189 药物利用与药物经济学 我院 2008~2011 年中药注射剂药物利用及不良反应分析 1 吕冬莲 1 龙萍 摘要目的 : 统计分析我院中药注射剂的使用情况及其不良反应, 探讨用药特点和趋势, 为促进医院临床合理用药提供参考 方法 : 对我院 2008~2011 年中药注射剂用药信息进行统计分析, 比较用药 用药品种 用药频度 (DDDs) 和药品限定日费用 (DDC) 等 结果 :4 年来, 我院中药注射剂销售在 2009 年大幅下降, 后又呈上升趋势 ; 活血类中药注射剂在我院占有较大的份额 ; 品种数逐年下降,DDDs 呈下降趋势,DDC 逐年上升 结论 : 我院中药注射剂的应用在一定程度上较为合理 医院认真落实卫生部等 关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知, 高度重视中药注射剂的安全性, 对其使用实行动态监测和预警, 并加强 ADR 监测, 及时调整中药注射剂的品种 但在临床掌握适应证和有效性 经济性评价上有待加强 关键词中药注射剂 ; 药物利用 ; 药品不良反应 ; 合理用药中图分类号 :R286 文献标识码 :A 文章编号 :1006 0698(2013)04 0189 05 AnalysisoftheUtilizationandAdverseDrugReactionsofChineseHerbalInjections inourhospitalfrom 2008to2010 LüDonglian,LongPing WISCOGeneralHospital,Wuhan430080,China ABSTRACT Objective:Toanalyzetheutilizationandtheadversedrugreactions(ADR)ofChineseherbalinjec tionsinourhospitalandexplorethecharacteristicsandtendencyofthedruguseforreferencesofclinicalrationaluseof Chineseherbalinjections.Methods:TheutilizationdataofChineseherbalinjectionswerereviewedinourhospitalduring 2008 2011periodandstatisticalyanalyzedwithregardtotheconsumptionsum,drugcategories,DDDsanddefineddaily cost(ddc)etc.results:from2008to2011,theconsumptionsum ofchineseherbalinjectionsfelsharplyin2009as comparedwith2008butshowedanupwardtrendeversince2010.thechineseherbalinjectionspromotingcirculationand removingstasistooktheleadintermsofthenumbersofcategories,consumptionsumandddds.thenumbersofcategories anddddsofchineseherbalinjectionsdecreasedyearbyyear,butddcincreasedyearbyyear.conclusion:theuseof Chineseherbalinjectionsinourhospitalwascomparativelyreasonable.Thenoticeinfurtherstrengtheningmanagementof theproductionandclinicaluseofchineseherbalinjectionsisuedbytheministryofpublichealthwerewelimplemented inourhospital.thehospitalpaidhighatentiontothethesafetyofchineseherbalinjections,tookadynamicmonitoring andanearlywarninginitsuse,andstrengthenedtheadrmonitoring.thecategoriesofchineseherbalinjectionswere timelyadjusted.butadaption,efectivenesandeconomicevaluationofchineseherbalinjectionsshouldbestrengthened. KEYWORDS Chineseherbalinjection;Drugutilization;Adversedrugreactions;Rationaldruguse 中药注射剂改变了中药传统的给药方式, 为临床治疗提供了新的用药途径, 能较好地发挥中药治疗急 重症的作用 [1], 越来越广泛地应用于临床 然而, 近年来由于中药注射剂不良反应的报道越来越多, 其安全性受到了全社会的广泛关注 为了解我院中药注射剂应用情况, 探讨临床用药特点, 现对我院 2008~2011 年中药注射剂应用情况进行回顾性分析, 为临床安全 有效 经济用药提供参考 1 武钢总医院 ( 武汉 430080) 1 资料与方法 1.1 资料来源从医院 HIS 系统中导出 2008~2011 年药品采购历史的原始数据, 包括药品名称 规格 购入数量 销售等, 从其中筛选出中药注射剂的数据, 以药品批准文号中含 Z 作为入选依据 不良反应采用我院 ADR 监测小组收集到的数据信息 1.2 方法利用药品的平均日剂量和药品作为参考指标, 对 2008~2011 年我院中药注射剂的销售 用药频度 (DDDs) 药品限定日费用 (defineddaily
190 ChinJPharmacoepidemiol2013,Vol.22,No.4 cost,ddc) 等分别进行统计分析和排序 因中药注射剂为复方制剂, 根据 WHO 的 DDD 的定义, 本文 DDD 以 支 为单位, 参考 新编药物学 [3] ( 第 17 版 ) 药品说明书及临床常用剂量综合确定 DDDs= 用药品的用量 /DDD,DDDs 可反映不同年度的用药结构 DDC= 用药 /DDDs,DDC 代表药物的价格水平, 即患者应用该药的平均日费用 序号与 DDDs 序号的比值, 反映用药与用药人数是否同步, 比值接近 1 时, 同步性好, 反之则差 ; 当其 >1 时, 表明该药物物美价廉 [4] 2 结果 2.1 中药注射剂年销售总及占比情况 见表 1 2.2 各类中药注射剂销售 及增长率 类别 见表 2 2.3 各种中药注射剂销售 DDDs 及排序 见表 3 2.4 各种中药注射剂的 DDC DDC 排序及 B/A 比值 年份 见表 4 表 1 2008~2011 年中药注射剂年销售总及占比情况 中药注射剂销售 (C) 药品总销售 (A) 表 2 2008~2011 年各类中药注射剂销售 及增长率 C/A 中药销售 (B) C/B 2008 年 630.36 13963.60 4.51 2235.42 28.20 2009 年 314.94 13312.16 2.37 2127.92 14.80 2010 年 393.48 13064.18 3.01 1496.78 26.29 2011 年 636.46 14941.48 4.26 2043.91 31.14 合计 1975.24 55281.41 3.57 7904.02 24.99 2008 年 2009 年 2010 年 2011 年 较上年增长率 较上年增长率 较上年增长率 活血 576.77 91.50 297.31 94.40-48.45 363.92 92.49 22.40 502.67 78.98 38.13 补益 52.59 8.34 16.92 5.37-67.83 29.29 7.44 73.11 86.70 13.62 196.01 保肝 0.26 0.04 0.23 0.07-11.54 0.13 0.03-43.48 0.13 0.02 0.00 清热 0.75 0.12 0.48 0.15-35.83 0.13 0.03-72.55 46.97 7.38 35587.50 合计 630.36 100.00 314.94 100.00-50.04 393.48 100.00 24.94 636.46 100.00 61.75 表 3 2008~2011 年各种中药注射剂销售 DDDs 及排序情况 2008 年 2009 年药品名称 排序 DDDs( 万次 ) 排序 DDC( 元 ) 排序 DDDs( 万次 ) 排序 DDC( 元 ) 注射用血栓通 95.57 3 1.33 4 71.88 88.09 1 1.23 2 71.88 灯盏细辛注射液 150.18 1 2.17 2 69.32 68.85 2 0.99 4 69.31 舒血宁注射液 14.79 8 0.12 12 123.17 9.38 8 0.08 10 111.67 参附注射液 43.48 7 0.32 10 134.46 9.47 7 0.07 12 130.60 醒脑静注射液 48.10 5 0.51 9 93.95 48.10 3 0.51 6 93.94 红花注射液 54.93 4 1.51 3 36.30 36.28 4 1.02 3 35.57 喜炎平注射液 0.75 16 0.00 18 205.65 0.48 15 0.00 18 205.65 香丹注射液 6.25 11 6.28 1 1.00 13.63 6 7.19 1 1.90 丹参注射液 B 9.16 10 0.82 7 11.12 1.53 13 0.15 8 10.52 黄芪注射液 3.97 13 0.83 6 4.80 2.44 11 0.58 5 4.23 疏血通注射液 136.32 2 1.14 5 119.58 24.31 5 0.20 7 119.57 参麦注射液 4.26 12 0.06 13 66.59 4.53 10 0.08 11 59.66 复方麝香注射液 2.55 14 0.03 15 83.24 1.66 12 0.02 14 83.23 复方当归注射液 0.01 19 0.01 16 0.93 0.01 18 0.01 15 0.90 苦黄注射液 0.05 18 0.00 19 52.33 0.09 17 0.00 17 52.33 苦碟子注射液 12.13 9 0.25 11 48.93 5.46 9 0.12 9 45.84 茵栀黄注射液 0.21 17 0.06 14 3.45 0.14 16 0.04 13 3.45 参芪扶正注射液 0.88 15 0.01 17 160.54 0.48 14 0.00 16 159.85 刺五加注射液 46.76 6 0.73 8 64.33 合计 630.36 16.19 38.93 314.94 12.29 25.62
191 续表 3 药品名称 2010 年 2011 年 排序 DDDs( 万次 ) 排序 DDC( 元 ) 排序 DDDs( 万次 ) 排序 DDC( 元 ) 注射用血栓通 96.60 1 1.34 2 71.88 140.54 1 1.55 3 90.67 灯盏细辛注射液 71.84 2 1.04 4 69.30 135.76 2 1.96 2 69.30 舒血宁注射液 20.21 7 0.18 10 111.66 99.01 3 1.10 5 90.29 参附注射液 26.12 6 0.20 9 130.60 82.88 4 0.63 8 130.60 醒脑静注射液 48.10 4 0.51 6 93.94 66.88 5 0.71 6 93.94 红花注射液 37.30 5 1.05 3 35.64 47.66 6 1.34 4 35.64 喜炎平注射液 0.13 14 0.00 17 205.65 46.97 7 0.23 10 205.65 香丹注射液 14.51 8 6.40 1 2.27 6.99 8 3.08 1 2.27 丹参注射液 B 4.27 9 0.39 8 10.89 3.92 9 0.36 9 10.89 黄芪注射液 1.74 11 0.40 7 4.31 3.02 10 0.70 7 4.31 疏血通注射液 68.94 3 0.58 5 119.55 1.48 11 0.01 13 119.55 参麦注射液 1.43 12 0.02 11 59.68 0.80 12 0.01 12 59.68 复方麝香注射液 1.78 10 0.02 12 83.23 0.26 13 0.00 14 83.23 复方当归注射液 0.01 16 0.01 13 0.90 0.18 14 0.20 11 0.90 苦黄注射液 0.12 15 0.00 16 52.33 0.13 15 0.00 15 52.33 苦碟子注射液 0.37 13 0.01 14 45.84 茵栀黄注射液 0.01 17 0.00 15 3.45 合计 393.48 12.16 32.35 636.46 11.89 53.53 药品名称 DDD ( 支 / 瓶 ) 表 4 2008~2011 年各种中药注射剂的 DDD DDC DDC 排序及 B/A 比值 2008 年 2009 年 2010 年 2011 年 DDC( 元 ) 排序 B/A DDC( 元 ) 排序 B/A DDC( 元 ) 排序 B/A DDC( 元 ) 排序 B/A 喜炎平注射液 7.5 205.65 1 0.89 205.65 1 0.83 205.65 1 0.82 205.65 1 0.70 参芪扶正注射液 1.0 160.54 2 0.88 159.85 2 0.88 参附注射液 1.2 134.46 3 0.70 130.60 3 0.58 130.60 2 0.67 130.60 2 0.50 舒血宁注射剂 10.0 123.17 4 0.67 111.67 5 0.80 111.66 4 0.70 90.29 6 0.60 疏血通注射液 3.0 119.58 5 0.40 119.57 4 0.71 119.55 3 0.60 119.55 3 0.85 醒脑静注射液 1.5 93.95 6 0.56 93.94 6 0.50 93.94 5 0.67 93.94 4 0.83 复方麝香注射液 7.5 83.24 7 0.93 83.23 7 0.86 83.23 6 0.83 83.23 7 0.93 注射用血栓通 2.5 71.88 8 0.75 71.88 8 0.50 71.88 7 0.50 90.67 5 0.33 灯盏细辛注射液 3.0 69.32 9 0.50 69.31 9 0.50 69.30 8 0.50 69.30 8 1.00 参麦注射液 3.0 66.59 10 0.92 59.66 10 0.91 59.68 9 1.09 59.68 9 1.00 刺五加注射液 1.6 64.33 11 0.75 苦黄注射液 3.5 52.33 12 0.95 52.33 11 1.00 52.33 10 0.94 52.33 10 1.00 苦碟子注射液 1.3 48.93 13 0.82 45.84 12 1.00 45.84 11 0.93 红花注射液 3.0 36.30 14 1.33 35.57 13 1.33 35.64 12 1.67 35.64 11 1.50 丹参注射液 B 1.5 11.12 15 1.43 10.52 14 1.63 10.89 13 1.13 10.89 12 1.00 黄芪注射液 1.5 4.80 16 2.17 4.23 15 2.20 4.31 14 1.57 4.31 13 1.43 茵栀黄注射液 1.5 3.45 17 1.21 3.45 16 1.23 3.45 15 1.13 香丹注射液 1.5 1.00 18 11.00 1.90 17 6.00 2.27 16 8.00 2.27 14 8.00 复方当归注射液 1.5 0.93 19 1.19 0.90 18 1.20 0.90 17 1.23 0.90 15 1.27 2.5 各种中药注射剂 ADR 发生情况 见表 5 表 5 2008~2011 年各种中药注射剂 ADR 发生情况 药品名称 2008 年 2009 年 2010 年 2011 年 合计 灯盏细辛注射液 2 1 2 4 9 香丹注射液 2 3 2 1 8 刺五加注射液 6 0 0 0 6 参附注射液 2 1 1 2 6 红花注射液 3 1 1 0 5 注射用血栓通 1 0 1 3 5 醒脑静注射液 1 1 2 1 5 舒血宁注射剂 1 0 0 2 3 喜炎平注射液 0 0 0 3 3 丹参注射液 0 1 0 1 2 合计 18 8 9 17 52 3 讨论 我院是一所三级甲等综合性职工医院, 药品费用受总公司控制,4 年来药品总销售较为平稳, 而中药注射剂的销售 (C) 及占比 (C/A C/B) 变化较为曲折, 呈 U 增长,2008 年达 630.36 万元, 占总比例最高, 为 4.51%;2009 年销售大幅下降 (-50.04%) 分析其原因, 可能与以下因素有关 :2008 年底卫生部等发布 关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知, 我院认真落实该文件精神, 药科联合医务科等相关部门制定并下发了 我院中药注射剂及辅助用药临床使用管理规定, 对中药注射剂的应用采用动态监测和预警机制, 每月对其用量和进行排名, 对连续 3 个月排名居首的中药注射剂品种实行预警通报并暂停使用 另外,2008 年刺五加注射液 双黄连注射液等相继出现使用致死事件 ; 紧接着国家食品药品监督管理局 (SFDA) 将鱼腥草注射液等 46 个批准文号的中药注射剂列为高风险等级的药品,25 种中药
192 ChinJPharmacoepidemiol2013,Vol.22,No.4 注射剂被列入严重不良反应的注射剂品种 [5] 医院对此也极为重视, 对中药注射剂的合理使用进行了专题讲座, 强调其适应证, 提倡合理选择溶媒 剂量 不联合用药等 ; 同时将中药注射剂作为重点监测 ADR 的品种, 对 ADR 发生率高的品种逐一淘汰 通过一系列的严格管理措施, 使中药注射剂的应用日趋合理 这一点从表 3 也有所体现,4 年来我院中药注射剂的品种数逐年减少, 由 2008 年的 19 个, 依次减至 18 个,17 个,15 个 ; 总的 DDDs 也呈下降趋势, 说明我院中药注射剂不合理使用情况得到了一定程度的遏制 另一方面, 由表 2 可知, 以喜炎平为代表的清热解毒类中药注射液销售 2011 年出现了剧增的现象, 增长率高达 35587% 更值得注意的是, 除了喜炎平注射剂外, 具有抗感染作用的植物成分的化药如炎琥宁 穿心莲等在我院用量也迅速攀升, 这可能与 2011 年全国抗菌药专项整治有关, 严格的政策大大限制了抗菌药的使用, 于是, 临床医生开始将目光投向具有抗菌 抗病毒的清热解毒类中药注射剂上, 以期替代抗菌药 然而中药注射剂能否取代抗菌药? 其疗效 安全性和经济性如何? 是值得思考的问题 2011 年国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中有关喜炎平注射液的病例报告共计 1476 例, 其中严重病例 49 例, 且涉及 14 岁以下儿童患者较多 2012 年 6 月发布第 48 期 药品不良反应信息通报 提示需警惕喜炎平注射液的严重过敏反应 ; 此前不久江苏 合肥相继出现应用炎琥宁的严重不良反应事件 除清热解毒类中药注射液外,2011 年补益类和活血类也出现了快速增长的势头, 这些必然导致中药注射剂销售的快速上升 由表 2 表 3 可见,4 年来我院用于治疗心脑血管疾病活血类中药注射剂无论是品种数 销售还是构成占比均都占有绝对的优势 4 年中 DDDs 排序均在前 10 位的有 5 个为活血扩管类, 分别是注射用血栓通 灯盏细辛注射液 舒血宁注射液 参附注射液 醒脑静注射液 红花注射液 一方面, 近年来心血管病发病率高, 且心血管科是我院重点科室, 据我院数据统计,4 年来, 心血管内科和神经内科出院患者分别为 4016,4025,4278,4599 人次, 逐年递增 ; 另一方面, 显示出活血类中药注射剂在此领域的效果及安全性较好, 得到了医疗工作者的广泛认可 此外, 还与临床扩大应用范围有关, 例如, 灯盏细辛注射液, 其适应证为治血祛瘀 通络止痛, 用于 瘀血阻滞 中风偏瘫 肢体麻木 口眼歪斜 语言謇涩及胸痹心痛等 2011 年因灯盏细辛在我院使用量高居不下, 曾调查其全院使用情况, 除心血管 神经内科外, 骨科 普外 血管外科 神经外科等诸多病区也经常使用该药, 作为术后活血化瘀对症治疗 但临床医师在掌握其适应证方面欠妥, 有过度使用之嫌 另外, 香丹注射液连续 4 年 DDDs 排名第一, 经调查, 其中很多为超适应证使用, 如普通上呼吸道感染, 医生使用该药的理由为 活血化瘀, 对症支持治疗 等 2011 年国家药品不良反应监测中心数据显示, 香丹注射液病严重 ADR 病例约占总数的 7.46%;2012 年 SFDA 发布 药品不良反应信息通报 提示应警惕香丹注射液的严重不良反应, 约 40% 的病例超适应证用药 由此看来, 香丹注射液的超适应证用药较为普遍 分析表 4 发现,4 年来, 大部分品种 B/A 比值等于 1 或接近 1, 说明这些品种用药与用药频度同步性较好 DDC 排序靠前的品种该比值均 <1, 相反排序靠后的均 >1, 表明价格相对较低的品种, 销售与用药人数同步性较好 其中香丹注射液该比值 4 年来均居首位, 说明其价格低廉且不良反应较低而得到了临床的广泛应用, 表示其社会效益好于经济效益 B/A 比值远小于 1 的品种有注射用血栓通,4 年来其 B/A 逐年下降, 表面其用药与用药人次同步性越来越差 这可能与该药的价格偏高有关, 同时也与该药的临床实际用量大于常规用量有关 [6] 由表 5 可见,4 年来我院中药注射剂引起的 ADR 共 52 例, 涉及 10 个品种 据我院 ADR 监测网数据统计,4 年来中药注射剂引起的 ADR 占总数的 6.72%, 仅次于抗感染药 不良反应类型多为一般的过敏反应, 有 3 例过敏性休克,1 例由参附注射液引起, 其余 2 例由灯盏细辛注射液引起 4 年中, 灯盏细辛引起的 ADR 数排名第一, 这与灯盏细辛在我院过度使用有关 2011 年 9 月曾因灯盏细辛连续三个月用药排名第一, 且在 1d 内集中发生 4 起不良事件, 经医院药事管理与药物治疗委员会讨论决定暂停使用 3 个月 值得一提的是,2008 年销售排名第 6,DDDs 排名第 8 的刺五加注射液, 2009 年却被我院停用 究其原因, 首先是 2008 年 10 月由黑龙江完达山制药生产的刺五加注射液引发了严重不良反应, 被 SFDA 紧急叫停, 我院立即按照国家相关政策停用了该药 ; 其次是 2008 年刺五加注射液引起的 ADR 在中药注射剂中排名第一 总之, 中药注射剂既保留了传统中医药特色, 又
193 具有西药注射剂起效快等特点, 近年来临床应用越来越广泛 然而, 由于其成分复杂 作用靶点较多 直接进入血液, 其生产过程和质量都难以控制, 不能保证其有效性和安全性 4 年来, 我院中药注射剂通过严格的管理措施, 在品种筛选 DDDs 控制上日趋合理 ; 而平均 DDC 逐年上升, 可能受某些因素的影响更倾向于价格较高的品种, 这当然不值得提倡 ; ADR 监测工作也有待加强 临床医师应加强相关知识的学习, 辨证施治, 严格按照 中药注射剂临床使用基本原则 来使用 ; 同时, 在临床使用中, 应充分发挥临床药师的作用, 督促医师严格掌握适应证 用法用量等谨慎使用, 从而保证中药注射剂的合理使 [7] 另外, 国家政策是一种宏观性的纲领, 对药品管理具有普遍导向作用,SFDA 应分期分批对中药注射剂重点品种进行风险效益评价, 不断提高中药注射剂质量, 确保公众用药安全 参考文献 1 周超凡, 徐植灵, 林育华, 等. 从药物组成看中药注射剂 [J]. 中国中药杂志,2006,31(11):950 952 2 赵 镭, 曲伟, 焦雨豪. 中药急症用注射剂的应用及研究趋势 [J]. 中国药房,2009,20(18):1432 1434 3 陈新谦, 金有豫, 汤光. 新编药物学 [M]. 第 17 版. 北京 : 人民卫生出版社,2011.314 557 4 张继春, 金岩, 李大魁, 等. 北京地区主要抗生素使用频率分析 [J]. 中国药学杂志,1994,29(6):373 376 5 国家局. 关于印发 高风险品种 风险管理计划 推进行动 的通知 [Z]. 监测与评价综 2008 36 号 6 宋如臖, 沈夕坤, 韩.2009 2010 年苏州市中医医院中药注射剂临床应用分析 [J]. 中国医院用药评价与分析, 2011,11(11):1005 1008 7 钱青, 张?, 陈琳, 等. 我院 2008-2010 年中药注射剂使用分析 [J]. 中国药房,2012,23(7):657 660 (2012 10 29 收稿 2013 01 11 修回 ) [ 通讯作者 ] 龙萍,Tel:13317122172,E mail:646270477@qq.com