安诚财产保险股份有限公司 团体重大疾病保险条款 感谢您选择安诚财产保险股份有限公司 阅读指引本阅读指引旨在提示投保人本条款中的重要事项, 对 安诚财险团体重大疾病保险条款合同 的解释以条款为准 投保人拥有的重要权益 >被保险人享有保险人提供的保障 (7) >投保人有解除合同的权利 (16) 投保人应当特别注意的事项 在某些情况下, 保险人不承担保险责任 (8) >保险事故发生后, 请及时通知保险人 (10) >解除合同会给投保人带来一定损失, 请慎重决策 (16) >投保人有如实告知的义务 (14) >保险人对一些重要术语作了显著标记, 并进行了解释 (19) 本条款是保险合同的重要组成部分, 关系到投保人及被保险人 受益人的切身利益, 请详细阅读本条款 ( 特别是以黑体字标识的内容 ) 目录 1 合同构成... 3 2 投保范围... 3 3 合同成立与生效... 3 4 保险期间... 3 5 保险金额... 3 6 保险费... 4 7 保险责任... 4
8 责任免除... 4 9 受益人... 4 10 保险事故的通知... 4 11 保险金的申请... 4 11.1 重大疾病保险金的申请... 4 11.2 特别注意事项... 5 12 保险金的给付... 5 13 诉讼时效... 5 14 如实告知义务... 5 14.1 明确说明与如实告知... 5 14.2 被保险人年龄告知错误处理... 6 14.3 合同解除权的限制... 6 15 保险合同变更... 6 15.1 被保险人的变更... 6 15.2 合同内容的变更... 7 15.3 住所或通讯地址的变更... 7 16 保险合同解除... 7 17 保险合同终止... 7 18 争议处理... 7 19 本合同中的重要术语... 8 19.1 团体... 8 19.2 医院... 8 19.3 专科医生... 8 19.4 25 种基本重大疾病... 8 19.5 15 种可选重大疾病... 12 19.6 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失... 15 19.7 六项基本日常生活活动... 16 19.8 肢体机能完全丧失... 16 19.9 永久不可逆... 16 19.10 毒品... 16
19.11 酒后驾驶... 16 19.13 无有效行驶证... 16 19.14 机动车... 16 19.15 感染艾滋病病毒或患艾滋病... 17 19.16 遗传性疾病... 17 19.17 先天性畸形 变形或染色体异常... 17 19.18 未满期净保费... 17 19.19 周岁... 17 安诚财产保险股份有限公司 团体重大疾病保险条款 在本条款中, 保险人 指安诚财产保险股份有限公司 1 合同构成团体重大疾病保险条款合同 ( 以下简称 本合同 ) 由本保险条款 保险单或其他保险凭证 投保单 与本合同有关的投保文件 合法有效的声明 批注 批单以及其他书面协议构成 2 投保范围凡特定团体成员经保险人同意均可以作为被保险人, 由对其具有保险利益的投保人向保险人投保本保险 投保时, 被保险人的人数应不少于三人, 且应符合保险监管机构的有关规定 经保险人同意, 参保成员的配偶 子女和父母也可作为被保险人 3 合同成立与生效投保人提出保险申请, 保险人同意承保, 本合同成立 本合同自保险人同意承保 已向投保人收取保险费且签发保险单方可生效, 具体生效日以保险单所载的日期为准 4 保险期间本合同的保险期间为 1 年, 保险期间的起止时间于保险单上载明 5 保险金额本合同的保险金额由投保人在投保时与保险人约定并在保险单上载明 如该金额有所变更, 则以变更后的金额为准
6 保险费 本合同保险费依据保险金额与保险费率计收, 投保人应当按照本合同约定一次性交纳 保险费 经保险人审核后同意可续保时, 保险人有权调整保险费率 7 保险责任 本合同重大疾病包括 25 种基本重大疾病和 15 种可选重大疾病 投保人在投保基本重大疾病的基础上, 可以选择可选重大疾病中的一种或多种进行投保并在保险单上载明 自本合同生效之日起约定天数 ( 该约定天数称为等待期 ) 后或续保合同生效之日起被保 险人在医院被专科医生确诊初次患投保人选择投保的本合同所指的重大疾病 ( 无论一种或多 种 ), 保险人按保险合同所约定的保险金额给付重大疾病保险金, 对该被保险人的保险责任 终止 等待期由投保人在投保时与保险人约定并在保险合同上载明 8 责任免除 因下列情形之一导致被保险人发生本合同所指的重大疾病或进行手术的, 保险人不承 担保险金给付责任 : (1) 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害 ; (2) 被保险人故意自伤 故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施 ; (3) 被保险人服用 吸食或注射毒品 ; (4) 被保险人酒后驾驶 无合法有效驾驶证驾驶, 及驾驶无有效行驶证的机动车 ; (5) 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病 ; (6) 战争 军事冲突 暴乱或武装叛乱 ; (7) 核爆炸 核辐射或核污染 ; (8) 遗传性疾病 先天性畸形 变形或染色体异常 9 受益人 除另有约定外, 重大疾病保险金受益人为被保险人本人 10 保险事故的通知 投保人或受益人知道保险事故后应当在 10 日内通知保险人 如果投保人或受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损 失程度等难以确定的, 保险人对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但保险人通过 其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响保险人 确定保险事故的性质 原因 损失程度的除外 11 保险金的申请 11.1 重大疾病保险金的申请 由保险金申请人填写保险金给付申请书, 并凭下列证明和资料或投保人与保险公司协商
确定予以认可的其他证明和资料向保险公司申请给付保险金 : (1) 受益人的有效身份证件 ; (2) 保险人认可的医疗机构出具的疾病诊断证明书, 以及附有显微镜检查 血液检验及其他科学方法检验的病理报告 ; (3) 所能提供的与确认保险事故的性质 原因等有关的其他证明和资料 11.2 特别注意事项若委托他人代办保险业务的, 须提供委托人亲笔签名的授权委托书及委托人与受托人的有效身份证件 保险人有权要求委托人对其签名的授权委托书进行公证, 若保险人要求提供经公证的授权委托书的, 受托人应当提供 保险金作为被保险人遗产时, 继承人还必须提供可证明其合法继承权的相关权利文件 受益人 被保险人或者继承人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人时, 由其合法监护人代其申请领取保险金, 其合法监护人还必须提供受益人或者继承人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的证明和监护人具有合法监护权的证明 申请人提供的证明和资料不完整的, 保险人将及时一次性通知受益人或者被保险人补充提供有关证明和资料 12 保险金的给付保险人在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后, 将及时作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定 对属于保险责任的, 保险人在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务 保险人未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失 对不属于保险责任的, 保险人自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由 保险人在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 保险人最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额 13 诉讼时效受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 14 如实告知义务 14.1 明确说明与如实告知订立保险合同, 采用保险人提供的格式条款的, 保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款, 保险人应当向投保人说明合同的内容 对保险合同中免除保险人责任的条款, 保险人在订立合同时应当在投保单 保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明 ; 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力
订立保险合同, 保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的, 投保人应当如实告知 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的, 保险人有权解除合同 投保人故意不履行如实告知义务的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担赔偿或者给付保险金的责任, 并不退还保险费 投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担赔偿或者给付保险金的责任, 但应当退还保险费 14.2 被保险人年龄告知错误处理被保险人的年龄以周岁计算 投保人申报的被保险人年龄不真实, 并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的, 保险人可以解除与该被保险人的合同关系, 并向投保人退还相应的未满期净保费 投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使投保人支付的保险费少于应付保险费的, 保险人有权更正并要求投保人补交保险费, 或者在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付 投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使投保人支付的保险费多于应付保险费的, 保险人应当将多收的保险费退还投保人 14.3 合同解除权的限制前两款规定的合同解除权, 在以下情形下不得行使, 发生保险事故的, 保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任 : (1) 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的 ;(2) 自保险人知道有解除事由之日起, 超过三十日的 ; (3) 自合同成立之日起超过二年的 15 保险合同变更 15.1 被保险人的变更在本合同有效期内, 若投保单位要求增加被保险人, 应以书面形式或保险人认可的其他形式通知保险人, 保险人在审核同意承保并收取相应保险费后, 在保险单批注或附贴批单上载明的保险期间内依本附加险合同约定承担保险责任 在本合同有效期内, 若投保人申请减少被保险人的, 应以书面形式通知保险人, 保险人对该被保险人的保险责任自投保人书面通知到达保险人之日 24 时起终止 ; 如投保人在通知书中明确载明的减少被保险人日期晚于通知书到达保险人之日, 则保险人对该被保险人的保险责任自通知书载明的日期的次日零时起终止 若所减少的被保险人未发生过保险金给付, 保险人向投保人退还前述日期本合同项下该被保险人名下的未满期净保费 ; 若减少的被保险人发生过保险金给付, 保险人不退还保险费
15.2 合同内容的变更在本合同有效期内, 经投保人与保险人协商一致, 可以变更本合同的有关内容 变更本合同的, 应当由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单, 或者由投保人与保险人订立书面的变更协议 15.3 住所或通讯地址的变更为了保障投保人的合法权益, 投保人的住所或通讯地址变更时, 请及时以书面形式或者双方认可的其他形式通知保险人 若投保人未以书面形式或者双方认可的其他形式通知保险人, 保险人按本合同载明的最后住所或通讯地址发送的有关通知, 均视为已送达给投保人 16 保险合同解除在本合同有效期内, 投保人可以申请解除本合同 解除合同时, 请填写解除合同申请书并向保险人提供下列证明和资料 : (1) 保险合同或其他保险凭证 ; (2) 保险费交付凭证 ; (3) 投保人的证明和经办人的有效身份证件 ; 自保险人收到解除合同申请书时起, 本合同终止 投保人在本合同生效之日起 10 日内且未有被保险人发生保险事故的情况下, 要求解除本合同的, 本公司以转账方式向投保人无息退还全部保险费 投保人于本合同生效之日起 10 日后要求解除本合同的, 或虽在本合同生效之日起 10 日内但已有被保险人发生保险事故而要求解除本合同的, 保险人按未发生保险事故的被保险人人数计算本合同的未满期净保费, 并以转账方式将本合同终止之日的未满期净保费退还投保人 本合同的效力自解除本合同的通知书到达投保人的次日零时起终止 对本合同解除前发生的保险事故, 保险人仍负给付保险金的责任 17 保险合同终止在发生下列情况之一时, 本合同将会自动终止 : (1) 本合同期满 ; (2) 本合同其他条款所列合同终止情况 18 争议处理本合同争议解决方式由投保人从下列两种方式中选择一种并在本合同中约定 : 1 与履行本合同有关的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 提交仲裁委员会仲裁 ; 2 与履行本合同有关的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 可依法向中国境内有管辖权的人民法院起诉, 适用中国法律
19 本合同中的重要术语 19.1 团体指法人 非法人组织以及其他不以购买保险为目的而组成的团体 19.2 医院指国家卫生机构认定的二级 ( 含 ) 以上或保险人认可的医院 19.3 专科医生专科医生应当同时满足以下四项资格条件 : (1) 具有有效的中华人民共和国 医师资格证书, 并按期到相关部门登记注册 ; (2) 具有有效的中华人民共和国 医师执业证书, 并按期到相关部门登记注册 ; (3) 具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的 医师职称证书 ; (4) 在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上 19.4 25 种基本重大疾病本合同 25 种基本重大疾病是指经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术 : 19.4.1 恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散, 浸润和破坏周围正常组织, 可以经血管 淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病 经病理学检查结果明确诊断, 临床诊断属于世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 的恶性肿瘤范畴 下列疾病不在保障范围内 : (1) 原位癌 ; (2) 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病 ; (3) 相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病 ; (4) 皮肤癌 ( 不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌 ) ; (5) TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌 ; (6) 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤 19.4.2 急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死 须满足下列至少三项条件 : (1) 典型临床表现, 例如急性胸痛等 ; (2) 新近的心电图改变提示急性心肌梗塞 ; (3) 心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高, 或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化 ; (4) 发病 90 天后, 经检查证实左心室功能降低, 如左心室射血分数低于 50%
19.4.3 脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血 栓塞或梗塞, 并导致神经系统永久性的功能障碍 神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 19.4.4 重大器官移植术或造血干细胞移植术重大器官移植术, 指因相应器官功能衰竭, 已经实施了肾脏 肝脏 心脏或肺脏的异体移植手术 造血干细胞移植术, 指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤, 已经实施了造血干细胞 ( 包括骨髓造血干细胞 外周血造血干细胞和脐血造血干细胞 ) 的异体移植手术 19.4.5 冠状动脉搭桥术 ( 或称冠状动脉旁路移植术 ) 指为治疗严重的冠心病, 实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术 冠状动脉支架植入术 心导管球囊扩张术 激光射频技术及其他非开胸的介入手术 腔镜手术不在保障范围内 19.4.6 终末期肾病 ( 或称慢性肾功能衰竭尿毒症期 ) 指双肾功能慢性不可逆性衰竭, 达到尿毒症期, 经诊断后已经进行了至少 90 天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术 19.4.7 多个肢体缺失指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端 ( 靠近躯干端 ) 以上完全性断离 19.4.8 急性或亚急性重症肝炎指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死, 导致急性肝功能衰竭, 且经血清学或病毒学检查证实, 并须满足下列全部条件 : (1) 重度黄疸或黄疸迅速加重 ; (2) 肝性脑病 ; (3)B 超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩 ; (4) 肝功能指标进行性恶化 19.4.9 良性脑肿瘤指脑的良性肿瘤, 已经引起颅内压增高, 临床表现为视神经乳头水肿 精神症状 癫痫及运动感觉障碍等, 并危及生命 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 并须满足下列至少一项条件 : (1) 实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术 ;
(2) 实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗 脑垂体瘤 脑囊肿 脑血管性疾病不在保障范围内 19.4.10 慢性肝功能衰竭失代偿期指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭 须满足下列全部条件 : (1) 持续性黄疸 ; (2) 腹水 ; (3) 肝性脑病 ; (4) 充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张 因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内 19.4.11 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍 神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 19.4.12 深度昏迷指因疾病或意外伤害导致意识丧失, 对外界刺激和体内需求均无反应, 昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级 (Glasgow coma scale) 结果为 5 分或 5 分以下, 且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统 96 小时以上 因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内 19.4.13 双耳失聪指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失, 在 500 赫兹 1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下, 平均听阈大于 90 分贝, 且经纯音听力测试 声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实 19.4.14 双目失明指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失, 双眼中较好眼须满足下列至少一项条件 : (1) 眼球缺失或摘除 ; (2) 矫正视力低于 0.02( 采用国际标准视力表, 如果使用其他视力表应进行换算 ) ; (3) 视野半径小于 5 度 19.4.15 瘫痪指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失 肢体机能永久完全
丧失, 指疾病确诊 180 天后或意外伤害发生 180 天后, 每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬, 或不能随意识活动 19.4.16 心脏瓣膜手术指为治疗心脏瓣膜疾病, 实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术 19.4.17 严重阿尔茨海默病指因大脑进行性 不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失, 临床表现为明显的认知能力障碍 行为异常和社交能力减退, 其日常生活必须持续受到他人监护 须从头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 且自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 神经官能症和精神疾病不在保障范围内 19.4.18 严重脑损伤指因头部遭受机械性外力, 引起脑重要部位损伤, 导致神经系统永久性的功能障碍 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实 神经性系统永久性的功能障碍, 指脑损伤 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 19.4.19 严重帕金森病是一种中枢神经系统的退行性疾病, 临床表现为震颤麻痹 共济失调等 须满足下列全部条件 : (1) 药物治疗无法控制病情 ; (2) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 继发性帕金森综合症不在保障范围内 19.4.20 严重 III 度烧伤指烧伤程度为 III 度, 且 III 度烧伤的面积达到全身体表面积的 20% 或 20% 以上 体表面积根据 中国新九分法 计算 19.4.21 严重原发性肺动脉高压指不明原因的肺动脉压力持续性增高, 进行性发展而导致的慢性疾病, 已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限, 达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级, 且静息状态下肺动脉平均压超过 30mmHg 19.4.22 严重运动神经元病是一组中枢神经系统神经元的进行性变性疾病, 包括进行性脊肌萎缩症 进行性延髓麻痹症 原发性侧索硬化症 肌萎缩性侧索硬化症 须满足自主生活能力完全丧失, 无法独
立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件 19.4.23 语言能力丧失指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力, 经过积极治疗至少 12 个月 ( 声带完全切除不受此时间限制 ), 仍无法通过现有医疗手段恢复 精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内 19.4.24 重型再生障碍性贫血指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血 中性粒细胞减少及血小板减少 须满足下列全部条件 : (1) 骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断 ; (2) 外周血象须具备以下三项条件 : 中性粒细胞绝对值 0.5 10 9 /L; 网织红细胞 <1%; 血小板绝对值 20 10 9 /L 19.4.25 主动脉手术指为治疗主动脉疾病, 实际实施了开胸或开腹进行的切除 置换 修补病损主动脉血管的手术 主动脉指胸主动脉和腹主动脉, 不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管 动脉内血管成形术不在保障范围内 19.5 15 种可选重大疾病 19.5.1 系统性红斑狼疮 - III 型或以上狼疮性肾炎系统性红斑狼疮是由多种因素引起, 累及多系统的自身免疫性疾病 其特点是生成自身抗体对抗多种自身抗原 多见于育龄妇女 本保单所指的系统性红斑狼疮仅限于累及肾脏 ( 经肾脏活检确认的, 符合 WHO 诊断标准定义 III 型至 V 型狼疮性肾炎 ) 的系统性红斑狼疮 其他类型的红斑性狼疮, 如盘状狼疮 仅累及血液及关节的狼疮不在本保单保障范围內 本病必须由免疫和风湿科专科医生确诊 世界卫生组织 (WHO) 狼疮性肾炎分型 : I 型 ( 微小病变型 ) II 型 ( 系膜病变型 ) III 型 ( 局灶及节段增生型 ) IV 型 ( 弥漫增生型 ) V 型 ( 膜型 ) 镜下阴性, 尿液正常中度蛋白尿, 偶有尿沉渣改变蛋白尿, 尿沉渣改变急性肾炎伴有尿沉渣改变及 / 或肾病综合征肾病综合征或重度蛋白尿
19.5.2 经输血导致的人类免疫缺陷病毒 ( HIV ) 感染被保险人感染上人类免疫缺陷病毒 (HIV) 并且符合下列所有条件 : (1) 在保障起始日之后, 被保险人因输血而感染 HIV; (2) 提供输血治疗的输血中心或医院出具该项输血感染属医疗责任事故的报告, 或者法院终审裁定为医疗责任并且不准上诉 ; (3) 受感染的被保险人不是血友病患者 在任何治愈艾滋病 (AIDS) 或阻止 HIV 病毒作用的疗法被发现以后, 或能防止 AIDS 发生的医疗方法被研究出来以后, 本保障将不再予以赔付 任何因其他传播方式 ( 包括 : 性传播或静脉注射毒品 ) 导致的 HIV 感染不在本保单保障范围内 保险公司必须拥有获得使用被保险人的所有血液样本的权利和能够对这些样本进行独立检验的权利 19.5.3 多发性硬化多发性硬化是一种中枢神经系统脱髓鞘性疾病, 表现为反复缓解 复发的脑 脊髓和视神经损害 该病必须经医院的神经科专科医生确诊, 并有 CT 或磁共振检查结果诊断报告 本合同仅对多发性硬化造成神经系统功能的永久性损害予以理赔 所谓神经系统功能的永久性损害是指诊断为多发性硬化后有神经系统一次以上的发作, 而出现累及视神经 脑干 脊髓永久性损害, 出现有共济失调或感觉障碍并持续 180 天以上 19.5.4 严重类风湿性关节炎类风湿性关节炎为广泛分布的慢性进行性多关节病变, 表现为关节严重变形, 侵犯至少三个主要关节或关节组 如 : 双手 ( 多手指 ) 关节 双足 ( 多足趾 ) 关节 双腕关节 双膝关节和双髋关节 诊断必须由风湿科主任级和保险公司的医务总监确认, 被保人所患的类风湿性关节炎必须已经达到类风湿性关节炎功能分级 III 级以上的功能障碍 ( 严重限制, 不能完成大部分的日常工作和活动 ) 并且符合下列所有条件 : (1) 晨僵 (2) 对称性关节炎 (3) 类风湿性皮下结节 (4) 类风湿因子滴度升高 (5)X 线显示严重的关节 ( 软骨和骨 ) 破坏和关节畸形 19.5.5 慢性呼吸功能衰竭慢性肺部疾病导致永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭, 必须由呼吸专科医师确认并符合下列所有条件 : (1) 休息时出现呼吸困难 ; (2) 动脉氧分压 (PaO2)< 50mmHg;
(3) 动脉血氧饱和度 (SaO2)< 80%; (4) 因缺氧必须接受持续的输氧治疗 19.5.6 植物人状态系指由于意外事故或疾病引起的大脑和脑干严重损害导致完全永久性的对自身和环境的意识丧失和中枢神经系统功能丧失, 仅残存植物神经功能的疾病状态 诊断必须明确诊断并且具有严重脑损害的证据 植物人状态必须持续 180 天以上方可申请理赔 19.5.7 原发性硬化性胆管炎指一种胆汁淤积综合征, 其特征是肝内 肝外胆道因纤维化性炎症逐渐狭窄, 并最终导致完全阻塞而发展为肝硬化 本病须经内镜逆行胰胆管造影等影像学检查证实, 并须满足下列全部条件 : (1) 总胆红素和直接胆红素同时升高, 血清 ALP>200U/L; (2) 持续性黄疸病史 ; (3) 出现胆汁性肝硬化或门脉高压 因肿瘤或胆管损伤等继发性的硬化性胆管炎不在保障范围内 19.5.8 严重的心肌炎指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变, 导致心脏功能障碍, 达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级, 且持续至少 90 天 19.5.9 重症肌无力指一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病, 临床特征是局部或全身肌肉于活动时易于疲劳无力, 须经专科医生明确诊断, 并满足下列全部条件 : (1) 经药物治疗或胸腺手术治疗一年以上无法控制病情, 症状缓解 复发及恶化交替出现 ; (2) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 19.5.10 系统性硬皮病指一种以局限性或弥漫性皮肤增厚和皮肤 血管 内脏器官异常纤维化为特征的结缔组织病 本病须经专科医师明确诊断, 并须满足下列至少一项条件 : (1) 肺脏 : 肺部病变进而发展为肺间质纤维化和肺动脉高压 ; (2) 心脏 : 心功能受损达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级 ; (3) 肾脏 : 肾脏受损导致双肾功能慢性不可逆衰竭, 达到尿毒症期 下列疾病不在保障范围内 : (1) 局部性硬皮病 ( 如 : 带状硬皮病 硬斑病 ) ;( 2) 嗜酸性粒细胞性筋膜炎 ; (3)CREST 综合征
19.5.11 象皮病指末期丝虫病, 按国际淋巴学会分级为三度淋巴液肿, 其临床表现为肢体非凹陷性水肿伴畸形增大 硬皮症和疣状增生 此病症须经认可的专科医生根据临床表现和微丝蚴的化验结果确诊 19.5.12 慢性肾上腺皮质功能衰竭因为自身免疫功能紊乱, 使肾上腺组织逐渐受损, 而需要长期接受糖皮质激素及肾上腺皮质激素替代疗法 该病必须经国家机关认可的有合法资质的内分泌专科医生确诊, 并有以下报告作为证据 : (1) 促肾上腺皮质激素 (ACTH) 刺激试验 ; (2) 胰岛素血糖减少测试 ; (3) 血浆促肾上腺皮质激素 (ACTH) 水平测定 ; (4) 血浆肾素活性 (PRA) 测定 慢性肾上腺皮质功能衰竭只对由自身免疫功能紊乱引起的承担保险责任, 其他原因引起的除外 19.5.13 严重溃疡性结肠炎指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎, 病变已经累及全结肠, 表现为严重的血便和系统性症状体征, 须由病理学检查结果证实, 且已经实施了结肠切除或回肠造瘘术 19.5.14 急性坏死性胰腺炎 - 不包括酒精作用所致指胰酶在胰腺内激活后引起胰腺组织自身消化的急性化学性炎症 本病须经专科医生明确诊断, 并已经实际实施了坏死组织清除 病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗 因酒精作用所致的急性胰腺炎不在保障范围内 19.5.15 终末期肺病被保险人患有终末期肺病而出现的慢性呼吸衰竭 该病必须由医院的呼吸科专科医生确诊并符合以下各项 : (1) 肺功能测试其 FEV1 持续低于 1 升 ; (2) 动脉血气分析氧分压 (PaO2)< 55mmHg; (3) 休息时出现呼吸困难 ; (4) 必须接受持续的输氧治疗 19.6 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失语言能力完全丧失, 指无法发出四种声音 ( 包括口唇音 齿舌音 口盖音和喉头音 ) 中的任何三种 或声带全部切除, 或因大脑语言中枢受伤害而患失语症 咀嚼吞咽能力完全丧失, 指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍, 以致不能作咀嚼吞咽动作, 除流质食物外不能摄取或吞咽的状态
19.7 六项基本日常生活活动六项基本日常生活活动是指 : (1) 穿衣 : 自己能够穿衣及脱衣 ; (2) 移动 : 自己从一个房间到另一个房间 ;(3) 行动 : 自己上下床或上下轮椅 ;(4) 如厕 : 自己控制进行大小便 ;(5) 进食 : 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中 ;(6) 洗澡 : 自己进行淋浴或盆浴 19.8 肢体机能完全丧失指肢体的三大关节中的两大关节僵硬, 或不能随意识活动 肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢 19.9 永久不可逆指自疾病确诊或意外伤害发生之日起, 经过积极治疗 180 天后, 仍无法通过现有医疗手段恢复 19.10 毒品指中华人民共和国刑法规定的鸦片 海洛因 甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡 大麻 可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 19.11 酒后驾驶指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据 道路交通安全法 的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶 19.12 无合法有效驾驶证驾驶指下列情形之一 : (1) 没有取得驾驶资格 ; (2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 持审验不合格的驾驶证驾驶 ; (4) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间 路线学习驾车 19.13 无有效行驶证指下列情形之一 : (1) 机动车被依法注销登记的 ; (2) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 19.14 机动车指航空器 机动船舶及其他水上移动装置 火车 机动车辆 ( 含汽车 电车 电瓶车 摩托车 各种专用机械车 ( 机 ) 特种车)
19.15 感染艾滋病病毒或患艾滋病艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合症, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或体征的, 为患艾滋病 19.16 遗传性疾病指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或畸变所引起的疾病, 通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征 19.17 先天性畸形 变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形 变形或染色体异常 先天性畸形 变形和染色体异常依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定 19.18 未满期净保费未满期净保费 = 保险费 (1- 手续费比例 ) n/m, 其中 m 为保险期间所包含的天数,n 为未经过天数, 经过日数不足一日的按一日计算 手续费比例由投保人在投保时与保险人协商确定 19.19 周岁指以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础, 按照公历的年 月 日, 从周岁生日的第二天起计算的年龄