壓瘡傷口護理 林素香居家護理師 100.08.30
皮膚構造與功能 表皮 (Epidermis): 厚度約 0.2mm, 有保護作用 真皮 (Dermis): 厚度約 0.2mm, 主要由結締組織構成, 區分乳頭層及網狀層, 皮膚主要彈性和強度之來源 皮下組織 (Hypodermis): 對身體有保溫作用, 且可緩衝外部衝擊力, 肩負保護骨骼及臟器之責任
定義 個案的皮膚長期受壓, 阻礙局部血液的供應, 形成缺血 缺氧的情形, 最後使得組織缺乏營養而損壞 潰瘍或死亡
評估 -1 個案整體狀況 影響傷口癒合的系統性因素 (1) 營養狀況評估 (2) 疼痛評估 (3) 社會心理因素評估 (1) 神經系統受損 : 如大小便失禁 (2) 組織氧氣灌留評估 : 如心肺循環病變 (3) 營養均衡評估 (4) 新陳代謝疾病評估 : 如腎臟病或 DM (5) 老化 (6) 類固醇藥物使用 (7) 局部藥物使用評估 : 如雙氧水 優點 (8) 免疫系統評估 : 如癌症 (9) 凝血機能不全評估 : 如血友病或肝病
評估 -2 影響傷口癒合的局部性因素 傷口對個案影響的結果 (1) 評估傷口是否感染? 組織或骨頭是否有變異? (2) 傷口基部是否乾燥或以結痂 (3) 傷口是否有過多滲液 (4) 傷口是否發黑或壞死 (5) 纖維蛋白是否覆蓋在傷口上 (6) 傷口基部及周圍皮膚腫脹情形 (7) 傷口及周邊是否受到 * 摩擦力 : 個案躁動或床墊問題 濕氣等 * 剪力 : 不正確的拖拉病患或抬高床頭 * 壓力 : 受壓的時間與強度 (8) 傷口基部血循情形 傷口可對個案造成身 心 社會角色 經濟等影響, 故應涵蓋在傷口復健計劃中
分級與症狀 第一級 皮膚完整, 出現以指壓不會變白的紅印 臨床症狀 : 皮膚完整但發紅, 無潰瘍 第三級 第二級 表皮或真皮受損, 但尚未穿透真皮層 臨床症狀 : 疼痛 水泡 破皮或小淺坑 第四級 表皮及真皮層全部受損, 穿入皮皮膚廣泛性的破壞, 傷口深至皮下組織但尚未穿透筋膜及肌肉層 下組織 筋膜 肌肉或骨頭 臨床症狀 : 有不規則形狀的深凹, 臨床症狀 : 肌肉或骨頭暴露, 可傷口基部與傷口邊緣連接處可能能有壞死組織 潛形凹洞廔管 有潛形凹洞 壞死組織及滲液, 滲出液 且傷口基部無疼痛感
傷口癒合機制 ㄧ. 正常癒合 (normal healing) 1. 發炎期 : 傷口產生 2~5 天 2. 增生期 : 傷口產生後 4 天 ~3 週 3. 重塑期 : 傷口產生後 3 週 ~ 半年 二. 不良癒合 (impaird healing) 如 : 靜脈性傷口 壓瘡 糖尿病足部傷口及癌症病人惡性傷口等
影響傷口癒合因素 ㄧ. 全身性因素 (systemic factors) 1. 營養 2. 缺氧 3. 類固醇藥物 4. 糖尿病 5. 肥胖二. 局部因素 (local factors) 1. 傷口環境 2. 消毒劑 - 蔡婷芳 (2007)-
促進傷口癒合因素 ㄧ. 氧氣二. 濕潤的環境三. 營養 : 足夠的熱量 30Kcal/kg 蛋白質 60 克 / 天 維生素 礦物質和水分 30ml/kg 四. 以生理食鹽水取代消毒劑五. 運動訓練 - 孫宗慧等 (2007)-
傷口評估 ㄧ. 傷口顏色二. 傷口位置三. 傷口治療方式四. 灌流及氧合五. 測量傷口範圍六. 營養狀態
傷口顏色 1. 紅色 : 表示傷口有健康的肉芽組織, 且有豐富的血液供給, 為乾淨或正在癒合的傷口 2. 黃色 : 表示有皮下脂肪露出 滲出液或傷口感染現象 3. 黑色 : 表示傷口內缺乏血液的供給, 為壞死組織, 外觀會有軟或硬的結痂
傷口位置 傷口所在位置及傷口發生時間長短 是否為舊傷口等, 都需詳細評估並以解剖名稱紀錄, 以及描述傷口深度及分泌物等
傷口治療方式 描述擴創術 換藥的方式 使用的敷料 清洗溶液 使用效果等
灌流及氧合 足夠的血液供應可提供受傷組織所需養分及帶走廢物, 若有限水如心臟病 尿毒症患者是傷口癒合不良之高危險群, 需仔細監測輸出入量 皮膚飽和度及血氧度
測量傷口範圍 1. 傷口工具 2. 傷口部位 大小 3. 傷口深度 4. 傷口潛行深洞 5. 傷口肉芽組織 6. 傷口滲出液及異味 7. 傷口邊緣及周邊皮膚狀況 8. 傷口周圍組織硬度及水腫情形
紀錄內容 傷口部位 種類 大小 潛行方向 基部顏色 分泌物性狀及換藥方式
營養狀態 良好的營養狀況有利於傷口的癒合, 可由外觀 血鐵蛋白 (transferrin) 前白蛋白 (prealbumin) 白蛋白 (albumin) 血紅素與血比容等來評估營養狀況
傷口照護 ㄧ. 換藥原則二. 營養支持 : 熱量 蛋白質及維生素補充 三. 糖尿病傷口照顧 : 足部護理與評估 四. 惡性傷口照顧 : 控制傷口避免擴大及感染 五. 壓瘡傷口照顧 : 依傷口特性選擇最佳敷料及姿勢定時更換預防壓瘡產生 六. 動脈潰瘍傷口照顧 : 增加傷口血液供應, 避免傷口壞死
換藥原則 -1 ㄧ. 依傷口特性選擇換藥方式 1. 紅色傷口 : 需維持傷口清潔及濕潤, 以促進上皮細胞生長, 可選擇半透性的敷料, 如 Opsite Tegaderm 2. 黃色傷口 : 目的為清除及移除傷口過多滲液, 可用親水性膠體敷料, 如 Duoderm 3. 黑色傷口 : 執行清創術將外層死痂移除, 讓傷口重新生長,(1) 外科擴創 (2) 自體溶解擴創 : 水乳膠敷料, 如 IntraSite gel(3) 濕到乾 (wet to dry dressing) 擴創
換藥原則 -2 二. 依敷料特性選擇適用的傷口 1. 半透性敷料 (semi-permeable film) 或透明敷料 (transparent film) 2. 親水性膠體敷料 (hydrocolloid) 3. 聚氨酯泡棉敷料 (polyurethane foam) 4. 水乳膠敷料 (hydrogel) 5. 海藻膠敷料 (calcium alginate) 6. 親水性敷料 (hydrofiber) 7. 紗布 (gauze) 8. 抗生素油布
各種敷料的比較 -1 種類商品名作用適應症紗布 1. 作為外層敷料 2. 濕敷或填塞於有深度的傷口 乾性敷料 乾淨或有深度的傷口 透明膠膜性敷料 1.Opsite 2.Tegaderm 覆蓋於敷料最外層, 具有防水 防菌 透氣 1. 一 二級壓瘡產生水泡未破 2. 覆蓋於其他敷料上方
各種敷料的比較 -2 種類 商品名 作用 適應症 Duoderm Allevyn Comfeel 親水性凝膠 親水性敷料 1. 形成密閉或半密閉環境, 維持傷口濕潤 2. 促進傷口溶解, 清除壞死組織 3. 作為外層敷料 Aquacel 1. 提供濕潤環境 2. 軟化壞死組織幫助自體溶解 1. 壓瘡二級以上 2. 深度傷口須合併填充性敷料使用 3. 少到中量滲液傷口使用 1. 中到多量滲液傷口使用 2. 壓瘡二級以上 3. 乾淨傷口
各種敷料的比較 -3 種類商品名作用適應症 抗生素類 Aquacel Ag Sulfasil Intra-site gel 1. 提供濕潤環境, 保護新生肉芽組織 2. 不沾黏傷口 3. 具廣泛性殺菌效果 1. 壓瘡二級以上 2. 感染傷口
ㄧ般傷口換藥 1. 以生理食鹽水棉枝, 清潔傷口周圍的皮膚, 並將皮膚上附著之膠布痕跡去除 2. 以生理食鹽水棉枝, 將傷口的分泌物, 從中心以環狀由內往外清除 3. 塗抹藥膏後覆蓋無菌紗布 4. 膠布固定
濕敷換藥 1. 以生理食鹽水棉枝, 清潔傷口周圍的皮膚 2. 以生理食鹽水棉枝, 將傷口的分泌物, 從中心以環狀由內往外清除 3. 將適量無菌紗布之外包裝打開, 倒入生理食鹽水 4. 戴上單隻無菌手套取出沾濕之無菌紗布, 以不滴水為原則 5. 將無菌紗布打開後, 鬆散覆蓋於傷口上 6. 若傷口較深則以無菌棉枝之木棒端輕輕推入傷口內, 紗布尾端須露出在傷口表面 7. 以無菌紗布整個蓋住傷口
如何預防壓瘡形成 -1 1. 每天檢查個案全身皮膚完整 2. 隨時保持身體 衣物 床單 坐墊的清潔乾燥及平整 3. 無法下床的個案至少每 2 小時翻身拍背一次, 協助個案做完全主動或被動運動每日至少 4 次 ( 每次一個動作至少重複 5~10 次 ), 病況許可應及早協助個案活動 4. 個案若採坐姿每次以不超過 30 分鐘為限, 且每 15 分鐘應移動臀部數秒鐘
如何預防壓瘡形成 -2 5. 天氣乾冷選擇適當乳液滋潤皮膚 6. 指甲適度修剪以免刮傷皮膚 7. 撕去膠布或身上黏貼物時動作輕柔 8. 個案使用約束帶時寬度須能插入一指, 並隨時觀察肢體遠端皮膚, 每 2 小時應鬆開 5~10 分鐘 9. 攝取充足蛋白質 ( 魚 肉 豆 蛋 奶類 ) 和維他命 C( 如柳橙 奇異果等 ) 及每日水份攝取應 2500~3000cc
傷口照護新觀念 以生理食鹽水清潔傷口取代使用消毒劑 維持傷口適當的濕潤及使用封閉性敷料 避免按摩壓創傷口處 避免使用氣墊圈 避免使用烤燈 慢性傷口之中醫治療 芳香療法於傷口之照護
以生理食鹽水清潔傷口取代使用 消毒劑 消毒劑廣泛被用於手術前準備及傷口照護, 雖然消毒劑能夠達到殺菌效果, 但卻未必能夠幫助傷口癒合, 主要的原因是因為消毒劑對細胞具有毒性, 會影響肉芽組織生長, 且會抑制角質細胞在細胞外基質的移行, 降低增生的潛能 所以, 近年來有關壓瘡照護的文獻, 都一致認同以生理食鹽水清潔傷口以取代消毒劑消毒壓瘡傷口的主張
維持傷口適當的濕潤及使用封閉 性敷料 保持全皮膚組織層傷口的濕潤, 可增加傷口巨噬細胞數目及促進癒合 臨床上多以紗布濕敷作為基本傷口照護 另外, 封閉性敷料如 : DuoDerm 與 Tegaderm, 除了能保護傷口免於細菌的穿透外, 它較傳統的紗布敷料能夠提供傷口一個低氧分壓的環境, 刺激巨噬細胞分泌生長因子, 促進血管新生, 並可以促進血小 板衍生成長因子 (PDGF) 作用於纖維母細胞的增生速度加快 上述理念為有關壓瘡照護文獻所推崇
避免按摩壓創傷口處 長久以來, 按摩一直被護理人員應用於預防及處理壓瘡, 主要的考量是基於按摩能夠使皮膚的溫度上升 血管擴張 進而增加皮膚的血流量 但是學者 Maklebust(1991) 提出皮膚溫度每增加攝氏一度, 會導致組織細胞的代謝及氧需求量增加 10%, 進而造成細胞缺血的情形更加惡化 甚至壞死的生理病理變化, 故提出應避免以按摩作為壓瘡的處置措施
避免使用氣墊圈 氣圈的使用會使局部血循受損, 進而造成淨脈充血與水腫, 故應避免使用氣墊圈最為減輕組織負荷的措施 其正確照護方法應為至少每二小時協助個案翻身一次, 協助正常擺位及使用氣墊床來減輕組織的負荷
避免使用烤燈 使用烤燈不僅會造成傷口乾燥, 而且以 Maklebust(1991) 提出皮膚溫度每增加攝氏一度, 會導致組織細胞的代謝及氧需求量增加 10% 的理論來說, 個案皮膚血流量無法足夠因應局部溫度增加所造成的代謝及需氧量增加, 使細胞缺血的情況較加熱於正常人皮膚來的嚴重, 因此, 應避免使用烤燈於壓瘡傷口
慢性傷口之中醫治療 分為內治法和外治法, 內治法從整體觀念著手, 進行辯證施治, 外治法則視傷口狀態, 使用要粉油膏外敷或藥物煎劑外洗, 以期止血 消腫 祛腐 生肌收口 內治法 : 當歸補血 黃耆補氣 人參氣血雙補, 如桂枝湯 歸耆建中湯等 外治法 : 紫雲膏 金瘡膏 生肌膏等
芳香療法於傷口照護 -1 芳香療法乃運用芳香植物蒸餾萃取吃之精油, 有消腫止痛 ( 香茅 ) 鎮靜及抗微生物作用 ( 檸檬香茅 ) 抗真菌作用 ( 蜿蜒香茅 馬丁香茅 ) 香茅經由具刺激性, 過量使用會造成紅腫, 需適量使用 稀釋 : 敷藥前測試, 使用 1~4% 稀釋 噴霧 : 每 100ml 水中加入 10 滴
芳香療法於傷口照護 -2 疼痛皮膚但未受損 : 花卉水如洋甘菊 薰衣草 迷迭香 加州桂 接骨木花或玫瑰精油幫助損傷區域 破損皮膚 : 濃縮木質花香花卉水 深度損傷 : 以濃縮基底油避免黏附, 如瓊崖海棠或蘆薈
重點複習與討論 傷口癒合需要濕潤的環境喔! 當個案感覺傷口會疼痛, 檢視傷口有水泡及破皮, 屬於壓瘡傷口第? 級 傷口癒合過程有哪三期? 促進傷口癒合因素? 傷口照護新觀念?
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影片來源 桃園縣政府衛生局製作 ~ 傷口換藥 財團法人恩主公醫院製作 ~ 傷口換藥