牙周病学的历史背景 The Historical Background of Periodontology

Definition 牙周病 (Periodontal Disease), 指发生于牙周组织的各种病理情况, 包括仅累及牙龈组织的牙龈病 (Gingival Disease) 和造成整个牙周支持组织破坏的牙周炎 (Periodontitis Periodontitis) 前缀 Periodontal a. 牙周的, 牙周膜的 周围, 周 odont(o)-{ 构词成分 } 牙, 齿

牙周病学的历史背景 The Historical Background of Periodontology

牙周病在中国 考古学 我国出土的 8000 多年前的人颅骨上即可见到明显的牙槽骨破坏 古代医学著作 公元前 2500 年 黄帝内经黄帝内经 已有专门的章节描述口腔和牙龈病 汉末晋初皇甫谧 针灸甲乙经针灸甲乙经 唐代孙思邈 千金方千金方 唐代王焘 外台秘要外台秘要 等等

Historical Background 早期文明 18 世纪 中世纪 19 世纪 文艺复兴 20 世纪 二战后 牙周病学发展简史

早期文明 中国 古埃及 古巴比伦 古印度 古希腊 古罗马 牙周病学发展简史

中世纪 Salerno( 萨勒诺 )montpellier) montpellier( 蒙彼利埃 ) 早期医学院校 -- 出现早期拉丁文课本口腔 牙科课本 Ibn (Avicenna) Abu I-Qasim (Albucasis) 牙周病学发展简史

文艺复兴 Paracelsus (1493-1541) -- the doctrine of calculus & tartar Andreas Vesalius (1514-64) Bartholomaeus Eustachius (1529-74) -- anatomy Ambroise Pare (1509-90) --dental surgery (gingivectomy ( gingivectomy, scalers) 牙周病学发展简史

18 世纪 ( 一 ) Pierre Fauchard (1678-1761) --father of profession 牙周病学发展简史

18 世纪 ( 二 ) John Hunter (1728-93) Thomas Berdmore (1740-85) Robert Woffendale (1742-1828) John Baker (1732-96) 牙周病学发展简史

19 世纪 ( 一 ) Levi Spear Parmly (1790-1859) --the father of oral hygiene & the inventor of dental floss John W. Riggs (1811-85) --1st specialist in this field W.J.Younger (1838-1920) -- reattachment reattachment 牙周病学发展简史

19 世纪 ( 二 ) Horace Wells (1813-48) --the discovery of anesthesia Louis Pasteur (1822-95) --germ theory of disease Robert Koch (1843-1910) --microorganism Wilhelm RÖntgen (1845-1923) --discovery of radiographs 牙周病学发展简史

19 世纪 ( 三 ) Adolph Witzel (1847-1906) D.Miller (1853-1907) J.Leon Williams (1852-1932) G.V.Black (1836-1915) microbic plaque Moritz Karolyi (1865-1945) -- trauma from occlusion & bruxism 牙周病学发展简史

20 世纪 (Vienna) Bernhard Gottieb (1885-1950) --basic histopathologic concepts on modern periodontics Bernhard Gottieb 牙周病学发展简史

20 世纪 (Berlin) Robert Neumann (1882-1958) --A pioneer in Periodontal flap surgery Robert Neumann 牙周病学发展简史

二战后 ( 一 ) U.S. & Scandinavia --in experimental pathology, microbiology,immunology immunology; 牙周病学发展简史

二战后 ( 二 ) Irving Glickman (1914-72) --animal models, local and systemic factor (Herman Becks,, Paul Boyle, Henry Ramfjord,, Isaac Schour,, Joseph Weinmann, Helut Zander. Irving Glickman 牙周病学发展简史

Periodontology : 研究牙周组织的结构 生理和病理的学科 Periodontics : 是一门临床学科, 主要研究牙周病的诊断 治疗和预防

牙周组织的应用解剖和生理 牙周组织包括牙龈牙龈 牙周韧带牙周韧带 ( 牙周膜 ) 牙槽骨牙槽骨和牙骨质牙骨质, 它们共同构成一个功能系统, 将牙齿牢固地附着于牙槽骨, 承受咬合功能, 并构成口腔粘膜于牙齿硬组织之间良好的封闭状态 因此, 将这四种组织全称为牙周支持组织牙周支持组织或附着装置 (attachment apparatus) 牙周解剖和生理

1 牙龈 (Gingiva( Gum) 由覆盖着牙槽突和牙颈部的口腔粘膜上皮及其下方的结缔组织构成, 由游离龈由游离龈 附着龈和牙间乳头牙间乳头三部分组成三部分组成 牙周解剖和生理

1) 游离龈 (Free( Gingiva) 又称边缘龈 (marginal gingiva) ), 宽约 1mm, 是领圈状包绕牙颈部, 粉红色, 菲薄而紧贴牙面, 表面覆以角化的复层鳞状上皮 游离龈与牙面之间形成空隙, 称为龈沟 (Gingival sulcus) ) 龈沟的正常深度 为 0.5-2mm, 平均 1.8mm, 沟底位于釉牙骨质界处, 即结合上皮附着的冠方 龈沟内壁衬以沟内上皮, 为复层鳞状上皮, 一般无角化层 牙周解剖和生理

2) 附着龈 (Attached( Gingiva) 附着龈与游离龈相连续, 复层鳞状上皮下方没有粘膜下层, 由固有层直接附着于牙槽骨表面的骨膜上, 血管较少, 呈粉红色 坚韧 不能移动 附着龈的表面有桔皮样的点状凹陷, 称为点彩, 由上皮钉突向结缔组织内突起所形成 在牙龈有炎症时点彩消失 少数正常人的附着龈有色素沉着, 肤色黝黑者及黑种人较多见 牙周解剖和生理

附着龈的根方为牙槽骨粘膜, 两者间有明显的界限, 称膜龈联合称 (mucogingival junction) ) 其上皮角化程度较差, 结缔组织较为疏松, 血管丰富, 移动度较大 牵动唇颊, 观察粘膜的移动度, 可确立膜龈联合的位置, 从而测定附着龈的宽度 牙周解剖和生理

附着龈的宽度因人而异, 因牙位而异 最宽处为上颌前牙, 约 3.5-4.5mm, 后牙区较窄, 第一前磨牙最窄约 1.8-1.9mm 上牙腭侧附着龈与腭部的角化粘膜相连, 无明显的界限 附着龈附着牢固, 表面角化良好, 对局部刺激有较好的抵抗力 牙周解剖和生理

3) 牙间乳头 (Interdental( Gingiva) 龈乳头 呈锥形充满于相邻两牙接触区根方的龈外展隙中, 由游离龈和部分附着龈构成 每个牙齿的颊舌侧乳头在邻面的接触区下方汇合处略凹陷, 称为龈谷 (col col). 由于龈谷区上皮无角化 无钉突, 对局部刺激物的抵抗力较低, 牙周病易始发于此 牙周解剖和生理

2 牙周韧带 (Periodontal( ligament) 又称牙周膜, 由许多的束状的胶原纤维以及束间的结缔组织所构成 胶原纤维的一端埋入牙骨质内, 又称 Sharpey 纤维, 另一端埋入牙槽骨, 从而将牙齿悬吊固定于牙槽窝内 牙周解剖和生理

牙周韧带纤维在静止状态下呈波纹状, 使牙齿有微小的生理性动度 当牙齿受力时张力侧的牙周韧带被拉直且略有伸展, 并将力量传递至牙槽骨, 在受压部位, 牙周韧带具有缓冲压力的作用, 避免牙槽骨受到过大的冲击 并且可保护根尖区及牙周韧带内血管和神经 牙周韧带的宽度 ( 厚度 ) 一般为 0.15-0.38mm 牙周解剖和生理

牙周韧带内的成纤维细胞具有较强的合成胶原的能力, 在一生中不断形成新的主纤维 牙骨质和牙槽骨 主要由其潜能细胞分化成成牙骨质细胞和成骨细胞完成 因此是牙周组织再生的重要细胞来源 牙周膜中有丰富的血管和神经, 能感受痛觉 触觉, 并判断加于牙体的压力大小 位置和方向 因此, 当牙周韧带发生急性炎症时, 患者能指明患牙位置 能定位 牙周解剖和生理

3 牙骨质 (Cementum Cementum) 牙骨质在近牙颈部处最薄, 仅 20-50µm, 向根尖方向逐渐增厚 牙骨质分有细胞牙骨质和无细胞性牙骨质两种 仅近根尖区有少量细胞性牙骨质 在牙颈部的牙骨质与釉质交界处称为釉牙骨质界釉牙骨质界 (Cemento Cemento- enamel junction, CEJ), 有三种形式 牙周解剖和生理

牙骨质在一生中不断形成 增厚, 以代偿牙齿的合面磨耗和继续萌出 但当发生牙周炎时, 受细菌产生的毒素和代谢产物的影响, 牙骨质会发生病理改变, 沉积停止, Sharpey 纤维变性 坏死 断裂, 与牙面分离, 从而形成牙周袋 牙周解剖和生理

牙骨质的新生 ( 再生 ) 有赖于牙周韧带中的成纤维细胞分化出造牙骨质细胞沉积新的牙骨质, 重新包埋新形成的 Sharpey 纤维, 在牙周炎病变的愈合过程中, 这种生理功能是形成牙周新附着 (new attachment) 所必需的 牙周解剖和生理

4 牙槽骨 (Alveolar( Bone) 又称牙槽突, 是牙周组织中, 也是全身骨骼系统中代谢和改建最活跃的部分 牙槽突由外侧骨板和内侧骨板以及位于二者之间的网状骨构成 前二者又称致密骨 大多数牙槽窝均由致密骨构成 牙周解剖和生理

在牙列中的不同牙位, 牙槽骨的厚度不一样 如有牙齿发生错位, 特别偏向颊侧或舌侧, 易造成该处牙槽骨变薄, 甚至缺失, 形成牙槽骨的开窗和开裂开裂 (fenestration and dehiscence ) 牙周解剖和生理

牙齿和牙槽骨经常承受合力, 生理状态下, 牙槽骨随合力的方向发生改建, 也就是说骨吸收和骨新生保持平衡 牙齿有向近中移位的倾向, 称为生理性近中移位 (physiologic mesial migration) ) 一般来 说, 到 40 岁时, 从中线到第三磨牙的牙弓距离长度可减少 0.5cm 牙周解剖和生理

临床上采用 x 线片观察牙槽骨的形态和结构 内侧的致密骨构成牙槽窝的内壁, 在 x 线片上是围绕牙根连续的致密白线, 称为硬骨板 (Lamina( dula) 硬骨板与牙骨质之间的距离即为牙周膜宽度 当牙槽骨因炎症或合创伤等因素开始发生吸收时, 硬骨板模糊 中断或消失 牙周解剖和生理

牙槽嵴顶的高度在正常生理状态下比较恒定, 与釉牙骨质界之间的距离在 0.96-1.22mm 老年人发生增龄性变化可稍有降低, 但在 2mm 之内, 即 <2mm< 均为正常 在生理状态下, 龈沟底与牙槽嵴顶之间有一恒定的距离, 称为生物学宽度 (biological width), 约为 2mm, 内含结合上皮和嵴顶以上的牙龈结缔组织 牙周解剖和生理

5 龈牙结合部的防御机制 龈牙结合部 (dento( dento-gingival junction) 是指牙龈组织借角化上皮与牙齿表面连接, 封闭软硬组织的交界处 龈牙结合部是机体防御系统与外部治病因子相互抗争的场所, 也是牙周病的始发部位 牙周解剖和生理

1) 结合上皮 为薄的复层鳞状上皮, 包绕牙颈部, 以半桥粒和基底板形式附着于牙釉质 ( 或牙骨质 ), 称为上皮附着 (epithelial attachment) ) 完成萌出的牙齿, 结合上皮冠端应位于釉牙骨质界处, 其冠端构成龈沟底 角化上皮冠根方向的宽度约 0.25-1.35mm 牙周解剖和生理

结合上皮的特点 : 1 基底细胞和扁平细胞组成 ; 2 无角化, 无上皮钉突 ; 3 细胞间隙大, 桥粒体数目极少 因此, 细胞之间的联系较松弛, 上皮的通透性较高 4 更新速度快, 约 5 天 牙周解剖和生理

临床意义 : 1 较易被机械力所穿透或撕裂 A. 探察牙周袋时, 探针会穿透到结合上皮内, 使临床探诊深度大于组织学龈沟深度 B. 洁治和刮治时, 器械容易穿透或撕裂结合上皮 2 结合上皮细胞之间的连接还可被白细胞或酶等细菌代谢产物所削弱, 使外来刺激物更易通过结合上皮而进入结缔组织, 结缔组织内的白细胞亦可通过结合上皮进入龈沟液 牙周解剖和生理

临床意义 : 3 较快的更新速率使表层的衰老细胞及附着或侵入的细菌也随之脱落, 为龈牙结合部的重要防御机制之一 4 损伤或切除的结合上皮快速更新和分化, 重新形成上皮附着, 称再附着称 (re-attachment re-attachment) 牙周解剖和生理

2) 龈沟液 (gingival( crevicular fluid) ) GCF 龈沟内存在的液体称为龈沟液, 来自血液 完全健康的牙龈, 龈沟液极少 当牙龈有炎症时, 细菌及炎症产物使上皮细胞间隙增大, 龈沟液量增多 龈沟液中的成分 : 1 血清中的绝大部分成分 : 补体 - 抗体系统 各种电解质 蛋白质 葡萄糖 酶 中性白细胞 脱落的上皮细胞 牙周解剖和生理

龈沟液中的成分 : 2 3 4 组织和细胞破坏的产物 - 酶 溶酶体酶 天冬氨酸转氨酶,β-, 葡萄糖醛酸酶 髓过氧化酶等 这些酶与牙周病的严重程度和活动期等有关联 细菌成分和代谢产物 : 酶 ( 胶原酶 透明质酸酶等 ) 致炎因子 (PGE( 2 IL) ) 破骨因子 全身途径用药, 药物可进入龈沟液 牙周解剖和生理

3) 白细胞 (leucocyte leucocyte) PMN 菌斑堆积炎症 使 细菌产物的趋化物质组织被激活的补体系统 到达牙龈结缔组织血管丛中 白细胞 多形核白细胞淋巴细胞单核细胞 移出 游走 ( 趋化 ) 至龈沟口腔内 吞噬细菌杀死 牙周解剖和生理

总结 : 龈牙结合部 A. 上皮附着的封闭作用, 结合上皮的快速更新和修复 ; B. GCF 中的体液和细胞免疫因子 ; C. 细胞的趋化和吞噬作用 构成了有利的防御机制 牙周解剖和生理

牙周病的流行情况 1 流行情况牙周病是世界性疾病, 患病率很高 但不同地区不同年龄等发病情况有差别 由于采用的牙周病的定义 分类 调查标准等的不同 因此, 流行病学调查的结果有较大出入 牙周病的流行情况

国内外调查资料显示总的规律是牙龈炎在儿童和青少年中发病较为普遍, 患病率在 70-90 90% 左右,4, 5 岁以前的儿童通常不发病, 从 5 岁开始, 随年龄的增长其患病率和严重性也逐渐增加, 到青春期达高峰, 青春期后, 患病率随年龄增长而缓慢下降 但仍维持较高百分率贯串终身 牙周病的流行情况

成年人的牙龈炎患病率较儿童低有两个原因 : 1 能较好地执行口腔卫生措施 ; 2 牙龈炎不少已经进展为牙周炎 牙周病的流行情况

牙周炎多由牙龈炎逐渐发展而成, 患病率和严重性随年龄增高而增加,35, 岁以后患病率明显增高,40, 40-50 岁时达高峰, 此后患病率有所下降, 与部分牙齿因牙周严重破坏而拔除有关 牙周炎的患病率在不同国家和地区有较大差异 <40 40%~> %~>75 75% (WHO 调查资料显示 ) 牙周病的流行情况

1982-1984 年 7-17 岁牙周病患病率 (%) 龈炎牙石早期牙周炎晚期牙周炎 城市 63.93 41.87 1.66 0.88 农村 69.68 52.21 1.73 0.04 注 : 我国曾于 1982-1984 1984 年及 1995-1998 1998 年先后两次进行了全国口腔健康流行病学调查 牙周病的流行情况

北京市 4994 名中成年人牙周病患病率龈炎 72.25% 牙周炎 50% 天津市 (1982 年 ) 7-70 岁 3196 例牙周病患病率牙周病 92.89% 牙周炎 42.58% 牙周病的流行情况

1995 年 12-74 岁年龄组恒牙牙周健康状况百分率 (%) 6 个区段均健康牙结石检出率 12 15 18 35-44 65-74 ( 岁 ) 24.96 15.67 11.44 2.02 0.33 52.03 67.91 78.95 94.15 77.46 牙周病的流行情况

1995 年 12-74 岁年龄组恒牙牙周治疗需要百分数 (%) 年龄口腔卫生教育洁治复杂治疗 12 65.96 48.41-15 75.45 63.93 0.01 18 83.44 76.58 0.02 35-44 96.73 92.55 1.99 65-74 99.32 78.69 3.96 牙周病的流行情况

2 影响流行的因素 年龄流行病学资料表明, 牙周病的患病率和严重程度与年龄之间有密切关系 : 牙龈炎 : 青春期前年龄患病率 A. 年龄 青春期青春期前牙周炎 :35: 岁前后 35 高峰年龄 患病率 前后患病率差别显著 35 岁后年龄 患病率 牙周病的流行情况

针对发病特点的指导 : 流行病学调查设组年龄段 ; 临床治疗,20 岁以前, 口腔健康教育 预防 35 岁以上, 综合治疗 牙周病的流行情况

性别通常状况下, 牙周病的患病率男性>女性男性>女性 原因不明, 遗传? 口腔卫生习惯? C. 口腔卫生口腔卫生不良, 菌斑 软垢 牙石堆积, 是影响牙周病流行和破坏严重程度的重要因素 菌斑指数 牙石指数与牙周病的患病率存在着明显的正相关 D. 地区共同的规律 : 牙周病患病率 - 经济发达国家发展中国家经济落后地区 深一步调查发现 : 主要与口腔卫生状况 生活习惯有关 B. 性别 牙周病的流行情况

3 牙周病的好发部位 由于牙齿萌出时间解剖因素 受力大小 生理功能的不同, 牙周病的损害具有部位特异性 同一患者的口腔内, 不同的牙位, 牙齿的不同牙面, 其牙周病的易感性或惟患机率是不同的 各个牙位惟患机率次序为 : 牙周病的流行情况

牙周病的分类 疾病的分类是建立在人类对该病的认识的基础上的, 它指导临床的诊断 治疗它和预后的判断 准确而统一的分类法, 有助于对该病的病因 病程等深入研究 20 世纪 20 年代以来, 牙周病的分类法不断演变和改进, 反映出人们对牙周病的认识不断发展和深化 目前, 牙周病的分类仍在不断深化, 特别是牙周炎的分类, 变化较大 牙周病的分类

1 分类方法的原则 1 按病理学分类 : 炎症 退行性变 萎缩 创伤 增生 2 按临床表现分类 : 急性 慢性 ; 单纯性 复合性 复杂性 ; 3 按病因分类 : 细菌感染性 功能性 创伤性 药物性 特发性 ; 牙周病的分类

2 各种分类简介 1 1928 年 Gottlieb 分类 2 1949 年 Orban 分类 3 1979 年 Glickman s Clinical Periodontology 第 6 版分类 4 1982 年 Page & Schroeder 分类 5 1989 年世界临床牙周病学专题讨论会分类 6 1999 年国际牙周病分类研讨会制定新的牙周病国际分类法 牙周病的分类

1980 年 口腔内科学口腔内科学 第 1 版牙周病分类 一 牙龈病缘龈炎肥大性龈炎妊娠性龈炎青春期龈炎剥脱性龈炎牙龈增生 二 牙周病牙周炎咬合创伤牙周变性牙周萎缩牙周牙髓综合征 牙周病的分类

1993 年 口腔内科口腔内科学 第 3 版牙周病分类 牙龈病急性龈炎慢性龈炎牙龈增生 牙周病成人牙周炎 单纯性, 复合性, AP 青少年牙周炎 局限型, 弥漫型 JP 快速进展性牙周炎 RPP 青春前期牙周炎 PPP 伴有全身疾病的牙周炎 牙周病的分类

1999 年牙周病国际分类 牙龈病 Gingival Disease 慢性牙周炎 Chronic Periodontitis 侵袭性牙周炎 Aggressive Periodontitis 系统性疾病表征的牙周炎 Periodontitis as a Manifestation of Systemic Disease 坏死性牙周病 Necrotizing Periodontal Diseases 牙周组织脓肿 Abscesses of the Periodontitis 牙周牙髓综合征 Periodontitis Assosiated with Endodontic Lesion 发育或后天获得性缺陷 Developmental or Acquired Deformities and Conditions 牙周病的分类

复习与思考 1. 熟练掌握牙周组织的结构 2. 什么是龈牙结合部的防御屏障结构, 它 在牙周组织的发病中有何重要作用? 3. 龈沟液的形成, 重要成份及临床意义 4. 了解牙周病学的发展简史及现状 牙周 病的发病情况 5. 掌握牙周病的分类