隔離措施與防護 - 以血液透析室為例 基隆長庚醫院感染管制組高雅玲感控師
感染的定義 感染 : 微生物侵犯人體, 而人體對入侵微生物產生反應 移生 : 在皮膚上 黏膜上 開放性傷口上 滲出液或分泌物中存在的微生物, 沒有造成任何不良的臨床症狀或徵候
截斷感染鏈 因病原菌和宿主的因素很難控制, 而以隔離措施來打斷傳染途徑, 破壞感染鏈, 乃為上策 感染源 易感宿主 透過洗手 隔離病室或其他防護措施等方式來阻止感染發生或擴散的各種方式皆可稱為感染管制 傳染途徑
感染源 (source) 內源性 病患本身內生性菌叢 ( 皮膚 呼吸道 腸胃道.) 外因性 醫院工作人員有活動性疾病或處於潛伏期或帶菌者 醫院環境 ( 食物 藥品 供水 醫療設備 ) 工作人員手部 : 帶有暫時性菌種 交互感染
易感宿主 (host) 疾病 (Disease) 糖尿病 癌症 治療 (Therapy) 侵入性治療 加護病房患者 呼吸器依賴病人 洗腎 接受器官移植 自然狀態 (Natural condition) 年紀 性別.
傳染途徑 (transmission) 接觸傳染 (contact) 直接 : A B; 最常見 間接 : 污染器械 敷料. 飛沫 : 飛沫 ( 直徑大於 5μm), 短距離傳播 空氣傳染 (airborne) 5μm 以下的水滴核或塵埃粒子 病媒傳染 (vector) 6
隔離防護 定義 : 避免致病菌由感染之病患或帶有致病菌的人, 傳播他人而實施之措施 目的 : 預防醫療照護相關感染的傳播, 對於具感染性的病患, 採取適當預防或隔離措施, 以防止致病菌在病患 工作人員及訪客之間造成傳播 對象 : 所有的病人
隔離防護技術措施 所有病人皆需遵循標準隔離防護措施 依病人感染或疑似疾病決定採行隔離方式 衛教病患 家屬及訪客採取並遵循防護措施 醫院工作同仁轉送及交接班時, 需告知且遵循處理原則 單位主管及感控部門需追蹤 監督適當性及落實性
隔離措施分類 標準防護措施 適用於所有病患照護時, 若預期或接觸到病患之血液 體液 分泌物 排泄物 破損皮膚 黏膜等, 應採取標準防護措施 當確定或懷疑有高傳染性或流行病學上重要的致病菌, 應依疾病傳染特性與途徑, 採取正確的防護措施, 以阻斷病源菌在醫院內的傳播 空氣傳播防護措施 飛沫傳播防護措施 接觸傳播防護措施
隔離措施 _ 標準隔離防護措施 適用照護所有病人時, 若預期或接觸到病人血液 體液 分泌物 排泄物 破損皮膚 黏膜等, 應採取下列防護措施 洗手 手套 口罩 護目鏡 防護面具 隔離衣 物品處理 環境清潔 預防經由血液傳染之防護
手部衛生 手套 口罩 護眼罩 面罩 隔離衣 醫療儀器 物品之處理 布類物品 病房分配 預防經由血液傳染之防護
洗手重要性 一克肥皂勝過百萬抗生素 研究指出醫護人員手是散播微生物的重要傳染媒介 洗手設備 水 ( 流動的水 ), 洗手劑 ( 清潔劑 消毒溶液 ), 水龍頭 ( 自動控制式開關 ), 擦手紙 ( 置於不易被弄濕處 ) 洗手新觀念 手上如果沒有看見的髒污, 可用含酒精性消毒劑 暫時性 洗手
洗手的目的 在去除手上髒污及致病菌, 已期減少病患和醫療人員之間的交互感染及避免致病菌的傳播, 且儘可能除去存在皮膚上的微生物, 最終的目的在保護病患, 也保護醫療照護者 洗手劑 一般洗手溶劑 : 肥皂 抗菌性洗手劑 70%-75% Alcohol( 酒精 ) Iodine soap( 優碘肥皂液 ) chlorhexidine gluconate( 氯胍 ) 酒精性乾式洗手
酒精性乾洗手液 _ 注意事項 建議選擇酒精成分符合下列條件產品 至少含 70% v/v 乙醇或異丙醇或丙醇 前述成份之混和總含量至少達 70% v/v 不應使用酒精性乾式洗手 雙手有明顯的髒污或受到蛋白質物質 血液 體液 分泌物 排泄物污染 照護腸病毒 諾羅病毒 產芽孢微生物 ( 如困難梭狀桿菌 ) 感染病人
手指甲的長度與細菌數 調查指出留長指甲 ( 包含人工指甲 ) 的工作人員, 手上長出綠膿桿菌的機率為 20%, 留短指甲僅 1.3% 根據 McGinley 等人之研究報告發現, 在手部發現在手部窩藏細菌最多的地方就是指甲部分
洗手時常沒洗到的地方? Most frequently missed frequently missed Less frequently missed
不洗手的習慣從醫院帶出 8 萬多個細菌? 進入醫院時有 48% 的名眾沒洗手, 離開醫院時也差不多有 47% 的人不會把手清洗乾淨 根據消基會調查發現, 進出醫院後的雙手最多可以驗出 8 萬 2 千多個細菌, 比馬桶髒 600 倍
一般性洗手 _ 適用情形 接觸不同病人之間 接觸食物 處理藥品前後 吃東西前及咳嗽 打噴嚏 大小便後 曾以手挖鼻或擤鼻後 上 下班前
消毒性洗手 _ 適用情形 照護高危險群病人前 後 手部接觸到具有傳染性病人分泌物或環境污染後 接觸病人傷口 敷料 血液 分泌物或排泄物前 後 進出隔離病房前 後 脫除手套之後 接觸病人單位環境或醫療物品後 照護同一位病人由污染部位移到清潔部位後
透析室 _ 洗手設備 入門口需有乾洗手設備 每個診療區應有便利之洗手設備, 透析作業區每 8 床應至少設有一濕洗手設備 每床應設置 1 瓶酒精性乾洗手液 濕洗手設備 腳踏式或感應式水龍頭 一般性洗手液 消毒性洗手液及擦手紙 有正確洗手步驟之標示洗手液容器 可能使用拋棄式容器 需重複使用, 須待洗手液用罄後, 經徹底清洗且完全晾乾
正確洗手步驟七字訣
手部衛生五大時機 22
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手套 _ 使用時機及注意事項 接觸血液 體液 分泌物 排泄物等污染物質或接觸黏膜 破損皮膚時, 應配戴手套 以使用一次為原則, 當破損時應立即更換 脫除手套後應立即洗手, 以避免微生物傳播
口罩 (Mask)_ 使用時機及注意事項 用於預防由空氣 飛沫傳播的疾病 適用情形 在密切接觸藉飛沫傳染疾病病患時 ( 距離在 1 公尺以內 ) 面對病患時即得戴 口罩必須完全覆蓋鼻子與口部 避免自己的手接觸口鼻以免經由黏膜接觸傳染 使用時限 : 使用者依作業環境來判斷何時更換 ( 如污染物 呼吸阻抗 濕度 衛生條件 工作時間 內容 等 )
護目鏡 面罩 _ 使用時機及注意事項 有被病患血液 體液濺污臉部之可能時可配戴護目鏡 面罩
隔離衣 _ 使用時機及注意事項 一般情況下不需要 若病人之體液或分泌物可能飛濺並污染醫護人員的皮膚或衣物時, 應穿上 以經常更換為原則, 隔離衣應完全覆蓋工作服
個人防護裝備 PPE 穿脫時機 照護隔離病患前應於病室外著好裝備, 方能進入隔離病室中 若有穿隔離衣或穿戴全套裝備時, 則建議在前室脫除個人防護裝備, 並完成手部衛生後才能離開隔離病室 脫 PPE 比穿 PPE 重要且更要注意
物品處理 _ 注意事項 儀器物品 :75% 酒精擦拭或依產品使用說明執行消毒 獨立空間及透析機, 為罹患血液 體液傳染病病人進行透析 透析機 : 兩班之間及每日最後一班透析治療結束, 應徹底消毒 依設備廠商建議選用不會傷害機器表面擦拭
環境清潔 _ 注意事項 清潔順序應先從乾淨區到次污染區再到污染區 遭受感染物污染環境, 以 高濃度漂白水 擦拭消毒 污染範圍較大, 可先用高濃度漂白水沾濕布單覆蓋 10 分鐘後, 再清潔 傳染性 多重抗藥性菌株感染 (VRE MDR-strain 等 ) 或困難梭狀桿菌之病人透析後, 病床及周圍環境應以高濃度漂白水擦拭, 且更換該病室之布簾
氯消毒劑 _ 使用注意事項 選擇成分為 次氯酸鈉 (sodium hypochlorite) 大部分濃度為 5-6% 漂白水會刺激黏膜 皮膚和呼吸道, 且會在光或熱下分解, 並容易與其他化學物質起反應 溶液 濃度 低濃度漂白水 0.05% 500 ppm 漂白水加清水稀釋 100 倍 200 倍 高濃度漂白水 0.5% 5000 ppm 漂白水加清水稀 10 倍 20 倍 使用冷水稀釋 5-6% 10-12% 5-6% 10-12% 漂白水 CC 1 1 1 1 清水 CC 99 199 9 19 體液 分泌物 排泄物等具感染性液態廢棄物, 視同水液方式處理
布類物品 _ 注意事項 已被血液 體液污染之布類物品, 在處理 轉送和存放 期間應妥善處理, 以避免微生物之傳播 傳染性病患 使用過之布類無論是否有血液 體液染污, 皆視為感染性布類品, 以雙層可溶性塑膠袋裝妥 /( 單層水溶性污衣袋並外加套透明高密度 PE 袋 ), 送洗 感染個案原床位及解除隔離時, 更換床簾或擦拭窗簾
病房分配 _ 隔離病室 適用情形 高度傳染性疾病之病人 衛生習慣不良之隔離病人, 例如嬰幼兒 智力障礙者
透析室環境 _ 規劃 床與床至少 1 公尺以上距離 依門診 急診 住院及 B 型肝炎 C 型肝炎帶原病人劃分不同的醫療區域 宜規劃獨立負壓隔離病室適罹患空氣傳播疾病病人進行透析治療 良好通風及空調設備 備緊急沖洗設備
預防經由血液傳染之防護 以不回套為原則 不得已需回套時, 應採單手回套 選用可自動回套設計 避免以手分開針頭和針筒, 亦不可以手折斷或彎曲針頭 針頭 刀片及其他尖銳物品應丟棄於耐穿刺之收集容器內
藉針扎傳染之血液性病原菌 B 型肝炎 (Hepatic B) (D 型肝炎 ) C 型肝炎 (Hepatic C) 後天免疫缺乏病毒 (HIV) 梅毒
安全針具推廣使用 免針式精密輸液套 安全性靜脈留置針 T 型間歇注射帽 拋棄式安全採血針 塑膠空針不附針含生理食鹽水 安全性頭皮針 安全性動靜脈穿刺針
B 型肝炎防治 檢查自己的 HBsAg 與 Anti-HBs HBsAg Anti-HBs 代表意義 - - 未曾感染或抗體消失 + - B 肝帶原者 - + 效價 >10 IU/L 終生免疫 + + 請專業醫師判斷
尖銳物品扎傷預防 於清理垃圾時只接觸垃圾桶外緣, 不要翻取垃圾 不要用手去擠壓垃圾, 用搖盪方式擠壓垃圾 運送垃圾時, 不可將垃圾靠近身體 於處理布單時都將其當作有針頭或尖銳物品存在而小心處理
意外發生當場處理 若黏膜或破損的皮膚暴露血液 體液 應以大量清水沖洗接觸部位 若被污染的尖銳物 針頭割扎傷 應立即擠壓傷口將血擠出, 在流動水下清洗傷口至少五分鐘, 以 10% povidone-iodine solution 消毒傷口 立即性處理應詳查傳染來源 立即報告主管, 詳細紀錄發生事件, 抽血檢驗, 並依規定接受治療及定時檢查追蹤
空氣傳染防護措施 (Airborne Precaution) 目的 用於預防可長距離在空氣中飛揚的感染原, 所採取適當防護措施 適用 麻疹病毒 水痘病毒 結核分枝桿菌 注意事項 負壓隔離病房設置基準之呼吸道傳染隔離病房 配戴 N95 口罩
飛沫傳染防護措施 (Droplet Precaution) 目的 為避免病原菌藉大顆粒飛沫經由短距離 ( 一般是 3 英呎或 1 公尺 ) 的空氣傳播, 所採取適當防護措施 適用 百日咳 流感病毒 腺病毒 (adenovirus) 腮腺炎 德國麻疹
接觸防護措施 ( Contact Precaution) 直接接觸 : 病原體直接傳染 間接接觸 : 接觸被污染環境而被傳染 常見疾病 : 多重抗藥性細菌感染或移生的病 疥瘡 MRSA/ORSA 性病如梅毒 淋病 AIDS 疥瘡病患使用後之用物應密封包紮靜置二週後, 再清潔 消毒 使用尿片或大便失禁的腸道感染症 : 輪狀病毒 (Rotavirus) 諾羅病毒 (Norovirus)
醫療措施 _ 雙腔導管置放術 執行前應準備最大無菌屏障, 醫師須穿戴外科口罩 髮帽 無菌手術衣 ( 或無菌隔離衣 ) 及無菌外科手套, 並備妥可覆蓋病人全身的無菌治療巾 導管放置處穿刺前應先皮膚清潔後, 再使用 2% chlorhexidine gluconate(2%chg) 採環狀方式由內往外消毒皮膚, 並且等到消毒劑完全乾燥後, 才能執行注射 導管放置處應覆蓋無菌洞巾, 並以無菌治療巾舖設可以覆蓋病人全身的無菌區域, 消毒步驟及穿刺技術須確實嚴守無菌技術 更換敷料時或執行管路相關照護工作, 須使用 2%CHG 消毒
工作人員及病患間疾病傳播之危險 性
健康管理 若有發燒 上呼吸道感染等傳染性疾病徵兆 戴口罩, 並採取適當的治療及防護措施 定期健康檢查 每年需作胸部 X 光檢查 疫苗注射
別讓自己成為感染鏈的ㄧ員 面對病患請戴口罩 遵守洗手五時機 碰觸血液體液時候請戴手套 注意自我健康管理, 身體不適需立即就醫