醫療資訊系統 ~護理資訊科技~

醫療資訊系統 ~ 護理資訊科技 ~ 報告者 : 謝美鑾 指導老師 : 鄭滄祥執行長 報告日期 :103.10.24

9.1 緒論 醫療科技系統已成為醫護人員每日作業的必要工具, 許多國家已將它列為重要發展項目之一 例如英國一個國家級的資訊科技單位, NPfIT(National Programme for Information Technology) 開發了醫療科技系統, 包括全國性的電子健康紀錄與網路服務預約系統等, 以支援醫療診斷和服務等 護理人員須具備資訊科技相關的知識與技能, 才能有效率且安全地使用資訊科技, 以提供更好的服務給病人 2

9.2 護理人員的工作範疇 醫療院所內之護理人員主要可分為, 執行從事行政管理之護理主管與臨床照護之護理人員兩大群組 護理管理者包括 : 護理長 護理督導 護理主任等三種角色, 主要負責行政管理與教育訓練 臨床照護之護理人員依其專業能力分級制度可分為 N0 N1 N2 N3 N4 等五個層級 3

護理長 9.2.1 護理部主管的角色 為基層主管, 負責單位內護理人員的指導, 其工作內容包括 : 依護理部年度目標擬定單位年度工作目標 預算 在職教育課程 護理作業程序與標準 人員排班與工作分配等工作 護理督導 為中階主管, 負責護理長與護理主任間協調, 對護理主任提供有關訊息, 協助制定有關護理決策, 同時也協助所屬護理長處理單位內難題 護理主任 為高階主管, 負責護理業務的規劃 制定決策 控制品質以及建立護理部組織架構, 領導護理同仁朝醫療機構經營目標邁進 其工作內容包括 : 依醫院年度目標計畫並擬定護理部年度工作目標及實行方針 參與編列護理部預算等工作 4

9.2.2 護理作業 (1/2)» 護理作業運用之功能分析圖 5

9.2.2 護理作業 (2/2) 對系統而言, 這些動作是多餘且不必要的, 藉由護理作業電腦化後, 能減少不必要之重複文書工作 資訊傳遞以及溝通耗時 人為錯誤等缺點, 不僅能將病人資料系統性的整合, 亦能完整 正確 及時地完成護理紀錄 將護理作業電腦化能提供護理人員便利與充足之照護資訊, 使護理人員或病人獲得更多的照護服務資源 7

9.3 臨床護理 護理人員平時工作相當繁忙, 除了臨床護理的常規工作, 包括測量生命徵象 給藥 傷口護理 各種引流管照護 每日輸出入量等 若醫師查房 開立醫囑時, 還需在常規工作外, 儘快執行醫囑 執行護理工作的同時, 有時需要回答家屬問題 解決病人的問題, 或進行相關衛教 撰寫護理紀錄, 從病人入院的護理評估 護理診斷 護理計畫 護理措施 護理評值以及其他照護等相關工作, 每項任務皆會產生出護理文件, 護理人員皆必須仔細且完整的記錄病人在住院期間任何活動的內容, 工作十分繁重與繁瑣 8

9.3.1 護理過程 (1/4) 整個護理照護是以病人為中心的照護工作, 病人從入院到出院, 甚至到出院後的衛生教育, 此為一持續性的照護過程 護理作業流程中的護理評估 護理診斷 護理計畫 護理措施與護理評值, 這一連串的流程稱為護理過程 9

9.3.1 護理過程 (2/4) 護理作業流程 10

9.3.1 護理過程 (3/4) 護理評估 (Nursing Assessment) 為護理過程的第一步驟, 護理人員可以藉由系統性地蒐集與病人有關的重要健康資料, 包含主觀資料與客觀資料, 並將評估結果彙整於護理病歷中的護理評估項目, 以作為評估病人健康問題與需求的基礎, 擬定病人的護理計畫, 以及評值護理計畫成效的評估資料 護理診斷 (Nursing Diagnosis) 為護理問題的擬定, 係指經由前述評估資料的蒐集與分析後, 護理人員依據其專業知識與經驗歸納現存或潛在病人的健康問題 (Problem), 決定病人問題發生的導因 (Etiology, 又稱相關因子 (Related Factors)), 並描述病人現存或潛在問題所表現出來的症狀與徵象 (Signs/Symptoms), 此為護理診斷之三要素 (PES), 以瞭解病人健康問題的原因, 進而確認病人之護理問題 11

9.3.1 護理過程 (4/4) 護理計畫 (Nursing Care Plan) 係指延續病人評估與診斷確立所設計個別化護理措施的過程 護理計畫表包含確定健康問題 / 導因 / 症狀與徵象 建立護理目標 擬定護理措施與其優先順序, 以及醫師交付的醫囑等內容, 以輔助護理人員進行護理活動之執行 護理措施 (Nursing Intervention) 係指完成護理計畫後, 護理人員依護理計畫於臨床中實際執行護理活動 由於護理計畫的步驟多半屬於構思階段, 且病人的健康狀況可能隨時都會有變化, 因此護理人員於護理措施執行期間, 必須不斷地反覆評估或採取突發性的護理措施 護理評值 (Nursing Evaluation) 為護理過程的最後一個步驟, 其目的在於評值病人預期目標達成的結果與進展 護理計畫的效果, 以及護理整體照護的品質 12

9.3.2 護理紀錄 (1/7) 19 世紀護理鼻祖南丁格爾曾指出護理人員記錄對病人的觀察, 有助於病人獲得最適當的照護及恢復健康 護理紀錄 (Nursing Recording) 係指護理人員執行護理過程的書面記載, 詳實記載所執行之護理照顧 護理紀錄是護理工作中非常重要的一部分, 其內容能夠反映護理品質 提供連續照護資料, 做為醫護人員的溝通工具, 應力求完整 正確並兼具個別性 13

9.3.2 護理紀錄 (2/7) 過去手抄為主的記錄方式要轉換為電子記錄必須透過標準化護理語言 (Standardized Nursing Language), 才能達到跨病人 跨科別 跨醫院都能溝通的目標, 故需要一套標準化護理語言來統一 標準化護理語言發展大致可分為兩大主流, 分別為 : 美國護理協會 (American Nurses Association, ANA) 目前認可的護理標準語言, 包括國際北美護理診斷協會 (NANDA-I) 護理措施分類 (NIC) 護理結果分類 (NOC) 等 11 種 國際護理協會 (International Council of Nurses, ICN) 於 1990 年開始發展國際護理作業分類系統 (ICNP), 其為一種整合的護理語言, 可稱為護理實務作業的字彙集合系統, 用以協助各區域標準語言之發展, 亦用於和其它現存的標準語言相互轉換 14

ICNP 包含 : 9.3.2 護理紀錄 (3/7) 護理現象 (Nursing Phenomena): 係指護理人員針對病人 家屬或主要照顧者及其周遭環境所觀察到的現象描述及評估, 例如病情描述 病人主訴 護理觀察 護理判斷 護理問題等 護理行動 (Nursing Actions): 係指針對所觀察的護理現象所採取的因應行為及後續追蹤, 例如提供服務, 包含人力 物質 資訊及轉介 執行相關檢查 給予心理支持 護理結果 (Nursing Outcomes): 即用以評估護理措施成效的個案健康標準或目標 15

9.3.2 護理紀錄 (4/7) 常見的護理紀錄大致可分為四種方式, 說明如下 : 敘述式護理紀錄法 (Narrative Charting Method) 是根據事項發生之時間點, 先後次序來記載 記錄時, 以簡潔詞句來敘述事件, 每班護理人員至少記錄一次, 例如護理紀錄單, 其內容包括生命徵象 病人的問題及主訴 ( 包含主 客觀資料 ) 執行醫囑及治療項目 護理措施, 以及病人對護理措施後的反應等資料 系統性紀錄法 藉由已設計完整的表格, 將個案情況逐一填入必要的表格內, 例如體溫表 血壓紀錄單 生命徵象紀錄單 身體評估表 昏迷指數 護理病歷 給藥治療紀錄單 手術護理紀錄單等表格 16

9.3.2 護理紀錄 (5/7) 常見的護理紀錄大致可分為四種方式, 說明如下 :( 續 ) SOAP 紀錄法 以病人問題為導向的護理紀錄法是由 Dr. Lawrence Weed 於 1964 年所創立, 此紀錄的格式為 SOAPIE 由蒐集病人主觀 (Subjective) 與客觀 (Objective) 資料, 以護理診斷來確立病人護理問題 (Assessment), 再擬定護理計畫 (Planning) 執行護理措施 (Intervention) 以解決護理問題, 評值 (Evaluation) 病人護理問題的解決過程 焦點護理紀錄法 (Focus Charting Method) 以病人當時最主要的問題為焦點 (Focus), 將病人發生狀況 病情與症狀等資料 (Data) 予以說明, 進而採取護理措施 (Action), 並觀察病人接受護理措施後反應 (Response) 結果, 視病人情況予以衛教 (Teaching), 有組織且系統地記錄於護理紀錄, 故可稱為 DART 護理紀錄法 17

護理焦點記錄法範例

9.3.2 護理紀錄 (6/7) 電子化護理紀錄涵蓋表單 21

9.3.2 護理紀錄 (7/7) 提供資訊科技協助護理人員將護理紀錄電子化, 並運用於護理過程之中 ( 如圖 ), 除了可有效降低護理人員的工作量之外, 在作業中也能, 將護理紀錄有效提醒護理人員未填寫或執行的護理活動地運用於教學研究或提供數據給管理者作為資料統計與分析之用 22

9.4.1 護理資訊系統 (2/8) 護理評估 ~ 入院評估 ( 入院一次 ) 23