中国控烟研究报告 : 困境, 不足与未来的方向 一 研究背景 烟草控制规划 (2012-2015), 要求 到 2015 年, 成人吸烟率从 2010 年的 28.1% 下 降至 25% 以下 其中成年男性人群吸烟率要有较大幅度下降 而最新出炉的我国 2015 年 人群控烟流行病学研究报告结果显示, 人群吸烟水平与五年前相比没有变化, 现在吸烟率为 27.7%, 男性 52.1%, 女性 2.7% 与五年前相比, 吸烟人数增加 1500 万, 吸烟者日平均吸烟 量增加 1 支 同时中国的二手烟暴露的问题也十分突出, 有 72.4% 的非吸烟者遭受二手烟暴 露, 其中 38.0% 的人每天受到二手烟暴露 [1] 烟草危害是我国第一杀手, 目前每年因吸烟 导致死亡的人数已超过 140 万, 约占全国死亡总人数的 12%, 远超过了我国交通事故 自杀 以及自然灾害等导致的死亡人数 [2], 预计至 2050 年吸烟致死人数将突破 300 万 此外, 控烟与中国未来 的报告 [3] 显示, 在我国, 烟草导致的健康危害已使其社会经济效应呈 现负值, 烟草业已经成为中国最大的健康危害型产业 即由吸烟导致的包括医疗成本 劳动 力损失等社会成本已经远远超过烟草行业的总成本 缴税总额 就业贡献等创造的价值总额 因此, 规划 制定的目标并未完成 面对严重的烟草流行状况及其带来日益严重的健康 经济和社会问题, 控烟已然成为中国政府和民众势在必行的选择 近几十年来各个国家在烟草控制问题上的不断研究与实践, 积累了许多控烟工作的经验 与教训 根据各国尤其是发达国家的控烟措施, 世界卫生组织于 2003 年表决通过了 烟草 控制框架公约 [4] ( 以下简称 公约 ), 呼吁所有国家开展尽可能广泛的国际合作, 控制烟 草的广泛流行 随后, 世卫组织在 公约 的基础上总结出已经被证实可以有效降低吸烟率 的六个控烟策略 [5], 即 MPOWER 策略 :M(Monitor): 监测烟草使用 ;P(Protect) 保护人们免 受烟草烟雾危害 ;O(Offer): 提供戒烟帮助 ;W(Warn): 警示烟草危害 ;E(Enforce): 确保 禁止烟草广告 促销和赞助 ;R(Raise): 提高烟税率 当前, 世卫组织 196 个成员国中已经有 180 个国家和地区缔结了 公约, 越来越多的 发展中国家也证明了 MPOWER 策略可以有效减少烟草使用和与烟草相关的死亡和疾病 土耳 其通过大幅度提高烟草税等控烟政策后, 成年人机制卷烟的平均吸烟率下降了 14.6% [6] 阿 根廷研究显示,100% 无烟立法可显著降低因急性冠脉综合症入院治疗的人数 [7] 乌拉圭于 [8] 2006 年起在全国范围内通过的 100% 无烟立法与其人群心脏病发作住院率的显著降低相关
中国也于 2003 年 11 月 10 日签订了 烟草控制框架公约 ( 以下简称公约 ), 成为第 77 个公约国 自 2006 年 烟草控制框架公约 在中国生效以来, 中国在履约道路上已经走过 10 年历程 中国各省市相继出台或修订了禁止在公共场所吸烟等控烟条例 法规 2009 年卫生部 国家中医药管理局等四部门联合发布了 关于 2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定, 要求 2011 年实现全国医疗卫生系统全面禁烟目标 2013 年 12 月, 中共中央办公厅 国务院办公厅印发了 关于领导干部带头在公共场所禁烟有关事项的通知, 而全国性的无烟立法目前也进入了审批阶段 同时, 从 2008 年以来, 中国已经先后成功举办了了 无烟奥运 无烟世博 无烟亚运 等多个大型无烟活动 [9] 2015 年 6 月, 北京控烟条例 正式实施, 成为国内与 公约 最接轨的地方性控烟法规, 在这些充分显示了中国政府对控制烟草 维护健康上的决心和信念 中国拥有全球近三分之一的吸烟者, 同时是世界上最大的烟草生产和消费国, 中国的控烟工作, 不仅是维护中国人民健康的重要举措, 而且也必将对全球控烟产生积极的影响与贡献 对近 10 年来中国所做的控烟工作进行总结, 找出其中的经验和教训, 不仅对今后的控烟工作具有重要价值和指导意义, 而且也为其他国家的控烟工作提供宝贵的参考经验 二 研究目的 本项研究旨在回顾和分析中国近 10 年来的烟草控制战略与实践, 结合控烟专家访谈, 总结中国控烟的经验与教训, 为中国和全球未来的烟草控制提出政策建议 三 研究方法 1. 文献回顾 : 1) 查阅中国以及全球其他国家在烟草流行情况 控制烟草政策的制定和执行等方面的文献资料, 总结和分析全球烟草控制形势和中国控烟在全球烟草控制中所处的地位, 从全球卫生的视角考虑中国的烟草控制问题, 总结中国控烟工作的成就与不足 2) 就中国在 2006 年 -2015 年间在公共卫生领域关于控烟方面发表的研究文献进行梳理, 以总结中国控烟取得的成绩, 存在的不足以及未来的研究方向和面临的挑战 2. 定性访谈与 SWOT 分析 1) 在文献回顾的基础上, 将通过关键人物访谈的方法, 邀请 4-5 名中国和国际控烟专家进行面对面访谈或邮件访谈, 了解他们对中国控烟的看法 2) 在文献回顾和定性访谈的基础上进行深入阐述分析, 对于中国目前控烟存在的优势
劣势 机遇和挑战进行综合分析, 并提出应对方案 四 研究结果 ( 一 ) 中国烟草控制与全球卫生 2015 年 8 月, 世界卫生组织第 69 届会议通过了后 2015 年可持续发展议程, 制定了 17 个发展目标和 164 个具体的分项目标 其中, 加强各个国家的 公约 的执行力度 成为第三个发展主题 让不同年龄段的所有人都过上健康的生活, 促进他们的福祉 的重要内容 足见烟草控制在全球经济 社会和环境可持续发展中的重要作用 全球约 20% 的成年人抽吸卷烟, 超过 25% 的男性和 15% 的女性的死亡可归因于烟草 [11] 随着高收入国家烟草控制政策与措施的不断深入, 同时中低收入国家持续的经济增长 人口激增以及对烟草具备更高的社会接受度, 全球卷烟消费重心由高收入国家逐渐向中低收入国家转移 据统计, 从 1990-2009 年, 西欧的卷烟消费下降 26%, 而同期中东和非洲地区的消费增长了 57% 在全球 8 亿成年男性吸烟者中,80% 以上的成年男性吸烟者来自中低收入国 [11] 家 中低收入国家卷烟消费水平的升高, 将造成严重的烟草相关疾病和死亡, 使这些国家承受着严峻的疾病负担和社会负担 中国是全球卷烟生产和消费最高的国家 2010 年的数据显示, 中国消费了超过全球 40% 的卷烟, 在全球排名前 5 位的烟草消费中, 中国的消费数量远超过其他四位烟草消费最高的 [10] 国家之总和 中国吸烟者约占世界吸烟者总数的 30%, 是全球吸烟人数最多的国家 从 1984 年以来, 中国一直是全球男性吸烟率最高的几个国家之一, 并且几十年来吸烟率下降的幅度非常小, 远小于英国 美国 日本这些国家的下降幅度, 与其他国家相比, 中国吸烟 [11] 者的尝试戒烟和打算戒烟的比例均处于较低水 因此, 中国的控烟工作, 不仅是维护本国人民健康的重要举措, 而且也将对全球控烟环境的改善产生积极的影响 1. 中国与亚洲其他国家的烟草流行情况比较选择同为中等收入国家的越南 泰国 印度 马来西亚四个亚洲国家与中国进行比较, 可以发现 : 中国烟草流行水平列居首位, 尤其在人均卷烟消费支数上远高于其他国家, 青少年 ( 这里指 13-15 岁 ) 的家庭二手烟暴露情况仅次于越南 表明在亚洲发展中国家里中国的烟草使用率和二手烟暴露情况十分严重 ( 见图 1 2 )
70% 60% 50% 51.2% 47.0% 58.5% 48.2% 49.0% 45.1% 50.3% 40% 30% 20% 28.1% 23.8% 23.7% 26.6% 26.2% 14.0% 21.5% 11.5% 10% 0% 中国越南泰国印度马来西亚 青少年 * 家庭二手烟暴露男性标化烟草使用率总计烟草使用率 图 1 中国与其他亚洲国家烟草流行情况的比较 * 青少年指 13-15 岁 ( 数据来源 : 烟草图册 ( 第四版 )) 1800 1711 1600 1400 1200 1000 1001 800 600 539 560 400 200 0 中国越南马来西亚泰国印度 96 ( 数据来源 : 烟草图册 ( 第四版 )) 图 2 中国与其他亚洲国家人均卷烟消费支数 2. 中国与亚洲其他国家的 MPOWER 执行情况比较 MPOWER 策略是经过多个国家实践证明的可以有效降低吸烟率的控烟策略 可以说, MPOWER 政策向各个国家提供了具体有效的烟草控制的策略和方法, 为达到减少烟草使用的目的,MPOWER 政策必须得到切实执行 根据最新的 2015 年全球烟草流行报告 [12] 对 公约 缔约国的 MPOWER 执行政策评价, 分别给中国 越南 马来西亚 泰国和印度五个亚洲
国家进行赋值, 见下表 ( 表 1) 将 MPOWER 策略的实施情况分为 4 个等级, 代表优 较好 良和差, 分别从 4~1 进行赋值, 其中无烟立法 (Protect) 和 E(Advertising bans) 除了立法层面上 4 个等级评价外, 再辅以执行状况 3 个等级 ( 即完全依从,80%-100%; 大部分依从,30-70%; 小部分依从,20% 以下 ) 的权重 经比较可知, 中国在监测 (Monitor) 无烟立法 (Protect) 提供戒烟帮助(Offer) 和烟草危害的健康传播 (Warning 措施之一 ) 方面实施情况较好, 而在烟包警示 ( 另一个 Warning 措施 ) 和提高烟草税收 (Raise) 方面则较差 综合评价结果显示, 中国的 MPOWER 政策执行得分在五个国家中最低 表 1 中国与其他亚洲国家 MPOWER 执行情况评价 国家 / 项目得分 M (1-4, 好 ) P (1-12, 好 ) O (1-4, 好 ) W(1-4, 好 ) Health Mass Warning Media E (1-12, 好 ) R (1-4, 好 ) 总分 (1-44) 中国 3 4 3 2 4 6 2 24 越南 2 6 2 4 4 9 2 29 马来西亚 4 1 3 4 4 6 3 25 泰国 4 8 3 4 4 9 3 35 印度 2 6 3 1 4 6 3 25 ( 数据来源 : 2015 年全球烟草流行报告 ) 3. 中国与其他金砖国家的比较中国和巴西 俄罗斯 印度 南非是当前全球五个最具发展潜力的新兴经济体, 同时具有许多相似性, 比如人口众多, 经济发展迅速 其中, 劳动力的健康是金砖五国经济持续发展的保障, 因此, 充分实施和执行 公约 各项政策, 以减少因为吸烟所致的劳动人口早死和伤残 确保劳动力人口的健康显得尤为重要 在金砖五国中, 中国吸烟者的数量最多, 成年男性吸烟率仅次于俄罗斯, 卷烟消费量占世界总量的 42%, 远超过世界第二的卷烟消费国 俄罗斯, 后者卷烟消费量为世界总量的 6.5% 庞大的吸烟人群和巨大的卷烟消费量给中国带来沉重的疾病负担, 中国成为金砖五国中疾病负担最为严重的国家 与此同时, 金砖五国均为 公约 缔约国, 而中国是唯一一个没有国家级无烟立法的国家, 中国对于 公约 其他控烟政策的执行力最弱, 换言之, 中国在烟草控制方面已经落后于其他金砖国家 例如, 巴西自 2011 年规定要禁止所有封闭的室内公共场所吸烟 ; 俄罗斯自 2015 年 6 月份实行全国的控烟立法立法, 在室内所有的公
共场所, 工作场所都禁止吸烟 南非自 1991 年开始提高烟草税, 并每个年就会随通货膨胀提烟草税 从烟包警示比较, 巴西烟包一面百分之百全是图形警示, 印度在 2015 年把图形警示的面积提高到 40%, 这些都值得我们借鉴 目前, 吸烟所致的疾病和早亡将大幅度增加政府和家庭的卫生保健的支出, 削弱政府投资于经济发展的能力, 如果目前国内烟草控制的现状得不到改善, 长此以往将导致中国在国际竞争中处于不利地位 4. 中国控烟面临的形势与国际压力 烟草控制框架公约 是全球关于人类健康的第一个国际公约, 这是全世界人民对于遏 制烟草流行和危害的共识 同年 11 月 10 日中国签订了 烟草控制框架公约, 成为全球第 77 个签约国 2005 年 8 月 28 日, 公约 通过中国人大常委表决批准, 于 2006 年 1 月 9 日 正式生效 这是中国签署的第一个国际公共卫生条约 作为全球最大的烟草生产和消费国, 中国签署公约表现了国家对于本国人民健康的重视, 也是中国对全球卫生和烟草控制作出的 承诺 中国此举赢得了国际的高度认可 然而, 就目前来看, 公约 在中国生效已有 10 年, 但履约工作离 公约 的要求仍然存在较大差距 首先, 在 2008 年南非德班第三次 公约 缔约方大会期间, 由于中国代表团在关于烟 草包装警示标语与图片的消极态度和表现, 中国被与会的 200 名全球 NGO 代表授予 脏烟灰 缸 奖, 颁奖词为 宁要漂亮烟盒, 不要公民健康 [13] 2010 年, 在第四次缔约方大会上, 由 于中方代表团中含有来自烟草公司的代表, 违背了 公约 第 5.3 条及其实施准则 缔约方 应保证国有烟草公司的代表不能成为代表团的任何一部分成员, 参加缔约方会议, 其下属机构 或任何其它根据缔约方会议决定成立机构的任何会议, 再次被与会的非政府组织授予 脏烟 灰缸奖 [14] 这是来自国际社会的中国控烟工作的批评, 作为一百多个公约缔约国之一, 对 于控烟的不坚定的立场给中国一贯的负责任的大国形象蒙上了阴影 2010 年, 也就是在公约生效近五年后, 中外控烟相关领域的专家就中国控烟履约工作 现况进行全面评估, 结果显示中国履约工作与 公约 要求差距巨大, 对于控烟 5 个关键政 策 ( 包括保护人们免受二手烟危害, 帮助戒烟, 警示烟草危害, 全面禁止烟草广告 促销和 赞助以及烟草加税 ) 的执行情况的最终平均分为 37.3 分 ( 按百分制 ), 是 100 多个 公约 [3] 缔约国中评分最低的国家之一 在控烟和中国未来 中外专家中国烟草使用和烟草控制联 合评估报告中指出, 我国控烟效果微弱, 吸烟率居高不下, 控烟履约绩效得分低, 与公约要 求差距很大
卷烟产量 ( 亿支 ) 30000.00 25000.00 20000.00 20218.13 21438.14 22199.20 22901.50 23752.60 24474.00 25160.90 25604.00 15000.00 10000.00 5000.00 0.00 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 图 3 2006-2013 年中国的卷烟产量变化趋势 ( 来自 2014 年中国统计年鉴 ) 2013 年, 在世界卫生组织最新出炉的针对 14 个发展中国家进行的履约排名中, 中国仅排第 13 名, 得分为 44.6 分, 远远落在巴西 南非 印度 乌拉圭 土耳其 泰国等中低收入国家的后面 在 5 个单项评分中, 保护人们免受二手烟和警示烟草危害均排名倒数第二 目前, 各方面的控烟工作依旧进展缓慢, 包括 : 公约 规定在所有室内公共场所 室内工作场所 公共交通工具和其他可能的室外公共场所完全禁止吸烟, 但目前为止, 中国统一的国家级无烟立法尚在筹备阶段, 只有少数城市出台了地方无烟立法, 同时地方立法在禁烟的场所类型 执法的深度等方面均达不到 公约 的要求 ; 烟盒警示包装方面, 公约 要求烟盒包装警语应该大而明确 醒目和清晰地说明烟草的危害和吸烟的后果, 应采用图片或象形图, 尽量占可见部分的 50% 以上, 但至今为止, 国内的烟盒包装警语只有笼统的警示标语 ( 如 吸烟有害健康, 尽早戒烟有益健康 ), 不采用图像, 面积仅占 30%, 对吸烟者的健康警示作用十分有限 ; 烟草税收方面, 中国烟草税是国内卷烟 ( 最畅销卷烟品牌 ) 零售价的 54% 左右, 低于世界卫生组织建议的 70% [15] 此外, 数据表明近十年间中国卷烟产量逐年升高 ( 图 3) 从 2006 年到 2013 年卷烟产量增长了 26.6% [16], 也从侧面反映了控烟效果不佳 根据 公约 规定, 缔约国在 公约 生效五年后必须全面履约, 即到 2011 年 1 月, 中国必须全面履行 公约 的每一条款 时至今日, 距离中国签订 公约 已有 10 年, 而履约工作远未达到 公约 的要求, 中国履约失利已经成为定局
4. 小结综上, 与其他亚洲国家相比, 中国的吸烟流行状况属于较高水平, 而烟草控制政策的实施和执行情况相对泰国和越南而言较差, 而与印度 马来西亚两国相似 而同为全球新兴的经济体, 中国在执行 公约 政策上也已经落后于其他金砖四国 作为全球最大吸烟人数以及最大烟草消费的国家, 中国的烟草控制是全球烟草控制的关键部分, 中国对于全球烟草控制负有不可推脱的责任 同时由于未能兑现签署 公约 之初所做出的承诺, 不仅严重损害政府的公信力, 给中国的国际形象带来了负面影响, 同时, 如果烟草控制工作长期效果不佳, 造成严重的疾病负担和社会负担, 最终将导致中国在国际竞争中处于不利地位 从另一个角度来看, 中国由于人群, 尤其是成年男性中烟草流行情况十分严重, 社会各界反对控烟的势力较其他国家更为强大, 造成中国在履行 公约 推行 MPOWER 政策上遭遇更多的困难和阻力 因此, 中国控烟工作取得的成功经验也许更具有借鉴意义 从 MPOWER 政策实践来看, 中国在在监测和烟草危害的健康传播方面已经取得初步成绩, 可以为其他发展中国家所借鉴 同时, 中国也应该吸收泰国以及其他金砖国家等在烟草控制上的成功经验, 不断改进本国的控烟策略和措施, 达到保护本国人民健康 降低全球烟草流行的最终目标 ( 二 ) 国内研究文献回顾以篇名含有 控烟, 戒烟, 无烟, 禁烟, 吸烟 等控烟相关词语, 时间段为 2006-2015 年, 文献来源为 SCI 或核心期刊, 在中国知网 CNKI( 中国期刊全文数据库 ) 进行中文文献的检索, 共检索相关的中文文献 1291 篇, 排除新闻报道类 时事评论等非研究性文章以及非控烟主题的研究性文章后, 符合标准的中文文章 528 篇 ; 以篇名含有 China 并兼以 tobacco, smoke, smoking 或 cigarette, 时间段在 2006-2015, 类别为 humans, 在 Pubmed 中进行英文文献检索, 共检索相关英文文献 291 篇, 除去时评, 报道等非研究性文章以及非控烟为主题的的研究性文章后, 符合标准的英文文献 166 篇 根据上述的搜索结果, 对中文和英文文献进行总结 1. 文献发表时间分布在 2006-2015 年 10 年间, 发表的中文文献共 528 篇, 以 2010 年为分界,2006-2009 年阶段发表文献量较少, 而其中 2006 年发表文献为该阶段最多, 为 45 篇, 可能是由于 2006 年开始公约在中国正式生效, 社会各界的关注较高, 引发一系列控烟的基线调查和戒烟实践
研究, 随后到 2009 年, 发表的文章均在 40 篇以下 2010 年为十年间发表文章最多的年份, 共 79 篇, 此后又呈现 60-70 篇比较平稳的状态 (2015 年仅含 1-8 月份的数据 ) 在 2005-2015 年 10 年间, 发表的英文文献共 166 篇, 发表趋势和中文文献基本一致, 但发表量远小于中文文献 ( 详见下图 1) 90 80 79 73 70 60 50 40 30 20 10 45 16 31 9 35 37 14 12 27 17 60 14 63 58 27 26 47 4 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 英文 中文 图 1 2006-2015 年间发表的控烟中英文文献量 2. 发表文献类型从发表的文献类型来看, 主要可以分为现况研究 ( 横断面调查, 包括率的调查和影响因素分析 ) 实践/ 干预研究 ( 有对照研究 ) 综述和控烟政策研究 ( 来自二手资料 ), 此外还有定性研究 ( 包括定性访谈和案例分析 ) 方法学研究( 比如烟草调查量表分析 模型研究等 ) 烟草业的反控烟的研究, 但均属于少数 ( 详见表 1) 无论中文文献还是英文文献均以现况研究所占比例最多, 在中文文献中实践 / 干预研究的比例位居第二, 随后是综述类文献, 此外还有一定比例的控烟政策研究 ; 英文文献中综述类文献位居第二, 随后才是干预研究 总的来看, 当前公共卫生领域的控烟实践 / 干预研究远少于现况研究 中文文献的文献类型较英文文献更为多样化, 可能是与所选的中英文数据库类型有关 中文数据库 CNKI 为综合数据库, 包含了公共卫生领域 社科领域等多学科文献有关, 而所选的英文数据库 Pubmed 重要集中在生物医学学科上, 故而像控烟政策理论研究等类型的文献较少 表不同文献类型的分布情况文献类型中文文献英文文献总数现况研究 382(72.3%) 112(67.5%) 496(71.5%)
干预研究 72(13.6%) 13(7.8%) 85(12.2%) 综述 33(6.3%) 41(24.7%) 74(10.7%) 政策研究 25(4.7%) 0 25(3.6%) 方法学研究 11(2.1%) 0 11(1.6%) 烟草业自身的研究 5(0.9%) 0 5(0.7%) 总数 528 166 694 3. 文献的研究对象 ( 人群 ) 对于现况研究和干预研究类的文献, 所涉及的研究对象主要是人群, 此外还有少量的 场所 ( 如公共场所 网吧 ) 控烟研究 人群可以分为五类 : 一般人群 ( 包括社区居民, 公 众等 ); 职业人群 ( 包括医务工作者 教职工 公务员以及公共场所工作人员等 ); 学生 ( 包括小学生 中学生 大学生 医学生等 ); 吸烟者 ( 包括社区吸烟者 戒烟门诊就诊吸 烟者 患某种疾病的吸烟者等 ); 特定人群 ( 包括孕妇 流动人口 离婚 寡居女性等 ) 经统计可知, 文献涉及最多的人群为学生人群, 其次是职业人群, 一般是医务工作者 教 职工和公务员, 均属于控烟工作的重点人群 而其他群体, 比如从事体力劳动或技术工作 的职业人群, 在从事服务性行业或娱乐场所的工作人员, 他们吸烟率或二手烟暴露率高发 的群体, 但目前还是鲜少有研究关注 表 2 2006-2015 年发表的中英文文献研究对象统计 研究对象中文英文总数 场所 13(2.9%) 8(6.3%) 21(3.7%) 一般人群 74(16.6%) 27(21.3%) 101(17.6%) 职业人群 87(19.5%) 18(14.2) 105(18.3%) 特定人群 35(7.8%) 26(20.5%) 61(10.6%) 学生 197(44.1%) 32(25.2%) 229(39.9%) 吸烟者 41(9.2%) 16(12.6%) 57(9.9%) 4. 文献研究对象所在地区从研究对象所在的地区来看, 在中文文献中, 全国性调查 ( 含有全国东西南北等多个代表性区域 ) 的研究有 21 篇 ; 区域性调查涉及省份最多的依次是广东 (34 篇 ), 江苏 (33 篇 ), 河南 (30 篇 ), 四川 (24 篇 ), 浙江 (17 篇 ) 和河北 (10 篇 ), 其余省份均在 10 篇以下, 而黑龙江 内蒙古和海南则均未涉及 ; 涉及城市最多的是北京 (51 篇 ) 和上海 (45 篇 ), 随后是成都 广州和重庆, 在 10~15 篇之间, 其余的城市有武汉 长沙 成都 沈阳 青岛等城市, 均在 10 篇以下 在英文文献中, 除去以国际烟草控制政策评估项目 (ITC) 数据发表的文章 8 篇, 中国七城市项目 (CSCS) 发表的文章 9 篇之外, 全国性调查
的研究有 34 篇 ; 区域性调查涉及的城市最多的是北京 (10 篇 ), 上海 (11 篇 ) 和广州 (10 篇 ), 其余的城市还有杭州 昆明 重庆 武汉等, 均在 5 篇以下 总的来看, 全国性的调查中, 除了全国营养调查等为全国各省市均抽样外, 像 ITC 项目 中国七城市 (CSCS) 项目等, 多以沈阳 ( 哈尔滨 ) 作为东北地区的代表, 上海 杭州 ( 青岛 ) 作为东部沿海地区的代表, 武汉 长沙作为中部地区的代表, 成都 ( 重庆 ) 和昆明作为西南内陆地区的代表, 银川 ( 或兰州 ) 作为西北内陆地区的代表, 广州作为东南沿海地区代表, 故而以这些城市人群作为研究对象的文章也较多, 其中作为中国一线城市的北京 上海 广州三个城市作为研究对象的文章最多 中文文献中涉及的省份和城市较为广泛, 而英文文献则以全国性调查为主, 区域调查涉及的多是国内重要城市 涉及偏远地区比如青海 海南 西藏等地区以及少数民族人群的研究较少见 图 2 发表文献涉及最多的省份和城市 5. 干预性研究文献分析 根据上文的统计结果, 本文获取的干预性文献共 86 篇, 其中中文文献 73 篇, 英文文献 13 篇 以下将对上述干预性文献进行详细分析
1) 干预内容分类在所有的 85 篇干预性文献中, 按照干预内容可以分为 5 类 : (1) 社区 / 家庭控烟干预, 即对社区或家庭开展综合性的控烟 戒烟干预活动, 此类干预项目数量较少, 总共 4 篇 ; (2) 公共场所控烟干预, 即以公共场所为单位为减少二手烟暴露开展干预活动, 共 8 篇 本文涉及的 8 篇公共场所控烟的干预活动均为实施控烟立法或控烟政策, 即将实施控烟立法 / 政策视为一种人为的干预活动, 通过比较实行控烟政策施行前后某些重要的公共场所 ( 比如餐厅 网吧等场所的二手烟暴露情况的变化来评价 干预 活动的效果, 作为公共场所无烟政策的支持证据 此类研究一般在某地区出台或修订公共场所无烟立法时比较多见 ; (3) 医院 / 医疗机构控烟干预, 即以医院或医疗机构为场所进行干预活动, 包括无烟医院创建 医务人员控烟能力干预和孕妇二手烟暴露干预, 总共 21 篇 其中提高医务人员 ( 主要是医生 ) 的戒烟服务能力的干预研究 6 篇, 创建无烟医院的干预效果评价的研究和针对孕妇的二手烟暴露干预研究分别为 7 篇和 5 篇 无烟医院创建和提高医务人员控烟能力的干预研究多由于国家关于 医务人员为切入点创建无烟医院 的政策进行的效果评价, 而孕妇二手烟暴露则多是研究者自主进行的干预研究 ; (4) 学校控烟干预, 即以学校为场所进行的干预研究 由于青少年群体是控烟研究的重点对象, 因而以青少年为主要干预对象, 以学校为干预场所的干预项目也比较多, 共 24 篇 其中, 按照具体干预内容的不同, 可以分为创建无烟校园干预 学生控烟干预和医学生控烟能力干预 前两者的区别在于, 创建无烟校园干预的干预策略更为综合, 包括了环境 组织和个体等多水平的干预, 面向人群更为广泛, 可包括学校教职工 学生甚至学生家长, 而学生控烟干预一般只针对学校某类学生群体, 干预手段也较为单一 医学生控烟能力干预, 是面向医学生群体 ( 如临床医学生或公共卫生专业学生 ) 的控烟能力, 以提高他们的吸烟相关知识水平和控烟能力, 是学校控烟干预中较为特殊的一类 ; (5) 戒烟干预, 即针对吸烟人群进行的戒烟干预, 涉及的干预方法有戒烟大赛, 药物干预和行为干预, 共 28 篇, 此类干预研究一般涉及人群小, 干预时间短, 评价的是短期的戒烟效果 ( 详见表 3)
表 3 2006-2015 年关于中国控烟的干预性研究的内容分布 干预 / 实践活动 对象 / 涉及人群 场所 中文 英文 总计 社区 / 家庭控烟干预社区干预 社区居民 社区 1 1 2 家庭控烟干预 儿童家人 家庭 / 学校 2 0 2 公共场所控烟干预实施控烟政策 公共场所内员工 顾客等 公共场所 6 2 8 医院控烟干预创建无烟医院 医务人员 患者及其家属 医院 7 2 9 医务人员控烟能力干预 医务人员 医院 6 1 7 孕妇二手烟暴露干预 孕妇及其家人 妇幼保健院 4 1 5 学校控烟干预创建无烟校园 学校 教职工 学生等 学校 12 2 14 青少年 / 学生控烟干预 青少年 / 学生 学校 7 2 9 学生控烟能力干预 医学生 医学院 1 0 1 戒烟干预戒烟大赛 吸烟者 ---- 4 0 4 戒烟药物干预 吸烟者 / 患某病的吸烟者 戒烟门诊 12 0 12 戒烟行为心理干预 吸烟者 工厂等 10 2 12 2) 干预理论依据和干预策略 措施通过分析可以发现, 除了公共场所控烟干预是基于地方性无烟立法的的政策干预和基于戒烟药物的戒烟药物干预之外, 其他大部分的干预研究都有明确的理论依据, 包括行为改变理论 ( 如社会认知理论 社会规范方法 生态学模型 组织改变理论等 ), 健康传播理论以及无烟场所 ( 无烟校园 无烟医院 ) 创建标准 同时, 这些干预项目所采用的干预策略也较为综合, 如社区控烟干预类 医院控烟干预和学校控烟干预, 多涉及个体层面 人际层面 组织层面甚至社区层面等多水平的干预策略 然而, 像吸烟者的戒烟干预一类的研究, 其中的戒烟大赛 戒烟药物干预则较少涉及行为改变理论, 戒烟行为心理干预一般以某个行为改变理论, 但一般只着眼于个体层面, 像组织层面 社区层面的干预策略比较少 3) 政策实施 综观所有的文献, 其采取的干预措施多是知识传播为主的传统干预措施, 比如学校控烟
干预往往包括开设控烟主题的课程, 举办控烟为主题的征文和演讲比赛, 学生动手制作烟草健康危害知识的宣传册 漫画等 ; 医疗卫生机构的控烟干预往往包括制定控烟制度, 开展讲座 专题板面展览 发放宣传资料, 开展戒烟竞赛活动, 对医生进行简短戒烟干预培训, 对孕妇的二手烟暴露干预主要措施是发放宣传册, 采用角色扮演 讲座 观看录像和知识竞赛等方式帮助其理解宣传册 ; 对于吸烟者的戒烟干预多是 WHO 推荐的一线戒烟药物的戒烟效果的使用与评价, 以及单独的或戒烟药物辅助的行为心理干预 这些都是比较传统而经典的干预措施 基于新媒体的干预措施只有两篇, 均为利用短信或飞信作为载体进行戒烟信息传播与互动, 并取得显著的效果 总的来说, 干预项目大部分是传统的干预措施, 基于新型媒体的干预手段比较少 近年来随着移动通信终端的普及, 微博 微信等社交媒体的流行, 利用移动通信终端进行控烟 / 戒烟干预可能具有很好的研究前景, 未来的控烟干预研究应更多的关注和利用这些新媒介, 以获得更好的干预效果 4) 组织能力建设对于 86 篇发表在中文期刊上的干预研究, 在干预活动中涉及组织能力建设的有 33 篇, 占 45.8% 对于 13 篇发表在英文期刊上的干预研究, 在干预活动中涉及组织能力建设的有 4 家, 占 28.6%, 总计 71 篇的干预研究上, 只有 37 篇文献涉及组织能力建设, 占总数的 43.0% 组织机构能力是指一个组织机构能够获取足够 适宜的资源, 为组织成员实现某种目标提供稳定的资源和制度保障的能力 控烟干预旨在通过一些人为的干预活动, 改变干预对象的控烟相关的知识, 态度和行为, 从而达到减少吸烟率和二手烟暴露率, 控制吸烟的效果 如果干预缺少环境 组织制度与能力的支持, 则可能无法获得持久性的干预效果, 因此, 对于干预对象组织能力上的建设和改变, 是维持控烟干预持久性的重要手段 在 86 篇干预研究中, 涉及组织能力建设的干预项目主要是无烟校园和无烟医院创建, 此类无烟场所的通常是根据中国疾控中心颁布的 创建全面无烟校园指南 和 创建全面无烟医院指南 等指导性资料进行创建, 其中涉及到创建单位领导组织的构建和培训 控烟相关制度的制定等, 因此关于组织能力建设方面比较全面 ; 而对于戒烟干预 孕妇二手烟暴露类研究, 主要针对的是吸烟者的戒烟或者是家庭中二手烟暴露的干预问题, 干预手段多停留在个体和人际层面, 缺乏组织能力建设的干预活动 ; 此外本文中公共场所控烟干预都与针对控烟立法前后监测其环境烟草烟雾暴露的变化, 属于类干预研究, 未涉及组织能力建设 总的来说, 是否涉及组
织能力建设, 与干预项目的类型有关, 如果是场所类控烟干预项目, 通常涉及场所内控烟的 组织能力建设, 如果是针对吸烟者 孕妇能某些特定群体的戒烟 / 二手烟暴露的干预活动, 则往往缺乏相应的组织层面上的建设和改变 5) 涉及的政策或项目对于 72 篇发表在中文期刊上的干预研究, 其中有 27 篇干预研究没有任何的政策或项目的支持, 多属于戒烟干预类 ( 包括戒烟药物干预和戒烟行为心理干预 ), 其余有政策或项目支持的研究 45 篇 涉及的政策主要是公共场所控烟立法的出台或修订, 卫生部关于 2011 年起在各级卫生行政部门和全医疗卫生机构实行全面禁烟 的规定, 教育部 卫生部发布 关于进一步加强学校控烟工作的意见 等政策, 即政策评估研究共 13 篇, 占 28.9%; 涉及的项目经费支持主要来源有国家 地方或高校的基金项目 ( 比如国家社会科学基金青年项目, 北京优秀人才培养资助个人项目等 ), 共 14 篇, 占 31.1%, 其中国家级基金项目共 5 篇, 地方政府或高校的经费支持有 9 篇 ; 国外 NGO 组织的基金合作资助项目 ( 常见的有比尔和梅琳达 盖茨基金会资助项目, 彭博全球降低烟草危害项目等 ), 共 18 篇, 占 40%; 此外还有国际 ( 中国区 ) 戒烟竞赛等少数活动 对于 13 篇发表在英文期刊上的干预研究, 均有政策或项目经费支持, 相应的政策或基金项目与发表的中文文献类似 其中国外基金资助项目 9 篇, 占 69.2%, 涉及地方性无烟立法或创建无烟医院政策的研究共 4 篇, 占 30.8% 总的来说, 大部分的干预研究均有政策或项目经费支持, 且与烟草公司均无利益关系 由于英文期刊上发表的论文对研究本身要求相对更为严谨, 而有政策或项目经费支持的干预研究通常研究质量相对较高, 因而在英文刊物上发表的论文更倾向于具有政策或项目经费支持研究 同时, 在所有政策或基金项目支持的研究中, 主要以国外基金合作资助项目为主, 约占 46.5%, 国内基金项目占 24.1%, 政策性评估所占比例约为 29.0%, 提示国内控烟研究经费还比较缺乏, 可能是导致国内控烟研究的自主创新能力偏低的原因之一 6) 干预效果社区 家庭控烟干预类文献中, 干预后社区居民的吸烟以及戒烟相关知识的知晓率有了显著提高, 家庭中二手烟暴露率得到有效降低, 但是对于社区居民实际的戒烟行为的效果并不明显 对于立法后公共场所的二手烟暴露的研究, 一般以二手烟暴露相关的健康危害知晓率
二手烟暴露率 ( 暴露时间 ) 环境烟草烟雾浓度( 包括 PM2.5 和空气尼古丁浓度 ) 公众对公共场所无烟立法的支持度等作为评价指标 在所有 7 篇此类文献中, 调查对象的二手烟暴露危害的知晓率和对公共场所无烟立法的支持率均有明显提高, 二手烟暴露时间和暴露率 环境烟草烟雾浓度和工作人员呼吸系统症状均显示不同程度的下降, 为公共场所控烟立法对保护公众不受二手烟暴露的有效性提供了中国的本土研究证据 然而这些文章对于公共场所无烟立法带来的健康效应 经济效应等其他方面的数据统计比较少, 前者 ( 健康效应 ) 有 2 篇文献涉及, 后者则尚未有文章提及 对于医院 / 医疗机构控烟和学校的干预, 通常以吸烟相关的健康危害的知晓率 吸烟率和吸烟量 无烟环境的创建 ( 张贴禁烟标识 禁放烟灰缸等 ) 等作为评价指标 所有文献的调查对象吸烟相关的健康危害的知晓率均显著提升, 但涉及吸烟行为 控烟行为上则出现不同程度的改善, 不同的文献所采用的评价指标也有很大不同, 总的来说所有的干预项目在认知 态度上有明显改善, 而在控烟相关的行为上的改变则有限 对于戒烟者的戒烟干预项目中, 一般以吸烟量和戒烟率 ( 戒断率 ) 作为评价指标 所有 23 篇戒烟干预中, 只有三篇干预研究干预组和对照组在戒断率或吸烟量上没有显著区别外, 其余干预后的 6 个月或一年的戒断率或吸烟量干预组均表现好于对照组 然而这些戒烟干预的随访时间大部分是 6 个月 ~1 年以内, 因为评价的是短期的戒断效果, 远期的戒烟效果 复吸率目前的文献很少有涉及 6. 小结综合上文的分析结果, 近年来关于控烟领域的研究呈现增长趋势, 研究的对象和内容也比较多样, 但总体上还是集中在医疗机构 学校以及几个常见的公共场所内, 以及医务人员 教师和学生 / 青少年群体中, 研究对象所在地也多集中在经济较为发达的城市和地区 涉及偏远地区比如青海 海南 西藏等地区以及少数民族人群的研究则较为少见 发表在中文期刊上的研究数量虽然众多, 但质量良莠不齐, 同时大量的研究均为现况研究, 并且很多研究都停留在吸烟现状和分布的描述上, 出现许多重复性研究 发表在英文文献上的文献质量相对较高, 但数量则远远少于中文文献 其中涉及控烟干预的研究比重较小, 且干预以短期干预为主, 长期的效果很少有研究涉及, 同时, 对于控烟能力建设的干预和评估比较少, 难以保证持久性的控烟效果 在干预研究中, 有相当大比例的研究为政策效果评估, 以及国内现有戒烟药的效果评估, 真正具备创新性的干预研究则比较少 同时, 由于近年来中国控烟浪潮的高涨, 烟草业开始越来越多地出现反控烟的对策和
举措, 早在 2012 年世界无烟日上即设为 警惕烟草业的干扰, 因此对于控烟的研究不应该只关注于控烟本身, 还需要研究者关注烟草业的举动, 才能取得更好的控烟效果 世界卫生组织总结的控烟 MPOWER 综合策略, 已经在不同国家控烟工作的得到验证 按照 MPOWER 策略来对本文涉及的控烟研究进行归类, 发现大部分集中在 M( 监测 ) P( 保护人群免受二手烟暴露 ) O( 提供戒烟帮助 ) W( 警惕烟草危害 ) 上, 而 E( 全面禁止烟草广告 营销和赞助 ) 和 R( 提高烟草税 ) 两个策略涉及的烟草广告和营销以及烟税方面的研究则很少 此外, 根据行为改变的社会 - 生态学模型, 个体的行为受到不同层次的环境因素的影响和作用, 因此建立在环境多层面上的干预将会比单一层面上的干预效果更为显著 仅仅在个体 组织层面上进行干预并不能持续 有效地实现某种行为改变, 还需要在社会文化 国家制度等更高层面上的改变 由于吸烟行为在中国长期受到传统文化和社会习俗的影响, 探索其行为背后特有的社会文化心理因素, 是中国控烟研究中有别于西方国家的一个重要特点 这些都有待未来的研究者去关注和研究 ( 三 ) 定性访谈与 SWOT 分析本研究还邀请了 4 名国内控烟专家 ( 分别是中国某控烟民间组织负责人, 国际控烟组织工作人员, 中国疾控中心控烟专家, 高校控烟研究学者 ), 对中国控烟现况进行访谈, 从控烟工作实践者和研究者的角度, 阐述中国的控烟问题, 对上文文献回顾的控烟结果进行解释和补充 在此基础上结合文献, 通过 SWOT 方法结合中国的控烟实际进行分析, 更为全面地对中国控烟问题进行评价 具体内容如下 : 1. 中国控烟的优势 (Strength) 虽然在 SWOT 中, 中国的控烟优势比较薄弱, 但通过政府和社会各界的努力, 我们依然取得 了一些进步 1) 政府对控烟的承诺 2003 年中国签署 公约, 并于 2006 年正式生效, 意味着中国政府向国际社会做出的控烟承诺, 从此控烟从公共卫生领域内的专家行动拓展成政府行动 受访专家认为, 签署 公约, 这是中国控烟的第一个里程碑事件, 对中国控烟意义重大 比如其中一位专家谈到 : 中国首先是第一个里程碑事件是第 77 个履约国, 这是要赞扬的, 那是吴仪当 ( 副 ) 总理的时候, 因为你国际的公约你可以不参加, 你可以不履行, 但咱们中国还是支持了这个联
合国公约, 而且很快在人大代表大会上通过 中国某控烟民间组织负责人从 2006 年 公约 生效以来, 中国政府按照公约的要求, 由政府主导开展和实施了监测评估 提高烟税 无烟立法 政策倡导等一系列控烟活动 在政府层面,2009 年卫生部等四部委联合发布了 关于 2011 年起全国医疗系统全面禁烟的决定, 率先在卫生行动部门和医疗卫生机构实施室内无烟政策, 向全社会作出控烟表率 ;2010 年, 教育部联合卫生部共同发布了 关于进一步加强学校控烟工作的意见, 保护儿童和青少年免受二手烟暴露, 预防和降低吸烟行为, 是控烟工作的重要组成部分 ;2013 年 12 月, 中共中央办公厅 国务院办公厅印发了 关于领导干部带头在公共场所禁烟有关事项的通知 受访专家认为, 尽管与其他国家横向比较来看, 中国控烟工作存在许多不足之处, 但是这些政策和规定彰显了国家最高领导层对控烟的决心 比如 : 我觉得第二个里程碑的事情是 2012 年的 12 月份, 习主席批示以后中办 国办的文件, 就是 领导干部禁止在公共场所吸烟, 实际上这个文件最早以新华社通稿出来的, 而不是像以前, 电视会议, 一层层的红头文件出来, 其实它是想以最快的速度让老百姓知道, 那么这个我觉得它最大的一点是代表高层的声音, 当然尽管很多地方做得不好, 但很多地方还是响应的 中国某控烟民间组织负责人 2015 年, 我国在几项控烟相关的立法中有所突破,2015 年 9 月, 新修订的 广告法 正式实施 新修订的 广告法 明确规定 : 禁止在大众传播媒介或者公共场所 公共交通工具 户外发布烟草广告 禁止向未成年人发送任何形式的烟草广告 与修订前相比, 新 广告法 进一步限制了烟草广告的传播范围, 不再列举公共场所以及大众传播媒介的类别 在提高卷烟税率上, 从 2015 年 5 月 10 日起, 提高卷烟消费税 甲 乙类卷烟批发环节从价税税率由 5% 提高至 11%, 同时加征从量税 0.005 元 / 支 建议零售价格有所提高, 虽然远低于 WHO 的要求, 但首次实现了税价联动 在 2016 年 9 月起实施的 慈善法 中, 对于涉及烟草捐赠赞助进行了明确的限制 2015 年, 在各界努力和呼吁下, 我国的控烟相关政策还是有一些推进, 广告法 如果 得到认真的执行, 中国将基本实现禁止所有烟草广告 慈善法方面仍要警惕烟草赞助 中国某控烟民间组织负责人
2) 控烟实践不断增加 在签署公约后, 中国按照公约推荐的最有效的控烟系列策略 MPOWER 政策在各方面开展了多种控烟实践活动 在监测方面, 由中国疾控中心控烟办公室建立了烟草使用监测系统, 包括青少年吸烟调查 成人吸烟调查, 此外还有其他控烟组织特别关注了烟草业的反控烟活动 这些控烟工作均得到受访专家的一致肯定, 如 : 一个是监测 中国在监测烟草使用方面是做得比较好的, 包括成年人啊, 青少年啊烟草 流行监测 中国疾控中心控烟专家 第一条监测, 我们分为两个方面, 一个是姜老师的监测系统, 包括我们青少年吸烟调查, 成人吸烟调查, 我们都在做, 这就是把吸烟流行的情况你要把它监测的, 还有对烟草业的监测, 我们把简报 快报 这就是说烟草业在做什么, 我们也要知道, 知己知彼嘛 中国某控烟民间组织负责人在立法层面, 自从公约生效后, 各地方政府陆续修订或出台了公共场所无烟立法, 上海 杭州 广州 北京等重要城市先后批准实施了公共场所控制吸烟条例, 公众对无烟立法的支持也在提高, 目前, 全国性的无烟立法也取得了重大进展 受访的专家认为, 尽管各地地方性立法可能存在许多不完善之处, 但是立法在提高公众控烟意识 推动控烟进程等方面都具有积极影响 第二条, 我们现在讲控烟看到彩虹是环境的改变, 你们也看到了北京的禁烟立法, 我们现在讲是与框架公约最为接轨的条例法规, 我们不讲 最严, 因为这样容易引起误解 另外呢, 这个法出现以前, 我们统计了一下, 公约生效以后包括北京现在是 16 城市已经立法了, 包括现在北京, 尽管这个法规有的来讲不完善, 但都在往前走, 但是北京这个法规是比较好的, 现在执法也在动了, 这是第二个 MPOWER 的 P 中国某控烟民间组织负责人第二个是立法, 我自己觉得呢地方性立法有所突破 在立法层面上, 现在已经有 17 个城市出台了无烟立法, 北京, 上海, 广州, 深圳, 兰州 都出台了无烟立法 当然立法是有了, 但很多的确是停留在表面上 但我们说立法在提高公众对控烟的意识是有帮助的, 至少让大家觉得在公共场合吸烟, 这是不对的, 是违法的行为 中国疾控中心控烟专家此外, 在提供戒烟帮助 提高烟草税 全面禁止烟草广告 促销和赞助方面, 中国也做了一定的工作, 尽管没有上述的烟草使用监测和立法方面那么显著的效果, 但也出现了一定的进展, 逐渐引起社会各界的关注 比如在禁止烟草广告方面 :
总算 20 年来修订了一个 广告法, 我们去年针对广告法的会推进了 4 次还是 5 次, 它现在广告法是要比以前要好多了 3 月份 广告法 的一读 二读 三读, 如果你了解他的话, 代表们表现非常好, 那就叫板, 为什么不能全面禁止烟草广告, 所以现在的 广告法 出来还是有进步的 最近他们在征集专家签名呼吁书, 为那个销售终端必须纳入到公共场所禁止广告区 所以说我们纵向看有进步, 尽管横向比我们还是做得不够 中国某控烟民间组织负责人比如在提高烟草税方面 : 税的问题呢, 今年有进步,6 年第一次把价格随着税有所调整, 但是我们距离世卫组织还有空间, 走了一步, 我们希望是小步快走, 增税增价, 你可以一提再提, 一定要足够价格让中低收入的人还是要理性消费了, 这个才有用, 但是不管怎么样, 它走出这一步我们还是给予肯定的 中国某控烟民间组织负责人 3) 社会组织参与控烟 近年来, 民间社会也积极参与到烟草控制工作中, 包括中国控制吸烟协会 新探健康发展研究中心 云南超逸健康咨询中心 中华预防医学会等数十家医学或健康协会 专家认为, 由于目前中国烟草业政企不分的制度, 单纯依靠政府的力量不可能顺利实现控烟政策的改变 因此, 控烟有关的社会组织在推动中国控烟工作的作用是不可替代的 比如 : 另外, 我觉得中国对多部门平台, 社会组织, 政治力量不简单, 因为中国烟草政企不分, 你跟烟草公司较量实际上是跟国务院的政府机关 烟草专卖局较量, 这个东西没有 NGO 是不行的 中国某控烟民间组织负责人很多民间组织对于控烟积极投入, 在倡导相关立法, 反对烟草业的营销策略方面做了大量工作 无论是从政策倡导和健康传播的角度, 他们的努力都卓有成效 此外, 控烟志愿者在法律实施中也有重要作用, 在无烟法律执法力量有限, 吸烟者众多的现况下, 志愿者的巡查 劝导不仅有效地提高了执法的效率, 也是无烟理念的推广 高校控烟学者 2. 中国控烟的劣势 (Weakness) 1) 控烟履约机制不合理 2007 年, 为了更好的完成履约工作, 国务院成立了 烟草控制框架公约 履约领导小组, 以工业与信息化部作为组长单位, 包括国家烟草专卖局等 8 个成员单位, 履行和协调中国的控烟工作 由于国家烟草专卖局同时也是中国烟草总公司, 在履约过程中, 其不仅没有
完成本职工作, 反而利用在烟草警示包装 提高烟草税价 禁止烟草广告方面进行阻挠和限制 中国控烟工作其实就是围绕 公约 所提出的策略进行的, 履约工作领导小组是控烟工作是否成功的关键因素, 在国家烟草专卖局作为领导小组成员之一的现有履约机制, 严重阻碍了中国控烟工作的开展和履约工作的进程 受访的专家认为, 政企不分, 是目前中国控烟最大的问题 公约 要求缔约方 设立或加强并资助国家烟草控制协调机构, 因此, 必须建立一个完全摆脱烟草业利益 坚定维护政府履约立场 领导我国控烟进程的履约机制 目前管办不分 政企不分的体制, 导致我国的控烟措施无法摆脱烟草企业利益的影响 中国控烟的问题, 首先是体制的问题, 这个你应该是知道的 中国的烟草专卖局, 它在这个控烟工作组里面 政企不分的问题, 所以说我们控烟遇到的阻力特别大 中国疾控中心控烟专家最大的挑战就是把这个控烟机制捋顺, 这个肯定是势均力敌的, 烟草业肯定不会放过它的阵地, 而且他们有人有智慧, 有钱, 这个其实是不对的 中国某控烟民间组织负责人烟草业在政府里边, 政府的一部分, 政府的影响力很大, 所以说在履约里面, 它的话语权很大, 这个应该很多人都讲过 这个应该是使得图形警示烟包上很难, 禁止销售点的烟盒摆放这个东西都是烟草业极力反对的 国际控烟组织工作人员 2) 控烟网络不健全, 控烟经费缺乏 控烟不仅仅是公共卫生领域的问题, 它还涉及了烟草加税等经济问题, 控烟立法 广告法等法律问题, 社会动员和健康传播等社会学和传播学的问题 然而目前中国尚未建立起一个较为健全的控烟网络, 专职从事控烟工作的人数较为缺乏 与此相对应的, 是中国控烟工作缺少一个固定的控烟专项经费的支持 专家提到, 中国的控烟经费和控烟人员, 与目前中国庞大的吸烟人群和控烟的需求不匹配, 并远远低于其他国家的经费投入, 是目前中国控烟进展缓慢的原因之一 因此, 必须建立国家烟草控制筹资机制 三是控烟的网络机构不健全, 控烟经费比较缺乏 你看美国, 因为美国 CDC 作出标准, 说不论吸烟不吸烟的, 每年控烟的投入, 每人每年 10 美元, 而我们这个中国太低了, 应该香港两个多亿呢, 香港才 2000 万人口,50 万的吸烟者 而中国, 中央在控烟上的支出才 2000 多万, 地方政府可能还有一点拨款, 像上海市有一些用于控烟的经费, 但是这些都太少了, 中国有 13 亿人口 远远不够 做控烟的人也很少, 高校控烟的, 北京北医, 浙大, 其他高校很少有人做控烟研究的 控烟研究申请项目, 项目的经费相比是很少的, 像肺结核, 艾滋病的的研究, 现在是研究热点经费多 实际上控烟经费和做控烟的人其实是一种双向影响, 经费多了控烟的人自然就多了
中国疾控中心控烟专家控烟还有一个问题, 你比如说我们的控烟的人很少, 很少的圈子, 人手太少了, 每个人都是 其实我们控烟这么严重的问题, 就应该很多人来做, 现在很多人意识到这个问题的重要性和紧迫性, 人少钱少, 钱多了参与的人也就多了, 这个是联系在一起的, 人少钱少, 那么声音就相对弱一些 国际控烟组织工作人员烟草加税后, 人们的很大质疑是增加的税收用来做什么? 如果其中拿出一部分来做为控烟的研究 实践 活动的经费倒是可以解决控烟经费不足的问题 高校控烟研究人员 3) 庞大的吸烟人群 中国拥有占全球三分之一的吸烟人口, 超过半数的成年男性吸烟, 庞大的吸烟人口造成了目前中国某种促吸烟的社会基础, 同时也加大了中国在保护人们免受二手烟暴露 推进无烟立法进程上的难度 比如中国疾控中心的控烟专家提到 : 第二个是中国男性的吸烟率太高了, 中国吸烟的人太多, 但是做控烟的人又太少了 像澳大利亚, 美国, 吸烟率在 20% 左右, 而中国的男性吸烟率超过了 50%, 控烟执法上带来很大的困难 一般说有保安在旁边巡查, 看见吸烟的可以制止 但如果人太多的话, 你看见了, 他把烟草灭了, 你一转头, 可能他又开始抽起来 中国疾控中心控烟专家 4) 中国人群吸烟危害的证据还比较有限目前采用的关于吸烟危害健康的证据多源于国外研究, 而针对中国人群的吸烟危害的直接证据仅限于屈指可数的大规模研究, 从数量上说还比较有限 从足够大的人群样本或者具有代表性的人群中开展烟草危害的流行病学调查与研究, 以及控烟政策和干预措施带来的健康效应的监测评估, 可以更好的赢得公众对控烟工作的认同和支持, 并更为有效地反击烟草业的反控烟活动 此外, 鉴于目前我国烟草业的税收占到整个国家财政税收的 6%~7% 烟草公司还是所有国企中上缴利润最高的, 上缴利润率达 25% 以上 我们尤其需要一些烟草经济学的研究, 对烟草的社会成本和经济效益进行综合性评估 因此, 专家认为, 进行基于中国人群的实证研究非常有必要, 比如 : 比方低焦油, 你说里面有有害物, 这些你要做出来, 但是没有经费投入 国际组织的经费大部分是倡导, 但是我觉得一定要有一些实证研究来数据说话, 这个都要的 中国某控烟民间组织负责人比如说我们国家控烟的很多关于烟草危害的问题, 一些所谓科学证据, 比如说为什么图
示上烟包, 很多证据我们都是借助国外的结果, 国内的研究结果很少, 所以这个烟草公司还没有针对这个问题来 揪住我们, 如果他们发现这个问题的话, 本土化的研究可能和国外的研究有些不同, 比如说肺癌, 外国可能十几倍, 中国可能四五倍 七八倍, 中国有自己的原因, 比如说雾霾 要驳斥烟草公司呢要有自己的证据 国际控烟组织工作人员最近上海控烟条例准备修订, 特别需要一些本土证据作为倡导证据, 比如上海一年有多少人因为吸烟患肺癌, 有多少人死于二手烟暴露导致的疾病 可惜没有找到 今后应该多一些这方面的研究 另外, 很多人质疑, 控烟了国家的税收怎么办, 政府如何考虑, 我们不仅需要健康相关证据, 更需要一些经济学证据, 证明烟草业的净效益实质是个负值 高校控烟研究者 5) 控烟规划不够严谨吸烟本身是一个成瘾性行为, 而且受到环境 文化 政策等多方面的影响 从 MPOWER 的六个方面的策略而言, 事实上它们也是互相影响的 一方面, 中国受到传统的理念很深, 尤其是地方政府在控烟的路上不敢有所突破, 采取的控烟措施较为保守, 反而在实施上设置障碍 ; 而另一方面, 又经常把一些问题简单化, 缺少综合性的配套策略 很多的地方控烟条例还列举大量无烟场所, 并保留吸烟区这些早已认为无效的措施, 并认为这是不搞一刀切, 结果在实施中困难重重 最近兰州机场的尴尬就是一个佐证 在实施这些法律和条例时, 没有相应的健康传播计划, 所以公众不知道, 不了解, 没有达到社会动员的目的 2015 年五月份的加税在网上的负面反馈很多, 就是案例 加税应该怎么加, 如何让公众理解和支持, 需要细致的策划, 几个简单的媒体报道优势作用反而适得其反 高校控烟研究者 3. 中国控烟的机遇 (Opportunity) 1) 社会对控烟的认同与支持在 公约 在中国生效之前, 控烟工作主要限于公共卫生专业领域内的研究和实践,2006 年 公约 生效以后, 控烟活动开始从公共卫生领域向社会其他领域扩散和延展, 得到更多社会各界人士和公众的关注和支持 首先是公约生效十年来, 培养了一批从事控烟工作的专业人员, 同时控烟的民间社会组织也在发展壮大, 成为控烟的中坚力量 ; 其次, 新闻媒体的
控烟参与度不断加强 在近几年来控烟一系列具有重大影响的政策中都出现了媒体的竞相报道和宣传, 比如今年的北京市无烟立法 全国烟草税上调等, 通过文字 电视和广播等多种形式及时向公众传递了烟草控制的新闻信息 而公众对于控烟的认同感也在不断加强 对此, 受访的专家均认为社会对控烟的认同和支持在不断提高 但现在这些年做下来, 慢慢让公众对无烟立法的接受提高了, 公众的支持率上升了 还有现在控烟立法, 大力推行 无烟政府, 无烟餐厅, 公众的意识也在不断增加了 中国疾控中心控烟专家第二个就是, 在影响公众这方面, 公众对于控烟的认同感, 在加强, 通过媒体的宣传, 我们认为大家对控烟越来越认同了, 知道什么是二手烟了, 甚至知道什么是三手烟了, 这个知道的很多 国际控烟组织工作人员我觉得中国可以的, 我们有很好的媒体网络, 媒体的发声, 我到现在控烟做了十年, 媒体的, 我请的媒体, 主流媒体也好, 地方媒体也好, 真正跟你唱反调的很少很少 中国某控烟民间组织负责人 2) 公众的健康意识不断增强其次, 随着生活水平的提高, 越来越多的中国民众意识到了健康的重要性 与此同时, 通过近年来的公民教育的普及, 烟草对健康的危害已经成为普遍的共识, 吸烟作为一种不健康的生活方式越来越得到公众的认同 专家认为, 未来的控烟工作可以借助公众对健康的重视心理, 发展更有针对性的健康传播策略, 可能会取得更好的控烟效果 比如 : 人们越来越重视健康了, 这是大家有目共睹的 年轻人的吸烟比例总的来说也在下降 追求健康的高质量生活已经成为共识, 这也是无烟理念日益深入人心的基础 而且, 从健康的角度出发, 是公众认可的共识, 也是控烟的重要伦理基础 高校控烟研究者 3) 控烟已经成为全球趋势自世界卫生组织提出 公约 以来, 目前包括中国在内已经有 174 个国家缔结了 公约, 这是由世界卫生组织达成的第一个具有法律效力的国际公共卫生条约, 旨在推动全球共同面对烟草造成的卫生 经济 社会问题 足见世界各国在烟草控制上达成的一致共识 不仅发达国家实施了一系列严格的控烟政策和预防吸烟策略, 越来越多的发展中国家也陆续出台了室内无烟立法 提高烟草税等控烟政策, 以预防和减少吸烟, 维护本国人民健康 无烟在全球已经成为共识, 这是社会文明进步的标识, 控烟, 不仅仅是个人行为, 也是
社会素质的体现 这是不可逆转的趋势 高校控烟研究者 4. 中国控烟的挑战 (Threats) 1) 地方政府片面的经济发展观念改革开放以来, 中国进入经济快速发展时期, 以经济建设为中心 的发展策略导致许多地方政府片面追求地区经济发展, 而忽略了社会 环境和人民健康与幸福的协调发展 由于烟草税收是国家和地方政府重要的税收来源, 许多地方政府过度依赖本地的烟草业带来的财政收入, 对烟草种植 烟草工业给予了许多扶植政策 同时, 烟草业通过其对国家税收 国民经济的贡献, 塑造其 国家利益至上 人民利益至上 的正面形象, 以此获取政府的支持以及公众的同情和维护 因此, 地方政府领导对本地区经济发展的片面追求, 地方政府和烟草公司共同的利益纽带使得控烟工作难以彻底贯彻和落实 在云南的一些传统的烟草种植地区, 我们发现, 其实当地的相当一部分居民是愿意种植其他农作物的, 但是政府下达的种植任务必须完成 其实不仅仅是在云南这些烟草种植产地, 即便在上海, 上海烟草集团每年的税收都位居榜首 这必然使一些触及烟草业根本的控烟策略举步维艰 政府必须能够权衡于眼前利益和长远利益的关系, 着眼于公众健康, 着眼于长远, 我们才会真正摆脱烟草大国的封号 高校控烟研究者 2) 烟草业阻碍控烟工作 中国控烟体制中, 国家烟草专卖局作为履约工作领导小组的一员, 烟草业在阻挠控烟工作上具有很大的影响力和话语权 在中国, 烟草业对控烟的干扰和反控烟活动是多方面的 首先的一个突出表现为, 在翻译 烟草框架公约 之初, 国家烟草专卖局为维护自身的利益, 坚持某些词语的不准确翻译, 曲解 公约 的愿意, 弱化其控烟作用 比如将 全面禁止烟草广告 促销和赞助 坚持译为 广泛禁止烟草广告 促销和赞助, 至今后一种译法仍在中国广为沿用和流传 其次作为响应 MPOWER 策略中 警示烟草危害 重要措施之一的 有效的烟包警示标志, 已经被其他国家证明是非常简单有效的控烟手段 澳大利亚的朴素包装已经达到正面 75%, 反面 90% 都是警示图形, 并统一所有品牌标识, 最大程度地减少了烟草业的营销效果 事实上, 烟草包装的警示标识, 不仅是教育吸烟者的最好工具, 也是反击 吸烟文化, 包括喜烟 礼品烟的最好武器 然而我国的烟包警示遭到了烟草业的抵制和反对, 并最终没有得到落实, 是中国控烟的莫大缺憾 受访的专家谈到 : 像烟草业在对抗 烟草框架公约 上, 你们也是知道了 像烟盒的包装, 在上面加上烟草警示图片, 一直没有推下去, 就是因为烟草业的阻挠
中国疾控中心控烟专家 比如, 烟草业阻碍禁止烟草广告的立法 : 现在听说烟草业内部在努力行动, 他们就认为这是一个特殊人群的一个立法 这个广告啊, 烟草业为什么凌成兴带了五个大员去游说所有话语权的部长, 我们看了, 哟, 他基本上唱苦情戏唱得挺好 中国某控烟民间组织负责人比如, 烟草业反对上调烟草税, 误导消费者 : 还有像烟草税价,WHO 烟草框架公约里头,MPOWER 政策的 R 就是提高烟草税价, 但是中国的烟草税率 10 年没有涨过了, 过去的税率上涨也不叫涨价, 因为都叫烟草业内部给消化了, 价格没有提上来 直到今年涨了 11%, 实际上也没涨, 因为人民购买力也上升了 中国疾控中心控烟专家 还有烟草提税, 他说已经超过了平均水平, 其实根本不是, 他用的是一种错误的算法, 实际上 55% 都不到, 这个就是烟草业在误导消费者, 误导公众 ; 国际控烟组织工作人员不仅仅是国家的控烟履约小组有烟草业, 很多地方法规也把烟草业纳入控烟立法的重要成员, 让人匪夷所思 最近上海的控烟立法修法草案中就有一稿特别规定烟草业内部可以有吸烟室, 我不知道烟草业的能量究竟可以有多大? 某高校控烟研究学者 3) 社会对吸烟较高的容忍度 由于传统文化中的固有观念和烟草业的渗透与误导, 中国民众对吸烟者在公共场合 家庭中吸烟习以为常, 不少吸烟者与非吸烟者认为吸烟是一种促进社交的重要手段 这些吸烟传统的长期影响, 是造成目前中国人戒烟意愿偏低 复吸率高, 公共场所禁烟执行率低下的重要原因 因此, 如何通过健康传播 社会倡导等多方面手段, 提高公众的控烟意识, 并最终扭转目前中国的促吸烟文化, 是中国控烟工作一个重要的挑战 我觉得是一个社会文化的问题,social norm, 在香港, 我一个朋友说在香港要找到一个吸烟的地方是很难的, 吸烟的人要偷偷摸摸的, 像小偷儿似的, 所以通过 30 年的努力, 香港的吸烟率已经接近 10%, 所以香港是非常成功的 中国这方面, 社会对吸烟的容忍程度很高, 公众意识还没有完全意识到二手烟的危害 中国疾控中心控烟专家另外就是我们国家很多所谓的传统, 吸烟文化的影响, 所以这个社会习俗很糟糕
中国某控烟民间组织负责人 4) 吸烟者普遍存在吸烟合理化信念 吸烟合理化信念是指吸烟者将吸烟行为合理 合法化, 认为自己能够赦免于吸烟的危害之外的心理防御机制 拥有吸烟合理化信念的吸烟者更少认同吸烟导致的疾病, 从而更倾向于维持吸烟习惯, 不愿意戒烟 在中国, 由于不健康的烟草文化和烟草业的有意误导, 吸烟者普遍存在的吸烟合理化信念, 大程度上削弱了健康传播的控烟效果 有受访专家指出, 吸烟者的合理化信念是进行健康促进和控烟干预中需要特别关注的问题 : 在我最近的一个研究发现, 中国吸烟者普遍存在着几种类型的吸烟合理化信念, 比如吸烟有益信念, 片面强调吸烟的好处, 如认为吸烟可以缓解压力 ; 怀疑和自我赦免信念, 怀疑吸烟的危害或者认为自己具有某种保护自己免于吸烟危害的基因 ; 社会环境理念, 认为吸烟时社会交往的一部分, 个人难以免俗 ; 安全吸烟理念, 认为可以通过其他方式来抵消或者减少吸烟的危害, 如健康饮食 体育锻炼等 ; 戒烟有害信念, 认为戒烟会打破身体平衡, 容易生病 ; 生活风险论, 生活中到处有风险, 不必过多在意吸烟这种风险 这个研究中, 吸烟者比非吸烟者更倾向于接受上述的这些观点, 而选择性忽视吸烟有害健康科学信息, 一旦建立起这种吸烟合理化信念, 吸烟者就很产生戒烟意愿和戒烟行动了 这可能是阻碍中国吸烟者戒烟的一个重要原因 如果我们不深入分析吸烟者的心理特点, 指出他们的吸烟合理化信念, 而仅仅限于简单的知识传播, 即便人们都了解和掌握了关于吸烟危害知识, 也难以让吸烟者真正采取吸烟行动 某高校控烟研究学者 5. 小结 在此基础上构建中国控烟的策略 : Opportunities 社会对控烟的认同和支持 ; 公众对健康的关注 ; 全球控烟趋势 Strengths 控烟成为一项政府行动 ; 控烟实践增加 ; 社会组织参与控烟 Opportunities-Strengths 利用全球控烟趋势, 加强政府行动 ; 进一步发挥公众和社会组织的力量参与控烟 ; 使控烟成为更广泛的国家和政府引导的社会行动 Weaknesses 履约机制不合理 ; 控烟网络不健全 ; 吸烟人群庞大 ; 缺少中国人的吸烟危害证据 ; 控烟规划不严谨 Opportunities-Weaknesses 利用全球控烟趋势和公众对健康的关注, 推动控烟机制的改革 完善控烟网络 ; 通过科研积累中国吸烟危害的证据并使之成为健康传播的一部分
Threats 地方政府片面的经济发展观 ; 烟草业阻碍控烟 ; 社会对吸烟的高度容忍 ; 普遍存在的吸烟合理化信念 Threats-Strengths 强化政府责任, 淡化烟草业在国民经济中的地位, 调整控烟机制, 规避烟草业的阻挠 ; 媒体倡导和社会动员, 打造无烟文化 图 3 中国控烟的 SWOT 分析 Threats-Weaknesses 全面禁止烟草的广告促销和赞助降低减少烟草业对于控烟的干扰, 通过控烟网络的建立和强化建立无烟的社会规范 具体而言, 就是 SO 策略 : 利用机会发挥优势 在全球控烟的大趋势下, 进一步推进政府在控烟的承诺, 践行 公约 的各项控烟策略 由于中国烟草业等反控烟势力的存在, 必须认识到仅仅依靠国家和政府来实现控烟政策的转变与落实是不现实的, 还需要社会各界和公众从外部来推动和监督 通过健康传播 媒体倡导与社会动员等手段来调动社会各方面的力量共同开展控烟工作, 倡导全社会的参与, 进一步发挥民间组织和志愿者在控烟的作用 ST 策略 : 利用自身优势消除或回避威胁 通过倡导等途径, 强化政府的社会责任, 发展更多的朝阳产业 逐步淡化烟草业在国民经济中的地位 通过控烟履约机制结构的调整减少烟草业对于控烟的干扰 通过媒体倡导降低社会对于吸烟的容忍度, 打造无烟文化 WO 策略 : 利用机会克服自身劣势的战术 在全球控烟的大背景下, 人们健康意识不断提升, 我们应藉此机会建立完善的控烟网络, 通过实证研究探索新戒烟途径, 降低中国人群的吸烟率 通过科研研究积累更多中国吸烟危害的证据并使之成为健康传播的一部分 WT 策略 : 找出最具有紧迫性的问题根源, 采取相应措施来克服自身限制, 消除或者回避威胁 全面禁止烟草的广告促销和赞助降低减少烟草业对于控烟的干扰, 通过控烟网络的建立和强化有助于建立无烟的社会规范 五 总结中国是烟草危害最为严重的国家, 不仅吸烟人数居首位而且烟草业由于其国有性质也更为强势 因此中国面临的挑战更为严峻 对于中国控烟经验和教训的梳理对于其他国家的控烟来说具有借鉴意义 通过文献回顾, 从 2006 年 公约 在中国生效以来,10 年间中国控烟从政策改变 控烟实践和学术研究等方面均取得了很大进展 然而无论是控烟学术研究还是实践活动, 在许多控烟关键领域仍处于空白状态
通过 SWOT 分析, 可以发现目前中国在控烟当中具有相当大的优势, 自从签署了 公约 之后, 控烟从公共卫生领域的专业人员的研究和实践活动, 变成了一项由政府主导 国家承诺的政府行为, 在政府主导下开展了众多的控烟政策和实践活动, 其影响的范围和深度得到了质的提升 同时, 通过出台一系列的控烟政策和开展多种形式的控烟活动, 公众的控烟意识也较 10 年前得到了显著提升, 对无烟立法 禁止烟草广告与促销等政策的支持程度也在提高 未来的控烟工作不仅需要继续加强国家主导的政府行动, 更要扩大到更广泛的国家和政府引导的社会行动 同时, 由于烟草业对经济和财政税收的重要贡献, 在许多的地方政府中, 烟草业仍然维持是地方经济发展的重要产业, 烟草业在政府决策中拥有较大的话语权和影响力, 这是控烟工作难以彻底贯彻和落实的根本原因之一 片面追求经济发展, 过度依赖当地烟草业带来的经济和财政的贡献, 而忽略了烟草流行带来的疾病和社会负担, 是当前地方政府治理理念中的一个严重的误区 因此, 转变经济发展方式, 降低地方政府对于烟草经济的依赖, 扶持烟农烟草种植转型政策, 应该成为控烟研究的一个重要方向 鉴于目前中国严重的烟草危害和烟草业的重要贡献同时共存的局面, 仅仅依靠国家和政府来实现控烟政策的转变与落实是不现实的, 还需要社会各界和公众从外部来推动和监督 所以, 如何通过健康传播 媒体倡导与社会动员等手段来调动社会各方面的力量共同开展控烟工作, 是未来控烟的一项重要内容 六 政策建议综上, 尽管 10 年来中国在控烟做出努力, 但一直没有完全脱离困境, 存在许多不足之处 透过这些历程与不足, 我们可以从中获得借鉴与教训, 对未来中国和世界其他国家的控烟工作具有重要的参考意义 联合国 2030 年可持续发展议程的目标 3 提出, 让不同年龄段的所有人都过上健康的生活, 促进他们的福祉, 而在目标 3.4 中提出, 到 2030 年时, 通过预防与治疗, 将非传染性疾病导致的过早死亡减少三分之一, 促进精神健康与福祉, 这都对于控烟提出了更高的要求 而 3.a 更是明确提出加强执行 世界卫生组织烟草控制框架公约 控制烟草, 降低慢性导致的死亡, 提高人们的健康水平与福祉, 是促进可持续发展所必须的条件 为此, 在近中期, 我们应优先做到 : 政府和领导层的积极控烟承诺与支持 一个负责任的政府必须是一个将人民的健康放在第一位的政府 烟草业已经被证明是健康危害型产业, 控烟政策作为公共卫生政策, 需要领导控烟意识的提升和政府的承诺, 这一点在所有的国家和地区都是适用的 此前发布的
关于领导干部带头在公共场所禁烟有关事项的通知, 是中国控烟进程的里程碑事件 政府和领导层在控烟方面的明确态度和政治承诺, 不仅能够为反对烟草使用起到积极的社会引领作用, 也可以有效推动国家层面立法以及其他各项烟草控制策略的执行 加快出台全国性无烟立法 健康权是公民的一项基本人权, 政府应该保护其公民免受烟草烟雾暴露及其危害 而一部统一的国家级禁烟法规是保护所有公民不受二手烟危害的唯一有效途径 建立全国性的统一 严格的无烟立法事实上也是所有签署 FCTC 国家必须达到的目标 截至 2014 年底, 已经有 43 个国家实施了全国层面的无烟立法 在金砖五国中, 中国是唯一一个没有国家级无烟立法的国家 作为 公约 的缔约国之一, 中国在无烟立法上已经落后于其他国家, 面临着较大的国际压力 目前中国的全国性无烟立法草案 公共场所控制吸烟条例 正在审议当中, 如果能够真正出台并实施, 中国在履行 公约 关于无烟立法的条约和实施准则将可以达到, 并超过其他金砖四国 同时, 考虑到依法治国是作为我国国家治理的基本方略, 建立国家级的无烟立法不仅是完善我国现有法律体系的重要内容, 也为履行 公约 维护公民免受二手烟暴露提供重要的法律依据和实施保障 从健康的公平性来看, 全国的无烟立法也是势在必行 目前我国的地方控烟立法仅仅在十几个一二线城市, 并更加集中于经济发达的省份 在西部地区, 在一些中小城镇以及农村的广大人群没有得到保护 建立全国性的 严格的无烟法律是维护公众健康并实现健康公平性的重要途径 很多发展中国家的实例也已经证明, 无烟立法不是发达国家的专利, 在人口众多的发展中国家同样可行, 同样, 高吸烟率不是借口, 即便俄罗斯这样吸烟率高的国家同样可以实施 尤其重要的是, 国家层面的无烟立法必须严格遵循烟草控制框架公约的第 8 条及实施准则, 只有这样, 才能真正使 13 亿中国人真正处于无烟立法的保护之下 任何折衷或者让步, 都会使政策的实施效果大打折扣 此外, 对于已经通过并且实施的法律, 必须保证切实履行 目前的广告法 慈善法都已经有控烟的相关条款, 必须建立严格的执法监督机制, 保障政策落到实处 尽快实施烟草图形警示 在烟草包装上印制告知吸烟具体危害的图形警示, 是提高烟草危害知晓率的最佳选择, 是告知吸烟危害健康的最简明 最有效 最广泛的警示方式 截止到 2015 年 5 月, 世界上已有 85 个国家 / 司法管辖区采用了图形警示 其中, 有 60 个国家图形警示面积超过 50%, 最大的已达烟盒正反面的 90% 以上 在中国周边, 除日本 朝鲜 韩国外, 几乎所有国家都采用了图形警示 中国的两岸四地, 只有中国大陆警示图形
尚未印上烟盒 澳大利亚 法国 英国 爱尔兰已经在烟草图形警示的基础上实施标准化的包装, 尽可能减少烟草包装的广告效应, 告知吸烟者及公众吸烟的危害 中国目的烟草包装在参加国际排名的 198 个国家,144 个位次中位居 110, 已经远远落后了 我们没有理由不向公众和吸烟者展示真相 相信这一措施的落实, 对于增加吸烟者戒烟意愿 提高戒烟服务的利用也会起到重要作用 提高烟草税率 将烟草税提高到卷烟零售价的 70% 以上是减少烟草使用的最有效 最具成本效益的措施 今年 5 月份国家对烟草税做了上调, 然而提价后中国目前的烟草税率仍只占卷烟零售价格的 54% 左右, 而并非是烟草业错误算法得出的所谓的 65.6%, 不仅没有达到 WHO 的推荐值, 也低于泰国 日本 韩国和印度等周边国家 随着物价上涨和个人收入增加, 现有的税率远未达到降低卷烟消费和卷烟使用率的最佳效果 事实上, 中国经历了高膨胀, 收入高增长的局面, 如果调税没有跟上这个幅度的话, 实际上烟的价格是下降的 一定要考虑到通货膨胀率和居民的购买率的变化 同时要确保烟草税与通货膨胀率和消费者的购买率挂靠 WHO 建议, 即便烟草税率达到卷烟零售价的 75% 阈值, 各个国家仍需要随着通货膨胀和收入增长来上调税负, 因此, 本次的税率提高不应该是烟草税率上调的终点, 而是中国卷烟提税的开端, 并在未来逐步根据物价指数和居民收入来调整提升的幅度, 提税跟通货膨胀率跟居民的购买率挂钩, 保持卷烟支付能力维持在一定水平上 必须密切监测卷烟零售价格的变化, 确保税价联动, 让提高的税率通过价格的升高传递给消费者, 才能实现以税控烟的最终目的 同时, 可以将上调税率所得到的额外税收收入用于烟草控制或者烟草相关疾病治疗等相关项目, 以获取更多的公众和吸烟者的支持 以泰国为例, 泰国的烟草税的 2%, 专门用于全国健康促进委员会, 促进公共卫生, 尤其致力于控烟事业 将戒烟治疗纳入基本医疗卫生服务范畴 提高吸烟者的戒烟率是降低吸烟有关疾病负担的最直接的措施 目前我国的戒烟门诊面临着戒烟就诊人数少, 戒烟药物没有纳入医保的困境, 戒烟门诊医生的积极度也不高 根据中国疾控中心控烟办的评估显示, 戒烟门诊年均戒烟人数仅 73 名, 只有 6 家达到每年 200 例戒烟的项目要求 另外, 虽然目前 29 个省市已经建立 12320 戒烟服务热线, 依然面临着利用率不高, 服务人员自身能力也需要提升等问题, 各地卫生部门应把戒烟治疗纳入基本医疗卫生服务范畴, 提供更完善的戒烟服务 各地卫生部门应要求医疗机构在提供服务过程中, 建立首诊询问吸烟史制度并将其纳入病历, 为吸烟病人提供戒烟指导和服务
不仅如此, 从长远和源头上, 还必须做到 : 改变现有的控烟体制 政企不分 的控烟体制是控烟工作进展缓慢的根本原因 目前的控烟体制已经成为阻碍中国控烟持续 健康发展的绊脚石 作为 公约 履约领导小组成员之一的国家烟草专卖局, 为维护烟草业利益, 在履约之初便开始了阻挠和反抗, 使得许多简单有效的控烟措施无法真正落实 由于烟草业的干扰作用, 中国在烟包图形警示 提高烟草税率以及禁止烟盒摆放等重要的控烟措施难以得到有效落实, 导致中国控烟履约绩效得分过低 与 公约 要求差距甚远 一边是丰厚利润和巨额利税, 一边是国民的健康, 政府必须做出正确的取舍 中国控烟的成败系于烟草业体制的改革, 而如何理顺烟草业体制, 最终的解决路径舍政企分开之外别无他途 只有改变现有的 政企不分 的控烟体制, 才有可能 全面控烟 的国家战略 建议国家烟草专卖局应该退出控烟履约协调机制 工信部由于是烟草专卖局的管理机构, 作为烟草业的利益相关方, 不宜继续牵头控烟履约工作 建议由国务院牵头组建履行 公约 协调领导小组开展相关控烟工作 建立健全的控烟网络 由于中国缺少健全的控烟网络, 面对庞大的吸烟人群和强大的烟草业, 现有的控烟经费和控烟人才显然无法满足目前的控烟需求, 同时目前仍然缺少充分有力的中国人群的烟草危害证据, 这是目前中国控烟的一个急需改变的困境 控烟研究和干预实践缺乏长期的支持机制, 面对强大的烟草业和庞大的吸烟人群可以达到的控烟效果有限 如果建立起健全的控烟网络以及固定的控烟经费保障制度, 培养专业的控烟研究 实践和执法队伍, 是控烟成功的坚实基础 从健康促进的角度, 公众的参与, 社会组织的倡导具有积极意义 这一点在其他国家如泰国等同样获得了宝贵的经验 从戒烟资源来看, 目前应打造由医生简短戒烟干预 戒烟门诊和戒烟热线等戒烟辅助手段构成的戒烟服务网络, 将简短戒烟干预纳入基层卫生服务和常规诊疗 直击烟草产业链条, 从源头上降低烟草的产量 中国是全球最大的烟草生产大国, 我国的烟叶产量占全球的近半数 只有理顺烟草业的体制从而限制卷烟的产量是解决这一问题最根本的办法 去年我们在云南玉溪等地的实地走访发现, 各种经济产业的迅速发展带动农民经济收入的不断增长, 使农民对烟叶的依赖逐步减弱 在整个烟草链条中, 烟农的获益其实并不大 在有一些传统的烟叶种植基地如通海县, 尽管烟草业通过种植任务指派, 增加种植补贴等方法, 农民种烟意愿越来越淡泊, 而蔬菜种植等已经给当地农民带来可观的收入, 但是由于蔬菜价格波动较大, 所以有一定风险 如果政府能够出台扶植政策, 烟农的替代种植的是完全可能的 建立起新型的控烟健康传播模式, 建无烟文化 传统控烟的健康传播中只强调恐惧诉求,
而对于吸烟者自身的心理深入研究不足 最近开展的合理化信念研究就是一个案例, 研究结果显示吸烟者中合理化信念相当普遍, 如果不对此加以引导, 势必会削弱健康教育的结果 当然, 这只是其中一个方面 只有对于吸烟者心理 环境等进行更为细致深刻的研究, 才可能建立行之有效的控烟健康传播模式 新媒体的发展, 为控烟传播提供了更为丰富 多样的平台 我们要根据受众的特点, 通过多种渠道开展控烟的健康传播, 在此基础上, 通过媒体倡导 社会动员等方式引导全社会树立一个控烟的健康文化, 把控烟上升到现代文明社会的重要组成元素, 是实现控烟的重要途径和最终目标 加州的控烟成功经验就得益于建立起无烟的社会规范, 建立支持性的社会氛围, 这一点在所有的国家都具有借鉴意义 七 局限性分析由于文献回顾中只选取了一个中文数据库 (CNKI) 和一个英文数据库 (Pubmed) 作为代表, 没有完全搜索到所有的中国相关的控烟文献, 因此可能会有不同程度的遗漏之处 但是, CNKI 和 Pubmed 是公共卫生领域方面最有代表性的中文和英文文献数据库, 本文的分析还是具有一定的代表性 同时, 文献回顾中采用 烟草 吸烟 控烟 等作为关键词, 其中的 烟 通常对应的是传统的机制卷烟, 未能搜索到关于电子烟 雪茄 鼻咽等其他的烟草制品, 故而未涉及机制卷烟之外的烟草制品的文献分析 当然, 在中国烟草消费主要以机制卷烟为主, 而电子烟 雪茄 鼻烟等其他烟草制品仅占少数, 因此, 中国烟草控制中的 烟 仍以卷烟为重点, 但是电子烟的问题依然需要关注, 尤其在一些公共场所的控烟政策 其营销广告等问题今后应予以充分考虑 此外, 本研究的文献回顾重点在公共卫生领域的研究, 所采访的控烟专家均来自公共卫生专业背景或从事公共卫生专业领域的工作, 可能更多的是从公共卫生的角度来思考和讨论控烟问题, 因而其他方面如经济学 社会营销或者媒体传播问题涉及较少, 可能存在某些遗漏或不全面之处 同时由于访谈的专家数量较少, 访谈内容的覆盖面有限 从本研究采用的分析工具来看, 对于控烟, 由于中国在 Strengths 这个维度非常薄弱, 四个维度本身就不平衡, 因此用 SWOT 分析本身就有一定局限性 今后的研究中应该探索更加有针对性的, 适合我国控烟现状的分析工具
( 郑频频黄馨缘 ) 八 参考文献 [1] 卫生部. 中国吸烟危害健康报告 [R].2012. [2] 卫生部. 2007 年中国控制吸烟报告 [R]. 北京 : 卫生部履行 烟草控制框架公约 领导小组办公室, 2007. [3] 杨功焕, 胡鞍钢. 控烟与中国未来 : 中外专家中国烟草使用与烟草控制联合评估报告 [R]. 北京 : 经济日报出版社 : 2011 [4] 世界卫生组织. 世界卫生组织烟草控制框架公约 [M]. 日内瓦 : 世界卫生组织烟草控制框架公约秘书处,2003. [5] 世界卫生组织. 扭转烟草流行系列政策 MPOWER[M]. 日内瓦 : 世界卫生组织,2008. [6]. Kostova D, Andes l, Toker E, et al. Morbidity and Mortality Weekly Report 63(21): 457-461. May 30, 2014. [7] Ferrante D, Linetzky B, Virgolini M, Schoj V, Apelberg B. Reduction in hospital admissions for acute coronary syndrome after the successful implementation of 100% smoke-free legislation in Argentina: A comparison with partial smoking restrictions. Tobacco Control. 2011 May; 21:402-406. [8] SebriéEM, Sandoya E, Hyland A, Bianco E, Glantz SA, Cummings KM. Hospital admissions for acute myocardial infarction before and after implementation of a comprehensive smoke-free policy in Uruguay. Tobacco Control. [9] 中国疾病预防控制中心. 2013 年中国控制吸烟报告 全面禁止烟草广告 促销和赞助 [R].2013. [10] Eriksen M, Mackay J, Ross H. The Tobacco Altas. Fouth Ed. Atlanta, GA: American Lung Society: New York, NY: World Lung Foundation; 2012.Also available at www.tobaccoatlas.org [11] ITC Project and Office of Tobacco Control CC, ed. ITC China Project Report.Findings from the Wave 1 to 3 Surveys (2006-2009). BeijingUniversity of Waterloo, Waterloo, Ontario, Canada, and Office of Tobacco Control, Chinese Center for Disease Control and Prevention. Beijing: China Modern Economic Publishing House; 2012. [12]WHO.WHO Report On The Global Tobacco Epidemic, 2015[R].Geneva: WHO,2015 [13] 吴宜群. 中国控烟遭遇严冬 德班会议新探观察员手记 [EB/OL]. 新探健康发展研究中心,2008 http://www.tcrc.org.cn/html/zy/nljs/qtgj/2668.html [14] 吴宜群. 观察员手记 [EB/OL]. 新探健康发展研究中心,2010 http://www.tcrc.org.cn/html/zy/nljs/qtgj/1344.html [15] WHO 发布中国提高烟草税政策的初步评估 [EB/OL] http://www.wpro.who.int/china/mediacentre/releases/2015/2015051502/zh/index.html
附件 1: 访谈提纲 关于中国烟草控制的访谈提纲 1. 目前中国在烟草控制方面已经做了哪些工作? 有什么经验和教训? 2. 您认为中国烟草控制存在哪些问题? 原因何在? 3. 未来中国控烟的重点应该放在哪些方面? 有什么机遇和挑战? 4. 面对当前的控烟浪潮, 烟草业有哪些干扰控烟的举措? 我们又应该如何应对呢?
5. 中国的戒烟服务现况怎么样? 针对现有的戒烟服务问题应该如何 解决? 6. 在您自己的控烟经历中, 有哪些可以和我们分享的心得体会?