教育部國民及學前教育署 105 年 4 月 22 日臺教國署原字第 1050043036R 號函核備 國立嘉義女子高級中學 105 學年度 學術性向資賦優異 數理暨語文類 學生 入班鑑定安置計畫 地址 : 60043 嘉義市垂楊路 243 號電話 :(05)225-4603 轉 1231 傳真 :(05)225-8563 網址 :http://www.cygsh.cy.edu.tw 國立嘉義女子高級中學編印
國立嘉義女子高級中學 105 學年度學術性向資賦優異 數理暨語文類 學生入班鑑定安置重要工作日程表 工作日期星期工作項目及進度主辦單位備註 105.4.22 五 上網公告鑑定安置計畫及報名表 ( 供下載 ) 教務處 105.7.7 四 1. 各入學管道學生報到 教務處 2. 受理報名工作 105.7.8 五 3. 辦理申請鑑定資格初審 教務處 報名地點 : 本校教學大樓 (08:30~16:00) 報名地點 : 本校教務處 (08:30~12:00) 105.7.11 下午 一 提報申請管道二鑑定報名資格至教育 教務處 部鑑輔會進行綜合研判 教育部鑑輔會 105.7.12 二公布管道二鑑定通過名單教務處 105.7.12 二公布參加性向測驗名單與試場配置表教務處 中午 12:00 於本校網站公布中午 12:00 於本校網站公布 105.7.13 三辦理初選性向測驗教務處測驗地點 : 本校 105.7.18 一 公布初選通過名單及參加複選試場配置表 教務處 中午 12:00 於本校網站公布 105.7.23 六辦理複選專長領域能力評量教務處 105.7.24 日受理複選專長領域能力評量疑義申請教務處中午 12:00 前 105.7.24 日複選成績公告及疑義釋復教務處下午 5:00 105.7.25 一成績複查教務處 105.7.26 至 105.7.29 二至五 提報通過複選名單及相關資料至教育 教務處 部鑑輔會進行綜合研判 教育部鑑輔會 複查地點 : 本校教務處 上午 9:00~12:00 105.8.1 一公布通過鑑定名單並進行安置教務處下午 6:00 105.8.3 三聲明放棄集中式安置入班教務處中午 12:00 前
目 錄 壹 依據... 1 貳 目的... 1 參 辦理單位... 1 肆 鑑定類別及安置入班人數... 1 伍 申請鑑定對象及資格... 1 陸 鑑定方式... 2 柒 計畫與報名表件... 2 捌 報名時間及方式... 3 玖 鑑定流程... 4 拾 入班安置標準暨結果公告... 7 拾壹 申訴處理... 7 拾貳 其他... 7 附件 1 2 3 4 5 6 105 學年度教育部主管高級中等學校學術性向資賦優異學生入班鑑定安置 書面審查 基準說明 105 學年度教育部主管高級中等學校學術性向資賦優異學生入班鑑定安置 書面審查 參考獎項對照表國立嘉義女子高級中學 105 學年度學術性向資賦優異 數理類 學生入班鑑定報名表國立嘉義女子高級中學 105 學年度學術性向資賦優異 語文類 學生入班鑑定報名表國立嘉義女子高級中學 105 學年度學術性向資賦優異 數理類 學生入班鑑定觀察推薦表國立嘉義女子高級中學 105 學年度學術性向資賦優異 語文類 學生入班鑑定觀察推薦表國立嘉義女子高級中學 105 學年度學術性向資優 數理類 學生入班鑑定評量證國立嘉義女子高級中學 105 學年度學術性向資優 語文類 學生入班鑑定評量證國立嘉義女子高級中學 105 學年度學術性向資賦優異學生入班鑑定身心障礙暨特殊需求學生考試服務申請表國立嘉義女子高級中學 105 學年度學術性向資賦優異學生入班鑑定放棄安置入班同意書... 8... 10... 12... 13... 14... 17... 20... 21... 22... 23
國立嘉義女子高級中學 105 學年度學術性向資賦優異 數理暨語文類 學生入班鑑定安置計畫壹 依據一 特殊教育法及其施行細則 二 身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法 三 105 學年度教育部主管高級中等學校學術性向資賦優異學生入班鑑定安置工作實施計畫 貳 目的一 發掘數理及語文學術性向資優學生, 提供優質學習環境及充分發展的學習機會 二 加強學術人才培育向下札根之工作, 以厚植學術人才培育的基礎 參 辦理單位一 主辦單位 : 教育部國民及學前教育署教育部特殊教育學生鑑定及就學輔導會 ( 以下簡稱教育部鑑輔會 ) 二 承辦單位 : 國立嘉義女子高級中學肆 鑑定類別及安置入班人數一 鑑定類別 : 學術性向資賦優異 ( 數理類 語文類擇一 ) 二 安置入班人數 : ( 一 ) 數理資優班 :1 班 30 人 ( 二 ) 語文資優班 :1 班 30 人 三 未達鑑定標準者得不足額安置 ; 如達鑑定標準人數超過安置入班人數時, 數理類 語文類各列備取 5 人, 於鑑定安置次學期開學前遇有缺額時, 得依序遞補之, 遞補上限為安置入班人數 伍 申請鑑定對象及資格本校 105 學年度高一學生, 具備下列條件之一者 : 一 經專家學者 指導教師或家長觀察推薦, 並檢附專長學科學習特質與表現卓越或傑出等具體資料者 1
二 國中階段經鑑定為與申請相關資優類別之資優學生, 並檢附證明文件 陸 鑑定方式符合申請鑑定對象及資格者, 得申請測驗方式 ( 管道一 ) 或書面審查方式 ( 管道二 ) 辦理資優學生入班鑑定評量, 並請依意願擇一報名, 其評量及書面審查方式如下 : 一 管道一 : ( 一 ) 初選 :105 年國中教育會考或專長領域性向測驗 (105 年國中教育會考專長領域類科任一科百分等級 97( 含 ) 以上者, 得免參加性向測驗 專長領域類科 : 數理類為數學科及自然科, 語文類為國文科及英語科 ) ( 二 ) 複選 : 專長領域能力評量 二 管道二 : 符合 105 學年度教育部主管高級中等學校學術性向資賦優異學生入班鑑定安置書面審查基準說明 ( 如附件 1), 並附相關證明文件 ( 一 ) 國中階段曾參加政府機關或學術研究機構舉辦之國際性或全國性與報名資優類別鑑定相關學科競賽或展覽活動表現特別優異, 獲前三等獎項 ( 報名時需繳交原就讀國中驗證之獎狀影本 ) ( 二 ) 國中階段曾參加學術研究單位長期輔導與報名資優類別鑑定相關學科研習活動, 成就特別優異, 經主辦單位推薦, 並檢附具體證明或資料 ( 三 ) 國中階段曾參加與報名資優類別鑑定相關學科獨立研究成果優異並刊載於學術性刊物, 經專家學者或指導教師推薦, 並檢附具體資料 柒 計畫與報名表件一 本計畫及報名表採網路下載自行列印方式, 不另發售 二 下載日期 : 自 105 年 4 月 22 日起 三 下載網站 : 國立嘉義女子高級中學網站 http://www.cygsh.cy.edu.tw 四 請家長 教師協助下載列印, 提供有意願且符合資格學生使用 五 各種表件列印紙張, 請一律採用 A4 規格白色普通影印紙 ( 直式 ) 2
捌 報名時間及方式一 報名方式 : 一律採現場報名, 通訊報名恕不受理 ( 可由家長 教師或同學代為報名 ) 二 報名時間及地點 : 報名日期報名時間報名地點 105 年 7 月 7 日 ( 四 ) 08:30-16:00 本校教學大樓 105 年 7 月 8 日 ( 五 ) 08:30-12:00 本校教務處三 報名費用及繳交方式 : ( 一 ) 管道一 : 報名時繳交報名費新臺幣 300 元 ; 通過初選參加複選者, 需於複選當日上午 8 時前繳交複選評量費新臺幣 700 元 ( 二 ) 管道二 : 報名費新臺幣 1000 元 ( 含鑑定報名費與書面審查費 ) 經審查需參加管道一評量者, 不需再繳交費用 四 報名所需相關文件 : 請將下列資料依序排列繳交 ( 一 ) 報名表 ( 附件 2): 填寫鑑定報名表, 貼妥最近 3 個月內之 2 吋正面半身脫帽證照用彩色相片 1 張, 背面以正楷書寫姓名和身分證統一編號 ( 數理類第 12 頁, 語文類第 13 頁 ) 報名表背面請黏貼 105 年國中教育會考成績單影本 ( 需註明 與正本相符 並簽名 ) ( 二 ) 觀察推薦表 ( 附件 3): 請專家學者 指導教師或家長填寫 ( 數理類第 14 頁, 語文類第 17 頁 ) 觀察推薦表第三部分獲獎紀錄, 報名管道二者, 請務必填寫並檢附相關證明文件 ; 報名管道一者, 得免填 ( 三 ) 評量證 ( 附件 4): 填寫評量證基本資料, 貼妥最近 3 個月內之 2 吋正面半身脫帽證照用彩色相片 1 張, 背面以正楷書寫姓名和身分證統一編號, 須與報名表照片同一樣式 ( 數理類第 20 頁, 語文類第 21 頁 ) ( 四 ) 報名費 : 依捌 - 三 報名費用及繳交方式 繳交報名費用 五 完成報名手續後不得要求更改或退還報名相關資料, 及不得要求退還報名費用 六 申請特殊應考服務學生, 請於報名時提出 國立嘉義女子高級中學 105 學年度學術性向資賦優異學生入班鑑定身心障礙暨特殊需求學生考試服務申請表 ( 附件 5, 第 22 頁 ) 3
七 報名費優待資格及證件 : 低收入戶子女 中低收入戶子女或其直系血親尊親屬支領失業給付者, 免收報名費, 並請檢附下列相關證明文件 ( 證明文件之有效日期以涵蓋報名日期為準 ) ( 一 ) 中低收入戶子女或低收入戶子女 : 應檢附鄉 鎮 市 區公所核發之中低收入戶證明或低收入戶證明 ( 非一般清寒證明 ) 及戶口名簿影本 ( 二 ) 直系血親尊親屬支領失業給付者, 應檢附失業 ( 再 ) 認定 失業給付申請書暨給付收據及戶口名簿影本 玖 鑑定流程一 管道一 : ( 一 ) 初選 1. 適用對象 : (1) 符合第伍點申請鑑定對象及資格者 (2) 申請管道二學生, 經書面審查未符資格條件者 2. 評量方式 : 專長領域性向測驗 (1) 公告試場分配表 : 於 105 年 7 月 12 日 ( 星期二 ) 中午 12:00 前公告於本校網站首頁及校門口, 不另寄發通知, 請特別留意 (2) 評量日期 :105 年 7 月 13 日 ( 星期三 ) 上午 數理類 7 月 13 日 ( 星期三 ) 測驗時間及科目第一節第二節 8:20-8:30 8:30-8:40 8:40-10:00 10:30-10:40 10:40-12:00 預備測驗說明數學性向測驗測驗說明自然性向測驗備註 : 請攜帶評量證 原子筆 2B 鉛筆 修正液 ( 帶 ) 及橡皮擦等應試用具 語文類 7 月 13 日 ( 星期三 ) 測驗時間及科目第一節第二節 8:20-8:30 8:30-8:40 8:40-10:00 10:30-10:40 10:40-11:20 預備測驗說明外語文性向測驗測驗說明國語文性向測驗備註 : 請攜帶評量證 原子筆 2B 鉛筆 修正液 ( 帶 ) 及橡皮擦等應試用具 4
3. 通過標準 : (1) 數理類 : 符合下列甲或乙任一條件者 甲 105 年國中教育會考數學或自然科任一科百分等級 97( 含 ) 以上者 乙 數學性向測驗或自然性向測驗得分在平均數正 2 個標準差 ( 含 ) 或百分等級 97( 含 ) 以上者 (2) 語文類 : 符合下列甲或乙任一條件者 甲 105 年國中教育會考國文或英語科任一科百分等級 97( 含 ) 以上者 乙 國語文性向測驗或外語文性向測驗得分在平均數正 2 個標準差 ( 含 ) 或百分等級 97( 含 ) 以上者 105 年國中教育會考百分等級 97 之對應答對題數 ( 國文科 自然科 ) 及換算加權之對應 PR97 分數 ( 英語科及數學科 ), 本校將依國立臺灣師範大學心理與教育測驗研究發展中心統計資料另行公告 4. 公告初選結果 :105 年 7 月 18 日 ( 星期一 ) 中午 12:00 前公告於本校網站首頁 ( 二 ) 複選 1. 適用對象 : (1) 通過初選者 (2) 申請管道二學生, 經書面審查需再評估者 2. 複選評量 : 專長領域能力評量 (1) 公告試場分配表 : 於 105 年 7 月 18 日 ( 星期一 ) 中午 12:00 前公告於本校網站首頁及校門口, 不另寄發通知, 請特別留意 (2) 評量日期 :105 年 7 月 23 日 ( 星期六 ) 數理類 105 年 7 月 23 日 ( 星期六 ) 上午評量時間及科目 08:15-08:20 08:20-09:40 09:40-10:15 10:15-10:20 10:20-12:00 科普資料閱讀評量說明休息評量說明數學能力評量能力評量 105 年 7 月 23 日 ( 星期六 ) 下午評量時間及科目 13:55-14:00 14:00-15:40 評量說明自然能力評量 5
語文類 105 年 7 月 23 日 ( 星期六 ) 上午評量時間及科目 08:15-08:20 08:20-09:40 09:40-10:15 10:15-12:00 英語聽讀寫能力評量 語文邏輯推理 10:15-10:20 10:20-10:50 10:50-11:00 11:00-12:00 評量說明休息能力評量英語聽力英語讀寫評量說明評量說明能力評量能力評量 105 年 7 月 23 日 ( 星期六 ) 下午評量時間及科目 13:55-14:00 14:00-15:40 評量說明 國語文綜合及寫作能力評量 3. 總成績計算 : (1) 總成績計算 : 各科原始分數轉換為 T 分數後, 以加權總分計算 數理類 科普資料閱讀能力評量 T 分數 20%+ 數學能力評量 T 分數 40%+ 自然能力評量 T 分數 40% 語文類 語文邏輯推理能力評量 T 分數 20%+ 英語聽讀寫能力評量 T 分數 40%+ 國語文綜合及寫作能力評量 T 分數 40% (2) 同分參酌順序 : 數理類 依序為 數學能力評量 T 分數 自然能力評量 T 分數 科普資料閱讀能力評量 T 分數 語文類 依序為 英語聽讀寫能力評量 T 分數 國語文綜合及寫作能力評量 T 分數 語文邏輯推理能力評量 T 分數 (3) 總成績查詢 :105 年 7 月 24 日 ( 星期日 ) 下午 5:00 起自行上本校網站首頁查閱 (4) 總成績複查 :105 年 7 月 25 日 ( 星期一 ) 上午 9:00 至中午 12: 00 前由本人或監護人親至本校教務處註冊組辦理 6
二 管道二 : ( 一 ) 將報名管道二學生檢附之資料證明文件送教育部鑑輔會, 依 105 學年度教育部主管高級中等學校學術性向資賦優異學生入班鑑定安置書面審查基準說明 及 105 學年度教育部主管高級中學學術性向資賦優異學生入班鑑定安置參考獎項對照表 進行書面審查 ( 二 ) 審查結果處理 : 1. 經審查通過者, 直接優先安置入班 2. 經審查後仍需再評估者, 逕送管道一複選 3. 未符合審查條件之資格, 依學生意願逕送管道一初選 ( 三 ) 審查結果公告 :105 年 7 月 12 日 ( 星期二 ) 中午 12:00 前 拾 入班安置標準暨結果公告一 入班安置標準 : 通過資優鑑定標準者, 按總成績由高至低排序, 經教育部鑑輔會綜合研判通過後, 擇優安置每班至多 30 人 ( 含管道二書面審查通過並直接入班者, 得不足額安置 ) 二 鑑定安置學生名單於 105 年 8 月 1 日 ( 星期一 ) 下午 6:00 前公告於本校網頁 三 鑑定安置學生逕行編入本校資優班就讀 如欲放棄安置資格, 應於 105 年 8 月 3 日 ( 星期三 ) 中午 12:00 前填妥放棄安置同意書 ( 附件 6), 由本人或監護人親至本校教務處特教組辦理, 逾時視同同意入班 ; 因學生放棄安置致有缺額, 則於當日下午 5:00 前, 依序通知備取學生遞補 拾壹 申訴處理一 考生對於本鑑定及安置各項作業認為有影響其權益者, 得舉證並以書面向本校提出申訴, 申訴書應書明申訴人姓名 地址 聯絡電話及詳細申訴事由 二 申訴書應於情事發生之日起 7 日內 ( 含例假日 ), 以限時掛號郵寄國立嘉義女子高級中學教務處 ( 地址 : 60043 嘉義市垂楊路 243 號 ), 信封上註明 申訴書 字樣, 以郵戳為憑, 逾期不再受理 三 本校於收文後以書面答覆為原則 拾貳 其他本計畫經教育部鑑輔會審查通過, 陳報教育部國民及學前教育署核准後實施, 修正時亦同 7
附件 1 105 學年度教育部主管高級中等學校學術性向資賦優異學生入班鑑定安置 書面審查 基準說明 一 學術性向資優學生入班鑑定安置書面審查, 依據教育部 102 年 9 月 2 日修正發布之 身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法 第 16 條第 2 項第 2 3 4 款鑑定基準辦理 ( 一 ) 參加政府機關或學術研究機構舉辦之國際性或全國性有關學科競賽或展覽活動表現特別優異, 獲前三等獎項 1. 政府機關, 係指教育主管行政機關 ; 學術研究機構, 係指公私立大學 國立研究院及依學術研究機構設立辦法所設立之學術研究機構 2. 國際性之學術競賽或展覽活動, 其主辦國之辦理單位應為該國政府機關 學術研究機構或正式國際性組織 3. 全國性之學科競賽或展覽活動, 應為教育主管行政機關或國立學術研究單位 公私立大學 獨立學院辦理之競賽或活動 4. 前三等獎項者, 應為近三年參加國際性或全國性有關學科競賽或展覽活動獲得前三名, 或其他可清楚辨知為前三名之名次者 ; 若為等第次序, 則以特優比照第一名 優等比照第二名 甲等比照第三名為之 ; 惟最優等第獎項之累計頒獎件數已超過 3 件者, 則後續等第獎項不予採認 ( 二 ) 參加學術研究單位長期輔導之有關學科研習活動, 成就特別優異, 經主辦單位推薦者 1. 學術單位應為公立之學術研究單位或研究機關, 經由政府相關單位認證或依學術研究機構設立辦法核准之學術單位 2. 長期輔導至少應為一年期以上之輔導, 成就表現優異, 且應提出具體證明或資料 ( 三 ) 獨立研究成果優異並刊載於學術性刊物, 經專家學者或指導教師推薦, 並檢附具體資料 1. 獨立研究應以個人所從事之研究為原則 若兩人以上合作之研究, 應檢附共同作者同意書 2. 推薦之獨立研究應經過國內 外學術性期刊公開發表或登載, 並檢附具體資料 8
二 參加之學科競賽 展覽活動或獨立研究成果, 以 個人組 為原則 若兩人以上合作之 團體組 作品或研究, 應檢附共同作者同意書 ( 需具體列出每位作者之具體貢獻內容和程度, 由所有作者及指導教師簽名具結, 並需由就讀學校承辦單位及校長核章 ) 三 符合上述條件之報名資料, 由各校資優鑑定工作小組依 105 學年度教育部主管高級中等學校學術性向資賦優異學生入班鑑定安置 書面審查 參考獎項對照表 進行初審, 並送教育部特殊教育學生鑑定及就學輔導會 ( 以下簡稱教育部鑑輔會 ) 進行書面審查 符合採認獎項且經教育部鑑輔會審查通過者, 可直接安置入班 ; 經審查需再評估者, 則依各校實施計畫併入測驗方式接受複選評量 ( 經審查需再評估者, 其初選評量分數之採計, 以下列方式擇一辦理 :1. 比照該校參加初選評量鑑定學生最高分者之分數核予分數 ;2. 以其該生直接參加初選評量之得分 ); 而經審查未通過者, 則改採測驗方式, 接受初 複選相關鑑定評量 9
105 學年度教育部主管高級中等學校學術性向資賦優異學生入班鑑定安置 書面審查 參考獎項對照表一 獎項及採認項目 領域 競賽名稱 獎項內容 處理方式 備註 朗讀 ( 國語 ) 中華民國全國語文競賽決賽 作文 個人組前三名 採認 主辦 : 教育部承辦 : 各縣市政府輪辦 演說 ( 國語 ) 語文 各種外語能力檢定考試如全民英檢測驗 (GEPT) 外語能力測驗 - 英 日 法 德 西班牙語 (FLPT) 多益測驗 (TOEIC) 托福測驗 (TOEFL ibt/ CBT/PBT/ITP) 劍橋雅思國際英語檢測 (IELTS) 劍橋主流英語認證 (Cambridge Main Suite) 網路全民英檢 (NETPAW) 不採認 非主管教育行政機關或學術研究機構主辦 國際國中學生科學奧林匹亞競賽 (IJSO) 金牌銀牌銅牌 採認 我國國家代表隊選拔單位主辦 : 教育部承辦 : 國立臺灣師範大學科學教育中心 數理 國際數理學科奧林匹亞競賽 國際數學奧林匹亞競賽 國際物理奧林匹亞競賽 國際化學奧林匹亞競賽 國際生物奧林匹亞競賽 國際資訊奧林匹亞競賽 國際地球科學奧林匹亞競賽 亞太數學奧林匹亞競賽 金牌銀牌銅牌榮譽獎 採認 我國國家代表隊選拔單位主辦 : 教育部 亞洲物理奧林匹亞競賽 國際科展 美國國際科技展覽會 臺灣國際科學展覽會 一等獎二等獎三等獎 採認 我國國家代表隊選拔單位指導 : 教育部主辦 : 國立臺灣科學教育館 指導 : 教育部主辦 : 國立臺灣科學教育館 全國科展 中華民國國中小學科學展覽會 - 全國科學展覽會 第一名第二名第三名 採認 指導 : 教育部 科技部主辦 : 國立臺灣科學教育館 10
領域 競賽名稱 獎項內容 處理方式 備註 全國競賽 網際網路程式設計全國大賽決賽前三名採認 其他前三等獎採認 中華民國國中小學科學展覽會 - 地方科學展覽會 ( 各直轄市 縣市及分區等科學展覽會 ) 及學校科學展覽會 臺北市中等學校學生科學研究獎助 縣 ( 市 ) 政府國中小網路競賽 - 網路閱讀心得寫作 網路查資料比賽縣 ( 市 ) 政府國中小科學創意營之成果競賽區域性資優教育方案 ( 研習課程或活動 ) 之成果競賽 高雄市城市盃數學競賽 不採認 不採認 不採認 不採認 不採認 不採認 指導 : 教育部主辦 : 國立臺灣大學 經教育部認定之國際性或全國性競賽或展覽活動 非國際性或全國性學科競賽或展覽活動 數理 環球城市盃數學競賽 青少年數學國際城市邀請賽 不採認 不採認 各類珠算協會數學競賽 各類數學檢定考試 ( 如 :AMC 澳洲 AMC TRML 等數學能力檢定 ) 全國中小學機器人大賽暨國際奧林匹克機器人全國總決賽 臺灣學校網界博覽會 各類發明展 各類創意飛行造物競賽 不採認不採認不採認不採認不採認不採認 非教育主管行政機關或學術研究機構主辦 資策會電腦資訊比賽 不採認 二 依 參加國際數理學科奧林匹亞競賽及國際科學展覽成績優良學生升學優待辦法 之獎項認定, 茲說明如下 : ( 一 ) 參加國際數理學科奧林匹亞競賽 國際科學展覽 國際性或全國性有關學科競賽或展覽活動表現優異者, 其獲獎成績可採認, 但需由鑑輔會指定審查單位議決 直接入班 或 免初選逕入複選 鑑定 ( 二 ) 其餘主辦單位非政府機關或學術研究機構, 或非國際性或全國性學科競賽或展覽活動者, 不予採認, 一律改採 測驗方式 鑑定 三 其他未明確定義之獎項, 由教育部鑑輔會認定之 11
附件 2 評量證號碼 : 國立嘉義女子高級中學 105 學年度學術性向資賦優異 數理類 學生入班鑑定報名表 姓 名 身分證統一編號 出生年月日性別女 畢業學校 聯絡方式 電話 地址 e-mail (H) (C) 監護人簽名 ( 二吋照片黏貼處 ) 申請資格 1 專家學者 指導教師或家長觀察 推薦 ( 請檢附具體資料 ) 2. 國中階段經鑑定為與申請相關資優類別之資賦優異學生 ( 請檢附具體資料 ) 管道 管道一測驗方式申請鑑定方式 管道二書面審查 特殊考生 申請條件 1.105 年國中教育會考數學科或自然科任一科百分等級 97( 含 ) 以上者 ( 請檢附成績單影本 ) 2. 參加數學或自然性向測驗任一科得分在平均數正 2 個標準差 ( 含 ) 或百分等級 97( 含 ) 以上者 1. 國中階段曾參加政府機關或學術研究機構舉辦之國際性或全國性數理類學科競賽或展覽活動表現特別優異, 獲前三等獎項 ( 報名時需繳交原就讀國中驗證之獎狀影本 ) 2. 國中階段曾參加學術研究單位長期輔導數理類學科研習活動, 成就特別優異, 經主辦單位推薦, 並檢附具體證明或資料 3. 國中階段曾參加數理類獨立研究成果優異並刊載於學術性刊物, 經專家學者或指導教師推薦, 並檢附具體資料 障礙類別 ( 需附證明文件 ) 特殊需求 ( 請說明 ) 項目內容 ( 以下免填 ) 承辦人員 審核報名資格及相關表件 ( 逐項勾選 ) 繳交報名費 ( 擇一勾選 ) 審查報名資格及相關證明文件 繳交填妥之報名表 ( 須貼妥照片 ) 繳交觀察推薦表 繳交填妥之評量證 ( 須貼妥照片 ) 繳交身心障礙學生考試服務申請表 ( 無需求者免附 ) 管道一繳交報名費 300 元整 管道二繳交報名費 1,000 元整 低收入戶子女 中低收入戶子女, 檢附區公所核發之 低收入 / 中低收入戶證明 ( 或核定函 ) 及戶口名簿影本, 免收報名費 直系血親尊親屬支領失業給付者, 檢附公立就業服務機構核發之失業認定 失業給付申請書 給付收據及戶口名簿影本 ( 證明文件之有效期限以涵蓋報名日期為準 ), 免收報名費 核發評量證 核發評量證 ( 需蓋戳章 ) 背面請黏貼 105 年國中教育會考成績單影本 ( 需註明 與正本相符 並簽名 ) 12
評量證號碼 : 國立嘉義女子高級中學 105 學年度學術性向資賦優異 語文類 學生入班鑑定報名表 姓 名 身分證統一編號 出生年月日性別女 畢業學校 聯絡方式 電話 地址 e-mail (H) (C) 監護人簽名 ( 二吋照片黏貼處 ) 申請資格 1 專家學者 指導教師或家長觀察 推薦 ( 請檢附具體資料 ) 2. 國中階段經鑑定為與申請相關資優類別之資賦優異學生 ( 請檢附具體資料 ) 管道 管道一測驗方式申請鑑定方式 管道二書面審查 特殊考生 申請條件 1.105 年國中教育會考國文科或英語科任一科百分等級 97( 含 ) 以上者 ( 請檢附成績單影本 ) 2. 參加國語文或外語文性向測驗任一科得分在平均數正 2 個標準差 ( 含 ) 或百分等級 97( 含 ) 以上者 1. 國中階段曾參加政府機關或學術研究機構舉辦之國際性或全國性語文類學科競賽或展覽活動表現特別優異, 獲前三等獎項 ( 報名時需繳交原就讀國中驗證之獎狀影本 ) 2. 國中階段曾參加學術研究單位長期輔導語文類學科研習活動, 成就特別優異, 經主辦單位推薦, 並檢附具體證明或資料 3. 國中階段曾參加語文類獨立研究成果優異並刊載於學術性刊物, 經專家學者或指導教師推薦, 並檢附具體資料 障礙類別 ( 需附證明文件 ) 特殊需求 ( 請說明 ) 項目內容 ( 以下免填 ) 承辦人員 審核報名資格及相關表件 ( 逐項勾選 ) 繳交報名費 ( 擇一勾選 ) 審查報名資格及相關證明文件 繳交填妥之報名表 ( 須貼妥照片 ) 繳交觀察推薦表 繳交填妥之評量證 ( 須貼妥照片 ) 繳交身心障礙學生考試服務申請表 ( 無需求者免附 ) 管道一繳交報名費 300 元整 管道二繳交報名費 1,000 元整 低收入戶子女 中低收入戶子女, 檢附區公所核發之 低收入 / 中低收入戶證明 ( 或核定函 ) 及戶口名簿影本, 免收報名費 直系血親尊親屬支領失業給付者, 檢附公立就業服務機構核發之失業認定 失業給付申請書 給付收據及戶口名簿影本 ( 證明文件之有效期限以涵蓋報名日期為準 ), 免收報名費 核發評量證 核發評量證 ( 需蓋戳章 ) 背面請黏貼 105 年國中教育會考成績單影本 ( 需註明 與正本相符 並簽名 ) 13
附件 3 國立嘉義女子高級中學 105 學年度學術性向資賦優異 數理類 學生入班鑑定觀察推薦表推薦人您好 : 本表為本校 105 學年度辦理 數理類 資賦優異學生入班鑑定之觀察推薦表, 填寫本表的目的是希望能透過您對被推薦人的長期觀察, 評估被推薦人是否具有下列之特質 請詳細填寫下表, 並簡明敘述 國立嘉義女子高級中學敬啟一 數理特質檢核項目 ( 高低依次為 5 至 1, 請勾選適當選項 ) 觀察項目 5 4 3 2 1 1. 對研究數理方面的問題有強烈的動機和興趣, 願意自動花時間鑽研 2. 常主動詢問周遭與數理有關的問題 3. 對數理學科領悟力強, 學習速度快 4. 數字概念良好, 計算能力優異 5. 抽象思考能力優異, 運用符號思考的能力強 6. 能運用圖形 符號等代表或簡化複雜的訊息 7. 能用多元方式解題, 思考靈活 8. 分析的能力強, 邏輯推理能力優異 9. 願意嘗試超乎年齡水準的數理題目 10. 參與數理學科競賽表現優異 二 國中階段學者專家 指導教師或家長推薦之具體說明 : 推薦人 服務單位及職稱 姓名 ( 簽名 ) 年 月 日 與考生關係 14
三 獲獎紀錄 : 參加國際性或全國性數理類學術性向競賽, 獲前三等獎項者 ( 一 ) 請填寫近三年獲獎紀錄, 至多五項, 並須附 A4 規格證明文件影本 ( 證明文件請備妥正本及影本, 正本於報名時核驗後發還, 影本存鑑定委員會審議 ), 依序排列於後 ; 報名管道一者得免填本頁 獲獎時間主辦單位獲獎競賽類型組別符合書面審查項目備註發文文號競賽名稱等第 國際性 全國性 國際性 全國性 國際性 全國性 國際性 全國性 國際性 全國性 個人組 團體組 ( 附共同作者同意書 ) 個人組 團體組 ( 附共同作者同意書 ) 個人組 團體組 ( 附共同作者同意書 ) 個人組 團體組 ( 附共同作者同意書 ) 個人組 團體組 ( 附共同作者同意書 ) 參加政府機關或學術研究機構舉辦之國際性或全國性有關學科競賽或展覽活動表現特別優異, 獲前三等獎項 參加學術研究單位長期輔導之有關學科研習活動, 成就特別優異, 經主辦單位推薦 獨立研究成果優異並刊載於學術性刊物, 經專家學者或指導教師推薦, 並檢附具體資料 參加政府機關或學術研究機構舉辦之國際性或全國性有關學科競賽或展覽活動表現特別優異, 獲前三等獎項 參加學術研究單位長期輔導之有關學科研習活動, 成就特別優異, 經主辦單位推薦 獨立研究成果優異並刊載於學術性刊物, 經專家學者或指導教師推薦, 並檢附具體資料 參加政府機關或學術研究機構舉辦之國際性或全國性有關學科競賽或展覽活動表現特別優異, 獲前三等獎項 參加學術研究單位長期輔導之有關學科研習活動, 成就特別優異, 經主辦單位推薦 獨立研究成果優異並刊載於學術性刊物, 經專家學者或指導教師推薦, 並檢附具體資料 參加政府機關或學術研究機構舉辦之國際性或全國性有關學科競賽或展覽活動表現特別優異, 獲前三等獎項 參加學術研究單位長期輔導之有關學科研習活動, 成就特別優異, 經主辦單位推薦 獨立研究成果優異並刊載於學術性刊物, 經專家學者或指導教師推薦, 並檢附具體資料 參加政府機關或學術研究機構舉辦之國際性或全國性有關學科競賽或展覽活動表現特別優異, 獲前三等獎項 參加學術研究單位長期輔導之有關學科研習活動, 成就特別優異, 經主辦單位推薦 獨立研究成果優異並刊載於學術性刊物, 經專家學者或指導教師推薦, 並檢附具體資料 請說明 : (1) 參賽國家 / 地區之名稱及數量 : (2) 各獎項之名稱及數量 : 請說明 : (1) 參賽國家 / 地區之名稱及數量 : (2) 各獎項之名稱及數量 : 請說明 : (1) 參賽國家 / 地區之名稱及數量 : (2) 各獎項之名稱及數量 : 請說明 : (1) 參賽國家 / 地區之名稱及數量 : (2) 各獎項之名稱及數量 : 請說明 : (1) 參賽國家 / 地區之名稱及數量 : (2) 各獎項之名稱及數量 : ( 二 ) 注意事項 : 1. 請檢附所參與競賽 研習之活動計畫或實施辦法 獲獎名單 2. 若屬國際性競賽活動, 請註明參賽國家 / 地區之名稱及數量, 各獎項之名稱及數量 3. 如作品或競賽之參加組別屬 團體組, 請檢附共同作者同意書 ( 需具體列出每位作者之具體貢獻內容和程度, 並由所有作者及指導教師簽名具結 ) 15
國立嘉義女子高級中學 105 學年度學術性向資賦優異 數理類 學生入班鑑定安置書面審查共同作者同意書 競賽名稱 作品名稱 作者基本資料 獎項等第 參加人數 第一作者第二作者第三作者第四作者第五作者 姓名 學校 班級 聯絡電話 具體貢獻及工作內容 貢獻程度 % % % % % 指導教師 服務單位 指導教師補充說明 ( 可略 ) 聯絡電話 茲同意以上所列之具體貢獻內容和程度 具結人 :( 指導教師暨所有作者親自簽名 ) 指導教師簽名所有作者簽名 學校核章 承辦組長 主任校長 註 : 所有作者之貢獻內容及程度應與參賽所填資料一致, 經查證不符者, 取消入班安置資格 16
國立嘉義女子高級中學 105 學年度學術性向資賦優異 語文類 學生入班鑑定觀察推薦表推薦人您好 : 本表為本校 105 學年度辦理 語文類 資賦優異學生入班鑑定之觀察推薦表, 填寫本表的目的是希望能透過您對被推薦人的長期觀察, 評估被推薦人是否具有下列之特質 請詳細填寫下表, 並簡明敘述 國立嘉義女子高級中學敬啟一 語文特質檢核項目 ( 高低依次為 5 至 1, 請勾選適當選項 ) 觀察項目 5 4 3 2 1 1. 詞彙能力優秀, 能夠運用超乎年齡水準的字詞 2. 語言表達流暢, 善於描述事件 說故事等 3. 經常閱讀超乎年齡水準的書籍, 閱讀理解能力佳 4. 對於文字的意義掌握良好, 善用比喻成語典故 5. 語文推理能力良好, 擅長辯論演說 6. 寫作能夠把握重點, 具有高度的組織能力 7. 語文聯想能力豐富, 對於文字的敏感度高 8. 文學作品風格獨特 9. 學習語言快速 10. 參與語文競賽表現優異 二 國中階段學者專家 指導教師或家長推薦之具體說明 : 推薦人 服務單位及職稱 姓名 ( 簽名 ) 年 月 日 與考生關係 17
三 獲獎紀錄 : 參加國際性或全國性語文類學術性向競賽, 獲前三等獎項者 ( 一 ) 請填寫近三年獲獎紀錄, 至多五項, 並須附 A4 規格證明文件影本 ( 證明文件請備妥正本及影本, 正本於報名時核驗後發還, 影本存鑑定委員會審議 ), 依序排列於後 ; 報名管道一者得免填本頁 獲獎時間主辦單位獲獎競賽類型組別符合書面審查項目備註發文文號競賽名稱等第 國際性 全國性 國際性 全國性 國際性 全國性 國際性 全國性 國際性 全國性 個人組 團體組 ( 附共同作者同意書 ) 個人組 團體組 ( 附共同作者同意書 ) 個人組 團體組 ( 附共同作者同意書 ) 個人組 團體組 ( 附共同作者同意書 ) 個人組 團體組 ( 附共同作者同意書 ) 參加政府機關或學術研究機構舉辦之國際性或全國性有關學科競賽或展覽活動表現特別優異, 獲前三等獎項 參加學術研究單位長期輔導之有關學科研習活動, 成就特別優異, 經主辦單位推薦 獨立研究成果優異並刊載於學術性刊物, 經專家學者或指導教師推薦, 並檢附具體資料 參加政府機關或學術研究機構舉辦之國際性或全國性有關學科競賽或展覽活動表現特別優異, 獲前三等獎項 參加學術研究單位長期輔導之有關學科研習活動, 成就特別優異, 經主辦單位推薦 獨立研究成果優異並刊載於學術性刊物, 經專家學者或指導教師推薦, 並檢附具體資料 參加政府機關或學術研究機構舉辦之國際性或全國性有關學科競賽或展覽活動表現特別優異, 獲前三等獎項 參加學術研究單位長期輔導之有關學科研習活動, 成就特別優異, 經主辦單位推薦 獨立研究成果優異並刊載於學術性刊物, 經專家學者或指導教師推薦, 並檢附具體資料 參加政府機關或學術研究機構舉辦之國際性或全國性有關學科競賽或展覽活動表現特別優異, 獲前三等獎項 參加學術研究單位長期輔導之有關學科研習活動, 成就特別優異, 經主辦單位推薦 獨立研究成果優異並刊載於學術性刊物, 經專家學者或指導教師推薦, 並檢附具體資料 參加政府機關或學術研究機構舉辦之國際性或全國性有關學科競賽或展覽活動表現特別優異, 獲前三等獎項 參加學術研究單位長期輔導之有關學科研習活動, 成就特別優異, 經主辦單位推薦 獨立研究成果優異並刊載於學術性刊物, 經專家學者或指導教師推薦, 並檢附具體資料 請說明 : (1) 參賽國家 / 地區之名稱及數量 : (2) 各獎項之名稱及數量 : 請說明 : (1) 參賽國家 / 地區之名稱及數量 : (2) 各獎項之名稱及數量 : 請說明 : (1) 參賽國家 / 地區之名稱及數量 : (2) 各獎項之名稱及數量 : 請說明 : (1) 參賽國家 / 地區之名稱及數量 : (2) 各獎項之名稱及數量 : 請說明 : (1) 參賽國家 / 地區之名稱及數量 : (2) 各獎項之名稱及數量 : ( 二 ) 注意事項 : 1. 請檢附所參與競賽 研習之活動計畫或實施辦法 獲獎名單 2. 若屬國際性競賽活動, 請註明參賽國家 / 地區之名稱及數量, 各獎項之名稱及數量 3. 如作品或競賽之參加組別屬 團體組, 請檢附共同作者同意書 ( 需具體列出每位作者之具體貢獻內容和程度, 並由所有作者及指導教師簽名具結 ) 18
國立嘉義女子高級中學 105 學年度學術性向資賦優異 語文類 學生入班鑑定安置書面審查共同作者同意書 競賽名稱 作品名稱 作者基本資料 獎項等第 參加人數 第一作者第二作者第三作者第四作者第五作者 姓名 學校 班級 聯絡電話 具體貢獻及工作內容 貢獻程度 % % % % % 指導教師 服務單位 指導教師補充說明 ( 可略 ) 聯絡電話 茲同意以上所列之具體貢獻內容和程度 具結人 :( 指導教師暨所有作者親自簽名 ) 指導教師簽名所有作者簽名 學校核章 承辦組長 主任校長 註 : 所有作者之貢獻內容及程度應與參賽所填資料一致, 經查證不符者, 取消入班安置資格 19
附件 4 國立嘉義女子高級中學 105 學年度學術性向資優 數理類 學生入班鑑定 (二吋相片黏貼處)緊急聯絡人緊急聯絡人電話 4. 鑑定評量時務請攜帶評量證及身分證件 評量證 評量證號碼 ( 請勿填寫 ) 姓 名 聯絡電話 1. 除評量證號碼外, 姓名 聯絡電話請應考人自行以正楷填寫並且黏貼相片 2. 評量日期 : (1) 初選 :105 年 7 月 13 日 ( 星期三 ) 項目時間 預備 08:20~08:30 測驗說明 08:30~08:40 數學性向測驗 08:40~10:00 測驗說明 10:30~10:40 自然性向測驗 10:40~12:00 (2) 複選 :105 年 7 月 23 日 ( 星期六 ) 項目時間 評量說明 08:15~08:20 科普資料閱讀評量 08:20~09:40 評量說明 10:15~10:20 數學能力評量 10:20~12:00 評量說明 13:55~14:00 自然能力評量 14:00~15:40 3. 評量地點 : 國立嘉義女子高級中學 試場規則一 初選 - 性向測驗說明時間結束, 測驗開始之鐘聲響起, 遲到考生即不得入場 二 參加複選評量考生請按各節考試公告時間入場, 評量證須置於桌面左上角 遲到 15 分鐘以上不准入場, 考試開始 30 分鐘內不准出場 三 考生應自行檢查桌角 評量證及答案卡號碼 四 文具自備, 測驗時不得向他人借用 五 電話手機 呼叫器 電子計算機 具計算用途之鐘錶及非應考物品均不得攜帶入試場 六 答案卡 ( 卷 ) 不得書寫姓名 座號或不相干之文字及標誌 七 答案卡用 2B 黑色軟心鉛筆劃記, 嚴禁使用修正液 八 場內禁止事項 : ( 一 ) 嚴禁談話 左顧右盼等任何舞弊行為 ; 試場內取得或提供他人答案作弊事實明確者, 或相互作弊事實明確者, 該科考試不予計分 ( 二 ) 考試結束鐘 ( 鈴 ) 響畢, 監試人員宣布考試結束, 不論答畢與否應即停止作答, 待監試人員收卷 ( 卡 ) 並確認無誤後方可離場 交卡後強行修改者, 該科考試不予計分 ( 三 ) 考生不得將試題及答案卡 ( 卷 ) 攜出試場, 違者該科不予計分 九 評量證須妥為保存, 如有損毀或遺失, 應於測驗當日攜帶身分證件及本人二吋相片乙張, 至學校教務處試務組申請補發 十 105 年 7 月 12 日公告參加初選測驗名單 ; 進入複選名單於同年 7 月 18 日公告, 請考生自行上本校網站查詢, 並注意試場及時間的相關公告 十一 其他 ( 一 ) 如遇空襲警報 地震, 應遵照監試人員指示, 迅速疏散避難 ( 二 ) 未盡事宜者, 交由本校資優鑑定工作小組討論, 修正時亦同 20
國立嘉義女子高級中學 105 學年度學術性向資優 語文類 學生入班鑑定 (二吋相片黏貼處)緊急聯絡人緊急聯絡人電話 4. 鑑定評量時務請攜帶評量證及身分證件 評量證 評量證號碼 ( 請勿填寫 ) 姓 名 聯絡電話 1. 除評量證號碼外, 姓名 聯絡電話請應考人 自行以正楷填寫並且黏貼相片 2. 評量日期 : (1) 初選 :105 年 7 月 13 日 ( 星期三 ) 項目 時間 預備 08:20~08:30 測驗說明 08:30~08:40 外語文性向測驗 08:40~10:00 測驗說明 10:30~10:40 國語文性向測驗 10:40~11:20 (2) 複選 :105 年 7 月 23 日 ( 星期六 ) 項目 時間 評量說明 08:15~08:20 語文邏輯推理評量 08:20~09:40 評量說明 10:15~10:20 英語聽力能力評量 10:20~10:50 評量說明 10:50~11:00 英語讀寫能力評量 11:00~12:00 評量說明 13:55~14:00 國語文綜合能力及寫作能力評量 14:00~15:40 3. 評量地點 : 國立嘉義女子高級中學 試場規則一 初選 - 性向測驗說明時間結束, 測驗開始之鐘聲響起, 遲到考生即不得入場 二 參加複選評量考生請按各節考試公告時間入場, 評量證須置於桌面左上角 遲到 15 分鐘以上不准入場, 考試開始 30 分鐘內不准出場 三 考生應自行檢查桌角 評量證及答案卡號碼 四 文具自備, 測驗時不得向他人借用 五 電話手機 呼叫器 電子計算機 具計算用途之鐘錶及非應考物品均不得攜帶入試場 六 答案卡 ( 卷 ) 不得書寫姓名 座號或不相干之文字及標誌 七 答案卡用 2B 黑色軟心鉛筆劃記, 嚴禁使用修正液 八 場內禁止事項 : ( 一 ) 嚴禁談話 左顧右盼等任何舞弊行為 ; 試場內取得或提供他人答案作弊事實明確者, 或相互作弊事實明確者, 該科考試不予計分 ( 二 ) 考試結束鐘 ( 鈴 ) 響畢, 監試人員宣布考試結束, 不論答畢與否應即停止作答, 待監試人員收卷 ( 卡 ) 並確認無誤後方可離場 交卡後強行修改者, 該科考試不予計分 ( 三 ) 考生不得將試題及答案卡 ( 卷 ) 攜出試場, 違者該科不予計分 九 評量證須妥為保存, 如有損毀或遺失, 應於測驗當日攜帶身分證件及本人二吋相片乙張, 至學校教務處試務組申請補發 十 105 年 7 月 12 日公告參加初選測驗名單 ; 進入複選名單於同年 7 月 18 日公告, 請考生自行上本校網站查詢, 並注意試場及時間的相關公告 十一 其他 ( 一 ) 如遇空襲警報 地震, 應遵照監試人員指示, 迅速疏散避難 ( 二 ) 未盡事宜者, 交由本校資優鑑定工作小組討論, 修正時亦同 21
附件 5 學生姓名 障礙類別 申請服務項目 試場 輔具 ( 原則上請考生自備 ) 試題卷別 繳驗證件 學生簽名 家長或監護人簽名 國立嘉義女子高級中學 105 學年度學術性向資賦優異學生入班鑑定身心障礙暨特殊需求學生考試服務申請表 視覺障礙 ( 全盲 弱視 ) 聽覺障礙 語言障礙 肢體障礙 ( 上肢障礙 下肢障礙 其他 ) 腦性麻痺 身體病弱 情緒行為障礙 鑑定類別 數理類 語文類 學習障礙 多重障礙 ( 請略加敘述障礙類別 ) 自閉症 其他障礙或其他特殊情形 延長作答時間 20 分鐘 ( 休息時間相對減少 ) 提早 5 分鐘入場 行動不便或身體病弱者安排在一樓或設有電梯之試場應試 情緒行為障礙者視情況安排特殊試場 語音報讀 申請特殊試場 ( 或獨立試場 ) 擴視機 ( 是否自備? 是 否 ) 放大鏡 ( 是否自備? 是 否 ) 點字機 ( 是否自備? 是 否 ) 調頻輔具 ( 是否自備? 是 否 ) 特殊桌椅 ( 是否自備? 是 否 ) ( 桌高 cm 以上, 桌面長寬 cm cm 以上 ) 其他 ( 請說明 ) 普通試卷 放大試卷 作答方式 代謄至答案卡 ( 卷 ) 放大答案卡 ( 卷 ) 題本劃記 其他 鑑輔會證明影本或身心障礙證明 ( 手冊 ) ( 證件及證明乃審查之重要依據, 務請齊備 ) 醫生診斷證明正本 ( 其他特殊考生, 請檢附及說明 ) 國中階段接受考試服務之證明文件或說明 導師或個管輔導教師簽名 審查小組承辦人簽名鑑輔會審查結果 通過 不通過 22
附件 6 第 1 聯安置學校存查聯 收件編號 ( 學校填寫 ): 國立嘉義女子高級中學 105 學年度學術性向資賦優異學生入班鑑定放棄安置入班同意書 本人 ( 身分證統一編號 : ) 參加國立嘉義女子高 級中學 105 學年度學術性向資優學生入班鑑定通過, 安置於本校資 優班 ; 惟經慎重考慮後, 自願放棄安置資格, 絕無異議, 特此聲明 此致國立嘉義女子高級中學 學生簽名 : 父 ( 監護人 ) 簽名 : 母 ( 監護人 ) 簽名 : 日期 : 105 年月日 收件編號 ( 學校填寫 ): 第 2 聯學生存查聯 國立嘉義女子高級中學 105 學年度學術性向資賦優異學生入班鑑定放棄安置入班同意書 本人 ( 身分證統一編號 : ) 參加國立嘉義女子高級中學 105 學年度學術性向資優學生入班鑑定通過, 安置於本校資優班 ; 惟經慎重考慮後, 自願放棄安置資格, 絕無異議, 特此聲明 此致國立嘉義女子高級中學 學生簽名 : 父 ( 監護人 ) 簽名 : 母 ( 監護人 ) 簽名 : 日期 : 105 年月日 注意事項 : 1. 欲放棄安置入班者, 請填妥本聲明書並經家長或監護人, 簽章後於 105 年 8 月 3 日 ( 星期三 ) 中午 12 時前由學生或家長親自送至學校教務處特教組辦理 2. 安置學校於聲明書蓋章後, 將第 1 聯撕下由學校存查, 第 2 聯由學生領回 3. 經完成上述手續後, 不得撤回, 敬請慎重考慮後決定 23