外使用助行器行走, 最后独立行走 行走训练时要求上体正直, 步伐稳定 步态均匀 (1) 平行杠内训练 1) 平行杠内站立训练 1 轮椅靠近平行杠一端, 治疗师面向患者, 患者在轮椅扶手上支撑身体向前移动, 当足跟与地面接触后, 双臂抱住治疗师的颈部 2 治疗师双手分别置于患者左 右臀下, 用双膝抵住患者的双膝或股, 将患者重心前移至预备站立位, 然后转到患者侧面, 一手将患者臀部向前推, 使其髋关节充分伸展, 另一手控制患者胸部保持躯干伸展, 协助患者找到平衡点, 鼓励患者自己控制身体的平衡并维持站立位 ( 图 8-8,9) 对维持站立有困难的患者, 治疗师在一手控制髋关节, 另一手控制躯干充分伸展的状态下转移到患者背后, 用一侧髋部抵住患者髋部, 以保持患者髋关节位于伸展位, 一手夹住患者胸廓上部, 另一手固定其骨盆, 以防止患者躯干向前或侧方倾倒, 在此基础上逐渐减少辅助, 使患者能达到独立站立的水平 图 8-8 平行杠内站立训练 图 8-9 平行杠内站立训练 2) 平行杠内重心移动训练 : 平行杠内站立, 双侧髋关节过伸, 腹部前突, 练习左右手交替离开 平行杠, 然后练习双手离杠, 最后练习躯干前屈 后伸, 再返回直立位 反复练习, 直至熟练掌握 身体重心的转移动作为止 ( 图 8-10) 119

图 8-10 平行杠内重心移动训练 3) 平行杠内髋关节过伸展与屈曲训练 : 在维持髋关节过伸 腹部前突的姿势下, 练习双手握平 行杠使躯干分别向屈和向伸, 再练习双手交替握杠前屈和后伸 ( 图 8-11) 图 8-11 髋关节前屈和后伸训练 4) 平行杠双腿离地训练 : 双手握按平行杠用力支撑起躯干, 使双腿离地, 再返回地面, 反复练 习达到熟练程度 ( 图 8-12) 图 8-12 双手握平行杠双腿离地训练 (2) 平行杠内步行训练 1) 蹭步训练 : 患者立于平行杠内, 双髋关节保持过伸位, 双手尽量前握平行杠, 双脚不离开地面, 利用上肢的支撑力量, 撑起躯干, 在足不离地的情况下将下肢向前移动 如此反复完成步行动作 120

2) 四点步行 : 患者立于平行杠内, 利用左手和右足支撑体重, 躯干向右前方倾斜, 先伸出左手, 迈出右足, 再伸出右手, 迈出左足, 如此反复进行完成行走训练 3) 两点步行 : 患者立于平行杠内, 利用左手和右足支撑体重, 躯干向右前方倾斜, 右手和左侧下肢同时向前伸出, 然后躯干改为向左侧倾斜, 左手和右下肢伸出, 如此反复进行完成行走训练 ( 图 8-13) 图 8-13 平行杠内两点步行训练 4) 迈至步 : 患者立于平行杠内, 双手前伸握平行杠, 支撑起身体, 顺势摆动双下肢使双足迈至双手握杠处的下方着地, 双手前移握杠, 再摆动下肢, 完成下一步的步行动作 5) 迈越步 : 患者立于平行杠内, 双手握平行杠, 支撑起身体, 双下肢顺势向前摆动, 髋关节屈曲使躯干呈弓形, 然后使双足在握杠手的前方着地 (3) 平行杠外步行训练 ( 持拐杖步行训练 ) 1) 拐杖的分类 ( 图 8-14): 拐杖 手杖均为支撑体重 保持平衡的辅助步行器具 常用拐杖一般可分为 :1 腋拐, 腋窝支撑型拐杖 2 肘拐, 肱三头肌支撑型拐杖 3 前臂拐, 前臂支撑型拐杖,4 四足手杖 ; 四个着地支撑点的 5 三足手杖 ; 三个着地支撑点的 6 单足手杖只有一个支撑点的 图 8-14 拐的分类 2) 训练前准备利用拐杖进行步行训练时, 要具备较好的平衡能力和上肢支撑体重的肌力, 一般需要经过平行杠内站立和步行的基本动作训练后, 方可进行平行杠外的站立和步行 现以截瘫患者使用腋拐为例 121

进行训练内容如下 : 1 右与前后移动重心 ; 2 拐杖交替前伸 ; 3 拐杖同时前伸 ; 4 躯干旋转, 双拐向侧方伸出 ; 5 杖交替后伸 ; 6 杖同时后伸 ; 7 手拄拐, 单腿站立, 另一侧下肢前后摆动 ; 8 患者身体靠在墙壁上, 将拐杖紧贴体侧, 身体挺直, 伸肘时双足离地 3) 具体训练方法 : 持双腋拐步行多经历迈至步 迈越步 四点步等步骤 A. 交替蹭步 :1 左拐向前伸出 ;2 右拐向前伸出 ;3 双足同时拖地向前移动至腋杖附近 ; B. 同时蹭步 :1 双拐同时向前伸出 ;2 双足同时拖地向前移动至腋杖附近 C. 迈至步 : 是开始步行时常用的方法, 具有实用性 主要利用背阔肌来进行 虽然速度较慢, 但比较稳定, 适用于道路不平 人多 拥挤的场合下使用 ( 图 8-15) 1 双侧腋拐同时向前方伸出 ; 2 躯干前倾, 上肢支撑体重 ; 3 双足同时向前摆动一小步, 双足在腋拐处着地 图 8-15 截瘫患者迈至步 D. 迈越步 : 常在迈至步成功后应用, 在拐杖步行中速度最快, 姿势较美观 适用于路面宽阔, 行人较少的场合 开始训练时容易出现膝关节屈曲, 躯干前屈而跌倒, 应加强保护 ( 图 8-16) 1 双侧腋拐同时向前方伸出 2 躯干前倾, 上肢支撑体重 3 双足同时向前摆动一大步, 双足超过腋拐, 在腋拐前方着地 4 双腋拐前伸保持平衡 122

图 8-16 截瘫患者迈越步 E. 四点步行 : 适用于骨盆上举肌肌力较好的双下肢运动障碍者 步行环境与迈至步相同, 步行速度较慢, 但稳定性好, 步态与正常步行相近似, 练习难度小, 是双下肢运动障碍患者经常采用的步行方式之一 ( 图 8-17) 1 先伸出一侧拐杖 ;2 迈出对侧足 ;3 再伸出对侧拐杖 ;4 迈出另一侧足 图 8-17 截瘫患者四点步 F. 两点步行 : 常在掌握四点步行后练习, 屈髋肌能参与则更顺利 虽稳定性不如四点步行, 但速度较四点步快, 步行环境与迈越步相同 ( 图 8-18) 1 一侧拐杖与对侧足同时伸出 ;2 再将另一侧拐杖与足向前伸出 图 8-18 截瘫患者两点步 G. 三点步行 : 适用于一侧下肢病患不能负重者, 主要用双拐支撑体重, 减免患侧下肢的负担 步行速度快, 稳定性良好, 是常采用的步行方式之一 ( 图 8-19) 1 先伸出双拐 ;2 再迈出患足 ;3 最后迈出健足 123

图 8-19 截瘫患者持拐杖三点步 (4) 平行杠外步行训练 ( 持手杖步行训练 ) 持手杖的步行训练常是持双拐步行练习后向独立步行的过渡 主要有三点步和两点步两种方式 以偏瘫患者为例, 健侧手持手杖 1) 三点步行偏瘫患者如不加提示, 大多采取这种步行方式 运动时总有两点在支持, 故稳定性较好 ( 图 8-20) 1 先伸出手杖 ;2 再迈出患肢 ;3 最后迈出健肢 图 8-20 偏瘫患者持手杖三点步 2) 两点步行 ( 图 8-21) 这种步态行走时比三点步快, 多在轻病例或恢复后期使用 1 手杖与患肢同时伸出 ;2 然后迈出健肢 图 8-21 偏瘫患者持手杖两点步 124

九 神经生理学康复技术 ( 一 ) 概述 1. 概念 : 神经生理学治疗技术又称神经肌肉促进技术 (NDT) 或易化技术 这是一类用于改善中枢神经病损后病人运动功能障碍的治疗技术 2. 内涵 : 它是依据神经系统正常生理机能及发育过程, 利用特殊的运动模式 反射活动 本体和皮肤刺激以抑制异常的运动, 促进正常的运动功能恢复, 使病人逐步学会以正常的运动方式去完成日常生活动作的训练方法 3. 常用的神经生理学治疗技术 : 在康复治疗中有 :Bobath 疗法 Brunnstrom 疗法 神经肌肉本体促进技术 (PNF) Rood 疗法 运动再学习方法 ( 二 ) 基本原理神经生理学 神经发育学观点认为, 人的各种神经功能的发育和完善, 从婴幼儿至成人, 均遵循一定规律 运动发育亦是动态的 有顺序的 从头端到尾端和从近端到远端发展的 具体的运动发育顺序一般是从卧 翻身 侧卧 坐 用肘支撑的俯卧 手 膝四点位 双膝跪立位 站 ( 三 ) 各种治疗技术 1.Rood 技术 Rood 疗法是 20 世纪 50 年代美国物理治疗和作业治疗师 Margret Rood 提出的, 又称多感觉刺激疗法 Rood 疗法的特征是, 强调通过感觉刺激 根据人体运动发育顺序 以及利用运动来诱发出特定的运动反应 (1) 基本原理 1) 利用感觉刺激 : 引起正常的运动和使肌张力正常化, 某一动作的完成需要多块肌肉共同参与, 它们有分工, 有合作, 协同收缩 Rood 认为每块肌肉因不同的感觉刺激而产生不同的运动模式, 即特定的感觉输入获得特定的运动输出 有的为促进作用, 也有的为抑制作用 中枢神经病损时肌张力都会有不同程度的异常, 使肌张力正常化也是改善运动功能的前提 诱发预期的运动反应和使肌张力正常化都需要输入特定的感觉刺激 感觉刺激一般是通过两种反射来发生作用 一种是皮肤 - 肌梭反射, 通过刺激覆盖在肌腹 肌腱附着点上的皮肤引出肌肉反应, 根据刺激的性质和方式的不同对肌肉产生促进或抑制作用 另一种是皮肤 - 肌肉反射, 通过刺激皮肤上毛发, 也可对肌肉产生促进和抑制作用 2) 利用个体发育规律促进运动的控制能力 : Rood 认为, 个体运动控制能力的发育规律一般是先屈曲后伸展 ; 先内收后外展 ; 先尺侧偏斜后桡侧偏斜 ; 最后旋转 125

3) 利用运动控制的发育阶段 Rood 将个体运动控制的发育分为以下 4 个阶段, 即 :1 关节的重复运动 由主动肌收缩与拮抗肌抑制完成, 引起关节的重复运动 如新生儿上 下肢自由地舞动 是出生后最初出现的运动模式,2 关节周围肌群的共同收缩 是指肌肉协同收缩支撑体重, 主动肌与拮抗肌同时收缩 表现为肢体近端关节固定, 远端部分活动, 是固定近端关节 改善远端关节功能的基本条件 3 远端固定, 近端活动 即一边支撑体重, 一边运动 如婴儿在学会爬行之前, 于手膝位支撑阶段, 先手脚触地, 躯干作前后摆动 4 技巧动作 即肢体的近端关节固定, 远端部位活动, 它是运动的高级形式 例如行走 爬行 手的使用等 4) 利用个体发育的运动模式 :Rood 根据个体发育规律总结出 8 个运动模式 1 仰卧屈曲模式 : 表现为仰卧位时躯体屈曲, 双侧对称, 交叉支配 ( 图 9-1a) 2 转体或滚动模式 : 表现为同侧上 下肢屈曲, 转动或滚动身体 ( 图 9-1b) 3 俯卧伸展模式 : 俯卧位时, 颈 躯干 肩 髋 膝伸展, 身体中心位于胸 10 水平, 这种姿势最稳定, 但在伸肌张力高的病人应避免应用此模式 ( 图 9-1c) 4 颈肌协同收缩模式 : 俯卧位时能抗重力抬头, 这是促进头部控制的模式 5 俯卧屈肘模式 : 俯卧位, 肩前屈, 屈肘负重, 这是伸展脊柱的模式 (9-1d) 6 手膝位支撑模式 : 当颈和上肢已经能保持稳定时, 可利用这一体位, 以促进下肢与躯干协同收缩的发展 支撑时由静态到动态, 支撑点由多到少 例如, 先双侧手膝着地, 然后抬起一个或两个支撑点 ( 一手或一膝 ), 最后发展到爬行 ( 图 9-1e) 图 9-1 个体发育的模式 7 站立先双下肢站立不动, 然后单腿站立, 再重心转移 ( 图 9-1f) 126

8 行走是站立的技巧阶段, 包括支撑 抬腿 摆动 足跟着地等 ( 图 9-1g) (2) 临床应用 Rood 技术作为康复治疗的技术手段应用于临床实践, 应根据病人的不同情况采取不同的治疗方式和刺激方法, 灵活应用 1) 弛缓性瘫痪 : 对于弛缓性瘫痪, 应采取快速 较强的刺激以诱发肌肉的运动, 具体方法一般有以下几种 : 1 快速刷擦主动肌群或关键肌肉的皮肤区域 2 整体运动, 即当某一肌群瘫痪时通过正常肌群带动肢体的整体运动来促进肌肉无力部位的运动 3 刺激骨端, 即选择叩击 快速冰刺激和振动等手法刺激骨端引起肌肉收缩 4 固定肢体远端, 对肢体近端施加压力或增加阻力以诱发肌肉收缩, 提高肌肉的活动能力 2) 痉挛性瘫痪 : 对痉挛性瘫痪要根据其特点以缓慢 较轻的刺激以抑制肌肉的紧张状态, 具体的方法如下 : 1 利用缓慢牵拉, 可降低颈部和腰部的伸肌 股四头肌张力 ; 2 通过轻刷擦来诱发相关肌肉的反应以抵抗痉挛肌的状态 ; 3 轻刷擦, 轻刷擦的部位一般是痉挛肌群的拮抗肌 ; 4 通过负重时对关节的挤压和加压刺激增强姿势的稳定 ; 5 利用肌肉的非抵抗重复收缩缓解肌肉痉挛 3) 吞咽和发音障碍 : 主要是针对脑血管病病人因球麻痹引起的吞咽和发音障碍 1 刷擦法 : 可用毛刷轻刷上唇 面部 软腭和咽后壁 ; 2 冰刺激 : 用冰刺激嘴唇 面部 软腭和咽后壁 ; 用冰擦下颌部的前面 3 抗阻吸吮 : 即做吸吮动作时增加适当阻力以加强口周围肌肉运动 2.Bobath 技术 Bobath 治疗技术又称为神经发育疗法 (NDT), 是英国的物理治疗师 Berta Bobath 夫妇于 20 世纪 40~50 年代创立的用于小儿脑瘫和成人脑卒中后偏瘫的治疗方法 (1) 基础理论基本观点 Bobath 疗法的观点是, 中枢神经系统损伤后的病人, 常常表现为异常的姿势和运动模式, 这将大大干扰肢体的正常运动 所以要先通过评价找出存在的主要问题, 设法抑制其异常的运动模式和异常的姿势反射, 并按发育顺序促进其正常运动功能的恢复 (2) 治疗原则 127

1) 强调运动感觉的学习 :Bobath 认为运动的感觉可通过后天的反复学习 训练而获得 反复学习运动的方式及动作可促进病人获得正常运动的感觉 为了学习并掌握运动的感觉, 需进行反复多次运动感觉的训练 治疗师须根椐病人的情况及存在的问题, 设计训练活动, 以诱发有目的性的反应, 并给予反复刺激和重复动作, 以便巩固学习过的运动 2) 强调基本姿势与基本的运动模式的学习 :Bobath 认为每一种技巧性动作均是以姿势控制 翻正反应 平衡反应及其他保护性反应等基本模式为基础的 脑损伤病人在获得这些基本技巧后, 比较容易达到不同的运动阶段 故需要诱发出翻正反应 平衡反应及其他保护性反应等高级神经系统反应, 使病人克服异常动作和姿势, 逐渐体验和实现正常的运动感觉和活动 3) 按照运动的发育顺序训练 : 病人的训练必须与病人运动发育的水平相对应并沿着发育的顺序进行治疗 正常的运动发育是按照从头到脚 由近及远的顺序 即从仰卧位 翻身 侧卧位 肘支撑卧位 坐 手膝跪位 双膝跪位 立位 只有改善了头 颈 躯干的运动之后, 才有可能改善四肢的功能, 只有控制了肩胛带的稳定性之后, 才有可能发展上肢的精细动作技巧 4) 将病人作为整体进行治疗 :Bobath 强调训练时要将病人作为一个整体进行治疗 不仅要训练患肢运动功能, 还要鼓励病人积极参与治疗, 掌握肢体在进行正常运动时的感觉 (3) 操作技术 1) 控制关键点 (KP): 是指人体的某些特定部位, 它们可影响身体其他部位或肢体的肌张力 治疗师可通过在关键点上的手法操作来抑制异常的姿势反射和肌张力, 引出或促进正常的肌张力 姿势反射和平衡反应 对关键点的控制是 Bobath 技术中手法操作的核心, 常与反射性抑制综合应用 人体关键点包括 : 中部关键点即胸骨柄中下段, 主要控制躯干的张力 ; 近端关键点即头部 骨盆 肩部等, 分别控制全身 骨盆和肩胛带部位的张力 ; 远端关键点即手指 足, 分别控制上肢 手部 下肢及足等部位的张力 具体方法是根据病人存在的问题和要易化的运动模式选择关键点 : 1 躯干肌痉挛时, 让病人取坐位, 治疗师站于病人背后, 一只手放在胸骨柄上 ( 中部关键点 ), 另一只手放在病人的背部相应位置, 双手相对挤压使病人塌胸, 重复数次, 即可降低躯干的肌张力 2 上肢屈肌痉挛时, 治疗师可一只手握住患手拇指 ( 远端关键点 ), 使其呈外展 伸展位, 另一只手握住其余四指, 持续牵拉片刻即可解除手指痉挛 3 下肢肌痉挛时, 治疗师可将病人的踝关节 ( 远端关键点 ) 背屈和外翻以缓解痉挛 2) 反射性抑制模式 (RIP) 的应用 : 反射性抑制模式是 Bobath 专门针对抑制异常运动和异常的姿势反射而设计的一些运动模式, 是用来抑制肌张力和姿势的一种有效方法 这里的异常运动主要包括痉挛模式动作 异常的姿势反射活动和联合反应等 常用的反射性抑制模式有 : 128

1 对抗上肢屈曲痉挛模式 ( 肩内收内旋 屈肘 前臂旋前 腕指屈曲 ) 的 RIP: 使患侧上肢被动外展 外旋肩关节, 伸肘, 使前臂旋后, 伸腕和张开各手指, 拇指外展 ( 图 9-2) 2 对抗下肢伸肌痉挛模式 ( 髋外展 外旋 髋膝过伸 踝跖屈 ) 的 RIP: 使患侧下肢轻度屈髋屈膝, 髋内收 内旋, 踝背屈 3 对抗躯干肌痉挛模式 ( 患侧躯干背阔肌 肩关节下降肌的痉挛导致患侧的躯干短缩 ) 的 RIP: 病人健侧卧位, 治疗师站立于病人身后, 一只手扶住其肩部, 另一只手扶住髋部, 双手做相反方向的牵拉动作, 在最大的牵拉范围内停留数秒, 便可缓解患侧躯干肌的痉挛 ( 图 9-3) A B 图 9-2 A. 偏瘫肢体的痉挛模式 B. 偏瘫肢体的抗痉挛模式 (RIP) 图 9-3 躯干抗痉挛模式 (RIP) 4 手的抗痉挛模式 : 用在偏瘫的治疗中, 常用的手部抗痉挛模式有 : A. 将腕关节 手指伸展, 拇指外展, 并使之处于负重位, 以牵拉手部的长屈肌群 ; B.Bobath 式握手, 即让病人十指交叉握手, 双手掌心相对, 患侧拇指在上, 可防止因联合反应而出现的患侧上肢屈曲痉挛 ; C. 缓慢牵拉患侧手指和腕关节, 防止在训练中出现手指的屈曲痉挛 3) 反射性机制的应用 : 治疗中还可利用反射性机制 ( 即反射性的肌肉反应 ) 来改善异常的肌张 129

力和异常的姿势 1 非对称性紧张性颈反射 : 即当头转向一侧时, 该侧上肢伸肌张力升高, 可诱发出伸展反应, 而头枕后的另侧上肢屈肌张力的升高, 可诱发出屈曲反应 2 对称性紧张性颈反射 : 即头部伸展时, 双上肢伸肌张力升高而双下肢屈肌张力升高 ; 头部屈曲时, 双上肢屈肌张力升高而双下肢伸肌张力升高 可用此反射的原理来改善肢体肌张力的变化 3 交互性伸肌反射 : 即在仰卧位刺激一侧足底时, 对侧下肢先屈曲后伸展 可用于刺激偏瘫病人的健肢足底, 以引出患侧下肢的屈曲反应来缓解伸肌痉挛 4) 翻正反应的促进 : 翻正反应是为了维持头在空间的正常位置 ( 面部与地面呈垂直位 ), 头与躯干共同为保持这种位置关系而出现的自主反应 此反应常用来进行翻身 转移和平衡的训练 1 头翻正反应多用于小儿脑瘫的治疗 A. 抓住小儿双足, 头朝下地提起, 再缓缓向垫子上放向俯卧位 在此过程中由于头翻正反应, 小儿会出现伸颈 抬头, 加强了头部的控制能力 B. 治疗师跪坐, 将小儿面对面地坐在治疗者腿上, 用手抓住小儿向前伸直的双上肢向后送, 使小儿慢慢向后仰倒 由于头翻正反应, 小儿将屈颈抬头 C. 让小儿右侧坐在治疗垫上, 治疗师抓住小儿伸直的左上肢将他向右侧推 小儿头会向左侧屈曲翻正 2 躯干对头的翻正 : 亦多用于小儿脑瘫的治疗 让小儿俯卧伸颈, 治疗者位于小儿头端, 一手横托其颏, 另一手横放小儿头后, 两手缓缓轻柔地向相反方向作搓球状运动, 使小儿头沿身体长轴旋转, 小儿身体将随头的转动方向旋转, 直到身体和头的方向一致为止 5) 平衡反应的促进 : 平衡反应是当人体突然受到外界刺激而致重心位置改变时, 四肢 躯干出现下意识的, 自发的保护运动以恢复原有稳定状态的一种反应 平衡反应训练, 可选择在肘支撑卧位 ( 图 9-4) 手膝位( 图 9-5) 跪立位( 图 9-6) 坐位( 图 9-7) 和立位 ( 图 9-8) 等体位下进行, 治疗师可从前方 后方 侧方突然推拉病人, 使之移动到失衡点上, 然后让他自行返回平衡的位置上, 从而提高病人维持平衡的能力 可先让病人在稳定的平面上完成平衡反应, 再让其在可移动的平面上完成平衡反应 图 9-4 肘卧位平衡训练 130

图 9-5 手膝位平衡训练 图 9-6 跪位平衡训练图 9-7 坐位平衡训练图 9-8 立位平衡训练 6) 触觉和本体感觉的刺激 :Bobalh 技术中常用的触觉和本体感觉的刺激主要有以下几种 : 1 肢体负重和关节压缩 : 有不同的目的及训练方法 A. 促进对患侧上肢的控制 : 病人取坐位, 病侧上肢外旋 外展 伸肘 前臂旋后 伸腕指, 支托在床面上负重, 治疗师还可在病人肩上沿上肢长轴施压加强关节压缩, 并让病人在负重情况下轻微地伸 屈肘关节 B. 改善站 走时膝的稳定性 : 让病人坐在靠背椅上, 伸病腿, 治疗师用手托住患侧踝部沿病侧下肢的长轴作关节压缩, 治疗师还可用膝顶住托踝的手背协助以增加压力 在加压的情况下, 让病人膝作 5 ~10 度的小范围伸屈 2 轻拍 : 拍打痉挛肌的拮抗肌可促使拮抗肌收缩, 缓解痉挛肌的张力 例如, 当肱二头肌痉挛时, 可拍打其拮抗肌肱三头肌, 可达到缓解上肢屈曲痉挛的目的 3 肢体置放及控住 A. 定位放置 : 是按要求将肢平稳地控制在空间的指定位置上的一种活动, 初期可能因控制不良而致肢体逐步下落, 此时术者可在肢体下方向上施加轻拍, 使之返回规定的位置上 B. 控住 : 是肢体位置在空间确定后, 病人设法控在这一位置上, 使之维持一段时间, 在此期间肢体肌肉实际上是进行一种等长收缩 4 轻推 A. 压迫性轻推 : 即挤压关节, 用来增加肌张力 131

B. 抑制性轻推 : 以诱发由于拮抗肌痉挛产生交互抑制的无力肌肉收缩 C. 交替性轻推 : 用方向相反的手法轻推病人, 如从前向后与从后向前, 从左向右与由右向左, 以引出平衡反应 7) 床上良好体位保持和体位转换 : 脑卒中后的偏瘫病人, 为防止上肢屈肌痉挛和下肢伸肌痉挛造成的关节挛缩, 急性期卧床期间应保持良好体位 床上的抗痉挛体位主要是根据反射性抑模式设计 偏瘫常用的良肢位包括仰卧位 健侧卧位和患侧卧位的设计 但是长期保持固定的抗痉挛体位也会发生关节挛缩和变形 因此, 保持良好的体位和体位变换必须结合进行 1 仰卧位 : 仰卧时患肩前伸, 手臂伸直 外旋 稍抬高, 将患臂下垫一长枕, 手指分开, 掌心向上平放于枕上 大腿稍内旋, 膝关节屈曲放于枕上 ( 图 9-9A) 2 健侧卧位 : 患肩前伸, 肘 腕 指伸展放于胸前枕上, 患侧下肢屈曲向前, 放于身体前面另一枕上 ( 图 9-9B) 3 患侧卧位 : 患臂前伸, 前臂旋后, 将患肩拉出, 防止受压和后缩 健侧上肢放于躯干上 患侧下肢轻度屈曲, 放于床上 健侧下肢屈曲向前跨过患肢放于枕上 ( 图 9-9C) A B C 图 9-9 偏瘫患者的良肢位 (4) 临床应用 Bobath 疗法常用于偏瘫病人的治疗, 它将偏瘫病人恢复阶段划分为三个不同时期 : 弛缓期 痉挛期和相对恢复期, 各期治疗技术均有所不同 在弛缓期, 强调加强高级姿势反应和患侧肢体的负重训练来刺激运动功能的恢复 ; 在痉挛期, 应尽可能应用反射抑制性抗痉挛模式来缓解肢体的肌张力 而在相对恢复期, 应重点促进肢体的分离运动 偏瘫病人训练目标和治疗计划可参考表 9-1 132

表 9-1 偏瘫病人的训练目标和治疗计划 恢复阶段 病人主要问题 训练目标 训练计划 弛缓期 肌肉松弛 预防肌肉痉挛的出现 良好肢位的保持 肌张力低下 预防关节挛缩畸形的出现 床上体位转移训练 无自主性运动 预防并发症及继发性损害 关节被动运动 加强患侧肢体的控制能力 患侧肢体主动运动 诱发正常的运动模式 痉挛期 痉挛 腱反射亢进 抑制痉挛 关节被动运动 出现异常的姿势反射 抑制异常的运动模式 肌肉持续牵拉训练 出现异常的运动模式 促进关节分离运动, 以正常 肢体负重训练 的运动模式完成基本动作 躯干控制训练矫正异常姿势 恢复期 痉挛渐渐减轻 加强肢体运动功能协调性 双侧肢体协调训练 关节出现分离运动 加强身体耐力 运动协调性训练 协调性基本接近正常 加强动态平衡稳定性 提高运动速度训练 平衡性基本接近正常 加强步行能力 精细运动训练 3. Brounstrom 技术 Brunnstrom 疗法是原籍瑞典后移居美国的物理治疗师 Signe Brunnstrom 于 20 世纪 50 年代提出的 她的方法集中在脑卒中后偏瘫的评定和治疗上, 尤以其评定方法为著名 在治疗方面, 她主张用联合反应 原始反射 皮肤和本体刺激等引出协同运动模式, 再训练病人控制 修正和利用协同运动模式, 逐步地力图摆脱协同运动模式, 最后争取恢复原先的独立 自主的随意运动 (1) 基础理论 1) 基本观点 :Brunnstrom 认为, 脑损伤后中枢神经系统失去了对正常运动的控制能力, 重新出现了在发育初期才具有的运动模式 如肢体的共同运动 姿势反射以及联合反应, 并出现一些原始反射和病理反射, 如紧张性颈反射 紧张性迷路反射, 而深反射等正常反射则被强化 Brunnstrom 认为脑卒中后出现的刻板的协同动作和联合反应等都是在运动发育早期正常存在的, 对偏病人而言, 这些模式是恢复早期的一个必然阶段, 它出现在正常随意运动恢复之前, 是功能恢复正常顺序的一部分 在脑卒中后的恢复早期 (Ⅰ-Ⅲ 期 ) 应当通过一些方法帮助病人诱发出这些动作, 一旦这些协同动作能较随意和自由地进行, 就训练病人修正 摆脱这些模式, 最终恢复独立的 随意的分离运动 2) 异常运动模式 1 联合反应 : 脑损伤病人健侧肢体进行抗阻力运动时, 患侧肢体的肌张力不同程度地增加, 或出现相应的动作, 这种反应称为联合反应 它是在某些环境下出现的一种非随意运动或反射性肌张 133

力增高的表现 2 共同运动 : 是脑损伤常见的一种肢体异常活动表现 当让病人活动患侧上肢或下肢的某一个关节时, 不能完成单关节运动, 而相邻的关节甚至整个肢体都可出现一种不可控制的运动, 并形成特有的活动模式, 这种模式就称为共同运动 在用力时共同运动表现特别明显 共同运动在上肢和下肢, 均可表现为屈曲模式或伸展模式 上肢屈肌占优势, 因此, 屈曲共同运动出现早, 也明显 下肢由于伸肌占优势, 因此主要为伸展的共同运动模式 3 对称性紧张性颈反射 (STNR): 表现为当颈后伸时, 两上肢伸展, 两下肢屈曲 ; 颈前屈时, 两上肢屈曲, 两下肢伸展 即, 颈前屈能增加上肢屈肌和下肢伸肌张力, 降低上肢伸肌和下肢屈肌张力 ; 相反, 颈后伸可增加上肢伸肌 下肢屈肌和躯干伸肌的张力, 降低上肢屈肌和下肢伸肌张力 4 非对称性紧张性颈反射 (ATNR): 是指当身体不动, 头部左右转动时, 头部转向一侧的伸肌张力增高, 肢体容易伸展, 另一侧的屈肌张力增高, 肢体容易屈曲, 如同拉弓射箭姿势一样, 故又称为拉弓反射 5 紧张性迷路反射又称前庭反射, 是由于头部在空间位置的变化所引起 表现为仰卧位时伸肌张力高, 四肢容易伸展, 俯卧位时屈肌张力高, 四肢容易屈曲 6 紧张性腰反射 : 紧张性腰反射是随着骨盆 躯干位置的改变所引起的四肢肌肉的紧张性改变 当腰向右侧旋转时, 右上肢屈曲 右下肢伸展, 反之则右上肢伸展 右下肢屈曲 3)Brunnstrom 偏瘫运动恢复的六阶段理论 :Brunnstrom 将脑卒中后偏瘫病人的恢复过程划分为六个阶段 其恢复首先从完全性瘫痪 (Brunnstrom Ⅰ 级 ) 开始, 然后出异常运动模式 (Brunnstr Ⅱ 级 ), 继之异常运动模式表 9-2 达到顶点(Brunnstrom Ⅲ 级 ), 之后协同运动模式即异常运动模式减弱, 开始出现分离运动 (Brunnstrom Ⅳ Ⅴ 级 ), 最后几乎恢复正常 (Brunnstrom Ⅵ 级 ) 但并非所有病人都按这个过程恢复到最后, 可能会停止在某一阶段 根据 Brunnstrom 关于偏瘫运动功能恢复的六阶段理论, 将患侧上肢 手 下肢功能分为 Ⅰ~Ⅵ 阶段, 各阶段功能标准见表 9-3 134

表 9-2 偏瘫病人上肢 手恢复 6 个阶段的特征性动作 阶段臂手 Ⅰ 弛缓麻痹, 无随意运动同左 Ⅱ 协同运动模式可作为联合反应的表现引出 痉挛出现手指几乎无主动收缩 Ⅲ 协同动作受随意控制, 可随意进行, 痉挛加重可作集团抓握或钩状抓握 Ⅳ 出现一些脱离协同运动的动作可侧捏, 并通过活动拇指放开 1. 病手可后伸到背后, 手背触及腰部手指可作小范围的半随意伸展 2. 上肢可前屈 90 o 3. 臂靠紧躯干, 可屈肘 90 o, 并可旋前 旋后 痉挛减轻 Ⅴ 脱离基本的协同动作 掌可作抓握 1. 臂外展达 90 o 可抓握圆柱和球体 ( 较笨拙 ) 2. 臂可前屈达 120~180 o 手指有不同程度的集团性伸展 3. 臂前屈 20~90 o 时肘可伸直, 且前臂能旋前和 旋后痉挛轻微 Ⅵ 关节可独立自由地运动, 协调几乎正常 ; 可肩内可进行各类抓握, 手指可作充 收 0 o 屈肘 使指尖靠近肩 掌心向内 指尖伸 向上过头, 然后掌心向外 ( 并伸肘不少于 70 o ) 再 返回原位, 反复 10 次, 时间不比健侧超出 1.5 倍 分的随意伸展 手指可单个自由地活动 表 9-3 偏瘫病人下肢恢复 6 个阶段的特征性动作 阶段 动 作 Ⅰ 弛缓性麻痹, 无随意运动 Ⅱ 极少的随意运动 Ⅲ 在坐位与站位时, 可同时出现屈髋 屈膝和踝背屈 Ⅳ 坐位时可屈膝超过 90 o 将脚后移, 在足跟着地情况下可踝背屈 Ⅴ 站立位, 在伸髋情况下可屈膝 ; 在伸膝情况下可脚稍向前踏出 踝背屈 Ⅵ 站立位 : 伸膝情况下外展髋 ; 足跟着地情况下可反复踝背屈和放松 坐位 : 内外旋髋 ; 内外翻踝 (2) 操作技术 Brunnstrom 技术最基本的治疗方法早期充分利用一切方法引出肢体的运动反应, 并利用各种运动模式如共同运动 联合反应, 再从异常模式中引导 分离出正常的运动成分, 使其脱离异常的运动模式, 逐渐向正常的 功能性的模式过渡 下面以偏瘫病人为例, 简要介绍 Brunnstrom 技术的应 135

用方法 1) 上肢根据 Brunnstrom 关于偏瘫运动功能恢复的六阶段理论, 对偏瘫上肢的不同时期其治疗方法不同 1BrunnstromⅠ~Ⅱ 阶段 : 此阶段主要目的是通过对健侧肢体的活动施加阻力引出患侧肢体的联合反应或共同运动 A. 伸肌协同的引出 : 病人仰卧, 健侧上肢伸直, 用力抵抗治疗师给予的阻力, 通过联合反应引出患侧上肢伸展 再让面部转向患侧, 由于非对称性紧张性颈反射, 患侧上肢的伸展将得到进一步的加强 ( 图 9-10) 图 9-10 患侧上肢伸肌协同的引出图 9-11 患侧上肢屈肌协同的引出 B. 屈肌共同运动的引出 : 患者仰卧, 伸直健腿, 让健足抗阻跖屈, 可引出患侧的屈肌共同运动 如脸转向健侧, 则因非对称性紧张性颈反射而加强 ( 图 9-11) 2BrunnstromⅢ 阶段第一, 肩部和肘部 : 治疗目的是学会随意控制屈 伸共同运动, 促进伸肘 并将屈 伸共同运动与功能活动和日常生活活动结合起来 治疗方法 : A. 学会随意控制屈 伸共同运动 : 先从屈曲共同运动模式中的肩胛带上提开始, 让颈向患侧屈曲, 当头接近肩时抗阻, 加强屈颈肌群和斜方肌 肩胛肌提肌的收缩 ; 通过叩击或按摩上斜方肌来促进单侧肩胛上举 ; 在健臂近端内侧加阻力, 让其抗阻内收, 以诱发患侧胸大肌收缩 B. 促进伸肘 : 病人患侧上肢常呈屈肘状态, 伸展困难, 可利用屈 伸肌协同的方法 如, 让病人伸肘 前臂旋前至最大, 用两手腕背部挤压治疗师的腰 ( 图 9-12); 在 挤腰 后, 让病人前屈肩 30 ~45 左右, 半随意地伸肘 ; 病人与治疗师面对面坐, 相互交叉前臂再握手, 作抗阻划船动作促进伸肘 ( 图 9-13) 图 9-12 挤腰动作 136

图 9-13 划船样动作 C. 把共同运动应用到功能活动中屈曲共同运动, 如患手握牙刷, 而健手涂牙膏等 ; 伸展共同运动, 如穿衣时患手拿衣服让健手穿人健侧衣袖中 ; 联合交替应用共同运动, 如擦桌子 熨衣服 编织等 D. 能全范围伸肘时的促进伸肘方法如, 利用紧张性迷路反射促进伸肘 ; 利用非对称紧张性颈反射促进伸肘肌 ; 利用紧张性腰反射促进伸肘 ; 让前臂旋前促进伸肘 ; 轻叩肱三头肌肌腹或刷擦皮肤上促进伸肘 第二, 手部 : 治疗目的是对抗异常的屈腕 屈指, 诱发手指的抓握 可以利用近端牵引反应 抓握反射和牵引内收肩胛肌等, 以及利用伸肌的共同运动模式保持伸腕 方法如, 支托和上抬臂时扣击腕伸肌 ; 或将臂外展 90 O 时对手掌近端施加阻力 ; 也可轻拍伸腕肌并让病人作伸腕动作, 如病人能握拳并能维持时, 可轻扣伸腕肌使握拳与伸腕同步, 或者伸腕握拳时伸肘, 厢腕放松时屈肘 3BrunnstromⅣ 阶段第一, 肩部和肘部 : 治疗目的是促进上肢共同运动的随意运动 A. 训练患手放到后腰部通过转动躯干, 摆动手臂, 抚摸手背及背后 ; 在坐位上被动移动患手触摸骶部, 或试用手背推摩同侧肋腹, 并逐渐向后移动, 也可以用患手在患侧取一物体, 经后背传递给健手 B. 训练肩前屈 90 O 方法, 可在病人前中三角肌上轻轻拍打后让其前屈肩 ; 被动活上肢到前屈 90 O, 并让病人维持住, 同时在前中三角肌上拍打 ; 如能保持住, 让病人稍降低上肢后再增加前屈 ; 在接近前屈 90 O 的位置上小幅度继续前屈和大幅度地下降, 再前屈 ; 前臂举起后按摩和刷擦肱三头肌 表面以帮助充分伸肘 C. 训练屈肘 90 O 时前臂旋前和旋后伸肘时先对前臂旋前施加阻力, 再逐步屈肘 ; 或屈肘 90 O 时 翻转扑克牌, 取牌时旋前, 翻牌时旋后 第二, 手部 : 治疗目的主要为手的功能活动, 伸 屈 抓握及其放松 方法如下 : A. 病人前臂旋后, 治疗者将其拇指外展并保持这一位置 B. 被动屈掌指关节及指间关节, 以牵拉伸指肌, 并在伸指肌皮肤上给予刺激 ; 肩前屈 90 O 以上, 137

前臂旋前可促进伸指, 反复练习直到肩前屈小于 90 O 时仍能伸指 ( 图 9-14) 图 9-14 促进伸指方法 C. 保持肩前屈位, 前臂旋前可促进伸第 4 5 指, 前臂旋后可促进伸拇指, 当能反射性伸指后, 可练习交替握拳及放松 4BrunnstromⅤ 阶段治疗目的为脱离共同运动, 增强手部功能, 治疗方法包括 : 第一, 巩固肩部功能 A. 通过上肢外展抗阻来抑制胸大肌和肱三头肌的联合反应 ; B. 被动肩前屈 90 O ~180 O, 推动肩胛骨的脊柱缘来活动肩胛带 ; C. 加强前锯肌作用, 当肩前屈 90 O 时让病人抗阻向前推, 并逐渐增加肩前屈的活动范围 第二, 增强肘及前臂训练 : 用类似于 Ⅳ 期中旋前和旋后的方法, 训练肩前屈 30 O ~90 O 时伸肘并旋前和旋后 第三. 强化手的练习 : 当拇指和各指能对指时, 可以开始练习手的抓握 5BrunnstromⅥ 阶段此阶段的治疗目的为恢复肢体的独立运动 治疗方法主要是按照正常的活动方式来完成各种日常生活活动, 加强上肢协调性 灵活性及耐力的练习, 以及手的精细动作练习, 尽量充分地利用上肢功能 第一, 下肢 : 下肢的治疗同样先引出联合反应或共同运动, 并利用这些形式完成肢体运动, 然后进一步促进共同运动, 诱发出分离运动, 最后随意地完成各种功能动作, 并应用在日常生活活动中, 增强动作的耐力 灵巧性, 使所做的动作更加实用 下面介绍几种主要治疗方法 A. 伸肌共同运动的引出 : 病人仰卧, 下肢伸直, 让健足对抗治疗师给予的阻力背屈, 通过联合反应引起患侧下肢的伸肌共同运动 如让病人脸转向患侧, 则因非对称性紧张性颈反射而加强 ( 图 9-15) 138

图 9-15 下肢伸肌共同运动的引出图 9-16 下肢屈肌共同运动的引 B. 屈肌共同运动的引出 : 病人仰卧, 伸直健腿, 让健足抗阻跖屈, 可引出患侧的屈肌共同运动 如脸转向健侧, 则因非对称性紧张性颈反射而加强 ( 图 9-16) C. 患侧下肢外展的诱发 : 病人仰卧, 让健侧下肢抗治疗师施加的阻力外展, 患侧下肢通过 Raimiste 现象 ( 健侧抗阻做某一动作时患侧出现类似运动 ) 也出现外展动作 ( 图 9-17) 图 9-17 患侧下肢外展的诱发 D. 患侧下肢内收的诱发病人仰卧, 双下肢置于外展位, 让健侧下肢抗治疗师施加的阻力内收, 患侧下肢通过 Raimiste 现象也出现内收动作 ( 图 9-18) 图 9-18 患侧下肢内收的诱发 E. 足背屈的促进 : 方法是将患足的足趾压向跖屈以牵引趾背屈肌的肌梭, 反射性引起趾背屈 踝背屈及屈膝屈髋的反应 ; 用冰刺激足背外侧 ; 用毛刷刺激患足足背外侧 ; 用指尖快速叩击足背外侧 F. 桥式运动 ( 图 9-19) 桥式运动虽不是 Brunnstrom 的原有动作, 但如将此运动与 Brunnstrom 疗法结合应用对下肢有异常共同运动模式的病人有特殊的效果, 可打破下肢屈和伸的共同运动模式 139

图 9-19 桥式运动 4. 各种治疗技术的比较神经肌肉促进技术的几种方法具有很多共同之处, 概括起来包括以下几个方面 : (1) 治疗原则 : 都把神经生理学 神经发育学的基本原理和法则运用到中枢神经系统和周围神经系统损伤后所致运动障碍的康复治疗中 (2) 治疗对象 : 都以神经系统伤病作为治疗的重点对象, 按照个体发育的正常顺序, 通过对外周如躯干和肢体的良性刺激, 抑制异常的病理反射和病理运动模式, 引出并促进正常的反射和建立正常的运动模式 (3) 治疗目标 : 都是为了改善神经损伤病人的运动控制能力, 主张把治疗与功能活动特别是与日常生活活动结合起来, 在治疗环境中学习动作, 在实际环境中使用已掌握的动作, 并进一步发展技巧性动作 (4) 治疗方法 : 都强调感觉输入对运动输出的重要性, 应用多种感觉刺激, 包括躯体 语言 视觉等, 并强调强化训练对运动学习的重要性 (5) 治疗顺序 : 均按照从头致尾, 从近端致远端的顺序治疗, 将治疗变成学习和控制动作的过程 在治疗中强调先作等长练习, 后作等张练习 ; 先练习离心性控制, 再练习向心性控制 ; 先掌握对称性的运动模式, 后掌握不对称性的运动模式 (6) 工作方式 : 强调早期治疗 综合治疗以及各相关专业的全力配合如物理治疗 作业治疗 语言治 心理治疗以及社会工作者等的积极配合 ; 重视病人及其家属的主动参与, 这是治疗成功与否的关键因素 尽管有上述共同特点, 但几种神经发育疗法又有不同之处 : (1)Rood 技术以感觉刺激技术为主 ; (2)Bobath 技术则以控制关键点, 运用反射性抑制模式, 利用生理或病理反射调节反应为主 ; (3)Brunnstrom 技术的核心为中枢兴奋扩散原理, 早期充分利用一切方法及各种运动模式引出肢体的运动反应, 再从异常模式中引导分离出正常的运动成分, 最终脱离异常模式, 形成正常模式 如何选用这些理论和方法是很多人关注的问题 一般认为 : 为使促进技术发挥最大效应, 将所有方法折衷地结合应用, 而不是孤守一种方法, 使其相辅相成, 避免相互矛盾, 才能在康复医疗实践中治疗各种较难治的神经病病人 140

第二节作业治疗康复技术 一 绪论 ( 一 ) 作业疗法发展史与概念 1. 作业疗法发展史 : 作业疗法译自英文, 是在 1914 年由美国医生 George Edward Barton 提出的 英文 作业疗法 一词源于动词 occupy, 名词 occupation 和 therapy Occupy 意为占有或填充其时间与空间使之参与 忙碌,occupation 指其从事的活动或事件 Therapy 包括治疗疾病或障碍 在早期, 作业疗法在某种程度上可以理解为利用劳动来治疗, 它不仅仅是产生职业前的劳动, 而且是利用游戏 运动 手工艺来使用肌肉和脑, 从而对人类的健康产生影响 劳动 运动和娱乐是治疗手段, 它构成了作业疗法的基础 2. 作业疗法概念 : 1922 年 H.Apattison 医师给作业疗法下了第一个定义 任何躯体的或精神的活动, 具有特定的目的, 而且能够明确表述, 能够促进疾病或外伤的恢复则为作业治疗 ; 其内涵首先是该治疗具有特定的目的, 而且能够明确表述 ; 其二, 包括躯体和心理的活动 ; 其三, 有利于患者功能障碍的改善 不能促进功能恢复的活动不能算是作业治疗 但该定义包涵的范围较为广泛, 是广义上的作业疗法 1994 年世界作业疗法师联合会对作业疗法修订后的最新定义是 : 作业疗法是让人们通过具有某种目的性的作业和活动, 来促进其健康生活的一种保健专业 其目的是通过促进患者发必需的日常生活能力, 发展恢复 维持其功能, 预防残疾 作业疗法最重要的一点是, 在作业治疗的过程中使患者积极地参与活动 回顾作业疗法定义的演变过程, 可能性看出作业疗法的定义是随着康复医学的进步 作业疗法内涵的不断发展而完善的 ( 二 ) 作业疗法对象作业疗法是康复医学的一个组成部分, 广义上说适合康复的各种疾患均为其治疗对象, 正如 K.L.Reed 在其 Concepts of Ocupational Therapy 一书中对此作的形象描述一样 但作业疗法的特点决定了它对一些疾患的康复有着特殊重要的意义 因此, 在狭义上, 它又具有一些特殊的或主要的服务对象 1. 神经科疾病中风, 脊髓损伤, 脑外伤, 神经 肌肉疾病, 周围神经病变, 中枢神经退行性病变, 帕金森病, 老年痴呆等 2. 骨科疾病骨折, 腰腿痛, 截肢, 手外伤, 关节疾患等 141

3. 外科疾病外科手术后瘢痕, 烧伤后瘢痕及关节挛缩 变形 功能受限等 4. 儿科疾病脑性瘫痪, 发育迟缓, 小儿麻痹后遗症学习困难或残疾, 肌营养不良等 5. 内科疾病冠心病, 心肌梗死, 慢性阻塞性肺病, 糖尿病等 6. 精神科疾病精神分裂症, 情感性精神病, 器质性精神病等 ( 三 ) 作业疗法分类作业疗法的种类很多, 过去一些国家主要将其分为木工 纺织 黏土三大类 随着康复医学的 不断发展和完善, 一睦新的内容不断引入到作业活动中, 目前较常用的有下述分类方法 1. 按作业名称分类 (1) 木工作业 (2) 文书类作业 (3) 黏土作业 (4) 手工艺作业 (5) 皮工作业 (6) 治疗性游戏 (7) 纺织作业 (8) 日常生活活动 (9) 金工作业 (10) 书法绘画园艺 (11) 制陶作业 (12) 电气装配与维修 (13) 认知作业 (14) 计算机操作作业 2. 按作业活动对象和性质分类 (1) 功能性作业疗法如改善肢体活动能力, 根据障碍的性质, 范围, 程度, 有针对性地采用适当的作业活动, 以增大关节活动范围, 增强肌力, 改善运动的协调性和精细活动能力, 提高肌肉运动的耐久力 (2) 心理性作业疗法主要治疗由于疾病或操作而继发的心理障碍, 通过改善患者的精神状态和情绪, 使其能主动配合临床治疗和康复治疗, 故亦称为支持性作业疗法 (3) 精神疾患作业疗法治疗精神分裂症等精神疾病患者, 在生活技能 心理和行为 社交和职业上进行训练, 使其能适应出院后在家庭和社会的生活 学习 劳动和社交环境 (4) 儿童作业疗法用于治疗有发育障碍或其他残疾的儿童患者, 通过专门的训练 游戏 文娱活动 集体活动等, 促进感觉运动技巧的发展, 掌握日常生活活动技能, 提高生活处理能力 (5) 老年人作业疗法治疗老年病患者, 进行日常生活的教育和训练, 教会使用辅助器械和适应性技巧, 以代偿和弥补运动 视听等功能的缺陷, 对记忆力 辩向力退减的患者进行认知训练, 并使用消遣疗法促进心理精神卫生, 改善社会生活能力 3. 按治疗目的和作用分类 (1) 用于减轻疼痛的作业 (2) 用于增强肌力的作业 (3) 用于增强耐力的作业 (4) 用于增强协调能力的作业 (5) 用于改善关节活动范围的作业 (6) 用于调节精神和转移注意力的作业 (7) 用于改善整体功能的作业 4. 按实际要求分类 142

(1) 维持日常生活所必需的基本作业包括 : 衣食住行 个人卫生等 其目的在于维持日常生活和健康的基本要求 (2) 能创造价值的作业活动力求通过作业治疗生产出有用的产品, 但又不以产品为目的 这类活动包括 : 手工艺如纺织 泥塑 陶器制作 各种金工等, 园艺如种花 植树 整修庭院等 其目的在于获得一定技能 (3) 消遣性作业活动或文娱活动利用业余时间进行各种运动 游戏 琴 棋 书 画 文艺等, 其目的在于充分安排时间, 转移注意力, 丰富生活内容, 有益于身心健康 (4) 教育性作业活动主要是针对青少年者, 治疗同时还获得受教育的机会, 或获得接受教育的能力 其目的在于提高各种技能 其内容有各种教学活动 唱歌 舞蹈等 (5) 矫形器和假肢训练这是一项特殊的作业活动, 即在穿戴矫形器或假肢后进行各种作业治疗 其目的在于熟练掌握穿戴方法和充分利用这些矫形器或假肢, 来完成各种生活或工作 ( 四 ) 作业疗法目的和特点 1. 作业疗法目的 (1) 维持现有功能, 最大限度发挥残存的功能 (2) 提高日常生活活动的自理能力 (3) 为患者设计及制作与日常生活活动相关的各种辅助器具 (4) 提供患者职业前技能训练 (5) 强化患者的自信心, 辅助心理治疗 2. 作业疗法活动特点作业 (occupation) 是指与时间 能量 关心与注意的目标指向性有关的活动 其意义在于 : 四学习与发育的基本媒介, 且对内部供给源的活动予以生产性的专注 由此可见, 作业是人类的活动, 但不是所有的活动都是作业 只有出色的人类活动, 并达到生物性 心理性 社会性需求最高境界的活动, 才可称为作业活动 作业疗法中使用的活动有八个方面的特点 : (1) 目标指向性一定要有目的或理由将活动用做作业活动 消费时间的作业是无价值的, 应该总是将特定目标作为选择的依据 (2) 对患者而言在某些水平有意义根据情况有可能注意迟缓, 但活动一定要对患者有价值 此时, 患者可能马上不能到达特定目标, 但 1 周后 1 月后或更晚些有可能到达目标 活动应与个人在社会中的作用有关联 (3) 在某些水平上要求当事人参与 ( 精神方面或身体方面 ) 活动由患者自己进行, 参加者既要参加活动的过程 ( 有主动与被动参与 ), 也要参加决定的过程, 这样他才有可能从结果中获得满 143

足 (4) 预防功能减退及维持或改善生活质量选择什么样的活动, 要根据患者功能水平与参与的能力, 但目标要明确 (5) 要反映患者的生活课题 ( 日常生活 游戏 工作 ) 各活动要用于获得或发展生活作用的技能上, 这可在完成个人生活方面培养可用性 (6) 与患者的兴趣有关参与选择的活动很重要, 只有考虑到患者的目标和兴趣的活动, 才能令其积极参与课题 (7) 可变更或调节水平活动要符合年龄, 可调节复杂性, 逐步提高时间与力度 (8) 基于作业治疗师的专业知识决定要求作业治疗是具备有与人的发育 疾病 人际关系 人活动的意义等有关的知识 这些对选择符合患者问题的活动, 由此确定作业疗法的治疗目标, 是最有意义及实现现实所必要的 ( 五 ) 老年人作业治疗特点所谓老年人, 是指因衰老而引起体力和精力明显减退的人 我国中华医学会老年医学在 1982 年规定 :45~59 岁为老年前期,60~89 岁为老年期,90 岁以上为长寿期 欧美国家以年龄 65 岁为老年人 最近, 世界卫生组织对人体发育成熟后又重新划分为五个时期 : 44 岁为青年人,45~ 59 为中年人,60~74 岁为年轻老年人,75~89 岁为老年人, 90 岁为长寿老年人 这一标准将逐步被各国学者所接受 老年人康复的目标是获得足够的独立, 避免依赖 为此, 针对老年患者的作业廖夫应注意一下特点 : (1) 应充分了解老年疾病的特点, 全面掌握治疗对象的全身情况以及患者的需求 在检查和评定的过程中, 应避免程序化, 而应以关心 同情 安慰与开导的方式倾听患者的主诉, 是患者被压抑的情感得以表达和疏导, 使治疗者能深入了解患者的心理活动 问题与需要 (2) 明确康复治疗的目标, 合理制定治疗计划 老年疾病作业治疗的基本目标应是 : 获得足够的独立, 避免或减少依赖, 提高其生活质量 不要求功能完全恢复, 只是根据个体显示水平去争取最佳效果, 一切措施均围绕提高日常生活活动能里来积极进行 根据这种认识, 国外学者提出了老年患者康复理论上应达到的目标 (theoretically achievable goal,tag), 以及不同年龄段里的评定标准, 即通过康复最终应能达到的身体 心理 社会方面的最理想状态 我国学者在此基础上根据我国国情略加修改推荐运用于临床 ( 六 ) 作业治疗师职责和作用作业治疗是由康复治疗小组中的作业治疗师 ( 士 ) 来完成的 其工作主要是依据康复医师的处方, 并根据患者功能障碍的情况, 提出治疗目标和选择合适的作业治疗方法 作业治疗师的职责和 144

作用可归纳为以下几点 : 1. 训练者 (educator and trainer) 教导患者学习自我照顾及日常生活活动训练, 发挥健侧的代偿功能, 矫正患侧残障 2. 治疗师 (therapist) 帮助患者恢复身体功能的治疗, 加强关节的活动性及肌肉的力量, 改善和提高运动的协调性和灵活性 3. 指导师 (teacher) 指导患者及家属配合治疗以及在出院返家后的继续治疗工作 4. 职业评定师 (vocational evluator) 探寻患者的职业潜能以及患者的工作能力 耐力 习性及适应的情况, 以提供资料给职业治疗师作为参考, 为患者选择最合适的职业 二 作业疗法功能评定 ( 一 ) 概述 1. 概念 : 作业疗法中的功能评定, 是一个获取患者作业能力信息 发现存在问题 形成想法 提出治疗目标和计划的过程 2. 评定的方法 : 可以借助回顾病历 正规评定量表及一些专项检查, 也可以与患者接触, 通过交谈 观察获取评定信息 3. 意义 (1) 反映机体的综合功能和作业能力临床上由于各种疾病所导致的患者功能障碍, 会不同程度影响患者的作业能力 人体的作业能力总体上分两种 : 一是生命生物固有的 : 依 食 住 行 ; 另一种是理智生物特有的, 教育 习惯 工作 娱乐 交流 人际间的相互影响 它是机体各种功能的综合体现 具体表现在 : 1 有随意运动功能, 能按个体的要求完成各种随意活动 2 有精细地协调 控制躯体 肢体和手功能的能力, 以完成各种复杂和高难度的活动, 如刷牙 骑车等活动 3 有控制身体平衡和稳定的功能, 才能保证患者完成各种作业活动, 如坐位下穿衣 行走 亡下楼 4 具备大脑的高级功能, 包括言语交流 感知 认知功能 ( 包括躯体认识 觉醒程度 注意力 记忆力 判断力 抽象思维能力 逻辑推理能力 解决问题能力 学习接受程度及行为等 ) 社交等复杂作业活动, 如打电话 用钱买物等 5 具备人体解剖学上的完整性和对称性 145

5 具有接受外界信息的一般感觉 ( 温 痛 触 本体感觉 ) 和特殊感觉 ( 视 听 嗅觉 ) 7 保持躯体 四肢肌肉肌张力和肌力, 徒手肌力在 3 级以上才具备完成作业活动的能力 8 保持全身各关节的功能活动范围, 能够使机体完成各种日常功能活动 人体肢体完成最基本功能活动的关节角度为 : 上肢肩关节屈曲 45, 外展 60, 旋转处于中立位, 肘关节屈曲 90, 前臂旋转处于中立位, 腕关节背伸 30 ~45 并稍内收, 各掌指关节和指间关节稍屈曲 ; 下肢髋伸直, 旋转处于中立位, 膝微屈曲, 踝关节位于中立位 以上的关节位置为人体的功能位 9 具备完成作业能力的心肺等多系统功能, 对于心脏 呼吸功能差的患者, 作业活动会不同程度地受到限制 以上机体功能的组合以作业的形式体现在日常活动 工作 娱乐和社会交往中 作业能力可以通过日常活动能力评定 就业能力评定 环境评定反映出来 日常活动可以最基本地 全面地 具体地反映上面提到的各种功能, 通过观察其每天基本生活活动完成的情况, 客观地评价个体的精细 协调 控制 平衡能力和感认知功能 作业治疗中进行的活动, 较物理治疗具有更高层次的作用, 其结果能创造某种物件, 或在其他方面完成某种工作 例如, 肩关节挛缩, 上肢的上举活动范围逐渐得到改善的同时, 通过锯木作业创制出圆形木片, 可作垫物之用 这与物理治疗时用肋木对肩关节进行的前上举运动不同, 作业活动的动作有比其层次更高的目的 由此可见, 一般的肌力 关节活动范围 肌耐力 平衡能力等身体功能的评定, 不能实际反映机体的综合活动能力, 就像一个个体, 仅仅具备了下肢 4 级肌力和正常关节活动功能, 并不一定代表其步行 上下楼梯的能力 能在平衡杠内步行 具备站立 3 级平衡, 并不意味能在街上行走或在超市购物 物理治疗是患者获得身体功能的基本保证, 作业治疗是患者身体能力体现的重要渠道 (2) 了解功能障碍的严重程度对作业能力的影响患者在作业治疗前进行作业评定, 可以了解其在哪方面作业能力存在缺陷, 以及功能障碍严重程度对作业能力的影响, 获取患者在进行作业活动时, 身心各方面受影响程度的指征 各种疾病 损伤等导致患者功能损伤的严重程度不一 目前, 国际上采用 WHO 推荐的 国际病损 ( 残损 ) 失能 ( 活动受限 ) 与残障 ( 参与受限 ) 分类 (internationalclassification Fimoairment disabilitiesandhandicaps,icidh) 已被康复医学界普遍采用 它是从 3 个层次上反呋器官 个体及社会的功能损害程度 通过作业能力评定, 可以确定患者的残疾类型 其中失能和残障涉及到患者作业能力的明显受限, 表现在日常活动能力和社会交往 就业能力方面不同程度受到损害 ( 表 2-1) 通过评定, 分析残疾产生的原因 过程 结果及对患者带来的影响 ; 熟悉各种评定方法的使用范围是否与患者残疾状态相适应 这意味着治疗师要掌握残疾造成的活动障碍程度 障碍的主要成分 146

相应的治疗原则等 在评定时治疗师对患者要开诚布公, 取得患者的信任, 不要有先人为主的想法 来限制患者的个性和人格 表 2-1 残疾分类特征 表现以及相应的康复评定 分类特征功能障碍评定方法病损器官水平障碍器官或系统功能严重障碍或丧失物理评定 ( 关节活动范围 徒手肌力 电诊断 心肺功能等 ) 失能个体水平障碍生活自理能力严重障碍或丧失作业评定 ( 以 ADL 评定 环境评定 生活质量评定为主 ) 残障社会水平障碍社交或工作能力严重障碍或丧失作业评定社交和工作能力评定为主 (3) 为制订治疗计划提供客观依据从医生和治疗师角度, 对作业对象的评定 作业活动的分析 作业环境的评定所获取的信息和资料, 是选择和制订合理而有效的治疗目标和治疗方法的基础 促使评定者制定出更为全面 ( 综合 ) 的治疗计划 ; 发现患者哪些方面需要帮助, 又有谁能提供帮助 ; 容易早期发现问题 系统和全面的评定, 有利于康复治疗团队内的相互交流, 也为其他治疗计划的制订提供了依据 (4) 动态观察功能障碍的发展变化和预后通过动态作业评定, 可以观察患者功能障碍的发展变化, 及时发现作业治疗中存在的问题, 帮助治疗师客观 全面地了解患者的功能状态, 预测患者功能恢复的预后 采用各种物理检查 ( 如肌力 关节活动范围 耐力等 ) 对病损结局评估, 采用日常活动能力 生活质量 环境评定进行失能 ( 活动受限 ) 结局的评估, 准确了解患者生活能力的独立水平是完全独立 部分独立还是完全依赖, 加深对残疾结局的理解与认识 ; 对残障 ( 参与受限 ) 结局进行评估, 采用职业能力评定 就业能力评定等, 涉及到患者与社会的交往和今后的就业问题 改善是否有效, 可以通过评定反映出来 阶段性作业评定, 有利于修改和调整治疗方案 (5) 解决患者的特殊需求, 及时观察治疗效果和调整治疗方案针对患者评定结果, 解决患者的功能需求, 采取不同的康复治疗方法 如手外伤患者手术后 3 周参与手功能训练可改善其手的功能 ; 老年脑卒中患者在病情受到控制后进行穿衣及进食训练, 目的是保持其自理习惯, 减少依赖性的发展, 也增强日后参与康复活动的动机与决心 ; 精神病患者参与每天工业生产, 目的是帮助他们过有规律的生活, 保持正常生活习惯, 保持自信, 预防意志消沉 ; 截瘫患者参与手工艺制作, 目的是使其了解到他还有剩余能力, 可逐步参与更复杂的活动, 重新振作, 长远可重新投入社会工作 要求患者参与某些治疗性活动, 并确保该些活动带来的成功经验适时反馈给患者, 使其对其行动的效果有理性及感性的认知, 透过这种活动循环, 患者的个别或所有 3 个层次系统均有改善, 达到治疗效果 一种治疗因子对患者功能障碍的一种治疗因素对患者功能 147

障碍的改善是否有效, 可以通过评定反映出来 阶段性作业评定, 有利于修改和调整治疗方案 (6) 增加患者对自身状况的了解和认识从患者的角度考虑, 定期的作业评定, 可以及时把患者作业能力的改善反馈给患者, 提高患者对自身功能状态的认识, 增进对自身参与作业活动能力的了解 对一些伴有慢性疾患的人来说, 将会鼓励他们尽早向治疗师报告有关情况, 预防和减缓功能不可逆恶化的发生 ; 帮助其理解治疗目标, 看到康复治疗的效果, 充分调动患者的主观合作性, 提高治疗效果 ; 增强康复治疗的信心和与治疗人员合作的力度 的应用, 拐杖和轮椅等辅助具的代偿, 可以便完全失去生活能力的患者恢复日常活动自理 例如, 对肢体功能丧失或肢体残缺的患者, 其局部功能的重建十分困难, 作业能力会完全或大部分受限 此时采用补偿或替代方法, 如对日常所需的生活用具进行改造, 肢体矫形器 假肢通过作业评定, 能让患者意识到这种补偿和替代对其作业能力改善的价值, 消除肢体残缺的心理压力和活动负担, 增强战胜残疾的勇气和信心 (7) 通过环境评定了解患者的作业潜能, 为治疗师提供帮助患者适应 改造环境及简化活动的依据 不同的环境条件对患者作业活动有很大的影响, 例如, 住在高楼上的下肢功能障碍的患者, 外出活动不如住在平房内的患者方便, 这甚至会形成制约患者活动的原因 ; 完全下蹲困难的患者, 用坐厕可以自己解决大小便, 用蹲厕则无法自行大小便 所以, 适当的环境改造, 就可能改变患者的日常生活活动能力 在进行作业评定时, 必须考虑环境因素对患者作业能力的影响, 它可能会成为患者今后作业能力提高的重要因素之一 (8) 促进学科发展和社会对残疾的重视从学科发展角度考虑, 通过系统作业评定, 可以获得大量信息与资料, 帮助医务人员进行综合分析和研究, 比较各种治疗的效果, 摸索新的评定和治疗手段, 寻找疾病和功能障碍发生 发展 控制的规律, 从而推动康复医学的发展, 完善作业评定与治疗体系 对社会而言, 对残疾者进行生活能力 就业能力 环境条件等评定, 了解残疾者对社会的需求程度, 以增强社会在政策条规 就业职能 环境状况 服务质量上提供帮助的力度, 从社会的角度为残疾人康复创造条件 5. 评定目标评定既在治疗前进行又贯穿于整个治疗中 初次评定的目标是 : 为了确定治疗目标, 针对评定中发现的问题, 实施相应的治疗方案, 包括治疗内容 时间和治疗量, 需要重点解决的问题, 与其他成员的协作等 再次评定的目标是 : 判断疗效, 针对患者的功能状态对治疗方案做出修改, 包括去除达不到的目标, 增加新目标, 使修正的目标切实可行 终期评定的目标是 : 判断患者的康复结局, 确定患者今后的活动方式和生活模型 例如, 脊髓损伤患者经过康复治疗后, 通过终期评定, 确定患者今后的移动方式是独立行走 扶拐或矫形器帮助下行走, 还是轮椅代步 148

( 二 ) 作业功能评定内容作业功能评定是作业治疗的重要方面, 在完成病史采集和资料收集后, 下一步就是利用各种测试检查进行评定 相关的精确的评定是制订治疗计划的基础 许多标准测试是由其他专业人员设计, 而被作业治疗专业广泛应用的 作业评定是建立在临床和运动功能评定基础上, 与物理治疗中的评定相比, 作业评定内容与物理治疗中的评定有所不同 ( 表 2 2 1) 一个完整的作业评定应包括作业技能的评定和作业能力的评定 表 2-1 物理评定与作业评定比较 项目物理评定作业评定 评定意义 系统 器官水平的评定 ---- 发现身体 功能障碍的部位及程度 个体 社会水平的评定 ------ 发现功能障碍对个体活动和社 会交往的影响及程度 评定人员临床医生 PT 为主 OT 护士为主 评定场所医院 物理治疗室作业治疗室 实际场所 评定内容 侧重作业技能的评定, 包括各种感觉 运动 认知和心理能力的评定 侧重 ADL 就业能力 创造性或 工作性活动 娱乐 环境评定 1. 作业技能评定 (1) 感觉包括温 痛 触觉, 本体感觉, 前庭感觉, 视 听 味 嗅觉, 触觉感知 ( 物体识别觉 图形符号识别 ), 本体感知 ( 运动觉 体像觉 ) 等 (2) 运动运动能力是作业能力的基础, 无论是物理治疗还是作业治疗都需要进行该项 6l 力的测试 主要包括关节活动范围 ( 关节主动活动和被动活动度数 ) 肌力 ( 徒手肌力评定和骂速肌力评定 ) 耐力( 心电运动试验 ) 肌张力(Ashworth 评定 ) 协调控制能力( 指鼻试验等 ) 刹经反射( 对称门 对称性紧张性颈反射 阳性支撑反射 联合反应等 ) 平衡( 坐 站 3 级平衡 )6< 评定 综合运动功能评定有 Fugl Meyer 评定 Brunnstrom 功能分级 步行能力评定 手 芥协调的 9 孔板试验等 具体评定方法参见 康复疗法评定学 一书 (3) 高级脑功能评定主要包括认知功能中的醒觉水平 定向力 集中注意力及注意广度记忆力 识别能力 关联与归类 抽象思维 排列顺序 学习能力 ( 泛化 整合 综合 ) 解决问题力 时间安排的评定, 知觉评定及言语功能评定 认知功能评定内容将在后面介绍 言语功能评定参照 康复医学临床评定 一书 (4) 心理社会活动技能评定评定影响患者 ADL 和其他日常活动的心理因素 心理活亏技能包 149

括患者的情绪 情感 个性 价值观 人生观 自我观念 信仰及信念 追求 兴趣和爱好自我控制和把握力 心理承受力 自我表现力等 社会活动技能包括交际和活动能力 为人处世 社会品行 仪表和行为 社会交往能力 相互协作能力 人际关系等 2. 作业能力评定 ( 日常生活活动能力评定 ) 日常生活活动 (activities of daily living, ADL) 能力的评定, 可以最基本地反映一个个体的综合运动能力, 通过观察其每天基本生活活动完成的情况, 客观地评价一个个体的精细 协调 控制能力和感认知功能, 作为了解其残疾状态的基本指标之一 评定可以通过直接和间接评定进行 直接评定要求患者自己逐一完成每项活动, 询问患者不能完成的理由, 帮助下观察患者完成活动的情况, 询问使用辅助器对活动的影响 间接评定可以从家人和患者周围的人那里获取患者完成活动的信息 ; 通过电话或书信获取患者完成活动的信息 ; 通过康复医疗小组讨论获取患者完成活动信息 这里介绍几种国际常用的 ADL 评定方法 : 1)Barthel 指数该评价方法产生于 20 世纪 50 年代中期 ; 是由美国 Florence Mahoney 和 D rothvbarthel 设计并应用于临床, 当时称为 Maryland 残疾指数 Barthel 指数评定简单, 可信度高, 灵敏度也高, 是目前临床应用最广 研究最多的一种日常生活活动能力的评定方法,1987 年进行了修订 目前, 在躯体的 ADL 方面, 宜选用修改后的 Barthel 指数, 称为 MBI(modifiedbarthelindex, MBl) 该量表包括大便控制 小便控制 修饰 用厕 进食 转移 步行 穿衣 上楼梯 洗澡共 10 项内容 总分为 100 分, 得分越高, 独立性越强, 依赖性越小 若达到 100 分, 这并不意味着患者能独立生活, 他也有可能不能烹饪 料理家务和与他人接触, 但他不需要照顾, 日常生活可以自理 60 分为是否能独立的分界点 100 分以下 60 分以上为轻度残疾 ;60-41 分为中度残疾, 需大量帮助 ;40-20 分为重度残疾 ; 低于 20 分为完全残疾 ( 表 2-2) 该指数不仅可以用来评定治疗前后的功能状况, 而且可以预测治疗效果 住院时间及预后 150

表 2-2 Barthel 指数的内容及评分标准 项目 标准独立较少依耐中等依耐完全依耐 1. 进餐 10 5 2.5 0 2. 入厕 10 5 2.5 0 3. 梳洗修饰 5 2.5 1.25 0 4. 洗澡 5 2.5 1.25 0 5. 更衣 10 5 2.5 0 6. 体位转移 15 7.5 3.75 0 7. 行走步行 15 7.5 3.75 0 或用轮椅 5 2.5 1.25 0 8. 上下楼梯 10 5 失禁 >=3 天 9. 小便控制 无失禁 10 失禁 1~2 次 / 天 5 0 10. 大便控制 无失禁 10 失禁 1~2 次 / 天 5 0 注 : 小便控制一项, 如用插管辅助能独立完成也记 10 分 2) 功能独立性评定功能独立性评定 (functionalindevendenccmeasure,fim), 是 1983 年美国物理医学与康复学会提出的医学康复统一数据系统中的重要内容, 它不仅评定躯体功能, 还包括言语认知和社交功能, 是近年来提出的一种能更为全面 客观地反映残疾者日常生活活动能力的评定方法 有不少学者认为,FIM 评定在描述残疾水平和功能独立程度上比 Barthel 指数等评定方法更敏感 更精确, 且适用于所有残疾患者 但由于版权问题, 在国内应用有难度 近年来, 国内根据 FIM 原理制定了一套符合我国国情的功能综合评定量表 (func,tionalcomprehensiveassessment,fca), 已通过信度和效度检验, 评定内容 方法与 FIM 基本相同 这里仅对 FIM 作基本介绍 ( 表 2-3) 151

表 2-3 功能独立性评定量表 活动 分级和评分 评定记录 项目 完全需需极大需中等需部分提示条件完全 第 1 次第 2 次 第 3 次 帮助 1 帮助 2 帮助 3 帮助 4 帮助 5 独立 6 独立 7 自理活动 1. 进食 2. 梳洗修饰 3. 沐浴 4. 穿上衣 5. 穿下衣 6. 上厕所 控制括约肌 7. 膀胱管理 8. 肠道管理 转移 9. 床 / 椅 / 轮椅 10. 坐厕 11. 浴盆 / 沐浴 运动 12. 步行 / 轮椅 13. 上下楼梯 交流 14. 理解 15. 表达 社会认知 16. 社会交往 17. 解决问题 18. 记忆力 总分 ( 三 ) 作业功能评定方法 1. 病史采集和收集资料评定首先是进行病史采集和资料收集, 从病史 交谈 临床观察各种活动的过程 机构探访 标准测试 特定作业活动和动作分析中逐步获取资料 通过回顾医疗记录 访谈 观察患者, 对患者有一个大概的了解, 确认所收集的资料, 了解患者康复需求 学习接受能力 参与治疗的积极性等, 确定患者目前的功能水平, 资料的来源可以从以下途径获取 : (1) 回顾从病史中获取资料是评定的重要部分 医疗记录可以提供年龄 性别 职业 诊断 病史 预 152

后 医疗史 治疗经过和患者反应 护理记录 注意事项 社会交往 心理变化和有关康复治疗等方面的资料 治疗师在评定前详细了解医疗记录内容, 有利于其选择合理 准确的评定方法, 客观地反映和评价患者功能障碍的部位和严重程度 (2) 访谈加强治疗师和患者之间的相互了解对评定十分重要 通过访谈, 治疗师可以了解患者的功能障碍情况 治疗的需求和目标 患者同时可以了解治疗师的作用和相关的治疗内容, 加强对自身角色的认识 开始访谈主要是建立治疗师与患者之间的良好关系和相互信任 初步交谈的环境应安静和确保隐私, 交谈的开始几分钟治疗师要介绍一下治疗师的作用 交谈的目的 所应用的信息, 要使患者了解和关注于作业治疗方面, 要给予患者时间提出问题 随着交谈的深入, 可以通过提问寻找相关的话题 ( 家庭 朋友 社区 工作角色经历 教育 娱乐 兴趣 生活状态 时间分配 ) 治疗 师要计划一下交谈想获得的信息或需要发现的问题, 通过访谈应尽可能多获 取患者的资料, 如家 庭状况 文化程度 教育过程 职业兴趣 价值观念 社会经历 每天活动安排 个人爱好 生活环境, 以及目前所存在的问题等 从交谈中治疗师得到患者在残疾前一天详细活动安排, 做好记录 通过回忆以前的生活经历, 可以增强患者对家庭 朋友 社会的联系, 反映他的真实需要 价值观和人生目标 如果患者记忆或交谈有问题, 可以通过其家属的帮助列出一天前后的安排和计划, 询问患者各种活动时由谁帮助 程度如何 通过交谈, 治疗师可以感受到患者对残疾的态度, 患者自我表达的他认为所存在的主要问题及康复的目标, 而不是将由治疗师精确判断得出的目标, 作为今后康复治疗的目标 交谈时最好做记录, 当然应让患者明白治疗师的目的, 与患者一起探讨治疗的目标和方案, 如果他想知道, 你要让他看一下记录 访谈的成功与否取决于治 2) 活动运动分析在进行动作时, 各关节的活动范围和肌肉力量 耐力等, 肌肉收缩形式 ( 等长 等张 ); 如何增加 / 减轻活动难度 3) 活动感觉分析检查从活动中获得的感觉刺激 ( 身体和关节的位置变化 运动速度感体位 ) 4) 其他分析包括认知分析 社会心理因素分析 活动安全性分析 环境因素分析 就业能力分析等 三 环境评定 ( 一 ) 概述 环境是指围绕着人群的空间以及其中可以直接 间接影响人类生活和发展的各种自然要素和社 会要素的总体, 是由各种自然环境要素和社会环境要素所构成 环境包括自然生态环境 人工环境 153

人文社会环境 在现代高速发展的社会, 人们每天都必须与若干不同的环境 ( 家庭环境 工作环境和社会环境 ) 接触, 而这些环境大多数是为非残疾人设计的, 并未考虑到有运动 视 听觉障碍的残疾人便利 1. 概念 : 环境评定是指按照残疾人自身的功能水平, 对其即将回归的环境进行实地考察 分析, 找出影响其日常生活活动的因素, 并提出修改方案, 最大程度地提高其独立性 环境评定不仅包括空间环境中褚要素形态的布局, 而且更重视人在时间状态下的行为环境的调节控制 2. 环境评定的目的评定患者在家中 社区和工作环境中的安全 功能水平及舒适程度 ; 对患者 患者家庭 就业者和 / 或政府机构 费用支付者提供适当的建议 ; 评定患者需要添加的适当设备 ; 帮助准备出院患者及其家属确定是否得到较好的服务, 如院外门诊治疗 家庭健康服务等 3. 环境评定的方式环境评定即可以通过现场评定的方式来完成, 因为现场评定可以了解到患者活动所必须完成的实际环境, 并能进行现场动作评定, 所以现场评定更优越一些 现场评定可单独地影响着患者的功能, 至于具体环境的改造处理, 现场评定也将为治疗师提供一个良好的机会 考虑到现场评定所花的时间和费用, 交谈式的现场访问对评定患者的环境常常是一种较好的方法 如果合适的话, 可与患者和患者家庭进行交谈, 这将为环境评定的许多方面提供一些建议和指导 因此, 在患者出院以前, 治疗师应指导和鼓励患者家庭, 调查社区娱乐和教育设施以及进入附近商场的通道, 了解公共交通的使用 4. 环境评定的程序 (1) 环境评定的准备工作准备选择一名和治疗师们一同前往调查的残疾人 若找不到与治疗师同往的残疾人, 请治疗师们自己假设一位残疾人同其他治疗师一起去调查, 如需要用轮椅的残疾人或盲人, 治疗师将事先确定如何到达将做调查的环境 治疗师们事先应做好分工, 谁负责记录, 谁负责测量 ( 带上皮尺或直尺 纸 笔 照相机等 ) (2) 评定时应注意检查的障碍物注意进入建筑物时, 地面是否光滑, 光线 斜坡 台阶 楼梯 扶手 门宽, 以及是否有可能建立一个斜坡 ( 比例 :30cm 长,2.5cm 高, 即 12:1) 建筑物内 轮椅过道是否整洁 防滑 无障碍物, 柜台高度 公共电话是否方便等 公共厕所是否容易进出, 卫生间是否有把手 注意安全问题, 特别是在调查工厂或其他车间时, 不仅仅是只注意患者, 还应考虑一下其他工作人员 (3) 完成评定报告要求画一张草图表示该建筑物所在位置 ; 描述残疾人需采用的辅助设备的类型和质量 ; 提出对环境 结构改变或调整的建议 ; 提出对家具 地面等改造建议 ; 对残疾人是否能够方便地使用公共场所进行评论 (4) 环境改造的注意事项无论是公共场所, 还是住宅内部, 在计划或实施环境改造时, 均需考 154

虑谁是物主, 谁来支付改造费用, 环境改造是长期性的还是临时性的, 患者的病情是稳定不变的还是逐渐恶化的 在生活当中, 不仅要改变环境障碍, 还要改变情感障碍, 要将残疾人视为社会中的一员, 使他们能在获得某些帮助时, 能够自己独立生活, 有所作为, 进一步提高自己的生活质量 ( 二 ) 家庭环境的评定家庭环境主要为人类所使用, 它几乎所有部分都与人类活动有关, 随着人们生活水平的提高和科学的进步, 对家庭环境在舒适性 效率性和安全方便方面有更高的要求 患者返回家庭后, 家中必须进行适当的改造, 才能方便他们的生活 改造的原则是要符合无障碍的要求 室内环境因素必须适应人类生活活动的需要 包括合理的室内空间和实施家具的设计, 达到使人在室内的活动高效 安全和舒适的目的 是否符合这一要求可按下述方面进行评定 : 1. 出人口 (1) 平道 : 如果住处有一个以上的出人口, 应是水平可行走路线, 理想的通道是光滑 平坦的表面, 易于走到家里 通道要有好的光线, 便于恶劣天气下提供足够的照明 细心评定行走的路面, 对开裂和不平的路面要修整 如有安装扶手的需要, 一般情况下扶手应有 81.3cm 高, 至少一边的扶手应延长超过楼梯的底部和顶部 45.7 cm扶手高度应因人而异, 不宜太高和太矮 (2) 坡道 : 为方便使用轮椅的患者, 出人口应为斜坡形, 倾斜角度为 5 左右, 或比例为斜坡长度与坡高比为 12:1, 宽度有 1.2m, 表面不要太光滑 两侧应有扶手, 或每长 30 cm升高 2.5 cm, 宽度应为 1-1.4m, 两侧要有 5cm 高的突起围栏, 以防轮子滑出, 坡表面要用防滑材料, 在人口处应有一个足够大的平台, 让患者休息和准备进入 如果一位轮椅使用者要打开向外的门, 这块平台至少 1.5mXl.5m, 然后接斜坡, 如果此门是向内开的, 这块地方至少要 91.5cmXl53cm 平台的作用是让患者进出门后能转过身来关门或锁门, 如与斜坡并行有一部分台阶, 则台阶的高度不应大于 15 cm 门口的外面可增加一个缓冲台, 用于轮椅使用者或使用其他助行器的患者, 这个缓冲台从门的底部测量高度应为 30.5cm 2. 门锁 : 门锁的使用对患者来说是容易办到的, 除锁的高度要评价外, 还要评定旋转钥匙所需力量的大小 当然, 随着科技的发达, 一些特殊的锁系统 ( 声音 磁卡 电控 红外线控制等 ) 对一些患者来说是非常重要的 安装的门把手仅需很小的握力就能旋转, 如把橡皮包在门把手上或使用杠杆类型的门把手, 都能使患者用很少的力把门打开 门的开和关对患者来说要比较容易, 在门的旁边放一只竹竿, 可帮助轮椅使用者离开时用来关门 在进门处如果有一个高低不平的门槛, 应该移去 如果不可能移去, 要把门槛降到不高于 1.27 cm, 并附有倾斜的边缘 门口的宽度应当测量, 一般来讲, 门的宽度应为 81.3 86.3 cm, 可适合大多数轮椅使用者通过 房间的门不要太重, 压力不应超过 3632g, 以便某些患者能够自己把门打开 155

3. 楼梯设计 : 楼梯每级台阶高度不应大于 15 cm, 深度为 30 cm, 两侧均需有扶手, 离地面的高度为 65 85 cm, 楼梯面要用防滑材料, 楼梯至少应有 1.2m 的宽度 要注意台阶的边缘, 台阶表面不能太光滑 4. 走廊通过一个轮椅和一个行人的走廊宽度为 1.4m, 轮椅旋转 90 处所需空间应为 1.35mXl.35m, 以车轮为中心旋转 180 时, 一定要有 1.7mXl.7m 的空间 偏瘫患者用轮椅和电动轮椅 360 旋转时, 需有 2.1mX2.1m 空间 转 90 需 1.5mXl.8m 的空间, 供轮椅出入的门至少应有 85 cm以上的有效宽度, 通道应有 1.2m 有效宽度 单拐步行时, 通道所需宽度为 70 90 cm, 双拐步行时需 90-120 cm, 门的有效宽度至少为 85cm, 通道宽度为 1.2m 为宜 5. 室内安排 : 对使用手杖 腋杖和支架的人所需要的室内活动空间较正常人大, 对轮椅使用者则更大 一般用于 90 转弯的空间应为 1.4mXl.4m, 而做 180 转弯时所需的空间应为 1.4mXl.8m, 而偏瘫患者使用轮椅和电动轮椅 360 旋转时需有 2.1mX2.1m 的空间, 转 90 需 1.5mXl.8m 的空间 家具之间要有通道, 必须能使患者由一个房间到达另一个房间 室内地板不应打蜡, 地毯应尽量除去, 对视力较差的患者, 可在地板上划一条明亮的彩带, 来帮助他们在光线较差的地方移动 圆门的开关把手, 应改造成向外延伸的横向把手以利开关 卧室内的床应是牢固不动的, 可以把床靠墙或放在某一角落, 来增加床的稳定性, 另外, 可在每个床腿下放一橡皮大套子, 同样起到稳定床的作用 床的高度调节, 可通过使用规则的木块垫高每一个床腿, 其他材料或有弹性的盒状物, 也可将床提高一个适当的高度 要仔细评定床垫, 其表面应是坚固 舒适的, 必要时可在床垫下面垫一块床板, 这样可改善睡眠状况 建议在床边放置一张桌子或一个柜子, 并在其上面放一盏台灯 电话和必要的药品 如果需要的话 ( 如独居的老人 ), 可在床头旁边装一个传呼铃 卧室内桌前 柜前以及床的一边应有 1.6m 的活动空间, 以便轮椅可作 360 旋转, 以应付各种需要 如床头一侧放床头柜, 此侧离床应有 81 cm, 以便使轮椅自由进入 由于坐在轮椅上手能触及的最大高度一般为 1.22m, 因此, 木柜内挂衣架的横木不应高于 1.22m, 衣柜深度不应大于 60 cm, 坐在轮椅上时向侧方探身的合适距离为 1.37m 因此, 柜内隔板和墙上架板不应大于此高度 ; 墙上电灯开关也应如此, 而且为了方便, 低于 92cm 更好 侧方伸手下探时最低可达高度为 23cm 或更小, 因此, 最低层的柜隔板 抽屉不应低于此高度 ; 墙电插座以离地 30cm 以上为宜 ; 侧方水平或稍向下外探时, 能达到合适距离为 60-65 cm, 合适高度为 91.5 cm, 最大高度为 117 cm左右, 设计落地台柜时要充分考虑 室内外的照明要好, 除视力清晰外还有心理因素 室内温度要有调节的可能, 因脊髓操作的患者, 尤其是颈部损伤的患者体温调节有障碍 6. 卫生间安排 : 要考虑患者家中的厕所是单独的, 还是与浴室在一起, 房间的大小, 通道 厕 156

所在室内的位置 ( 需考虑轮椅移动的方式 ), 厕所马桶的高度, 卫生卷纸固定架的位置, 地面的铺设材料 厕所的门最好是拉门, 以免开门时引起麻烦, 如向外开的门, 需患者后退才能开门, 开门后需转过身来关门 ; 向内开的门占据了室内空间, 活动不便 厕所浴室门应有 81.5 cm, 最小的盥洗室 ( 内有洗手池 马桶和小浴盆 ) 应有 2.21mXl.52m 的使用面积, 马桶和洗手池中轴线间距不应少于 68.5 cm, 与墙的距离不应少于 45cm, 否则轮椅不能靠近 洗手池底部不应低于 69 cm, 以便乘轮椅患者的大腿都能进入池底, 便于接近水池以洗手和脸 龙头采用长手柄式, 以便操作 池深不必大于 16 cm, 排水口应低于患者够得着处 洗手池上方的镜子应倾斜向下, 否则患者难以照到轮椅里的身体部分 ; 镜子中心应在离地 105 115cm 处, 以便乘轮椅患者应用 大便池一般采用坐式马桶, 高 40-45cm, 两侧安置扶手, 两侧扶手相距 80cm 左右, 若要供左和右偏瘫患者应用, 扶手也可采用可以移动的, 移开一侧以便轮椅靠近 为了便于扶拐的男患者小便, 最好有落地式小便池, 两侧离地 90cm 处有扶手, 正面 120cm 处也有横的支栏, 以利于患者依靠和释出双手解开裤扣小便 单设坐式马桶仅需 2 m2总面积, 设一个两侧扶手可以移动的坐式马桶和一个落地式小便池时约需 2.8 m2的总面积 淋浴头应采用带蛇皮管的手持式, 这样患者应用时方便 浴缸大小 形状多种, 为了便于残疾人使用, 多进行部分改进, 如在浴缸上或浴缸内装上可调的座板 轮椅 浴缸转移板 盆浴时, 盆沿离地面的高度应与轮椅座高 40 45cm 相近, 盆周与盆沿同高处应有一些平台部分, 以便患者转移和摆放一些浴用物品, 地面和盆底应有一些防滑措施, 水龙头用手柄式较好, 盆周应有直径 4cm 的不锈钢扶手 淋浴时用的手持沐浴头, 喷头最大高度应该位于坐在淋浴专用轮椅上的患者能够得着处 同时具备浴盆 淋浴的浴室面积在 2mX2m 左右 也可使用水平的或垂直的扶手 ( 必须安全 牢固地固定在墙上 ), 将有帮助于转移 还有专供脑瘫儿童洗澡的浴缸洗澡架 淋浴室应考虑的事项 : 淋浴头是单独安装或装在浴缸上, 淋浴头及控制旋钮的位置, 使用的淋浴椅或长凳, 支持扶手的形式 ( 如果患者站着淋浴, 垂直性扶手有助于患者走近, 而水平扶手则有助于患者的平衡 ) 等 此外, 应放一个患者易于取放的浴巾架和洗澡用品 在水槽上方, 装一面大镜子, 有时也是很重要的 脸盆高度对于可自己移动者为 90cm, 轮椅使用者为 75cm, 脸盆下净高至少 66cm, 从墙至脸盆前面应有 50cm 距离 地面和盆底应有防滑措施, 盆沿应有直径 4cm 的不锈钢扶手 任何一个可接近的热水管, 都应该被遮起来, 以免烫伤 7. 取暖设备 : 所有的取暖设备 热气排气管 热水管, 都要被遮挡住以避免烫伤, 特别是对感觉损害的患者尤为重要 逐渐让患者适当接近热控制, 如在热控制装置上采用扩大的 延长的 实用的把手, 使他们使用起来更方便 8. 厨房和用餐 : 一般性考虑包括通道 房间大小 台面的高度与深度 碗架的高度, 能否开关 157

水龙头, 电灯开关的种类及高度 台板的高度对轮椅使用者应是合适的, 胳臂休息台应能放在台面的下面, 台面至少有 61 cm 台面应是光滑的, 有利于重物从一个地方移到另一个地方 可建议一个带有脚轮的小推车, 把一些物品能够很容易地从冰箱或其他地方移到台板上 桌子的高度也应能让轮椅使用者双膝放到桌下 当然, 桌子的高度可以升降更好 要注意电炉 煤气灶的使用, 避免引起火灾 靠近生火器的台面要防火, 有利于烹调时对较热物品的转移 随着生活水平的提高, 一个台式微波炉对某些患者来说是很重要的 要注意安全, 一个家用灭火器是很有用途的 要考虑餐桌的高度, 桌边使用的椅子, 移向或移开餐桌的难易程度 9. 家具 : 坐椅高度应根据工作面高度决定坐椅高度, 通常人的肘部与工作面之间有一个舒适距离, 距离是 275±25mm, 当上半身有好的位置后, 再注意下肢, 舒服的坐位姿势, 是大腿近乎水平及两脚被地面支持 坐椅深度要恰当, 太深, 坐者不能靠背, 通常深度是 375 400mm 为宜, 不应超过 430mm 宽度以宽为好, 宽的坐椅允许坐者姿势可以改变, 最小的椅子宽度是 400mm, 再加上 50mm 的衣服和口袋装物的距离 对于有靠手的坐椅, 两靠手之间的距离最小是 475mm, 不会妨碍手臂的运动 单个椅子是这样, 如果是排成一排的椅子, 还必须考虑肘与肘的宽度, 如果穿着特殊的服装, 应增加适当的间隙 身体的稳定性使主要重量围绕坐骨结节的面积来承受 太软太高的坐垫造成身体不易平衡和稳定, 反而不好 椅子表面的材料, 应采用纤维材料, 既可透气, 又可减少身体下滑 不要采用塑料面, 塑料面不透气, 表面太滑, 使人穿着感到不舒服 身体的稳定性可以靠手来帮助, 可把手臂放在桌子上, 手臂下可以放小的垫子 对于有扶手的坐椅, 扶手高度自椅面以上 200mm 为宜, 应该是能使手臂自然垂下的高度, 扶手太高是错误的设计 椅子的转轴可使椅子转动, 适应人的姿势改变或转动 转椅也增加了坐者能伸手达到酌范围, 转椅还能使坐者接近或离开工作对象, 而不需要前后移动椅子 坐椅的靠背具有弹簧作用, 可以随人体的背部发生相应的变化, 有的靠背能支持人的肩部及腰部, 具有较高的高度和呈凹面形状, 给整个背部较大面积的支撑 靠背高度约 125mm 为可以 ( 三 ) 社区人工环境 ( 公共场所 ) 的评定 1. 人行道 : 为了便于轮椅使用者通过, 其宽度不小于 120cm, 如果有坡, 其坡度不超过 2.54cm: 30.5 cm, 路面应以坚固防滑水泥 柏油碎石铺成, 如以砖石铺设, 应平整 砖与砖之间紧密无缝 2. 路边镶边石应呈斜坡状, 以利轮椅通过 3. 斜坡其斜坡的高度以 2.54-30.5cm, 宽度以 90-120cm 为宜, 如斜坡长超过 lom, 斜坡改变方向或斜坡超过以上标准, 则中间应有一休息用的平台 所有斜坡的路面应是防滑的, 其两侧边缘应有一 3.5cm 的路阶, 以防轮椅冲出斜坡边缘 158

4. 扶手为了使斜坡适用于步行者和轮椅使用者, 其两侧应装有栏杆, 对步行者而言, 其扶手高度以 90cm 为宜, 而对轮椅使用者则以 75cm 为宜 5. 可移动的斜坡如果一建筑物不是经常为残疾人所光顾, 则可使用移动式的斜坡, 其最大高度约三级台阶, 材料可使用 0.3cm 厚的铝片 6. 台阶单级台阶可在附近的墙上装一垂直扶手, 距台阶底部约 90cm, 多级台阶则应使用水平性的扶手, 应在台阶的底端和顶端各延伸至少 30cm 应注意扶手直径应为 2.5 3.2cm, 扶手内侧缘与墙之间距离为 5cm, 不宜太远 7. 社会环境的评定居民对环境的需求包括物质需求和精神需求 Madow 在 人的动机制论 中提出, 人的需求分 5 层次 : 生理的 安全的 友爱的 尊重的和自我实现的需求 他认为, 人们首先追求较低层次的需求, 只有在较低层次的需求得到合理满足后, 较高层次需求才会突出出来 不同层次的需求可能在同一时间共同发挥作用 城市居民对居住环境的需求分五个方面 : (1) 生理需求是人类最基本的需求 新鲜的空气 充足的阳光 良好的通风 没有噪声干扰 要求冬暖夏凉等是生存的保证, 仍是生理上优先的需要 (2) 安全的需求包括个人私生活不受侵犯, 避免人身和财产遭受伤害和损失等也是一种求生存的基本需求, 从古至今一向如此 (3) 社交需求人与人的接触 邻里关系 互助互爱等社会交往的需求, 是文明社会中必不可少的人类活动 (4) 消闲需求消闲, 是指闲暇时间如何消遣 休息 文艺 体育 娱乐等等, 各人爱好不同, 内容十分广泛 (5) 美的需求不仅指赏心悦目景观等环境的美, 还指在这样的空间里人们感到生活是那么美好, 产生一种自豪感, 不禁令人自觉地尊重别人并受到别人的尊重 四 作业治疗方法与康复技术 ( 一 ) 治疗原则在制订作业治疗方案时, 需要根据患者的功能障碍确立作业治疗目标, 同时还要结合患者身体基本状态 本人的愿望和所处环境等诸多因素, 选择其能力范围内可以完成的作业治疗方法 为此, 治疗中应遵循以下原则 : 1. 选择作业治疗的内容和方法需与治疗目标相一致 (1) 恢复实用功能目标选择合适的作业治疗, 帮助患者恢复已丧失或部分丧失的功能, 达到生 159

活 工作 学习 交流等能力的完全自理或基本自理 因此强调患侧肢体的恢复训练, 设计各种作业活动提高患肢功能, 指导患者独立完成各项作业内容 (2) 恢复辅助功能目标如果患者功能障碍不能完全恢复, 作业治疗中应有针对性地利用患者残存的功能, 或借助辅助用具或适当进行环境改造提高患者的自理能力, 达到日常生活能力部分自理, 选择相应的工种实现就业 例如, 偏瘫造成一侧手精细功能完全丧失, 但患者患侧上肢仍有支撑功能, 作业治疗中应训练患者借助患侧支撑能力完成穿衣 转移 进食等日常活动 完全性脊髓损伤截瘫患者, 可以选择手工作业的工种解决就业问题 (3) 获得功能目标对于一些残疾儿童, 在还不具有某些功能时就已残疾 康复训练可以帮助这些患儿获得功能 注意根据儿童运动发育的规律和生活技能获得的正常程序, 选择作业治疗内容 儿童生活技能的正常程序是进食 修饰 大小便控制 转移 卸装 着装 沐浴 因此康复训练应按此顺序进行 (4) 发挥代偿功能目标对于那些严重残疾最终无法恢复功能的患者, 作业治疗方法可以选择代偿或补制 I, 练, 使患者最大程度的生活自理 如双下肢完全瘫痪可以借助轮椅训练实现轮椅代步 双上肢截肢可以安装假肢后完成进食等一般日常活动, 也可以用足代手进食 写字等 2. 根据患者的愿望和兴趣选择作业活动治疗中不仅考虑治疗目的及患者的能力, 患者的愿望和要求, 也是治疗师选择治疗方法的主要考虑因素之一 治疗师应根据患者的身份 地位 观念 潜力以及文化与社会背景综合判断患者的愿望和要求, 决定治疗目标和方法, 要充分调动患者主观能动性和参与意识, 注重心理治疗在作业治疗中的作用, 取得患者在治疗中的最大配合 如果让患者完成一件令其感兴趣的陶艺 烹饪 绘画作业, 就有可能充分调动患者的主观能动性, 激发机体内在潜能, 这对患者的功能改善非常有益 3. 选择患者能完成 80% 以上的作业活动每个患者损伤程度不同, 存在着个体差异, 在制定作业治疗方案时, 应根据患者的具体情况, 选择患者能够完成 80% 以上的作业活动, 随着患者作业能力的提高逐渐增加作业难点和强度 此外, 要注意分析患者不能完成作业是对患者的能力要求过高, 还是主观上努力不够, 针对问题采取对策 4. 作业治疗在考虑局部效果时要注意对全身功能的影响作业治疗既要考虑治疗的局部效果, 也要重视治疗的整体作用 以木工作业活动为例, 当以增大肘关节活动度为目的时, 可在规定时间内选择拉锯 挥动锤子及用刨刮木板等作业, 以改善肘关节活动范围和提高肘关节周围肌肉的力量 如果要通过局部作业活动达到改善全身状态的治疗效果, 可以设计让患者在上述活动中完成制作板凳的成品作业, 这种治疗可以看成是一种整体作业活动, 患者在治疗中除了提高上肢力量和关节活动外, 还提高了身体耐力和高级脑功能等全身综合能力 因此, 在注意作业治疗的局部作用时还要注重作业治疗的全身作用 160

5. 作业治疗的选择需与患者所处的环境条件相结合根据患者的残疾和环境评定, 采取相应的作业治疗, 训练患者适应所处的生活环境, 同时进行适当的环境改建, 方便患者的生活自立 例如, 对于截瘫患者, 要训练其能够从床上转移至椅或轮椅或坐便器上, 学会控制轮椅上坡 进门 过坎 转弯等 ; 同时对住宅和相应设施也要进行必要的改建, 如将床 椅高度降低, 做到室内无障碍, 门加宽, 卫生间加扶手等 ( 二 ) 作业治疗处方作业治疗要求治疗师在康复医师指导下开出作业治疗处方 这同医师开药物处方一样, 在制订作业治疗处方时, 必须掌握合适的作业治疗量 同一作业项目, 有做家务 穿衣 走路 拉锯等作业, 有用锤 用辅助具的作业, 有用刨子的作业, 每种作业, 每种活动都对患者的负荷程度有要求 同样是以上肢伸展为目的的打砂纸磨光 推锯 推车等作业, 每个作业都有不同的活动强度 因此, 患者个体情况不同, 选择的作业治疗量就不一样 应根据患者身体的耐力情况, 选择患者能够承受的作业活动强度 时间和频率 除此之外, 还要考虑作业治疗体位 用具等多方面因素 1. 作业项目的选择选择作业项目, 应遵循作业治疗的原则, 根据每个患者功能状态和作业治疗的目标, 从多种作业治疗技术中选择合适的作业项目 例如, 为改善患者手精细协调活动能力, 可以从日常活动训练 文体 / 娱乐治疗 职业治疗 园艺治疗 工艺治疗等作业活动中选择 练习用勺或筷子进食 系扣子或鞋带 拾米粒 串珠子 拧螺丝帽 搭积木 捏橡皮泥 玩牌 编织手套等作业, 以改善其手的精细协调活动能力 2. 作业活动强度选择选择何种活动强度, 决定了患者能否完成治疗任务 在选择时, 不仅要考虑治疗局部的活动强度, 还要考虑对全身所能承受的负荷强度 例如, 以增强上肢伸展肌力为治疗目的时, 针对上肢伸展肌的作用各不相同, 可选择轻 中或重强度作业 如轻强度作业有磨沙板 擦桌子, 中等强度作业有推锯, 重强度作业有推重物等 作业活动的强度与以下因素有关 : (1) 作业用具的选择作业治疗中作业用具的选择十分重要, 作业用具的不同, 可以改变作业的内容 难度 强度和时间, 这主要表现在职业性治疗方面 1) 使用工具的种类及大小型号为增强上肢伸展肌肌力, 选定木工作业中的锯动作为例 拉用锯和推用锯似乎均可, 但为提高效率, 推用锯优于拉用锯, 并可根据肌力, 以锯身的长短分为几个阶段, 根据患者活动性的程度, 以锯身的长短分为几个等级 总之, 可从多方面将动作量 负荷等分为多个等级 根据患者的情况选择不同的等级 2) 工具柄及握法可将工具柄的长短 大小 重量进行选择而调节作业量的程度 同一锤打钉的作业, 握柄长与握柄短, 因其打握力与叩击力之间有反比例的相关, 所以有差异 可备有手柄长 161

短不同的锤子或在持锤时调节握柄的部位 (2) 使用作业材料种类 性质及大小同一作业项目, 使用同一工具, 也因使用材料的种类 性质 大小, 其作业量亦不同 以推锯锯断作业时, 所锯材料不同, 如杉 松 扁杉, 其硬度不同, 阻力也不同, 当然粗细不同负荷亦不同 (3) 患者的体位和肢位患者在作业活动中可以采取仰卧位 俯卧位 坐位 跪位 站位, 应根据患者的情况选择相应的体位 截瘫和下肢截断的患者适合采取坐位完成作业, 脑卒中患者早期适合于卧位到坐位的一般作业活动 此外, 患者在不同体位下的肢位, 对肢体关节 肌肉的作用不同, 作业目标也会发生相应的改变 以揉面为例 ( 图 2-1), 患者可以在俯卧位 站立前屈位 仰卧位 坐位 站立位肩关节屈曲 90 完成此作业, 但不同的位置对三角肌前部的负荷按 a e 的顺序逐渐增大, 对下肢的负荷以 b e 最大, 对腰背部负荷依次为 b e d 图 2-1 不同肢位下的作业活动 a. 腹卧位 : 上肢伸展, 肩关节 60 度屈曲位, 对三角肌前部负荷最小 ;b. 前屈位 : 可同样在肩关节 90 屈曲位下进行, 对三角肌前部负荷小, 但对下肢的负荷大 ;c. 仰卧位 : 肩关节屈曲 90~ 但对三角肌的负荷最大 ;d. 椅坐位 : 肩关节 90 屈曲位, 但对三角肌负荷增大 ;e. 立位 : 同为肩关节 90 度屈曲位, 但对三角肌负荷增大, 对下肢的负荷亦增大 (4) 作业台面的高度和位置作业台的高度和位置与患者肢位有密切关系, 而且是决定作业强度的重要因素 可以采用可调式工作台改变高度, 让患者按需要在不同高度的台面上完成作业 ( 图 3-2) 同一活动, 因作业台位置的高低, 活动度及肌力等均会不同 同样高度的纺织框, 坐位时的肩前举角度大于立位 ( 图 3-3) 162

图 3-2 可调式工作台 3. 作业治疗时间和频度作业强度 时间 频率是构成作业治疗量的基本要素 作业治疗中实际时间长短与休息时间如何配合, 应结合患者实际情况制订 4. 动作与方向作业活动是动静结合, 是直线的或是对角回旋的, 可因其活动量有所不同, 动作的方向可以是单方向 ( 前后 左右 上下 ), 可以是多方向的对角螺旋性运动 即使是模仿日常活动中的刷牙 梳头 洗脸等活动, 从单方向活动转换为多方向活动就增加了活动的难度 5. 作业治疗中的辅助用具为弥补肌力不足, 可借助吊带 弹簧等助力装置辅助患者完成作业活动 上述装置采用助力的多少, 取决于患者主动用力的多少 辅助用具的作用在于 : 功能替代 矫正畸形 稳定关节, 同时还可以采用矫形支具提高作业能力 作业疗法在完成整个作业过程中, 要不断地对患者进行教育 指导和训练, 帮助患者正确地使用辅助用具, 以达到完成作业活动的目的 ( 三 ) 作业活动康复技术 163

图 3-3 作业台位置对作业活动的影响 作业治疗康复方法是运用多种作业活动对治疗对象进行治疗 治疗对象通讨对作品的认识, 对操作过程的了缀. 对各种器材 工具和材料的利用, 制作出作品, 达到提高精神能力和身体能力的目的 那么, 作业活动的品种繁多, 治疗对象的临床表现各不相同, 究竟哪种类型的活动适合哪一种治疗对象呢? 这是进行治疗前必须明确的问题, 因此, 治疗实施者不但要熟悉并掌握治疗对象的障碍表现及其原因所在, 了解障碍恢复的机制与过程, 还必须掌握各种作业活动的特点和性质 主要功效以及适合的人群等 只有这样, 才能为不同的治疗对象有的放矢的选择最有效的治疗方法和手段, 达到作业疗法的治疗目的, 提高治疗对象的生 活质量 作业疗法的突出特点是利用作业活动进行具体的治疗 能够应用在作业疗法方面 的作业活动可以说是数不胜数, 但如何能熟练地将不同的作业活动有效地运用于有关的作业治疗方面, 关键取决于治疗实施者是否具备作业活动的基础知识 作业疗法的综合知识以及热情服务的敬业精神 1. 皮革工艺 (1) 特点皮革工艺是指利用雕 刻等的技法, 对皮革材料予以加工, 制作成工艺装饰品 日常用品的手工艺活动 皮革材料具有一定的伸缩性 可以随意折叠, 并且具有吸水 结实 易染色等特点, 非常适合于进行工艺品的制作 另外, 皮革也有牛皮 猪皮 羊皮等的种类之分, 它们在质地上也有软硬程度 纹路粗细的区别, 所以在制作时, 可以根据作品的用途选择不同的皮革材料 皮革工艺的制作过程相对比较简单, 可以根据需要人为地将其复杂化或者简单化, 而且从事皮革工艺的对象可以不受年龄的限制, 可以广泛地应用于不同性别 不同年龄段的男女老幼, 以及各种不同类别 性质 特点的治疗对象 在制作皮革工艺的过程中, 对作业活动者的上 164

肢功能, 尤其是手指功能中的精细动作要求比较高, 当然还需要作业活动者能够保持作业姿势 并且有充沛的体力和耐力 (2) 工具和材料 1) 工具橡胶垫板 牛皮刀 剪刀 木槌 印钉工具一套 皮革工艺的印钉工具有打孔器 纸 笔 图案书 胶水类 小盆 调色盘 胶皮手套 海绵 颜料 毛笔等 2) 材料牛皮 3mm 宽的编结用皮带等 ( 3) 制作过程 : 以制作文具盒为例介绍皮革工艺的制作过程 1 材料首先在适当的皮革材料上, 用铅笔在作品所需要的部分画上标记, 然后用裁牛皮的专用刀将原材料裁开 2 选择图案可以参考有关的图案书籍, 利用印钉的各种形状组合成所希望的图形, 也可以直接选择不同的印钉图案 3 描图确定图案后, 将透明纸置于图纸之上, 仔细地将图案拓画下来, 即告初步完成 4 取图用海绵蘸水后, 再轻轻地涂抹在皮革上, 使皮革的表层得以湿润 待皮革略微变色之后, 再用压痕器或刮片沿着图案线条, 一边描图, 一边用力向下压, 使图案的痕迹清楚地显现在皮革上 5 刻印将皮革置于橡胶垫板上, 使用木槌来敲击印钉, 这样可以将相应图案的印花刻于皮革上 如图 7 3 左所示刻印工序第一步 印钉的底面, 尤其是有较大底面的印钉, 应该与皮革平行放置, 防止由于印钉的底面倾斜而造成图案的印痕深浅不等 另外, 对每一个印钉的敲击力度也应该尽量保持始终一致, 这样才能使花色保持一致 6 染色将纱布卷成长约 5-6cm 直径 2~3cm 的圆柱状, 再用橡皮筋等物品加以固定, 在浸水后去涂抹皮革, 要均匀地湿润皮革表面 在调色盘内调匀颜料, 用毛笔完成着色的操作 按照由浅色至深色的顺序上好颜色 7 上光要使用纱布卷, 将上光蜡均匀地涂抹于皮革的表面 8 缝边首先将两层皮革的边缘部分用黏合剂予以黏合, 牢固后在距离皮革边缘约 4mm 处均匀地打孔, 然后再用 3mm 宽的皮革细带缝边 ( 4) 治疗性的作用皮革工艺活动相对较为简单 易于开展, 可以有效地应用到作业治疗的实践当中去 1 身体方面皮革工艺活动中手握木槌叩击印钉的动作, 可以加强手指的屈曲力量, 固定印钉的手指的握持能力也可得到相应的改善 ; 这一动作也有助于改善手眼的协调能力 ; 如果是患手握槌, 健手握钉, 使用双手同时完成动作, 这样反复进行, 动作能力可以得到提高 用针 皮线缝边, 有助于改善手眼的协调能力及手指的灵活性 ; 在进行皮革工艺活动时, 一般是长时间处在坐位下进行作业活动, 这也有助于改善身体的坐位耐力 2 精神方面决定物品的造型和颜色, 可以改善作业活动者的策划能力及决定能力 ; 长时间的反复作业活动, 会训练作业活动者的耐心, 提高集中注意的能力 ; 决定使用哪种印钉 165

制作出哪种图案, 使用怎么样的颜色等, 可以改善作业活动者的创造力及应用能力 ; 反复操作可以消除作业活动者的攻击意念 ; 当作业活动者终于能完成自己的作品时, 会从中得到极大的满足感与喜悦感, 有助于改善精神状态 稳定情绪 ( 5) 注意事项 1 本项工艺的制作程序较为复杂, 所需要的工具 材料比较多, 所以在进行这项作业活动之前, 需要细致的准备工作 在作业活动的过程中, 对于针 印钉等细小的物品和贵重的物品都要予以妥善保管 2 由于有刀 剪等带利刃的工具, 所以必须注意保管及保证使用中的安全 尤其是对动作不稳定的治疗对象要特别加以小心监护 3 为减少在刻印皮革时发出的噪音, 必要时可以在橡胶垫板的下方再铺垫一层棉垫或绒垫 4 在黏合两层皮革的边缘时, 黏合剂不能涂抹过多, 而且要注意只能沿边缘涂抹, 不能超过距离边缘的 4mm 处, 要避免使两层皮革的黏合面积过大, 这会影响到文具盒的使用 5 在皮革上用木槌敲击印钉时, 所使用的力量要保持适度, 用力过大会使皮革产生破损, 用力不足会使图案痕迹不清晰甚至逐渐消失掉 6 清洗用的丙酮属有毒物质, 对这些化学制剂要谨慎对待 2. 手工编织 ( 1) 特点介绍手工编织工艺的起源, 可以追溯到远古时代人类的渔网编织, 从那以后逐渐发展成家庭的手工业活动 随着人类社会的不断发展, 人类文明的不断进步, 手工编织的技术水平也在不断地提高, 产品的用途也越来越广泛, 终于能够发展成为今天的手工编织艺术 手工编织工艺与人们的生活密切相关, 所制作出的作品也具有很高的艺术价值和实用价值 这里对手工 编织 和手 212" 钩织 两种方法进行具体的介绍 ( 2) 工具和材料 1) 工具毛衣棒针 ( 各种型号 ) 缝毛线针 钩针( 各种型号 ) 剪刀 卷尺 钩织与编织花样的参考图书等 2) 材料各色及各类的丝线 各色及各类的毛线 纽扣 装饰用品 ( 如亮珠 亮片等 ) ( 3) 注意事项 1 在进行钩织之前, 有必要先学习 掌握有关钩织 编织的基本方法, 包括持针的方法 持线的方法, 以及起针的方法和基本的针法 ; 还要学习 掌握对图案参考书籍的读图方法, 例如各种符号所代表的针法意义 2 毛线编织或钩织过程中产生的细小绒毛, 会刺激到作业活动者的呼吸系统, 因此, 对于有呼吸系统疾患的人员应该小心谨慎地使用此项作业活动 3 所使用的剪刀 针类工具等具有一定的危险性, 使用时和保管时均需加以注意 166

( 4) 钩针常用型号 : 各种常用型号钩针的直径和适用范围如下 : 11# 钩针的直径为 1.25mm, 适用于细丝线及开司米线 22# 钩针的直径为 1.5mm, 适用于粗丝线和较粗的开司米线 33# 钩针的直径为 2mm, 适用于粗棉线和粗开司米线 44# 钩针的直径为 2.25mm, 适用于粗棉线和两根开司米线 55# 和 6# 钩针的直径分别为 2.5mm 和 3mm, 适用于细毛线和两根开司米线 6 7# 钩针的直径为 3. 5mm, 适用于 3 根开司米线 7 8# 钩针的直径为 4mm, 适用于 4 根开司米线 8 9# 钩针的直径为 4. 5mm, 适用于 4 根开司米线和中等粗细的毛线 ( 5) 治疗性作用手工编织工艺是简便易行 较为经济的作业活动项目之一, 也是作业治疗中经常应用的项目之一 这项作业活动对于改善手指的灵活性 改善双手的协调能力 提高手眼的协调能力均有作用 1) 身体方面手工编织活动, 使用双手的动作比较多, 通过编织动作的反复进行, 可以提高双手同时操作的能力 ; 进行穿针 引线 编织的操作, 可以改善手指的灵活性 手眼协调能力 ; 编织中需要肘 前臂 手部等多个关节的活动, 有助于维持和改善上肢的关节活动范围 用患手持针进行编织或钩织有助于改善手指屈曲 伸展及抓握 松开的能力, 也可以用于改善手指的肌力 进行手工编织活动时, 编织活动者长时间处于坐位下进行作业活动, 有助于提高其坐位耐力 2) 精神方面手工编织活动有助于改善作业活动者的注意力及耐力 进行手工编织活动时, 由于活动易于进行, 有助于稳定作业活动者的情绪 通过编织活动也有助于作业活动者深入理解作业活动, 发挥自己的创意, 并且在创作过程中不断改进自己的构思, 制作出令自己感到满意的产品 作业活动者所制作的产品可以自己用, 也可以用于赠送朋友及其他人, 这会令作业活动者感到精神上的极大满足 如果作业活动者是制作小组的成员, 通过与他人一同制作大型的作品, 会有助于改善作业活动者与其他人的交流能力, 改善与别人的协作能力, 可以尽快地融人到周围的人群当中去 3. 木工 (1) 特点木工是指利用木工工具对木材进行锯 刨 磨加工 组装, 制作成为各类作品的一系列作业活动 木制品多见于日常生活中, 可以作为装饰品来使用, 也可以制成家具 玩具 箱 柜等用具, 非常具有实用性 木材, 具有暖 软 柔韧性强 易着色 可塑性强 木纹美观等的特点 可以根据制作作品的规格 精致程度等, 将木材加工过程分成简易的工艺活动或者是复杂的工艺活动 很容易为处于各种恢复过程中的治疗对象选择适合的作业活动 木工活动尤其适合于男性治 167

疗对象, 也是在作业疗法中经常采用的方法之一 (2) 工具和材料 1) 工具所需要的工具根据其用途划分如下 : 1 制图工具 : 纸 钢尺 铅笔 橡皮 圆规 参考书 2 锯 刨工具 : 作业台 手锯 ( 各型号 ) 刨( 各型号 ) 电锯 3 组装用工具 : 锤子 钉子 改锥 钳子 砂纸 白乳胶 腻子 4 着色用工具 : 毛刷 容器 油漆 抹布 2) 材料木材 板材等 (3) 制作过程 : 下面以制作饰物木架为例介绍木工的制作过程 1) 制图首先根据作品的功能和用途, 决定作品的形状 规格, 本例计划制作放置小工艺品以及杂物类的饰物架, 所以规格不宜过大, 确定制作宽 500mm 高 700mm 厚 200mm 的木架 并且已经绘制出成品图以及每块标有具体规格的材料的图标, 具体的饰物架制作图如图 7 12 所示 2) 选材根据作品的功能和用途, 选择合适的木材 本次制作的饰物架主要用于放置装饰品 做摆设用, 因此可以不必采用厚实沉重的材料, 可以选择薄而且轻的原材料 3) 取材按照图纸所规定的规格, 用铅笔在选定的木材上面画出具体的标记, 然后利用电锯或手锯, 沿着标记逐一锯开木材 4) 刨 锉 打磨的加工对锯好后的木材做进一步的加工, 主要是利用刨子 锉刀 砂纸等工具对材料进行精细的加工 5) 组装将所有按照图例加工完成的材料进行组装 一般较小的作品仅仅用木工的白乳胶加以固定即可以完成, 必要时可以再使用钉子等加以固定 组装时, 需要在结合部的每个面上都涂抹上薄薄的一层乳胶, 进行拼装, 然后再用重物施压, 直至乳胶干燥 多出来的乳胶应该在其干燥之前擦干净 对于组装后出现的细小缝隙, 可以采用腻子或采用乳胶? 昆合少许锯末的方法来填补 6) 刷漆在对制成品着色之前, 需要再用较细的砂纸将作品的外表仔细进行打磨 然后再选择适当种类的漆以及色彩, 均匀地涂抹 还要做好标志, 用以引起他人的注意, 如 油漆未干 等字 在以上作业活动的步骤完成之后, 将作品置于洁净 通风之处进行干燥处理 (4) 注意事项 1. 进行木工作业活动相对要消耗较多的体力, 应该根据作业活动者的具体情况调节作业活动的时间, 在作业的过程中适当穿插休息, 避免作业活动者过度疲劳 2 此项作业活动, 不可避免地会产生噪音和粉尘以及刺激性气味, 应注意选择恰当的场所, 避免对其他治疗对象产生负面影响 在涂油漆的阶段会产生出刺激性气味, 应该随时通风换气, 必要时戴上口罩, 以避免对呼吸道的刺激 对患有呼吸系统疾患的治疗对象应慎重 168

使用这项活动 3 此项作业活动需要频繁使用锯 刨等带利刃的工具, 所以必须对工具进行妥善保管, 使用时一定要确保安全 如果有破损, 需要及时修补, 确保可以随时使用 4 在取材时, 一定要将用锯锯好的每块材料的用途和位置名称, 用铅笔在材料的背面做好记录, 避免以后造成混乱 5 由于材料的质量会直接影响到作品的完成效果, 因此, 在取材过程中对材料的固定义及对锯子的抓握方向等均应加以注意, 防止由于木材的移动或者锯子本身的倾斜, 而造成材料规格的误差 6 将木材锯开后, 由于木材边缘比较粗糙而且锋利, 容易伤人, 应该及时加工处理, 必要时可以将处于边缘的直角部分用刨子刨成圆滑的流线形状 7 刷漆时, 为了避免污染地面或桌面, 应该事先铺垫好废旧报纸等 8 在使用砂纸打磨时, 可以选择一块约 5cmXlOcmX 3em 的木块, 用砂纸将其包裹, 这样比较便于用手抓握 可以按照如图 7 13 所示的方式使用砂纸 9 在进行木工活动的过程中, 会遇到木屑 油漆及化学溶剂等易燃类物质, 要注意防火, 确保安全 (5) 治疗性作用木工活动较适合应用于改善肢体的肌力 关节活动范围等方面的作业治疗 也是较早应用于作业治疗的项目之一 1) 身体方面设计姿势 设计木材的大小及位置关系, 可以达到改善关节活动范围的目的 ; 通过改变木材的大小 种类 位置, 来降低难度, 从而达到增强肌力的目的 ; 通过拉锯 钉钉子等节律性的动作, 可以达到改善动作协调能力的目的 进行作业活动时, 可以根据身体的情况采用坐 站 猫腰等姿势, 长时间的作业活动有助于增进作业活动者的体力和平衡能力 协调能力 根据作业活动者的身体情况, 可以对工具做些具体的改进, 以便于作业活动者使用 2) 精神方面构思并决定作品的样式, 可以充分调动作业活动者的积极性, 改善作业活动动者的思维 决定能力与创造能力 由于在木工活动中刨 锯等危险工具的使用, 制作及操作的先后顺序, 均要求作业活动者要有足够的精神集中能力 进行木工活动会消耗较多的能量有助于作业活动者的情绪发泄 如果是以小组成员共同完成的方式来分工完成一件大作品则有助于改善治疗对象的协调能力, 改善与其他人交往的能力 ( 四 ) 作业治疗与运动治疗区别 169

表 2-4 作业治疗与运动治疗区别 第三节言语治疗康复技术 一 绪论 ( 一 ) 概念 1 言语治疗的概念言语治疗又称为言语矫治, 主要针对脑卒中 颅脑损伤和小儿脑瘫等引起的言语障碍者进行矫治的方法 在治疗前, 要通过评来鉴别发音异常 构音异常 言语异常或流畅度异常的情况, 分别进行发音 构音 会话等练习, 以恢复患者言语交流能力 临床上所指的言语障碍主要指失语症和构音障碍 失语症是指由于脑损伤引起的语言理解 生成和获得能力丧失或受损 构音障碍则是指言语运动功能受损所引起的口语发音障碍 在学言语治疗学之前必须弄明白言语与语言关系与区别 语言是人类社会中客观存在的现象, 是社会人们约定的符号系统 语言是一个体系 : 是以语音或字形为物质外壳 ( 形态 ) 以词汇为建筑构建材料, 以语法为结构规律而构成的体系 其中, 语言以其物质化的语音或字形而能被人所感知, 它的词汇标示着一定的事物, 他的语法规则反映着人类思维的逻辑规律, 因而语言是人类心理交流的重要工具 而言语则是人运用语言材料和语言规则所进行的交际活动的过程 人们为了交流心理, 为了进 170

行交际, 可以使用各种语言 ( 汉 英 俄 日等 ) 这多种语言就成了交际工具 使用多种语言的人们, 或说, 或听, 或写, 或读, 这些说 听 读 写的活动, 就是作为交际过程的言语 从概念我们便可知, 语言是社会生活的客观现象, 对于使用某个语种的人来说是统一的, 每种语言都是有发言 语法 句法方面的一整套确定的规则, 这些规则一经产生, 就有着较大的稳定性 而言语则是一种心理现象, 它表明的是一种心理交流的过程, 它就具有个体性和多变性 常有一定个体主观的反映和表述客观现实的印记 因为个别人的言语 ( 由于缺乏统一性 ) 不仅以偏离语言的标准和语法结构而互有区别 ( 多人习惯等不同 ) 而且, 同一个人的言语在不同场合, 不同需要之下会表现出的言语方式和风格的不同, 因此, 言语不同于语言就在于是主观的心理过程 语言与言语的不同, 还可以做这样简单的区别 : 语言即 话, 言语即 说 但是, 这种语言与言语的区分是从 19 世纪初由德国的语言学开始的, 在心理学的研究中, 前苏联的心理学家比较重视这样的区分, 在西方心理学, 则大部分统称为语言, 不再做这种区分了 我国心理学家们的观点不一 ( 二 ) 分类 1 失语症失语症 (aphasia) 是言语获得后的障碍, 是由于大脑损伤所引起的言语功能受损或丧失, 常常表现为听, 说, 读, 写, 计算等方面的障碍 成人和儿童均可发生 2 运动性构音障碍由于神经肌肉病变引起构音器官的运动障碍, 出现发声和构音不清等症状称为运动性构音障碍 (dysarthria) 常见病因有脑血管病 脑外伤 脑瘫 多发性硬化等 3 听力障碍所致的言语障碍从言语康复的观点出发, 获得言语之前与获得言语之后的听觉障碍的鉴别很重要 儿童一般在七岁左右言语即发育完成, 这时可以称为获得言语, 获得言语之后的听觉障碍的处理只是听力补偿问题 ; 获得言语之前特别是婴幼儿时期的中度以上的听力障碍所导致的言语障碍 (deafness and dumbness), 不经过听觉言语康复治疗, 获得言语会很困难 4 儿童语言发育迟缓儿童语言发育迟缓 (delayed language development) 是指儿童在生长发育过程中其言语发育落后于实际年龄的状态 最常见的病因有大脑功能发育不全, 自闭症, 脑瘫等 这类儿童通过言语训练虽然不能达到正常儿童的言语发育水平, 但是可以尽量发挥和促进被限制的言语能力, 不仅言语障碍会有很大程度的改善, 还能促进患儿的社会适应能力 5 器质性构音障碍 171

由于构音器官形态结构异常所致的构音障碍称之为器质性构音障碍 (deformity dysarthria) 其代表为腭裂, 可以通过手术来修补缺损, 但部分患儿还会遗留有构音障碍, 通过言语训练可以治愈或改善 6 口吃口吃 (stutter) 是言语的流畅性障碍 口吃的确切原因目前还不十分清楚, 部分儿童是在言语发育过程中不慎学习了口吃, 或与遗传以及心理障碍等因素有关 口吃可表现为重复说初始的单词或语音, 停顿, 拖音等 部分儿童可随着成长自愈 ; 没有自愈的口吃常常伴随至成年或终生, 通过训练大多数可以得到改善 7 发声障碍发声是指由喉头 ( 声门部 ) 发出声波, 通过喉头以上的共鸣腔产生声音, 这里所指的 声 是嗓音. 多数情况下, 发声障碍 (dysphonia) 是由于呼吸及喉头调节存在器质或功能异常引起的, 常见于声带和喉的炎症, 新生物以及神经的功能失调, 发声异常作为喉头疾病的表现之一, 在临床上具有重要意义 ( 三 ) 治疗途径 1 训练和指导训练和指导是言语治疗的中心, 包括听觉的活用, 促进言语的理解 口语表达 恢复和改善构音功能 提高语音的清晰度等 2 手法介入对一些言语障碍的患者可以利用传统医学的手法, 帮助改善与语言有关运动功能受限 此法适用于运动性构音障碍, 特别是重症患者 3 辅助具为了补偿功能受限, 有时需要装备辅助具, 如重度运动性构音障碍的腭咽功能闭合不全时, 可以给患者带上腭托, 以改善鼻音化构音 4 替代方式当因重度言语障碍, 而很难达到正常的交流水平时, 要考虑使用替代交流方式, 如手势 交流板和言语交流器等 ( 四 ) 治疗原则 1 根据具体病例的综合和特殊情况, 考虑预后, 设定长 短期目标 2 拟定康复目标时, 应考虑到患者的主观需要和客观需要的实际可能性 如有的功能障碍影响患者的日常生活, 妨碍患者参加工作, 应根据患者的自身需求和客观病情拟定总的康复目标, 安排康复训练的项目和内容 3 治疗方案须难度适宜 理想的作业难度水平应该时患者需要经过一定的努力才能获得成功的作业, 以正确率为 80% 左右为宜 172

4 言语治疗要有高度针对性 根据失语症不同的症状表现, 选择相应的康复措施 如命名性失语应侧重物品名称的命名训练 ;Broca 失语应侧重口语对话 手势语言 指物呼名等训练 5 坚持发音器官新联与说话相结合 因有些类型的失语症往往伴有口面失用, 需加强舌体运动 口面运动 呼吸练习, 可加强对气流的调整等, 有利于言语恢复 6 以 说 为中心, 坚持 听 视 说 写 相结合, 注意发挥各言语机能之间的协同强化作用 7 坚持多种形式训练, 以提高趣味性 8 坚持集体训练与个别辅助相结合 ( 五 ) 治疗注意事项 1 反馈的重要性这里所说的 反馈 是指训练过程中, 患者有意识地认识到自己的反应情况, 如指出图片或发出声音等 其具有两种意义, 一是对自己进行的活动有意识地 客观地把握, 二是能认识到反应的正确 2 并发症由原发证引起的注意力 观察力的改变, 以及抑郁 过度紧张等经常存在, 在这种情况下, 要注意与患者的说话方式和环境调整 3 确保交流手段语言是交流手段的工具, 对于重症患者, 首先要用手势 笔谈 交流版等交流方式, 尽量建立基本的交流, 这特别对失语症患者具有重要意义 4 要重视患者的自我训练和家庭训练训练效果原则上与训练时间成正比, 要充分调动患者及其家属的积极性, 配合训练 训练的内容和课题可以一样, 让患者自己训练, 但要变换形式 5 注意观察患者的异常反应开始前要了解患者原发病及并发症方面的资料和可能出现的意外情况 同时, 要经常注意患者的身体情况 病房人员的介入量 运动疗法 作业疗法的训练内容等 特别要注意患者的疲劳表情, 训练时如发现与平时状态不同, 绝不要勉强训练 6 尊重患者的人格对成年患者, 应仍以成人或年长者看待不要因为其行为有异常而以接触儿童或痴呆人的态度处之, 避免加重患者的心里不平衡, 以及萧若训练欲望, 影响训练效果 同时要尊重患者的意见 对收集个人生活资料中涉及的个人私生活内容, 应注意保密 7 让患者对自己的障碍有正确的认识不要让患者一时高兴而说与事实不符的话, 可将患者障碍的状况, 回复的预测及治疗计划等情况, 根据患者不同的理解力, 适当的直言相告, 以利于其较早的正视事实, 接受自己 有时隐瞒真相, 会影响治疗师与患者建立真诚的信赖关系 8 增强患者的自信心, 提高训练欲望注意引导, 避免否定患者的言行 当患者强调自己的错误时, 应在淡化其失败感的同时, 努力向克服障碍的决心方面引导 对于患者细微的进步, 也不要忘记鼓励, 要使患者总是处在有可能成功的装态 173

9 心理治疗言语障碍患者的心理障碍应视为由于言语障碍引起的继发障碍, 所以也是言语 治疗工作范围以内的内容 言语治疗的目的不仅是使言语功能改善恢复, 与此同时也要设法使患者 的心理 社会状态得到适应 二 失语症康复技术 ( 一 ) 基本概念失语症 (aphasia) 是获得性语言障碍, 指与语言功能有关的脑组织的器质性损害造成患者对人类进行交际的符号系统的理解和表达能力的损害, 尤其是语音 语义 字形等语言符号的理解和表达障碍 前提是患者神志清醒, 无感觉缺失 ( 听觉 视觉 ), 无发音器官的功能受损 ( 二 ) 失语症的言语症状 1 听理解障碍 (1). 语音辨识障碍 : 听力正常, 对听到的声音不能辨认, 患者会反问或让对方重复 (2). 语义理解障碍 : 对词语不能理解或对语句内容和结构复杂的不能完全理解 (3). 话语理解障碍 : 语句及语篇听理解困难, 多由于词义理解上的缺陷造成 (4). 听记忆广度障碍 : 听记忆广度是言语听觉痕迹系列的保持能力, 一般认为汉语的听记忆广度的单位容量为 7±2, 障碍时患者表现为复述单个词时可能无困难, 但要求复述词的系列或较长的句子时就感到明显困难 2 口语表达障碍 (1). 发音障碍 : 发音错误往往多变, 大多数由于言语失用所致, 患者在有意识的言语中不能正确表达的语音, 却往往在无意识的言语中正确发出 (2). 说话费力 : 与发音障碍有关, 表现为说话时语言不留长, 患者常伴有唉声叹气 面部表情和身体姿势费力的表现 (3). 错语 : 患者讲出的话不是自己想说的, 是一些不正确的替代, 是不符合言语习惯和规则的音节 单词或句子 a. 语音性错语 : 音素之间的置换, 如把 香蕉 说成 香猫 b. 语义性错语 : 词与词之间的置换, 如将 桌子 说成 椅子 c. 新词 : 无意义的词或者新创造的词代替说不出的词 (4). 杂乱语 : 也称奇特语, 语句音韵变化很大, 杂乱无章, 令人难以理解 174

(5). 找词或命名困难 : 患者在谈话过程中欲找出恰当的词时有困难或者不能, 多见于名词 动词和形容词 常出现迂回现象和命名障碍 (6). 刻板语 : 为固定 重复 非随意表达的惰性言语 (7). 言语持续现象 : 在表达中重复同样的音节 词组 句子, 已经更换了图片, 仍在不停的说前面的内容 (8). 模仿语 : 一种强制性的复述检查者说的话, 多数有模仿语言的患者还有言语的补完现象 (9). 语法障碍 : 表达时缺乏语法结构, 不能完整地表达意思, 类似电报文体 (10). 复述障碍 : 不能准确复述检查者说的话 3 阅读障碍阅读包括朗读和文字理解, 两者可出现分离现象 (1). 形 音 义失读 : 不能朗读也不理解文字, 词 - 图, 词 - 实物配对错误 (2). 形 音失读 : 不能朗读但理解文字, 词 - 图, 词 - 实物配对正确 (3). 形 义失读 : 能正确朗读, 不理解文字意义 失读患者对文字的阅读理解也可以表现在语句的层级上, 能朗读文字, 文字与图匹配也正确, 但组成句子后不理解 4 书写障碍书写的内容及形式多种, 包括自发书写 序列性书写 抄写 听写及描写等, 其障碍有几种形式 : (1). 书写不能 : 无字形 抄写不能, 见于完全性失语 (2). 构字障碍 : 笔画的缺漏或添加 (3). 镜像书写 : 一种特殊的书写障碍, 写出来的字如镜中所见 (4). 书写过多 : 加入一些无关的字 词或造句 (5). 惰性书写 : 与言语持续现象相似, 刻板重复 (6). 象形书写 : 以画图代替写字 (7). 错误语法 : 不正确的字词出现, 与口语障碍中语法障碍相同 ( 三 ) 失语症的分类及特征 1 Broca 失语也称运动性失语 表达性失语 传出性运动性失语等, 临床表现为 : 明显的口语表达障碍, 有复述障碍, 听理解相对保留 表 3-1Broca 失语的主要特征 175

流畅性听理解复述命名阅读书写运动感觉视野 非流畅相对好发音启动困难, 错误主要为辅音错误障碍, 可接受语音提示常有障碍有字形破坏, 语法错误右侧偏瘫等右半身障碍多正常 2 Wernicke 失语 称为感觉性失语 接受性失语 ; 临床表现为 : 听理解明显障碍 表 3-2Wernicke 失语的主要特征 流畅性 流畅 听理解障碍 ( 重 ) 复述 命名 因听理解障碍不能复述 障碍, 所无, 难接受提示 阅读障碍 ( 重 ) 书写运动感觉视野 形态保持, 书写错误多正常多正常有时上象限盲 3 传导性失语 临床表现为 : 自发表达为流利型口语, 听理解相对保留, 而复述不成比例地受损 表 3-3 传导性失语的主要特征 流畅性听理解复述命名阅读书写运动感觉视野 流畅相对好发音不准, 辅 元音均可错误障碍, 可接受选择提示不正常不正常不正常不正常不正常 176

4 经皮质运动性失语 曾被称为前部孤立综合征, 为分水岭区失语综合征的一种, 临床表现为 : 复述接近正常而自发谈话 严重受损 表 3-4 经皮质运动性失语的主要特征 自发口语听理解复述命名阅读书写 非流畅多正常正常部分障碍少有障碍不正确 5 经皮质感觉性失语 为分水岭区失语综合征的一种, 临床表现为 : 流利型口语 听理解明显障碍, 复述相对好 表 3-5 经皮质感觉性失语的主要特征 谈话口语理解复述命名阅读, 朗读书写 流畅性 错语 模仿言语严重障碍好有缺陷有缺陷有缺陷 6 经皮质混合性失语也称为言语区孤立, 为分水岭区失语综合征的一种, 临床表现为 : 经皮质运动性失语和经皮质感觉性失语并存, 突出特点为 : 复述好和系列言语好, 其他语言功能均明显障碍或完全丧失 表 3-6 经皮质混合性失语的主要特征 谈话口语理解复述命名阅读, 朗读理解书写 非流畅性伴模仿言语严重障碍相对好严重缺陷缺陷缺陷缺陷 177

7 完全性失语 临床表现为 : 所有语言功能均严重障碍或几乎完全丧失 表 3-7 完全性失语的主要特征 谈话口语理解复述命名阅读 朗读阅读 理解书写 严重缺陷 刻板言语严重缺陷 刻板言语严重缺陷 刻板言语严重缺陷 刻板言语严重缺陷 刻板言语严重缺陷 刻板言语严重缺陷 刻板言语 8 命名性失语 健忘性失语, 临床表现为 : 以命名不能为唯一的或主要症状的失语 表 3-8 命名性失语的主要特征 谈话口语理解复述命名阅读 朗读阅读 理解书写 流畅性 有空话正常或轻度缺陷正常有缺陷好或有缺陷好或有缺陷好或有缺陷 ( 四 ) 失语症的训练方法 1 适应症和治疗过程原则上所有失语症都是治疗的适应症, 但有明显意识障碍, 情感 行为异常和精神病的患者及抗拒治疗者不适合训练 治疗过程分 3 个时期 : (1) 开始期原发疾病不再进展, 生命体征稳定 此时期应尽早开始训练, 并使患者及其家属充分了解其障碍和训练的有关情况 (2) 进行期在训练室训练的频度和时间是有限的, 此时期要使患者在家中或病房配合训练 此时期也可能发现初期评定存在的问题, 有时需要修改最初制定的计划 178

(3) 结束期当经过一段时间的训练, 患者的改善达到一定的程度后几乎不再进展或进展很缓慢时, 可以看作是平台期, 此时要把以前掌握的内容或再获得的能力进行适应性训练 结束是可向患者的家属介绍训练的情况, 并设法采取一定的指导和帮助 2 失语症训练方法 (1). 一对一训练一名治疗师对一名病人的训练方式 要求具有一个安静 稳定的环境, 以刺激为中心内容 优点是病人注意力集中, 情绪稳定, 刺激条件容易控制, 训练课题针对性强, 并可及时调整 (2). 自主训练病人经过一对一训练后, 充分理解了语言训练的方法和要求, 具备了独立练习的基础, 这时可将部分需要反复联系的内容让病人进行自主训练, 治疗师定期检查 可选择图片或字卡来进行命名训练和书写训练, 也可用录音机进行复述 听理解和听写练习 (3). 小组训练又称集体训练 可逐步接近日常交流的真实情景, 通过相互接触, 减少孤独感, 学会将个人训练的成果, 在实际中有效地应用 (4). 家庭训练治疗师将评价及制定的治疗计划介绍和示范给家属, 并可通过观摩 阅读指导手册等方法教会家属训练技术, 再逐步过渡到回家进行训练 治疗师定期检查和评估并调整训练课题及告知注意事项 (5).Schuell 刺激促进法利用强的听觉刺激 适当的语言刺激 多途径的语言刺激, 反复利用感觉刺激, 并利用刺激应引出反应, 正确反应要强化以及矫正刺激 这样通过刺激 产生反应 进一步刺激, 形成反馈回路, 但不应过分强调矫正, 避免患者的抵触情绪和心理负担加重 (6). 阻断去除法患者有部分语言功能的保留, 但大脑的损伤导致了这部分功能的阻断, 通过刺激患者残存的功能将阻断去除并恢复语言功能, 通过训练是患者重新获得语言运用能力 强调在无意识状态下逐渐进行具体的内容材料的训练 (7). 功能重组法通过对语言功能系统残存成份的重新组织或加上新的成份, 通过对被抑制的通路和其他通路的训练是功能重新组合 开发, 以达语言运用的目的 强调高度意识化的一般策略的训练, 利用外部手段的功能代替受损功能, 意识化的手段在反复运用中渐渐内在化 自动化 3 失语症语言训练措施 (1). 语音训练 a. 口腔动作病人照镜子看自己的口腔动作是不是与治疗师做的各种口腔动作一样, 反复模仿 b. 口腔动作 + 发音病人模仿治疗师发音, 包括汉语拼音的声母 韵母和四声 还可以画口型图, 告诉病人舌的位置 唇和齿的位置以及气流的方向和大小 (2). 听理解训练 179

a. 单词的认知和辨别每次出示一到几个常用物品的图片, 治疗师说出一个物品名称令病人指出相应的物品图片, 逐渐增加 b. 语句理解每次出示常有物品图片, 治疗师说出其中一个物品的功能或所属范畴, 病人指出相应图片, 或者用情景画进行 (3). 口语表达训练 a. 从最简单的数字 诗词 儿歌或歌曲开始让病人自动的 机械的从嘴里发出 因为这些是记忆深刻且能部分保留的部分. b. 或者可以做词句的完成练习, 可以用反义词 关联词 惯用词的方法鼓励患者进行口语表达 c. 单词的复述先进行听觉训练, 图片先与文字卡片相配, 然后让患者一边看图与字, 一边注意听, 然后让患者跟着复述, 逐渐增加复述的长度 d. 句子 短文的复述 : 利用复述练习中的单词, 同其他词语组合成简单的句子或短文反复练习 e. 实用化的练习将练习的单词 句子应用于实际生活 f. 自发口语练习 : 看动作画, 让其用口语说明, 看情景画, 鼓励病人自由叙述 或者是某件事情的叙述等 (4). 阅读理解及朗读训练 a. 视觉认知几张图片摆出, 并将相应的文字让患者看过, 进行组合练习, 逐步增加 b. 听觉认知单词的文字卡片按组摆出, 患者听治疗师读一个词后指出相应的字卡, 用文字卡进行 2 个以上单词的保持练习 c. 单词朗读出示单词卡, 反复读给患者听, 然后鼓励一起朗读, 最后让其自己朗读 d. 句子 短文理解和朗读 : 用句子或短文的卡片, 让病人指出情景画与相应食物 ; 用 是 不是 回答提问 ; 利用句篇卡, 按单词朗读的要领练习, 由慢速逐渐接近正常 反复练习渐增难度 e. 篇章的朗读 : 从报纸的记事 小说 故事中选出病人感兴趣的内容, 同声朗读, 开始就以接近普通速度进行, 即使跟不上也不等, 不纠正, 数次后就鼓励其自己读 尽量选择有趣的读物反复练习, 每日坚持, 以提高朗读的流畅性 (5). 书写训练 a. 单词的听写使用单词文字卡片让患者书写文字卡上的单词, 再让病人看相应的图片同事听写单词, 最后不看卡片, 听写该单词 b. 句子 短文的听写使用句子 短文的文字卡片, 从简单的短句逐渐进展到复杂的长句 c. 自发书写练习患者看物品图片, 写出单词 看动作图片, 写叙述短句 看情景图片, 写叙述问, 写日记, 给朋友写信 180

三 构音障碍康复技术 ( 一 ) 基本概念构音障碍 (dysarthria) 失由于神经病变, 与言语有关的肌肉麻痹 收缩力减弱或运动不协调所致的言语障碍 强调呼吸 共鸣 发音和韵律方面的变化, 从大脑到肌肉本身的病变都可引起言语症状 ( 二 ) 构音障碍的分类及主要言语表现 1 运动性构音障碍根据神经解剖和言语声学特点分为以下 6 种类型表 3-9 表 3-9 运动性构音障碍分类名称 损伤部位 病因运动障碍性质言语症状 痉挛型构音障碍 ( 中枢性运动障碍 ): 脑血管病 假性球麻痹 脑瘫 脑外伤 脑肿瘤 多发性硬化迟缓型构音障碍 ( 周围性构音障碍 ): 脑神经麻痹 球麻痹 肌肉本身障碍 进行性肌营养不良 外伤 感染 循环障碍 代谢和变性疾病失调型构音障碍 ( 小脑系统障碍 ): 肿瘤 多发性硬化 酒精中毒 外伤运动过强型构音障碍 ( 锥体外系障碍 ): 舞蹈病 肌震挛 手足徐动运动过弱型构音障碍 ( 锥体外系障碍 ): 帕金森病混合型构音障碍 ( 运动系统多重障碍 ): 多发性硬化, 肌萎缩侧索硬化症 自主运动出现异常模式, 伴有其他异常运动, 肌张力增强, 反射亢进, 无肌萎缩或废用性萎缩, 病理反射阳性肌肉运动障碍 肌力低下 肌张力降低 腱反射降低 肌萎缩运动不协调 ( 力 范围 方向 时机 ), 肌张力低下, 运动速度减慢, 震颤异常的不随意运动运动范围和速度受限, 僵硬多种运动障碍的混合或合并 说话费力, 音拖长, 不自然的中断, 音量 音调急剧变化, 粗糙音 费力音 元音和辅音歪曲, 鼻音过重不适宜的停顿, 气息音 辅音错误, 鼻音减弱元音辅音歪曲较轻, 主要一韵律失常为主, 声音的高低强弱呆板震颤, 初始发音困难, 声音大, 重音和语调异常, 发音中断明显构音器官的不随意运动破坏了有目的运动而造成元音和辅音的歪曲, 失重音, 不适宜的停顿, 费力音, 发音强弱急剧变化, 鼻音过重由于运动范围和速度受限, 发音为单一音量, 单一音调, 重音减少, 有呼吸音或失声现象各种症状的混合 2 器质性构音障碍由于构音器官的形态异常导致机能异常而出现的构音障碍 (1). 主要言语症状 A. 鼻咽腔闭合不全所致的问题 : a. 共鸣异常, 鼻音化 181

b. 口腔内压不足, 由于爆破, 磨擦音所需的口腔内压不足所致辅音歪曲 省略 c. 异常构音 B. 与鼻咽腔闭锁无关的构音异常 a. 上腭化构音 : 舌尖的构音点向后移动而引起 b. 鼻咽腔构音 : 舌后部与软腭接触时, 呼气从鼻孔中放出而发出的音 c. 侧音化构音 : 舌向侧方移动, 呼气不是从舌中央部呼出 3 功能性构音障碍错误的构音呈固定状态, 但找不到作为构音障碍的病因, 即构音器官无形态异常和运动机能一刹那嘎, 听力正常 可能与言语的听觉接受 辨别 认知因素 获得构音动作技能的运动因素 语言发育的某些因素有关, 大多可通过构音训练完全治愈 ( 三 ) 构音障碍的评价 1 构音器官的检查 (1). 范围 : 肺 ( 呼吸情况 ) 喉 面部 口部肌肉 硬腭 腭咽机制 舌 下颌 反射 (2). 用具 : 压舌板 手电筒 长棉棒 指套 秒表 叩诊锤 鼻息镜等 (3). 方法部位 : 构音器官哪个部位存在运动障碍 形态 : 确认构音器官的形态是否异常偏位及异常运动 程度 : 判断异常程度 性质 : 判断异常是属于中枢性 周围性或失调性 运动速度 : 确认单纯运动或反复运动, 是否速度低下或节律变化 运动范围 : 确认运动范围是否限制, 协调运动控制是否低下 运动的力 : 确认肌力是否低下 运动的精巧性 正确性 圆滑性 : 可通过协调运动和连续运动判断 2 构音检查检查范围及方法 a. 会话通过询问患者姓名 年龄职业 发病情况等, 观察是否可以说话, 音量 音调变化是否清楚, 气息音, 粗糙声, 鼻音化, 震颤等 b. 单词检查 50 个单词组成, 按顺序要求患者读单词, 记录患者检查情况 c. 音节复述检查 : 观察患者发音时的异常构音运动, 发现患者的构音特点及规律 d. 文章水平检查 : 在限定连续的言语活动中观察患者的构音情况 ( 四 ) 构音障碍的言语训练 182

1 松驰训练方法 1. 足 腿 臀的放松 a. 脚趾向下屈曲 3-5s, 然后松弛, 反复数次. b. 踝关节旋转, 每次转一只脚, 然后松弛. c. 坐位, 双脚平放在地板上, 用力向下踏 3s, 然后松弛, 重复数次, 感觉到腓肠肌用力和放松 d. 双腿膝关节伸直 3s, 然后放松, 病人应感到大腿用力和放松 e. 股四头肌和臀大肌收缩 紧张练习, 双手置于双膝上 ( 取坐位 ), 躯干向前探, 处于即将站起位 3s, 然后坐下放松, 反复数次 鼓励病人体验这些肌肉的紧张和松驰 f. 提醒病人现在应该感到下肢和臀部有所放松 方法 2. 腹 胸和背部的放松 a. 把注意力集中在腹部 胸部和背部, 但需要双脚 腿和臀部保持放松 b. 收腹使腹肌持续收缩 3s, 然后放松, 反复数次 要求病人在收腹时注意背肌 胸肌也紧张, 并体验放松时的松驰感 c. 在肌肉松驰时, 鼓励病人平稳地深呼吸 方法 3. 手和上肢的放松 a. 将注意力集中在上肢和手, 同时要继续感到双脚 双腿 臀部 腹部和胸背部的松驰 b. 紧握拳, 然后持续几秒钟喉放松, 反复数次 c. 双上肢向前举到肩水平, 保持 3s, 然后放下, 反复数次 d. 将上述动作结合起来坐, 在平举上肢时握拳并保持 3s, 然后放下双臂, 双手松开反复数次 e. 提醒病人注意紧张感和放松感的对比, 如果手仍感紧张可平稳地抖动手腕, 直到放松 方法 4. 肩 颈 头的放松 a. 双肩向上耸, 保持 3s, 然后放松反复数次 b. 头向前下垂, 然后平稳地向后仰, 缓慢地将头由一侧转向另一侧 再慢慢地做转头运动, 可以闭目以防眩晕 c. 为了确保头部运动平稳和缓慢, 治疗师可站在病人背后, 用手扶着患者头部做上述动作 d. 将眉毛向上挑起, 皱额, 然后放松, 反复数次并注意感觉紧张与松驰的区别 e. 紧闭双唇, 保持 3s, 然后放松, 嘴张开, 反复数次 f. 缓慢平稳地移动下颌, 上下左右旋转, 然后放松 g. 尽可能用力皱起脸, 保持 3s, 然后放松, 反复数次 2 呼吸训练 183

(1) 呼吸训练方法. 一手置于膈部, 另一手置于一侧 11 12 肋部 如果患者截瘫, 治疗师可站在患者身后, 一手置于患者膈部, 另一手置于一侧 11 12 肋部, 或将双手置于两侧 11 12 肋部 平稳地由鼻吸气, 然后缓慢地由嘴呼出 注意膈的向外运动和肋骨的向上向外运动 纠正肩部运动 每次呼吸之间要有停顿, 防止过度换气 方法 : 治疗师数 1 2 3 时, 患者吸气, 然后数 1 2 3 憋气, 再数 1 2 3 患者呼气 以后逐渐增加呼气时间直至 10s 呼气时尽可能长时间地发 s f 等摩擦音, 但不出声音, 经数周的练习, 呼气时发音达 10s, 并维持这一水平 方法 : 继续上述练习, 在呼气时摩擦音由弱至强, 或由强至弱, 加强和减弱摩擦音的发音强度 在一口气内尽量作多次强度改变 指导患者感觉膈部的运动和压力, 这表明患者能够对呼出气流进行控制 方法 :. 一口气呼出一长一短或一长两短, 或一长三短等节律的摩擦音, 但不出声, 如 s------ 尽可能长时间的呼气发一个元音, 然后一口气发两个 三个元音, 然后摩擦音与元音一起发 方法 : 低声一口气数 1 2 3, 逐步增加到 1~10 (2). 上臂运动做上肢举起或划船动作, 增加肺活量 双臂上举时呼气, 协助呼吸动作 (3). 增加气流用一标有刻度 (cm) 的透明玻璃杯, 装上三分之一的水, 把一吸管放入水中, 对着吸管吹气, 观察气泡达到的刻度, 以及吹泡的持续时间, 告诉患者吹气泡的结果, 将进展情况记录下来 3 发音训练 (1) 发音启动方法 1. 呼气时嘴张圆, 发 h 音的口形, 然后有声发 a 音 重复练习后, 逐渐减少发 h 音的时间, 增加发 a 音的时间, 最后可练习发其它音 方法 2. 与上述练习相同, 做发摩擦音口形, 然后做发元音口形, 如 s a,s u 方法 3. 沙哑是因喉紧张造成的, 可使用摩擦和松弛技术 可在颏舌骨肌 下颌舌骨肌两处进行按摩和振动按摩 按摩后, 喉紧张降低, 可进行发音练习 另一种方法是让患者打哈欠伴随呼气, 在打哈欠的呼气相发出字词 因打哈欠时可以完全打开声门, 停止声带的内收 方法 4. 迟缓型构音障碍可有不同程度的喉内收肌瘫痪, 可进行下列任何一项推举练习 a. 双手握拳, 举至胸水平, 然后双臂突然向下推, 排出气体 b. 双手举至胸水平, 双手掌突然将胸壁向内推, 排出气体 c. 双手突然用力按压桌面或椅子的扶手 184

d. 双臂举至肩水平, 肘部屈曲, 双手十指交叉, 然后突然用力将手分开 在所有情况下, 患者应大声排出气流, 然后继续练习发元音 方法 5. 进一步促进发音启动的方法是, 深吸一口气, 在呼气时咳嗽, 然后将这一发音动作改变为发元音 一旦发音建立, 应鼓励患者大声叹气, 促进发音 方法 6. 爆破音也可用来辅助发音启动, 如 :ba bu (2). 持续发音方法 1. 当患者能够正确地启动发音, 则可进行持续发音训练 一口气尽可能长时间地发元音, 使用秒表记录持续发音时间, 最好能达到 15~20s 方法 2. 由一口气发单元音, 逐步过渡到发两个 三个元音 (3). 音量控制方法 1. 指导患者持续发 m 音 方法 2. m 音与元音 a i u 等一起发, 逐渐缩短 m, 延长元音 方法 3. 如果患者持续发双唇音 m 由困难, 可发鼻音 n 方法 4. 朗读声母为 m 的字 词 词组 语句 目的是改善呼气和音量, 通过口唇的位置变化将元音进行对比, 促进元音的共鸣 方法 5. 背诵序数 1~20, 背诵周日, 可换气一次, 音量尽量大, 保持松弛体位, 深吸气 方法 6. 为了改善音量控制, 进行音量变化训练, 可数 1~5,6~10 时, 音量由小至大, 然后由大至小, 或音量一大一小交替 发元音, 音量由小至大, 由大至小, 大小音量交替 在复述练习中, 鼓励应用最大音量, 治疗师逐步拉长与患者的距离, 直到治疗室可容纳的最长距离 鼓励患者让声音充满房间, 提醒患者尽可能地放松, 深呼吸 (4). 音高控制方法 1. 扩大音高范围, 指导患者唱音阶 可唱任何元音或辅音元音连起来唱, 如 a a a, ma ma ma 如果患者不能唱完整的一个音阶( 八度音 ), 可集中训练三个不同的音高, 以后再逐渐扩大音高范围 方法 2. 当患者的音高建立后, 可进行 滑移 训练, 它是语调训练的前提 发元音, 由低 - 中 - 高 ; 高 - 中 - 低 ; 中 - 高 ; 中 - 低 ; 高 - 中 - 高 ; 低 - 高 - 中滑动 方法 3. 患者模仿治疗师做下列练习 : la-la 你好! ma ma/ma ma ma 你吃饭了吗? ma ma ma /ma 你要笔吗? 185

方法 4. 患者倾听时, 模仿这些不同的音高变化, 应清楚这些音高的改变表示不同的意义或语气 如果患者已掌握上述练习, 可复述一些惊叹句, 疑问句和问候句 (5). 鼻音控制方法 1. 深吸气, 鼓腮, 维持数秒, 然后呼出 方法 2. 使用直径不同的麦杆, 放在口中吹气, 有助于唇闭合, 增加唇的肌力 方法 3. 练习发双唇音, 舌后音等, 如 : ba da ga 方法 4. 练习发摩擦音, 如 : fa sa 方法 5. 唇 鼻辅音交替练习, 如 ba ma mi pai 软腭训练 第四节物理因子治疗技术 一 电疗法 ( 一 ) 经皮神经电刺激疗法 (TENS) 1. 概念经皮神经电刺激疗法是应用一定技术参数的低频单相方波或双相不对称方波的低频脉冲电流, 通过皮肤刺激感觉神经以达到控制疼痛的一种无损伤性的电疗方法, 是 20 世纪 70 年代以后兴起的一种用于治疗急 慢性疼痛的有效疗法 2. 治疗原理经皮神经电刺激疗法的主要作用是镇痛, 临床可以用于治疗各种急慢性疼痛 其镇痛机制可能主要与神经机制和体液机制有关 (1) 根据闸门控制学说理论, 经皮神经电刺激可以兴奋粗纤维, 同时可以兴奋脊髓中的胶质细胞, 从而可以明显减弱或完全抑制细纤维疼痛冲动的传入, 达到镇痛的目的 (2) 促进局部血循环经皮神经电刺激对局部血液循环也有促进作用, 治疗后皮肤温度上升 1~2.5 (3) 内源性吗啡样物质释放假说一定的低频脉冲电流刺激, 可能激活了脑内的内源发吗啡多肽能神经元, 引起内源性吗啡样多肽释放而产生镇痛效果 3. 设备与方法 (1) 设备 TENS 仪器必需具备以下条件 : 频率多在 2~160Hz 之间, 属低频范围 一般脉冲宽度多在 9~350μs 之间 ; 脉冲太宽, 传递疼痛的纤维便被激活, 而且电机下离子化增加 但脂肪组织较多者, 脉冲可宽一些 强度适宜, 采用使病人有一种舒适感, 不出现肌肉收缩的阈下强度 ; 这样 TENS 便可选择性地激发感觉的, 传入神经纤维的反应, 而不触动运 186

动的, 传出神经纤维的反应 (2) 根据患处大小选择相应的电极, 电极放置部位比较灵活, 常用放置方法有 : 1) 放于特殊点即触发点, 有关穴位和运动点 因为这些特殊点的皮肤电阻低, 对中枢神经系统有高密度输入 这些点是放置电极的有效部位 2) 放在病灶同节段上因为电刺激可引起同节段的内啡肽释放而镇痛 3) 放于颈上神经节 ( 乳突下 C2 横突两侧 ) 或使电流通过颅部, 均可达到较好的镇痛效果 4) 放在术后切口两旁 (3) 频率选择多依靠病人感到能缓解症状为准 慢性痛宜用 14~60Hz; 术后痛宜用 50~ 150Hz; 疱疹性痛宜用 15~180Hz; 周围神经损伤后痛用 30~120Hz 等 一般主张由病人自己选择认为恰当的频率 多患者适宜采用刺激频率 100Hz,t 宽 0.1~0.3ms (4) 电流强度以引起明显的震颤感而不致痛为宜 一般 15~30mA, 依病耐受而定 (5) 治疗时间 : 治疗灼性神经痛 2~3 分钟 一般为 20 分钟, 亦可长达 1 小时或数小时 每天 1~4 次, 每星期 3~6 次 (6) 根据频率, 波宽和强度的不同, 还可以分为以下几型 1) 通用型高频率, 短波宽, 低强度 ; 频率为 50~160Hz, 波宽为 40~75 us, 强度为 10~30mA; 多用于各种急慢性疼痛, 短期疼痛 2) 针刺型低频率, 长波宽, 高强度 ; 频率为 1~4Hz, 波宽为 150~220 us, 强度为 30~ 50mA; 多用于急慢性疼痛, 周围循环障碍, 长期疼痛 3) 短暂强刺激型低频率, 长波宽, 高强度 ; 频率为 150Hz, 波宽中加强镇痛效果 4. 适应证各种急慢性疼痛, 包括偏头痛 颈肩腰腿痛 关节痛 神经源性疼痛 术后切口痛 分娩痛 产后疼痛 癌症痛 截肢幻痛等 5. 禁忌证带有心脏起搏器者 ( 因为 TENS 的电流容易干扰起搏器的步调 ) 妊娠 患皮肤病处 皮肤感染处和颈动脉窦部位等 6. 注意事项 : (1) 先开电源, 再将电极放置在患者治疗部位, 避免由于开机后的电流刺激给患者造成不适感甚至是点击 (2) 先将电极离开患者治疗部位, 在关闭电源 (3) 治疗部位保持干洁 (4) 局部感觉缺失和对电过敏患者, 治疗前要仔细询问 187

( 二 ) 中频电疗法 1. 概念医学上将脉冲频率为 1KHz~100KHz 电流治疗疾病的方法, 称为中频电疗法 应用 1000~20000Hz 音频段的等幅正弦电流治疗疾病的方法称为音频电疗法 我国生产的音频电疗机多 用 2000Hz, 目前已扩大到 4000~8000Hz, 甚至 10000Hz 2. 作用原理与治疗作用 (1) 镇痛作用中频电流 ( 特别是低频调制的中频电流 ) 的镇痛作用与低频脉冲电流相似 1) 即时镇痛作用几种中频电流单次治疗和治疗停止后都有不同程度的镇痛作用, 可持续数分 钟到数小时 目前对中频的即时镇痛机理有许多解释, 闸门控制学说 皮层干扰学说来解释, 体液 机制以 5- 羟色胺 内源性吗啡样物质来解释 2) 多次治疗后的镇痛作用是产生即时镇痛作用的各种因素的综合作用和改善了局部血液循环 的结果 (2) 促进局部血液循环 1) 即时的充血反应中频电流可使小血管 毛细血管 淋巴管扩张 肌肉组织血液循环的改善 与肌肉活动所产生的化学物质有关 功能 4 2) 多次治疗后血液循环的改善是单次作用的累积效应以及植物神经功能调整的结果 (3) 锻炼肌肉中频电流亦可用于锻炼肌肉 预防肌肉萎缩 提高平滑肌张力 调整植物神经 (4) 软化疤痕 松解粘连中频电流有较好的软化疤痕 松解粘连作用, 可能由于中频电流刺 激能扩大细胞与组织的间隙, 使粘连的结缔组织纤维 肌纤维 神经纤维等活动而后分离 (5) 消炎作用中频电流对一些慢性非特异性炎症有较好的治疗作用 这主要是由于中频电流 作用后局部血液循环改善, 炎症产物的吸收和排泄加速, 局部组织的营养和代谢增强, 免疫功能提 高 3. 设备与方法 (1) 设备包括主机 导线 电极板及衬垫 ( 或耦合剂 ) 等, 其中主机内设多个特定的系列程 序处方并储存在机器内或专用的音频电疗机 (2) 电极的放置分为对置法与并置法 若病灶表浅, 或治疗部位有创面, 或治疗部位凹凸不 平时, 可采用并置法 ; 若病灶较深 ( 如内脏周围粘连等 ) 时可采用对置法 (3) 电流强度以患者有明显震颤感 轻度的紧缩感为宜 (4) 治疗时间与频次一般每次 15~30 分钟, 每日 1 次 15~30 次为一疗程 若急性疼痛等, 可考虑每日 2~3 次, 当病情缓解时, 可隔日一次 治疗瘢痕及粘连时可连续治疗数个疗程 188

(5) 操作方法 1) 根据病变部位选择电极及衬垫 ( 耦合剂 ) 2) 接通电源 3) 检查皮肤情况, 将电极放于治疗部位后, 用尼龙搭扣或沙袋妥善固定 4) 通电过程中, 应自始至终保持其明显的震颤感, 由于患者对电流刺激易产生习惯性, 其震颤感逐渐减弱, 应随时增加电流强度以保持应有的刺激感觉 5) 拿下电极, 关闭电源 4. 适应证术后粘连 瘢痕 注射后硬结 食道和喉部瘢痕性狭窄 术后尿潴留 尿道狭窄 阴茎海绵体硬化 胆道蛔虫症 肩周炎 血栓性静脉炎 神经炎 周围神经损伤 神经痛 麦粒肿 扭挫伤血肿 急慢性咽喉炎 声带麻痹 带状疱疹 腰肌劳损 硬皮病 系统性红斑狼疮 盆腔炎等 5. 禁忌证恶性肿瘤 急性出血倾向 局部金属异物 心脏起搏器 心区 孕妇下腹部 对电流不能耐受者 6. 注意事项见 TENS 二 光疗法 利用日光或人工光源治疗疾病 促进康复的方法称为光疗法 日光疗法已划入疗养学范畴 康复医学中的光疗法是利用人工光辐射 光既是一种电磁波又是一种粒子流, 对光的波动和粒子的双重性质称为波一粒二重性 光量子学说称这种粒子为光子, 光子与其他物质一样, 具有一定能量, 其能量大小与光的频率成正比, 与光的波长成反比 因此, 光的频率越高, 波长越短, 光的能量也越大 各种物质对光能的吸收和蓄积必然伴随其运动形式的某种变化, 从而产生各种理化学效应, 主要有热效应 光化学效应 光电效应和荧光效应等 ( 一 ) 红外线疗法 1. 概述红外线是太阳光线中众多不可见光线中的一种, 因波长较长, 光量子能量低, 其生物学效应主要是热作用, 又称为热射线 医用红外线可分为近红外线与远红外线两类 近红外线或称短波红外线, 波长 0.76~1.5μm, 穿入人体组织较深, 约 5~10mm; 远红外线或称长波红外线, 波长 1.5~400μm, 多被表层皮肤吸收, 穿透组织深度小于 2mm 189

2. 作用原理与治疗作用红外线治疗的作用的基础是温热作用 (1) 改善局部血液循环同时, 促进局部渗出物的吸收, 具有消肿 消炎 减轻术后粘连 促进瘢痕软化 减轻瘢痕挛缩的作用 (2) 改善免疫功能热可以改善血液循环, 提高自身防御机制的活性, 尤其是增加白细胞的吞噬功能和增强血管壁的通透性, 从而有非特异性消炎作用, 改善机体的免疫功能 (3) 镇痛 解痉挛作用治疗剂量的热可以减低各种组织的兴奋性, 提高痛阈和耐痛阈, 因而红外线治疗广泛用于肌肉系统伤痛 常规用于防止挛缩的主动和被动运动治疗之前, 但不用于肌力训练之前 因为红外线治疗后局部疲乏, 肌张力下降, 难以充分主动运动 (4) 红斑反应红外线照射后, 首先是皮肤充血 此种充血反应比较迅速, 照射若干分钟后即有表现, 中心最红, 周围较弱 ; 有时为网络状, 边界不甚清楚 停止照射后, 仍然可以持续若干分钟至 1 小时 红外线照射的红斑反应意义之一是改善局部循环, 起到消炎等治疗作用 意义之二是剂量指标, 一般要求红斑反应明显方为剂量合适 但老年人的反应迟钝, 循环与散热能力也差, 一般不要求有明显红斑 3. 设备与方法 (1) 仪器 1) 白炽灯为最简便的红外线光源, 用 250~1000W 的钨丝灯泡, 装入反射罩内, 通电后温度可达 2000~2500 白炽灯的优点为结构简单, 使用及其方便 缺点是大功率灯泡易烫伤, 有一定的危险性 2) 红外线灯在碳棒 ( 板 ) 上缠绕或镶嵌电阻丝, 通电后产生红外线, 功率 50~160W, 最大可达 1500W, 需 15 分钟预热, 才能达到完满的以长波红外线为主的红外线 适宜于头面部病症及急性疼痛, 尤其是当患者对强光不适时采用此光源较好, 可分为手提式或立地式 3) 石英红外线灯将钨丝伸人充气的石英管或灯泡中构成, 这种灯辐射效率高, 加热或冷却的时间均不超过 1s, 灯管功率 150~1500W 适用于局部治疗, 对于病灶较深的部位更好 4)TDP 辐射器将 300W 的电热丝加热, 通过涂有 33 种微量元素组成的搪瓷涂料的铁板, 作用于人体, 称特定电磁波辐射疗法, 简称 TDP 疗法, 属于长波红外线 5) 光浴箱治疗常采用弧形灯箱进行照射, 使用 6~12 个功率为 40~60W 的白炽灯或碳化硅制成的辐射头排列安装于箱内, 分别由两只开关控制, 若箱内温度过高可关掉一组 治疗躯干或双上肢 双下肢时, 需要增加辐射面积和功率 (2) 辐射器的选择 190

1) 根据部位大小选择小部位治疗采用小于 300W 的小功率辐射器 ; 大部位治疗采用大于 500W 的大功率辐射器 2) 据病灶深浅选择病灶较深的选用短波红外线 ; 浅表部位的病灶选用长波红外线 (3) 操作方法 1) 患者取适当体位, 裸露照射部位 2) 检查照射部位对温热感是否正常 3) 将灯移至照射部位的上方或侧方, 距离一般如下 : 功率 500W 以上, 灯距应在 50~60cm 以上 ; 功率 250~300W, 灯距在 30~40cm; 功率 200W 以下, 灯距在 20cm 左右 4) 应用局部或全身光浴时, 光浴箱的两端需用布单遮盖 通电后 3~5 分钟, 应询问患者的温热感是否适宜 ; 光浴箱内的温度应保持在 40~50 5) 每次照射 15~30 分钟, 每日 1~2 次,15~20 次为一疗程 6) 治疗结束时, 将照射部位的汗液擦干, 患者应在室内休息 10~15 分钟后方可外出 4. 适应证 (1) 软组织炎症吸收期疖 痈 蜂窝织炎 丹毒 乳腺炎 淋巴结炎等软组织炎症吸收期 (2) 亚急性和慢性损伤肌肉劳损 挫伤 扭伤 损伤性滑囊炎 踝关节扭伤等 ; 尤其是软组织扭挫伤恢复期 (3) 伤口需要干燥的渗出性伤口 (4) 各种慢性关节炎和关节病适用于腕 指 膝 踝 趾等较浅的关节 (5) 配合其他理疗配合紫外线治疗疖 痈等感染 ; 在电刺激之前刺激皮肤出汗以改善皮肤导电性 (6) 其他较浅部位的神经炎和神经痛 关节纤维性挛缩 肌纤维织炎 肌痉挛 烧伤 冻伤 皮肤溃疡 压疮 术后伤口延迟愈合 术后粘连 瘢痕挛缩 产后缺乳 乳头裂 神经性皮炎 湿疹 胃肠炎等 5. 禁忌证急性炎症, 高热, 恶性肿瘤 ( 照射区内 ), 活动性结核, 活动性出血 ( 如急性创伤性出血 ) 或出血倾向, 心血管代偿功能不全, 老年人或幼儿 (<4 岁 ), 外周血管疾病 下列情况谨慎使用水肿可能会因组织温度增高而加重, 建议采用抬高患者肢体 低强度治疗剂量 加强监督等措施 感觉缺失不能明确判定热度的患者, 若必须采用红外线治疗, 则应加强监督 若患者意识障碍, 而治疗又为必须的情况, 要格外警惕和监督 6. 注意事项 191

(1) 应检查灯头 灯罩, 螺丝拧紧固定 一般预热 5~10 分钟,TDP 辐射器需预热 20 分钟 (2) 首次照射前必须询问并检查局部照射区知觉是否正常, 对于知觉障碍, 对温度感觉减退或消失的患者应十分谨慎, 或用皮肤温度计控制照射区的温度 有时在初次治疗时, 患者可很快对热产生适应, 并要求增加热度, 但由于这种感觉适应会导致患者不能正确判断新的热水平, 因此降低灯的高度以增加热的方式可能会导致灼伤 (3) 全身 面部 上胸部照射时, 应注意保护眼睛, 因为红外线易导致眼部组织的损害, 严重时可致视网膜损伤和白内障, 因此照射时患者应戴墨绿色护目眼镜或用厚的棉织物 湿沙布垫, 覆盖眼部避免对眼直接照射, 防止眼伤害 (4) 照射时应尽量避开皮肤疤痕区或用厚型湿性棉织物覆盖表面, 以防疤痕区烫伤, 对急性疤痕不宜用红外线, 否则易促进其增生 (5) 急性创伤后不能立即照射红外线, 应待 24~48h 局部无渗出和无继续出血后, 才可以从小剂量开始照射, 否则易加速肿痛和渗出 (6) 在肢体有血液循环障碍性疾病, 如血栓闭塞性脉管炎时, 不宜在病变局部及其远端照射, 必要时可以在近端或对称肢体照射 (7) 使用光浴箱治疗时, 勿使身体接触箱内任何部分, 半身光浴时要注意保护女性患者乳头或男性患者的外生殖器, 以免烫伤 (8) 红外线照射 10 分钟左右, 照射区出现不均匀红斑,1~2h 后自行消失, 多次照射后有局部色素沉着, 均属正常 若治疗过量局部可出现水泡, 应及时处理和停止照射, 待其治愈后再行照射 (9) 照射过程中患者如有感觉过热 心慌 头晕等反应时, 需立即告知工作人员 ( 二 ) 紫外线疗法应用紫外线防治疾病的方法称为紫外线疗法 紫外线系不可见光, 因位于可见光谱紫色光线的外侧而得名 1. 概述紫外线的光谱范围为 400~100nm 紫外线在日光中虽只占 1%, 但它是一种非常重要的天然物理因子, 是各种生物维持正常新陈代谢所不可缺少的 2. 生物学作用 (1) 红斑反应是紫外线照射皮肤后引起的重要反应之一 皮肤红斑皮肤经过一定剂量的紫外线照射之后, 经过一段时间在照射区会出现均匀的 外界清晰的红斑, 称为紫外线红斑 紫外线红斑与红外线红斑是不一样的 ( 附表 ), 其潜伏期时间 出现 192

高峰 持续高峰的时间及消退速度依紫外线波长和剂量的不同而异 长波紫外线红斑的潜伏期较长, 一般为 4~6 小时, 短波紫外线的潜伏期较短, 一班为 1.5~2 小时 红斑反应于 12~24 小时达到高峰, 之后逐渐消退 红斑的强度随照射剂量的不同而异 剂量大红斑强, 剂量小红斑弱 紫外线红斑的本质是一种光化性皮炎, 属于非特异性炎症, 局部组织学改变为血管扩张 充血 渗出 白细胞增多 附表红外线红斑和紫外线红斑的比较出现时间边界消失红外线快 ( 立即 ) 不清楚快 (1~2h) 紫外线慢 (6~8h) 清楚慢 (24h~ 数日 ) (2) 色素沉着色素沉着是紫外线照射后引起的又一种反应 紫外线一次大剂量或多次小剂量照射后, 可使照射区皮肤呈现褐黑色, 即紫外线色素沉着反应 利用紫外线的色素沉着作用, 可以治疗白癜风 3. 最小红斑量最小红斑量 (MED) 概念是指紫外线照射后在皮肤引起最小红斑反应的剂量, 最小红斑量以 MED 表示, 剂量单位为秒 MED 是反映机体对紫外线的敏感性, 故又称生物剂量, 如 MED=10s 即表示引起最小红斑反应需照射 10s 4. 作用原理与治疗作用 (1) 杀菌作用紫外线可以直接杀菌 虽然紫外线杀灭空气和水中细菌的能力极强, 但紫外线的穿透力极弱, 因而杀灭人体中细菌的能力极弱, 最多有效穿透不超过 2mm, 故紫外线照射不足以杀灭感染组织中和脓液中的细菌 因此紫外线只能用于水和空气的消毒, 不能用于任何手术用器械或生活用品的表面消毒 (2) 消炎作用红斑量紫外线照射可加强红斑部位的血液和淋巴循环, 加强新陈代谢, 使网状内皮细胞的吞噬功能增强, 可明显提高机体的免疫能力 (3) 止痛作用紫外线照射具有止痛作用, 主要表现为局部痛阈升高, 降低感觉神经的兴奋性, 感觉时值延长, 缓解疼痛 (4) 促进血液循环紫外线剂量足够大时, 引起血管扩张, 血液循环加快, 组织温度升高, 营养与代谢加强 因此, 紫外线可治疗局部缺血性及炎症性病变 (5) 加速组织再生由于紫外线对 DNA 和细胞分裂有直接影响, 小剂量紫外线可加深细胞分裂增生, 促进肉芽组织和上皮的生长 缩短伤口愈合时间 (6) 抗佝偻病 骨软化病维生素 D 是体内不可缺少的物质, 其主要作用是促进肠道对钙 磷 193

的吸收 当体内维生素 D 缺乏时, 肠道对钙 磷的吸收减少, 血中钙 磷含量亦减少, 因而会导致儿童佝偻病或成人骨软化症 在 297~272nm 紫外线照射后, 人体皮肤内的 7- 脱氢胆固醇转化成维生素 D3, 他可促进肠道 肾小管对钙磷的吸收和重吸收, 能促使骨的钙化沉着, 因而可以治疗佝偻病和骨软化症 (7) 抗日光缺乏在北方很冷的地区, 在矿井或坑道中生活工作时, 长期生活在地下的工作者, 将因缺乏日光而引起一系列症状, 主要是神经系统张力不够, 疲倦 乏力 注意力不集中, 情绪不稳和意志不集中, 工作效率不高等情况 这些并非单纯补充维生素 D 所能够解决, 较好的办法是补充紫外线 (8) 脱敏作用多次小剂量紫外线照射, 起到脱敏作用 (9) 加强药物作用用红斑量紫外线照射风湿性关节炎患者, 有利于抗风湿药物水杨酸钠的分解, 可提高其疗效 5. 设备和方法 (1) 仪器 1) 高压水银石英灯临床常用的机器类型有立式紫外线灯, 适用于全身或局部照射 ; 手提式紫外线灯, 适用于局部照射 ; 塔式紫外线灯, 适用于集体全身照射, 一次可照射 25~30 人 ; 水冷式紫外线灯, 适用于体腔照射 2) 低压水银石英灯由于灯管内温度升高不明显, 所以又有冷光紫外线水银石英灯之称 常见的有紫外线杀菌灯和小型螺旋盘状冷光水银石英灯, 以发射短波紫外线为主, 最强辐射为 254nm 短波紫外线 3) 黑光 灯为一种低压汞荧光灯, 辐射出 300~400nm 的紫外线, 最强辐射为 366nm 可以配合口服或外用光敏法治疗牛皮癣 白癜风等皮肤病 4) 太阳灯是一种特殊灯泡, 发出中长波紫外线, 可用于家庭日光治疗 (2) 剂量分级主要根据红斑反应的表现进行分级, 一般可分为五级 0 级红斑 ( 亚红斑量 ) 小于 1MED, 照射后局部皮肤无红斑反应 可用于全身照射 Ⅰ 级红斑 ( 阈红斑量 ) 1~2MED, 照射 6~8h 后皮肤出现微弱红斑反映, 但界线清楚,24h 内消退, 照射面积以不超过 800cm 2 为宜 Ⅱ 级红斑 ( 红斑量 ) 3~7MED, 照射 2~6h 后皮肤出现明显的红斑反应,3~7 天后红斑消退, 色素沉着, 照射面积同 I 级红斑量 Ⅲ 级红斑 ( 强红斑量 ) 8~10MED, 照射后 2h 皮肤色暗红 灼痛 水肿,1~2 周左右红斑消退, 色素沉着明显, 照射面积以不超过 250cm 2 为宜 194

Ⅳ 级红斑 ( 超红斑量 ) 大于 10MED, 反应比 Ⅲ 级 ( 强红斑量 ) 更重, 皮肤出现水泡, 大片表皮脱落, 主要用于炎症及感染的创面 (3) 选择照射剂量的依据红斑量紫外线治疗疾病时选择照射剂量主要依据以下几种情况 : 1) 疾病的性质与发展阶段 ; 2) 除紫外线治疗的疾病外, 注意合并症的情况 ; 3) 测定患者生物剂量结果 ; 4) 拟照射部位的皮肤状况及机体不同部位皮肤对紫外线敏感性的差异 ; 5) 全身状态及一些生理情况, 如年龄 性别 月经期 妊娠期等 ; 6) 全身或局部综合应用理疗和药物的情况 (4) 操作方法 1) 全身照射法 ( 图 15-34) 照射前必须测定患者个人生物剂量 成人分四区照射, 患者取卧位, 光源分别对准胸部 ( 两乳头之间 ) 膝前部 背部中央 腋窝四个部位 照射灯距为 100cm, 首次照射量为 l/8 1/6 1/4 或 1/2MED 开始, 每日一次, 逐渐增加至 5~6 个生物剂量,10~20 次为 1 个疗程 儿童分两区照射, 灯头光源分别对准胸腹间及臀部 儿童照射灯距为 50cm, 从 1/2MED 开始, 逐步递增到 2~3 个 MED, 每日或间日一次,10~20 次为 1 个疗程 2) 局部照射法 1 操作方法患者取舒适体位, 暴露治疗部位, 将光源垂直于照射中心, 非照射区用治疗巾遮盖 照射创面 溃疡或有脓液 痂皮的部位时, 应先清洗创面, 照射面积应包括病灶周围正常组织 1~ 2cm 对某些需要用大剂量照射的边缘不整的病灶, 周围正常组织可涂凡士林保护 2 剂量根据局部皮肤的敏感性决定照射剂量 红斑量每次照射总面积, 成人不超过 800cm 2, 小儿不超过 300cm 2 每次红斑量照射后应根据病情增加剂量, 原则是第 1 次照射后未出现红斑时, 按第 1 次的量增加 100%; 能看见色素沉着, 但红斑消失者, 可增加 30%~50%; 红斑稍明显, 并有色素沉着, 可重复原剂量或增加 10%~20%; 红斑强者, 应停止 1 次治疗, 必要时用温热疗法减轻红斑反应 每日或隔日治疗 1 次,3~5 次为 1 个疗程 3 注意事项重复照射时, 不得超过前次照射部位的边缘 4 照射部位 A. 患部照射即以紫外线直接照射患区 ( 胸背部 腹部 肩部 肘关节 腕关节 手部 膝关节 踝关节 足背部等 ) B. 多孔照射法选用一条长宽各 30cm 的布巾, 在上面均匀挖出 150~200 个面积为 1cm 2 的小孔, 195

使之形成多孔巾, 放置于照射部位 在总面积未超过一般限度情况下, 使红斑作用更加广泛, 适用 于儿童佝偻病 非结核性的渗出性胸膜炎 小儿营养不良 急性风湿病等 ( 图 ) 多孔照射法 图 : 穴位照射法治疗支气管哮喘 穴位照射法 C. 穴位照射法在治疗巾上开一个直径 1~1.5cm 的圆孔, 将圆孔对准照射穴位, 周围遮好并固定 ( 附图 ) D. 节段照射法即紫外线于躯体相应节段, 可反射引起该节段支配的某些组织及内脏器官功能的照射法 包括领区照射 乳腺照射 胸廓照射 盆腔照射 太阳神经从照射法等 3) 体腔照射法主要用于人体腔道 伤口窦道内照射, 照射前将分泌物清洗干净, 可选用水冷式紫外线或冷光紫外线 根据治疗的部位选择相应的导子, 用纱布擦干净用 75% 酒精浸泡消毒 30 分钟的导子, 然后缓慢插人腔道内, 粘膜的生物剂量为皮肤的 1.5 倍, 故照射剂量应大于皮肤, 从 30s 开始, 每次递增 10~20s, 每日或隔日一次,5~10 次为一个疗程 1 口腔让患者伸舌或用压舌板压舌, 将紫外线导子插入口腔内, 同时让患者发出 啊 声, 使光束对准照射部位, 动作要轻而敏捷, 避免引起患者恶心 2 鼻腔治疗前让患者清除鼻腔内的分泌物, 将鼻腔紫外线导子缓慢插入鼻腔照射 3 宫颈患者取截石位, 用扩阴器暴露宫颈, 擦去分泌物, 将紫外线导子插入照射 6. 适应证 (1) 局部照射 1) 软组织急性化脓性炎症疖 痈 蜂窝织炎 丹毒 乳腺炎 淋巴结炎 静脉炎 甲沟炎 手部感染等 2) 其他外科疾病伤口感染 伤口愈合迟缓 溃疡 压疮 冻伤 烧伤 皮下淤血 肋软骨膜炎 急性关节炎 3) 神经系统疾病如周围神经炎 多发性神经炎 神经痛 神经症和疼痛综合征等 4) 皮肤科疾病皮肤化脓症 带状疱疹 毛囊炎 瘙痒症 脱发 斑秃 慢性湿疹 花斑癣 196

白癜风等 5) 呼吸系统疾病肺炎 气管炎 支气管哮喘 胸膜炎等 6) 妇科疾病会阴撕裂 外阴炎 盆腔炎 功能性子宫出血等 7) 其他如耳科疾病 ( 如耳软骨膜炎等 ); 眼科疾病 ( 如睑腺炎 角膜溃疡等 ); 以及风湿性关节炎 肌炎 结核性腹膜炎等 (2) 体腔照射适用于口 咽 鼻 外耳道 阴道 直肠 窦道等腔道急性感染 溃疡, 如口腔溃疡 咽喉炎 扁桃体炎, 鼻炎, 外耳炎 外耳道疖肿 中耳炎, 阴道炎 宫颈炎等 (3) 全身照射适用于佝偻病 骨软化症 骨质疏松症 过敏症 疖病 免疫功能低下 玫瑰糠疹 银屑病等 7. 禁忌证 (1) 严重的心脏 肾脏疾病如心力衰竭 进行性心脏疾病 肾炎 尿毒症等 ; (2) 胸腹腔结核如活动性肾结核 肺结核等 ; (3) 光敏性疾病如红斑狼疮 日光性皮炎 嘌呤代谢障碍, 内服 外用光敏药物的患者 ( 光敏治疗除外 ) 食用光敏性蔬菜 植物人等 ; (4) 着色性干皮症 ; (5) 中毒和伴有发热或发疹的传染病 ; (6) 恶性肿瘤局部 8. 注意事项 (1) 治疗室要宽敞, 便于治疗仪的移动, 通风良好, 防止因臭氧增多引起不适, 室温在 18ºC~ 24ºC (2) 治疗期间工作人员应穿长袖衣服 配戴墨绿色眼镜以保护眼睛, 避免操作过程中反复 过多地接受紫外线照射 (3) 全身照射时, 患者应配戴墨绿色护目镜或用浸湿的棉花块覆盖眼睛 ; 女性患者乳头应用湿纱布块覆盖, 男 女患者的外生殖器均应用白巾覆盖或穿白色三角裤 (4) 局部照射时如果病情需要, 每边可增宽 lcm~2cm; 如果照射伤口 溃疡, 治疗前要将外用药及分泌物清除干净 ; 若照射后局部出现小片脱屑时, 不宜再增大剂量, 若大片脱屑时, 应立即停止照射 (5) 治疗前灯管要充分预热, 灯管工作稳定后再垂直对准治疗区, 距离以最高部位为准 (6) 停止照射时, 应及时用反光灯罩遮盖光源, 若重新启辉高压水银灯管时, 必须待灯管冷却后方能再重新使用 197

(7) 严格掌握紫外线照射的禁忌证 三 传导热疗法 ( 一 ) 概念以各种热源直接传导给人体并达到防治疾病和康复目的的一种治疗方法称为传导热疗法 常用的传导热有水 蜡 砂 泥 空气 蒸气 坎离砂 化学袋 ( 二 ) 作用原理温热效应, 可改善血液循环, 镇痛, 促进炎症吸收, 降低肌张力, 加速组织修复生长, 其效应与辐射热, 高频热有许多相似之处 ( 三 ) 治疗方法 1. 热湿敷布湿布热敷是用热水浸透某些吸水性较强的物质, 如毛巾 绒布等, 敷于患部, 直接将水的温度传入人体的治疗方法 主要是通过温热效应, 缓解肌肉紧张, 减轻炎症反应部位对末梢神经的压迫, 降低交感神经兴奋性止痛 ; 同时热能扩张皮下毛细血管, 使血液循环加速, 白细胞活性增加, 促进炎症吸收 消散, 热能提高组织温度, 促进新陈代谢, 促进病理代谢产物排除体外 (1) 物品准备治疗盘内盛小盆热水, 敷布 2 块, 镊子 2 个, 凡士林, 纱布, 棉签, 棉垫, 油布治疗巾, 大毛巾, 热水袋 (2) 操作方法 1) 备齐用物携至床旁, 向患者作解释 2) 露出热敷部位, 将油布治疗巾垫在热敷部位正面, 局部涂凡士林 ( 范围要大于热敷面积 ), 盖上一层纱布 3) 用镊子拧干敷布, 以不滴水为度, 抖开敷布用手腕掌侧试温不烫手即可敷在患处, 上面盖棉垫, 并放置水袋, 以维持温度, 用大毛巾包裹 如患者感到烫热, 可揭开敷布一角以散热 4) 酌情更换敷布, 湿敷 20 分钟后, 取下敷布, 用纱布擦去凡士林, 盖好治疗部位, 清理用物, 归还原处 (3) 注意事项 1) 面部热敷者, 敷后半小时方能外出, 以防受凉 2) 注意观察热敷部位皮肤状况, 尤其对老幼和危重患者使用时须严防烫伤 3) 对有伤口的部位作热敷时, 应按无菌操作进行, 热敷前擦净伤口, 敷后按换药法处理伤口 4) 急性炎症和损伤, 应避免使用次方法 (4) 适应证与禁忌证该疗法适用于神经炎 神经痛 风湿痛 关节扭挫伤 肌腱和腱鞘损伤 198

和炎症 腱鞘囊肿 骨折后恢复 注射后吸收不良等 对于出血 化脓性炎症 发热等均应禁忌 2. 手盆浴 (1) 物品准备家庭用脸盆一个 ( 最好是深一点的或特制浴槽 ), 椅子或凳子两个, 暖水瓶一个, 水温表一支 (2) 操作方法将脸盆放在椅子或盆架上, 倒入 40~45 的热水, 治疗时患者要脱去外衣, 并将衣袖挽至肘上 2~3 寸的部位, 然后坐在椅子上, 面对脸盆, 将一侧或双手腕与前臂浸泡于盆内, 每次治疗时间为 30 分钟 为了保持水的温度, 治疗中应不断加入一些热水, 或更换热水 1~2 次 治疗后, 擦干皮肤, 迅速用棉衣或棉被包裹起来保温 为了加强刺激, 手盆浴还可用冷 热水交替浴 方法是用两个浴盆, 其中一个盛 20 以下的冷水, 另一个盛 40~45 的热水 治疗时, 让患者的双手及前臂的下 1/3 部位, 先在热水中浸泡 0.5~ 1 分钟, 接着再浸入冷水盆中 10~15 秒钟, 如是交替进行 一般治疗, 先以热水盆浸泡开始, 也在热水盆中浸泡结束, 每次治疗交换 5~10 次 上述治疗每日可进行 l~2 次 (3) 操作方法 1) 治疗时应将两前臂尽量浸入水中, 为此最好是采用椭圆形的浴盆 ; 2) 重患者不能坐起时, 可采用两个脸盆放于床的两侧, 两手分别进行, 或是先治疗完一侧, 再进行另一侧治疗 ; 3) 治疗后应令患者休息, 可增强疗效 (4) 适应证和禁忌证冷水浴适用于肌肉扭伤 血肿或急件炎症 热水浴适用于关节炎 神经痛 急性支气管炎 急性肺炎等 交替浴适用于多汗症和血管神经疾病等 手部皮肤破损和皮肤病患者禁用 3. 足盆浴 (1) 物品准备脚盆或特制足浴槽一个, 小凳一个, 暖水瓶一个 (2) 操作方法足浴盆的治疗方法与水温大致和手盆浴相同 只是足盆浴时患者坐在小凳子, 脱去鞋袜, 将两裤腿卷至膝上, 然后将两足放于盆中 足盆浴的脚盆, 最好比较深些, 以便踝关节浸没于水中 治疗时间, 每次为 20~30 分钟, 中间应换水 l~2 次, 可以每日治疗 1~2 次 足盆浴也可以进行冷热交替浴, 方法与手盆浴相同 (3) 注意事项 : 1) 足盆浴后应擦干皮肤, 进行保温, 并令患者休息 2) 重患者不能坐起时, 可令患者仰卧, 屈膝, 将脚盆放在床上进行 (4) 适应证和禁忌证适用于头部充血 头痛 失眠症 急性鼻炎 支气管哮喘 心绞痛 足 199

部关节扭伤 关节炎等 冷水足浴对糖尿病 血栓闭塞性脉管炎 腹部和盆腔炎等禁用 ; 热水足浴 下肢静脉炎禁用 ; 冷热水交替足浴脑动脉硬化禁用 四 冷疗法 ( 一 ) 概述冷疗法是一种利用 0 以上低于周围环境温度的物质刺激人体的局部或全身以治疗疾病的方法称为冷疗法 它是通过寒冷刺激引起机体发生的一系列功能改变而达治疗目的 冷疗作为物理因子治疗之一, 在临床上应用广泛 特别对急性创伤的患者是不可缺少的有效治疗方法 ( 二 ) 作用原理与治疗作用 1. 对神经系统的作用瞬时间的寒冷刺激可使神经兴奋性增高, 但持续的冷刺激作用于皮肤感受器后, 首先引起兴奋, 以后抑制, 最后麻痹, 使神经传导速度减慢, 以至暂时丧失功能 由于低温使神经兴奋性降低, 神经传导速度变慢, 对感觉神经和运动神经有阻滞作用, 可阻断或抑制各种病理兴奋灶, 导致肌肉活动力减弱 痛阈上升, 故有镇痛 止痒 解痉等作用 2. 对血液循环系统的作用局部冷刺激可使周围小动脉和前毛细血管收缩, 外周血流量减少 这是由于局部皮肤受寒冷刺激时, 通过轴索反射可立即引起皮肤血管收缩, 同时通过脊髓反射还可引起对称部位或深部血管的反应, 称为交感反应 3. 对消化系统的影响腹部冷敷可以引起胃肠道反射性活动增强 胃液及胃酸增多 而饮冷水或使胃冷却时, 胃血流量下降 胃液及胃酸分泌减少 胃蠕动减弱 胃排空时间延长 上消化道出血或胃出血时可采用病灶局部相应部位冷敷止血 4. 对呼吸系统的影响短时寒冷刺激颈项部或者胸部时, 可出现呼吸变化, 表现为先吸气延长, 继而出现短暂的呼吸停止, 最后出现深呼吸运动 这种深呼吸运动可以增强肺部换气功能, 从而影响血液中 O2 和 C02 的含量 5. 对肌肉的影响皮肤短时的冷刺激可促进其覆盖下的骨骼肌收缩, 但局部长时间冷刺激能使神经肌肉化学物质传递减慢, 舒张期及潜伏期延长, 肌张力降低, 收缩和松弛速度减慢, 肌肉兴奋性降低, 因而缓解肌肉痉挛 6. 对皮肤及组织代谢的影响人体皮肤的冷觉感受器比热觉感受器数目多因而对冷冻刺激比较敏感, 并可反射性地引起局部的和全身的反应 局部冷疗首先引起皮肤 皮下 肌肉和关节等组织的温度下降 其反应的程度与人体的体质 年龄 皮肤厚度 皮肤散热 作用物质和参与反应部分的热传导比热及作用面积和时间有关 7. 对炎症和免疫反应的影响局部冷疗可以促进局部组织血管收缩, 降低组织代谢, 抑制血管的炎性渗出和出血, 并可减轻疼痛 ( 三 ) 设备与方法 1. 设备根据采用的冷疗方法而配备冷冻剂, 贮冷器及冷疗器等, 采用非破坏性冷冻时, 常需备有浴桶 浴盆 毛巾 冰袋 冰箱等 200

2. 治疗方法 (1) 冷敷法 1) 冰袋将小冰块装入塑料袋内, 约半满状, 排出空气后封紧袋口, 用干毛巾包裹后置于治疗部位 治疗时间每次 20~60 分钟 治疗间隔 3~4 小时 每日可 2~3 次 治疗用冰块要用水冲去尖锐的边角, 以免刺破冰袋或使患者不适 治疗时用干毛巾或厚纱布垫在冰袋下面, 可使局部温度逐渐降低, 以免患者不适 应随时注意观察局部皮肤情况, 掌握治疗时间, 防止过冷引起局部组织冻伤 同一部位一般不超过 24h 2) 冷湿敷布将毛巾浸于冰水或冷水中, 拧至半干, 以不滴水为度 将拧好的毛巾敷于患处 每隔 2~3 min 换一次毛巾 治疗时间 15~20 min 治疗中应随时注意观察局部皮肤情况, 随时调整治疗时间, 防止出现局部组织冻伤 3) 局部冰水浴, 用冰水 (-5 ~+5 ) 将病变部位直接浸入其中, 开始时可有痛感, 首次浸入时间为数秒, 出水后将患肢擦干并进行主动或被动运动 待复温后, 再浸入冰水中, 以后浸入时间渐增至 20~30s, 反复进行, 持续治疗 4min 左右 局部冷水浴主要能减轻疼痛, 使患者获得运动能力, 主要适用于手 指 肘 足关节的病变和截瘫患者的手足痉挛性挛缩等 4) 喷射法将冷冻剂经喷射装置直接喷射于病变处 喷射范围根据治疗部位而定, 特别适用于高低不平和范围较大的病变部位 氯乙烷和氟甲烷易于挥发, 挥发时吸收大量的热量, 使患部迅速降温, 毛细血管收缩, 皮肤苍白 因此, 少量喷雾即有迅速镇痛的作用 如氯乙烷多采用间歇喷射, 以 30cm 的距离, 喷雾于患部 每次喷射 3~5s, 间隔 0.5~1min, 一般 1 次治疗喷射 3 次, 并注意皮肤反应 常用于运动员外伤后的紧急处理, 如肿胀明显时在喷雾后再用弹力绷带包扎 这种方法镇痛迅速, 效果明显 另外还可将液氮气化, 将冷气吹向病变处, 直至病变局部皮肤感觉冷痛为止 ( 三 ) 注意事项 1. 治疗前向患者说明冷疗的正常感觉 2. 预防组织伤害由于先天性体质特点或治疗不当可发生冰灼伤 表现为皮肤发红 肿胀 触痛 一般发生在冷刺激 24h 之内 在局部冷疗时可在周围皮肤上涂石蜡油加以保护 3. 冷疗后因痛阈上升, 治疗后不宜立即进行剧烈的运动疗法, 以免组织损伤 4. 注意保暖在冬季应注意非治疗部位的保暖以预防感冒 在冷疗的同时, 可在身体的其他部位配合使用热疗法 如短波透热, 红外线照射等, 可增强冷疗法的效果 5. 冷冻反应及处理一般全身反应少见, 个别病人如出现震颤 头晕 恶心 面色苍白 出汗等现象, 多因过度紧张所致, 经平卧休息或身体其他部位施以温热治疗可很快恢复 冷冻治疗达一定深度时, 常有痛感耐受, 不需处理, 个别因痛而致休克, 则需卧床休息并去除制冷物及全身复温处理即可恢复 有时可出现局部搔痒 荨麻疹时, 可能与过敏有关, 经对症处理后可恢复 冷冻过度或时间过久, 局部常可出现水肿及渗出, 严重时有大疱 血疱 轻度只须预防感染 严重者, 应严格无菌穿刺抽液, 涂 1~2% 龙胆紫液进行无菌换药可愈 治疗血管瘤时, 应防止出血 6. 冷疗的禁忌部位 1 枕后, 耳廓, 阴囊处以防冻伤 2 心前区以防引起反射性心率减慢, 心 201

房或心室纤颤, 房室传导阻滞 3 腹部以防腹泻 4 足底以防反射性末梢血管收缩而影响散热或引起一过性冠状动脉收缩 ( 四 ) 适应证 1. 运动系统疾患如类风湿性关节炎 慢性风湿性关节炎 强直性脊柱炎和关节其他慢性炎症 冷疗可有效的用于软组织闭合性损伤, 如肌肉 韧带 关节的扭挫伤, 撕裂伤等急性期伴血肿及水肿时或恢复期均有良好的疗效, 对于关节周围软组织炎症如纤维织炎 肌腱炎 滑囊炎有较强的消炎 止痛作用 2. 疼痛和痉挛性疾病如偏头痛 神经痛 风湿痛 瘢痕痛 肌肉痉挛性疼痛 癌性痛 残肢端疼痛 痛经等 对轻截瘫 轻偏瘫也有较好的疗效 3. 内脏出血如肺出血 食管出血 胃十二指肠出血 用体腔法进行出血部位的局部冷疗, 可以有效的控制出血, 脑卒中急性期头部冷敷可以减轻颅脑损伤 4. 其他四肢烧伤 局限性皮炎和瘙痒症 褥疮早期 蛇咬伤的早期有明显治疗效果, 还可用于高热 中暑的降温 ( 五 ) 禁忌证雷诺病 血栓闭塞性脉管炎 高血压病 冠状动脉疾病, 动脉硬化 肾 膀胱疾病 冷变态反应者 局部血液循环障碍者 局部皮肤知觉障碍者 对冷过度敏感者 冷致血红蛋白尿 感觉完全丧失者 202

第三章常见疾病康复技术 第一节中枢神经系统疾病康复技术 一 脑卒中康复技术 ( 一 ) 概述脑卒中 / 脑中风是社区康复治疗中常见的一类疾病, 常见于中老年人 该病通常为突发病变, 对患者本身及家庭造成了极大的影响社区卫生服务人员需要结合物理治疗 作业治疗 心理治疗, 以及文娱治疗, 方能对患者生理 心理 社会各方面进行治疗 1. 定义脑卒中 / 脑中风 (Stroke, 以下简称脑卒中 ) 与脑血管意外 (Cerebrovascular Accident, CVA) 同义 脑卒中的定义是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病 脑卒中是指脑血管疾病的病人, 因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄 闭塞或破裂, 而造成急性血液循环障碍, 且发病时间超过 24 小时, 临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征 ( 该定义不包括 一过性脑缺血 ) 它分为出血性脑卒中和缺血性脑卒中 2. 解剖与生理 (1) 血液供应大脑的代谢需要氧的供应, 从根本上来说取决于持续的血液供应 如果大脑失去血液供应, 在数秒内丧失意识, 数分钟内可以造成永久性损害 血液到达脑部通过四根主要的血管 右侧颈动脉来自无名动脉, 左侧颈动脉来自主动脉 这两条动脉经过颈前侧上升至大脑, 每条动脉可分为两支, 这两支动脉 ( 前侧 中间脑动脉 ) 支配大脑额叶 顶叶 颞叶 两条大脑前侧动脉均通过前交通动脉加入大脑前侧, 构成 Willis 循环的前部 203

图 1-1 Willis 循环 (the Circle of Willis) 皮质前动脉皮质中动脉皮质后动脉 图 1-2 大脑皮质血液供应 另外两条动脉为椎动脉, 较颈动脉细小, 为锁骨下血管的分支 它们自颈部向上至颈椎横切迹窝, 在脑干前部构成基底动脉 该动脉分支供应脊髓 脑桥 小脑和中脑的血液 在中脑的顶部, 基底动脉分为两支后侧脑动脉, 并向后侧走行供应枕叶 这两支动脉通过后交通动脉流入 Willis 循环的后部, 并吻合于颈间和椎间循环 204

2) 大脑皮质功能分区 图 1-4 大脑皮质运动功能分区 3. 病理生理 205

(1) 脑血栓形成脑血栓形成 (Cerebral thrombosis) 是缺血性脑血管病中常见的类型 由于供应脑的动脉因动脉粥样硬化等自身病变时管腔狭窄 闭塞, 或在狭窄的基础上形成血栓, 造成脑局部急性血流中断, 缺血缺氧, 软化坏死, 出现相应的神经系统症状, 常出现偏瘫 失语 最常见的病因为动脉粥样硬化, 且常伴有高血压, 少见的原因有动脉壁的炎症, 如结核性 梅毒性 化脓性 钩端螺旋体感染 结缔组织疾病 变态反应性动脉炎等, 还可见于先天性血管畸形 真性血红细胞增多症 血高凝状态等 由于脑动脉有丰富的侧支循环, 管腔狭窄需达 80% 以上才能影响脑血流量, 逐渐发生的动脉硬化斑块一般不出现症状, 当内膜损伤破裂形成溃疡后, 血小板及纤维素等血中有形成分粘附 聚集 沉着, 形成血栓, 有时血栓的碎屑脱落 阻塞远端动脉 ( 血栓 栓塞 ), 或血压下降 血流缓慢 脱水等血液粘度增加, 致供血减少或促进血栓形成的情况下, 即出现急性缺血症状 (2) 脑栓塞脑栓塞指各种栓子 ( 血液中异常的固体 液体 气体 ) 随血流进入脑动脉造成血液阻塞, 引起相应供血区脑组织缺血坏死, 出现脑功能障碍而言 约占脑卒中的 15%~20% 栓子的来源可分为三类 : 1 心源性 : 是脑栓塞中最常见 风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并心房颤动时, 左心房扩大, 血流缓慢瘀滞, 易发生附壁血栓, 血流不规则易使栓子脱落形成栓塞 亚急性细菌性心内膜炎版陌上的炎性赘生物极易脱落 ; 心肌梗塞或心肌病时心内膜病变形成的附壁血栓脱落均可形成栓子 少见的原因有心脏粘液瘤 二尖瓣脱垂 先天性心脏病房室间隔缺损及来自静脉的栓子压入左心产生的反常栓塞等 2 非心源性 : 主动脉弓及其发出的大血管动脉粥样硬化斑块和附着物脱落 ( 血栓 栓塞 ) 也是脑栓塞的重要原因 少见的有败血症 肺部感染等引起的感染性脓栓, 长骨骨折的脂肪栓塞, 癌细胞栓塞, 寄生虫卵栓塞, 各种原因的空气栓塞以及异物栓塞等 3 来源不明 : 少数病例虽经检查仍未明确栓子来源者 (3) 脑分水岭梗塞脑分水岭梗塞 (Cerebral Watershed Infarction, CWSI) 是指脑内相邻的较大血管供血区之间即边缘带局限性缺血, 出现相应的神经功能障碍 最常见的原因是体循环低血压及低血容量 由于闹分水岭距心脏最远, 又是动脉的末梢部分, 最易受体循环血压及有效循环血量的影响, 特别是原有动脉硬化已导致慢性脑供血不足的老年人, 平时通过脑底动脉环从对侧脑动脉或其他侧支循环获得血液, 一旦血压降低即可出现症状 引起体循环低血压或心输出量减低的原因有各种原因引起的休 206

克, 降血压药物应用不当 麻醉药过量 严重腹泻或呕吐等脱水 外科手术失血过多时本病的主要病因 (4) 脑出血脑出血绝大多数由高血压合并动脉硬化引起, 仅有少数为其他原因所致, 如先天性脑血管畸形 动脉瘤 血液病 ( 白血病 再生障碍性贫血 血小板减少紫癜和血友病等 ) 梗塞性出血 抗凝或溶栓治疗 类淀粉样血管病 脑底异常血管网 (Moyamoya 病 ) 及脑动脉炎等 此外, 绒癌脑转移及其他恶性肿瘤均可破坏血管引起脑内出血 虽然高血压是脑出血最常见的原因, 但其发病机制至今仍有争论, 单纯高血压不至于引起血管破裂, 而是在血管病变的基础上由血压升高所致 ( 二 ) 脑卒中的临床表现 1. 脑血栓形成多见于 50~60 岁以上患有动脉硬化的老年人, 常伴有高血压 冠心病或糖尿病 多于静态发病, 约 25% 患病前有短暂性脑缺血发作 (TIA) 史, 多数病例症状经数小时伸直 1~2 天达到高峰 通常意识清楚, 生命体征平稳, 但当大脑大面积梗塞或基底动脉闭塞病情严重时, 意识可不清, 伸直出现脑疝, 引起死亡 (1) 临床分型 1 完全型 : 指起病 6 小时内病情即达高峰者, 常为完全性偏瘫, 病情一般较严重 甚至昏迷 2 进展型 : 局限性脑缺血症状逐渐进展, 呈阶梯式加重, 可持续 6 小时至数天 3 缓慢进展型 : 起病 2 周后症状仍进展, 常与全身或局部因素所致的脑灌流减少, 侧支循环代偿不良, 血栓向近心端逐渐扩展等有关, 此型应与颅内占位性病变如肿瘤或硬膜下血肿等鉴别 4 可逆性脑缺血发作或称可逆性缺血性神经功能缺损 (Reversible ischemic neurologic deficit, RIND), 缺血出现的神经症状一般在 24~72 小时才恢复, 最长可持续 3 周, 不留后遗症, 实际上是一种较轻的梗塞 (2) 不同动脉闭塞时的临床症状 : 由于血栓形成的部位不同, 出现相应动脉支配区的神经功能障碍 1 颈内动脉 : 常见症状为对侧偏瘫 偏身感觉障碍, 优势半球病变时可有失语 2 大脑中动脉 : 主干闭塞出现对侧偏瘫 偏身感觉障碍和同向性偏盲, 优势半球受累可出现失语 ; 皮质支闭塞 : 偏瘫及偏身感觉障碍以面部及上肢为重, 优势半球受累可有失语, 非优势半球受累可出现对侧偏侧复视症等体象障碍 ; 深穿支闭塞 : 出现对侧偏瘫, 一般无感觉障碍及偏盲, 优势半球受损时, 可有失语 3 大脑前动脉 : 近端阻塞时因前交通支侧支循环良好可无症状 前交通支阻塞时, 额叶内侧缺 207

血, 出现对侧下肢运动及感觉障碍, 因旁中央小叶受累, 排尿不易控制 深穿支闭塞时, 内囊前肢和尾状核缺血, 出现对侧中枢性面舌瘫, 及上肢轻瘫 双侧大脑前动脉闭塞时, 可出现淡漠 欣快等精神症状及双侧脑性瘫痪 4 大脑后动脉 : 常见对侧同向性偏盲 ( 有黄斑回缩 ) 及一过性视力障碍和黑蒙等 优势半球受累除有皮质感觉障碍外, 还可出现失语 失读 失认 失写等症状 ; 非优势半球受累时感觉障碍 深穿支阻塞累及丘脑和上部脑干, 出现丘脑综合征, 表现为对侧偏身感觉障碍, 如感觉异常 感觉过度 丘脑痛 ; 锥体外系症状如手足徐动 舞蹈 震颤等 ; 还可出现动眼神经麻痹 小脑性共济失调等 5 椎 基底动脉 : 常出现眩晕 眼震 复视 构音障碍 吞咽困难 共济失调 交叉瘫等症状, 基底动脉主干闭塞时出现四肢瘫 球麻痹 意识障碍, 常迅速死亡 脑桥基底部梗塞可出现闭锁综合征, 患者意识清楚, 因四肢瘫 双侧面瘫 球麻痹, 不能言语, 不能进食, 不能做各种动作, 只能以眼球上 下运动来表达自己的意愿 6 小脑下后动脉 : 又称延髓背外侧综合征或 Wallenberg 综合征 临床表现为突然眩晕 恶心呕吐 眼球震颤 吞咽困难, 病灶侧软腭及声带麻痹 ( 舌咽 迷走神经疑核受损 ), 共济失调 ( 前庭小脑纤维受损 ), 面部痛觉温度觉障碍 ( 三叉神经脊髓束核受损 ),Horner 综合征 ( 交感神经下行纤维受损 ), 对侧半身痛觉温度觉障碍 ( 脊髓丘脑束受损 ) 2. 脑栓塞脑栓塞的发病年龄跨度较大, 风湿性心脏病引起的中青年为多 冠心病及大动脉病变引起的中老年为多 一般无明显诱因, 安静和活动时均可发病, 似以静态到动态时发病较多 发病急骤, 在数秒或数分钟内症状即达高峰, 是所有脑血管病中发病最快者 少数病人有头痛, 多限于病侧 常见偏瘫 失语 偏身感觉障碍及偏盲等 症状取决于栓塞血管所支配的供血区的神经功能 脑分水岭梗塞, 发病年龄以 50-70 岁居多 50% 有高血压动脉硬化病史, 约 15% 病前有 TIA 史, 约 12% 有冠心病或糖尿病史, 某些患者有自发性血压波动或晕厥等病史 急性发病, 意识障碍少见 可出现偏瘫或单瘫 言语障碍 视物不清 偏盲等症状 少数可出现精神症状 智力障碍 尿失禁 多动等, 视病变部位不同而异 3. 脑出血本病以 50 岁以上的高血压患者最多见 多在情绪紧张 兴奋 排便 用力时发病, 少数在静态发病, 气候变化剧烈时发病较多 起病前多无预感, 仅少数患者发病前有头痛 头昏 动作不便 口齿不清等症状 发病突然, 一般在数分钟至数小时达高峰, 多表现为突然头痛 头晕 恶心 呕吐 偏瘫 失语 意识障碍 大小便失禁 血压多增高, 根据出血部位不同, 临床表现各异 208

(1) 基底节区出血轻型多属壳核出血, 可出现出血灶对侧出现不同程度的偏瘫, 亦可出现偏身感觉障碍及偏盲 ( 三偏征 ), 两眼可向病灶侧凝视, 优势半球出血可有失语 重型, 出血对侧偏瘫, 肌张力低, 可引出病理反射, 平卧位时, 患侧下肢足呈外旋位 (2) 脑叶出血或称皮质下白质出血 临床症状大致可分为三组 : 无瘫痪及躯体感觉障碍者 ; 有瘫痪和 ( 或 ) 躯体感觉障碍者 ; 发病即昏迷者 (3) 脑干出血 1 脑桥出血 : 出现脑桥一侧受损体征, 如面 展神经交叉瘫, 双眼向病灶对侧凝视, 也有病人表现一侧中枢性面 舌瘫及肢瘫 ; 出血量大者病情严重, 昏迷出现早且重, 四肢瘫痪, 多成迟缓性 2 中脑出血 : 轻者可表现为一侧或两侧动眼神经不全瘫, 或 Weber 综合征 ; 重者昏迷, 四肢软瘫, 迅速死亡 (4) 小脑出血发病突然, 眩晕明显, 频繁呕吐, 枕部疼痛, 病变侧共济失调, 可见眼球震颤, 同侧周围性面瘫, 颈项强直等 (5) 脑室出血其临床表现为头疼 呕吐 项强,Kerning 征阳性, 意识清楚或一过性意识障碍, 脑脊液血性, 酷似蛛网膜下腔出血, 预后良好, 可以完全恢复正常 出血量大者, 其临床表现符合既往所谓脑室出血症状, 即发病后即昏迷, 呕吐, 瞳孔极度缩小, 两眼分离斜视或眼球浮动, 四肢迟缓性瘫痪, 可有去大脑强直, 呼吸深, 鼾声明显, 体温明显升高, 面部充血多汗, 预后严重, 多迅速死亡 ( 三 ) 脑中风的临床治疗 1. 脑梗塞的临床治疗 (1) 急性期治疗治疗原则是调整血压, 防止并发症, 防止血栓进展或减少梗塞范围, 主要是减少半影区, 对大面积梗塞应减轻脑水肿或手术治疗防治脑疝 由于脑血栓患者病情轻重及就诊时期不同, 用药品种及方法亦因人而异 早期, 病人需要卧床休息, 注意防治褥疮及呼吸道感染, 维持水 电解质平衡及心肾功能, 起病 24~48 小时后仍不能自行进食者, 应鼻饲, 以保证入量及营养 病人发病后 6 小时内, 即可进行溶栓治疗 (2) 康复期治疗急性期治疗是康复治疗的基础 及时成功的急性期治疗不但能挽救病人生命, 而且对于病人功 209

能障碍的恢复, 降低死亡率 减少病残率或减轻病残程度有着至关重要的作用 目前观点认为, 应尽早进行康复治疗 早期康复治疗可避免出现关节强直挛缩, 肌肉萎缩, 骨质疏松等, 并能促进神经功能的及早恢复, 改善病人的预后, 提高自我生活能力 在临床治疗中, 应仔细观察病情, 具体情况具体分析, 以确定最佳的治疗时机 2. 脑出血的临床治疗 (1) 急性期治疗脑出血是急性脑血管病中常见病之一, 其急性期的治疗是防止继续出血 减轻脑水肿 防治并发症 维持生命体征 治疗的主要目的是挽救病人生命, 减少残废, 防止复发 1 保持安静, 尽量避免搬动和不必要的检查, 原则上就地治疗, 一般认为脑出血发病后需要完全卧床, 环境安静, 谢绝探视, 避免任何活动 2 保持呼吸道通常 3 严密观察, 加强护理 : 按照病情轻重缓急, 定时观察生命体征, 定时翻身 吸痰 清理大小便和衣褥, 保持患肢的功能位置等良好的基本护理 4 控制血压, 防止再出血 5 控制脑水肿, 减低颅内压 6 处理并发症 7 补充营养, 保持水电解质平衡 (2) 康复护理 1 急性期病人绝对卧床休息 4~6 周, 取侧卧位, 头宜略高, 避免搬动, 保持安静 2 注意病人的意识 血压 心律 呼吸的变化, 以及瞳孔是否瞪大, 对光是否灵敏, 眼球有无偏斜, 体温是否升高, 有无呕吐 肺部炎症, 消化道出血等情况, 并作详细记录, 为诊断 治疗 抢救提供依据 3 保持呼吸道通畅, 如有假牙应取出, 定时翻身 拍背 吸出痰液及分泌物 ; 舌后坠者应用舌钳牵出 ; 呼吸异常者应给予低流量吸氧, 必要时可用人工呼吸器辅助呼吸, 或遵医嘱给予呼吸中枢兴奋剂 4 饮食护理 : 给予营养丰富 清淡 易消化食物, 多食蔬菜 水果, 如香蕉 蜂蜜 芹菜等, 保持大便通畅, 忌肥甘厚味, 辛辣刺激性食物, 禁烟酒 急性期昏迷病人, 应给予鼻饲, 保证足够的营养 对面肌瘫痪的病人, 应将食物放入健侧舌后方, 便于咀嚼 5 加强生活护理 : 应保持被床单的平整 干净, 每 2 小时翻身一次, 动作要轻, 骨隆突部位应垫水垫 气圈, 适当按摩, 或使用充气床垫, 预防褥疮发生 ; 对尿潴留患者, 应给予持续导尿, 注 210

意无菌操作, 以防泌尿系感染 ; 对便秘者应给予通常药物, 如开塞露 番泻叶代茶饮等, 并嘱其排便时勿用力过猛, 以防再出血, 此外应加床栏, 以防坠床等意外跌伤 每日须做口腔护理 2 次 6 如病人出现高热, 应采用物理降温 7 预防并发症 : 常见并发症有肺部感染 泌尿系感染 褥疮以及便秘 8 心理护理 : 这是所有护理措施中的重要环节, 对患者的康复起着重要 积极的作用 偏瘫病人由于身体病残, 生活不能自理, 情绪低落 悲观, 对康复缺乏信心, 多不愿接受治疗 针对患者心理特点, 主动热情开导病人, 增强病人战胜疾病的信心, 做好心理沟通, 重视 理解病人, 及时给予支持和帮助 护理在语言上 行动上 要保持良好的形象, 并做好家属的思想工作, 使家属也了解患者心理活动, 配合护理工作 9 坐 站 走的指导 : 随着病情的好转, 肌力的恢复, 首先取半卧位, 伺候逐步增加角度, 适应后协助病人坐于床边, 两腿下垂, 然后护士站在病人患侧, 协助病人站立, 将瘫痪的手臂用三角巾吊于胸前, 指导病人行走 也可在监护下扶床或用拐杖练习行走 同时指导病人行走姿势, 如抬头 挺胸 眼睛向前看, 要求病人尽量抬高患肢, 不要在地面划圈 ( 四 ) 脑卒中的功能障碍和康复治疗脑卒中的功能障碍主要包括运动功能障碍 感觉功能障碍 认知障碍 情绪障碍 言语和语言障碍 吞咽障碍 排泄障碍及心肺功能障碍等 1. 运动功能障碍康复 (1) 方法 :1 肌力增强训练 2 关节活动度训练 3 神经生理学方法如 Bobath 方法 本体感觉神经肌肉促进技术 (PNF) 等 (2) 康复训练技法术 1) 脑卒中患者功能训练时需要注意的问题 1 在偏瘫患者进行功能训练前, 必须向他说明训练的意义和作用 同时还应让患者既是看到自己在训练中取得的进步, 以增强信心 2 功能训练须经常进行, 开始活动量要小, 持续的时间要短, 待患者机体适应后, 再逐步加大运动量 增加运动时间 但主要应以患者不出现头晕 心悸 气短 出汗为原则 训练的内容应有系统性, 不得断续 凌乱 3 功能训练应循序渐进, 不能要求过高, 以免造成精神和体力的过分紧张, 运动量和动作难度须视运动功能进步而逐步提高, 训练内容及方法也要不断调整充实 在运动中若出现不适, 应终止训练, 以防发生或加重不良反应 4 功能训练的方式方法和运动量必须根据病情 一般健康情况 功能恢复情况 性别 年龄等 211

个人特点而决定, 不可强求一致 5 功能训练中, 运动与休息适当交替进行, 使患者得到较多的运动训练, 又不至于过度疲劳 每次功能训练后, 密切注意患者的反应, 特别是肌张力的改变 如肌张力增高, 可能为运动量太大 紧张或劳累的结果 6 患者往往有高血压和血管硬化, 可合并冠心病, 在训练中应密切注意心血管反应 主动运动以轻松的功能训练为主, 增强肌肉的练习宜采用等张力收缩为主动力性练习, 一般不采用等长收缩为主的静力性练习, 避免屏气用劲 7 患者曾有心血管并发症 摔伤于骨折 血栓性静脉炎和继发性肺梗塞 急性期消化道出血等危险因素, 康复功能训练中, 要注意危险因素的存在与复发的预防, 严格掌握功能训练标准 8 患者有明确急性炎症或感冒, 一般状况差 脏器功能失代偿期, 不宜进行功能训练 9 患者功能训练时, 要避免穿过紧过小的衣服, 以免影响循环和活动 2) 基本康复治疗训练 1 良肢位摆放 : 躯体 四肢的良好体位, 具有防畸形及减轻症状, 使躯干和肢体保持在功能状态的作用 保持良姿位是康复工作中的重要部分, 不同的疾病的残疾有不同的良姿位 在早期, 患者的大部分时间都是在床上渡过, 因此, 采取什么样体位非常重要 目的 : 防止发生褥疮, 预防关节挛缩 畸形, 肩关节半脱位和垂足, 减轻痉挛等 偏瘫急性期康复治疗所设计的仰卧位 患侧在上方与患侧在下方的侧卧位姿势, 对抑制痉挛模式 预防肩关节半脱位 早期诱发分离运动等均能起到良好的作用 一般患者的体位应 2-3 小时变换一次, 以后当患者能在床上翻身或主动移动时, 间隔时间可延长 A. 仰卧位 ( 图 1-5):a. 偏瘫侧肩, 放在枕头上, 保持肩前伸, 外旋 ;b. 偏瘫侧上肢, 放在枕头上, 外展 20-40 度, 肘 腕 指关节尽量伸直, 掌心向上 ;c. 偏瘫侧臀部 : 固定于枕头上,d. 偏瘫侧膝部, 膝外应放枕头防止屈膝位控制不住突然髋外旋造成股内收肌拉伤, 膝下垫一小枕头保持患膝稍屈曲, 足尖向上 B. 侧卧位 ( 图 1-6):a. 躯干 : 略为前倾 ;b. 偏瘫侧肩关节, 向前平伸, 患肩前屈 90-100 度左右 ; c. 偏瘫侧上肢 放枕头上 ;d. 偏瘫侧下肢, 膝关节 髋关节略为弯曲, 下肢放枕头上, 避免足内翻 ; e. 健侧上肢, 病人怎么舒适就怎么放置 ;f. 健侧下肢, 膝关节 髋关节伸直 C. 坐位 ( 图 1-7): 薄枕放于患侧上肢下, 患侧肩往前伸, 手肘放松伸直 双足平放, 躯干挺直, 不可倾侧, 确保病人坐于两股及紧靠椅背 212

图 1-5 仰卧位图 1-6 健侧位图 1-7 坐位 2 翻身训练 : 见图 1-8,9,10 图 1-8 被动健侧翻身 图 1-9 促进主动翻身训练 图 1-10 向患侧翻身训练 3 坐起训练 :( 图 1-11,12) 213

图 1-11 辅助坐起训练 图 1-12 主动坐位和坐起训练 4 站起训练 :( 图 1-13,14) 5 移乘训练图 1-13 站起训练 A. 将轮椅斜向以健侧对着床, 刹闸 B. 健手支撑站起, 再用健手扶床 C. 边转身边坐下 图 1-14 站起训练 D. 将轮椅放至床边患者健侧, 以相反动作, 可做坐回轮椅训练 6 拐杖和助行器的使用及恢复步行能力训练 A. 目的 : 支撑体重 增强肌力 获得平衡 帮助步行 B. 应用范围 :a. 手拐, 适用于偏瘫及脊髓不完全性损伤的患者, 一侧上肢 肩部肌力正常 双下肢有一定的支撑能力时使用 对运动失调症 格林巴利 偏瘫中立位平衡较差的患者可以使用四角拐和三角拐 ;b. 腋拐, 适用于配带膝踝足矫形器后的截瘫患者, 使用腋拐进行行走训练 c. 助行器 ; 与腋拐相比, 具有较高的稳定性, 但因室外使用不方便, 多在步行训练初期或室内行走时应用 214

7 抗痉挛治疗 :a. 牵伸治疗 b. 抗痉挛体位摆放 3)Brunnstrom 技术 Brunnstrom 将脑卒中等中枢神经损伤以后的偏瘫恢复分成 6 个阶段 : 第 1 阶段, 弛缓期 ; 第 Ⅱ 阶段, 联合反应期 ; 第 Ⅲ 阶段, 共同运动初期 ; 第 Ⅳ 阶段, 共同运动期 ; 第 Ⅴ 阶段 : 分离运动初期 ; 第 Ⅵ 阶段, 协调性运动期 1 联合反应与共同运动 :( 图 1-15) 2 治疗方法 :( 图 1-16,17,18,19) 图 1-15 联合反应与共同运动 图 1-16 床上的抗痉挛位 图 1-17 坐位训练 图 1-18 引导联合反应和共同运动 1-19 引导分离运动 215

根据上肢运动功能恢复的分期 :I 期上肢和手无功能 ;Ⅱ-1 期上肢有少许功能, 手无功能 ;Ⅱ -2 期上肢无或有一点功能, 手有抓握功能 ;Ⅲ 期上肢有功能, 手有集团性抓握功能 ;Ⅳ 期缺乏精细功能 Ⅰ 期训练 : 1 训练目的 :A. 避免挛缩与异常姿势 B. 获得身体对称性 C. 良好平衡反应下的重心转换 D. 建立病人对双侧肢体的意识 E. 避免腰痛 肩痛等继发性情况 2 训练性活动 :A. 肢体正确的位置摆放 B. 叉手下的过身体中线的活动 C. 模拟性的日常生活活动动作, 如抹桌子 擦玻璃 推椅子等 Ⅱ-1 期训练 1 训练目的 :A. 强化上肢已恢复的功能 B. 诱发上肢其它功能及手功能的出现 C. 预防 控制痉挛和异常运动模式的出现和发展 2 训练性活动 :A. 继续叉手下的过身体中线的活动 B. 治疗师引导和帮助下的偏瘫侧上肢的活动, 如手背撞球 堆套杯 推牌 滚圆棒等 Ⅱ-2 期的训练 : 1 训练目的 : 利用手的抓握功能, 诱发或强化上肢的功能 2 训练性活动 :A. 治疗师引导和帮助下, 用偏瘫侧手在身体周围的各个方向 不同的平面抓取大小不同的球 B. 向身体的前方抛球, 去撞击另一个物体 Ⅲ 期的训练 : 1 训练目的 :A. 强化已有的功能 B. 提高动作的随意性 C. 诱发手精细功能的出现 2 训练性活动 : A. 在治疗师的督促与帮助下, 以正确的运动方式, 从身体周围不同的高度 远近不一的距离与不同的方向, 用手取放不同大小与形状的物体 B. 用手背的力量压橡皮泥 C. 用手背的力量移动桌上的物体 D. 用手指撑开橡皮筋 Ⅳ 期的训练 : 训练目的 : 通过训练, 获得手的精细功能 Ⅳ 期的训练 : 训练性活动 :A. 用手捡拾细小的物件 B. 双手串珠子 夹夹子 洗牌 C. 电脑打字 D. 计时性手部活动, 如螺丝装配, 插木钉板等 2. 触觉及本体感觉障碍的康复触觉和本体感觉是进行运动的前提, 脑卒中常导致偏身感觉障碍, 它对躯体的协调 平衡及运 216

动功能有明显影响 同时由于感觉的丧失和迟钝, 还易造成烫伤 创伤以及感染等 研究发现, 触觉 ( 浅感觉 ) 和肌肉运动知觉 ( 深感觉 ) 可通过特定感觉训练而得以改善, 感觉关联性训练可有助于患者功能的改善 深感觉障碍训练须将感觉训练与运动训练结合起来, 如在训练中对关节进行挤压 负重 ; 充分利用健肢引导患肢作出正确的动作并获得自身体会 浅感觉障碍训练以对皮肤施加触觉刺激为主, 如使用痛触觉刺激 冰 - 温水交替温度刺激 选用恰当的姿势对实物进行触摸筛选等, 也可使用 Rood 疗法对患肢进行治疗 3. 认知障碍的康复脑卒中后出现的认知损害或痴呆称为卒中后认知障碍或卒中后痴呆 主要表现为结构和视空间功能 记忆力 执行功能 定向力 注意力障碍等 脑卒中患者 3 个月时认知损害的发生率可达 30% 老龄化 受教育水平 糖尿病 运动障碍 皮质下多发梗死被认为是脑卒中后认知损害的危险因素 脑卒中的类型 反复发作的次数 损伤部位和体积 内侧颞叶是否萎缩以及并存的退行性病变等多项因素影响着认知功能的预后 认知功能检测属于神经心理学研究的范畴, 目前多采用量表评价, 常用的筛查量表有简易精神状态检查 (Mini-Mental State Examination,MMSE) 蒙特利尔认知评估量表 (Montreal Cognition Assessment,MoCA) 长谷川痴呆量表(Hasegawa Dementia Scale,HDS) 和基本认知能力测验 韦氏成人智力量表 (Wechsler AdultIntelligence Scale,WAIS) 也常用于认知功能的评定 4. 情绪障碍的康复卒中后抑郁 (poststrokedepression,psd) 是脑卒中后以持续情感低落 兴趣减退为主要特征的心境障碍 (mood disorder) 总体发生率高达 40%~50%, 其中约 15% 为重度抑郁, 可伴严重自杀倾向甚至自杀行为 治疗的目的依次 : 1 减少并最终消除心理障碍的所有症状和体征 ; 2 恢复心理 社会和职业功能, 保持良好心理状态 ; 3 尽量减少复发和再发的可能性 5. 语言和交流障碍的康复交流障碍例如说 听 读 写 做手势和 ( 或 ) 语言运用的问题及其相关的认知损害存在于高达 40% 的脑卒中患者中 脑卒中后最常见的交流障碍是失语症和构音障碍 必要的干预措施有助于最大程度地恢复交流能力, 并且可以防止习得性废用或不适当的代偿行为 语言治疗的目标是 : 1 促进交流的恢复 ; 2 帮助患者制定交流障碍的代偿方法 ; 3 教育并促进患者周围的人们与患者进行交流, 减少患者的孤独感, 并满足患者的愿望和需求 康复要点 : 1 由言语治疗师对存在交流障碍的脑卒中患者从听 说 读 写 复述等几个方面进行评价, 217

对语音和语义障碍的患者进行针对性的治疗 2 脑卒中后失语症患者早期进行康复训练, 并适当增加训练强度 ; 集中强制性语言训练有助于以运动性失语为主的患者的语言功能恢复 3 对构音障碍的脑卒中患者, 建议采用生物反馈和扩音器提高语音和改变强度, 使用腭托代偿腭咽闭合不全, 应用降低语速 用力发音 手势语等方法进行代偿 4 对严重构音障碍患者可以采用增强和代偿性交流系统, 来提高和改善交流能力 6. 吞咽障碍的康复吞咽障碍是脑卒中患者的常见症状, 其发生率在 22%~65% 吞咽障碍常对患者的生理 心理健康造成严重影响 在生理方面, 吞咽功能减退可造成误吸 支气管痉挛 气道阻塞 窒息 脱水和营养不良 脑卒中后误吸可能与发生肺炎的高危险性有关 对于有吞咽障碍的脑卒中患者需要及时正确地评价, 采取适当的有针对性的康复治疗措施及营养支持 吞咽障碍的治疗与管理最终目的是使患者能够达到安全 充分 独立摄取足够的营养及水分 吞咽障碍的治疗应是个体化的, 可能涉及代偿性的方法, 包括改变姿势, 提高感觉输入, 调整吞咽动作, 制定主动练习计划或者调整食谱, 还包括非经口进食 心理支持 护理干预等 (1) 吞咽障碍的筛查床旁筛查的目的是发现有误吸 营养不良 脱水风险及需要专业人员进一步评价的患者 吞咽功能的筛查通常在患者入院 24 小时内完成 要点 : 1 所有急性脑卒中患者经口进食 进水前均应完成吞咽功能筛查 应有经专业训练的医务人员 ( 言语治疗师 医师或护士 ) 在入院 24 小时内进行筛查 ) 22 周内应每天进行吞咽功能的监测, 明确是否能快速恢复 饮水试验可以作为脑卒中患者判断误吸危险的筛选方法之一 但约有 1/3~1/2 的误吸患者为隐匿性误吸, 需要进一步的仪器检查明确诊断 3 建议筛查发现有误吸风险的患者, 不应经口进食 进水, 应进行进一步临床系统评价 (2) 系统评价对吞咽功能进行系统评价的目的是明确吞咽障碍及障碍产生的机制并制定治疗计划等 吞咽功能的评价分为临床评价及仪器评价 两个系统评价评价了临床床旁评估 (CBA) 在口咽吞咽障碍检测方面的敏感度和特异度 临床评估还包括评价患者是否存在营养不良及脱水风险 电视透视下吞咽能力检查 (videofluoroscopicswallowing study,vfss) 是采用电视透视 X 线检查动态评估口 咽和食管上部吞咽功能的方法 可以对吞咽功能进行全面评估, 明确患者是否发生误吸及其原因 可以试验性吞咽不同结构的食物 采用不同的姿势和方法来改善吞咽的安全性和有效性 VFSS 的缺点包括不能进行床边检查, 因存在辐射不适于短期内反复检查, 有认知障碍的患者不能配合检查, 不能完全模拟日常进食状态等 (3) 吞咽障碍的治疗与管理 218

吞咽障碍的治疗与管理的最终目的是使患者能够安全 充分 独立摄取足够的营养及水分, 避免误吸 营养不良及脱水, 尽可能恢复正常进食 治疗方案根据吞咽功能仪器检查结果制定, 其内容涉及代偿性及治疗性方法 代偿性方法包括保持口腔卫生 进食姿势的改变 食物性状的调整等 治疗性方法主要是通过直接 ( 有食 ) 及间接 ( 无食 ) 训练来改变吞咽的过程, 改善患者的运动及感觉, 包括温度触觉刺激 吞咽手法等方法, 两者也可结合使用 代偿性方法可以在短时间内帮助患者克服感觉运动障碍, 有效地改进食物性状 应用姿势或手法对于特定患者来说是有效的 7. 尿便障碍的康复脑卒中后发生膀胱和直肠功能障碍很常见, 可能是脑卒中后各种相关损害的综合结果 尿失禁是脑卒中后的一个常见问题, 大约 40%~60% 的脑卒中患者在急性住院期会出现尿失禁, 而脑卒中后 6 个月时下降到 20% 年龄的增长 卒中严重程度 并发糖尿病或其他的残障性疾病都会增加脑卒中后尿失禁的危险性 对于尿 便问题的管理应被看作患者康复的一个基本组成部分, 因为它们会严重妨碍其他功能的改善 脑卒中患者在急性期留置尿管便于液体的管理, 防止尿潴留, 减少皮肤破溃, 但是脑卒中后使用弗雷氏尿管超过 48 小时将增加尿道感染的危险性 大部分脑卒中患者还会发生大便失禁, 但是大多数在 2 周后消失, 持续的大便失禁被认为是预后不良的指征 脑卒中后便秘和肠梗阻的发生要比大便失禁更常见 脑卒中后患者可能存在肢体瘫痪 卧床不动 液体或食物摄入不当 抑郁或焦虑 神经源性肠道或不能察觉的肠道症状 缺乏移动能力以及认知缺陷, 以上均可能引起便秘和肠梗阻 肠道管理的目标是保证适当的液体 容量和纤维素的摄入, 帮助患者建立一个规律的入厕时间 如果该作息时间与患者以前的大便习惯相一致, 训练会更有效 大便软化剂和适当的缓泻药可能是有效的 8. 心肺功能障碍心脏疾病是脑卒中患者常见并发症, 尤其是冠状动脉粥样硬化性心脏病与脑卒中有许多相同的危险因素, 所以应对这些危险因素进行控制治疗 脑卒中早期卧床不动可导致严重的心血管调节失常 而社区内步行不足以提高心血管的适应性 临床有关脑卒中后阻塞性睡眠呼吸暂停 (obstructive sleep apnea,osa) 的研究结果表明, 连续气道正压通气 (continuous positive airway pressure,cpap) 较身体姿位调整以及经口佩戴仪器更为有效, 只有体位性 OSA 患者能从姿位调整的治疗方法中获益 要点 : 1 对于并发冠状动脉粥样硬化性心脏病的脑卒中患者进行运动疗法干预时, 应进行重要的心肺功能指标检测 当患者在训练时出现心率 血压 血氧饱和度的明显变化, 或出现明显胸闷气短 晕厥 胸痛时应停止或调整训练强度 2 下肢肌力好的脑卒中患者, 建议进行增强心血管适应性方面的训练如活动平板训练 水疗等 3 对脑卒中后呼吸睡眠暂停的患者推荐使用持续气道正压通气 (CPAP) 作为为一线治疗方法 4 对不愿意使用 CPAP 的患者建议使用口部装置或者调整体位 9. 脑卒中后继发障碍的康复脑卒中患者由于疾病造成的功能障碍及在治疗中的废用 误用, 可引起多种继发障碍, 如骨质 219

疏松 肩痛 肩手综合征 压疮 下肢深静脉血栓和肺栓塞等 脑卒中的继发障碍多由卧床时间长 训练和护理不当等原因引起, 给患者造成不必要的痛苦, 延缓了康复过程, 影响康复效果 (1) 骨质疏松脑卒中偏瘫后长期卧床, 负重减少会造成继发性骨质疏松 骨质疏松可引起一系列症状, 易导致骨折, 且预后较差 骨折通常发生在偏瘫侧, 这主要是因为患者更易向偏瘫侧跌倒且偏瘫侧骨质疏松更为严重的缘故 脑卒中后定期进行骨密度检查, 早期康复训练和必要的药物是预防和治疗骨质疏松的有效手段 (2) 中枢性疼痛脑卒中患者出现疼痛可能是原有疼痛症状恶化, 也可能是脑卒中的直接后果 脑卒中后疼痛包括由于痉挛 肌肉无力造成的关节痛 头痛 中枢性疼痛及肩痛 对疼痛的预防 评价及治疗应贯穿于整个康复过程中 脑卒中后中枢性疼痛 (central post stroke pain,cpsp) 发生率为 2%~8%, 是一种表浅的 烧灼样 撕裂般或针刺样的感觉, 通常因触摸 接触水或运动而加重 (3) 肩痛肩痛是脑卒中患者常见的并发症之一, 可以发生在脑卒中早期, 也可以发生在中后期, 通常发生在脑卒中后 2 3 个月, 发生率为 5%~84% 脑卒中后肩痛有很多原因, 具体机制仍不明确 粘连性关节囊炎 拖曳压迫 复杂区域疼痛综合征 肩外伤 滑囊炎 肌腱炎 肩轴撕裂及异位骨化等都有可能引起肩痛 不适当的肩关节运动还会加重损伤和肩痛, 如双手做高过头的肩关节运动, 会造成过度的肩部屈曲外展, 损伤局部关节囊和韧带而引起肩痛 肩痛影响患者的主动康复训练, 妨碍患者 ADL, 患者情绪低落, 影响睡眠和休息 疼痛抑制了肌肉活动, 使主动运动更加困难 这种恶性循环阻碍了偏瘫侧肩功能的恢复, 可限制拐杖或轮椅的使用, 关节疼痛还会掩盖运动功能的改善, 从而进一步阻碍功能恢复 我们应认识到偏瘫后可能出现的肩部问题, 注意避免引起肩痛的因素, 及时给予早期适当的处理, 可以预防肩痛的发生 应注意患者卧床 坐轮椅时的体位以及在训练中正确的辅助方法 在活动上肢之前, 要特别注意进行肩胛骨的放松, 并应用躯干旋转以抑制痉挛 应鼓励患者坚持进行上肢自我辅助的锻炼 肩痛的治疗包括改善肩胛骨活动度 体位摆放 增加被动活动度及指导患者采用正确的肩关节运动, 来逐步改善患者的症状 另外, 功能电刺激有治疗和预防肩痛的作用, 早期治疗效果更好, 慢性期则无效 肉毒毒素主要作用于神经肌肉接头处, 抑制突触前膜释放乙酰胆碱, 使肌肉发生失神经支配现象, 从而降低肌张力, 缓解肌肉痉挛 Bobath 疗法虽然尚无证据支持对肩痛有效, 但仍然常被用来减少疼痛 水肿 改善循环 软组织弹性和被动关节活动度 (4) 肩手综合征肩手综合征 (shoulder-handsyndrome,shs) 又称反射性交感神经营养不良 (reflex sympathetic dystrophy,rsd), 于 1994 年被国际疼痛研究学会归纳为复杂局域疼痛综合征 (complex regional pain syndrome,crps)Ⅰ 型, 即与交感神经介导性密切相关的疼痛 肩手综合征发病率及发病年龄各文献报道不一, 多为 10%~75%, 在 45~78 岁之间, 影响肢体功能恢复 临床上主要表现为疼痛 感觉 220

异常 血管功能障碍 水肿 出汗异常及营养障碍 不适当的被动活动导致肩关节外伤是引发肩手综合征的重要原因, 其他原因还包括患者早期不正确运动模式导致的肩 腕关节损伤, 上肢体液回流受阻以及中枢神经损伤后血管运动功能障碍 另外, 手关节的过度牵拉也可引起炎性反应, 出现水肿及疼痛 输液时液体渗漏也可能是造成肩手综合征的重要原因之一 肩手综合征的出现还与外周神经损伤有关 经皮神经电刺激 (transcuataneous electrical nerve stimulation,tens) 可刺激脊髓纤维, 从而抑制小直径痛觉传导纤维的活动, 对肩手综合征有一定治疗作用 研究表明, 连续被动活动配合适度抬高患肢有助于减轻水肿, 联合应用神经肌肉电刺激比单纯抬高患肢更有效 在肩手综合征的早期阶段, 外用加压装置的应用, 如压力服 活动夹板, 可减轻肢体末端肿胀, 这种装置推荐在夜间使用 (5) 肩关节半脱位脑卒中患者肩关节半脱位的发生率为 17%~81%, 多数在起病 3 个月内发生 脑卒中早期, 肩关节周围肌肉张力下降, 关节囊松弛, 肩关节失去正常的锁定机制, 可能出现肩关节半脱位 处理和治疗肩关节半脱位的目的包括 : 矫正肩胛骨的位置, 恢复肩部原有的锁定机制 ; 刺激肩关节周围肌肉, 使之产生肌张力和主动收缩 ; 在不损伤关节及其周围结构的前提下, 保持肩关节无痛性全范围被动活动 对于是否使用悬吊绷带尚有不同意见 一项系统评价研究发现, 没有充分的证据证明支持性装置 ( 例如吊带, 轮椅上的附带装置 ) 能够防止肩关节半脱位的发生 将上肢吊于胸前的方法还会产生不利的影响, 包括 : 产生疾病失认, 使偏瘫上肢从全身运动中产生功能性分离 ; 加重偏瘫上肢的屈肌痉挛模式 ; 在转身 从椅子上站起及需要用另一只手拿东西时, 妨碍健侧手臂保持姿势及支撑 ; 妨碍上肢的代偿性摆动及步态训练中对患侧的指导 ; 影响患者外部辨别觉及本体感觉的输入 ; 由于制动引起的血液及淋巴回流障碍 在刺激肩关节周围稳定肌的训练, 保持肩关节全范围无痛性活动度的治疗中, 应当注重肩胛骨的被动活动, 因为纠正肩胛骨的位置是十分重要的 (6) 关节挛缩脑卒中患者由于运动功能损害的持续存在, 常常导致关节发生挛缩而使关节活动度减小 肩关节外旋 前臂旋后 腕和指的伸展 踝背屈 髋内旋的受损尤其常见 一项研究表明, 使肩关节持续保持最大程度的舒适的外旋位, 能够维持肩部外旋的活动范围 (7) 压疮大约 9% 的住院患者和 23% 在家庭护理的患者会发生皮肤压疮 通常导致疼痛 皮肤受损, 并延长住院时间 早期识别压疮高危患者并由护理人员参与合作来预防压疮至关重要 压疮高危患者可能具有以下情况 :1 自主活动能力受损 ;2 糖尿病 ;3 外周血管疾病 ;4 尿便失禁 ;5 体重指标过高或过低 ;6 感觉障碍 ;7 并发其他恶性疾病 应用可靠有效的压疮危险性评估工具, 如 Braden 量表, 有助于预测压疮的产生 压疮的干预措施包括 : 适当的体位 定时翻身, 正确的移乘技术, 应用气垫床和海绵垫, 酌情使用预防压疮的辅料, 及时清理大小便, 改善全身营养状况 (8) 深静脉血栓 221

深静脉血栓和与之相关的并发症肺栓塞, 是脑卒中后数周内非常严重的危险状况 当前应用的几种预防脑卒中患者深静脉血栓的方法包括早期运动 抗凝 间歇气压 弹力袜等 深静脉血栓的非药物治疗包括分级弹力袜 间歇气动压力装置以及早期运动 分级弹力袜确实能减少术后深静脉血栓的发生率, 但是对脑卒中患者的作用还不确定 使用弹力袜可能带来的好处应该超过其带来的危险, 这些危险包括急性肢体的缺血 ( 尤其是并发糖尿病的脑卒中患者 ) 周围神经病和周围血管疾病 为预防肺栓塞的发生, 对于一些具有深静脉血栓高风险或不能应用肝素的患者可考虑安置临时或永久性下腔静脉滤器 (9) 跌倒跌倒是 65 岁及以上老年人外伤性致死的首位原因 脑卒中患者多伴有运动障碍, 跌倒风险较高 研究显示, 约有 40% 的脑卒中患者在病后的 6 个月内出现过跌倒 辨别跌倒的高风险患者, 进行适当的住院设施环境改造及安全教育是至关重要的 7. 日常生活活动能力和生活质量的康复 (1) 日常生活活动能力 (ADL) ADL 是指人们在日常生活中进行的各项活动, 分为基本日常生活活动能力与工具性或扩展性日常生活活动能力 (IADL) 常用的 ADL 量表评价方法有 Barthel 指数或改良 Barthel 指数 功能独立性测量 (Functional Independence Measurement,FIM) 等 IADL 评定量表有 Frenchay 活动指数 功能活动性问卷等 提高脑卒中后 ADL 是脑卒中康复最重要的目标之一 经典的 ADL 训练是将恢复性训练 ( 运动功能训练 ) 和代偿性训练 ( 如单手技术, 无障碍设施 ) 结合起来, 共同应用 (2) 生活质量多数研究认为, 脑卒中后患者的生活质量均有不同程度下降 影响脑卒中患者生活质量的因素有性别 发病年龄 病灶部位 脑卒中类型 ( 出血或缺血 ) 神经功能缺损 社会心理障碍 精神状态 经济条件 各种治疗干预措施 康复 护理方法等 经相关分析发现, 肢体运动障碍 家人对患者的关心程度和健康变化状况对生活质量的影响有显著意义 加强脑卒中尤其是偏瘫的治疗和康复护理, 改善患者的躯体功能, 鼓励家属给予更多的关心和支持, 是促进脑卒中患者早日康复的重要保证 8.. 其他康复措施 (1) 康复工程和手术矫形器 (orthosis) 是以减轻肢体运动功能障碍为目的的一种体外装置 [122] 其基本作用原理可概括为 : 稳定与支持 固定与保护 预防与矫正畸形 减轻轴向承重 改进功能 矫形器治疗主要适用于以下情况 :1 各种原因引起的肢体无力 ;2 抑制站立 行走中的肌肉痉挛 ;3 预防和矫正由于肌肉无力 关节运动肌力不平衡而引起的关节畸形 ;4 代偿失去的肢体功能 脑卒中经过正规的康复治疗后仍然会遗留有不同程度的四肢畸形和功能障碍, 病程 1 年以上的关节畸形与功能障碍严重影响患者的 ADL 与生活质量时, 应该考虑外科手术介入, 手术应以功能活动需要为出发点 222

(2) 中医在脑卒中后康复中的应用由于中医的特殊理论体系, 目前国际上普遍接受的循证医学理论不完全适合用来衡量中医疗法的疗效 因此在临床应用时, 应以实用性为原则, 采用因人而异的方法, 中医在脑卒中康复中的应用需要继续探索 中医结合现代康复方法治疗脑卒中是普遍接受的观点, 中医在治疗偏瘫 吞咽障碍 失语症等方面有一定治疗效果 ( 五 ) 脑卒中的三级预防与康复 1. 三级预防的概念 (1) 一级预防 : 是指疾病发生的预防, 是通过对高危致病因素的干预, 以降低疾病的发病率为最终目的 对于脑卒中而言, 一级预防的重点是对高血压人群的监控和改变居民不健康的行为和生活方式 1 对高血压人群的监控与管理 :1 所有高血压患者都应该坚持测血压, 规范使用降压药物, 使其血压控制在理想水平 (140/90mmHg 以下 );2 对 2 级高血压患者, 加大监控力度, 做到每周 1 次随访, 并随时调整治疗方案 3 对 3 级高血压患者, 经正规服药后仍不能控制良好者, 尽量到医院住院, 通过个性化的治疗措施使血压达标 4 对 35 岁以上人群进行首诊测血压, 如发现新发高血压患者, 即纳入监控与管理对象 2 建立健康的支持性环境 : 改变单纯强调健康教育的工作模式, 把创建健康的支持性环境和条件作为干预的主要目标之一 这主要通过医务人员深入到各街道 学校 企业等长期宣传和教育, 特别是对一些长期患心脑血管等慢性疾病的患者, 建议 :1 控制总热能摄入, 保持正常体重 ;2 控制血糖血脂 ;3 戒烟 ;4 生活规律化, 防止情绪波动 ;5 力争避免严重的咳嗽, 防止大便秘结, 节制性行为 ;6 膳食平衡 ;7 保持一定量的运动 (2) 二级预防 : 是指疾病发生后积极开展临床治疗, 以及早期和恢复期康复, 以防止病情加重, 预防器官或系统因伤病所致的残疾和功能障碍 脑血管病后遗症严重影响患者的生活质量 其中以偏瘫最常见, 危害最大 社区康复是脑卒中康复的重要方式, 脑卒中发病后 6 个月内是患者功能康复的关键时期 干预内容包括对患者高危因素的控制, 康复治疗和康复训练指导, 卫生宣教和心理疏导等 同时脑卒中患者家属要密切配合接受辅导, 督促患者进行每周至少 3 次, 每次至少 30~45 分钟的功能训练 (3) 三级预防 : 是指对疾病后造成残疾应积极开展功能康复, 同时避免原发病的复发 康复训练是针对脑卒中后遗症致残患者功能障碍的情况采取现代康复技术和我国传统康复技术 ( 针灸 推拿 ) 相结合的方法 内容主要包括康复医疗 训练指导 心理疏导 知识普及 用品用具 咨询宣教等方面, 以尽可能恢复或补偿患者缺损的功能, 增强其参与社会生活的能力 223

2. 三级康复的概念目前国内适合推广应用三级康复网 一级康复 是指患者早期在医院急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复治疗 ; 二级康复 是指患者在康复病房或康复中心进行的康复治疗 ; 三级康复 是指在社区或家中的继续康复治疗 在发达国家, 急性脑血管病的三级康复治疗已成为脑血管病治疗体系中重要的组成部分 规范化的康复治疗对降低急性脑血管病的致残率 提高生活质量具有十分重要的意义 (1) 脑卒中的一级康复脑卒中的早期康复一级康复是指患者早期在医院急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复治疗 脑卒中患者发病后, 急性期治疗规范按照中华医学会神经病学分会提出的治疗指南进行 在急性期最重要的是预防再发脑卒中和并发症, 鼓励患者重新开始自理活动, 并给予患者及其家属精神支持 初期评定应包括对患者病情严重程度的评价, 对并发症的评价和预防, 以及对功能残疾的评价 患者病情的基础评价包括卒中危险因素评价 并发症评价 意识和认知功能评价 吞咽功能评价 深静脉血栓 (deep vein thrombosis,dvt) 危险性评价和情绪评价等 对并发症的评价和预防包括是否存在吞咽呼吸障碍 营养不良和脱水 皮肤破溃 深静脉血栓 尿便障碍, 是否有疼痛 骨质疏松 癫痫发作, 以及预防摔倒 功能评价 :1 功能障碍评价 : 交流功能, 运动功能, 认知功能, 感觉功能和情绪 ;2 个人能力评价 :ADL 和工具性日常生活活动能力 (instrumental activities of daily living,iadl);3 环境支持度评价 : 家庭 看护者和社区的支持度 一级康复多在发病后 14 天以内开始 此阶段多为卧床期, 主要进行良肢位摆放, 关节被动活动, 早期床边坐位保持和坐位平衡训练 如果患者能够痊愈, 或者出院后只需康复指导即可在家庭或社区进行康复训练, 就可以直接出院回家 如果患者日常生活大部分需要他人帮助, 或者出院后得不到康复指导或社区康复训练, 建议患者转移至康复医学科或专门的康复中心继续进行康复 (2) 脑卒中的二级康复脑卒中恢复期的康复二级康复一般在康复中心和综合医院中的康复医学科进行 患者转入康复中心和综合医院的康复医学科后, 首先由康复医生采集病史, 对患者进行全身查体和功能评价, 在运动 感觉 交流 认知 ADL 及社会支持度等方面进行筛查 根据患者的筛查结果, 决定康复小组的成员 康复小组成员应当由有经验的专业人员组成 小组成员分别对患者进一步检查, 确定其障碍的性质和程度 康复小组召开评定会, 综合患者的情况, 制定康复计划并开始实施治疗 此阶段的训练内容主要是坐位平衡 移乘 站立 重心转移 跨步 进食 更衣 排泄等以及全身协调性训练 立位平衡 实用步行 手杖使用及上下楼梯等 经过一段时间的训练, 再对患者康复效果进行评价 如果效果不好, 需要查找无效原因, 以便决定下一步措施 如果患者治疗有效且为进入社区康复做好了准备, 就可以进入社区进行康复 如果不能回归社区生活, 建议继续住院康复治疗 (3) 脑卒中的三级康复脑卒中的社区康复患者经过一段时间专业康复后, 如果可以进行社区生活, 就可以考虑让患者 224

出院 康复医生应当准备一份患者诊治经过的总结, 明确出院后的康复治疗计划 社区康复医生在二级康复的基础上, 根据患者居住环境制定康复计划并负责实施训练 如果患者功能恢复达到平台期, 可以对患者及其家属进行康复宣教, 使患者可以在家中进行常规的锻炼以维持功能 如果患者功能仍有改善的空间, 建议重新评价患者的功能, 制订新的康复计划并继续康复治疗 二 老年常见中枢神经系统疾病康复技术 ( 一 ) 共济失调疾病共济失调是由神经系统各个部位的很多病因引起的 任何一个简单的运动必须有主动肌 对抗肌 协同肌和固定肌四组肌肉的参与才能完成, 并有赖于神经系统的协调和平衡 共济失调的病因很多, 首先须确定属于哪一性质的, 然后考虑各有关的多种病因 因此, 深感觉 前庭系统 小脑和大脑损害都可发生共济失调, 分别称为感觉性 前庭性 小脑性和大脑性共济失调, 还有原因不明的因素, 有的伴有智能不全或痴呆 1. 定义共济失调是指肌力正常的情况下运动的协调障碍 肢体随意运动的幅度及协调发生紊乱, 以及不能维持躯体姿势和平衡 但不包括肢体轻度瘫痪时出现的协调障碍 眼肌麻痹所致的随意运动偏斜, 视觉障碍所致的随意运动困难以及大脑病变引起的失用症 根据病变部位不同, 共济失调可分为四种类型 :1 深感觉障碍性共济失调 ;2 小脑性共济失调 ;3 前庭迷路性共济失调 ;4 大脑型共济失调 而一般称呼的 共济失调, 多特指小脑性共济失调 2. 病理机制与临床表现 (1) 神经系统的协调和平衡包括 : a. 感觉性深感觉向中枢神经系统反映躯体各部位的位置和运动方向 病因有 :1 周围神经或神经根病 ;2 脊髓亚急性联合变性 颅底畸形 脊髓病 肿瘤 ;3 脑干血管性疾病如梗塞 出血, 多发性硬化 肿瘤 ;4 丘脑顶叶通路或顶叶血管性疾病 肿瘤 b. 前庭性前庭系统向心传导平衡信息, 引起体位 视线调节和空间定位感觉等的平衡反应 病因有 :1 迷路炎 前庭神经炎 特发性双侧前庭病 ;2 椎 - 基底动脉狭窄或闭塞 ;3 天幕下肿瘤 c. 小脑性小脑为运动的调节中枢 这些结构的功能又都是在大脑皮层的统一控制下才能完成的 病因有 :1 遗传性 ;2 原发性或转移性肿瘤 ;3 血管性如梗死 出血 ;4 炎症性如急性小脑炎 脓肿 ;5 中毒如酒 食物 药物 有害气体等 ;6 脱髓鞘性 ;7 发育不全或不良 ;8 遗传性 ;9 外伤 ; 10 钙化 ;⑾ 畸形 d. 额叶性病变部位在额叶前部, 运动失调部位是对侧 病因有 :1 肿瘤 ;2 炎症 ;3 血管病 225

(2) 凡病人感到肢体运作不准 行走不稳而可能为共济失调的病人, 神经系统检查应注意排除轻瘫 眼肌麻痹, 视觉障碍所致的运动障碍 ; 并着重进行有关共济运动检查, 可分为平衡性及非平衡性两类 a. 平衡性共济运动 : 即躯干共济运动 主要观察病人的站立姿势及步态 注意病人两侧足跟 足尖相并站立时能否保持直立姿势, 有无摇晃 轻微移动 甚至倾倒, 分别在先睁眼 后闭眼时检查 如有倾倒, 应注意倾倒的方向及速度 睁眼时站立能保持直立姿势, 闭目后有摇晃甚至倾倒者为闭目难立征阳性, 提示深感觉障碍 病情较轻的病人可用推倾试验 : 从右侧肩部推向左侧, 再推向另一侧, 或用两手扶持骨盆, 先从一侧推向另一侧, 然后再推向另一侧, 观察能否继续保持直立姿势 也可嘱病人将两足前后站成一直线, 或左右独脚站立, 再观察能否站稳 检查步态可嘱病人循直线或绕物体行走或踏步, 注意其步距大小, 两脚动作以及躯体方向 其次观察病人能否坐稳或坐位时有无摇晃 躯干共济失调严重者不能坐稳, 并可有躯体或头部前后或左右侧呈现节律性震颤, 每秒数次 b. 非平衡性共济运动 : 主要是肢体共济运动 首先观察病人的穿衣 系扣 进食 取物等日常活动是否正确协调 (3) 临床表现共济失调通过患者的日常生活动作来观察, 如穿衣 系扣 端水 书写 进食 言语 步态等 行走不稳, 步态蹒跚, 动作不灵活, 行走时两腿分得很宽 ; 成年发病者, 步行时不能直线 忽左忽右呈曲线前进, 表现为剪刀步伐, 呈 Z 形前进偏斜, 并努力用双上肢协助维持身体的平稳 肌张力的改变随病变可由降低而转变为痉挛状态, 共济失调步态也可随之转变为痉挛性共济失调步态 站立不稳, 身体前倾或左右摇晃, 当以足尖站立或以足跟站立时, 摇晃不稳更为突出, 易摔倒常是患者早期的主诉 患者常常说到 : 走小路或不平坦的路时, 行走不稳更明显, 更易摔倒 随病情的进展, 患者可表现起坐不稳或不能, 直至卧床 动作缺乏次序或条理, 不规则, 混乱和不协调的一种表现 是促动肌失去了拮抗肌收缩调整所致 包括静态性共济失调和动态性共济失调两种 前者主要表现于躯体的静止状态下, 即平衡障碍 ; 后者主要表现于肢体的动作过程中所出现的一种辩距障碍 -- 动作起动缓慢, 速度和力量不均, 常不达预定目标或停止不及而越出 临床上常在睁眼及闭眼下分别用指鼻 指指 轮替和跟膝胫等试验或观察洗梳 书写等精细动作以检查之 小脑病变时睁闭眼症状相同, 后索病变时睁眼症状不明显, 仅闭眼后出现症状, 并伴有深感觉障碍 本征应与肌无力或肌张力过高时所致的动作不协调相鉴别 3. 康复治疗原则 226

在康复临床工作中由于中枢神经系统损伤导致小脑共济失调的病历较为多见, 严重影响患者步态 日常生活活动能力, 导致运动的随意性 姿势的稳定性 平衡性 准确性等方面的障碍 (1) 治疗目的 a. 改善患者运动的姿势基础 : 增强近端稳定性 ; 改善平衡调节, 使患者学会小范围的运动 b. 改善主动肌 协同肌 对抗肌的协同, 使患者的运动变得平稳和流畅 c. 在抗重力的位置上, 让患者体验有目的的抗重力运动 d. 改善视固定和眼 手协调, 使患者能利用视觉帮助稳定 e. 在患者的运动中, 引入旋转的成分, 减轻患者因害怕失调而不自主地或自主地对其运动的限制 f. 训练患者恢复正常的中线感和垂直感, 以便他们在运动中有返回中线的参考点 (2) 康复治疗原则 ( 小脑共济失调型 ) a. 开始时训练患者作小范围的平稳而又流畅的运动 范围随着患者的控制改善而逐渐加大 b. 治疗应集中在训练患者在正常支持基底上 ( 即站立时两足距离正常而不是患者由于害怕不稳定而使两足的距离加大 ) 和在抗重力的位置上训练平衡 c. 发展在抗重力位置上的平衡, 第一步是使位置尽量稳定其法是增加为提高稳定而设的固定点和进行压缩, 如在支撑于桌或床上的上肢的肩部向下或在站位上通过骨盆向下进行的压缩 d. 随着治疗的进展, 治疗师减少对病人的辅助, 由简单到复杂, 由易到难, 并逐渐采用下述的方法引导 1) 减少压缩的压力 ;2) 减少稳定性固定点的数目 ;3) 增大运动的范围, 增加患者对平衡的需要 ;4) 从远端处理患者, 迫使他去控制其较近端的部位 ;5) 让患者由慢到快地增加运动的速度, 然后再降低之 ;6) 让患者反复尝试发起和停止运动, 变换运动的方向, 再不失去控制的情况下再发起运动 e. 改善言语的不协调, 包括在稳定位置上控制呼气和用手在肋上加压以助呼气 f. 在近端加重量 ( 沙袋 )0.2kg~2kg 以增加躯干和近端的稳定性以降低远端运动的错误 (3) 要注意的几点 : a. 在改善姿势稳定和平衡中, 负重 压缩 交替轻拍 肢体的空间定位和控住等技术是有用的, 可以结合情况应用 b. 对这类患者应用震颤是不适宜的 c.pnf 技术中的节律性稳定不适于用来建立这类患者的姿势和近端稳定, 因患者的问题是要通过微细的肌控制以调节运动, 而不是激发运动单位或保持固定的位置 d. 在患者仍缺乏姿势稳定和平衡时, 不宜在水中运动池中作直力运动, 因浮力会加重失平衡 227

(4) 康复治疗方法 a. 改善坐位的姿势稳定 1 患者坐在低的治疗床上, 背部不支持, 足平放地板上, 手扶前方桌上, 让他伸展脊柱 前倾骨盆, 同时尝试用视固定使头在空间定向 一旦能正确地完成, 治疗师通过对他的肩 骨盆 膝和踝的分别压缩帮助他了解其身体部位和位置 2 在 1 的位置上, 练习向各个方向转移体重, 练习骨盆的运动, 进而让他抬起一手, 并探取物品 但仍要保持躯干稳定 骨盆前倾和脊柱伸直 3 一旦患者能不用支持地稳坐片刻, 就轻轻地推或拉他, 使他的重心轻微地移位, 以激发他的自动平衡反应 适应后, 治疗师逐步增大其重心的位移程度, 但要防止过大, 致使其反应过剧而失去控制 4 一旦患者能使双上肢游离地进行其他功能活动, 治疗师就要利用让患者将上肢在空间的不同地方定位 控住和交替轻拍, 促进他对肩胛带的控制, 患者以后必须练习向各个方向探取物体, 抓放物体, 持物作关节全范围的运动 5 一旦患者双上肢能游离地活动而无需支持, 就要准备作站起的练习 : 前倾骨盆, 伸直脊柱, 身体在骨盆上前倾, 先作小范围的活动, 获得控制后再增大活动范围 6 治疗师在患者前方一定距离处竖立一根体操棒, 上端持在治疗师手中, 下端立于地板上 患者坐在低治疗床上, 背部不支持, 双足平放地板上, 双上肢伸直向前, 双手握住体操棒, 治疗师通过将棒向患者方向轻轻地推而对他的上肢和肩胛带进行压缩, 促进这些部位的稳定 然后再让他前倾骨盆, 伸直脊柱, 使躯干在骨盆上作向前 向后和向侧方的小范围活动, 获得控制后再逐步增大活动范围 进而让将双手放自己膝上, 继续上述的练习, 如感不够稳定, 可让他用双手向下对双膝加压 7 让患者坐在一个高度与椅子相近 并由治疗师稳定住的体操球上, 双上肢支持在前方小桌上, 在保持骨盆前倾和脊柱伸直的情况下, 利用球的灵活性练习向各个方向转移体重 起初活动范围要小, 治疗师控住球以进行帮助 以后减少对球的控制, 并让患者一手离桌放于自己膝上, 继续练习, 改善后再将另一手也离桌放于膝上练习 8 患者的起始位置同 7, 让患者把注意力集中在球上, 治疗师较大范围地活动球, 患者适应后, 他的上肢的变化同 7 室内骑电动马和室外的骑马慢跑同样是练习坐位平衡的有用方法 b. 改善站和走时的姿势稳定小脑型共济失调患者站和走时的主要问题有 : 骨盆在双下肢上不稳定 ; 在适当地伸髋站着时平衡有困难, 原因是他们倾向于轻屈髋 躯干倾向前而使体重后倾地站着 ; 步行时由于骨盆侧向不稳定, 为避免跌倒而加宽步行的基底, 即两足的左右距离加宽 228

对这类患者, 整个站立期必须在适当的位置和排列上练习对髋伸肌和外展肌的控制, 伸髋时他必须感知骨盆在站直的双下肢上的运动 此外, 他还必须学习在关节活动范围很小时的精细控制, 如控制骨盆的每侧距中线 5cm 的活动等, 后者与骨盆的侧向运动有显著关系 对上述问题, 治疗人员可进行如下的训练 1 在站立中期, 即一下肢在前另一在后地站着时, 体重移向站立的下肢, 在此情况下要练习对髋伸肌和外展肌的控制, 其法如下 1) 双上肢前平举, 轻外展 外旋, 掌心向前方, 抵在站在前面的治疗师的双掌上, 治疗师通过患者伸直的双上肢施加压缩以建立其上躯干的稳定和控制, 并使患者能集中在控制骨盆在站立腿上向前运动上 2) 患者双上肢前平举, 轻外展外旋, 双手握住治疗师竖于其前方的两根长棒上, 治疗师再次通过推动棒对患者进行压缩, 目的同 1) 3) 患者双上肢前平举, 轻外展外旋, 双手分放于治疗师双肩上, 但不应靠在治疗师身上 治疗师引导患者躯干和骨盆在站立腿上方向前运动 一旦患者姿势已正确, 可进行下列活动 : 通过患者负重站立腿侧的骨盆和髋向下压缩 ; 猛击髋外展肌以获骨盆的侧向稳定 ; 猛击髋伸肌以获骨盆的前后方稳定和对髋伸肌的控制 2 为发展在直立位重新获得和保持平衡的能力, 治疗师可在各个方向上应用交替的轻拍 患者双足平行地站着 ; 患者在站立中期的位置上站着 ( 可两腿轮流向前 ) 3 为练习在窄基底上行走和使步距对称, 患者可在地板上预先标好的脚印上行走练习 4 为练习对称的步行, 可用下面方式踏步 : 与节拍器或音乐同步 ; 与治疗师的计数同步 ; 与患者自己的计数同步 ; 治疗师控制患者的肩, 使肩活动与正常走路的姿势同步 5 为使患者有在站立腿上平衡的感觉, 治疗时单膝跪在患者前方, 患者将迈步腿屈髋 屈膝 背屈踝地将足放在治疗师股上, 治疗师沿站立腿的骨盆和髋向下压缩 一旦姿势正确, 为进一步增加稳定性, 治疗师可通过迈步腿的膝向下压缩 6 为时患者有正常向前踏步的感觉, 治疗师可将患者放在自己股上的足移到正常足根着地时的位置以引起相应的平衡反应, 此时患者的站立腿必须仍保持于伸髋位 7 为训练步行和推进步态活动, 可让患者 :1 走和越过障碍物 ;2 弯腰拾物或探取物品以改变重心的高度 c. 改善协调现以上肢的抓握 下肢的步行和本体感受损或小脑功能障碍引起的共济失调为例来说明具体的训练方法 抓握这种复杂的动作要求手指有众多肌肉的协调 抓时拇 示中指像抓卡盘一样抓住物体, 这种方式及其变型占所有抓握动作的 70%; 用四指接近大鱼际部的方式及其变型占 20%; 用拇指接近示指桡侧或另一指尖的方式再次之 229

所有手指的这些动作都是以已经再神经系统中形成并且已事先编定程序的印迹或记忆印迹为基础的, 如果没有形成这些印迹, 即使每条原动肌都能动作, 动作也不会协调 印迹是预编程序的某条肌肉的活动形式的神经过程, 一旦形成将像记忆那样能够保留, 并且每次兴奋时能使有关肌肉产生相同的运动形式 在这种情况下必须充分利用作业疗法, 把治疗训练寓于能为患者带来益处的作业中, 并在训练中穿插一些使患者身心愉悦的活动, 以便增加他们对重复训练的兴趣 积木 木钉盘或木钉插板 ( 一块板上有许多小洞, 可把细木钉插入, 插成各种文字或图案的形状 ) 用小片的马赛克镶拼图案 玩扑克牌 打麻将 下跳棋或围棋 弹电子琴 弹竖琴 打字等均可交替地进行, 让患者在作业和文娱中完成上千次的活动 变换活动的种类除能防止单调外, 尚可有助于注意力的维持 步行是最有代表性的下肢协调运动在训练平衡与恢复平衡的基本印迹时, 是从训练行走开始的 早期训练时, 同样要把动作分解到患者能切实掌握并能准确地进行的程度 2) 坐位练习 : 1 在一张有靠背和踏板的扶椅上, 练习维持正确坐位姿势 2min 在没有扶手的椅子上重复上述动作 再在无靠背的椅子上重复上述动作 2 治疗师计算仅足跟抬离地面的时间, 逐渐改为练习轮流将整个足跟抬离地面, 然后准确地把足再放到地面指定的位置 3 用粉笔在地下划两个 十 字标记, 轮流使足顺所划的 十 字向前 后 左 右滑动 4 按治疗师的节奏, 练习从椅子上起身和坐下 : 屈曲膝关节, 将足置于坐椅前缘下方 ; 躯干在大腿上方向前屈曲 ; 伸直髋 膝, 站起来, 然后伸直躯干 ; 向前稍屈曲躯干 ; 屈曲髋 膝部坐下 ; 伸直躯干, 再坐回椅上 3) 站位练习 : 1 侧走 : 侧走时容易平衡, 因为患者不需要以足趾或足跟为枢轴, 那样会减小其支撑的基底面 这一练习有节奏地进行 : 把体重转移到左足 ; 右足移 30cm; 把体重转移到右足 ; 使左足向右足靠近 向右或左, 每步的大小可以不同 2 在 35cm 宽的平行线之间向前走, 将右足恰好置于右边线的内侧, 左足亦恰好置于左边线的内侧, 强调位置要正确, 走 10 步后休息 3 向前走, 把每步都踏在地板上绘好的足印上, 足印应平行且离中线 5cm, 进行 1/4 步 1/2 步 3/4 步及一整步的练习 4 转弯 : 提起右足趾, 右足以足跟为轴向外转动 ; 抬起左足跟, 使左小腿以足趾为轴向内旋转 ; 将左足提到右足旁 ( 二 ) 帕金森氏症帕金森病 (Parkinson s Disease,PD) 又名震颤麻痹, 是一种常见的中老年神经系统变性疾病 随着人口的老龄化, 其发病率呈逐年上升, 给家庭和社会都造成了负面影响 从 1817 年詹姆士 230

.帕金森首次描述 PD 至今, 人们对 PD 的认识已有 192 年 最近的 30 余年, 尤其是近 10 多年, 无论是对 PD 发病机制的认识还是对治疗手段的探索, 都有了长足的进步 1. 定义帕金森病 (Parkinson's disease) 又称 " 震颤麻痹 " 巴金森氏症或柏金逊症, 多在 60 岁以后发病 主要表现为患者动作缓慢, 手脚或身体其它部分的震颤, 身体失去柔软性, 变得僵硬 最早系统描述该病的是英国的内科医生詹姆 帕金森, 当时还不知道该病应归入哪一类疾病, 称该病为 震颤麻痹 帕金森病是老年人中第四位最常见的神经变性疾病, 在 65 岁人群中,1% 患有此病 ; 在 >40 岁人群中则为 0.4%. 本病也可在儿童期或青春期发病 50%-80% 的病例起病隐袭, 首发症状通常是一侧手部的 4-8Hz 的静止性 " 捻丸样 " 震颤 这种震颤在肢体静止时最为显著, 在肢体执行活动时减弱, 在睡眠中消失 ; 情绪紧张或疲劳能使震颤加重, 通常震颤在双手, 双臂与双腿最为严重, 症状出现的先后顺序也是手部最早, 腿部最迟, 下颌 舌头 前额与眼睑也能出现震颤, 但发声不受影响, 许多病人只表现僵直 ; 不出现震颤, 僵直进展性加重, 动作变得愈来愈慢 ( 动作缓慢 ), 愈来愈少 ( 动作过少 ), 愈来愈难发动 ( 动作缺失 ) 僵直再加上动作过少可能促成肌肉酸痛与疲乏的感觉 面无表情, 成为面具脸, 口常张开, 眨眼减少, 可能造成与抑郁症相混淆, 躯体姿势前屈 病人发现开步很困难 ; 步态拖曳, 步距缩小, 两上肢齐腰呈固定屈曲位, 行走时两上肢没有自然的摆动, 步态可以出现并非有意的加速, 病人为了避免跌倒而转入奔走, 出现慌张步态 (festination) 由于姿势反射的丧失, 病人身体的重心可发生移位而出现前冲 (propulsion) 或后冲 (retropulsion) 讲话声音减弱, 出现特征性的单调而带口吃状的呐吃 动作过少加上对远端肌肉控制的障碍可引起写字过小症 (micrographia) 以及执行日常生活活动时日益加重的困难, 大约 50% 的病例有痴呆症状, 而且抑郁症也属常见 2. 病理生理与临床表现 (1) 病因迄今为止, 特发性帕金森病的病因仍不完全清楚, 一般认为主要与年龄老化 遗传和环境等因素有关 脑内黑质纹状体内多巴胺神经元的减少与疾病的发生有密切关系 a. 年龄老化 : 帕金森患者主要见于 50 岁以上的中老年中, 并呈现出年龄越大发病率越高的趋势 b. 环境因素 : 流行病学调查结果发现, 帕金森病的患病率存在地区差异, 所以人们怀疑环境中可能存在一些有毒的物质, 损伤了大脑的多巴胺神经元 c. 家族遗传性 : 医学家们在长期的实践中发现, 帕金森病似乎有家族聚集的倾向, 有家族性发病的帕金森病患者家族, 其亲属的发病率较正常人群高一些 d. 遗传易感性 : 尽管帕金森病的发生与老化和环境毒素有关, 但是并非所有老年人或暴露于同 231

一环境的人都会出现帕金森病 虽然帕金森病患者也有家族集聚现象, 但是大部分患者都是散发性患者, 迄今为止, 没有在散发的帕金森病患者中找到明确的致病基因 (2) 病理生理 PD 与纹状体内的多巴胺 (DA) 含量显著减少有关 目前较公认的学说为 多巴胺学说 和 氧化应激学说 前者指出 DA 合成减少使纹状体 DA 含量降低, 黑质 - 纹状体通路多巴胺能与胆碱能神经功能平衡失调, 胆碱能神经元活性相对增高, 使锥体外系功能亢进, 发生震颤性麻痹 后者解释了黑质多巴胺能神经元变性的原因, 即在氧化应激时,PD 患者 DA 氧化代谢过程中产生大量 H2O2 和超氧阴离子, 在黑质部位 Fe2+ 催化下, 进一步生成毒性更大的羟自由基, 而此时黑质线粒体呼吸链的复合物 I 活性下降, 抗氧化物 ( 特别是谷胱甘肽 ) 消失, 无法清除自由基, 因此, 自由基通过氧化神经膜类脂 破坏 DA 神经元膜功能或直接破坏细胞 DNA, 最终导致神经元变性 (3) 临床表现 a. 静止性震颤 : 震颤往往是发病最早期的表现, 通常从某一侧上肢远端开始, 以拇指 食指及中指为主, 表现为手指象在搓丸子或数钞票一样的运动 然后逐渐扩展到同侧下肢和对侧肢体, 晚期可波及下颌 唇 舌和头部 在发病早期, 患者并不太在意震颤, 往往是手指或肢体处于某一特殊体位的时候出现, 当变换一下姿势时消失 以后发展为仅于肢体静止时出现, 例如在看电视时或者和别人谈话时, 肢体突然出现不自主的颤抖, 变换位置或运动时颤抖减轻或停止, 所以称为静止性震颤, 这是帕金森病震颤的最主要的特征 震颤在病人情绪激动或精神紧张时加剧, 睡眠中可完全消失 震颤的另一个特点是其节律性, 震动的频率是每秒钟 4-7 次 这个特征也可以帮助我们区别其它的疾病, 如因舞蹈病 小脑疾患 还有甲状腺机能亢进等引起的疾病 患者表现经常为抽搐, 甚至死亡, 后果严重 b. 肌肉僵直 : 帕金森病患者的肢体和躯体通常变得很僵硬 病变的早期多由一侧肢体开始 初期感到某单侧肢体运动不灵活, 有僵硬感, 并逐渐加重, 出现运动迟缓 甚至做一些日常生活的动作都有困难 如果拿起患者的骼膊或腿, 帮助他活动关节, 你会明显感到他的肢体僵硬, 活动其关节很困难, 如果患肢同时有震颤, 则有断续的停顿感, 就象两个咬合的齿轮转动时的感觉 c. 运动迟缓 : 在早期, 由于上臂肌肉和手指肌的强直, 病人的上肢往往不能作精细的动作, 如解系鞋带 扣纽扣等动作变得比以前缓慢许多, 或者根本不能顺利完成 写字也逐渐变得困难, 笔迹弯曲, 越写越小, 这在医学上称为 小写症 面部肌肉运动减少, 病人很少眨眼睛, 双眼转动也减少, 表情呆板, 好像戴了一副面具似的, 医学上称为 面具脸 行走时起步困难, 一旦开步, 身体前倾, 重心前移, 步伐小而越走越快, 不能及时停步, 即 慌张步态 行进中, 患侧上肢的协同摆动减少以至消失 ; 转身困难, 要用连续数个小碎步才能转身 因口 舌 额及咽部肌肉的运 232

动障碍, 病人不能自然咽下唾液, 导致大量流涎 言语减少, 语音也低沉 单调 严重时可导致进食饮水呛咳 病情晚期, 病人坐下后不能自行站立, 卧床后不能自行翻身, 日常生活不能自理 d. 特殊姿势 : 尽管患者全身肌肉均可受累, 肌张力增高, 但静止时屈肌张力较伸肌高, 故病人出现特殊姿势 : 头前倾 躯干略屈 上臂内收 肘关节弯曲 腕略伸 指掌关节弯曲而指间关节伸直, 拇指对掌, 髋及膝关节轻度弯曲 e. 疼痛表现 : 很多患者都会出现疼痛, 虽然没有严重到必须吃止痛药的地步, 但疼痛有时会非常令病人苦恼 疼痛的表现是多方面的, 可以表现为肩颈部痛 头痛 腰痛, 出现最多的症状是手臂或腿的酸痛, 局部的肌肉僵直是其主要原因 f. 感觉异常 : 帕金森病患者还会有身体的某些部位出现异常的温热或是寒冷的症状, 出现异常温热感觉的病人多一些 这种异常的温度感多出现在手 脚 还有患者的异常感觉在身体的一侧或是出现在体内, 如感到胃部或是下腹部不适 病人中出现异常发热感的情况比较多见, 身体的某些部位甚至会出现一种烧灼感 一个得了帕金森病十多年的老年妇女有严重的腰部烧灼感 当药物失效时, 其烧灼的感觉会更加严重, 但当调整病人的用药有效地控制病情时, 其症状也会得到改善 说明这种异常感觉还是帕金森病本身的症状 对这种症状用麻醉药物治疗无效也缺乏特异性疗法, 通常对帕金森氏病的治疗会对这种症状有所改善, 有时加用一种叫卡马西平的药物会有一些效果 g. 吞咽困难 : 在帕金森病的晚期, 会出现吞咽困难 现在, 除了帕金森病本身造成吞咽障碍以外, 各地都有一些手术后造成的吞咽障碍, 其结果比前者更加严重, 而且抗帕金森病治疗对它是无效的 其原因是双侧苍白球切开术或其它术式造成的吞咽麻痹, 是一种器质性的损害, 很难恢复 这种情况除了功能锻炼和慢慢恢复外, 没有什么好的方法 言语障碍是帕金森病患者的常见症状, 表现为语言不清 说话音调平淡, 没有抑扬顿挫 节奏单调等等 3. 临床治疗与康复治疗 (1) 治疗原则对 PD 的运动症状和费运动症状应采取综合治疗, 包括药物治疗 手术治疗 康复治疗 心理治疗及护理等 药物治疗作为首选, 是整个治疗过程中的主要治疗手段, 二手术治疗则是药物治疗的一种有效补充手段, 康复和心理治疗是必不可少的手段 (2) 用药原则以达到有效改善症状, 提高生活质量为目标, 坚持 剂量滴定 以最小剂量达到满意效果 治疗应遵循一般原则, 也应强调个体化特点, 不同患者的用药选择不仅要考虑病情特点, 还要考虑 233

患者的年龄 就业状况 经济承受能力等因素 尽量避免或减少药物的副作用和并发症, 药物治疗时特别是使用左旋多巴不能突然停药, 以免发生左旋多巴撤药恶性综合征 (3) 药物治疗分类及要点 1) 保护性治疗 : 其目的是延缓疾病的发展改善患者的症状 原则上 PD 一旦被诊断就应及早予以保护性治疗 常用药物有单胺氧化酶 B 型抑制剂 2) 症状性治疗 A. 早期 PD 治疗 B. 中期 PD 治疗 C. 晚期 PD 治疗 (4) 手术治疗早期药物治疗显效而长期治疗疗效明显减退, 同时出现异动症者可以考虑手术治疗 需强调的是手术仅仅是改善症状, 而不能根治疾病, 术后仍需应用药物治疗, 但可减少剂量 手术必须严格掌握适应症, 非原发性 PD 的帕金森叠加综合征是手术的禁忌证 ( 三 ) 痴呆 ( 阿尔茨海默病 ) 痴呆是指由于神经退行性变 脑血管病变 感染 外伤 肿瘤 营养代谢障碍等多种原因引起的, 以认知功能缺损为主要临床表现的一组综合征, 通常多见于老年人群 痴呆究其本质是一种慢性临床综合征, 而不是特指一种疾病或神经病理过程 痴呆除表现有定向 记忆 学习 语言理解 思维等多种认知功能损害外, 多数病人还表现有行为异常 认知功能缺损和行为异常终将导致病人的职业及社会生活功能下降或丧失 痴呆的患病率高, 致残 致死率高 ; 现已成为西方发达国家的第四位死因, 仅次于心脏病 癌症和脑卒中 痴呆病程长, 医疗和照料负担重, 直接和间接医疗费用都很高 因此, 痴呆是老龄化社会面临的重要卫生服务问题和社会经济负担问题, 应该引起全社会的重视 在痴呆中, 最常见的类型是阿尔茨海默病 (Alzheimer disease,ad), 曾称老年期痴呆 现一般称 65 岁以前发病者为早发型 AD,65 岁以后发病者为晚发型 AD, 有家族发病倾向的称家族性 AD, 无家族发病倾向的称散发性 AD 血管性痴呆 (vascular dementia,vad) 是痴呆的第二大类型 VaD 曾被称为多发性梗死性痴呆 (multi-infarct dementia,mid), 在新的诊断分类系统中都已改称为 VaD 根据病损部位和临床表现不同, 痴呆有皮层性痴呆 (cortical dementia) 和皮层下痴呆 (subcortical dementia) 之分 皮层性痴呆以记忆障碍 失认 失用和失语等表现比较突出, 而皮层下痴呆以思维 运动缓慢, 人格和情感改变比较突出 经适当的治疗, 痴呆的病损和症状能全部或大部分恢复称为可逆性痴呆 (reversible dementia), 否则称为不可逆性痴呆 (irreversible dementia) 1. 定义 234

阿尔兹海默病 (Alzheimer's disease,ad) 是由于神经退行性变 脑血管病变 感染 外伤 肿瘤 营养代谢障碍等多种原因引起的一组症候群, 是病人在意识清醒的状态下出现的持久的全面的智能减退, 表现为记忆力 计算力 判断力 注意力 抽象思维能力 语言功能减退, 情感和行为障碍, 独立生活和工作能力丧失 老年痴呆症多起病于老年期, 潜隐起病, 病程缓慢且不可逆, 临床上以智能损害为主 病理改变主要为皮质弥漫性萎缩, 沟回增宽, 脑室扩大, 神经元大量减少, 并可见老年斑 (SP), 神经原纤维结 (NFT) 等病变, 胆碱乙酰化酶及乙酰胆碱含量显著减少 起病在 65 岁以前者旧称老年病前期痴呆, 或早老性痴呆, 多有同病家族史, 病情发展较快, 颞叶及顶叶病变较显著, 常有失语和失用 65 岁以上发病者称晚发型痴呆, 多为散发, 病变发展较慢, 研究发现, 除了发病年龄早晚有区别外, 它们在临床症状和脑病理改变方面明显不同 1907 年, 德国医生阿罗伊斯 - 阿尔茨海默 (1864~1915) 首先对其进行描述 只有当阿尔茨海默病患者死亡之后才能诊断出他们患有此病, 因为只有对大脑中中神经细胞的损失情况和衰退情况 ( 脑组织的减少情况或者萎缩情况 ) 进行检查后才能对这种病做出诊断 我们可以在阿尔茨海默病患者的大脑中发现衰老的色斑 ( 神经细胞丧失或者蜡状的沉淀物, 学名为淀粉状蛋白 ) 它们通常位于靠近大脑中被认为是控制记忆和更高的认知过程 ( 比如自我感知, 解决问题和推理能力 ) 的区域 在所有受到痴呆症影响的人中, 有近 50% 的人患有阿尔茨海默症 当痴呆症患者的年龄超过 85 岁时, 这个比例将增长到 70% 阿尔茨海默病是渐进性的, 衰退性的 虽然这种病在任何年龄都能出现, 但是通常在 60~70 之间出现 当人们被诊断出患有该病时, 通常还能活 5~10 年, 然而新的研究显示这种病的存活率正在不断下降, 目前, 患上该病之后大约还能存活 3.3 年 2. 病理生理与临床表现 (1) 发病原因阿尔茨海默病是一组病因未明的原发性退行性脑变性疾病 多起病于老年期, 潜隐起病, 病程缓慢且不可逆, 临床上以智能损害为主 病理改变主要为皮质弥漫性萎缩, 沟回增宽, 脑室扩大, 神经元大量减少, 并可见老年斑, 神经原纤维结 ) 等病变, 胆碱乙酰化酶及乙酰胆碱含量显著减少 起病在 65 岁以前者旧称老年前期痴呆, 或早老性痴呆, 多有同病家族史, 病情发展较快, 颞叶及顶叶病变较显著, 常有失语和失用 阿尔茨海默病主要表现为脑细胞的广泛死亡, 特别是基底节区的脑细胞 正常情况下, 基底节区发出的纤维投射到大脑与记忆和认知有关的皮质, 它释放乙酰胆碱 短期记忆的形成必须有乙酰胆碱的参与, 患者与正常人相比乙酰胆碱转移酶的含量比正常人减少 90% 235

经解剖发现, 患者脑中有广泛的神经元纤维缠结, 轴突缠结形成老年斑 老年斑中含有坏死的神经细胞碎片 铝 异常的蛋白, 阿尔茨海默病患者脑内 β 淀粉样蛋白过度积聚 目前公认的发病机制主要有两种 : a. 由于淀粉样前蛋白的异常导致蛋白成分漏出细胞膜, 导致神经元纤维缠结和细胞死亡, 基因位于 21 号染色体 b. 与载脂蛋白 E(APO-E4) 的基因有关,APO-E4 的增多能对抗 APO-E2 或 APO-E3 的功能 APO-E4 使神经细胞膜的稳定性降低, 导致神经元纤维缠结和细胞死亡 APO- 基因纯合子比杂合子患病几率高 (2) 病理生理 AD 的神经病理改变是脑皮层弥漫性萎缩 沟回增宽 脑室扩大, 组织病理学除额 颞叶皮层细胞大量死亡脱失外, 尚有以下显著特征 : 细胞外老年斑或轴突斑, 细胞内神经元纤维缠结和颗粒空泡变性, 称为三联病理改变 脑重减轻, 可有脑萎缩 脑沟回增宽和脑室扩充 SP 和 NFT 大量出现于大脑皮层中, 是诊断 AD 的两个主要依据 a. 大脑皮质 海马 某些皮层下核团如杏仁核 前脑基底神经核和丘脑中有大量的 SP 形成 SP 的中心是 β 淀粉样蛋白前体的一个片断 正常老人脑内也可出现 SP, 但数量比 AD 质患者明显为少 b. 大脑皮质 海马及皮质下神经元存在大量 NFT NFT 由双股螺旋丝构成的 主要成分是高度磷酸化的 tau 蛋白 AD 患者脑部乙酰胆碱明显缺乏, 乙酰胆碱酯酶和胆碱乙酰转移酶活性降低, 特别是海马和颞叶皮质部位 此外,AD 患者脑中亦有其他神经递质的减少, 包括去甲肾上腺素 5- 羟色胺 谷氨酸等 另外, 已发现 AD 发病与遗传因素有关 (3) 临床表现 AD 通常起病隐匿, 为特点性 进行性病程, 无缓解, 由发病至死亡平行病程约 8-10 年, 但也有些患者病程可持续 15 年或以上 AD 的临床症状分为两方面, 即认知功能减退症状和非认知性精神症状 认知功能障碍可参考痴呆部分 常伴有高级皮层功能受损, 如失语 失认或失用和非认知性精神症状 认知功能障碍可参与痴呆部分 根据疾病的发展和认知功能缺损的严重程度, 可分为轻度 中度和重度 a. 轻度 1 轻度语言功能受损 ; 236

2 日常生活中出现明显的记忆减退, 特别是对近期事件记忆的丧失 ; 3 时间观念产生混淆 ; 4 在熟悉的地方迷失方向 ; 5 做事缺乏主动性及失去动机 ; 6 出现忧郁或攻击行为 ; 7 对日常活动及生活中的爱好丧失兴趣 b. 中度 1 变得更加健忘, 特别常常忘记最近发生的事及人名 ; 2 不能继续独立地生活 ; 3 不能独自从事煮饭 打扫卫生或购物等活动 ; 4 开始变得非常依赖 ; 5 个人自理能力下降, 需要他人的协助, 如上厕所 洗衣服及穿衣等 ; 6 说话越来越困难 ; 7 出现无目的的游荡和其他异常行为 ; 8 在居所及驻地这样熟悉的地方也会走失 ; 9 出现幻觉 c. 重度 1 不能独立进食 ; 2 不能辨认家人 朋友及熟悉的物品 ; 3 明显地语言理解和表达困难 ; 4 在居所内找不到路 ; 5 行走困难 ; 6 大 小便失禁 ; 7 在公共场合出现不适当的行为 ; 8 行动开始需要轮椅或卧床不起 3. 临床治疗与康复治疗 (1) 治疗目标 : 改善认知功能 ; 延缓或阻止痴呆的进展 ; 抑制和逆转痴呆早期部分关键性病理过程 ; 提高患者的日常生活能力和改善生活质量 ; 减少并发症, 延长生存期 ; 减少看护者的照料负担 (2) 药物治疗旨在改善认知缺损的促认知药治疗, 也包括针对精神行为症状的药物治疗, 目的是改善痴呆的认知及功能缺损和精神行为症状 237

(3) 心理 / 社会行为治疗的目的是最大程度地保留患者的功能水平, 并确保患者及其家人存应对痴呆这一棘手问题时的安全性和减少照料负担 (4) 精神与行为症状的治疗老年期痴呆的精神行为症状 (BPSD) 既是痴呆症状中对患者和家属生活质量影响最突出的症状, 又是医学干预最有可能奏效的症状 针对 BPSD 的治疗是多种综合措施, 包括行为治疗 环境治疗 音乐治疗 药物治疗和电抽搐治疗 (ECT) 治疗 BPSD 应遵循以下几个原则 : 1 先确定其中的核心症状或突出症状 核心症状是指某一症状的存在与否决定着其他症状的存在与否, 如睡眠节律紊乱, 患者夜间不眠必然出现较多的无目的行为或破坏行为等症状, 消除了睡眠紊乱这一核心症状就可以显著减少其伴随的行为症状 突出症状是指对患者和看护者而言都构成严重问题或巨大痛苦的症状, 如攻击行为不仅可能伤害看护者或导致看护者严重应激, 而且还增加了患者自己受伤的风险 这些核心症状或突出症状应该成为最初治疗的 靶症状 2 让看护者与家属参与对核心症状与突出症状的确定与评定工作, 并让他们参与治疗计划的制订 实施以及疗效评价等活动 3 对于由躯体病变引起的情绪与行为问题, 必须首先针对躯体疾病采取相应的治疗措施 4 对于因人际关系改变或生活变动引起的精神行为症状, 可采取相应的措施解决 5 对于较为轻微的 BPSD, 首先考虑选择行为治疗 环境治疗和其他非药物治疗 6 较为严重或非药物治疗无效的 BPSD, 才需要考虑给予药物治疗 7 在采取药物治疗之前, 要全面评价患者的躯体状况 ( 特别是影响患者药代动力学方面的因素如药物的消化 吸收分布以及代谢和排泄等因素 ) 8 对于极度激越或有明显暴怒或攻击行为的患者, 应给予适当约束和保护 (5) 行为与心理治疗对痴呆患者的行为治疗主要是调整刺激与行为之间的关系, 常用的做法为改变激发患者异常行为的刺激因素以及这种异常行为带来的后果 如对刺激因素和行为之间的相互关系以及整个过程中的相关因素进行细致的分析, 尽力减少这类刺激因素, 降低患者行为反应的发生频率 减轻其不良后果 常用的心理治疗包括支持性心理治疗 回忆治疗 ( 诱导患者回忆可引起并保持正性情感反应的事件 ) 确认治疗(validation therapy, 使患者体会自我价值并通过认定与过去经历的情绪反应之间联系来减少不良刺激 ) 扮演治疗( 使患者扮演在家庭或事件中的某个角色而减轻患者的社会隔离感 ) 技能训练 ( 模拟在课堂环境进行学习的场景, 尽可能保持患者残存的认知功能 ) (6) 环境及其他治疗环境治疗主要是改造患者生活的环境, 一方面减少可能诱发患者不良情绪反应 异常行为的刺激因素 ; 另一方面则是增加有利于患者保持功能 诱发正性情感反应 减少挫折感 方便生活 增进安全的设施, 如有自动冲洗装置的便盆 自动开关的水龙头 加盖的电器插座 隐蔽的门锁 黑暗环境 238

中的无阴影照明等 音乐治疗可让患者聆听能唤起愉快体验的熟悉音乐 歌曲, 亦可辅导患者以卡拉 OK 的方式哼唱青年时代喜好的歌曲 在患者生活的环境中播放舒缓的背景音乐可稳定患者情绪 4. 康复治疗方法 (1) 运动疗法 a. 牵张短缩的肌肉 肌腱 关节囊及其他软组织, 扩大关节活动度 b. 增强肌肉的肌力和肌肉活动的耐力 c. 抑制肌肉的异常张力, 使肌肉松弛, 缓解其紧张度 d. 对平衡功能和运动协调性有障碍的患者, 施行提高平衡和协调性功能的训练 e. 提高患者日常生活活动能力的运动动作训练 (2) 作业疗法 a. 功能性作业疗法 : 针对患者的运动障碍的程度 心理状态和兴趣爱好, 设计和选择相应的作业活动, 如工艺 木工 雕刻 游戏等, 患者通过完成治疗师精心设计的某项感兴趣的活动, 达到治疗的目的 b. 心理性作业疗法 : 根据其心理异常的不同阶段, 设计相应的作业活动, 帮助患者摆脱否认 愤怒 抑郁 失望等不安的状态, 向心理适应期过渡 对具有情绪异常的患者, 可以设计陶艺 金工 木工等活动, 通过敲敲打打进行宣泄 c. 记忆训练 : 1 瞬时记忆 : 念一串不按顺序排列的数字, 从三位数起, 每次增加一位 如 :125 2334 51498 念完后立即让患者复述, 直至不能复述为止 2 短时记忆 : 给患者看几件物品, 如 : 手机 苹果 饭碗 电池等等, 然后马上收起来, 让他回忆刚才看到了什么东西 物品数量可由少到多, 逐渐增加, 观看的时间可由长到短 3 长时记忆 : 不时让患者回忆一下家里亲戚朋友, 原来单位同事的姓名, 前几天看过的电视内容, 家中发生的事情等等 d. 有益的智力训练 1 逻辑联想 思维灵活性训练 ; 从儿童玩具中去寻找一些有益于智力的玩具, 如按照图纸用积木搭出各种造型 2 分析和综合能力训练 ; 经常让患者对一些图片 实物 单词作归纳和分类 比如拿出一些小孩用的图画卡片, 让患者将动物 植物 生活用品等分开归类 3 理解和表达能力训练 ; 给患者讲述一些事情, 讲完后可以提一些问题让患者回答 239

4 数字大小 多少的概念和计算能力的训练 ; 如将筷子分成两堆, 让患者比较哪堆多, 哪堆少 5. 康复护理 (1) 将患者安置在良好的生活环境和保护环境中 例如在洗澡时, 监视重症患者的安全 (2) 合理安排患者的饮食和营养 (3) 有二便失禁的患者, 频繁排便时每 2 小时一次护理以减少并发症, 增加患者舒适度 三 脊髓损伤康复技术 ( 一 ) 绪论脊髓损伤是一类常见的创伤性疾病, 其损伤范围广, 所致后果严重 患者通常会造成肢体运动 感觉障碍 ; 疼痛 ; 截瘫等症状, 甚至可致死 康复工作在脊髓损伤患者的诊治过程中是十分重要的环节, 所涉及的方面甚广 从急性期的心肺管理到亚急性期的痉挛管理和疼痛管理, 以及慢性期的功能恢复, 康复工作贯穿了脊髓损伤患者治疗过程始终 1. 脊髓的解剖与生理 (1) 脊柱包括 :7 块颈椎 12 块胸椎 5 块腰椎 5 块骶椎 4 块尾椎 (2) 脊髓脊髓位于脊柱的上 2/3 部分 脊髓自延髓向下形成 2 个膨大, 到 L2 椎体形成脊髓圆锥, 之后分为马尾神经 ( 图 1-20) 图 1-16 图 1-20 脊髓的中心由灰质填充, 外周为白质 白质包含了神经纤维 神经节和血管 神经纤维组成了 脊髓神经束, 分为上行 下行和节间束 240

表 1-1 脊髓束的定位和功能 图例名称定位功能 脊髓薄束 脊髓楔束 脊髓小脑束 背侧中央束 外背侧束 浅外侧支 下肢本体感觉 轻触觉 振动觉上肢本体感觉 轻触觉 振动觉肌肉姿势和张力, 无意识本体感觉 脊髓丘脑外侧束腹外侧束疼痛和温度觉 脊髓丘脑腹侧束腹侧束粗大触觉和压力觉 皮质脊髓外侧束 ( 锥体系 ) 皮质脊髓前侧束 深外侧支 腹侧中央束 运动 : 头侧 ( 颈 ) 尾侧 ( 骶 ) 运动 : 颈部和躯干的运动 2. 脊髓损伤的定义与发病机制 (1) 定义 图 1-21 脊髓束结构 脊髓损伤 (spinal cord injury) 是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤, 在损害的相应节 段出现各种运动 感觉和括约肌功能障碍, 肌张力异常及病理反射等的相应改变 脊髓损伤的程度 和临床表现取决于原发性损伤的部位和性质 在中医学属外伤瘀血所致 腰痛 痿证 癃 241

闭 等病证范畴 脊髓损伤可分为原发性脊髓损伤与继发性脊髓损伤 前者是指外力直接或间接作用于脊髓所造成的损伤 后者是指外力所造成的脊髓水肿 椎管内小血管出血形成血肿 压缩性骨折以及破碎的椎间盘组织等形成脊髓压迫所造成的脊髓的进一步损害 (2) 发病机制与病理生理在脊髓休克期间表现为受伤平面以下出现驰缓性瘫痪, 运动 反射及括约肌功能丧失, 有感觉丧失平面及大小便不能口头,2-4 周后逐渐演变成痉挛性瘫痪, 表现为肌张力增高, 腱反射亢进, 并出现病理性椎体束征, 胸端脊髓损伤表现为截瘫, 颈段脊髓损伤则表现为四肢瘫, 上颈椎损伤的四肢瘫均为痉挛性瘫痪, 下颈椎损伤的四肢瘫由于脊髓颈膨大部位和神经根的毁损, 上肢表现为驰缓性瘫痪, 下肢仍以痉挛性瘫痪 a. 上运动神经元损伤病因 : 凡皮层运动投射区和上运动神经元路径收到病变的损害, 均可引起上运动神经元瘫痪, 常见的病因有颅脑外伤 肿瘤 炎症 脑血管病 变性 重度 以及内科某些疾病, 如糖尿病 血卟啉病 大红细胞性贫血及维生素 B12 缺乏等 临床表现 : 同于病变损害的部位不同, 在临床上可产生不同类型的瘫痪, 如单瘫 偏瘫 截瘫 四肢瘫等, 尽管瘫痪的表现不同, 但他们都具有相同的特点, 即瘫痪肌肉张力增高 腱反射亢进 浅反射消失 出现所谓连带 ( 联合 ) 运动和病理反射, 瘫痪肌肉不萎缩, 电测验无变性反应 b. 下运动神经元损伤病因 : 引起下运动神经元性瘫痪的常见病因有 : 周围神经损伤, 如撕裂伤 挫伤 压迫 臂丛的外伤 电击伤 放射损伤 烧伤等 ; 中毒性损伤, 包括药物 有机物 无机物 细菌毒素等 ; 周围神经炎, 包括感染性, 感染后和变态反应性病变, 结缔组织病和结节性周围神经病等 ; 代谢疾病中的周围神经病 ; 恶性疾病中的周围神经病 ; 周围神经肿瘤, 原发性与遗传有关的周围神经病等 临床表现 : 下运动神经元瘫痪临床特点为肌张力减低 ( 故又称弛缓性瘫痪 ), 腱反射减弱或消失, 肌肉萎缩及电测验有变性反应, 各个部位病变的特点是 : A) 脊髓前角细胞病变 : 局限于前角细胞的病变引起弛缓性瘫痪, 没有感觉障碍, 瘫痪分布呈节段性, 如颈脊髓前角损害引起三角肌的瘫痪和萎缩 B) 前根病变 : 瘫痪分布亦呈节段性, 因后根常同时受侵犯而出现根性疼痛和节段性感觉障碍 C) 神经丛病变 : 损害常引起一个肢体的多数周围神经的瘫痪和感觉障碍 D) 周围神经病变 : 瘫痪及感觉障碍的分布与每个周围神经支配关系相一致 c. 完全损伤在脊髓损伤平面以下的最低位骶段, 感觉 运动功能的完全丧失 骶部的感觉功能包括肛门皮 242

肤粘膜交界处感觉及肛门深感觉, 运动功能是肛门指检时肛门外括约肌的自主收缩 1992 年以前, 国际上关于完全性脊髓损伤存在两种不同的定义或诊断标准, 即原 ASIA 标准和 SS 标准 原 ASIA 标准定义完全性脊髓损伤为在脊髓损伤平面以下, 保留部分脊髓感觉或运动功能的脊髓节段 (ZPP) 不超过 3 个脊髓节段 d. 不完全损伤不完全性损伤脊髓损伤后, 损伤平面以下的最低位骶段 (S3 4 5) 仍有运动或 ( 和 ) 感觉功能存留 不完全性脊髓损伤提示脊髓损伤平面未发生完全性的横贯性损害, 临床上不完全性脊髓损伤有不同程度的恢复的可能 1 中央索综合征 (central cord syndrome) 2 前索综合征 (anterior cord syndrome) 3 后索综合征 (posterior cord syndrome) 4 脊髓半截征 (Brown-Sequard syndrome) 5 圆椎综合征 (conus medullaris syndrome) 6 马尾综合征 (cauda equina syndrome) 3. 神经源性膀胱神经源性膀胱 (Neurogenic bladder, NB) 是一类由于神经系统病变导致膀胱和 或尿道功能障碍 ( 即储尿和 或排尿功能障碍 ), 进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病总称 (1) 外周神经病变 a. 糖尿病 b. 盆腔手术 c. 感染性疾病 (2) 神经脱髓鞘病变 ( 多发性硬化症 ) 多发性硬化症 (MS) 系自身免疫作用累及中枢神经系统的神经髓鞘, 形成少突胶质细胞, 导致受累的神经发生脱髓鞘变性, 这种脱髓鞘病变最常累及颈髓的后柱和侧柱, 但也常累及腰髓 骶髓 视神经 大脑 小脑和脑干 MS 多发于 20~40 岁年龄组, 高峰年龄在 35 岁, 男 女比例大约是 1:3~ 10, 女性患者妊娠时疾病活动性下降 其临床症状随病变累及的神经部位而异 大约超过 90% 的患者整个病程的某一阶段可能出现下尿路症状, 其临床表现多样, 尿频和尿急是最常见的症状, 约占 31%~85%, 而尿失禁约占 37%~72%, 伴或不伴有尿潴留的尿路梗阻约占 2%~52% 有 10% 的患者排尿症状是疾病早期的唯一表现 MS 患者的排尿症状并非一成不变, 常随累及神经部位的变化和病程的演变而发生相应的变化, 而这种排尿障碍变化很少向改善方向发展 243

(3) 老年性痴呆痴呆与尿失禁关系密切, 两者常来源于同一基础疾病, 且尿失禁又常继发于痴呆 尿失禁的病因常是多因素的, 如认知障碍 步态紊乱以及膀胱过度活动等 (4) 基底节病变 : 帕金森病是最常见的基底节病变 (5) 脑血管病变 (6) 额叶脑肿瘤 (7) 脊髓损伤 (8) 椎间盘疾病 (9) 医源性因素 4. 神经源性直肠神经源性直肠是控制直肠功能的中枢神经系统或周围神经受到损害, 而引起的直肠功能障碍, 主要表现为便秘 上运动神经元综合征 ( 脑损伤 脊髓损伤 ) 会阴神经或痔神经损伤等都是神经源性直肠的常见病因 患者多数表现为缺乏排便意识 上运动神经元综合征导致肛门括约肌痉挛, 加上自主神经调节异常造成肠道蠕动排空机制障碍, 导致排便阻力增大和便秘 脊髓休克 脑损伤早期和会阴神经或下痔神经损伤则造成肛门括约肌松弛和排便力障碍, 导致便秘 ; 在肠道激惹的情况下 ( 感染 损伤等 ), 可以出现大便失禁 长期便秘可以出现腹胀 腹痛 乏力 食欲下降等 长期卧床导致血容量减少, 结肠水分重吸收增加导致大便干结, 也是便秘的重要原因 ( 二 ) 脊髓损伤的临床治疗与康复治疗脊髓损伤的基本处理原则是抢救生命, 预防及减少脊髓功能丧失, 预防及治疗并发症, 应用各种方法 ( 医学 康复工程 教育 ) 最大限度地利用所有的残存功能 ( 包括自主 反射功能 ), 以便尽可能地在较短时间内使患者重新开始自立的 创造性的生活, 重返社会, 即全面康复 1. 急性期康复治疗脊髓损伤的康复治疗应从伤后第一天开始, 即急性期康复 ( 早期康复 ) 脊髓损伤后, 脊柱稳定性受到破坏, 各种复合伤也可以造成生命指征的不稳定 因此, 脊髓损伤的早期要对患者进行急救处理 药物治疗及外科治疗等一系列临床处理 同时, 脊髓损伤后立即引起了全身多系统功能障碍, 进行早期康复治疗及预防各种早期并发症对患者的预后有重要意义 北京康复研究中心将早期康复分为急性不稳定期和急性稳定期 急性不稳定期相当于卧床期, 急性稳定期相当于轮椅活动期, 根据各期的特点制定康复训练内容 244

(1) 急性不稳定期 ( 卧床期 ) 急性脊髓损伤后约 2-4 周之内 此时, 脊柱稳定性因外伤而遭到破坏, 或虽经手术内固定或外固定制动, 但时间尚短, 尚不完全稳定或刚刚稳定 同时,50% 左右的患者因合并有胸腹部 颅脑及四肢的复合伤, 以及脊髓损伤特别是高位脊髓损伤造成了多器官系统障碍, 均可造成重要生命体征的不稳定 脊柱和病情的相对不稳定是这一时期的特点, 患者需要卧床和必要的制动 在急性不稳定期, 康复训练必须注意其脊柱和病情相对不稳定的特点 因此, 应进行床旁康复训练 在进行关节活动幅度 (ROM) 训练和肌力增强训练时, 应注意避免影响脊柱的稳定, 要控制肢体活动的范围与强度, 并应循序渐进 物理治疗师和作业治疗师应了解病情, 明确知道哪些训练是不能进行的, 应注意观察训练过程中病情的变化 此期的临床治疗与康复治疗是同时进行的, 也是相互配合的 a. 心肺治疗 : 脊髓损伤患者易发生肺部感染等呼吸系统并发症, 在治疗肺部感染的同时, 应配合排痰治疗 呼吸功能训练 b. 关节活动度训练 : 瘫痪肢体的被动治疗, 即 ROM 练习应在入院后首日开始进行 ROM 训练有助于保持关节活动度, 防止关节畸形, 促进肢体血液循环, 防止肌肉短缩和挛缩 同时, 可以预防因挛缩引起的关节疼痛 异常体位 压疮和生活自理困难 c. 肌力训练 : 在保持脊柱稳定的原则下, 所有能主动运动的肌肉都应当运动, 使在急性期过程中不发生肌肉萎缩或肌力下降 d. 膀胱功能训练 : 在急救阶段, 因需要输液难以控制入量应使用留置尿管 在停止静脉补液之后, 开始间歇导尿和自主排尿或反射排尿训练 e. 体位和体位变换卧床时的正确体位和体位变换时对预防压疮, 预防肢体挛缩和畸形, 减少痉挛和保持关节活动度有重要的意义 因此体位变换是脊髓损伤患者生活的一个重要问题 (2) 急性稳定期 ( 轮椅期 ) 急性不稳定期结束后的 4-8 周左右 此期患者经过内固定或外固定支架的应用, 重建了脊柱稳定性 危及生命的复合伤得到了处理或控制, 脊髓损伤引起的病理生理改变进入相对稳定的阶段 此期临床主要治疗已经基本结束, 患者脊柱与病情均已稳定, 康复成为首位的任务 在强化急性不稳定期的有关训练的基础上, 增加斜床站立和平衡训练, 转移或移乘训练 ( 床 轮椅, 平台 轮椅 ), 轮椅训练和 ADL 训练等 由于每个患者的年龄 体质不同, 脊髓损伤水平与程度不同, 因此训练的内容 强度均有区别 但本时期应强化康复训练内容, 每日康复训练时间总量应在 2 小时左右 在训练过程中注意监护心肺功能变化 在物理治疗和作业治疗训练室训练完成后, 患者可在病 245

房内护士的指导下自行训练 在此期间, 对需用下肢支具者, 应进行测量并制作, 以准备佩戴使用训练 从急性不稳定期, 即卧床期过渡到急性稳定期, 训练时应注意脊柱稳定性的确定和直立性低血压的防治 a. 直立性低血压直立性低血压或体位性低血压是脊髓损伤患者从卧位到坐位或到直立位时发生血压明显的下降, 临床表现为头晕 眼黑 视物不清 甚至一过性神智丧失 直立性低血压主要发生在 T5 以上脊髓损伤和颈脊髓损伤患者, 在伤后早期症状严重, 影响早期康复的进行 医生 护士和患者家属都应了解如何处理这一情况, 并应立即采取措施处理 其原因在于, 脊髓损伤后, 特别是 T5 以上水平的脊髓损伤后, 交感神经功能受到损害 当自身变换体位后, 血液因重力作用流向下肢, 机体不能通过交感神经反射调节血管张力 增加外周阻力而对血压变化产生相应的反应 此外长期卧床或肢体瘫痪引起的静脉回流障碍和心输出量减少, 也是加重直立性低血压的原因 直立性低血压的防治 : 1) 直立性低血压出现时, 应立即改变体位至卧床或头低位, 症状可立即缓解 医生与家属均应明白这一点 2) 定期变换体位, 对刺激血管收缩反应有重要作用, 因此定期逐步抬高床头的训练可缓解直立性低血压 急性稳定期一般开始轮椅活动后, 即可逐步适应直立性低血压 3) 因直立性低血压而影响康复训练者, 可应用腹带和高质量的长筒弹力袜 ( 腹带必须位于肋缘以下和腹股沟以上, 弹力袜必须长至大腿上部 ) 通过对腹部和大腿的加压, 减少体位变化血液在下肢和腹部的灌注, 改善低血压的症状 4) 如应用上述方法仍不能有效缓解直立性低血压, 严重影响患者离床训练时, 可应用药物治疗 b. 脊柱稳定性的确定确定脊柱稳定性是开展急性稳定期训练的必要条件, 脊柱稳定性的确定主要依靠临床体格检查和 X 线检查 2. 恢复期康复治疗不同损伤平面的患者其康复目标不尽相同, 治疗方案也有所区别, 下面主要叙述完全性脊髓损伤的康复内容 (1)C4 完全性脊髓损伤除头部能自由活动外, 四肢和躯干均不能活动, 日常生活完全不能自理, 完全需要他人帮助 此型患者头 口仍有功能, 应训练他们用嘴咬住一根小棒或用头部的运动来操作一些仪器或做 246

其他活动 由于呼吸肌大部分受损, 故呼吸功能差, 应加强呼吸功能的训练, 可通过做深呼吸, 大声唱歌和说话来达到这一目的 另外, 每天应通过各种方法使患者有一定的站立时间, 以减缓骨质疏松的发生和有利于二便的排泄 可采用斜床站立, 逐渐抬高其角度, 至接受 90 度为止 每天都应由他人进行被动关节活动 ( 即活动四肢所有关节 ), 以预防四肢及手足关节僵硬, 每个关节每次活动 10-15 次, 应为全关节范围活动, 每天至少一次 (2)C5 完全性脊髓损伤此型患者肩关节能活动, 肘关节能主动屈曲, 但缺乏伸肘和腕 手所有功能 ; 由于肋间肌麻痹而致呼吸功能差, 躯干和下肢完全瘫痪 ; 不能独立翻身和坐起 ; 自己不能穿戴辅助具 ; 日常生活绝大部分需要他人帮助 对患者的训练主要有 : a. 增强肱二头肌 ( 屈肘肌 ) 的肌力 ; b. 学习使用矮靠背轮椅, 并在平地上自己驱动 ; c. 有条件时可使用电动轮椅 ; d. 学会使用固定于轮椅靠背扶手上的套索前倾减压 ; e. 可把勺子固定于患者手上, 练习自己进食 ; f. 呼吸功能训练同 C4 损伤患者 ; g. 站立训练同 C4 损伤患者 ; h. 关节活动训练同 C4 损伤患者 (3)C6 完全性脊髓损伤此型患者缺乏伸肘 屈腕能力, 手功能丧失, 其余上肢功能基本正常 ; 躯干和下肢完全瘫痪 ; 肋间肌瘫痪, 呼吸功能减弱 这类患者能驱动轮椅 ( 平地 ), 可在手轮圈上缠橡皮条和戴防滑手套, 以增大摩擦力 ; 坐位时能给臀部减压 ; 利用床栏能翻身 ; 利用肘屈肌勾住系于床脚的绳梯可以从床上坐起 ; 利用一个万能袖带 ( 需要时套在手上, 其上可插勺 笔 梳子等 ) 可完成进食 梳洗 写字 打字 打电话等 此类患者能部分自理生活, 需中等量帮助 对患者的训练 : a. 驱动轮椅的训练 ; b. 单侧交替的给臀部减压 ( 用肘勾住轮椅扶手, 身体向同侧倾斜, 使对侧减压 ), 每半小时进行一次, 每次 15 秒 ; 247

c. 利用床脚的绳梯从床上坐起 ; d. 站立 呼吸 关节活动训练同 C4 损伤患者 ; e. 增强肱二头肌 ( 屈肘 ) 和桡侧伸腕肌 ( 伸腕 ) 的肌力 (4)C7 完全性脊髓损伤此型患者上肢功能基本正常, 但由于手的内在肌神经支配不完整, 抓握 释放和灵巧度上有一定障碍, 不能捏 ; 下肢完全瘫痪 ; 呼吸功能较差 这类患者在一般情况下在轮椅上基本能完全独立 ; 平地上能独立操作轮椅 ; 在床上能自己翻身 坐起和在床上移动 ; 能自己进食 穿脱衣物和做个人卫生 ( 自我导尿 ); 能独立进行各种转移 对患者的训练 : a. 上肢残存的肌力增强 ; b. 坐在轮椅上可把双手撑在扶手上进行减压, 半小时一次, 每次 15 秒 ; c. 用滑板进行转换 d. 关节活动练习 呼吸功能训练 站立训练同 C4 损伤患者 (5)C7 以下水平至 T2 完全性脊髓损伤这类患者上肢功能完全正常, 但不能控制躯干, 双下肢完全瘫痪, 呼吸功能较差 此类患者能独立完成床上活动 转移, 能驱动标准轮椅, 上肢肌力好者可用轮椅上下马路镶边石, 可用后轮保持平衡 独立处理大小便, 检查易损伤部位皮肤, 能独立使用通讯工具 写字 更衣, 能进行轻的家务劳动, 日常生活完全自理 可从事坐位工作, 可借助长下肢工具在平行杠内站立 对患者的训练 : a. 加强上肢肌肉强度和耐力的训练, 可通过使用哑铃 拉力器等各种器材来达到这一目的 ; b. 坐位注意联系撑起减压动作 ; c. 尽力进行各种轮椅技巧练习, 以提高患者的适应能力 ; d. 转移训练仍然必要 ; e. 由于上肢功能完好, 应进行适宜的职业训练 (6)T3-12 完全性脊髓损伤这类患者上肢功能完全正常, 肋间肌亦正常, 因而呼吸功能基本正常, 躯干部分瘫痪, 双下肢完全瘫痪 此类患者生活完全能自理, 能独立使用标准轮椅和完成转移动作, 可从事一般的家务劳动, 可从事坐位的工作 利用长下肢支具 拐 助行器或平行杠, 做治疗性步行训练 此种步行虽无实用价值, 但给患者能独立行走的感觉, 使患者产生强大的心理支持 下肢负重可减缓骨质疏松的发生 下肢活动可改善血液 淋巴循环, 促进二便排泄, 减少对他人的依赖, 因此应大力开展这 248

项训练 此类患者应主要进行站立 治疗性步行, 其中包括使用长下肢支具 助行器 双腋拐, 先在步行双杠内练习站立平衡和行走, 然后在杠外练习行走,T6-8 练习迈至步,T9-12 练习迈越步 (7)L1-2 完全性脊髓损伤这类患者上肢完全正常, 躯干稳定, 呼吸功能完全正常, 身体耐力好, 下肢大部分肌肉瘫痪, 他们能进行 T3-12 损伤患者的一切活动, 能用长下肢支具或短下肢支具行走 ( 距离短, 速度慢 ), 能上下楼梯, 日常生活完全自理 在户外长时间活动或为了节省体力和方便仍使用轮椅 对患者的训练 : a. 训练患者用四点步态行走, 这是一种很稳定的步态 ; b. 练习从轮椅上独自站起 ; c. 上下楼梯 ; d. 身体条件优越者应练习安全的跌倒和重新爬起, 这对借助支具和拐行走的患者非常重要, 以免跌倒时易于损伤和倒地后不能自主爬起 ; e. 其他训练同 T3-12 损伤的患者训练项目 (8)L3 及以下 完全性脊髓损伤 这类患者上肢 躯干完全正常, 双下肢有部分肌肉瘫痪, 用手杖和穿高帮鞋即可达到实用步行的能力,L5 以下损伤不用任何辅助用品亦可达到实用步行的目的 对患者的训练 : a. 因这类患者残疾程度相对较轻, 康复训练主要以双下肢残存肌力为主, 可利用沙袋等各种方法来提高肌力 ; b. 用双拐练习四点步态 ; c. 用手杖练习行走 ; d. 早期的训练方法同 L1-L2 损伤的患者 249

表 1-2 完全性脊髓损伤患者功能独立性概括 C1-C3 C4 C5 C6 C7-C8 胸脊髓截瘫 腰及骶 脊髓截瘫 无辅助呼吸 N Y Y Y Y Y Y C1-C3 C4 C5 C6 C7-C8 胸脊髓截瘫 腰及骶 脊髓截瘫 手动轮椅 N N L L Y Y Y 手到嘴功能 N N Y Y Y Y Y 自我喂食 N N L Y Y Y Y 手功能 N N N L L Y Y 开车 N N N Y Y Y Y 表 1-3 完全性脊髓损伤患者功能独立性概括 C1-C3 C4 C5 C6 C7-C8 胸脊髓 截瘫 腰及骶 脊髓截瘫 翻身 N N L Y Y Y Y 水平转移 N N L Y Y Y Y 仰卧到坐 N N L Y Y Y Y 地板到 轮椅 N N N L L Y Y 双杠内站 立 ( 辅具 ) N N N N L Y Y 使用辅具 \ 助具行走 ( 三 ) 康复治疗方法 N N N N N L Y 1. 翻身至一侧 ( 图 1-22) 翻身可以协助穿衣 或夜间体位转换 可以使用身体运动的患者, 翻身时使用上肢带动身体, 并使用躯干和下肢的肌肉进行翻身 胸脊髓损伤截瘫和 C6 脊髓损伤截瘫患者无法使用躯干和下肢肌肉, 需要依靠头和上肢的力量 翻身 适当摆放下肢位置, 用以帮助翻身动作的完成 250

2. 翻身至坐起 (1) 翻身至坐起 1( 图 1-19) 图 1-22 图 1-23 (2) 翻身至坐起 2( 图 1-24) 图 1-24 3. 转移 (1) 轮椅至床上方法 ( 图 1-25) 251

图 1-25 (2) 轮椅至床上方法 2( 图 1-26) 图 1-26 252

1-27) 4. 轮椅的应用 (1) 坐位支撑 : 长期使用轮椅的患者, 极易在臀部产生压疮 因此需要经常为臀部皮肤减压 ( 图 图 1-27 (2) 床上支撑法 :( 图 1-28) 图 1-28 (3) 驱动轮椅上下台阶 / 楼梯 1) 下台阶方法 1 下台阶方法 1( 图 1-29) 图 1-29 253

2 下台阶方法 2( 图 1-30) 3 下台阶方法 3( 图 1-31) 4 下台阶方法 4( 图 1-32) 图 1-30 2) 上台阶方法 1 上台阶方法 1( 图 1-33) 2 上台阶方法 2( 图 1-34) 图 1-31 图 1-32 5. 站立与行走的训练 图 1-33 图 1-34 (1) 站立的训练 a. 治疗作用的站立所有的脊髓损伤患者, 包括双下肢瘫痪的病人均有必要进行站立训练 通常高位截瘫或四肢瘫的患者使用站立床 电动站立轮椅或站立支架进行站立训练 图 1-35 254

(2) 常用站立支具 ( 图 1-35) a. 膝关节伸直支具 b. 髋 膝 踝支具 (HKAFO): 常用的有三大类,Hip Guidance Orthosis(HGO), Reciprocating Gait Orthosis(RGO), Medial-linkage Orthosis(MLO) c. 膝 踝支具 (KAFO) d. 踝支具 (AFO)( 图 1-36) (3) 使用支具和拐杖行走 ( 图 1-37) 图 1-36 图 1-37 255

6. 呼吸功能训练 (1) 辅助咳嗽 (2) 叩诊 震动与颤动 (3) 吸痰 (4) 体位引流 (5) 呼吸肌肉训练四 运动发育迟缓康复技术 ( 一 ) 正常儿童生长发育 1. 生长发育规律 (1) 生长发育的不平衡性表现为在整个小儿阶段, 其生长发育的速度是不均一的 ; 另一方面, 各组织 器官的生长发育的速度也不是等同的 (2) 生长发育的渐进性渐进性表现为其生长发育的程序呈现由头到尾 由近到远 由粗到细 由动到静的规律 (3) 生长发育的个体性生长发育总的来说虽然遵循着上述规律, 但其所达到的指标则呈现出很大的个体差异, 这种差异随年龄的增长而更加明显 影响这种个体差异的因素有遗传和环境两方面的因素 2. 抑制现象随着胎儿的发育, 逐渐出现对刺激的应答反应减少, 称之为抑制现象 胎儿末期刺激 - 应答反应的减少, 自发性运动也随之减少 其生理意义是出生后运动发育使得原始反射逐渐消失和新运动技能的获得 3. 儿童运动发育规律 1) 从泛化到集中 : 婴儿最初的动作是全身性的 不精确的, 以后逐步分化为局部的 精确的动作, 由不协调到协调 2) 从上到下 : 儿童动作的发展是自头端向足端进行 3) 从近到远 : 即儿童运动的发展是从身体中部开始 4) 先正后反 : 即儿童正面的动作先于反面的动作 4. 儿童粗大运动发育顺序粗大运动的发育规律是由上到下的, 即由头部的活动至下肢的活动, 表现为抬头 抬胸 翻身 坐起 站立 行走等次序 256

口诀 : 二抬 ( 头 ) 四翻 ( 身 ) 六会坐, 七滚八爬周岁走 5. 儿童精细运动发育顺序精细运动是指手的精细运动, 常需视觉的协调 4 个月时主动用手握物 ;9-10 个月时会用拇指与食指取小的物体 ;1 岁用笔乱画 ;2-3 岁用筷子 解衣扣 ;3 岁小儿能用铅笔模仿画圆形 ;4 岁会自己穿衣 书写等 ( 二 ) 神经发育性疾病 1. 定义与病因神经系统发育异常性疾病也称神经系统先天性疾病, 是一组由于胚胎期, 特别是妊娠前 3 个月 ( 此时神经系统处于发育旺盛期 ), 胎儿受到母体内外环境的各种致病因素的侵袭, 造成神经系统发育障碍 缺陷或迟滞, 出生后导致神经组织及其覆盖的被膜和颅骨的各种畸形 本组疾病与遗传性疾病的区别在于, 其病因来自自身或环境性因素, 而后者则由遗传基因决定 这组疾病种类很多, 可达上百种, 但有些病种非常罕见 神经系统发育异常婴儿出生时即出现明显症状, 或出生后在神经系统发育过程中逐渐出现症状 如果能将所有胎儿期已存在的疾病划分为遗传性和非遗传性 ( 先天性 ), 将有助于临床医生和研究者深入认识这类疾病 然而, 大多数疾病胚胎发育早期脑组织并无特征性病理改变, 因此难以分类 例如, 神经管未闭合性疾病脊柱裂 (bifid spine) 在一个家庭中可能出现几个病例, 但利用目前的技术手段还不能确定是遗传因素起作用, 还是外源性因素如叶酸缺乏在母亲连续妊娠期间影响几个胎儿 神经系统先天性疾病按病因主要分为两类 一类是子宫内脑和神经系统发育障碍, 部分神经元的产生 移行和组织异常, 导致出生后颅骨 神经组织及覆盖被膜畸形和精神发育迟滞, 主要原因可能为遗传性, 也有部分环境因素影响胚胎或胎儿 另一类是胎儿分娩时产伤 窒息所致, 由于头部遭受过度挤压或较长时间缺氧, 导致脑组织损伤和发育异常 最终伴随幼儿一生的是受损伤结构及功能不良的脑, 需要终身接受启智和功能矫正治疗 此外, 先天性因素有时不易与后天性病因如产伤 窒息及新生儿期代谢紊乱鉴别, 但已有先天性缺陷的胎儿更易受到产期或产后期不良环境因素的影响 2. 小儿神经发育性疾病的病理生理先天性畸形是胚胎发育期受到上述某些外因或内因的作用, 引起的发育上异常, 在理论上应该与后天性损伤引起的发育失常有别, 但对婴儿的作用和在诊断上, 这些先天性因素有时不易和后天 257

原因 ( 如分娩时引起的脑产伤 窒息, 新生儿期的代谢紊乱等 ) 截然分开 有先天性缺陷的病婴, 比正常婴儿更易受到产期和产后期环境因素的影响, 例如脑性瘫痪 胆红素脑病, 其发病机制可能是复杂的 本组疾病常见致畸因素包括 : 1 感染 2 药物 3 辐射 4 孕妇患糖尿病 严重贫血或一氧化碳中毒等疾病均可导致胎儿的神经系统发育畸形, 异位胎盘可致胎儿营养障碍, 羊水过多使子宫内压力过高, 引起胎儿窘迫和缺氧, 妊娠期孕妇心境抑郁 焦虑 恐惧 紧张及酗酒 吸烟等均可对胎儿发育造成伤害 此外, 先天性因素有时不易与后天性原因如分娩时产伤 窒息及新生儿期代谢紊乱鉴别, 已有先天性缺陷的胎儿也更易受到产期和产后期不良环境因素的影响 ( 三 ) 运动发育障碍性疾病 1. 运动技能障碍 (Motor Skill Disorder) (1) 定义又称发育性运动协调障碍 (Developmental Coordination Disorder, DCD), 曾称为 笨拙儿童综合征 (Clumsy Child Syndrome), 是一种特殊发育障碍, 其主要特征是运动在协调性方面的明显损害, 采用标准化运动技能测验评定发现其技能低于其年龄期望值 2 个标准差以上 国外学龄期儿童发病率大约 1.6%-6.0% (2) 临床表现动作技能障碍的表现是多样的, 且程度轻重不一 常见的症状主要表现的肌张力异常 动作的计划性不足 动作的控制性失调 动作的持久性困难 动作的稳定性缺乏 动作的协调性缺陷等 6 个方面 年长儿主要表现如下 :(1) 动作笨拙 ;(2) 偶然动作 ;(3) 运用障碍 ;(4) 特殊技能运用障碍 ;(5) 神经软体征 (3) 诊断运动技能障碍的诊断常在学龄前和学龄时期作出 其诊断可采用以下两种诊断标准 一是美国 精神疾病诊断统计 第 4 版的运动技能障碍诊断标准 1 生活的运动协调能力低于正常同龄儿, 表现为明显的运动迟缓, 如行走 爬行 独坐 投掷方面, 还有体育运动表现笨拙 书写能力差等 ; 2 其中的运动障碍明显影响到学业成绩或日常生活 ;3 这种运动障碍不是由全身疾病引起 ( 如脑瘫 偏瘫或肌肉萎缩 ), 也不符合全身性发育性疾病 ;4 智力障碍引起的运动困难不包括在此类疾病中 258

二是中国 精神疾病分类与诊断标准 第 3 版的运动技能障碍诊断标准 1 精细技巧 粗大动作的运动协调能力明显低于同龄儿童水平和其发育应有的水平 ;2 智力正常或基本接近正常 ;3 不是由于听视觉缺陷 神经系统疾病 肌病或关节疾病所引起 2. 运用障碍 (Dyspraxia): 也称协同障碍, 指运动技能障碍的儿童尽管肌力 感知觉均正常, 实施运动的各神经肌肉结构是完整的, 但不能组织实施一系列有效的随意动作和完成技巧性动作, 或学习技巧性有困难 3. 整体发育迟缓 (Global Development Delay): 是指儿童在以下两个或两个以上领域存在发育迟缓, (1) 运动技能 ;(2) 语言及语言功能 ;(3) 认知及推理功能 ;(4) 社交功能 ;(5) 日常活动 常见以下原因 : 脆性 X 染色体综合征 ;Rett 综合征 ; 代谢病 4. 肢体弱能 (Physical Disability): 是指某些因素永久制约了躯体的控制及运动 由于肌肉神经系统受损所引致, 包括肌肉张力过高或者过低而可能出现原始反射动作 ; 大 小肌肉发展迟缓, 常伴有不正常动作模式 ; 感觉功能障碍 动作协调困难等 ; 由先天缺陷所引致, 包括肢体畸形 残缺或瘫痪 ; 由遗传疾病所引致, 可能出现肌肉萎缩及较严重的功能障碍 ; 伴有不同程度的日常自理及社区生活适应问题 ; 缺乏自信心及较被动 5. 运动发育迟缓 (Motormental Retardation 或 Delayed motor and mental development) (1) 定义儿童运动发育迟缓又称精神运动发育迟缓 常用来描述运动或智力技能的落后, 达不到正常发育里程碑所要求的内容 儿童多由脑损伤引起 儿童运动发育迟缓常见于婴儿期出现, 表现为运动发育落后于正常婴儿, 比如 3 个月了头竖不起来,6 个月了仍不能翻身, 不会用手抓东西 此时期运动发育迟缓地预后可以是正常, 但更多的是脑瘫 智力低下等疾病的早期表现 ; 如果婴儿期出现了明显的运动异常, 如四肢僵硬 某个肢体不会动或到了幼儿期运动发育迟缓仍无明显改善, 则可能存在终身运动异常 (2) 病因病理 1) 由围生期脑损伤引起, 包括肌肉张力过高或过低, 可能出现原始反射动作 ; 肌肉无力, 常伴有不正常动作模式 ; 可伴有感觉功能障碍 动作协调困难等 ; 最常见的疾病为脑瘫 智力低下 2) 由先天缺陷所引起, 包括肢体畸形 残缺或瘫痪 ; 3) 由遗产疾病所引起, 可能出现肌肉萎缩及较严重的功能障碍, 如脊髓机萎缩症 ; 4) 周围神经损伤或肌肉系统病变引起 ; 259

5) 染色体冰 : 如脆性 X 染色体综合症 ; 6) 遗传性代谢缺陷病 (3) 临床表现 1) 身体发软及自发运动减少, 这是肌张力低下的症状, 在一个月时即可见到 2) 身体发硬, 这是肌张力亢进的症状, 在一个月时即可见到 3) 反应迟钝对声音无反应, 这是听力系统损害或智力低下的早期表现 4) 头围异常 : 头围是脑的形态发育的客观指标, 脑损伤儿往往有头围异常 5) 体重增加不良 哺乳无力 6) 固定姿势, 往往是由于脑损伤使肌张力异常所致, 如角弓反张 蛙位 倒 U 字形姿势等 7) 不笑 : 如果 2 个月不能微笑 4 个月不能大声笑 8) 手握拳 : 如果 4 个月还不能张开, 或拇指内收, 尤其是一侧上肢存在, 有重要诊断意义 9) 身体扭转 :3-4 个月的婴儿如有身体扭转, 往往提示锥体外系损伤 10) 头不稳定 : 如 4 个月俯卧不能抬头或坐位时头不能竖直 11) 斜视 :3-4 个月的婴儿有斜视及眼球运动不良时 12) 不能伸手抓物 : 如 4-5 个月不能伸手抓物 (13) 注视手 :6 个月以后仍然存在 ; 临床常表现为如 3-4 个月不能抬头 7 个月不能坐 1 岁还不能走等重要症状, 当然很多症状并不能一一列举, 由于小儿是处于生长发育的过程中, 各种症状会随年龄增长表现不尽相同, 因而提供准确详细的不同年龄阶段的症状表现对医生的分析 诊断极为重要 (4) 康复治疗原则有此类异常者通常提示神经系统或者运动系统有病变可能, 而不伴异常的肌张力和姿势反射, 无异常的运动模式, 无其他神经系统异常反射者, 其运动发育落后的症状随小儿年龄增长和着重运动训练后, 可在短期内使症状消失 对于运动发育迟缓的儿童治疗的关键在于早期正确诊断 早期治疗, 6 个月前发现治疗效果最好 儿童 3 岁以前脑发育最快, 儿童脑的可塑性, 对于一些发育迟缓的儿童来说, 如果能够早期得以发现并予以积极治疗的话, 很多儿童都能够赶上正常儿童的水平, 治疗越早, 脑的可塑性越大, 以免延误了治疗的最佳时机, 否则将失去最佳的脑功能恢复时机 康复治疗是个长期, 艰苦的过程, 只依靠医务人员的帮助是远远不够的, 必须有家长们的积极配合, 坚持家庭康复尤为重要 260

五 小儿脑性瘫痪 ( 一 ) 定义 2006 年全国小儿脑瘫康复学术会议对脑瘫的定义表述为 : 脑性瘫痪是自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征, 主要表现为运动障碍及姿势异常 包括以下诊断条件 : 1 引起脑性瘫痪的脑损伤为非进行性 ;2 引起运动障碍的病变部位在脑部 ;3 症状在婴儿期出现 ; 4 有时合并智力障碍 癫痫 感知觉障碍及其他异常 ;5 除外进行性疾病所致的中枢性运动障碍及正常小儿暂时性的运动发育迟缓 ( 二 ) 病因病理脑瘫的病因复杂多样, 可分为产前 产时 产后和未知因素四类 既往认为, 产时原因占第一位 ; 近年来随着研究的深入和发展, 目前认为产前因素为主要原因 目前公认的病因有围生期窒息 缺氧缺血性脑病 (HIE) 新生儿脑卒中 核黄疸及迁延性黄疸 早产儿 未成熟儿等 1. 孕期因素 (1) 孕期感染 (2) 母体因素 (3) 遗传因素 (4) 多胎妊娠 (5) 其他因素 2. 产时因素 (1) 早产和低出生体重儿 (2) 窒息 3. 产后因素 (1) 缺氧缺血性脑病 (HIE) HIE 是造成婴儿脑瘫的重要原因 对 HIE 患儿及时诊断并迅速处理十分重要 治疗原则是在随时进行神经系统评估的基础上, 给予对症支持疗法和预防缺血再灌注损伤措施 最终治疗目的是要通过即是合理的综合措施, 尽力防止 HIE 病变进展到不可逆的状态, 促进和等到 HIE 患儿恢复, 尽量减少婴儿脑瘫的发病率 (2) 新生儿高胆红素血症其中 ABO 溶血造成的核黄疸多见, 脑细胞线粒体氧化磷酸化的解耦联发生障碍, 脑细胞能量产生不足而发生变形坏死, 核黄疸损害神经系统造成脑瘫 高胆红素血症发病率占同期新生儿的 261

40.15%, 引起高胆红素血症的病因中, 围生期因素占 37.14%, 感染占 21.16%, 母乳性黄疸占 18.15%, 新生儿溶血占 6.12% (3) 其他并发症如新生儿器官发育不良, 新生儿惊厥, 新生儿颅内出血, 失血性 感染性新生儿休克等 4. 未知因素 : 目前仍有部分脑瘫找不到相关的危险因素或病因 ( 三 ) 临床表现 1. 早期表现 (1) 易激惹 无缘由持续哭闹 不能很好的哺乳 ; 或者过分安静 哭声微弱 哺乳无力 吞咽困难 易吐 体重增加不良 (2) 肌张力低下 自发运动减少 姿势异常 (3) 哭闹兴奋时身体发硬 好打挺 动作僵硬不协调 (4) 反应迟钝 不认人 不会笑 不会对视和追视 (5) 大运动发育明显落后 不会抬头 不会翻身 不会坐 双手握拳不会抓握 (6) 经常有痉挛发作, 可能预后不良 2. 主要障碍 (1) 中枢性运动障碍表现为运动发育落后, 躯干和四肢运动发育落后或停滞 主动运动困难 分离运动不充分 动作僵硬 不协调 不对称 出现各种异常的运动模式 出现联合反应和不随意动作 共济失调 运动缓慢 (2) 姿势异常肌张力异常 原始反射持续存在 病理反射存在极复杂运动反应缺如, 导致患儿不能完成正常活动 3. 合并障碍和继发障碍 (1) 智力低下 (2) 语言障碍 (3) 癫痫发作 (4) 视觉障碍 (5) 听力障碍 (6) 感觉功能障碍 (7) 认知障碍 (8) 口面及牙齿功能障碍 262

(9) 情绪及行为障碍 (10) 继发障碍 : 关节的挛缩变性 关节不稳 骨质疏松等 ( 四 ) 小儿脑瘫的分型 2004 年全国小儿脑性瘫痪专题研讨会提出脑瘫的分型方法, 包括临床分型和按瘫痪部位分型, 其中临床分型包括 :1 痉挛型 : 以锥体系受损为主 ;2 不随意运动型 : 以锥体外系受损为主, 不随意运动增多, 表现为手足徐动, 舞蹈样动作, 肌张力不全, 震颤等 ;3 共济失调型 : 以小脑受损为主 ;4 肌张力低下型 : 往往是其他类型的过度形式 ;5 混合型按瘫痪部位 ( 痉挛型 ) 分型包括图 (1-38):1 单肢瘫 : 单个肢体受累 ;2 偏瘫 : 半侧肢体受累 ;3 三肢瘫 : 三个肢体受累 ;4 四肢瘫 : 四肢受累, 上 下肢受累程度相似 ;5 截瘫 : 仅累及双下肢, 双上肢正常 ;6 双瘫 : 四肢受累, 上肢轻, 下肢重 ;7 双重偏瘫 : 不对称地累及两侧肢体, 上肢重于下肢, 左右侧严重程度亦不一致, 躯干部常明显受累 图 1-38 ( 五 ) 康复治疗 1. 常见问题 (1) 肌张力问题 : 肌张力增高 肌张力降低或者肌张力不稳均可能造成患儿运动功能与姿势异常 肌肉张力的问题可以通过多种途径得到解决, 包括医疗手段 理疗方法 运动治疗等 (2) 关节问题 : 关节挛缩通常是造成患儿姿势异常 限制运动功能的重要原因 少数关节挛缩的患儿需要经过骨科手术治疗, 进行矫正 (3) 肌肉力量问题 : 肌肉力量问题通常是由于肌张力与关节引起的继发性问题 痉挛型脑瘫患儿通常可以利用肌肉张力进行多种功能性运动, 尽管姿势异常, 但尚可活动 若突然将其肌张力完全降低, 患儿可能会失去原有的功能 (4) 平衡问题 : 平衡问题在一方面跟患儿的大脑皮层和小脑发育相关, 另一方面也与下肢 脊 263

柱的本体感觉相关 由于长期在异常姿势和力线下运动, 患儿的关节本体感觉能力和肌肉本体感觉能力会出现异常或减退 (5) 姿势异常 : 通常由于肌张力问题和关节问题造成, 因此在分析时, 需要特别注意姿势异常的原因 2. 治疗原则 (1) 根据儿童正常发育顺序进行, 从头侧向尾侧, 从躯干到四肢, 从稳定到活动 (2) 根据治疗的区域和问题的不同进行治疗, 以功能 ( 残障水平 ) 为近期目标 (3) 抑制异常姿势和运动, 同时促进正常姿势和运动的发展 (4) 治疗后的保持至关重要 (5) 运用游戏治疗 3. 治疗内容 (1) 头部控制 a. 仰卧位, 头部保持正中位运动 b. 使患儿颈部牢固挺起 c. 保持头的垂直 d. 俯卧位抬头和转动训练 e. 坐位头保持直立训练 f. 从前后左右各方向训练保持垂直正中位头翻正运动 g. 拉起训练头直立 h. 挺胸抬头训练 (2) 支撑抬起训练 : 运用枕头 滚筒 球类进行 (3) 翻身训练 a. 让患儿取侧卧位, 诱导患儿换成仰卧位 b. 取俯卧位, 使患儿脸转向要翻身的方向, 使其下侧手臂向头上方抬起, 屈曲下肢, 同似乎拉推骨盆, 使其向仰卧方向翻动 c. 取仰卧位, 屈曲单侧的髋和膝带动骨盆, 充分倾斜骨盆来使身体扭转翻动, 并慢慢减少协助使患儿独立完成动作 (4) 坐位训练 a. 患儿双腿劈开, 跨坐在治疗者或协助者的膝上 b. 治疗者或协助者坐于床上, 两腿劈开, 让患儿骑在两腿中间玩游戏, 需要注意防止跌倒 264

c. 患儿在练习独立坐的时候, 需要特别注意防止跌倒 d. 可利用小桌或各种生活用品进行活动锻炼 (5) 跪位和爬行 a. 姿势协调能力 b. 抬高能力 c. 关心周围事物活动的能力 d. 训练过程 : 腹爬 四点跪位 四点爬行 跪位 半跪位 (6) 站位和站起 a. 训练站立稳定性 b. 治疗师或协助者帮助站立 无人辅助, 患儿双手主动扶住家具或治疗器具站立 一只手扶住站立 训练平衡反应 独立站立 单腿站立 Bobath 疗法的主要观点 (1) 中枢神经基本功能是对一切刺激和反应进行综合 协调化 (2) 肌肉或姿势张力 (3) 相反神经支配 :Sherrington 所做的娃的下肢屈 伸肌实验, 证实了主动肌收缩而拮抗剂迟缓的法则, 称为相反神经支配 (4) 异常运动模式 (5) 联合反应妨碍正常运动 (6) 正常的感觉 运动发育迟缓 (7) 脑性瘫痪是中枢性发育障碍 (8)Bobath 分类 1 重度痉挛型 ( 包括强直型 ) 2 中度痉挛型 ( 包括僵硬型 ) 3 手足徐动型 : 舞蹈病样运动型 单纯手足徐动型 4 失调型 : 包括震颤型在内 5 弛缓型 低紧张型 6 轻微症脑性瘫痪 : 集中困难 多动儿 3 Bobath 疗法的治疗技法 (1) 治疗基本原则 1 抑制异常运动模式 265

2 促通 ( 诱发 ) 正常运动模式 (2) 治疗手法 1 抑制 控制关键点部位见表 1-3 表 1-3 关键点控制 关键点 操作 控制 促通 颈 背屈 屈曲 伸展 屈曲 伸展 屈曲 肩胛带 回缩 屈曲 伸展 前方突出 伸展 屈曲 上肢 内旋和内收 伸展 屈曲 外旋和外展 屈曲 伸展 外展和拇指外展 屈曲 伸展 骨盆带和下肢 屈曲 髋 : 外展和外旋 伸展和外旋 足趾的背屈 髋 : 外展 足 : 背屈 2 促通促通是能使患儿获得有主动 自动反应和动作技巧的手法 在促通之前或同时, 应先用抑制的方法下降痉挛性 适应自主姿势反应的情况如下 :a 新生儿或年幼患儿 ;b 痉挛型患儿 ;c 手足徐动型 失调型患儿 ;d 迟缓型患儿 3 刺激固有感受器和体表感受器手法 a 压迫 b 位置反应和保持反应 c 拍击 : 抑制性拍击 压迫性拍击 交互拍击 搓擦拍击 4.Vojta 疗法 Vojta 法使治疗脑瘫的理学疗法之一 这种方法是通过对身体一定部位的压迫刺激, 诱导产生全身性的 协调化的反射性移动运动, 促进与改善患儿的运动机能, 因而又称为诱导疗法 (1)Vojta 法的理论基础 a. 脑性瘫痪运动障碍的特殊性 1 是因中枢神经系统损伤而引起的 266

2 脑性瘫痪患儿处于生长发育过程中, 所以每个个体的各种机能也处于发育的状态之中 3 脑性瘫痪患儿虽然有各种功能障碍, 但是可以通过学习, 获得各种机能的发育 b. 阳性症候与阴性症候的概念 1 阴性症候 : 是指正常情况下应该出现的机能因素即正常因素的减弱或消失 具有代表意义的是翻正 ( 立直 ) 反应和平衡反应 2 阳性症候 : 是指在患儿身上出现了正常情况下并不出现的因素, 即异常因素 具有代表意义的是病理反射如 Babinski 征 c. 对移动运动的认识 1 移动的特点 :a 移动运动是一种开始于一定的出发肢位, 运动后又恢复到出发肢位的一种反复性的 协调的自动机能 这种运动可分为一定的相 ( 期 ), 如走路运动分为摆动期与支撑期 b 全身的骨骼肌都参与到移动运动的某种规律的经过中 c 每种骨骼肌各自的作用, 能在时间上与空间上发生相互作用 具体地说, 每一个运动都有主动肌 拮抗肌 固定肌 中和肌, 只有这些肌肉共同的作用, 才能保证运动的正常进行 d 移动运动本身未必是目的, 它往往是要达到一定目的的一种手段 2 构成移动运动的三个因素 :a 姿势调节能 b 相运动能 c 抬起结构与支持性 3 支持点与三维运动 : 是确定支持点与三维运动与移动运动三因素都是顺利进行移动运动的基本保证 移动运动的三因素是不可分割的, 有着相辅相成的作用 姿势调节能是基础, 一旦它发生障碍, 则不能保证正常的支持能力与抬起机构发挥作用, 这样也不能完成相运动 d. 反射性移动运动反射性移动运动包括两种, 即反射性腹爬与反射性翻身, 这两个运动是在系统发生和个体发生的进化过程中形成的, 正常的新生儿也可以诱发 其发生无目的性, 因此不需要 是否促进 这样的意志行为 从运动学角度来看, 反射性移动运动也存在着移动运动三因素, 且呈相辅相成的关系 通过诱发反射性移动运动, 可以激活四肢末梢的正常运动模式, 改善脑瘫患儿的异常运动模式 Vojta 对脑瘫的观点是脑性瘫痪的基本障碍表现在姿势的未熟性和姿势发育的异常性 Vojta 法就是通过促进脑性瘫痪患儿姿势发育的成熟与抑制异常姿势的发展的原则来进行治疗的 Vojta 博士指出, 在临床实践中进行促通技术时, 必须具备以下几种前提条件 : 1 某种原因阻碍了正常的运动过程 2 通过除去这种原因, 可以修复受阻碍及异常的运动过程 3 通过促通, 可以出现希望的运动模式 267

4 这种希望的运动模式要存在于中枢神经系统 5 在日常生活中能够利用这些运动模式 Vojta 博士认为, 在诊断与治疗脑性瘫痪时, 必须正确分析与掌握正常的运动模式, 充分了解脑性瘫痪患儿的异常运动模式与正常的 生理的运动模式的差别, 才能诱导出希望的运动模式 这种分析不是单纯的分析是否会翻身 是否会四点爬, 而是需要具体分析是什么样的运动模式 在治疗过程中, 利用促通手法确实诱发出存在于正常运动发育过程中的, 能在日常生活中被利用的运动模式 3. 引导式教育引导式教育是有匈牙利学者 Peto Andras 教授创建的, 主要应用于各种原因引起的功能障碍的康复与疗育 所谓引导式教育, 就是要通过教育的方式使功能障碍者的异常功能得以改善或恢复正常 (1) 引导式教育体系 a. 正常机能 : 是为了满足维持个人的生理的及社会的要求的能力 这种胜利的与社会的要求, 由于年龄及所处的环境的不同有很大的差异 b. 异常机能 : 是正常机能的缺如, 具有异常机能的人不能满足普通人在相应年龄应达到的一切要求, 这种正常机能的缺如是不能用人工器官和辅助器械矫治的 c. 适应能力 : 适应能力对于人类具有重大意义, 这种能力可使人类具有正常机能的特征, 使个人的一生在比较广的范围内顺应各自的自然环境与社会环境 也就是说, 一个人一生的适应与发展要依赖于一般的适应能力, 这种适应能力是由神经系统来调节的 (2) 引导式教育的实施方法引导者根据各班的不同特点, 制定一定的课题, 将这些课题有机的串联起来, 形成一连串的日课 这些课题包括有床上 卧位 坐位 步行 语言训练等 ; 另外还有生活动作的课题如 : 洗漱 就寝 就餐 穿脱衣物 排泄 洗浴等 ; 还有手的精细动作及学习准备的课题, 如辨色 分左右手 拼图 书写绘画练习等 ; 还有应人能力的训练, 如外出采购模拟训练 组织外出郊游 宿营活动等 对于学龄儿还需要有文化教育与文体活动的课题 总之, 一切有利于功能障碍者康复 教育, 使他重返社会的活动都可成为引导式教育的课题 同一课题需要反复多次的进行, 直至班中大部分患儿可以较顺利的完成这一课题, 然后再根据班中患儿的特点重新设置新的治疗目标, 制定新的课题 引导式教育强调的是每日 24h 的严密训练, 患者每日从起床至入睡, 有机地用各种课题使患者沐浴在全天的疗育中 268

第二节运动系统疾病康复技术 一 概述 ( 一 ) 绪论 1. 主观评估询问患者问题, 使其回答内容包含提下所列 : (1) 主诉及受伤机制 1 决定症状是最近发生, 再发生或渐进发生 2 决定是否有促使症状持续的因子存在 (2) 体查图 3 决定发生的位置 程度 种类及性能 : 如肩外侧 几分痛 (NPRS 评分 1-10 分 ) 钝痛 ( 酸痛 针刺痛 麻 木 ) 持续性( 断续性 ) 4 决定疼痛及症状模式是否符合皮神经分布模式, 神经根分布模式, 或皮节外分布模式, 例如硬模分布模式, 肌肉筋膜疼痛模式, 周围神经分布模式或是血液循环性的疼痛模式 (3) 二十四小时内症状的改变 1 找出造成或减缓症状的动作姿势 2 决定患者症状的严重程度及功能受限程度, 可由患者的日常生活 工作 家庭生活 社交及休闲活动等来描述其功能受限的情形 3 决定症状困扰患者的情形, 如 : 症状被激发出来的难易程度, 一旦激发出来后的持续度 (4) 既往史 (5) 特殊情况 2. 客观评估 (1) 视诊 1 是否使用任何辅助器具 2 患者姿势以及受伤部位姿势和外形有无变化, 例如形状改变 水肿 萎缩 肥大及不对称 3 皮层的外观, 如疤痕及颜色变化 4 坐姿 站姿 行走使得步态, 动作的流畅性 协调度, 平衡能力及穿脱衣物能力 综合此评估结果及诊断性的检查结果, 治疗师可斟酌选择更精确的测试以便详细记录患者的功能受限, 损伤或社会适应障碍的情形 (2) 触诊 选择性组织张力测试 269

1 表皮及皮下组织 : 留意其温度 触感及有无水肿 2 肌肉 肌腱及其附着组织 : 留意其张力 有无压痛点 刺痛点及挛缩的情形 3 腱鞘及滑液囊 ;l 留意是否有压痛点 触感如何及有无碾扎音 4 关节 ; 留意是否有关节渗出液 压痛 排列是否正确, 形状有无改变, 以及相关部分如韧带 5 神经及血管 : 留意脉搏跳动以及是否有神经瘤 (3) 主动关节活动度 (4) 被动关节活动度 (5)MMT 的测试 (6) 特殊测试 : 是指特别针对某区域的某特定组织构造所做的测试以确认或排除这些组织构造有问题的可能性 (7) 功能测试注意 : 各式各样的测试及指针已发展出来用以记录患者的日常生活活动能力 功能独立性, 自我照顾能力及功能障碍的等级 其中有一些已经过研究证实具有效度及信度 治疗师在评估患者时也应使用标准化测试以建立医疗记录的可靠性 3. 运动治疗目标完成了全盘的评估, 确认患者的机能损伤, 功能限制, 功能障碍以及可能的社会适应障碍之后, 即可建立治疗和功能性结果的目标并制定照顾计划 在决定临床治疗计划的过程中, 治疗师必须决定哪种运动治疗方式可以达到预期的功能性结果 运动治疗的目标包括预防功能缺失以及发展, 恢复或维持以下各项 : ----- 肌力 ----- 耐力及心脑血管的健康状况 ----- 活动度及柔软度 ----- 稳定度制定康复计划 ----- 放松程度 ----- 协调性 平衡能力及功能性技巧 4. 制定计划评估及评量患者的状况及需要后, 接下来及制定合理的治疗目标及治疗计划, (1) 影响决定治疗计划的因素 : 1 机能损伤, 功能限制或功能障碍 2 患者的心理状况, 例如 : 对于问题的适应情况, 接受治疗的动机, 个性以及理解及学习能力 270

3 社会经济支持及文化反应和期望 4 居家照顾或其他取代的照顾方式 ; 身体及情绪的情况 ; 家庭反应, 合作度及责任感 5 患者及其雇主的工作计划及目标 6 医疗伦理的考量及抉择 (2) 评估结果及其主要问题收集了有关患者的组织及功能的主客观数据, 治疗室可将其所有数据整合以决定患者整体的 1 确认诊断及机能损伤 2 区辩功能限制或功能障碍 3 确定是否有社会适应障碍 : 所谓 社会适应障碍 指的是因为机能损伤或功能障碍或功能障碍造成的社会性损害而阻止或限制了个体在职业, 环境或社会上扮演正常角色的能力 本书中提及的大部分疾病情况并不致造成社会适应障碍 适当的转诊 : 找出属于物理治疗领域外的机能损伤, 功能受限或损伤并适时适宜的转介给其他相关的医疗专业处理 5. 执行计划 (1) 一旦建立制定计划, 即使用治疗程序及技巧以实现治疗计划并达到治疗目标 (2) 让患者参与居家运动治疗计划, 调整家庭, 工作或休闲环境, 以减少或甚至去除导致机能损伤的因素 6. 评估治疗计划经常地评估再评估治疗的程序及技巧的效果, 若有必要, 则需修改治疗计划或改变治疗程序及技巧 (1) 每隔一段时间即比较患者现状与最初的状况 (2) 根据患者或其他生活性能的变化, 确认哪些目标已达到, 而哪些目标尚需修正并建立新的合宜的目标 ( 二 ) 助行器在临床康复中的应用辅助人体支撑体重 保持平衡和行走的工具称为助行器 根据其结构和功能, 可将其分为三类 : 无动力式助行器 功能性电刺激助行器和动力式助行器 无动力式助行器结构简单, 价格低廉, 使用方便是最常见的助行器 1. 杖 (1) 杖的种类 : 根据杖的结构和使用方法, 可将其分为手杖 前臂杖 腋杖和平台杖四类 271

手杖 : 手杖为一只手扶持以助行走的工具 前臂杖 : 适用于握力差 前臂力较弱但又不必用腋杖者, 优点为轻便 美观, 而且用拐手仍可自由活动 腋杖 : 可靠稳定 用于截瘫或外伤较严重患者, 平台杖 : 有固定带, 可将前臂固定在平台式前臂托上, 前臂托前方有一把手 用于手关节损害严重的类风湿患者或手部有严重外伤 病变不宜负重者, 改由前臂负重, 把手起掌握方向的作用 (2) 把手的选择 : 选择适合长度的杖是保证患者安全, 最大限度发挥杖的功能的关键 腋杖的长度 : 仰卧位, 与腋窝保持 5cm 左右的距离处为起点, 在小趾前外侧 15cm 处与足底平齐处即为腋杖最适当的长度, 肘关节屈曲 25-30 度, 腕关节背伸时的掌面即为把手部位 手杖的长度 : 使患者穿鞋或下肢支具站立, 肘关节屈曲 25-30 度, 腕关节背伸, 小趾前外侧 15cm 处至背伸手掌面的距离即为手杖的长度 2. 轮椅 (1) 普通轮椅结构与选择 : 普通轮椅一般有轮椅架 轮 刹车装置 椅座 靠背四部分组成, 乘坐轮椅者承受压力的主要部位是坐骨结节 大腿及腘窝部 肩胛区 因此在选择轮椅时要注意这些部位的尺寸是否合适, 避免皮肤, 磨损 擦伤及压疮 (2) 轮椅的选择选用轮椅时应注意以下几个方面 : 1 座位宽度 : 测量坐下时两臀间或两股之间的距离, 再加 5 cm, 即坐下后两边各有 2.5cm 的空隙 座位太窄, 上下轮椅比较困难, 臀部及大腿组织受到压迫 ; 座位太宽不宜坐稳, 操纵轮椅不方便, 双下肢易疲劳, 进出大门有困难 2 座位长度 : 测量坐下时后臀部至小腿腓肠肌之间的水平距离, 将测量结果减 6.5cm 座位太短, 体重主要落在坐骨上, 局部易受压过多 ; 座位太长, 会压迫腘窝部, 影响局部血液循环并易刺激该部皮肤, 对大腿特短或髋膝屈曲挛缩的患者, 则使用短座位较好 3 座位高度 : 测量坐下时足跟至腘窝的距离, 再加 4cm, 在放置脚踏板时, 板面至少离地 5cm 座位太高, 轮椅不能入桌旁 ; 座位太低, 坐骨承受重量过大 4 坐垫 : 为了舒适和防止压疮, 座位上应放坐垫 5 靠背高度 : 靠背越高, 越稳定 ; 靠背越低, 上身及上肢的活动就越大 低靠背 : 测量座面至腋窝的距离, 将此结果减 10cm 高靠背 : 测量座面至肩部或后枕部的实际高度 6 扶手高度 : 坐下时, 上臂垂直, 前臂平放于扶手上, 测量椅面至前臂下缘的高度, 加 2.5cm 适当的扶手高度有助于保持正确的身体姿势和平衡, 并可使上肢放置在舒适的位置上 扶手太高, 272

上臂被迫上抬, 易感疲劳 扶手太低, 则需要上身前倾才能维持平衡, 不仅易疲劳且影响呼吸 (3) 轮椅的使用 : 普通轮椅适合于下列疾病 : 脊髓损伤 下肢伤残 颅脑疾患 年老 体弱 多病者 在选择轮椅时要考虑患者的认知功能以及至少有一侧上肢功能正常, 能比较熟练地操作轮椅 1 打开与收起打开轮椅时, 双手掌分别放在座位两边的横杆上, 同时向下用力即可打开 收起时先将脚踏板翻起, 双手握住坐垫中央两端, 同时向上提拉 2 自己操纵轮椅向前推时, 操纵前先将刹车松开, 身体向后坐下, 眼看前方, 双上肢后伸, 稍屈肘, 双手紧握轮环的后半部分 推动时, 上身前倾, 双上肢同时向前推并伸直肘关节, 当肘完全伸直后, 放开轮环, 如此重复进行 对一侧肢体功能正常, 另一侧功能障碍的患者 ( 如偏瘫 ), 一侧上下肢骨折等, 可以利用健侧上下肢同时操纵轮椅 方法如下 : 先将健侧脚踏板翻起, 健足放在地上, 健手握住手轮 推动时, 健足在地上向前踏步, 与健手配合, 将轮椅向前移动 上斜坡时, 保持上身前倾, 重心前移, 其他方法同平地推轮椅 如果上坡时轮椅后倾, 很容易发生轮椅后翻 3. 步态 (1) 步态周期 : 从足跟触地到同侧足跟再次触地为一周期 站立相 : 整个过程肢体着地摆动相 : 从足抬离地面开始 (2) 步态的 8 个阶段 1 最初触地 : 足触地阶段 2 负重反应 : 重量迅速转移到伸展的腿上, 双侧下肢同时支撑的第一阶段 3 站立中期 : 单侧下肢承重情况下身体前移 4 站立末期 : 身体继续前移, 重心移动到承重下肢的前面, 并且重量转移至足前部 5 摆动前期 : 体重迅速从原承重下肢转移到对侧下肢时, 是双侧肢体支撑的第二阶段 6 摆动初期 : 足开始抬离地面, 大腿开始向前活动 7 摆动中期 : 当膝盖开始伸展大腿继续向前移动, 足跨过地面 8 摆动末期 : 膝盖继续伸展, 肢体准备与地面接触, 成为下一周期的最初接触 (3) 决定步态的主要因素支撑期的稳定性 ; 足与地面之间在摆动相有无异常接触 ; 足在支撑相早期前的预备姿势是否准确 ; 足够的步长 ; 有效的利用身体的体能 (4) 异常步态 1 屈髋 膝步态 : 站立相髋关节及膝关节屈曲角度增大 273

2 股四头肌步态 : 膝关节强直 3 腓肠肌步态 : 踮脚尖 二 骨关节损伤的康复技术 ( 一 ) 肩关节 1. 解剖 : (1) 关节的组成 : 盂肱关节 肩胛胸壁关节 肩锁关节 胸锁关节 (2) 肩关节稳定装置 : 静力性 ( 骨 韧带 关节囊 滑囊 ); 动力性 ( 肌肉 : 如肩袖及起止点位于肩胛骨的肌肉群 ) 2. 主观评估 : 主诉 体查图 症状 24 小时变化 现病史 既往史 特殊问题 影像结果 3. 客观评估 (1) 视诊 : 检查者应确保头和颈位于身体的正中线上, 并观察其与肩关节的关系 1) 是否水平? 2) 下垂 / 前伸 / 内旋 3) 畸形 : 阶梯样畸形 ( 肩锁关节脱位 : 锁骨外侧端位于肩峰上面 ) 4) 肩胛骨 : 旋转 5) 脊柱 6) 变形 / 肿胀 / 肌肉萎缩 / 不对称 (2) 触诊 : 皮温 肌围度 肌张力 水肿程度 瘢痕性质 痛点 (3) 主动运动 : 主动关节活动度 (AROM) 肌力测试(MMT) (4) 被动运动 : 被动关节活动度 (PROM) 肌肉长度 被动附属运动的测试 (5) 肩关节特殊试验 : 1) 冈上肌撕裂试验 (Empty can test) 肩关节外展 90, 内旋并前屈 30, 治疗师针对外展施加阻力 阳性体征为 : 疼痛或无力, 表示冈上肌腱撕裂或损伤 2) 肩胛下肌撕裂试验 (Lift off test) 肩关节后伸内旋, 治疗师给予阻力, 正常可达到最大范围 阳性体征为 : 疼痛或无力, 表示肩胛下肌撕裂 3) 肱二头肌损伤试验 (Speed s test) 肩关节前屈, 肘关节伸直, 治疗师给予阻力 阳性体征为 : 肱二头肌腱疼痛或无力, 表示肱二头肌长头损伤 274

(6) 神经血管损伤的筛查 : 腋神经 臂丛神经 前臂筋膜综合征 4. 康复治疗 (1) 物理因子治疗 : 冷敷 热敷 电疗 (2) 主动运动 : 肌力训练技术 ( 耐力 力量 ) (3) 被动运动 : 肌肉牵伸技术 被动生理活动 (1-4 级 ) 被动附属运动(1-4 级 ) 按摩技术 松解技术 (4) 关节稳定性训练 : 肌群力量训练 ( 二 ) 肘关节 1. 解剖 : (1) 关节的组成 : 肱尺关节 上尺桡关节 肱桡关节 (2) 关节软组织 : 环状韧带 ( 围绕桡骨头 ) 外侧副韧带( 连接外上髁与桡骨头 ) 骨间韧带 内侧副韧带 ( 前束 : 控制肘外翻 20-120 主要稳定装置 ; 后束 : 次要稳定装置, 仅在屈曲 30 作用 ; 横束 : 关节囊加厚层, 无外翻稳定作用 ) 2. 主观评估 : 主诉 体查图 症状 24 小时变化 现病史 既往史 特殊问题 影像结果 3. 客观评估 (1) 视诊 : 检查者应确保患者处于放松且安全体位 1) 是否有外固定? 2) 畸形 : 尺偏 桡偏 旋转 垂腕 爪形手 猿手 3) 邻近关节 : 是否改变 4) 变形 / 肿胀 / 肌肉萎缩 / 不对称 (2) 触诊 : 皮温 肌围度 肌张力 水肿程度 瘢痕性质 痛点 (3) 主动运动 : 主动关节活动度 (AROM) 肌力测试(MMT) (4) 被动运动 : 被动关节活动度 (PROM) 肌肉长度 被动附属运动的测试 (5) 特殊试验 : 1) 网球肘试验 : 外上髁触痛 ; 对抗腕伸直患者感到疼痛或无力 ; 腕伸肌被动牵拉时肘伸直, 前臂旋前, 腕和手指屈曲患者感到疼痛或紧张表示此试验阳性 2) 高尔夫球肘试验 : 内上髁触痛 ; 对抗腕屈曲患者感到疼痛或无力 ; 腕屈肌被动牵拉时肘伸直, 前臂旋后, 腕和手指背伸患者感到疼痛或紧张表示此试验阳性 (6) 神经血管损伤的筛查 : 正中神经 尺神经 桡神经 肱动脉 前臂筋膜综合征 275

4. 康复治疗 (1) 物理因子治疗 : 冷敷 热敷 电疗 (2) 主动运动 : 肌力训练技术 ( 耐力 力量 ) (3) 被动运动 : 肌肉牵伸技术 被动生理活动 (1-4 级 ) 被动附属运动(1-4 级 ) 按摩技术 松解技术 (4) 关节稳定性训练 : 肌群力量训练 ( 三 ) 腕关节 1. 解剖 : (1) 关节的组成 : 桡腕关节 下尺桡关节 (2) 关节软组织 : 结缔组织 ( 筋膜 / 韧带 / 支持带 / 腱鞘与滑车 ) (3) 特殊组织 : 腕管 2. 主观评估 : 主诉 体查图 症状 24 小时变化 现病史 既往史 特殊问题 影像结果 3. 客观评估 (1) 视诊 : 检查者应确保患者处于放松且安全体位 1) 是否有外固定? 2) 畸形 : 桡神经损伤 ( 垂腕 ) 图 1 尺神经损伤 ( 爪形手 ) 图 2 正中神经损伤 图 3 正中神经与尺神经合并损伤 ( 猿手 ) 图 4 图 1 图 2 图 3 图 4 3) 邻近关节 : 是否改变 4) 变形 / 肿胀 / 肌肉萎缩 / 不对称 276

(2) 触诊 : 皮温 肌围度 肌张力 水肿程度 瘢痕性质 痛点 (3) 主动运动 : 主动关节活动度 (AROM) 肌力测试(MMT) (4) 被动运动 : 被动关节活动度 (PROM) 肌肉长度 被动附属运动的测试 (5) 特殊试验 : 1) 科雷氏骨折 : 腕关节关节面以上 2 cm 以内骨折, 桡远端向背侧及桡侧移位呈餐叉或枪刺畸形 2) 正中 N 筛查试验 (Tinel s sign ): 敲击正中神经, 阳性体征为正中 N 支配区麻木或疼痛 (6) 神经血管损伤的筛查 : 正中神经 尺神经 桡神经 肱动脉 前臂筋膜综合征 4. 康复治疗 (1) 物理因子治疗 : 冷敷 热敷 电疗 (2) 主动运动 : 肌力训练技术 ( 耐力 力量 ) (3) 被动运动 : 肌肉牵伸技术 被动生理活动 被动附属运动 按摩技术 松解技术 (4) 关节稳定性训练 : 肌群力量训练 ( 四 ) 髋关节 1. 解剖 : (1) 关节的组成 : 髋关节 ( 球臼滑膜关节 ) (2) 关节软组织 : 颈干角 : 大约为 125 (>125 髋外翻 ;<125 髋内翻 ); 成人颈干角前倾约 12 韧带 : 髂股 lig( 防止 hip 过伸 ); 耻股 lig( 防外展 ); 坐股 lig( 防过伸 ); 圆 lig ( 血供 ) (3) 血供 : 旋股内动脉 旋股外动脉 圆韧带动脉 ( 成人较少, 小儿骨 gou 闭合前主要血供 ) 2. 主观评估 : 主诉 体查图 症状 24 小时变化 现病史 既往史 特殊问题 影像结果 3. 客观评估 (1) 视诊 : 检查者应确保患者处于放松且安全体位 1) 畸形 : 2) 邻近关节 : 是否改变 3) 变形 / 肿胀 / 肌肉萎缩 / 不对称 4) 静态下 :( 站立位 仰卧位 俯卧位 ): 站立时整体观 ( 前后外侧 ) 是否有外固定? 助行器? 5) 站立姿势 ( 前凸, 侧弯 ); 骨盆对称性 (PSIS 水平 ); 肌肉萎缩情况 277

6) 动态下 :( 步态观察 ) 异常步态原因?( 无力? 僵硬? 疼痛 ); 鸭步 ( 双侧臀中肌无力 ; 7)Trendenlenberg 征 ( 单侧 ); 划圈步态 ; 膝过伸步态 ; 臀大肌无力步态 ; 屈髋肌紧张步态 (2) 触诊 : 皮温 肌围度 肌张力 水肿程度 瘢痕性质 痛点 (3) 主动运动 : 主动关节活动度 (AROM) 肌力测试(MMT) (4) 被动运动 : 被动关节活动度 (PROM) 肌肉长度 被动附属运动的测试 (5) 特殊试验 : 1)Thomas 试验 : 目的是评估髋屈肌挛缩, 当患者腰椎曲度过大时, 常伴有此肌肉的挛缩 患者屈曲一侧髋关节, 使膝关节向胸部靠近, 使腰椎平置于床上, 以固定骨盆, 患者自己向胸部方向固定髋关节 (-) 为髋关节保持开始姿势 ;(+) 患者腿离开床, 并出现肌肉牵拉感觉 挛缩程度可通过角度测量来完成, 此时如果被动将抬起的腿压至床面, 也可通过腰椎曲度过大来代偿 2) 膕绳肌长度试验 : 患者仰卧位, 屈膝 90, 屈髋 90, 治疗师双手保持髋的屈曲角度, 患者被动伸直膝关节 正常值为膝伸直 <20 如果肌肉紧张, 患者会感觉肌肉牵拉 (6) 神经血管损伤的筛查 : 坐骨神经 股神经 4. 康复治疗 (1) 物理因子治疗 : 冷敷 热敷 电疗 (2) 主动运动 : 肌力训练技术 ( 耐力 力量 ) (3) 被动运动 : 肌肉牵伸技术 被动生理活动 (1-4 级 ) 被动附属运动(1-4 级 ) 按摩技术 松解技术 (4) 关节稳定性训练 : 肌群力量训练 (5) 体位转移训练 : 卧位 坐位 ; 坐位 站位 ; 站位 步行 ( 五 ) 膝关节 1. 解剖 : (1) 关节的组成 : 髌股关节 胫股关节 上胫腓关节 (2) 关节软组织 : 1) 韧带 ( 前后交叉韧带 内外侧副韧带 ) 2) 半月板 3) 滑囊 : 髁上滑囊 ( 最大 ) 髌前滑囊( 家庭女仆常见 ) 髌下浅表滑囊 髌下深滑囊和脂肪垫 2. 主观评估 : 主诉 体查图 症状 24 小时变化 现病史 既往史 特殊问题 影像结果 3. 客观评估 278

(1) 视诊 : 检查者应确保患者处于放松且安全体位 1) 是否有外固定? 助行器? 畸形? 2) 邻近关节 : 是否改变 3) 变形 / 肿胀 / 肌肉萎缩 / 不对称 4) 静态下 ( 站立位 ): 两边是否同样负重 ; 是否畸形 : 内翻 外翻? 5) 肌肉萎缩? 膝过伸 不能伸直? 髌骨轨迹是否异常 6) 动态下 ( 步态 ): 膝关节屈伸情况 ; 重心转移 ; 走路是否有膝过伸 7) 双侧步长是否对称 (2) 触诊 : 皮温 肌围度 肌张力 水肿程度 瘢痕性质 痛点如何辨别关节内积液为出血或滑膜水肿? 受伤后 8-24h 出现水肿为滑膜水肿 ; 受伤后 2-4h 立即出现水肿则为积血 (3) 主动运动 : 主动关节活动度 (AROM) 肌力测试(MMT) (4) 被动运动 : 被动关节活动度 (PROM) 肌肉长度 被动附属运动的测试 (5) 特殊试验 : 1) 浮髌试验 : 患者仰卧位, 膝关节位于伸直或屈曲至舒适位置, 治疗师轻微敲击或压力, 施加于髌骨上 阳性 : 髌骨浮动感, 说明膝关节肿胀存在大量积液,40~50ml 2) 前抽屉试验 : 患者屈膝 90, 屈髋 45, 足平放于床面, 治疗师坐在患者前足上, 使足处于自然旋转位, 治疗师将手置于胫骨近端周围, 同时确保腘绳肌放松, 然后将胫骨在股骨上拉向前方 (+) 胫骨前移 >6mm, 提示 ACL 损伤, 特别是前背侧束 3) 内翻试验 : 患者仰卧位, 治疗师一手固定踝关节, 并施加内翻压力于膝关节内侧, 起始时膝关节伸直, 然后轻微屈曲 20~30 (+) 胫骨在股骨上内翻角度增加, 提示外侧副韧带 (LCL) 的损伤 (6) 神经血管损伤的筛查 : 足背动脉搏动 小腿筋膜综合征 4. 康复治疗 (1) 物理因子治疗 : 冷敷 热敷 电疗 (2) 主动运动 : 肌力训练技术 ( 耐力 力量 ); 开链 闭链运动 (3) 被动运动 : 肌肉牵伸技术 被动生理活动 (1-4 级 ) 被动附属运动(1-4 级 ) 深部按摩技术 松解技术 (4) 关节稳定性训练 : 肌群力量训练 (5) 收缩 - 放松 - 收缩技术 279

( 六 ) 踝关节 1. 解剖 : (1) 关节的组成 : 距小腿关节 ( 距骨特点 : 前缘 > 后缘 内侧缘 > 外侧缘 功能 : 跖屈 / 背伸 ) 跟距关节 ( 内翻 / 外翻 ) 下胫腓关节 (2) 关节软组织 : 结缔组织 ( 筋膜 / 韧带 / 支持带 / 腱鞘与滑车 ) 3) 韧带 : 外侧 ( 距腓前韧带 距腓后韧带 跟腓韧带 ); 内侧 ( 三角韧带 ) 2. 主观评估 : 主诉 体查图 症状 24 小时变化 现病史 既往史 特殊问题 影像结果 3. 客观评估 (1) 视诊 : 检查者应确保患者处于放松且安全体位从患者进入房间开始, 需要脱鞋进行观察 : 是否有外固定 负重是否平均 脚弓 小腿肌肉是否萎缩 小腿是否内外翻 下肢对线 (2) 触诊 : 皮温 肌围度 肌张力 水肿程度 瘢痕性质 痛点 (3) 主动运动 : 主动关节活动度 (AROM) 肌力测试(MMT) (4) 被动运动 : 被动关节活动度 (PROM) 肌肉长度 被动附属运动的测试 (5) 特殊试验 : 1) 水肿的测量 (8 字测量 ): 患者长腿坐位, 踝及小腿下部置于床边外, 踝处于中立位, 使用 6mm 宽塑料卷尺测量, 治疗师将尺的始端置于胫前肌腱与外踝中间的位置 卷尺的走行为 : 开始位置 舟骨结节向内环绕 第五跖骨基底近端 胫前肌肌腱 内踝顶点 跟腱 外踝远端 开始位置 测量三次取平均值 2) 跟腱试验 (thompson s test): 患者俯卧位, 或跪于椅子上, 双足置于床边上 患者放松, 测试者用手挤压小腿肌肉 (+) 不出现踝跖屈 (6) 神经血管损伤的筛查 : 食指和中指触摸足背动脉 ( 搏动是否消失 )? 4. 康复治疗 (1) 物理因子治疗 : 冷敷 热敷 电疗 (2) 主动运动 : 肌力训练技术 ( 耐力 力量 ) (3) 被动运动 : 肌肉牵伸技术 被动生理活动 (1-4 级 ) 被动附属运动(1-4 级 ) 按摩技术 松解技术 (4) 关节稳定性训练 : 肌群力量训练 (5) 内在肌训练 : 蚓状肌 骨间肌肌力训练 280

三 截肢的康复技术 ( 一 ) 截肢的概述定义 : 是指将没有生命和功能或因局部疾病严重威胁生命的肢体截除的手术 其中包括截骨 ( 肢体截除 ) 和关节离断 ( 从关节分离 ) 两种 ( 二 ) 截肢术适应症 1. 适应症 : 周围血管疾病所致肢体坏死 严重创伤 严重感染 肿瘤 营养性溃疡 小儿先天发育异常 2. 截肢术一般原则 (1) 确定截肢平面 : 一般原则是在去除坏死或病变的前提下, 尽可能保留残肢长度 1) 皮肤温度 颜色 营养状况及手术时皮瓣出血情况, 都应作为判断截肢平面伤口能否愈合的依据 2) 肢体坏死时疼痛及其向上放射的部位, 经常提示肢体缺血的蔓延趋势 (2) 检查皮温和肢体血压 1) 皮温 : 手触不可靠, 以半导体或电子体温计测定, 从正常皮温平面截除, 皮肤愈合较好 2) 肢体血压 : 以多普勒监测踝上与肱部血压, 得出踝部血压 / 肱部血压指数,0.35 以上表示膝下截肢可愈合 (3) 能量消耗截肢后安装假肢时的能量消耗取决于截肢平面, 平面越低能耗越小 (4) 残肢保留 1) 对严重创伤肢体的截肢, 以尽可能保留存活组织和残肢长度为原则 2) 因肿瘤而截肢的平面, 视肿瘤性质而定, 一般截肢平面和恶性肿瘤的部位以隔开一个关节为宜 3) 对先天性发育异常的截肢, 要考虑儿童截肢平面确定的一些原则 能够行关节离断者尽量不经骨截肢, 这样既可保留骨骺以保持残肢的生长, 又可防止儿童经骨截肢后骨残端的过度肥大形生长 ( 三 ) 术前物理治疗及评估 1. 功能状态 : 转移能力 平衡杠 / 拐杖 / 步行能力 肌肉力量 2. 准备 : 心理与精神准备 ( 四 ) 后常见并发症 281

1. 术后常见并发症 : 出血及血肿形成 感染 坏死 关节挛缩 神经瘤 幻肢痛或患肢感 2. 并发症处理原则 (1) 出血及血肿形成 : 术后应经常观察敷料被血液污染的情况, 检查残端伤口 ; 重要血管的出血应在应用止血带下急送手术室手术止血 ; 因肌肉血管止血不彻底所致的血肿, 可穿刺吸出积血后加压包扎 (2) 感染 : 并发糖尿病的周围血管疾患病人, 截肢术后易并发感染 ; 如有积脓应及时引流并合理使用抗生素, 并警惕继发性出血 (3) 坏死 : 皮缘的坏死经非手术治疗可自行愈合 ; 皮肤和深层组织的严重坏死提示残端血供不足, 应迅速做近端平面的再截肢 (4) 关节挛缩 : 下肢截肢后关节挛缩会影响假肢的装配 ; 术后应避免在卧位时残肢下垫枕, 或长期坐位而致关节屈曲挛缩和髋关节屈曲 外展挛缩 ; 鼓励病人术后做髋伸肌及膝伸肌的肌力锻炼 ; 对于已有轻度或中度关节挛缩发生, 应加强主动被动关节活动锻炼, 甚至用石膏管型楔形切除加以纠正 (5) 神经瘤 : 神经残端因神经纤维再生而发生的神经瘤 ; 约 10% 为痛性神经瘤 ; 神经瘤的疼痛常与神经残端血供不佳, 神经纤维种类和是否被瘢痕组织压迫 牵拉有关, 可由压迫或叩击病灶部位引起, 并有放射感 ; 装配假肢时应避免神经瘤处的压力刺激 ; 非手术不能解除神经瘤性疼痛时, 应考虑手术切除, 并使神经残端回缩至健康肌肉间隙中 (6) 幻肢痛或患肢感 : 在 6 岁以上的截肢患者术后感到截除的肢体仍然存在, 有时伴有针刺感, 压力感或麻木感 ; 这种患肢感不会影响假肢的佩戴, 大多会逐渐消退 ( 五 ) 术后物理治疗及评估 1. 术后物理评估 (1) 残端评定 : 残肢外形 残端皮肤情况 残肢长度 残肢畸形情况 关节活动度 肌力情况 残肢痛与幻肢痛 (2) 假肢评定 ( 临时及正式 ): 是否有不适感, 长度合理性 围度合理性 舒适合理性 (3) 使用假肢能力的估计 : 体位转换 ( 卧位至坐位 坐位至站立位 站立位至行走 ), 克服路面障碍的能力 (4) 装配假肢后整体功能的评价 : 日常生活活动能力的 ADL 评分 2. 术后物理治疗 (1) 评估及治疗目标 : 预防胸部并发症 预防 矫正挛缩及畸形 控制水肿及残肢的管理 独立的功能 282

(2) 术后物理治疗 : 卧床姿势 床上转移 坐位平衡及运动 绷带包扎 残端管理 控制水肿 四 脊柱损伤的康复技术 ( 一 ) 主观检查 1. 主观检查适用范围及其目的主观检查是通过物理治疗师的问诊或与患者的沟通, 了解患者的主诉 病史, 以及相关健康 生活职业信息的过程 物理治疗师主要以问答方式与患者或相关医务人员进行沟通, 以获得相关信息 ; 其次以阅读病历 医疗资料的方法, 了解患者的病史和医学治疗方式 主观检查的适用范围涵盖了临床上各种神经骨骼肌肉问题患者, 包括肌肉骨骼系统问题 风湿及类风湿性疾病 运动损伤的患者, 以及儿童和青少年姿势的问题等 其目的是为了解患者的主诉 找出患者的问题, 并为之后的客观检查和体格诊断提供依据 主观检查提供的信息, 是选择最适合治疗措施的线索 主观检查中信息的准确性依赖于物理治疗师与患者之间大量而有效的沟通 完全无障碍的沟通是很难达到的, 在提问与回答之间会产生很多误差 这些误差源于物理治疗师对问题的组织 提问的方式 用词, 以及患者对问题的理解 回答方式 言语的组织等 因此, 物理治疗师所提的问题要具有针对性, 句式尽量简短, 语速缓慢, 并且每次只提出一个问题, 以便患者充分的理解问题 物理治疗师不可急于让患者作答, 要充分给予患者思考与回忆的时间, 例如询问患者的病史时, 可能需要患者回忆数年前的病情, 因此需要给患者充分回忆病情的时间 关于某些问题, 需要使用开放式问题, 如 您本次就诊的问题是什么? 相较单纯提问患者 您哪里疼痛?, 后者显然不恰当 询问病情时, 物理治疗师不能用主观判断打断患者对病情感受的解释, 如患者描述疼痛程度, 物理治疗师可以提供数个词汇帮助患者找到准确描述疼痛的方式, 不能单纯提供一到两个词汇让患者选择 在询问患者伤病成因的时候, 治疗师需要诱导患者对受伤机制或发病机制进行详细的描述, 如创伤发生时暴力的方向 力的大小 作用方式等, 以便判断患者是否存在相关部位的创伤, 了解可能的伤害因素 本章的重点在于明确主观检查时提问的背景, 使物理治疗师能够有效的提问, 并在患者的阐述中获得有用信息 由于本章描述的是完整的主观检查, 其中有些问题并不是适用于所有患者, 而同一问题也不一定要对每位患者进行深层次的提问 物理治疗师必须针对患者的具体情况, 为患者定制主观检查的内容 2. 主观检查的步骤 283

(1) 查体图 (Body Chart): 查体图是快速而有效的记录患者主诉信息的方法 完成查体图是主观检查的第一步 1 标示症状的区域通过患者的主诉, 物理治疗师将其症状所涉及的区域标示在查体图上, 需要明确区分疼痛 麻痹 僵硬和虚弱的区域范围, 并对患者所描述的不同症状区域进行标号, 便于描述不同症状及各部之间的联系 如患者描述下腰部疼痛, 下腰部的右侧有酸痛 (P0), 在下腰部疼痛 10 分钟后, 右臀部出现放射痛 ( 即 P1), 同时出现右大腿后侧的麻木 (N1), 则 P0 与 P1 具有相关性, 即 P0 P1 仅靠查体图中对症状区域进行划分, 物理治疗师通常是无法准确的辨别产生症状部位 因为症状可以是局部发生的原发症状, 也可以是其他部位病变造成的继发症状 损伤越靠近躯体中心部位, 涉及的区域越广泛, 比如腰椎的椎间关节病变可以引起髋部 膝部 足部的症状 ; 髋关节的病变可能在膝和足部产生症状 ; 颈部病变可能引起肩部 肘部和手部的症状, 甚至全身问题 由于周围神经源于脊髓中枢, 因此越靠近躯干中心的损伤, 越容易产生牵涉痛或其他牵涉性症状 由此可以得出, 如果患者主诉同时存在躯干中心部位和相应肢体部位的症状, 物理治疗师需要根据患者主诉明确各部位症状之间的联系, 判断患者的症状是否存在牵涉痛或牵涉症状 如果患者主诉某一肢体症状, 但无明确的外伤史, 则需要进一步询问患者是否曾经有过躯干中心部位的不适或创伤, 判断患者是否出现牵涉痛或牵涉症状 在患者进行主诉的过程中, 物理治疗师可以让患者在查体图上指出症状的来源 部位, 如 请您指出症状的部位 这种方法可以使物理治疗师和患者更直观的定位症状的区域 但是, 需要注意的是, 患者指出的症状区域有可能仅仅是牵涉痛或牵涉性症状的区域, 而非症状的根源, 物理治疗师需要加以辨别 2 症状相关区域的检查除了患者主诉的部位, 物理治疗师需根据应用功能解剖学知识和物理治疗基础知识, 列出所有症状相关区域, 并进行检查 在未受影响的区域用 表示在查体图上 患者在主诉时通常会详细描述其最严重的症状, 往往忽略一些同时出现或伴随的轻微症状 这些轻微症状可能与病情有高度相关性 这种情况通常见于患有脊柱区域疾患的患者, 例如患者主诉颈痛, 对颈痛的描述非常详尽, 但是对与单侧上肢无力的症状则一句带过 因此, 物理治疗师需要仔细聆听, 发现患者所陈述的众多信息中的关键点 此外, 外周关节的症状可能会与脊柱区域疾患相关, 例如膝关节疼痛老年患者, 主诉其步行困难 下蹲或上下楼梯困难, 甚至难以在平卧入睡, 只能侧卧屈膝入眠 在上述主诉中不难发现, 患者可能存在腰椎区域的牵涉性症状, 因此在客观检查中需要进行腰椎的触诊或其他脊柱的特殊检查, 284

以及神经学检查和神经动力学检查 3 疼痛的性质物理治疗师可以询问患者 您怎么样描述您的疼痛? 疼痛性质能够提示是何种解剖结构产生问题, 但也有可能会对物理治疗师产生误导 对患者疼痛进行标准化评定时, 可使用 McGill-Melzack 疼痛问卷 患者在量表中根据问题和提示, 在相应的词汇中进行选择, 描述自己的疼痛性质 一些患者在使用言语描述疼痛的同时, 会使用情感的方式, 例如流泪 痛苦的表情等 4 疼痛的严重程度疼痛的严重程度可以用描述性 数字性或者视觉性量表进行测量 数字性的量表会要求患者选出最适合形容其疼痛程度的数字 常用的量表有 VAS(Visual Analogue Scale) 量表和 NPRS (Numberical Pain Rating Scale) 量表 VAS 量表是一条长 10cm 的线, 线的左端 0 代表无痛, 右端 10 代表最痛, 患者在这个线上标记一个点, 这个点即是患者感到疼痛的程度 物理治疗师测量标记点到左端 ( 0 ) 的距离, 并用毫米做单位表示, 将其变成数字记录下来 NPRS 量表较 VAS 简化, 使用 0-10 的 11 个数字, 数字 0 代表无痛, 数字 10 代表最痛, 患者在这 11 个数字中选取与自己疼痛最相符合的数字, 物理治疗师对数字加以记录 描述性量表中最典型的是 McGill-Melzack 疼痛问卷 问卷中 对疼痛程度主诉 这一项, 患者是通过选择最适合描述疼痛的词测量疼痛, 如轻微 不舒服 痛苦的 烦人的 剧烈的 VAS 和 NPRS 两种数字性量表在 Cork 等 (2004) 人的研究中在对疼痛程度的评价中, 被认为具有相关性 但物理治疗师需要认识到, 同一种疼痛在各种疼痛评估量表之间并不是相同的, 比如某位患者在 VAS 中标记 80mm, 在 NPRS 中并不一定会给出 8 分 每一种疼痛量表的得分只能和相同量表中的其他得分相比较 因此, 当物理治疗师选用某一种疼痛量表对患者进行评价, 那么只能通过此量表对患者一天的治疗或者整个治疗期间的疼痛评分, 以完善疼痛日志, 用来判断疼痛的表现或者物理治疗效果 5 疼痛的深度询问疼痛深度并进行标识, 可提示一些解剖结构的障碍 例如肌肉筋膜产生的疼痛被认为是深部疼痛, 关节疼痛也被认为是深部疼痛 但筋膜疼痛和关节疼痛也有可能表现为表浅部位的疼痛, 因此物理治疗师不可先入为主的判断, 需要仔细辨别 6 异常感觉异常感觉包括感觉异常 感觉缺失 感觉减退 感觉过敏 感觉异位 痛觉减退和痛觉增加 其中感觉异常包括麻痹感 麻木感 针刺感 肢体肿胀感 躯干或肢体局部的束缚感等 异常感觉的区域必须在查体图中标明, 并注明是何种异常感觉及其程度 出现感觉减退或痛觉减退时, 查体 285

图上需要标明患侧与健侧相比感觉减退的百分比 物理治疗师可以询问患者 您的健侧肢体感觉是 100%, 那么患侧的肢体感觉是健侧肢体的百分之几? 同时, 将患者的陈述记录在查体图上, 例如患侧 50%, 代表健侧感觉 / 痛觉是 100%, 患侧的感觉 / 痛觉是健侧的 50% 当然, 物理治疗师必须确定患者的健侧肢体是完全正常的 感觉异常检查常根据皮区分布进行 因此, 物理治疗师需要按照周围神经在四肢和躯干的分布, 在查体图记录相应的感觉障碍 当然, 神经性症状也有可能源于中枢神经系统 脊髓损伤或者脑中风均导致多种异常感觉的出现 其特征是无解剖特征的广泛分布, 无输入源性改变, 对刺激和被动治疗的反应无一致性, 药物治疗效果有限 物理治疗师需根据患者的病史和治疗效果进行综合性判断 7 持续性 / 间歇性症状持续性症状是指症状 24 小时无缓解 ; 如果其间出现症状的缓解, 则代表症状为间歇性, 即间歇性症状 间歇性症状的频率可以表现为多种形式, 如症状可以表现为每日出现, 也可以呈现为每小时出现 物理治疗师需要详细了解, 以便在日后的治疗中随访 持续性疼痛不是病情恶化的特征, 而是提示炎性 感染或者化学刺激导致的损伤 ; 间歇性疼痛则提示力学障碍, 比如, 某个方向的力可以刺激神经根产生疼痛, 而不用力时疼痛消失 8 症状之间的相关性询问症状区域之间的关联性是非常重要的, 可以对症状之间的联系加以描述, 并提示解剖结构的障碍, 举例来说, 腰痛时大腿后侧疼痛加剧, 则可以考虑大腿后侧疼痛与腰痛源于相同组织的问题 另一方面来说, 症状的发生不是同时的, 患者腿痛时无腰痛 ; 腰痛时无腿痛, 那么可以考虑是不同结构的问题造成的这两个症状 (2) 现病史在询问现病史过程中, 物理治疗师需要注意, 不应单纯参考临床病历, 而需要详细询问患者 对于每个症状的部位, 物理治疗师应该明确以下三个方面 : 1 症状存在的时间, 是长期慢性症状或近期发生的新症状 ; 2 症状是急性还是慢性 ; 3 是否有明确的病因诱发症状的产生 以上三个问题基本概括了疾病的性质, 换句话说, 通过这些问题, 物理治疗师可以了解症状可能牵涉的病理过程, 以及患者是否有创伤史 (3) 既往史 : 过去史是指患者在这次发病之前的病史和身体健康情况 物理治疗师可能需要从患者及其病历 286

中获取详细信息 : 1 与患者有关的任何病史的详细内容 ; 2 相同症状的发病史, 比如发作的次数 发生的时间 诱发原因 发作持续时间 发作间歇患者身体是否能完全恢复或症状彻底消失 如果患者没有发病史, 物理治疗师则需要询问与患者症状相关的因素, 如过去是否出现过关节僵硬 或关节痛等 3 任何与本次症状相同或相似症状的治疗效果 如果既往的治疗措施有效, 物理治疗师可以在既往治疗措施中获得信息 在制订治疗计划时, 物理治疗师可以利用既往有效的治疗模式, 并可能再次获得良好的效果 同时, 物理治疗师也要分析既往的治疗模式, 是否出现漏洞, 以避免患者的症状复发 (4) 社会史和家族史 : 物理治疗师需要询问并记录与患者起病和病程发展相关的社会史和家庭史, 包括患者的年龄 职业 家庭环境 家属和业余活动的内容等等 并根据患者的社会史与家庭史来具体设计与制订治疗目标和治疗计划 物理治疗师需要明确, 来源于家庭和配偶的照顾也可能是患者的疾病表现形式 由于患者受到过多的照顾, 有可能会使康复进程减缓 3. 小结主观检查的目的是获得关于患者症状的信息, 以便于能够制订安全而有效的客观检查 在以上主观检查中, 物理治疗师需要对标志性评估内容用 * 号标注 这些 * 号内容在治疗计划制订 治疗措施的执行以及再评估中有着重要的意义 在主观检查过程中应注意, 物理治疗师需要根据生理 心理或社会因素对患者进行详细的询问, 并力图在患者的社会背景和工作环境背景下管理病情, 使患者获取更高的功能水平, 并预防症状的复发 ( 二 ) 客观检查 1. 脊柱活动幅度评估 (ROM) 腰部活动度检查 ( 屈曲与后伸 侧屈 旋转 ) 颈部关节活动度测量 ( 颈部屈曲 - 后伸 颈部侧屈 颈部旋转 ) 2. 徒手肌肉力量测试 (MMT) 颈部肌力测试 :( 头与颈部向前屈曲 颈部前外侧屈曲 头及颈的后伸 ) 腰部肌力测试 :( 躯干屈曲 躯干后伸 躯干旋转 ) 3. 脊柱关节附属运动评估 (Accessory movement) 颈椎 : 中央后前向 (Center PA) 单侧后前向(Unilateral PA) 腰椎 : 中央后前向 (Center PA) 单侧后前向 (Unilateral PA) 287

4. 脊柱特殊测试 (Special test) (1) 颈椎 : 椎底动脉供血不足测试 (VBI:VertebroBasilar Insufficiency): 颈椎持续被动后伸 30 秒出现 8 大体征 ( 头痛 眩晕 恶心 视力障碍 眼球振颤 发音障碍 吞咽障碍 猝倒 ) 即为阳性 ; 颈椎持续被动侧屈 30 秒出现以上八大体征为阳性 ; 颈椎持续被动旋转 30 秒出现以上八大体征为阳性 ; 颈椎持续被动后伸 + 侧屈 + 旋转 30 秒出现以上八大体征为阳性 (2) 腰椎 : 直腿抬高试验 : 病人仰卧腿伸直, 医生将一手置膝上在保持下肢伸直状态下向对侧肩关节抬高下肢, 下肢内旋内收, 正常可抬高 70 度以上 阳性 : 抬高不到 30 度即出现自上而下放射性疼痛 意义 : 提示腰间盘脱出症 腰骶神经根炎 坐骨神经痛 ( 三 ) 康复治疗 1. 牵引 (1) 治疗作用 1 使椎体分开 2 骨突关节分离 3 减轻引起疼痛敏感结构的压力, 比如, 通过扩大椎间孔的交叉区域 4 牵拉肌肉 关节囊 韧带和一些结缔组织等等, 起到松动的作用 5 减少肌肉痉挛 6 提高血液和淋巴流动 7 改变关节机械性感受器传入冲动的不正常形式 (2) 适应症 1 原发于脊柱的局部和牵涉症状 2 双侧的 对称的或者近似于对称的 中央的和 / 或者外周的症状 3 始发于颈椎或者腰椎的严重的神经根疼痛, 尤其是新发生的或者在进展中的 通过你的物理检查如何确诊神经根痛? 4 刺激性症状 激惹性包含哪些内容? 5 近期神经症状和体征的改变 包含哪些? 6 其他被动松动技术不能有效改变症状 (3) 禁忌症因为牵引是被动松动技术的一种, 因此其禁忌症同于其他的被动松动技术, 下面是关于禁忌症 288

的两个思考问题 这项技术对病情有潜在的危害吗? 治疗是否适合病情或者对病情有无影响? 在以下的情况中, 哪一种是牵引的绝对禁忌证? 近期的骨折 马尾压迫 脊髓压迫 恶性 风湿性关节炎 脊柱结核 (4) 注意事项 1 严重的疼痛 2 易激惹 3 严重的神经根压迫的症状和体征 4 对于颈椎牵引, 要特别注意严重的头痛, 椎基底供血不足可能导致的头晕, 以及颞下颌关节脱位 5 病情并不稳定 (5) 腰椎牵引 1 仪器 : 治疗床, 最好是低摩擦力可分离的床 2 牵引力 : 取决于病人身体机能和所表现出的症状和体征, 作为一个大体的治疗原则, 对于体重较轻的病人, 牵引的重量为 30-35kg 对于体重较大的病人, 可以把牵引的重量提高到 50-65kg 3 模式 : 间断或持续 (6) 颈椎牵引 1 仪器 : 治疗床, 治疗床 / 有靠背的椅子 2 牵引力 : 一般的最大重量为 15~17kg, 而女性及年轻人仅需要 12kg 3 模式 : 间断或持续 2. 关节松动技术 (1) 禁忌症 : 恶性肿瘤 ( 原发 继发 ) 炎症 脊髓压迫 最近骨折 马尾压迫 (2) 级别 :Ⅰ-Ⅳ 级 3. 核心肌力训练由于重力试图将身体拉向地面, 如果没有关节周围结构及椎间盘保护, 椎体之间将失去正常间隙并挤压在一起 当背部结构承受了太多负荷, 核心小肌肉无法有效支撑时, 小关节即产生错位 发生错位从某一程度上说明深层核心肌肉的收缩机制的稳定性出现了问题 核心肌力训练可以帮助患者在工作或体育运动过程中维持腰椎正常的生理弧度, 外力撞击时吸收震荡防止小关节错位保护脊柱稳定性 289

核心肌群稳定性训练疗法最早是 Richardson 和 Jull 提出的 躯干肌肉与脊柱稳定有关, 上肢运动诱导的脊柱姿势变化会伴随腹横肌的激活和收缩,Hodges 和 Richardson 所做的试验表明 : 腹横肌收缩延迟提示脊柱稳定性和运动控制的下降 而腹横肌恰恰是核心肌群中较为重要的肌肉之一 只有核心肌肉在适当的时间被激发, 躯干活动才兼具了灵活性和稳定性 核心肌力训练可显著提高神经肌肉间的控制 (1) 腰部肌群 : 训练逐渐从舒适体位过渡至功能位, 要点是腰椎在进行任何功能活动都能取得足够的控制, 例如动态时的四肢运动更加需要脊柱的稳定性为先导 针对脊柱的动态稳定, 该训练在改善神经肌肉控制能力 躯干和盆底肌的肌耐力发挥了重要作用 (2) 颈部肌群 : 原则同上 第三节其他系统疾病的康复技术 一 冠心病患者的康复技术 ( 一 ) 概述冠状动脉粥样硬化型心脏病 ) 指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞, 导致心肌缺血 缺氧而引起的心脏病, 它和冠状动脉功能性改变 ( 痉挛 ) 一起, 统称冠状动脉性心脏病 (CHD), 简称冠心病, 亦称缺血性心脏病 对于临床上无心肌缺血和 ( 或 ) 梗死的主 客观证据, 冠状动脉狭窄 <50% 的患者, 应该诊断为冠状动脉疾病 (CAD) 一旦出现了心肌缺血和( 或 ) 梗死的证据 ( 心绞痛 心肌梗死 ),CAD 便转变成了 CHD, 然而, 所有的 CHD 应该同时都有 CAD 冠心病是最常见的心血管疾病之一, 目前我国年发病率为 120/10 万人口, 年平均死亡率男性为 90.1/10 万, 女性为 53.9/10 万 随着人民生活水平提高, 期望寿命延长和膳食结构改变, 我国冠心病发病率和死亡率正在继续升高 由于心肌供血不足, 严重限制患者的体力活动能力和生活质量, 而体力活动降低加剧了全身失健和脂质代谢异常, 使得冠状动脉粥样硬化发展, 病情恶化, 形成恶性循环 冠心病患者除了由于心肌供血不足直接导致的心脏功能障碍之外, 还有一系列继发性躯体和心理障碍, 包括 : 1. 心血管功能障碍冠心病患者往往减少体力活动, 从而降低心血管系统适应性, 导致循环功能降低 这种心血管功能衰退只有通过适当的运动训练才能解决 2. 呼吸功能障碍长期心血管功能障碍可导致肺循环功能障碍, 使肺血管和肺泡气体交换的效 290

率降低, 吸氧能力下降, 诱发或加重缺氧症状 呼吸功能训练是需要引起重视的环节 3. 全身运动耐力减退冠心病和缺乏运动均导致机体吸氧能力减退 肌肉萎缩和氧化代谢能力降低, 从而限制了全身运动耐力 4. 代谢功能障碍主要是脂质代谢和糖代谢障碍, 表现为血胆固醇和甘油三酯增高, 高密度脂蛋白胆固醇降低 脂肪和能量物质摄人过多而缺乏运动是基本原因 缺乏运动还可导致胰岛素抵抗, 除了引起糖代谢障碍外, 还可促使形成高胰岛素血症和血脂升高 5. 行为障碍冠心病患者往往伴有不良生活习惯 心理障碍等, 也是影响患者日常生活和治疗的重要因素 ( 二 ) 康复评定 1. 康复开始前的评定在康复开始之前的评定除了必须对心肌梗死的严重程度作出判断, 以确定适当的心脏康复的方法外, 还可以作为康复时监护水平确定和康复疗效观察的依据 (1) 代谢当量 (METs) 测定身体的工作能力是患者恢复工作 重返社会的最主要指标, 它可以用身体作功时的负荷量或能量需求来表示, 即代谢当量 代谢当量可以用肺功能检测设备进行测定, 也可以查表估算 代谢当量反映的是一个复杂的代谢过程, 除了心脏功能之外, 肺功能 血红蛋白水平及携氧能力 体重 营养等也会对其有一定的影响, 结合临床检查排除其他因素, 则代谢当量与心功能成正相关 (2) 运动试验在运动性康复之前, 应常规做运动试验, 其目的 具体方法及禁忌证请参考 康复评定 第十一章的有关内容, 这里仅就急性心肌梗死运动试验的特点和注意事项加以介绍 近年来大量的早期运动试验表明, 急性心肌梗死发病 15 天之内进行运动试验与 15~28 日内进行, 试验中发生合并症无明显的差异, 因此早期进行运动试验对急性心肌梗死的病人是安全的 急性心肌梗死后早期运动试验是指无合并症的患者在两星期内所做的运动试验, 它不仅能评估患者的心脏和体力的功能状态, 而且还对诊断 预后和治疗都有指导作用 同时可以为恢复各种体力活动的安全程度提供一种保证, 也可以提高患者的自信心 但是, 若患者有严重的合并症, 如心力衰竭 持续性胸痛或不稳定性心绞痛 血流动力学不稳定 Ⅱ~Ⅲ 房室传导阻滞或严重的心律失常, 不宜早期做运动试验 为了增加运动试验的安全性, 心肌梗死后早期运动试验通常应从低强度开始 ( 2.5METs), 且每一步应增加较小的负荷, 工作负荷的峰值应较低 作次极量运动试验时强度指标可以选择心率 工作负荷 (METs) 和自感劳累分级法 运动试验的终点较一般运动试验要低, 如心率 120 秒 / 分左右或该年龄组最大预计心率的 72%, 工作负荷 5METs 左右 (3) 动态心电图动态心电图对急性心肌梗死患者的康复活动安排 随诊和确定是否恢复工作都有很大的帮助 当急性心肌梗死患者重返家庭后常常因为精神激动或活动量增大, 导致心脏负担加重, 使病情加重甚至导致猝死 出院前如做动态心电图监测, 则可以了解不同活动状态时的心律 心率和心肌缺血的动态改变, 制定出出院的活动范围 出院后定期监测动态心电图则可以深入了解 291

生活中一举一动对心脏的影响, 及早发现恶性心律失常, 以便及时给予处理 (4) 遥测心电图遥测心电图在急性心肌梗死的康复中也有广泛的用途, 如 1 作为急性心肌梗死监护病房的心电图监测 ;2 康复活动的现场监测 ;3 为某些症状的确诊提供资料 ;4 确定日常生活活动 工作和劳动能力允许的范围 ;5 运动试验过程中的心电监测 2. 恢复工作时的评定恢复工作对大多数患者都是十分重要的事情, 因此对心肌梗死患者康复的效果以他所能够胜任的职业为标准是合理的, 也是必要的 (1) 不同工作种类对身体的不同要求通常以代谢当量作为特定工作时能量需求的客观标准 不同类型的工作对身体的要求是不同的 如办公室工作或秘书工作, 通常体力消耗少, 个人可以控制工作速度, 其能量需求多在 3METs 以内, 几乎所有的心肌梗死患者可以恢复这类工作 办公室的服务工作, 如打扫卫生 搬运文件等, 以及生产线上的工作, 有时需要在短时间内最大用力, 但一般不超过 5METs, 平时需要的能量是 2~4METs, 除心功能 Ⅳ 级的患者外, 多数患者可恢复这类工作 室外的重体力劳动, 如建筑工人, 是强体力消耗性的, 在短暂的时间内可能需要的能量达 7~10METs, 而工厂的工作虽然有一定的机械化, 但偶尔的短时间的等长收缩用力, 能量需要超过 10METs, 因此这两类工作不适合任何心功能有明显损害的患者 农业工作比较复杂, 不同的农活需要的能量不同, 因此需要恢复农业劳动时, 需要仔细地评定用力程度, 然后通过模拟工作试验来确定是否可以恢复某些特定的工作 除此之外, 恢复工作时还应充分考虑工作环境的影响, 如高温 高湿 高海拔条件下患者所能承受的工作能力大大降低 (2) 模拟工作与工作试验为评定患者恢复工作的体力能力, 可以到有模拟工作环境的康复中心或附近的工厂 农村的特殊环境去模拟该项工作, 根据模拟工作的结果评定患者是否具备了恢复该项工作的体力能力 或者最直接地到准备恢复工作的实际场合中进行体力工作试验 这是检验恢复工作时体力能力的最后手段 虽然经过了各种评定, 但在实际工作中, 尤其是竞争性的工作环境中, 工作的轻微变更可能导致能量需求的增加, 因此要尽一切可能, 使患者的体力工作容量适当超过该项工作最大用力的能量需求, 以确保患者能安全地重返工作岗位 ( 三 ) 康复治疗 1. 冠心病的康复分期冠心病的康复过程根据疾病发展的不同阶段可以分为 3 个时期 (1) 住院期 (Ⅰ 期 ) 急性心肌梗死发病之后住院阶段,PTCA 或 CAGB 一般约 2 周的时间, 主要的康复内容是教育和低水平的体力活动 (2) 恢复期 (Ⅱ 期 ) 指出院后到病情完全稳定为止 此期应逐步增加体力活动, 继续接受宣教, 为恢复工作做准备, 时间一般为 5-6 周 (3) 慢性冠心病或慢性期 (Ⅲ 期 ) 是指在较长的 段时期内患者的病情处于稳定状态, 包括 292

陈旧性心肌梗死 稳定性心绞痛等, 本期康复可持续 2-3 个月, 而患者的锻炼则应保持终生 因此, 社区康复治疗主要是在 Ⅱ Ⅲ 期, 但为了全面说明问题, 住院期 (Ⅰ 期 ) 的康复依旧介绍如下 2. 冠心病的 I 期康复 (1) 康复原理传统的心肌梗死的治疗要求病人在急性期绝对卧床休息, 这样给病人带来了很多不利的影响 1 血容量减少, 每搏输出量降低, 使心率代偿性增快 2 回心血量增加, 使心脏前负荷增加, 心脏射血阻力增大, 心肌耗氧量增加 3 卧床使血流速度缓慢, 增加了发生血栓塞和血栓的机会 4 患者的运动耐量降低, 最大摄氧量每天大约降低 0.9% 5 胰岛素受体的敏感性降低, 使糖耐量降低 6 加重患者的恐惧和焦虑情绪, 使肾上腺皮质激素分泌增加 通过适当的运动可以减轻绝对卧床休息所带来的以上不利影响, 促进患者心脏和身体功能的恢复, 减少并发症 (2) 适应证和禁忌证 1) 适应证患者生命体征稳定, 无心脏合并症, 如严重心律失常 心力衰竭 心绞痛发作以及心源性休克 当心脏合并症得到控制并稳定之后, 也可以谨慎地开始康复治疗 2) 禁忌证 1 不稳定性心绞痛 ;2 血流动力学不稳定, 如血压异常 严重心律失常 心力衰竭或心源性休克 ;3 严重的合并症, 如发热体温超过 38, 急性心包炎 糖尿病未控制, 发生血栓或栓塞, 手术切口异常, 心电图出现新的缺血改变 ;4 患者不理解康复治疗或不合作 (3) 康复目标应达到低水平的运动试验阴性或可以按正常速度连续步行 200m 或上下 1~2 层楼, 运动能力达到 2~3METs (4) 康复方案急性心肌梗死的康复目前强调应早期康复, 以早下地 早活动 早出院为特征 以循序渐进地增加活动量为原则, 生命体征一旦稳定, 无合并症时即可开始 康复治疗的基本原则是根据患者的自我感觉, 尽量进行可以耐受的日常活动 康复治疗采用团队合作模式, 即由心脏科医师 康复科医师 康复治疗师 ( 物理治疗 作业治疗 心理治疗等 ) 护士 营养师等共同工作 此期康复一般在心脏科进行, 因此医学生应该掌握 1 床上活动活动一般从床上的肢体活动开始, 包括呼吸训练 肢体活动一般从远端肢体的小关节活动开始, 从不抗地心引力的活动开始, 强调活动时呼吸自然 平稳 没有任何憋气和用力的现象 然后可以逐步开始抗阻活动 抗阻活动可以采用捏气球 皮球, 或拉皮筋等, 一般不需要专用器械 徒手体操十分有效 吃饭 洗脸 刷牙 穿衣等日常生活活动可以早期进行 2 呼吸训练主要指腹式呼吸 腹式呼吸的要点是在吸气时腹部浮起, 让膈肌尽量下降 ; 呼气时腹部收缩, 把肺的气体尽量排出 呼气与吸气之间要均匀连贯, 可以比较缓慢, 但是不可憋气 3 坐位训练坐位是康复治疗的起始点, 应该从第 1 天就开始 开始坐时可以有依托, 例如把枕 293

头或被子放在背后, 或将床头抬高 有依托坐的能量消耗与卧位相同, 但是上身直立体位使回心血量减少, 同时射血阻力降低, 心脏负荷实际上低于卧位 在有依托坐适应之后, 患者可以逐步过渡到无依托独立坐 4 步行训练步行训练从床边站立开始, 先克服直立性低血压 在站立无问题之后, 开始床边步行 (1.5~2.0METs), 以便在疲劳或不适时及时能够上床休息 此阶段开始时最好进行若干次心电监护活动 此阶段患者的活动范围明显增大, 因此监护需要加强 要特别注意避免上肢高于心脏水平的活动, 例如患者自己手举盐水瓶上厕所 此类活动的心脏负荷增加很大, 常是诱发意外的原因 (5 大便患者大便务必保持通畅 卧位大便时由于臀部位置提高, 回心血量增加, 使心脏负荷增加, 同时由于排便时必须克服体位所造成的重力, 所以需要额外的用力 (4METs) 因此卧位大便对患者不利 而在床边放置简易的坐便器, 让患者坐位大便, 其心脏负荷和能量消耗均小于卧床大便 (3.6METs), 也比较容易排便 因此应该尽早让患者坐位大便, 但是禁忌蹲位大便或在大便时过分用力 如果出现便秘, 应该使用通便剂 患者有腹泻时也需要注意严密观察, 因为过分的肠道活动可以诱发迷走反射, 导致心律失常或心电不稳 6 上楼上下楼的活动是保证患者出院后在家庭活动安全的重要环节 下楼的运动负荷不大, 而上楼的运动负荷主要取决于上楼的速度 必须保持非常缓慢的上楼速度 一般每上一级台阶可以稍事休息, 以保证没有任何症状 7 心理康复与常识宣教患者在急性发病后, 往往有显著的焦虑和恐惧感 护士和康复治疗师必作对于患者的医学常识教育, 使其理解冠心病的发病特点, 注意事项和预防再次发作的方法 特别强调戒烟 低脂低盐饮食 规律的生活 个性修养等 8 康复方案调整与监护如果患者在训练过程中没有不良反应, 运动或活动时心率增加 <10 次 / 分, 次日训练可以进入下一阶段 运动中心率增加在 20 次 / 分左右, 则需要继续同一级别的运动 心率增加超过 20 次 / 分, 或出现任何不良反应, 则应该退回到前一阶段运动, 甚至暂时停止运动训练 为了保证活动的安全性, 可以在医学或心电监护下开始所有的新活动 在无异常的情况下, 重复性的活动不一定要连续监护 9 出院前评估及治疗策略当患者顺利达到训练目标后, 可以进行症状限制性或亚极量心电运动试验, 或在心电监护下进行步行 如果确认患者可连续步行 200m 无症状和无心电图异常, 可以安排出院 患者出现合并症或运动试验异常者则需要进一步检查, 并适当延长住院时间 10 发展趋势由于患者住院时间日益缩短, 国际上主张 3~5 天出院, 因此康复治疗不一定遵循固定的模式 3. 冠心病的 Ⅱ 期康复 (1) 康复原理因为心肌梗死后梗死部位的修复和瘢痕的形成需要 6 周时间, 在这期间患者的病情仍可能恶化, 所以患者进行大强度的运动的危险性较大 此期的康复主要是使病人保持适当的体力运动, 逐步适应家庭活动, 等待病情完全稳定, 为第 Ⅲ 期的康复奠定基础 (2) 适应证和禁忌证只要患者的运动能力达到 3METs, 病情稳定, 均可参加康复活动 294

(3) 康复目标逐步恢复一般日常生活活动能力, 如可以参加轻度家务劳动 娱乐活动, 运动能力达到 4~6METs 安定患者情绪, 恢复心脏功能和机体机能, 减少出院后早期的死亡率 (4) 康复方法出院后短期内应维持出院前的活动水平, 除自理生活外, 可以从事较轻的家务活动和训练, 如室外散步, 医疗体操, 家庭卫生, 厨房活动, 园艺活动或在邻近的区域内购物 但必须避免费力的劳动和紧张兴奋的文娱活动 其康复程序如表 1-1-1 表 3-1 冠心病 Ⅱ 期的康复程序 步行程序是出院后最简单易行的康复方法 ( 表 1-1) 一般要求每次步行以无症状和疲劳感为度, 步行后的脉率不超过步行前休息时脉率的 20 次以上 为确保安全, 步行应由家人陪同 表 3-2 急性心肌梗死出院后步行程序 (5) 康复训练中的注意事项 1) 康复训练过程中要注意循序渐进, 防止过度用力 活动中所有上肢超过头顶的活动, 均应看作高强度运动, 应尽量避免或减少 2) 训练时应注意保证一定的活动量, 但日常生活和工作中仍应采用能量节约策略, 如制定合理的工作或日常活动程序, 以减少不必要的动作和体力消耗 3) 任何不适均应停止训练, 及时就诊 4. 冠心病 Ⅲ 期患者的康复 (1) 运动康复的原理大量的研究证明康复运动对各种冠心病患者恢复健康都有显著的效果 运动可以改善心脏的功能贮量 ; 增加肌力 ; 改善心绞痛 呼吸困难等症状增加心肌的血液灌注, 从而使心肌缺血减轻 因为运动可以减轻或控制冠心病的多种危险因素, 如高血压 血脂异常等, 所以可以减慢动脉硬化的进展 康复运动还可以改善患者的心理状态, 减轻压抑 焦虑等不良情绪 (2) 适应证和禁忌证冠心病患者参加运动康复有一定的危险性, 但各种合并症并不常见 安 295

全性主要来自严格的选择病人, 合理的运动处方以及对病人的教育 1) 适应证陈旧性心肌梗死 隐匿性冠心病 稳定性心绞痛 安装心脏起搏器 经皮冠状动脉成形术后 冠状动脉旁路手术后等是进行运动康复的适应证 心功能减退 室壁瘤等过去被列为康复禁忌证, 但目前当病情稳定时也可以参与康复治疗 2) 绝对禁忌证主要是病情不稳定的各种情况, 未控制的心力衰竭, 严重心律失常 ( 室性或室上性心动过速 多源性室性早搏 快速房颤 Ⅲ 度房室传导阻滞等 ), 不稳定性心绞痛, 严重的未控制的高血压, 全身性炎症及发热等 (3) 运动的安全性冠心病在康复训练中猝死的发生率预计为 8~16 万小时 1 例, 因此确保患者在训练中的安全是冠心病康复的首要问题 运动的危险性主要与患者的年龄 心脏病的病情及运动强度有关 要确保患者的运动安全除了严格掌握参加康复训练的适应证和禁忌证外, 还应控制适当的运动强度 一般步行 骑车和活动平板时发生心源性猝死概率最低, 而慢跑时猝死的发生率则较高, 对所有参加超过步行强度的运动 ( 如慢跑 ) 的患者均应进行全面的体格检查 冠心病及 40 岁以上的正常人还应进行分级心电运动试验以确定运动的安全性 (4) 康复目标巩固冠心病 Ⅱ 期的康复成果, 控制危险因素, 改善或提高体力活动能力和心血管功能, 恢复发病前的生活和工作 (5) 运动处方包括运动方式 运动量及注意事项 1) 运动处方制定应遵循的原则根据患者的年龄 性别 病情及要达到的康复目标, 因人而异 ; 康复过程要循序渐进 持之以恒 ; 还应充分考虑到患者的兴趣和爱好 2) 运动方式冠心病的康复町以采用有氧训练 柔韧性训练 作业训练 医疗体操及气工等运动方式 有氧训练是冠心病康复的主要方式, 它主要是指可以提高机体运动时氧化代谢能力的训练方法, 也被称为耐力性运动 力量训练主要是指循环力量训练, 即一系列中等负荷 持续 缓慢 大肌群 多次重复的力量训练, 以增加肌力和心血管素质 运动强度是最大收缩的 40%~50%, 每节在 10-30 秒内重复 8~15 次收缩, 各节运动之间休息 15~30 秒,10~15 节为 1 循环, 每次训练 2~3 个循环, 每周训练 3 次 适应后可按 5% 增量逐渐增加运动量 训练以大肌群为主, 如腿 躯干 上臂, 可以进行缓慢性的全关节范围的抗阻运动 3) 运动强度 时间及频率运动量达到一定的阈值才能产生训练效应, 而运动量的要素是运动的强度 时间和频率 1) 运动强度训练所规定达到的强度称为靶强度 可以用以下方法确定 : 1 根据运动试验主要根据心电运动试验中出现心肌缺血症状 心电图异常 血压异常或达到最大运动时的心率 代谢当量和自感劳累积分确定 2 根据年龄靶心率 =170(180)- 年龄 ( 岁 ) 对于病后恢复时间较短, 病情又反复, 体质较弱者 296

常数可选择 170; 而对有意性锻炼基础 体质较好的康复患者和老年人则可选 180 3 根据心率储备心率储备 = 年龄预计最高心率 - 安静心率, 靶心率 = 心率储备 (50%~80%)+ 安静心率 4 根据 METs 取运动试验最大 METs 的 40%~85% 作为训练强度 这种方法近来得到广泛的应用, 因为它避免了由于血管活性药物的 / 泛应用改变了心率对确定运动强度的影响和运动中监测心率的困难 5 根据自感劳累计分对无监护性运动, 自感劳累积分一般为 11 13 分 ; 对有监护性运动, 自感劳累积分可达 13~15 分 2) 运动时间指每次运动训练的持续时间 要达到运动量靶强度到 15-30(10~60) 分钟 准备活动和结束运动的时间另计 3) 运动频率指每周训练的次数, 国际上通常是每周安排 3~5 次 4) 运动注意事项 1 应选择适当的运动方式, 避免竞技比赛 2 在患者的身体感觉良好的时候才能参加运动训练, 如果有感冒或发热应在症状消失 2 天之后再恢复训练 3 气候寒冷或炎热时应降低训练强度和运动量 ; 运动时穿戴应宽松 舒适 透气, 上吱时应减速, 饭后不宜进行剧烈运动 4 定期检查和修正运动处方, 避免过度训练 5 运动时出现心绞痛表现时应停止训练, 及时就医 (6) 训练的实施运动训练的过程应包括准备 训练和结束三个阶段 1) 准备活动是为了让肌肉 关节 韧带和心血管适应训练期的运动应激 运动强度较小, 但应确保全身重要关节肌肉都有所活动, 一般可采用以医疗体操 太极拳, 也可附加细小强度步行 2) 训练活动指达到靶强度的活动 3) 结束活动主要是冷却, 即让高度适应的心血管应激逐步降低, 适应运动过后血液动力改变 运动方式与训练活动相同, 但强度逐步减少 运动的准备与结束活动是防止训练以外的重要环节, 此外合理的准备活动还是防止运动损伤有积极的作用 ( 四 ) 冠心病的康复教育冠心病是一个对健康危害非常大的疾病, 而且至今尚无彻底根治的方法, 因此对冠心病的预防显得尤为重要 预防冠心病就应着眼于可改变的危险因素, 采取包括戒烟 降压 改变饮食习惯 降低胆固醇 提倡健康的生活方式等综合预防措施 国外的经验证明这种方法是行之有效的, 如荷兰经 20 年的综合预防, 因心脏病死亡的人数下降了 50% 1. 降低血压控制高血压对改善心功能和减少心绞痛的发作有很大的益处, 但老龄者血压降得过低会减少冠状动脉的血流量, 增加心肌梗死的危险性 除药物外, 减肥 低盐饮食 戒烟酒 297

适当运动均对控制血压有益 2. 改善饮食习惯, 改善血脂异常目前首选的控制血脂水平的方法是饮食疗法加运动锻炼 饮食的原则是 : 控制热量 脂肪 胆固醇的摄人, 食物中应含有丰富的谷物 豆类 蔬菜和水果 每日摄人食物的总热量为 25 30kcal/ 公斤体重, 其中脂肪占总热量的 20%~25%, 饱和脂肪酸与不饱和脂肪酸的比例为 1:2, 胆固醇每日摄人量约 200~250mg 3. 其他戒烟 减肥 禁止大量饮酒等均对预防冠心病有利 对糖尿病应常规控制饮食, 并给予适当的治疗, 保持血糖正常或接近正常 还应常规服用阿司匹林 p 受体阻滞剂等, 对减少复发, 预防猝死有益 冠心病康复是重要疾病运用康复治疗并取得良好成绩的典范, 它不仅使病死率下降, 使病后心功能得到良好的恢复, 还大大减少了住院天数 如美国就已将无并发症的急性心肌梗死出院时间提早到 7 10 天 我国开展康复治疗时间虽然较短, 但也已经取得了良好的成绩 二 高血压患者的康复技术 ( 一 ) 概述 高血压是指由于动脉血管硬化以及血管运动中枢调节异常所造成的动脉血压持续性增高的一种 疾病, 又称为原发性高血压 高血压是最常见的心血管疾病之一, 康复治疗可以有效地协助降低血 压, 减少药物使用量及靶器官损害, 提高体力活动能力和生活质量, 是高血压治疗的必要组成部分 对于轻症患者可以单纯用康复治疗使血压得到控制 1. 诊断参照中国高血压防治指南 (2005 年修订版 ) 提出的高血压标准 ( 表 2-1) 表 3-3 血压水平的定义和分类 类 别 收缩压 (mmhg) 舒张压 (mmhg) 理想血压 <120 <80 正常血压 120~129 80~84 正常高值血压 130~139 85~89 1 级高血压 ( 轻度 ) 140~159 90~99 2 级高血压 ( 中度 ) 160~179 100~109 3 级高血压 ( 重度 ) 180 110 单纯收缩期高血压 140 <90 2. 患病率 2002 年卫生部资料显示, 我国 18 岁及以上居民高血压患病率为 18.8% 与 1991 年比较, 患病率上升 3.1% 我国人群高血压知晓率为 30.2%, 治疗率为 24.7%, 控制率为 6.1% 3. 危险率我国人群血压水平从 110/75mmHg 开始, 随着血压水平升高而心血管发病危险持续 298

增加, 与血压 <110/75mmHg 比较, 血压为 120~129mmHg/80~84mmHg 时, 心血管发病危险增加 1 倍 ; 血压为 140~149mmHg/90~94mmHg 时, 心血管发病危险增加 2 倍 ; 血压 >180/110mmHg 时, 心血管发病危险增加 10 倍 4. 危险分层 (1) 低危组男性年龄 <55 岁 女性年龄 <65 岁, 高血压 1 级 无其他危险因素 10 年随访中患者发生主要心血管事件的危险 <15% (2) 中危组高血压 2 级或 1~2 级同时有 1~2 个危险因素, 患者应给予药物治疗, 患者随后 10 年内发生主要心血管事件的危险约 15%-20%, 若患者属高血压 1 级, 兼有一种危险因素,10 年内发生心血管事件危险约 15% (3) 高危组高血压水平属 1 级或 2 级, 兼有 3 种或更多危险因素 兼患糖尿病或靶器官损害或高血压水平属 3 级但无其他危险因素患者属高危组 随后 10 年间发生主要心血管事件的危险约 20%~30% (4) 极高危组高血压 3 级同时有 1 种以上危险因素或兼患糖尿病或靶器官损害, 或高血压 l~ 3 级并有临床相关疾病 随后 10 年间发生主要心血管事件的危险 30%, 应迅速开始最积极的治疗 ( 二 ) 治疗目的通过降压治疗使高血压患者的血压达标, 以期最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险 康复治疗可以有效地协助降低血压, 减少药物使用量及靶器官损害, 提高体力活动能力和生活质量, 是高血压病治疗的必要组成部分 对于轻症患又单纯用康复治疗使血压得到控制 ( 三 ) 康复治疗机制 1. 调整自主神经系统功能有氧训练可降低交感神经系统兴奋性, 降低血液儿茶酚胺含量, 气功及放松性训练可提高迷走神经系统张力, 缓解小动脉痉挛, 使安静及定量运动时的收缩压与舒张压下降, 心率减慢 2. 降低外周阻力运动训练时活动肌血管扩张, 毛细血管的密度或数量增加, 血液循环和代谢改善, 总外周阻力降低, 从而有利于降低血压, 特别是舒张压 多数情况下一次运动后收缩压与舒张压均会低于安静时, 尤以舒张压明显 长期训练后, 安静时血压也降低 临床上药物治疗对于单纯舒张期高血压的作用不佳, 而运动对舒张期高血压则有良好的作用 3. 降低血容量运动锻炼可以提高尿钠的排泄, 相对降低血容量, 从而降低过高的血压 4. 内分泌调整运动训练时血浆前列腺素 E 和心房利钠肽水平提高, 促进钠从肾脏的排泄, 抑制去甲肾上腺素在神经末梢的释放, 从而参与血压的调节 训练造成血压下降之后, 心房钠尿肽 ( 心钠素 ) 的含量则随之下降 运动时血浆胰岛素水平降低, 有助于减少肾脏对钠的重吸收, 从而减少血 299

容量, 帮助调整血压 5. 血管运动中枢适应性改变运动中一过性的血压增高有可能作用于大脑皮质和皮质下血管运动中枢, 重新调定机体的血压调控水平, 使运动后血压能够平衡在较低的水平 6. 纠正高血压危险因素运动与放松性训练均有助于改善患者的情绪, 从而有利于减轻心血管应激水平 运动训练和饮食控制结合, 可以有效地降低血液低密度脂蛋白胆固醇的含量, 增加高密度脂蛋白胆固醇的含量, 从而有利于血管硬化过程的控制 综合性的康复措施也将从行为 饮食等诸方面减少高血压的诱发因素 ( 四 ) 适应证与禁忌证 1. 适应证临界性高血压,1~2 级高血压以及部分病情稳定的 3 级高血压病人 对于目前血压属于正常偏高者, 也有助于预防高血压的发生, 达到一级预防的目的 运动锻炼对于以舒张期血压增高为主的患者作用更为显著 2. 禁忌证任何临床情况不稳定均应属于禁忌证, 包括急进性高血压, 重症高血压或高血压危象, 病情不稳定的 3 级高血压, 合并其他严重并发症, 如严重心律失常 心动过速 脑血管痉挛 心衰 不稳定性心绞痛 出现明显降压药的副作用而未能控制 运动中血压过度增高 ( 或 220/110mmHg) 高血压合并心衰时血压可以下降, 这要与治疗所造成的血压下降鉴别, 以免发生心血管意外 年龄一般不列为禁忌证的范畴 ( 五 ) 康复治疗高血压的康复治疗主要强调非药物治疗, 其主要内容包括 : 有氧训练 放松训练 医疗体操 应激处理和高血压危险因素控制 高血压的社区康复近年来得到重视 1. 运动训练高血压病人的治疗侧重于降低外周血管阻力, 强调中小强度 较长时间 大肌群的动力性运动 ( 有氧训练 ), 以及各类放松性活动 轻症患者可以以运动治疗为主,2 级以上的患者则应在降压药物的基础上进行康复治疗 适当的康复治疗可以减少药物用量, 降低药物副作用, 稳定血压 运动强度过大对患者无益, 所以高血压患者不提倡高强度运动 (1) 有氧训练常用方式为步行 踏车 游泳 慢节奏交谊舞等 强度一般为 50%~70% 最大心率或 40%~60% 最大吸氧量 停止活动后心率应在 3~5 分钟内恢复正常 步行速度一般不超过 110 次 / 分, 一般为 50~80m/min, 每次锻炼 30~40 分钟左右, 其间可穿插休息或医疗体操 太极拳等中国民族形式的拳操 50 岁以上者活动时的心率一般不超过 120 次 / 分 训练效应的产生需要至少 1 周的时间, 达到较显著的降压效应需要 4~6 周 (2) 循环抗阻运动中小强度的抗阻运动可产生良好的降压作用, 而并不引起血压过分升高 一般采用循环抗阻训练, 即采用相当于 40% 最大一次收缩力作为运动强度, 做大肌群 ( 如肱二头肌 300

腰背肌 胸大肌二股四头肌等 ) 的抗阻收缩, 每节在 10~30 秒内重复 8~15 次收缩, 各节运动间休息 15~30 秒,10~15 节为一循环, 每次训练 1~2 个循环, 每周 3~5 次,8~12 周为一疗程 逐步适应后可按每周 5% 的增量逐渐增加运动量 (3) 太极拳太极拳动作柔和, 姿势放松, 意念集中, 强调动作的均衡和协调, 有利于高血压患者放松和降压 一般可选择简化太极拳, 或者选择个别动作练习 不宜过分强调高难度和高强度 (4) 注意事项 1 锻炼要持之以恒, 如果停止锻炼, 训练效果可以在 2 周内完全消失 ;2 高血压合并冠心病时活动强度应偏小 ;3 不要轻易撤除药物治疗 在很多情况下, 康复治疗只是高血压治疗的辅助方法, 特别是 2 级以上的患者 ;4 不排斥药物治疗, 但在运动时应该考虑药物对血管反应的影响 2. 应激处理 : (1) 定义应激指身体或情绪劳累 (strain) 对生理或心理的刺激 过分应激是冠心病主要危险因素之一 应激包括 :1 生理应激 : 噪音 灰尘 欢快 光线 极端的温度 孤独 工作条件不良 2 心理应激 : 时间压力 对其他人的责任心 与上司或同事关系不好 家庭压力 过于自尊 矛盾未决 对自己的能力缺乏自信心 (2) 症状表现及检查头痛 躁动 失眠 持续性疲倦 情绪波动 气愤 皮肤损害 注意力不集中 皮肤冷 口干 姿势不良 便秘或腹泻 溃疡 心率加快 血压升高 肌肉张力增加 呼吸加快 血凝时间延长 血糖增高 长时间处于状态可以造成器官 ( 包括心脏 ) 损害 (3) 治疗技术 1)Jacobson 技术患者取舒适的坐位或卧位, 宽松衣服, 去除眼镜, 全身放松, 肢体对称 基本步骤 : 示意患者闭上眼睛, 注意呼吸, 于呼气时放松, 并默念 放松 逐渐将注意力集中于身体的不同部位, 并逐渐放松全身的肌肉 一般从头开始, 然后由颈至肩 臂 手 躯干 臀 腿和足 在患者呼气时可以重复单字 短语或声音以帮助患者排除杂念 可以集中注意力于某一颜色 场地或物体 ( 如烛光 ) 患者也可以默念从 10 至 1, 反复进行 应该注意从多种方式中选择最适于该患者的放松方式 治疗结束时, 让患者缓慢睁开眼睛, 休息数分钟, 然后缓慢起身 2) 放松技术有全身性和局部性放松两种 最常用的体位是仰卧和全靠椅 ( 或沙发 ) 坐位, 常用的方法有 : 对比放松法 : 依据是肌肉强力收缩后可产生相同程度的松弛 通常从远端肌群开始, 逐步引向近端 ; 从一侧肢体开始, 再至对侧甚至上下肢 如用力握拳 放松 ; 用力屈或伸肘 放松 ; 用力外展或外旋肩关节 放松 ; 以后整个上肢一起用力 再放松 下肢和躯干也如此 同时配合深呼吸, 即用力时呼气, 放松时吸气 301

交替法放松 : 依据是拮抗肌可因主缩肌 ( 原动肌 ) 的紧张而产生相应的负诱导, 而出现抑制松弛 例如, 肱三头肌紧张用力, 使肱二头肌相应松弛 通常从近端肌先开始作交替法松弛, 逐步至远端肌以至整个肢体得到松弛 暗示法放松 : 要求有一温暖 通风良好的房间, 非常舒适的床位, 轻软的被褥, 柔和的光线 用平静 催眠似的语调, 要求患者思想集中于身体某一部位 如要使某一肢体放松, 先要想到它 很重, 并重复数次, 直至该部显示松弛, 此时即令患者抬起该肢体, 但患者已无法移动它, 似感觉它在漂浮一样 3) 气功气功流派颇多, 各具特色, 但基本锻炼方法和要领有其共同之处, 例如调身一调整体态, 放松自然 ; 调息一调整呼吸, 柔和匀畅, 以横膈呼吸为主 ; 调心一调整神经 精神状态以诱导人静 基本功法大体分两大类 : 静功和动功 静功指保持特定姿势基本不动的练功法 它既可认为是初学者的基础功法, 对经久练功者则又是练功的高级阶段 动功是在练功的同时, 结合各种肢体和躯干动作, 有利于集中意念, 疏通经络, 诱导气血运行, 既有运动本身的效应, 又有气功的效果 适用于减轻应激的功法通常为静松功, 常取卧位或坐位, 呼吸采用自然呼吸法, 把思想寄托在身体某一部分, 以排除杂念 可沿着身体各部位进行依次思念, 例如从头 颈 肩 臂 手 胸 腹 背 腰 大腿 小腿至足 同时使该部肌肉放松, 如此反复 以后可意守丹田穴或膻中穴 命门穴 涌泉穴等 每次 30 分钟左右, 每天 1 2 次 4) 降压舒心操 太极拳和其他民族形式的拳操要求锻炼时动作柔和 舒展 有节律 注意力集中 肌肉放松 思绪宁静 动作与呼吸相结合 头低位时不宜低于心脏水平位置 5) 生物反馈常用的生物反馈包括心率反馈 皮肤电位反馈以及血压反馈 即将患者的心率 血压以及自主神经功能状态通过声 光 颜色或数字的方式反馈给患者, 促使患者能理解和控制自己的血压反应 生物反馈和气功一样可以有效地降低血压 6) 其他放松性按摩或穴位按摩 音乐疗法等 三 慢性阻塞性肺疾患患者的康复技术 ( 一 ) 概述慢性肺疾患分阻塞性与限制性两类 慢性阻塞性肺疾患 (COPD) 包括慢性支气管炎 支气管哮喘 阻塞性肺气肿等, 是一类慢性进行性肺组织破坏性疾病 慢性限制性肺疾病又分两类 :1 胸廓扩张不全, 如胸膜增厚粘连 呼吸肌麻痹等 ;2 肺实质扩张不全, 如弥漫性肺间质炎 ( 肺纤维症 ) 等 慢性肺疾患可引起不同程度的肺功能障碍, 限制了患者的活动能力 慢性肺疾患以阻塞性居多, 302

康复治疗效果也较好 ( 二 ) 康复评定慢性支气管炎 肺气肿发生后, 除引起肺功能障碍外, 随着病程的延长心脏及其他器官也会受影响, 患者的生活活动能力逐年下降 因此, 在制定康复计划之前, 必须进行康复评定, 了解患者出现了哪些方面的功能障碍及程度 包括病史 症状 体征及活动能力的了解 ; 肺功能测定, 肺功能障碍分型, 肺功能障碍程度分级, 运动试验等 1. 肺功能障碍的分型 (1) 肺量计检查 : 以肺量计检查为基础, 可将肺功能障碍分为阻塞型通气障碍与限制型通气障碍 前者肺量计检查以呼气流速的降低为特征 :1s 用力呼气容积 (FEVl), 最大呼气中期流速 (MMEF), 最大通气量 (MMD) 显著降低 肺活量 (VC) 正常或轻度降低 残气量 (RV) 功能残气量(FRC) 及肺总量 (TLC) 均增加, 后者肺量计检查以肺活量降低而肺气流速正常为特征 ( 见表 3-1) (2)COPD 分型根据肺功能测验结果, 还可鉴别 COPD 的病种, 见表 (3-2) 表 3-4 肺功能障碍性质鉴别 表 3-5 COPD 肺功能障碍分型 2. 肺功能障碍程度评定肺功能障碍程度与活动能力的评定, 可按照患者日常生活中出现气短等症状分级, 一般采用 6 级制 这种方法有助于康复计划的制定 比如肺功能 1 级患者可从预防及健康教育中获益 ; 肺功能 2 4 级患者则可以从躯体康复训练为主的综合康复方案中获益 ; 肺功能 5 级的患者主要从节省能量 303

消耗, 接受心理支持等方面获益 0 级 : 如正常人, 无症状, 活动不受限 1 级 : 一般劳动时气短 2 级 : 平地慢步无气短, 较快行走或上坡 上下楼时气短 3 级 : 行走百米气短 4 级 : 讲话 穿衣 稍微活动即气短 5 级 : 休息状态下也气短, 不能平卧 3. 运动试验运动试验有助于了解肺气肿及其他 COPD 患者的心肺功能和活动能力, 为制定安全 适量 个体化的运动训练计划提供理论依据 近年来推荐将运动试验作为肺疾患所致残疾的一个重要评定方法, 并主张把心肺作为一个功能单位来考虑, 因为一个系统的障碍必然影响另一个系统的功能 常用的方法有活动平板和自行车功率计 在试验中注意观察患者反应, 测量心率 氧耗量 二氧化碳排出量 每分钟通气量 呼吸商等指标 4. 心理障碍的评定由于病程长, 反复发作, 每况愈下, 给患者带来较重的精神和经济负担 ; 发病时呼吸困难和对窒息的恐惧, 经常使病人处于持续紧张不安的焦虑状态 此外, 由于慢性缺氧, 可引起器质性脑损害, 显出不同程度的意识障碍, 如神志恍惚, 失眠或嗜睡, 语言交流费力等 ( 三 ) 康复目标与适应证 禁忌证 1. 康复目标 1982 年美国胸科医师学会对肺疾患康复所作的定义为 : 疾病康复可视为医疗实践的专门学科, 故必须个别对待, 通过精确诊断 治疗 心理支持和教育以形成多学科 多措施的康复方案, 用以稳定或逆转肺部疾病所引起的病理生理和精神病理学的变化, 以期在肺障碍程度和其生活地位允许的条件下恢复至最佳功能状态 为了达到上述目的, 本组疾患的康复目标应包括下列内容 (1) 通过正确的呼吸训练和适当的体力锻炼, 以建立适应患者日常生活需要的有效呼吸和体力 (2) 减轻存在的呼吸道阻塞程度 (3) 消除或减少引起支气管炎症的刺激因素, 保持呼吸道卫生 (4) 防治呼吸道感染, 防止病情进展 (5) 改善心理状态 消除顾虑, 减轻自觉症状 经过适时而合理的肺康复治疗后, 可帮助患者达到减少用药量, 缩短住院日, 减轻躯体和神经 304

精神症状, 提高生活自理能力, 增加对疾病的认识, 从而自觉地采取预防措施, 提高控制症状的能力 2. 适应证与禁忌证 (1) 凡慢性支气管炎 肺气肿缓解期, 均宜进行康复治疗 (2) 对合并肺心病, 心功能 Ⅱ Ⅲ 级者也可进行 (3) 心功能 Ⅳ 级者应先控制心衰 ; 慢性支气管炎急性发作, 应先控制感染, 再行康复训练 (4) 喘息型慢性支气管炎合并肺大泡者应慎重 ; 合并支气管扩张大量咯血者禁忌 ( 四 ) 康复治疗 1. 心理治疗由于长期咳嗽 胸闷 呼吸困难而影响患者的正常生活, 加上家人对患者的帮助也常随病情进展而显得无力 因此, 患者多有焦急 悲观 失落或依赖等心理障碍, 而且这种心理障碍常随着病情恶化而加重 医务人员要仔细观察患者的一言一行, 对不同的心理反应给予不同的心理治疗 比如 : (1) 对早期病例可向病人强调预防为主的重要性及反复发作的危害性 当患者对疾病有所认识后, 就会自觉地采取预防措施, 更加重视自己 (2) 可向患者宣传 COPD 的病理变化过程, 让其了解及早重视缓解期康复治疗, 可防止或缓解肺组织的损坏, 能明显提高康复治疗的效果 (3) 对已有肺气肿 肺心病的患者, 要多与他们谈心, 从精神上给予安慰, 向患者介绍科内人员及设备情况, 使病人感到有先进的治疗方法, 良好的医德医术, 现代化的康复仪器等, 自己的病可望治好而消除恐惧心理 (4) 可以介绍防治本病的一些知识, 举一些成功的典型病例来鼓励患者, 增强战胜疾病的信心 (5) 做好患者与家属及单位之间的沟通, 疏导其心理压力, 使患者感到医生和家人没有放弃自己, 还是有治好的希望, 从而以良好的心态积极投入到康复训练中去, 从不动或少动的误区中解放出来 总之, 在医疗工作中, 医务人员温暖的话语, 和蔼可亲 富有同情心的态度, 权威性的解释与暗示等, 对病人是一种无形的影响, 这种影响有时可以超越药物的作用 2. 呼吸训练呼吸训练就是指导患者掌握正确的呼吸技术的方法 它已广泛用于呼吸系统疾病和其他疾病的恢复期 其康复机制不仅在于胸廓活动, 协调各种呼吸肌的功能, 而且更重要的是增大肺 305

活量, 增加吸氧量, 改善全身健康状况 其训练要点是建立腹式呼吸, 减慢呼吸频率 协调呼吸 调整吸气与呼气的时间比例 (1) 腹式呼吸 1) 机制与意义重建生理性的腹式呼吸, 是 COPD 康复的首要任务 正常呼吸时, 膈肌运动占呼吸功的 70% 肺气肿患者由于病理改变膈肌处于下降位, 变得平坦和松弛, 加上肺膨胀过度弹性差, 膈肌难以上升, 甚至深呼吸时也只能活动 1~2cm, 其运动只占呼吸功的 30% 患者为了获得足够的氧, 肋间肌及辅助呼吸肌也参与, 即以胸式呼吸代替, 吸气 呼气均主动费力 又由于 COPD 患者胸廓多已处于吸气位, 加之年龄较大, 肋软骨钙化, 限制了胸廓的活动 此外, 任何辅助肌的收缩, 都不能明显增加肺的通气量 且辅助呼吸肌参与运动吸气时呈现抬肩 伸颈 收腹, 呼吸表浅, 频率加快, 结果不仅没有增加通气量, 反而大大增加了耗氧量 如果进行腹式呼吸训练, 就可通过增大膈肌活动范围以提高肺的伸缩性来增加通气量, 膈肌活动增加 1cm, 可增加肺通气量 250~300ml, 同时使浅快呼吸逐渐变为深慢呼吸 膈肌较薄, 活动时耗氧不多, 又减少了辅助呼吸肌不必要的使用, 因而呼吸效率提高, 呼吸困难缓解 2) 方法与步骤 1 体位取站 坐 卧 ( 体弱者 ) 位均可 其中以前倾依靠坐位较为适用, 即头向前靠, 置于前面桌上的枕垫上, 两手放于枕垫下 这一体位有助于放松肩背部肌群, 并可固定肩带部以减少在呼吸时的过度运动 ; 同时也有助于降低腹肌张力 如果取站位训练时, 可将两手置于身后下腰部, 以固定肩带, 并使身体稍前倾, 亦有利于腹式呼吸的进行 2 全身放松, 静息呼吸将左右手分别放在腹部和胸部, 以感知呼吸时胸腹运动的起伏, 集中患者的注意力 3 先闭嘴, 用鼻深吸气, 同时尽力挺腹 ; 腹部之手随腹壁上抬 ; 然后用口缩唇呼气, 腹肌收缩 ; 同时腹部之手加压, 以增加腹压, 膈肌上抬 缓呼深吸, 增加膈肌移动度, 增加肺泡通气量 4 反复训练, 每日 2~3 次, 每次 10~20 分钟 熟练后逐步增加训练次数和时间, 使之成为不自觉的呼吸习惯, 并融人日常生活活动中去 有文献报道, 经过 6 8 周腹式呼吸训练, 患者的膈肌最大移动度增加, 潮气量增加, 呼吸频率下降, 肺活量和最大通气量分别增加 27% 和 37% (2) 抗阻呼吸训练即在进行腹式呼吸训练时, 加上阻力以增强呼吸肌 具体方法如下 1) 卧位时将 1kg 重的沙袋放在脐与耻骨间的下腹部, 每 2 日增加一次重量, 渐加至 3kg, 每日训练 2 次, 每次 30 分钟 306

2) 坐位时, 将与口同高的蜡烛火苗吹向对侧, 逐渐增加吹烛的距离与时间 (3) 深慢呼吸训练这一呼吸有助于减少解剖死腔的影响而提高肺泡通气量, 因此对慢性支气管炎, 肺气肿患者是有利的 所谓解剖死腔是指气管 支气管和细支气管而言, 这些部分内的气体是最后吸入而最先呼出, 并不进入肺泡, 也就不可能进行气体交换 一般来说, 呼吸频率加快, 呼吸幅度必然较浅, 潮气量就愈小, 解剖死腔所占比值增多, 肺泡通气量反而变小 ; 深慢呼吸则相反 因此, 选择合适的呼吸频率, 可以提高肺泡通气量 具体方法 : 吸气与呼气的时间比例为 1:2, 每次训练前, 先设置呼吸节律, 可用节拍器帮助 随着训练次数增多, 所设置的节律逐渐减慢 适当延长呼气过程, 使呼气更加完善, 减少肺泡内残气量 (4) 缩唇呼吸缩唇呼吸是指呼气时将口唇缩拢似吹口哨状, 使气体缓慢均匀地从双唇之间徐徐吹出 这种方法能提高呼气期支气管内压力, 防止小气道过早塌陷闭塞, 有利于肺泡气的排出 1) 机制与意义正常情况下, 吸气时胸腔容积增大变成负压, 支气管和肺泡受到牵张而扩张, 气体吸入 ; 呼气时胸腔变小, 胸腔内压力增高形成正压, 支气管和肺泡因弹性回缩而缩小 正常支气管壁因有纤维环 ( 或软骨环 ) 支撑, 具有一定的抗压能力而不会塌陷, 气体得以从肺泡顺利排出 但慢性支气管炎 肺气肿时, 由于长期的炎症侵袭, 支气管壁受到腐蚀破坏而失去支撑屏障作用, 因此呼气时无法抵抗来自胸腔的压力而过早塌陷闭塞, 气体无法从肺泡内排出 如果在呼气时将嘴唇缩紧等于增加呼气时的阻力, 这种阻力可以向下传递到支气管, 使口腔和支气管内的压力升高 2~5cmH2O, 而防止病变气管的过早塌陷, 症状缓解 2) 方法用鼻吸气 口呼气 吸气时用鼻深吸 ; 呼气时将口形缩小似口哨状并发生轻微声响 吸与呼时间之比为 1:2 可与吹蜡烛火苗结合练习, 距蜡烛的距离从 20cm 开始, 逐次延长到 90cm, 并逐渐延长时间 总之, 通过上述的呼吸练习后, 常能较为满意地恢复腹式呼吸 ; 并将缩唇呼气 深慢呼吸, 抗阻呼吸等融入其中, 便能有效增加呼吸运动的力量和效率, 调动通气的潜能 3. 保持呼吸道通畅 (1) 防治感染 1) 药物慢性支气管炎 肺气肿患者长期应用抗生素是有害无益的, 但一旦出现多痰 脓痰, 就应及早选择有效的抗生素给予消炎治疗, 以防发生严重感染 抗生素一般用至脓痰变清稀薄或消失后数天即可停药 可配合祛痰剂, 粘液溶解剂, 解痉平喘等药物 2) 超短波疗法将电极对置于右前胸和左后背, 采用无热或微热量, 每次 10 分钟, 每日 307

1 次,15 次为一疗程 每年 5 月 11 月各一疗程, 可起到消炎, 减轻症状, 改善呼吸功能, 预防并发症的作用 此法适用于早期患者 (2) 雾化吸入据情况可选用手球气雾器, 蒸气雾化器或超声雾化器等 现多用超声雾化吸入, 因可使 90% 的小于 31xm 的药物颗粒得以弥散分布于支气管和细支气管中 ; 雾化气中有充分水分, 可使气道湿润, 有助于分泌物液化 雾化吸入液中可同时加抗生素 祛痰药及解痉平喘药 如用生理盐水加乙酰牛胱氨酸 羧苄西林 沙丁胺醇等配成药液, 超声雾化吸入, 每日 2 次 雾化吸入时, 作膈肌深呼吸, 可使药微粒更广泛地深达肺底 吸入数分钟后鼓励患者咳嗽, 有助于排痰 如果立即进行体位引流, 排痰效果更好 事实上, 最好最简单的祛痰方法是多饮水 老年人由于害怕夜尿多而不敢饮水, 从而使痰液粘稠, 不易咳出 应鼓励患者多饮水 (3) 训练咳嗽反射咳嗽是呼吸系统的防御功能之一, 但无效咳嗽只会增加患者痛苦和消耗体力, 并不能真正维持呼吸道通畅 慢性支气管炎 肺气肿患者多数咳嗽的突发排气量小, 不能产生排痰的作用, 反而消耗体力 应教育患者咳嗽前先缓慢深吸气, 以达到必要的吸气容量, 然后闭气片刻, 身稍前倾, 两臂屈曲两肘部轻轻向下肋部加压 ; 突然咳嗽时腹壁内陷, 连续咳嗽 2-3 声 停之咳嗽后缩唇将余气尽量吐尽, 休息片刻, 准备再作下一次咳嗽动作 (4) 体位引流 1) 机制与意义慢性支气管炎 肺气肿患者在大部分时间有痰液生成, 咳出的仅是其中一部分, 一旦合并感染, 分泌物增多, 易阻塞呼吸道 利用重力使液体流向低处的原理, 根据支气管走向合理进行体位引流, 可以控制感染, 减轻呼吸道阻塞, 有利于康复 2) 体位常见体位如下, 见图 3-1 Ⅰ 头低 45 0 俯卧位引流下叶后底区 Ⅱ 头低 45 0 左右侧卧位引流左右下叶外底区 Ⅲ 头低 45 0 仰卧位引流左右下叶前底区 Ⅳ 头低 30 0 左右半侧卧位引流舌叶及右中叶 Ⅴ 半卧位引流上叶前区 Ⅵ 前倾位引流左右上叶肺尖后区 308

图 3-1 常用的基本体位 具体步骤可参照 Hass 修改的方法 ( 图 3-2) 图 3-2 体位引流的步骤 Ⅰ 坐位躯干前后左右各倾斜 l0s 左右, 或取基本体位 ( 上述 Ⅴ), 引流上叶 309

Ⅱ 去枕取仰卧位及俯卧位, 引流上叶前区及上叶后区 Ⅲ 头置枕上左右侧卧位, 尽可能旋转对侧肩部及躯干, 引流上叶及下叶 Ⅳ 俯卧下腹部垫以枕头, 双手交叉放额部, 引流下叶 Ⅴ 床头低倾 15 0 臀下垫以枕头, 屈膝使小腿与床垂直, 或取基本体位 ( 上述 Ⅳ), 引流舌叶及 右中叶 Ⅵ 床头低倾 15 0 侧腹下及头部垫以枕头, 或取基本体位 ( 上述 Ⅱ), 引流左右肺外底区 Ⅶ 头低仰卧位去枕, 躯干离床约 45 0, 向左旋转, 恢复仰卧位, 再行向右旋, 引流舌叶及右中叶 Ⅷ 俯卧位头及躯干于床边呈 45 0 下垂, 两臂交叉于地面托住前额部 亦可取基本体位或床上肘膝位 引流除上叶外的全肺, 尤下叶后底区 每种体位 1~2min, 每天 2~4 次 体位排痰时, 由治疗者用空拳侧部以腕力有节奏地叩击胸背部, 或予以颤动 ( 可用电按摩器 ), 同时配合腹式呼吸, 可使排痰效果更佳 3) 体位引流常规 1 明确病变部位后, 选择相应的引流体位 ;2 引流时间可在晨起或就寝时, 或饭前 1~2 小时 ;3 每次 1 个部位引流 5~10 分钟, 整个引流时间约 30 分钟, 每日 2-4 次 ;4 引流中可作胸壁叩击拍打, 有助于排痰 其手法是治疗者或家属将手握成空心拳, 用腕力轻叩患者的胸背部, 双手轮流叩击拍打 ; 患者本身尽量采用腹式呼吸, 常可使引流效果更为满意 各种体位均借助重力作用, 使分泌物沿支气管的走向流到大支气管, 进而引流至总支气管内, 最后咳出 多数患者在熟悉了体位引流的方法后, 可在家中家属帮助下进行 4) 适应证与禁忌证 1) 适应证 1 适用于痰量多 ( 每天多于 30m1) 或痰量虽然不太多, 但用其他方法不能排出者以及急性肺脓肿 2 长期不能消除肺内分泌物, 如支气管扩张, 囊性纤维化氰 3 由于身体虚弱, 高度疲乏, 或有术后并发症而不能咳出肺内分泌物者 2) 禁忌证对合并心肌梗死, 心功能不全, 肺水肿 肺栓塞 胸膜渗出 急性胸外伤 出血性疾病均禁施体位引流 5) 注意事项 1 引流应在饭前进行, 因饭后易致吐呕 2 引流时鼓励患者适当咳嗽, 痰粘时可先用生理盐水雾化吸入或用祛痰药等以稀释痰液 3 由于头低足高位并不舒适, 有些患者不能耐受, 会产生心慌 气促等症状, 此时应立即恢复平卧或坐位 如情况 ; 严重, 出现紫绀 呼吸困难, 或咯血等, 应同时加用氧气 4 引流的体位不宜刻板执行 4. 吸氧疗法呼吸器官是人体获取氧和排出二氧化碳的唯一器官 慢性支气管炎并发肺气肿之后引起的通气 310

障碍, 造成机体缺氧和二氧化碳潴留, 并可影响全身的代谢 因此, 给予氧气吸入可纠正低氧血症, 减轻呼吸困难, 改善组织供氧状况 ; 并可减轻肺动脉高压, 从而叫或预防肺心病, 延长患者的生存期 供氧指征及方法 :PaO2<6.6kPa(50mmHg) 或 Sa02<90%; 或患者有胸闷 气促 心慌等 多采用鼻导管持续低流量给氧 <1L/min; 间歇或夜间给氧不超过 3L/min; 运动时给氧不超过 5L/min 有研究表明长期氧疗可以改善这类患者的预后, 满足患者自理生活活动的需要 对这类患者应采用长期家庭给氧方法, 并提供有关家庭氧疗的咨询 购置 使用和保养方面的知识和技能 5. 运动训练慢性支气管炎 肺气肿患者常因心理因素或其他原因, 惧怕出现劳力性呼吸困难而避免活动, 甚至只能卧床休息 长期活动量不足使运动耐力下降, 心肺功能下降, 形成恶性循环 适度的运动训练结合呼吸训练能有效发挥呼吸功能潜力, 增加呼吸效率, 增强心功能, 改善骨骼肌, 提高日常生活活动能力 ; 还可调节情绪 常采用与日常生活活动密切相关的医疗体育锻炼形式 (1) 方法通常可作最简单的 12 分钟行走距离测定, 同时让患者清楚了解自己可能具有的活动能力 然后采用定量行走和登梯练习改善其耐力 开始进行 5 分钟的活动, 其后给予休息, 以后逐渐增加活动时间 当患者每次能耐受 20 分钟运动后, 即可开始增加运动量 每次运动后心率至少增加 20% 30%, 并在停止运动后 5~10 分钟恢复至安静值 ; 或至出现轻微呼吸短促为止 还可选用功率自行车, 活动平板训练 ; 或慢跑, 太极拳 家务劳动等方式 病情较重者则以室内活动为主 如室内 院子内行走或做呼吸体操, 包括呼吸运动, 扩胸伸背 弯腰下蹲, 四肢伸展等运动, 逐渐增加活动量, 以患者能耐受为度 如有条件可边吸氧边活动, 以增强患者活动的信心 目前较为简单可行的锻炼方式是平地行走, 锻炼时的速度 距离可根据患者自觉呼吸困难和心悸程度, 结合出现的呼吸频率 心率 肺通气量等资料决定 也可以先慢步行走, 其步速以不引起闷气为宜, 坚持 1-2 周后可加快行速, 直到变为慢跑 ; 每次训练 20 30 分钟, 每次增量后要适应 1 2 周方可再开始考虑增量 坚持 1 年后症状普遍改善 (2) 活动时要注意 1 活动前后应有充分休息时间 ;2 注意患者的主诉 心率 呼吸的变化 如有明显不适, 或运动后 3 5 分钟心率 呼吸指标未恢复到运动前水平, 应调整运动类型及运动量 ; 3 有条件者进行运动氧疗 ;4 坚持腹式呼吸及缩唇呼吸训练 6. 作业疗法通过操作性活动, 改善患者躯体和心理状况 ; 训练上肢肌肉的力量和耐力, 帮助患者重返社会 作业治疗内容包括 :1 日常生活活动能力的训练, 如穿衣 洗漱 烹饪, 清洁卫生等 ;2 功能性训练, 如写字 打字 微机操作, 织毛衣等 ;3 娱乐消遣性训练, 如棋类 弹琴 绘画 园艺等活动 311

7. 节省能量的技术这项技术要融人到患者的工作和日常生活中去, 可以减轻或避免呼吸困难和疲乏 Rondinelli 与 Hill 提出的节省能量原则如下 : (1) 事先准备好日常家务杂事或活动所需的物品或资料, 并放在一处 (2) 把特定工作所需的物品放在紧靠活动开始就要用的地方 (3) 尽量坐位, 并使工作场合利于减少不必要的伸手或弯腰 (4) 移动物品时用双手, 搬动笨重物体时用推车 (5) 工作中尽量只左右活动, 避免不必要的前后活动 (6) 活动要缓慢而连贯地进行 (7) 工作中要间歇休息, 至少每小时 10 分钟 ; 轻重工作交替进行 (8) 工作中缩唇并缓慢呼气 患者应坚持遵守上述原则 ( 五 ) 康复教育慢性支气管炎 肺气肿至今无特效治疗, 他们中一部分经过一定时间可发展至呼吸衰竭及肺心病, 右心衰竭 有报道患者平静时心率大于 100 次,FEV, 小于 0.75L,5 年生存率仅 25% 左右 积极开展预防教育和康复措施可改善患者的预后, 提高生活质量 1. 戒烟戒烟是保持支气管卫生的重要内容之一 目前仍然认为吸烟是引起支气管炎的重要原因 烟草中的尼古丁和其他有害物质可损害粘膜上皮纤毛, 使其粘连 倒伏 脱失, 破坏了粘液毯的防御能力, 并可刺激支气管平滑肌痉挛, 分泌物增多 对已患慢性支气管炎的患者, 吸烟常使病情加重 因此, 要反复向患者及其家属强调吸烟的危害性, 必须克服吸烟的不良嗜好, 可有效地免除呼吸道刺激 此外, 防止大气污染, 避免过冷 过热, 脱离多尘烟雾的生活环境也是减少呼吸道刺激的有效途径 2. 加强营养慢性支气管炎 肺气肿患者由于频繁咳嗽, 呼吸困难, 缺 02: 及药物副作用等, 使进食减少 ; 加之呼吸负荷过重, 能量消耗增多, 所以, 营养不良较为常见 这不仅损害肺功能, 也削弱了机体的免疫力 因此, 要重视营养摄人, 改善营养状态 应给予高热量 高蛋白 高维生素, 易消化的食物, 防止营养不良使肺气肿程度和膈肌疲劳加重 少食或不食易产气的食物, 以防腹胀影响膈肌运动 3. 自我按摩如按迎香, 擦鼻, 揉风池, 干洗脸等可防治感冒, 增强机体抵抗力 (1) 按迎香穴用两手中指指腹紧按两侧迎香穴 ( 鼻翼外下方 5 分 ), 作顺 反时针方向按摩各 16 次, 然后在该穴上重压 15 秒 按摩时穴位正确应有酸胀感 ; 按摩后很快感呼吸通顺 312

(2) 擦鼻两手手指相互磨擦致热, 然后将擦热的中指, 无名指指腹, 从两眉之间印堂穴开始, 沿鼻两侧下擦至鼻翼外下方的迎香穴 可两手同时, 也可交替进行, 共 16 下 然后用一手的示指 拇指捏鼻梁 32 下 一般在擦鼻后感鼻部微热, 鼻腔通畅 (3) 揉风池风池穴位于后枕凹陷处, 为颈肌附着枕骨处 用两手拇指或一手拇 示指紧揉按左 右两风池穴, 作顺 逆时针方向各按摩 16 次 按摩后常有头脑清醒感 4. 冷水洗脸坚持用冷水洗脸 擦身, 以逐步提高机体对外界寒冷环境的适应性, 提高抗感冒能力 先以温热水开始逐步降低水温, 或从夏季开始, 并坚持至秋 冬 春季 习惯后, 还可增加冷水擦前胸后背和颈部 5. 增强体质积极参加户外体育锻炼, 增强体质, 也有利于预防感冒的发生 四 支气管哮喘患者的康复技术 ( 一 ) 概述支气管哮喘 (bronchial asthma, 简称哮喘 ), 是由多种细胞特别是肥大细胞 嗜酸性粒细胞和 T 淋巴细胞参与的慢性气道炎症 ; 在易感者中此种炎症可引起反复发作的喘息 气促 胸闷和 / 或咳嗽等症状, 多在夜间或凌晨发生 ; 此类症状常伴有广泛而多变的呼气流速受限, 但可部分地自然缓解或经治疗缓解 ; 此种症状还伴有气道对多种刺激因子反应性增高 国外支气管哮喘患病率, 死亡率逐渐上升, 全世界支气管哮喘者约 1 亿人, 成为严重威胁人们健康的主要慢性疾病 我国的哮喘发病率为 1%, 儿童达 3% 哮喘的病因还不十分清楚, 大多认为是多基因遗传有关的变态反应性疾病, 环境因素对发病也起重要的作用 1. 遗传因素许多调查资料表明, 哮喘患者亲属患病率高于群体患病率, 并且亲缘关系越近, 患病率越高 ; 患者病情越严重, 其亲属患病率也越高 2. 促发因素环境因素在哮喘发病中也起到重要的促发作用 相关的诱发因素较多, 包括吸入性抗原 ( 如 : 尘螨 花粉 真菌 动物毛屑等 ) 和各种非特异性吸入物 ( 如 : 二氧化硫 油漆 氨气等 ); 感染 ( 如病毒 细菌 支原体或衣原体等引起的呼吸系统感染 ); 食物性抗原 ( 如鱼 虾蟹 蛋类 牛奶等 ); 药物 ( 如心得安 阿斯匹林等 ); 气候变化 运动 妊娠等都可能是哮喘的诱发因素 与哮喘相关的症状有咳嗽 喘息 呼吸困难 胸闷 咳痰等 典型的表现是发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难 严重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸, 干咳或咯大量白色泡沫痰, 甚至出现紫绀等 哮喘症状可在数分钟内发作, 经数小时至数天, 用支气管扩张药或自行缓解 尽管哮喘的病因及发病机理均未完全阐明, 但目前的治疗方法, 只要能够规范地长期治疗, 绝 313

大多数患者能够使哮喘症状能得到理想的控制, 减少复发乃至不发作, 与正常人一样生活 工作和学习 为使哮喘诊断治疗工作规范化,1994 年在美国国立卫生院心肺血液研究所与世界卫生组织的共同努力下, 共有 17 个国家的 301 多位专家组成小组, 制定了关于哮喘管理和预防的全球策略 (GINA) 中华医学会呼吸分会也于 1993 年和 1997 年议定和修订了中国的哮喘防治指南, 促进了防治水平的提高 ( 二 ) 康复评定 1. 心理障碍的康复评定心理因素与哮喘的发生 发展及治疗效果有一定的影响 哮喘发作时出现的呼吸困难 颜死感, 足以造成患者焦虑 恐惧 精神紧张, 容易对家庭 医护人员或平喘药物产生依赖心理 ; 当哮喘缓解后, 患者担心哮喘复发, 不能痊愈而影响工作 学习和生活, 甚至对治疗失去信心 患者是否存在心理障碍或哪方面的心理障碍, 可以通过下列问题提出而了解 如 : 你对哮喘是怎样理解的? 哮喘发作与你的情绪有关吗? 哮喘发作时你感到紧张吗? 哮喘对你的生活有影响吗? 你认为哮喘可以防治吗? 2. 日常生活活动能力 (ADL) 的康复评定 ADL 是人在独立生活中反复进行的最必要的基本活动能力 ADL 能力评定完全是从实用的角度来进行的, 要求全面了解患者在生活和工作方面能做多少活动, 以及活动的形式, 是对患者综合能力的测试 这种测试对确定患者的自理能力 制订和修改训练计划 评定训练效果, 安排返家后的训练或就业都是很重要的 哮喘患者发作时, 因疾病折磨而焦虑 失眠 疲惫 呼吸困难等, 其生活自理能力下降, 无法完成日常活动, 需要他人部分或完全帮助 因此, 对哮喘及其他 COPD 患者应给予准确的 ADL 能力评定 可借用 Barthel 指数分级方法 3. 社会环境的康复评定社会环境对哮喘的发生和发作也起一定作用 可通过下列提问了解环境因素对哮喘的影响 你与周围人的人际关系如何? 是否影响你的哮喘发作? 喜欢栽花 养鸟 吸烟吗? 家族中有人患哮喘或其他过敏性疾病吗? 你的家人对你患哮喘病有什么反应? 家庭居住条件怎样? 是潮湿还是通风不良? 是否住在工业区? 314

工作环境中有无粉尘 刺激性气体等 ( 三 ) 康复治疗哮喘发作时让患者身心受苦, 影响生活和工作 ; 哮喘的反复发作使肺功能不断受损, 最终将不可避免地引起并发症 因此, 康复治疗的目的在于控制发作, 改变体质, 改善预后, 提高生命质量 1. 心理治疗由于哮喘长期反复发作, 患者多有悲观及紧张情绪, 加上对预后的担心, 给患者造成巨大的压力, 甚至对治疗丧失信心或产生厌世感 因此, 在哮喘的整个康复过程中医生应进行有针对性的人群治疗, 可采用多种社会心理手段, 疏导和帮助患者减轻内心压力 (1) 可同患者一起分析哮喘发生的原因, 探讨治疗方案 ; (2) 也可介绍本病的病理生理过程, 使患者懂得平时预防和养护的重要性, 消除恐惧心理 ; (3) 也可解释本病的良性过程, 然后列举疗效好的病例, 说明只要树立信心, 进行坚持不懈的努力, 改善体质, 终究能得到满意治疗 ; (4) 当哮喘急性发作时, 一定守护在患者身边, 以增加患者的安全感, 减轻焦虑 紧张不安 ; (5) 哮喘发作时, 患者多伴有背部发胀发凉的异常感觉, 医生可行背部按摩, 同时轻言细语地暗示 诱导 安慰患者, 这样患者容易身心放松, 以达到情绪逐渐稳定, 症状缓解 2. 健康教育与控制发作首先向患者及家属介绍哮喘的基本知识 如什么叫哮喘? 为什么会喘? 怎样才能不喘? 能否根治? 通过教育让患者懂得避免接触过敏源和激发因素的重要性 ; 长期反复发作可引起阻塞性肺气肿及肺心病的危害性 ; 同时也要让患者懂得本病虽然不能根治, 但通过适当的 长期的治疗与预防是可以控制的 为此, 要求患者不仅要了解本病的基本知识, 还必须学会一些自我管理技能, 学会控制他们的哮喘 它包括 : (1) 放松腹式呼吸哮喘发作时的呼吸方式是吸气和呼气均主动用力, 而且动员了大量的辅助呼吸肌, 这样既耗体力, 呼吸效力又低, 更糟糕的是这种现象即使不在发作期, 也因呼吸习惯的改变而出现 对这些患者要教会放松和呼吸技术 可作放松腹式呼吸练 方法 : 取额部依靠的前倾坐位, 两臂亦置于前方的桌椅上, 借以固定肩, 减少辅助呼吸肌的活动, 这种体位腹部常较松弛, 便于进行腹式呼吸, 轻症哮喘发作常可得到控制 ; 对较重哮喘即使不能控制, 也因感到舒适而较为放松, 为到医院进一步治疗争取时间 (2) 了解哮喘发作的信号, 及时控制急性发作嘱患者随身带上止喘气雾剂, 强调出 Ⅶ 哮喘先兆时, 应立即吸入 β2 受体兴奋剂 同时让患者明白保持平静心态 静坐也有利, 于症状控制 症状控制后, 再与医生讨论本次发作的诱因与对策 315

(3) 自我检测病情可采用哮喘日记的方法记录每日的病情及用药情况等 哮喘患者应懂得如何避免触发因素, 了解自己所用的每一种药的药名 用途 用法及注意事项, 并能根据自觉症状估计病情, 适时及时就医 有条件者可利用峰速仪来监测病情 峰速仪可评估肺功能旱夜变化的程度, 帮助患者或医生发现气道是否狭窄, 以便提前用药, 避免哮喘严重发作 长期哮喘的患者应该自备峰速仪 正确使用方法如下 : 将游标拨到热, 一只手拿峰速仪, 手指远离标尺 ; 然后张开口, 深吸一口气并用口唇迅速紧包口器, 以最快速度最大力量呼出一口气 ; 读出游标停止处的数字并记录 ; 再吹 2 次, 每次将游标拨到零点 每天早晚各吹 3 次, 每 3 个值中的最高值就是你的峰流速值 (4) 正确使用吸入器在哮喘的防治中, 气雾剂占重要的地位, 应教会患者正确使用各种吸入器 如药物吸入器的使用 : 摘下盖子, 摇晃吸入器 ; 深呼气后把吸入器的喷口放 ^ 嘴里或刚好放在嘴前部, 在吸气的同时按下吸入器的顶部并继续吸气, 屏气 10 秒钟, 呼气 吸入器的种类较多, 还有超声雾化 蒸气雾化 氧气雾化 负离子吸入等 各种吸入器均能使气道甚至远端气道得到高浓度药物, 及时消炎 解痉, 故症状迅速缓解, 同时又避免了全身用药的副作用 3. 预防保健控制哮喘最好的办法是预防为主 医生有义务帮助每个患者识别过敏源或激发因素, 学会避免和控制它们, 并针对每个患者的情况, 选择相应的措施 (1) 以花草霉菌为诱因的患者, 在花粉 霉菌最高的春秋季节应留在家中 (2) 尘螨是室内尘土的主要成分, 它与幼儿哮喘发生有很大关系 它生活在坐垫 毛毯 沙发等中, 以人的皮屑为食, 在阴暗潮湿的环境中繁殖很快 避免它的方法是用热水勤洗换床上用品, 并在阳光下暴晒, 取走地毯, 定期洗涤窗帘及布玩具 (3) 调整环境, 保持室内空气新鲜, 无烟尘及异味等, 不用加湿器 除臭剂等 (4) 对动物皮毛过敏者, 家中不能饲养狗 猫 鸟等宠物 ; 不能用皮制品 如果必须去有宠物的地方, 应事先吸入色甘酸钠作预防 (5) 上呼吸道感染是触发哮喘最常见的因素, 哮喘者平时应积极防治感冒, 提高御寒和抵抗疾病的能力 ( 方法参见慢支 肺气肿康复一节 ) 中 重度哮喘者每年秋季应给予流感疫苗注射, 一有感冒症状应及时用药 保持口腔清洁卫生, 及时治疗牙病 (6) 运动性哮喘应当在运动前用色甘酸钠 (7) 避免香水 化妆品 发胶或油漆 上光剂等可能的过敏源 (8) 对花粉 尘螨 动物皮毛等引起的哮喘, 特异性免疫治疗是有效的, 可预防发作 但应由经过特殊训练的卫生专业人员施行, 以免出现过敏性休克或激发哮喘重症发作 还可用哮喘菌苗, 核酸酪素等预防注射, 以增强非特异性体液因子, 提高白细胞吞噬功能 ] 316

(9) 保证充足的睡眠和生活规律, 避免身心过劳, 戒烟忌酒, 摄人营养丰富清淡饮食, 避免暴饮暴食和易诱发哮喘的食物, 如牛羊肉 鱼虾 胡椒 生姜等 ; 鼓励多饮水 4. 增强体质有计划地进行体育锻炼可增强体质, 这也是从根本上改变易感素质 在缓解期应鼓励患者做一些力所能及的体育活动 对支气管哮喘来说比较适宜的运动方法是有氧训练, 它实际上是一种增强呼吸和心血管功能及改善新陈代谢过程的锻炼方法 主要方式有步行 慢跑 游泳 骑自行车等 也可以做气功, 太极拳或医疗体操等 在空气清新的优雅环境下散步或打太极拳 做医疗体操, 对松弛精神和提高机体健康有积极的帮助 游泳或划船等水上运动, 特别有利于哮喘者的健康 因水中空气比较湿润, 有保护支气管的粘膜上皮和纤毛活动的作用, 从而减少对支气管的刺激 也可以鼓励患者多参加健康的娱乐活动, 以调节情绪, 又增强体质, 唱歌还可增加肺活量 应该承认, 有人在运动后可触发哮喘, 并且随着运动强度的增加, 诱发哮喘的机会也增多, 这样就大大限制了患者尤其是儿童患者的活动, 使体质进一步恶化 但也有人注意到一些患者坚持适当运动可以改善肺功能, 因此, 恰如其分的运动可以作为哮喘的康复疗法之一 运动性哮喘的定义是 在一定量运动之后, 引起气道阻力增加, 气管痉挛 导致孝喘发作或加重 其发生机理 可能与运动中气道热量和水分大量丢失及儿茶酚胺和肥大细胞释放介质间的不平衡有关 这些提示了避免运动诱发哮喘的可能性 对这类患者在进行康复训练时, 一定要注意运动强度和按一定次序进行 即在运动前先做准备活动, 一般约 5 10 分钟, 从较柔和的动作开始, 以使身体能够适应运动时的需要 ; 然后把运动时间缩短而间歇进行, 比如活动 5 分钟, 休息 2 分钟, 反复进行 此时介质释放量不多, 且交感神经处于兴奋状态即停止运动, 可不诱发哮喘 结束时活动量由强到弱, 以防突然停止而出现一些不适感, 如恶心 呕吐 头晕 肌肉僵硬等 5. 家庭康复家庭是哮喘发作的重要背景因素, 也是哮喘康复治疗的主要场所 康复医生应详细进行家庭因素调查, 寻找家中一切不利因素, 并逐一解决以避免哮喘发作 比如 : 家中人际关系, 家庭卫生, 空气质量, 生活习惯等 ; 家庭最好不养动物 花草, 禁止吸烟 ; 有些家务应在患者不在家时完成, 扫地 吸尘 抹灰 刷漆 喷杀虫剂等, 在患者回家前屋内要打扫干净 家人应了解患者的病情, 积极帮助患者执行医生的治疗方案 ; 帮助患者树立正确的态度, 使患者像正常人一样生活 工作和学习 患者应该得到家人的关心和爱护, 使他们感到家庭的温暖, 在他们身后有一个家庭支撑着 6. 回归社会哮喘反复发作给哮喘患者心理上造成一定程度的伤害 因此, 要鼓励患者积极参加社会活动, 消除社交障碍及胆怯, 象常人一样生活 在工作中避免接触职业性触发因素, 选择合适的工作工种 ; 317

社区有关部门可利用社区内各种资源, 积极消除引起哮喘的不良因素 ; 可组织健康之家, 交流哮喘防治经验及养身健身之道, 相互鼓励, 学会自我管理和控制他们的哮喘 ; 配合环保部门保持周围环境的清洁卫生, 尽量为哮喘等患者创造一个好的环境 7. 预后合理治疗与康复可减轻减少发作, 促进痊愈, 如反复发作可使哮喘逐渐加重, 并发肺气肿 肺心病, 心 肺功能不全, 则预后较差 对幼儿期即发病的儿童应及早治疗, 切勿拖延时间, 特别在生长发育期间, 由于内分泌的调整, 有不少患儿可彻底改变体质, 从而治愈哮喘 若不作积极的治疗与康复延续至成年期, 则有终身哮喘的可能 五 糖尿病患者的康复技术 ( 一 ) 概述糖尿病 (diabetes mellitus,dm) 是一组常见的代谢内分泌病, 是由遗传和环境因素相互作用而引起的慢性非传染性疾病 体内胰岛素相对或绝对不足, 引起以血中葡萄糖水平升高为特征的代谢紊乱疾病群, 包括糖 脂肪 蛋白质代谢紊乱及由此产生的组织器官功能障碍, 可涉及心 脑 肺 肾 骨髓 血管 神经 皮肤 眼 耳 口腔 足等组织器官, 造成复杂多变的临床病证与表现 1999 年世界卫生组织 (WHO) 和国际糖尿病联盟 (1DF) 公布的糖尿病的定义是 : 糖尿病是一种多病因的代谢疾病, 特点是慢性高血糖, 伴随因胰岛素分泌和 ( 或 ) 作用缺陷引起的糖 脂肪和蛋白质代谢紊乱 糖尿病是终生性疾病,WHO 将其列为十大疑难病之一 随着各国经济的发展 老龄化进程的加速和生活方式的改变, 糖尿病的患病率呈全球上升的趋势, 尤其在发展中国家 对糖尿病及其并发症的防治已成为各国卫生保健的重要课题 糖尿病虽是终生病, 但又是可预防可控制的, 其并发症也是可以预防和延缓的, 关键在于实施系统的预防管理和正确的治疗 1. 发病原因糖尿病的病因一直是世界糖尿病研究的重要课题 经过几十年的研究, 一致认为糖尿病是一复杂病因的综合征 尽管糖尿病病因至今尚未完全阐明, 但从临床流行病学调查 遗传学 免疫学 病毒学 病理学 内分泌代谢病学等方面综合研究, 已知与遗传因素 人类白细胞抗原系统 环境因素等有密切关系 在遗传的基础上, 环境因素作为诱因在糖尿病发病中占有非常重要的位置 环境因素包括病毒感染 肥胖 化学毒物 营养不良等几个方面 另外长期的过度紧张及影响糖代谢的药物如利尿药 318

糖皮质激素 类固醇类口服避孕药等均可增加胰岛素需要量, 加重胰岛 B 细胞负荷 糖尿病的诱发因素很多, 包括有感染 肥胖 体力活动 妊娠 饮食 年龄 应激因素 药物 空气污染 噪声和社会竞争等, 这些因素可诱发基因突变, 突变基因随着上述因素的严重程度和持续时间的增长而越来越多, 突变基因达到一定程度 ( 超过阈值 ) 即发生糖尿病 2. 临床表现及体征糖尿病是一种慢性进行性疾病, 除胰岛素依赖型起病可较急外, 非胰岛素依赖型一般起病徐缓, 早期轻症者常无症状, 但重症及有并发症者则症状明显且较典型 糖尿病病程漫长, 无症状期因难于估计, 至症状出现或临床上确诊后常历时数年至数十年不等 有时可始终无症状, 直至心 脑血管疾病等严重并发症发生, 而在临终前不久才被发现有糖尿病基础 糖尿病发展到一定时期, 或有其他诱因存在时, 病情就会加重, 临床出现典型的多饮 多食 多尿 体重减轻等三一少的症状 现将各期临床表现分述如下 (1) 无症状期约 90% 是中年以上非胰岛素依赖型糖尿病者, 食欲良好, 体态肥胖, 精神体力一如常人, 往往囚体检 检查其他疾病或妊娠检查时偶然发现空腹少量尿糖 当测定空腹血糖时多数正常或稍高, 但餐后 2h 血糖高峰超过正常, 糖耐量试验往往显示糖尿病 不少患者可先发现常见的并发症如高血压 动脉硬化 肥胖症及心血管病 高脂血症或高脂蛋白血症, 或屡次发现化脓性皮肤感染及尿路感染等 胰岛素依赖型糖尿病患者有时因生长迟缓 体力虚弱 消瘦或有酮症等明显症状时才被发现 (2) 先兆症状许多患者常有口干 口渴 口黏 口内有炽热感, 或口腔黏膜出现痕点 水肿 ; 有的患者舌体上可见黄斑瘤样的小结节, 或牙龈肿痛 出血, 牙齿松动, 叩痛,X 线检查可见牙槽骨吸收现象 (3) 症状期此期患者常有轻重不等的症状, 且常伴有某些并发症或伴随症 有时本病症状非常轻微, 但并发症或兼有病症状可非常严重, 且有时先于糖尿病症状出现, 或以主要症状出现而将糖尿病本身症状掩盖 如老年患者常先有冠心病症候群或脑血管意外症候群, 但糖尿病症状非常轻微, 故临床上常被忽视或漏诊 中年患者可先有尿路感染 肺结核或某些外科情况如胆囊炎 胰腺炎等症状出现 糖尿病发展到一定时期, 或有其他诱因存在时, 病情就会加重, 临床出现典型的多饮 多食 多尿和体重减轻的三多一少症状, 即多尿 多饮 多食和消瘦 此外 : 患者由于体内糖 蛋白质 脂肪三大代谢紊乱, 不能正常释放能量, 组织细胞脱水, 电解质紊乱, 故易感疲倦乏力 精神不振 组织修复和抵抗力降低 此外, 糖尿病患者还有疲乏 皮肤瘙痒 四肢麻木 小腿疼痛或痛性痉挛 性欲减退 阳萎不育 月经失调 腹泻等症状 ( 二 ) 康复评定 319

1. 胰岛功能评定 (1) 血糖测定空腹血糖 7.0mmol/L; 或任意时刻血糖 11.1mmol/L, 并排除非糖尿病性血糖增高, 可视为胰岛功能异常 如果低于以上标准则视为糖尿病得以控制 (2) 口服葡萄糖耐量实验 (OGTY) 当空腹血糖或饭后血糖未达到以上标准者, 须进行口服葡萄糖耐量实验 正常为 : 空腹血糖为 6.9 mmol/l; 口服葡萄糖 30min 时血糖为 11.1mmol/L; 口服葡萄糖 60min 时血糖为 10.5 mmol/l; 口服葡萄糖 120min 血糖为 8.3mmol/L; 口服葡萄糖 180min 时血糖为 6.9 mmol/l 如在该实验中有三点达到或超过上述正常限值, 亦应视为胰岛功能不正常 2. 心理评定根据对病人的观察 病人自己的口述 向病人家属或病房工作人员搜集资料来完成 糖尿病患者的心理改变, 主要是对疾病的有关知识缺乏而产生的忧郁 睡眠障碍以及焦虑 评定包括抑郁情绪 入睡困难 睡眠不深 早醒 精神性焦虑等 3. 糖尿病足评定 (1) 神经检测 1) Semmes-Weinstein 单丝检测用一种尼龙单丝探针对足部感觉进行评估, 足部保护性感觉阈值为 5.07, 不能感觉到这一阈值水平即有发生足部溃疡的危险 2) 表面痛觉测试对足底 9 个不同部位和足背 1 个部位进行检查, 超过 2 个以上部位无感觉提示痛觉显著丧失 3) 振动觉试验断续振动试验, 使用锤击反射和规律使用无刻度音叉, 能够反映有无振动的减弱 ; 同步振动试验, 使用有刻度的音叉产生的振动感觉减弱可以得出可靠的诊断 生物振动阈测量仪是足部振动觉最准确的检查方法, 振动感觉阈值 >25V 者发生足部溃疡的危险性增加 7 倍 4) 电生理诊断神经传导速度和诱发电位有助于鉴别诊断 早期临床肌电图检查可显示感觉神经和运动神经传导速度减慢 (2) 足供血评定 (1) 间歇性跛行是糖尿病周围血管病典型的临床症状, 足部动脉搏动减弱或消失是糖尿病周围血管病的重要体征 踝 臂血压指数 (ABI) 是踝部与前臂压力指数,ABI<0.9 提示有糖尿病周围血管病,ABI 0.5 提示有严重的糖尿病周围血管病,AB 0.3 则意味者有截肢的危险 (2) 其他足背静脉充盈时间 >20s 提示周围动脉灌注不足 此外, 超声波检查也可反映下肢和足部动脉供血情况 ( 三 ) 康复治疗 1. 健康教育 320

对糖尿病患者的健康教育是指导患者学习掌握有关疾病防治知识, 提高自我保健和自我护理能力的非药物治疗手段 糖尿病是伴随终生的慢性疾病, 因此, 必须使糖尿病患者和家属懂得糖尿病的知识, 认识到必须做好自我监测及自我保健, 才能主动配合医护人员, 收到较好的治疗效果 早期的健康教育注重的是提高患者的依从性, 患者被动地接受医师制定的治疗方案 而现在糖尿病的健康教育则是指对糖尿病患者的自我管理教育, 注重的是患者长期自我管理信念的建立和自我管理技能的提高 提倡的是患者对治疗和管理的主动参与, 而不是被动地依从 自我管理教育是糖尿病有效自我保健的根本, 因为糖尿病的日常护理几乎完全由患者自己来执行 与医师相比, 患者个人对治疗的责任更加重大 为取得最佳治疗效果, 患者软育是必须的 而且, 糖尿病的自我管理通常复杂, 不仅仅是按时服药和复诊, 更要改变多年建立的行为习惯和生活方式 因此患者需要知道并且理解糖尿病及其管理 治疗选择 各种治疗方法的个人花费和益处, 以及行为改变和解决问题的策略 而且, 他们需要理解自己的糖尿病治疗相关的目标, 他们在制定决策中的角色, 以及如何承担日复一日的糖尿病保健责任 糖尿病健康教育有如下特点 : (1) 综合性强糖尿病并不可怕, 可怕的是糖尿病所导致的严重并发症 这就要求患者具备与糖尿病终身相伴的知识与能力, 而这涉及诸多因素, 除医学知识外, 还有心理学 教育学 社会学等, 这就需要卫生专业人员多学习专科知识, 还要有运用各种知识的本领方能对患者进行更好的指导和训练 (2) 复杂性强糖尿病从单纯的饮食治疗到运动治疗 精神治疗 药物治疗 各种自我监测等等, 都充分体现其内容的复杂性 (3) 教育时间长患者不仅在住院期间接受以医院为基础的教育, 还要在出院后接受以社区为基础的教育, 只有长期坚持采取多种途径 持之以恒的教育, 才会收到好的效果 2. 饮食疗法 (1) 目的是通过饮食疗法减轻胰岛的负担, 控制血糖升高以减轻症状和减缓合并症的发生与发展, 维持合理的体重, 保持患者基本营养需求, 使患者身心处于最佳状态 (2) 原则与方法 1) 合理控制总热量以能维持标准体重为宜 1 休息者饮食的热量标准为每日每公斤 63-84kJ; 2 轻体力劳动者饮食的热量标准为每日每公斤体重 84 126kJ;3 中度体力劳动者饮食的热量标准为每日每公斤体重 126-147kJ;4 重体力劳动者饮食的热量标准为每日每公斤体重 147-160kJ 以上 ; 5 孕妇 乳母 营养不良者及消耗性疾病者应酌情增加, 肥胖者酌减 使病人体重下降到正常标准上下, 常可使本病得到满意的控制 321

2) 食物中糖 蛋白质 脂肪分配比例 1 蛋白质按成人每日每公斤标准体重 0.8-1.2g 计算, 约占总热量的 25% 30%, 孕妇 乳母 营养不良和有消耗性疾病者可酌情加至 1.5g 左右 2 脂肪量可根据血脂高低及饮食习惯等需要而定, 约每日每公斤标准体重 0.6 1.0g, 占总热量的 20%~ 25% 3 其余为糖类, 占总热量的 45%-55% 3) 热量分布三餐热量分布大概为 1/5 2/5 2/5, 或分四餐,1/7 2/7 2/7 2/7, 可按病人的饮食习惯及病情控制情况调整 4) 粗纤维饮食可减慢糖的吸收, 减低血糖等 国内有试用海生植物 玉米梗叶等 此类食品还能通便, 减轻便秘 糖尿病饮食中的纤维含量每天以 10 20g 为宜 3. 运动疗法运动是治疗糖尿病及其并发症不可缺少的环节 适量定期的运动能增强体质, 改善健康状况, 不仅降低血糖和体重, 还可减少服药剂量 在此将运动治疗的相关问题做详细的讲解, 以求对全科医师的工作有指导作用 (1) 运动适宜对象 1) 血糖在 16.7mmol/L(300mg/d1) 以下的肥胖的非胰岛素依赖型糖尿病患者 2) 稳定期的胰岛素依赖型糖尿病患者 ( 空腹血糖 11.1mmol/L 以下 ), 接受胰岛素治疗的非胰岛素依赖型糖尿病患者 3) 儿童糖尿病患者, 研究证明, 经常参加体育比赛的胰岛素依赖型糖尿病的儿童在 10~30 年后并发症的发生率和病死率都明显低于不参加运动者 (2) 不宜运动的糖尿病患者 1) 严重空腹高血糖的糖尿病患者 (>16.7mmol/L) 或血糖波动明显的糖尿病患者 2) 有急性并发症如急性感染 酮症酸中毒的患者 3) 伴有较重的肾病者, 运动会增加蛋白尿, 加重肾病的发展 4) 伴有严重的高血压和缺血性心脏病者, 运动会加重心脏负担, 诱发心绞痛甚至心肌梗死 5) 有 Ⅳ 期以上视网膜病变者, 运动量过大会引起眼底出血 6) 有心 肝 肾功能不全, 严重的心脏病变及肺功能障碍者 7) 糖尿病足部溃疡及有严重神经病变者 (3) 运动前的注意事项 1) 全面详细地询问病史和进行体格检查, 检查血压 血糖 糖化血红蛋白 心电图 心功能 眼底 肝肾功能 足部感觉 足背动脉搏动 皮温 2) 医师和患者共同讨论并制定目前病情是否适合运动 运动量 运动方式 运动中的注意事项 322

3) 自我监测血糖, 掌握自我识别与处理低血糖方法 4) 选择合适的运动鞋和棉织袜, 鞋要有良好的通气性, 以保护足部免受损伤 5) 运动场地要平整安全 6) 运动时最好有伙伴陪伴, 准备好随身带的卡片 ( 姓名 住址 电话 用药情况 患有糖尿病的情况 ) 水 糖果或含糖饮料 果汁 7) 告诉家人将要去的地方 (4) 运动内容有氧运动, 如步行 慢跑 游泳和自行车等 肌力练习, 如哑铃 沙袋和拉力器等 糖尿病步行方案是通过步行速度和距离的递增来达到预期目的 糖尿病有合并症时, 参加的运动方式则不同 : 合并末梢神经病者宜参加水上运动如游泳 上肢运动和低阻力自行车运动 ; 合并末梢血管病者应以上肢运动为主 ; 足部溃疡者应避免下肢负重, 可进行上肢运动和下肢肌力练习 肥胖的糖尿病患者应避免进行负重运动以减少下肢骨关节损伤, 选择下肢负重少的运动如白行车运动和游泳运动 (5) 运动强度大运动强度比小运动强度提高胰岛素敏感性和糖耐量作用强, 但运动强度大易引起心 脑血管意外 骨关节损伤和低血糖反应等, 因此运动强度应结合个体的体能状况和运动水平 推荐进行中等强度的运动训练, 目标心率为最大心率的 50%~75%, 最高心率 =220- 年龄 ( 岁 ) 糖尿病患者开始参加运动时, 运动中感觉有点累或稍累即表示中等强度运动 胰岛素依赖型糖尿病应避免进行高强度和长时间的运动 非胰岛素依赖型糖尿病患者可进行强度低 频度大和持续时间较长的运动 (6) 运动时间的选择原则上应在餐后 1h 左右进行, 尤其是早餐后, 但也可根据每人的具体病情选择 运动时间应避开胰岛素作用的高峰期 ; 血糖控制良好的糖尿病患者也可早饭前运动 如血糖在 6.Ommol/L 左右, 运动前应进食 10~15g 糖类, 如低于 6.Ommol/L, 则要进食 30g 糖类, 血糖达到 6.Ommol/L 以上再去运动 糖尿病患者进行中等强度运动时, 运动持续时间一般为 20min 左右, 待训练半个月到 1 个月时, 若无不良反应可逐渐增加到 40~60min 健康状态差的糖尿病患者可以进行间歇运动, 即运动与休息的时间比为 1:1, 如步行 2min 休息 2min, 运动时间加起来为 10~ 20min (7) 运动频度胰岛素依赖型糖尿病患者每天运动作为每天治疗相对固定的形式之一, 它与饮食控制和胰岛素治疗结合起来形成一种较稳定的常规治疗形式 而非胰岛素依赖型糖尿病患者至少每周运动 5d, 以较高的热卡消耗达到降低体重的目的 4. 糖尿病慢性病变及并发症的康复 (1) 冠心病的康复包括 :1 有处方的运动锻炼 ;2 医学教育和咨询 ;3 心理 营养 归复社 323

会的指导 ;4 各种药物的辅助治疗, 使患者重新获得正常或接近正常的生活状态, 并且能提高生活质量 (2) 脑血管疾病的康复包括 :1 急性期的康复 : 本期通过保持正确的卧姿 被动运动 主动运动 作业疗法等, 使患者保持良好的功能状态, 为尽早进行改善功能的训练做好准备 ;2 恢复期的康复 : 本期通过运动功能的康复 日常生活活动能力的康复 语言障碍的康复 知觉障碍的康复 心理障碍的康复 使患者能回归生活, 回归社会 (3) 糖尿病性周围神经病变的康复在糖尿病综合治疗的基础上建议采取以下措施 1) 短波疗法采用无热量或微热量治疗病变部位 每次 10-20 分钟, 每日 1 次,15-20 天为 1 疗程 2) 直流电离子导人疗法可选用锌钻药液 2% 碘化钾溶液, 电流量 8-12 毫安, 每日 1 次, 每次 15-25 分钟,15 20 天为一疗程 3) 高压氧疗法对降低血糖水平, 改善神经系统功能, 治疗糖尿病性神经病变有一定作用 具体方法是仓内压调整为合适的压力在 0.2 0.25mPa, 每天 1 次, 每次 60 分钟,10 次为 1 疗程 间断应用 3-4 个疗程效果较佳 (4) 糖尿病视网膜病变的康复应每年做眼科检查, 尽量控制好血糖水平及控制好糖尿病的并发症, 对广泛视网膜缺血者, 采取局部视网膜光凝 光凝的基本作用是将缺血区 视网膜中周部需氧量最高的外层视网膜灼伤成瘢痕, 使后极部及内层得到较多氧的供应 还可采用适当的脉冲超声波治疗视网膜病变 眼底出血等 应用高压氧疗法改善视网膜症状 同时进行合理的情绪疗法和集体疗法, 使病人认识到, 糖尿病性视网膜病变即有长期的发病过程, 又有导致失明等严重危害, 因而要重视其康复治疗, 但也要克服紧张 焦虑等不良情绪反应, 积极采取康复保健措施 5. 心理康复通常应用心理疗法进行糖尿病康复保健的具体方法有以下方面 (1) 合理的情绪疗法首先医务人员要了解清楚糖尿病患者的情绪反应, 其中哪些是不正常的, 怎么引起的 然后, 医务人员对病人做细致的解释 说明工作, 让病人认识到存在的不良情绪与产生的原因, 以及对康复治疗的影响 特别对关键问题, 要讲清道理, 改变患者的? 肖极情绪 最后, 帮助病人摆脱不良情绪影响, 积极接受和配合康复治疗, 挖掘病人自己的潜在能力, 争取最好的治疗效果 在整个过程中, 医务人员应当与患者及家属建立良好的关系 (2) 集体疗法这种方法除了心理医生 内分泌医生的作用外, 通过糖尿病患者集体成员之间的讨论, 互相作用, 互相影响, 使病人明白什么是对 错, 从而治疗和矫正自己的心理障碍与不良行为 324

(3) 行为疗法又称行为矫正, 要求病人首先了解糖尿病的一些常识, 克服悲观情绪, 树立战 胜疾病的信心, 认识到不良习惯 异常行为对自身健康的危害, 以及良好的新习惯 正常行为对疾 病控制的重要性, 从而使病人能积极主动地调整规范自我行为 325

2026 © docsplayer.com 隐私 | 条款 | 反馈