contents 中市牙醫 Of the dentist By the dentist For the dentist 台中市牙醫師公會會刊 82 目錄台中市牙醫師公會健康牙爺爺牙奶奶選拔暨表揚活動健康的口腔與牙齒是健康長壽的必要條件中華民國一年六月一日出刊關心長輩從齒做起活動日期即

本印刷品使用黃豆油墨印刷發行人呂毓修主委陳錦副主委林煥奎陳雅慧總編輯副總編輯本期主編執行編輯企劃編輯唐正陳福裕劉正芬程稚盛黃怡仁張慧蘭唐正黃少真廖國陽陳福裕 ( 以上按編輯順序排列 ) 吳尚書陳祈佑曾光白蔡宜廷蔡明勳編輯手記會務總監諮議嚴雯馨朱裕華林義城張標能楊峰洲鄭中孝戴奇凡 ( 以上按姓氏筆劃排列 ) 兒童牙科向來是弱勢團體, 照顧的又是弱勢兒童在牙科團體裡, 向來是最沒有聲音的一群此次中市牙醫能讓兒童牙科出一個專輯, 真是喜出望外非常感謝中市牙醫讓兒童牙科有發聲的機會, 也讓牙醫師們能更了解兒童牙科其實照顧兒童口腔健康是一件很愉快的事, 而且是充滿希望的工作唯獨收入與其他牙科專科無法相比希望藉此專輯能吸引到更多年輕牙醫師對兒童牙科產生興趣, 進而加入我們的行列感謝中市牙醫! 主編中華民國兒童牙科醫學會理事長劉正芬洽 0-60 轉分機林小姐行政秘書梁貴鶯賴儀娟賴婉怡林沛淇蔡青嵐發行社團法人台中市牙醫師公會網址 www.dentistry.com.tw 法律顧問石娟娟林義龍陳惠玲張慶宗會計顧問謝堯章建築師顧問季瓊生會址台中市南區 (402) 忠明南路 789 號 34F 之 1 電話 (04)2265-2035 傳真 (04)2265-2263 劃撥帳號 02505655 戶名社團法人台中市牙醫師公會印刷哲興印刷事業股份有限公司美編沈靖電話 (04)2359-8883 分機 310 傳真 (04)2359-7600 E - m a i l mei@p68.com.tw 發行量 3000 本行政院新聞局出版事業登記證局版台省誌字第 845 號 1997.8.1 創刊 2011.6.1 出刊郵局雜誌交寄執照中台字第 1364 號郵資已付中台字第 3712 號定價 :150 元

contents 中市牙醫 Of the dentist By the dentist For the dentist 台中市牙醫師公會會刊 82 目錄台中市牙醫師公會健康牙爺爺牙奶奶選拔暨表揚活動健康的口腔與牙齒是健康長壽的必要條件中華民國一年六月一日出刊關心長輩從齒做起活動日期即日起至101年1月25日止會務報導參加資格凡設籍台中市年滿70歲具健康牙齒口腔及良好衛生習慣者均可參加獎項及獎金 A.選出健康牙爺爺或牙奶奶三名獎牌乙面及獎金一萬元 B.長青牙爺爺或牙奶奶十二名獎牌乙面及獎金五千元活動辦法及簡章由台中市各牙醫醫療院所推薦參加詳細辦法詳台中市牙醫師公會網站www.dentistry.com.tw 提供報名表下載或洽牙醫師公會梁小姐 04-22652035轉11 台中牙醫師公會第一屆健康牙爺爺牙奶奶選拔暨表揚活動簡章會務報導 4 強調健康牙齒與身體健康的相關性主辦單位台中市牙醫師公會社教委員會 59 台中市牙醫師公會特約商店名單本會為增進所屬會員之福利基於雙贏互惠原則以及會員推薦以提供會員特惠價格或更高品質服務協辦單位台中市各牙醫醫療院所藉此突顯健康長壽需要有健康口腔及牙指導單位中華民國牙醫師公會全聯會台中市衛生局齒引起社會大眾對年長者牙齒健康的重視童顏本期封面攝影陳子欽先生兒童牙醫師能為您做什麼 20 10 你信氟嗎 18 ---孩童齲齒預防氟之道 22 應用是目前對抗齲齒最有效的方法第一次初診時我們會仔細地去了解小病人在家中的行為表現是父母親自己帶還是阿公阿嬤帶或是保姆帶再確定小病人是否有跟外人溝通的能在預防齲齒的研究領域中氟化物的許嘉凌醫師力邱博敏醫師芝麻開門兒童牙醫成功的 14 關鍵兒童牙科醫師不但要在牙齒診療及兒童行為誘導的本職學能上非常專精與病人父母良好的溝通與互動更是兒童牙科診療成功的第一步本篇就各種牙髓治療之適應症及臨床應用加以介紹並多著墨於indirect pulp therapy的原理使用材料與 pulpotomy的比較以及名為GICC glass ionomer caries control 的診斷新方法柯萱蓼醫師郭正裕醫師乳牙牙髓治療新趨勢 24

兒童的階段性矯正治療 Ackerman & Proffit 定義兒童的階段性矯正治療為在發展中的齒列用來減少或解除咬合不正延續到恆牙齒列的任何治療成功的兒童階段性矯正治療可以用以避免未來的矯正治療, 或者減少未來矯正治療的複雜性, 奠定良好咬合的基礎游依璇醫師 30 早期齒顎矯正治療的考量 ~ 兒童牙科的觀點齒顎矯正科及兒童牙科醫師均同意, 有些顏面骨骼或齒列發育上的問題在兒童發育過程做早期的阻斷性矯正 (interceptive orthodontic treatment), 有利於生長發育的正常進行, 或使得日後的矯正治療較不那麼複雜陳亮如醫師 36 改變觀念, 真正的治療齲齒 40 吧!( 一 ) 目前所建議的齲齒預防基本上包括口腔衛生指導飲食輔導氟化物和溝隙封閉劑這四大主軸蔡宗平醫師第一大臼齒異位萌牙之處理 46 異位萌牙係指不正常的恆齒萌出造成鄰牙牙根不正常的吸收, 尤其以上顎第一大臼齒發生率最高一般父母多不會注意到, 還以為是正常的換牙, 殊不知這時已要花比較多的功夫, 比較多的費用了鍾國楨醫師廣告索引屏安新院 2 ~ 助建屏東植物人安養院 8 同鼎有限公司 17 奧齒泰有限公司 23 生活心情如何根治牙醫師職業傷害 50 金廈小三通之旅 54 東森房屋 45 臨床常見牙醫師來復健科求診時, 徵狀多為肩頸酸痛有時伴隨頭痛或擴散至上背部麻痛肩關節角度受限手肘至手指區域麻痛腰部疼痛甚至會傳導到下肢林政毅物理治療師淺談搖滾歷史 ~70 年代愛與和平的口號迴響了整個 60 年代, 接著, 嬉皮的掘起把反戰和集會遊行的社運風潮帶往了最大值, 那是一個輝煌的年代陳延碩醫師 52 自從阿扁總統任內開始實行小三通已多年了, 每天藉此管道往返中國及台灣的旅客比想像中還多因為福建距離台灣近, 語言又相通 ( 閩南語 ), 許多台商自然如同早期我們祖先一樣有冒險的精神, 跨過黑水溝在經濟上打拼由台中清泉崗機場出發, 先飛到金門再坐船到廈門, 接下來的行程, 我們就是要從金門的水頭碼頭開始福建之旅了林煥奎醫師富梨服裝興業有限公司關展貿易有限公司 45 49 63

台中市牙醫師公會健康牙爺爺牙奶奶選拔暨表揚活動健康的口腔與牙齒 ~ 是健康長壽的必要條件 ~ 活動日期 : 即日起至 101 年 1 月 25 日止參加資格 : 凡設籍台中市年滿 70 歲, 具健康牙齒口腔及良好衛生習慣者均可參加獎項及獎金 : A. 選出健康牙爺爺或牙奶奶三名獎牌乙面及獎金一萬元 B. 長青牙爺爺或牙奶奶十二名獎牌乙面及獎金五千元活動辦法及簡章 : 由台中市各牙醫醫療院所推薦參加, 詳細辦法詳台中市牙醫師公會網站 www.dentistry.com.tw( 提供報名表下載 ), 或洽牙醫師公會梁小姐 (04-22652035 轉 11) 主辦單位 : 台中市牙醫師公會社教委員會協辦單位 : 台中市各牙醫醫療院所指導單位 : 中華民國牙醫師公會全聯會台中市衛生局

台中市牙醫師公會第一屆健康牙爺爺牙奶奶選拔暨表揚活動簡章致敬愛的牙醫師會員前輩們社教委員會為促進銀髮族能加強重視身體健康與牙齒口腔健康的關聯與認知以及加強社會大眾對老年人口腔牙齒的關心特舉辦了這一次健康爺爺奶奶選拔與表揚活動在此拜託各位會員前輩的鼎力幫忙共襄盛舉活動細節請參閱簡章說明特節錄幾個重點報告如下.本活動係由醫療院所推薦參加並由院所統一送件.隨函附上活動海報敬請配合張貼此為重點.活動精神在於宣導請大家以輕鬆心情與態度面對不用太拘泥於細節希望多多推舉多多鼓勵參加台中市牙醫師公會社教委員會主委賴衡峰敬啟台中市牙醫師公會第一屆健康牙爺爺牙奶奶選拔暨表揚活動簡章含檢查表簡章及報名表索取請洽台中市牙醫師突顯健康長壽需要有健康口腔及牙齒引起社公會網站 www.dentistry.com.tw 提供下載或洽會大眾對年長者牙齒健康的重視本市各牙醫診所醫院牙科部索取公會洽活動標語健康的口腔與牙齒是健康長壽的詢電話 ( 04 ) 2265-2035轉11梁小姐傳真必要條件關心長輩從齒開始 (04)2265-2263 報名表務必詳實填寫以掛號二指導單位郵寄投遞由推薦醫療院所統一送件三主辦單位台中市牙醫師公會-社教委員會四協辦單位台中市合併前各牙醫醫療院所五參賽資格凡設籍台中市年滿70歲具健康口腔牙齒及良好衛生習慣者皆可參加六活動方式初選.填妥具有本市合併前牙醫醫療院所推薦簽章之制式報名表格一信封右側請註明參加牙醫師公會健康牙爺爺牙奶奶選拔活動字樣臺中市政府衛生局強調健康牙齒與身體健康的相關性藉此中華民國牙醫師公會全國聯合會一活動目的二來函請彌封完整善加包裝如於郵遞運送途中損壞或遺失概由寄件人負責主承辦單位不負賠償責任.檢附照片牙齒模型者尤佳複選將由初選者中選出前15名擇期於本公會選定之場所進行口腔健康實際檢查公開決選七收件方式與日期一自即日起至2012.01.25日止為避免爭議統一由推薦醫療院所送件

June 2011 二以郵戳為憑逾期恕不受理請預牙醫師公會第一屆健康牙爺爺牙奶估郵遞時間以免權益受損奶選拔活動評選小組並擇日擇定三親自送件者應於2012.01.25日前之公共場所公開決審上班時間內送至收件地點逾時恕二評選過程分初審及決審兩階段嚴不受理遇國定假日得以順延格評選八收件地點十一得獎公佈頒獎時間 402 台中市南區忠明南路789號34樓之1 一比賽結果 2012年3月並公布台中市牙醫師公會於活動網頁並專函通知得獎者九獎項及獎金選出3名健康牙爺爺或牙未得獎者不另行通知奶奶及12名長青牙爺爺牙奶奶二頒獎表揚時間及地點 2012年台健康牙爺爺或牙奶奶獎名-獎金萬中市牙醫師公會會員大會確定時間地點另行通知並公布於活元獎牌乙座動網頁活動訊息長青牙爺爺牙奶奶獎名-獎金千元十二附則獎牌乙面一凡參賽即視同認可並接受本簡章參加者全部由公會發給表揚獎狀之各項規定參予協助之醫療院所的醫師或單位將由二本簡章未盡事宜主辦單位得隨本會發給感謝狀十評選規定時解釋修訂之一邀請學者專家等共同組成台中市十三報名表台中市牙醫師公會第一屆健康牙爺爺牙奶奶選拔暨表揚活動報名表推薦診所名稱及醫師簽章地址診所地址電話電話報名日期年月日參加者姓名性別男出生日期年月日女身分證字號戶籍地址通訊地址聯絡電話電子郵件信箱 (日) (夜) (手機)

台中市牙醫師公會第一屆健康牙爺爺牙奶奶選拔暨表揚活動簡章 0~ 歲 6~80歲 8 歲以上口腔衛生狀況良好抽菸是牙周健康情況良好有部份囊袋註明顆數缺牙部分贗復情況沒有缺牙有缺牙但未處理缺牙有良好固定贗復缺牙有適當活動贗復男女.沒有固定假牙且健康良好無填補物.沒有固定假牙但有少數填補顆以下.沒有固定假牙但有多數填補顆以上.有固定假牙註明顆數顆齡年台中市牙醫師公會第一屆健康牙爺爺牙奶奶選拔暨表揚活動初選口腔檢查表真牙數目請填入實際顆數顆別普通不好吃檳榔否能自主處理口腔衛生保健性身體健康情形重大疾病需備註如癌症中風等等自然牙狀況

健保資訊會務報導學術精華10 June 2011 生活心兒童牙科醫師能為您做什麼? What Pediatric dentists can do for your young children? 20 年前的一封信情請您把覺得麻煩又不易處理的小病人, 轉診給大大兒童牙醫診所文 / 邱博敏醫師大大兒童牙醫診所記得在民國七十九年四月十九日那一天, 許多長輩親友和幾個大學同學來到台中參加大大兒童牙醫診所開幕酒會時, 最多人問的問題是 : 你為什麼只要看小孩子的牙齒? 只看小孩能賺什麼錢? 甚至身為內兒科醫師的父親大人還懷疑 : 奈伍郎齒科嘸末看大郎? 是的! 直到民國一百年四月這時候, 還是有很多小病患的家長會問 : 你們這麼會幫小孩子看牙, 為什麼不順便也幫大人看牙? 這一路的堅持, 應該是當初立志成為兒童牙科專科醫師的使命感趨使著我, 也才能帶領大大 ", 讓一個個新進醫師成為專科醫師的兒童牙醫診所

, 期專欄醫生的使命是照護人們的健康生活心情兒童牙科醫師能為您做什麼? 兒童牙醫的使命則是照護孩童們的口腔健康常有同儕轉診年紀小又難纏的小病經患, 不外乎行為控管困難哭鬧不願意配合第一次初診時, 我們會仔細地去了解小病人在家中的行為表現, 是父母親自己帶? 還是阿公阿嬤帶或是保姆帶? 再確定小病人是否有跟外人溝通的能力? 畢竟, 小孩子的經驗中看醫生與見到陌生人都有可能會害怕, 更何況要張開嘴巴讓牙醫師看牙! 所以, 第一次接觸是很重要的, 要很有智慧的讓小病人能夠接受我們這個團隊, 更要讓家長感受到我們的用心與專業, 才能安心的將心肝寶貝交給我們處理也唯有如此, 才能獲得同業之間對專業的兒童牙醫師們的認同, 並且源源不絕地將小病人轉診給我們 21 年來, 與牙醫同儕之間的轉診經驗及臨床病例的累積經驗, 讓我們大致可以歸類出以下幾項 : 兒童牙科醫師能為您做什麼? 新生兒較常見的口腔問題 :Neonatal tooth( 新生牙 ) 唇繫帶肥短舌繫帶肥短牙齦上的小脂肪瘤口腔黏膜病變及舌苔堆積等等至於該如何處置? 1. Neonatal tooth: 如果小嬰兒出生即有牙齒在口腔內, 很容易咬傷自己的牙床及媽媽的乳頭所以最好在家長同意下將 Neonatal tooth 拔除 2. 唇舌繫帶肥短 : 建議在一歲半後 ( 即乳牙前牙區皆長齊後 ), 做繫帶切除術可以改善門牙間隙縮小及舌頭的靈活運動 3. 牙齦上的小脂肪瘤 : 只要不影響進食, 可以不需處理, 通常會自行消失, 追蹤觀察即可 4. 口腔黏膜及舌頭的症狀 : 則需仔細清潔口腔內部後, 再判斷是否有感染或是軟組織疾病當然最重要的工作就是教導家長或保姆如何幫小嬰兒清潔口腔! 以上這些小娃娃的口腔問題, 大概只有兒童牙科專科比較有機會接觸處理學齡前幼童常見的口腔問題 : 牙齒色素沈積奶瓶性齲齒病毒感染造成的口腔急性症狀意外造成的口腔傷害不良口腔習慣造成的乳齒列咬合不正先天性疾病 ( 如 : Cleft palate Dentinogenesis in perfecta) 的特殊口腔症狀 1. 兒童病患的牙齒受到意外傷害時的緊急處理, 因為從早期乳齒齒列到混合齒列早期的恆牙齒列, 每個階段的牙齒及牙根狀況都有明顯不同的考慮狀況例如 : 三歲小孩的乳門齒被撞斷, 門診時臨床發現牙冠一半已斷裂, 牙髓組織外露牙齦周邊有嚴重出血現象時, 我們該怎麼辦? 甚至整顆乳門齒不見了 ; 整個牙齒與齒槽骨一起斷裂移位等等這些小小事卻是多年來我們大大 " 經常遇到的麻煩事, 尤其在放假日之後的第一天早上門診, 或是晚上門診結束之前, 來自中部地區各大醫院急診部及很多牙醫界同業的良心建議 : 要趕快去找兒童牙科醫師處理! 這種小小事當然就變成兒童牙科醫師能為您做的事囉! 2. 至於小小年紀的幼兒卻有嚴重的奶瓶性齲齒 ( 通常已經有 14 顆以上的乳齒蛀掉 ), 需要牙科醫師將其全口牙體復形重建, 才能恢復正常的咀嚼功能大部分的小病患無法乖乖地躺下來接受較長時間的門診治療, 所以各式各樣的身體約束工具或是鎮靜麻醉用的儀器, 甚至開刀房 11 學術精華健保資訊會務報導本

健保資訊會務報導學術精華12 June 2011 生活心情等級用的全身麻醉, 都已經被廣泛地運用在兒童牙科的臨床治療領域只是大多數的家長不願意自己的小孩被鎮靜麻醉或全身麻醉, 而選擇接受身體約束的方式進行多次的門診治療, 所以大大 " 就成為會把小孩綁起來看牙的兒童牙醫診所 " 其實我們也很不願意每天綁小孩當壞人 "( 這可是很多小孩子和家長封給我們這群兒童牙醫的頭銜 ), 但也正式成為我們能為您所做最大宗的事囉! 3. 當小病患感染病毒時, 口腔內出現各種不同症狀 ( 如 :ANUG 多發性口腔黏膜潰瘍等 ), 多多少少會影響正常的飲食行為如果能夠協助他們將口腔環境清潔保養得宜, 那將可減少二次感染的機會並且縮短病症的時程這種小病患也常常出現在我們的診所, 大部分來自小兒科醫師的轉診介紹也因為這些年來有健保的保護傘下, 讓多數的家長願意帶孩子來兒童牙科諮詢並且接受較完善的預防保健觀念 4. 至於小小孩童有不良口腔習慣 ( 如 : 吸手指頭吸奶嘴咬嘴唇等 ) 因而造成牙弓形狀異常或齒列不正時, 適時的教育及訓練家長如何改正孩子的壞習慣, 進一步的再幫小病患修正其不良咬合, 這也是兒童牙醫師們經常要苦口婆心地向民眾一再提醒的例行工作學齡兒童時期的口腔保健工作範圍就比較偏重在齒列空間的維持行為控制的技巧以及口腔衛生習慣的養成, 當然也有很多學童在這段期間遭受意外傷害而造成口腔及顏面部分的損傷另外, 值得一提的是多生牙應何時處理又怎麼處置呢? 1. 嚴重齲齒造成的乳牙提早掉落或是異位萌牙造成的齒列不正, 在許多牙醫師的臨床經驗中是不容易作好後續處置的, 因為這需要長時間的兒童牙科養成訓練, 才足以勝任各式各樣的空間維持器空間恢復器甚至兒童假牙的設計與製作, 常常考驗著兒童牙醫師的專業知識呢! 所以, 我們很樂意為您做好這一部分的工作 2. 拳打腳踢哀號尖叫抵死不從甚至吐你口水, 這些學齡兒童行為控管困難又害怕看牙的激烈行為, 近年來可是經常出現在兒童牙科的門診現場不知是家庭教養問題還是學校教育問題? 每次遇到這樣的小病患時, 一定要先與家長好好地溝通, 取得他們對兒童牙科團隊的信任, 才能放心地施展馴童記戲碼一旦獲得家長的授權處理, 馬上有好戲上場! 至於怎麼演出呢? 就請有興趣或有懷疑的各位同儕先進, 親臨大大兒童牙醫診所參觀指教我們誠懇地歡迎您的光臨! 3. 由於國人的口腔衛生習慣還不是很好, 大部分的學童在學校上課期間都沒有確實做好潔牙工作, 以致齲齒率居高不下多年來, 兒童牙科醫學會的會員們無不盡心盡力地幫忙全國小學生, 在學校推廣口腔保健的預防工作 ( 含氟漱口水計劃潔牙比賽餐後潔牙等等 ), 並擔任各階層口腔衛生指導員講師這些屬於預防牙醫學的教育工作, 正是我們這群兒童牙醫師最義不容辭的義務工作 4. 早期的混合齒列期, 成人牙牙根尖的發育尚未成熟, 卻因撞斷或嚴重齲齒導致需要根管治療時, 臨床上應該施予斷髓治療或是根尖成形術, 待患者長大一至三年後再為該患牙施予永久性的根管充填牙冠缺損的部分則先牙體復形後, 待病患 18 歲之後才施予美容膺復, 恢復其強度及美觀敝診所總是將成人牙的根管治療與瓷牙冠的製作轉診給更專業的同業們, 因為我們自認學藝不夠專精, 就應該將病患轉診給該科專家處理也因

, 這些年來有很多不同領域的專科醫期專欄為如此生活心情兒童牙科醫師能為您做什麼? 師願意將兒童的患者轉診給我們, 這種互相尊重與信任正是我個人走向專科醫師最原始的初衷及期盼這樣的專業態度, 我們做到了! 5. 已長出的多生牙可以輕鬆地被拔除, 但倒著長的多生牙卻需要動刀才能將之取出通常兒童在接受口腔例行檢查時, 藉由 X 光檢查才得知有多生牙潛伏在齒列之間, 家長們的反應總是緊張無助的問著 : 該怎麼辦? 依照牙齒的生長發育時期來判斷臨近成人牙牙根的成熟度, 再建議該患牙何時手術拔除, 以避免傷及旁邊的成人牙牙胚為原則一般前牙區的埋伏性多生牙, 我們會建議在兒童 6~7 歲時手術拔除一來考慮的是門牙將換, 拔除多生牙可爭取空間給正要萌出的成人牙 ; 二來該時期的多生牙位置大概還在與門牙牙冠等高的位置, 手術時較不會傷及無辜的門牙牙根這樣的門診手術幾乎每個月都有牙醫同業轉診給我們處理當然也有更困難處理的 case, 那就會再轉診給口腔外科的專家幫忙要能夠幫助小小孩完成極不易處理的口腔保健工作, 必需有專業的兒童牙醫師安全的防護措施 Papoose Board 足夠的護理人員及訓練有素的臨床助理, 還要有適合孩童的醫療環境才能造就當前這樣的成果自從實施牙醫總額預算制度 " 以來, 牙醫師團體之間漸漸出現所謂的監視效應排他效應, 造成本是同根生, 相煎何太急 " 的怪異現象我本人希望借助此篇文章能夠在中市牙醫 " 的版面出現後, 讓所有的牙醫同儕更了解 : 兒童牙科醫師能為您做什麼? 也更清楚地知道在健保審查制度下, 兒童牙醫師們是多麼的辛苦工作, 卻還要經常被要求拍照舉證臨床相片填寫工時三聯單等等被處罰的行政干擾再一次的誠懇邀請所有牙醫師能親身來訪大大兒童牙醫診所 ", 相信您一定會有所感動 13 學術精華健保資訊會務報導本

June 2011 芝麻開門 - 兒童牙醫成功關鍵文 / 郭正裕醫師童齡牙醫診所溝通是醫病關係的開端也是醫療是否成功的基礎在兒童牙科的診療中溝通並非單純醫病雙向關係而是醫師病人父母照顧者之間的複雜多項的互動所以兒童牙科醫師不但要在牙齒診療及兒童行為誘導的本職學能上非常專精與病人父母良好的溝通與互動更是兒童牙科診療成功的第一步其原因如下而非緊張的說醫生你要給孩子打針喔小一父母是兒童是否在此進行醫療的決定者寶貝很痛是不是媽媽疼媽媽疼所相信每位牙醫師對於牙齒診療或兒童看牙以在與父母的溝通中也要告知父母在治療及行的行為誘導都非常有涉略但兒童牙科的第一為誘導中扮演的角色及如何協助牙醫師步是要讓父母願意把孩子帶來讓我們治療所四父母態度決定孩子的態度以與病童父母的溝通變成是最主要的關鍵不孩子的感知力很強他若感覺媽媽對醫生然醫生會變成空有一身好武功卻英雄無用武之很信任在互動過程中有說有笑孩子自然而地然也會放輕鬆二父母決定治療模式五轉介其他病人現代父母的主觀意識漸漸抬頭已非以往若能與父母有良好的溝通建立起信賴的醫生說什麼就是什麼的年代於是一個牙醫師關係孩子的父母不但會不斷的幫忙轉介紹病是否能達成最完善的治療也必須藉由與父母人而且在轉介紹的同時也會幫忙先溝通好溝通來達成治療計畫的訂定例如要以健保給付的複合樹脂填補或以自費的 SSC 或 Pedoform來復形三助力或阻力一個好的溝通可讓父母在孩子行為誘導過程中成為助力而非阻力例如好的父母會在 14 既然在牙兒牙科診療中與父母的溝通是如此的重要那麼如何才能做好與父母的溝通呢以下有幾個要點可供牙醫先進們參考一知己知彼百戰百勝牙醫師幫孩子上麻藥時安穩的告訴孩子說溝通就是在牙醫師和病人父母之間找到交你很棒很勇敢一點點痛都會忍耐喔集所以在溝通之前當然要了解自己的屬性以

期專欄及病人父母的性格自我的了解是進行溝通的生活心情芝麻開門 - 兒童牙醫成功關鍵前置作業若醫生自己也不暸解自己屬性 ( 內向還是外向, 活潑還是嚴肅, 語言表達好不好, 親和力高不高等 ) 要達成良好溝通就比較不容易例如 : 一個較嚴肅的醫生就要偶爾開開自己的玩笑, 或是搭配一個比較能緩和氣氛的助理小姐一個較不善言語的醫師, 就可以利用圖片影片等, 來幫助溝通的達成另外, 病人家長的性格也是在溝通中所需掌握的要素例如 : 一個隨和的媽媽就要跟她套交情 ; 一個緊張的媽媽要讓她先安心再進入治療及行為誘導的解釋, 不然會使她越解釋越緊張 ; 一個不是很在乎牙齒治療的媽媽, 要讓她知道現在不治療, 以後會更嚴重, 會花更多錢在後續的治療上 ( 二 ) 知君之憂而解其憂古語說 : 知君之憂而解其憂者, 是謂良臣對兒童牙醫來說知父母之憂而解其憂者, 是謂良醫每個父母帶孩子來看牙都有其憂慮的事, 有的是因為孩子不配合治療 ; 有的是有治療上的經濟壓力 ; 有的是想要知道如何的飲食才能讓孩子較不易蛀牙 ; 有的是想要知道如何說服爸爸讓孩子完成治療 ; 有的是不知如何戒掉奶嘴或夜奶習慣 ; 有的是孩子不愛吃飯或會一直含飯 ; 有的是孩子大了還一直流口水 ; 有的是孩子半夜會磨牙, 甚至有的是想了解孩子如何教養等林林總總的問題也都是牙醫師在牙齒診療外, 所需涉略及幫忙解決的領域所以說兒童牙醫除了自己本職學能, 凡舉與兒童相關的資訊, 也要有所著墨 ( 三 ) 見微知著, 鑑古知今礙於門診時間有限, 一個牙醫師必須藉由自己敏銳的觀察力, 在短時間收集父母的資訊一般來說牙醫師可藉由父母社經地位, 父母本身牙齒狀況, 父母對孩子的教養態度, 孩子在家中的排行, 孩子是否有過看牙經驗, 父母對前一個牙醫的評論, 孩子就診時的行為模式等來決定如何與父母溝通 ( 四 ) 轉移焦點釋放壓力有些父母帶孩子看牙時, 也許是過度擔心孩子或自己也對牙科恐懼, 所以表現出非常緊張的樣子, 這樣一來在溝通上就會顯得格格不入牙醫師在面對這樣狀況時, 可以先轉移父母對孩子牙齒治療的焦點, 例如先聊孩子喜歡什麼玩具? 孩子上學了沒? 孩子平常都吃什麼? 喜歡看什麼卡通? 等與孩子有關但與牙齒治療無關的話題, 待父母比較放輕鬆後再拉回來切入主題 ( 五 ) 旁敲側擊順水推舟有的時候自費項目的治療費用也會形成醫病關係的鴻溝病人總是希望治療品質越高越好, 但花費越低越好 ; 醫生也總是希望治療品質越高越好, 但價格越低越不好, 於是就會出現分歧醫生強硬堅持, 顯得不近人情, 醫療過度商業化, 都讓病人選擇又只能實行低品質治療所以在與病人溝通時可利用其他話題, 讓病人了解價格與價值的不同例如 : 有機蔬果價格較高, 但對人體較好 ( 六 ) 擒賊要擒王有時爸爸媽媽甚至阿嬤會一起帶孩子來看牙醫生必須在與家長的互動中感覺出父母彼此之間誰說了算, 不然雖與一方溝通良好, 但強勢的另一方不答應也沒用 ( 七 ) 問題在他, 解決在我在西方有一句諺語把熱馬鈴薯丟回去, 有些父母覺得它只要把孩子帶來診所, 其他都是牙醫師的問題, 孩子不配合又不願意接受行為誘導或麻醉蛀牙太大洞補不住又不作牙套不好約診, 不能一次全部完成等等, 都是牙醫要解決的問題在與這樣的父母溝通當中, 有時可以把問題丟回給他, 詢問他 : 你的問題需要我怎樣來幫忙, 如此一來比較容易達成共識 ( 八 ) 正向鼓勵不居功勞不論怎樣的孩子, 在自己父母的眼中都是寶貝, 每個父母都希望自己的孩子是被稱讚的所以在診療的過程與父母的互動中盡量以正向鼓勵的方式取代嚴厲的訓斥另外把診療的成功歸功於父母的配合及居家的照顧如此一來, 父母便會在孩子牙科治療的過程中得到成就感及欣慰感, 接續父母就會更配合, 也更會用心照顧孩子牙齒 15 學術精華健保資訊會務報導本

健保資訊會務報導學術精華16 June 2011 生活心情然而在與父母的互動溝通中也會有一些禁忌需要特別去注意的 ( 一 ) 情緒陷阱只要是人都有七情六慾, 情緒也就油然而生常會聽到病人轉述某某醫生很沒耐性, 某某醫生脾氣很大等負面評價, 都是因為牙醫師不小心掉入了情緒的陷阱舉例來說, 若是我們在平常很受不了太太的嘮叨, 在門診中遇到父母是很嘮叨的時候就要很小心, 因為我們會不自覺表現出不耐煩的樣子, 就會被評價為沒耐心的醫生 ( 二 ) 否定別人在溝通過程中切記不能批評之前醫生的治療來墊高自己的專業與權威因為這樣做會讓病人養成否定醫生的習慣, 久而久之病人也會否定你自己 ( 三 ) 自我封神在與父母溝通治療的預後時, 不能把話講的太滿或允諾治療後就沒問題因為當有變數時, 就沒有轉圜的餘地說完了溝通要點和禁忌以後, 更重要的是要如何落實呢? 以下有三個法門供牙醫先進們參考 : ( 一 ) 養兵千日用於一朝與其努力學習如何與孩童父母互動, 不如在日常生活人事物互動的點滴中累積出溝通的智慧在繁忙工作中餘, 是否在與夫妻孩子家人診所助理等互動溝通中培養出各種角度的溝通哲學 ( 二 ) 同理他人用心體會在溝通的過程中是否能放下我執, 試著站在對方的角度去思考, 用心體會為何對方會是如此的思考模式如此一來, 便很容易在彼此之間達到求同存異 ( 三 ) 萬般諸法莫過於心再多的溝通技巧都比不上所謂的真心善意只要是真心的與人溝通, 很快的對方就會了解你的善意所有的溝通都來自於彼此內心的交流, 礙於文字, 僅能以八要點三禁忌及三法門與大家分享, 若各位牙醫先進有更好的見解, 也希望多多指教期待在你我之間也能彼此成就溝通智慧最後藉著這篇文章感謝恩師童齡牙醫診所院長詹嘉一醫師在我十多年牙醫職場生活的教導, 及兒童牙醫學會理事長劉正芬醫師的邀稿及提攜

June 2011 你信氟嗎 --- 孩童齲齒預防氟之道文 / 許嘉淩醫師台中榮總牙科部齲齒為台灣地區孩童最常見的一種慢性口腔疾病是牙齒去礦化與再礦化的平衡被破壞造成牙齒齲齒的原因是含糖的食物殘留在牙齒表面然而致齲菌 Streptococcus mutans Streptococcus sobrinus Lactobacillus 會利用食物殘渣作為營養的來源不斷地繁殖增長同時產生一種酸性物質這種酸與說必須牙齒食物細菌和時間四者兼備才會形成蛀牙牙齒接觸後進入牙釉質的細微孔洞中將鈣及磷酸鹽溶解出來而形成齲蝕稱為齲齒也就是所謂的蛀牙形成齲齒的因素可以歸結為下列四項牙齒食物細菌時間也就是行政院衛生署針對台灣地區學齡前兒羥磷灰石的羥基成為氟磷灰石強化琺瑯質童乳牙齲齒狀況的全國性調查發結構增加牙釉質抗酸減低去礦化的發現齲齒盛行率在1993年為約86 % 1997年則生超過89 % 2000年6歲兒童之 deft index 為5. 88 2. 對於已萌發的牙齒氟離子會在牙齒表面形顆齲齒盛行率88 % 2005年6歲兒童之 deft 成氟化鈣的結晶促進初形成的齲齒病灶再 index 略下降為5. 58 齲齒盛行率則顯著降為礦化 74 台灣兒童的齲齒率依舊偏高這種居 3. 氟離子在酸性環境中會被細菌的氫離子吸高不下而且下降速度緩慢的乳牙齲齒盛行率離收進去結合形成 HF 抑制細菌本身酵素的世界衛生組織提出的2010年全球口腔保健指活性減少產酸標 5歲兒童齲齒盛行率為10 台灣若要跟得上世界潮流則仍有一段值得努力的差距 Ca10(PO4)6 (OH)2+ 2F- Ca10(PO4)6F2+ 2(OH)- enamel hydroxyapatite + fluoride fluorapatite + hydroxyl 在預防齲齒的研究領域中氟化物的應用是目前對抗齲齒最有效的方法氟化物預防齲 18 氟是存在於大自然中而在自然界的氟主齒的機制主要為要是以化合物的形式所存在許多食物含有豐 1. 對於發育中的牙齒氟離子可以取代牙齒中富的氟主要是海產及茶葉尤其是小魚生

1.6 parts per million(ppm, 期專欄鮮的魚含氟量約為生活心情你信氟嗎?! - - - 孩童齲齒預防氟之道 mg/l), 而罐裝沙丁魚約有 7-12 ppm; 茶葉中亦含豐富的氟素, 乾茶中約含有 150~300 ppm 的氟, 在茶葉沖泡過程中氟以 1 ppm 左右的濃度緩緩釋出然而在礦石泥土海水地下所含的氟量最多, 但是會因國家的地質所在地區而有所不同礦物質越高, 其地質中的地下水含氟量也就會跟著增加, 而內陸地區又比沿海地區地下水含氟量高反觀台灣自來水中普遍含氟量很低, 除了某些海產和茶葉中含氟量稍高外, 並不容易攝取到氟, 所以額外補充氟對預防齲齒有其重要性氟化物的使用方式分為局部性作用及全身性作用, 局部作用包括含氟牙膏含氟漱口水醫用塗氟等 ; 而全身性作用則包括飲水加氟食用氟錠牛奶氟化及食鹽加氟, 上述方法中以飲水加氟最為經濟安全有效牙齒表面接觸到氟化物的頻率越高, 目前認為是對於齲齒預防越有效果, 因此氟化物以口腔局部使用的重要性逐漸提高一般來說, 以每公斤體重攝入多少毫克氟 (mg F/Kg bw) 來描述氟的攝取量 McClure 在 1940 年左右提出理想的氟攝取量約是每公斤體重 0.05 毫克的氟, 但現在所提出的理想氟攝取量約在 0.05 至 0.07 mg F/Kg bw 飲水加氟飲水加氟要依據當地氣溫來調整濃度, 溫暖及熱帶地區民眾每天喝水量高, 氟化物吸收會增加 ; 但較寒冷地區民眾每天喝水量少, 氟化物總吸收量也會較少氣候溫暖地區飲水加氟的濃度, 就相對不需要太高美國自 1945 年開始實施飲水加氟計劃, 至今全美前 50 大城市有 43 個城市有飲水加氟, 全國人口的普及率約 56%, 美國衛生單位建議使用氟濃度為 0.7-1.2 ppm 根據在各國所做的研究, 飲水加氟可以降低 40~50% 的乳牙齲齒率 ; 至於恆牙則更有效, 約可降低 50~60% 早在民國 61 年開始, 由台大牙醫學系名譽教授郭敏光進行台灣首次大規模口腔健康調查, 採取在中興新村做自來水加氟, 在水中加氟濃度 0.6 ppm 研究長達 12 年, 結果顯示, 跟對照組草屯地區的學童相比, 中興新村兒童齲齒率比草屯兒童減少了 41 % ~ 68.8 % 結果與各國的研究結論相似只可惜這樣一個既經濟又安全有效的方法在台灣已經沒使用了氟錠文獻回顧發現孕婦在懷孕期間服用氟錠, 無有效的證據來支持此一療法, 也就是說孕婦攝取氟離子對後代的恆齒是沒有效益的若兒童使用氟錠得讓氟錠在口水中慢慢溶解, 接觸已萌發的牙齒, 讓萌出的牙齒局部接觸氟離子, 增加局部作用功效美國牙醫學會 (ADA) 建議居住於低氟區域 ( 水中含氟量低於 0.3 ppm) 的兒童, 可增加氟離子的攝取來預防齲齒國內核准的氟錠主要是由氟化鈉所組成的, 其建議使用劑量 ( 表一 ) 隨年紀及飲用水含氟量而有所不同, 當年紀愈大或所在區域飲用水含氟量愈少時, 建議使用的氟錠劑量愈高, 但最高不超過 1 毫克牙醫師建議孩童使用氟錠前, 有三個因素要考量, 首先是孩童是否有其它氟離子的攝取來源, 要多方面考量才能避免使用多量的氟 ; 再者是評估孩童得到齲齒的危險性, 建議氟錠用於齲齒高危險群, 而低社經地位者身心障礙者曾有蛀牙經驗者口腔衛生不佳者和口水流量少者, 甚至是正接受矯正治療的人, 這些人都屬於罹患齲齒的高危險群 ; 最後才是配合度, 研究發現配合度高且每日使用氟錠者, 其預防齲齒的效果較好服用氟化物補充劑對降低齲齒的效果約有 50%~60% 服用氟錠可兼具局部性以及全身性兩種作用, 通常建議在刷牙後睡覺前服用, 方法是將氟錠含在口中, 使其緩慢溶解, 可與牙齒充分接觸, 以加強局部性的效應假使是單純的吞服, 會減少局部性的作用, 但仍具有全身性的作用使用氟錠應與喝牛奶的時間錯開 19 學術精華健保資訊會務報導本

健保資訊會務報導學術精華20 June 2011 生活心情使用氟錠常見的副作用包括皮膚出現紅疹噁心嘔吐和腹瀉等腸胃道症狀, 減少劑量或停藥即可改善症狀另一個值得注意的副作用是氟斑牙 (dental fluorosis), 主因是在牙齒形成期攝取過量的氟離子, 造成琺瑯質和象牙質發育不全及礦化作用不足, 使用牙齒表面出現斑點已有國外報告建議氟錠用於 3 歲以上孩童可避免氟離子影響牙齒發育, 減少氟斑牙表一氟錠建議使用劑量每日氟攝取量飲水含氟量年紀 < 0.3 ppm F 0.3-0.6 ppm F > 0.6 ppm F 出生 -6 個月 0 0 0 6 個月 -3 歲 0.25 mg 0 0 3-6 歲 0.5 mg 0.25 mg 0 6-16 歲 1.0 mg 0.5 mg 0 牛奶氟化 1 9 5 3 年瑞士的小兒科醫師塞格勒 (Ziegler) 是第一位提出以牛奶加氟作為預防齲齒的方法, 針對無法實施飲用水加氟的地區, 可說是很好的替代方法依據世界衛生組織的建議, 採用牛奶加氟計畫之社區應先完成下列 4 項評估, 包括社區口腔健康狀況其他氟化物來源尿液監測系統 ( 由於尿液含氟量是氟化物總攝取量的指標 ) 牛奶配送系統氟化牛奶中最常添加的氟化物是氟化鈉, 一般以含氟量為 5ppm 的牛奶為標準濃度然而牛奶氟化最讓人有疑問的是牛奶中的鈣離子會與氟離子結合形成氟化鈣, 減少氟離子被人體吸收 Engstrom 等人分析氟化牛奶對牙齦上的牙菌斑的影響, 發現使用氟化牛奶後 4 小時會使牙菌斑內含氟濃度上升 3 倍, 而 18 小時後才會回到原本的基準值此外,Petersson 發現同濃度的含氟飲用水及氟化牛奶對唾液中含氟濃度及牙菌斑中含氟濃度, 都沒有顯著差異, 故牛奶氟化不會影響氟離子的吸收大多數的動物實驗都認為含氟牛奶如同含氟的飲用水一般, 是可以預防齲齒的 ; 但臨床人體實驗則發現使用牛奶氟化於齲齒指數變化上差異甚大, 對預防齲齒的功效上仍有爭議食鹽加氟食鹽加氟最早是在 1955 年的瑞士開始實行的, 在歐洲甚至比飲水加氟還盛行因為人們在日常飲食皆會攝取到食鹽, 不受限於供輸系統, 所以當使用食鹽加氟來預防齲齒則可以造福更多人們食鹽內的含氟量應該依據當地氣候風俗民情及生活習慣來增減, 但一般建議每公斤的食鹽應含有 200 至 250 毫克的氟 (200-250 ppm); 而常用的氟添加物是氟化鈉或氟化鉀為主當每天食用 4 克的鹽則可攝取 1 毫克的氟, 如同飲水加氟的最適當濃度 (1ppm) 過去研究結果指出食鹽加氟可以降低 12 歲兒童的 DMFT index 36.4%~ 79.3%, 可知食鹽加氟能有效預防齲齒含氟牙膏含氟牙膏是現今最廣泛使用來預防齲齒的方法, 含氟牙膏常用的氟化物是氟化鈉及單氟磷酸鈉, 其次為氟化亞錫與氟化胺我國中央標準局商品檢驗局行政院衛生署及牙醫界於 1997 年修訂之牙膏含氟標準, 規定 : 含氟量介於 250 至 500 ppm 為兒童含氟牙膏, 介於 500 至 800 ppm 為低氟牙膏, 介於 800 至 1000 ppm 為含氟牙膏, 而超過 1000 ppm 者為超氟牙膏一般建議兩歲以下的孩童應由家長幫忙潔牙, 可以依據罹患齲齒的危險性來決定是否要使用含氟牙膏當幼童有罹患齲齒的危險時, 家長可將薄薄一層的牙膏 ( 如圖一左 ) 塗在牙齒表面刷牙, 最後用紗布擦拭掉, 增加氟與牙齒接觸頻率若無危險性則只需將牙刷沾水來刷牙即可二至六歲的孩童依舊需要家長來協助潔牙, 但使用的牙膏量則約是一個豌豆大小 ( 如圖一右 ), 家長需協助孩童潔牙直至孩童手部肌肉發育完全實驗證實使用含氟牙膏可以有降低 24% 齲齒率, 而使用時間越長, 效果越顯著 ( 降低

你信氟嗎 ---孩童齲齒預防氟之道鈉酸性磷酸鹽氟化物 APF 和8 氟化亞世界衛生組織在1994年的報告指出含氟牙膏錫其中酸性磷酸鹽氟化物含有1. 23 的氟離每增加500 ppm 的含氟濃度約可增加6 的防子一般使用氟膠時建議四分鐘的治療時齲效應有統計指出兒童每次刷牙會吞下間搭配專門的氟托而所用的氟膠量以蓋住 25 ~ 33 % 的牙膏依此推估每次刷牙使用1公克所有牙齒即可使用時病患坐直將吸唾管之1000ppm含氟牙膏氟含量為1mg/g 一天放入口內吸去多餘口水和氟膠治療完成後刷兩次則每天會吞下約0.5毫克的氟對於學將所有氟膠吐乾淨爾後30分鐘內提醒病患齡前兒童會有造成氟斑牙的危機但 Cochrane 不可以吃東西喝水及漱口徹底讓氟作用於資料顯示兒童與青少年需使用含氟量1000 ppm 牙齒上使用氟膠塗氟的防齲效果在1940年代以上的含氟牙膏才能有效預防齲齒已被證實然而最近的研究指出每半年一次效果越好但二者間並不是成倍數關係根據操作氟膠內常用的氟化物是 2 中性氟化 50 以上通常牙膏的含氟量越高防齲的專業塗氟可以降低無飲水加氟地區兒童的恆牙齲齒率約26 氟漆的應用始於1960年代 70 80年代在歐洲與加拿大相當流行市面上衛生署通過的有 Duraphat 及史丹氟兩個廠牌 Duraphat 含5 氟化鈉也就是含22600 ppm 的氟離子而史丹氟是含有兩種氟化物單氟圖一左為smear 右為pea-size 磷酸鈉和氟化鈉氟離子的濃度是2. 4 由於氟漆是疏水性的故建議將氟漆塗於乾的牙齒表面使用氟漆後提醒病患至少2小時先 1946年白畢醫師 Dr. Bibby 是第一位不進食最好是12小時內只吃軟的食物 soft diet 12小時內不刷牙氟漆主要特點除了可以持續釋放氟離子外尚有易操作無刺議六歲以下的孩童使用含氟漱口水因有吞入激味氟漆同時對平滑面及咬合面均有防齲效的危險若要使用則建議以沾漱口水擦拭牙果氟漆特別建議使用於學齡前的孩童主齒現今較常使用的含氟漱口水有兩種第一要是好塗且與 APF 有同樣的防齲效果一般建 ppm 其次是每週使用的0. 2 氟化鈉約等將氟化鈉加入漱口水用來預防齲齒一般不建是每天使用的0. 05 氟化鈉約等於含氟225 含氟漱口水議齲齒低危險群 deft index <3 每半年使用一次氟漆而齲齒高危險群 deft/dmft index 4 甚至是可以每三個月塗一次氟 Cochrane 含氟漱口水可有效降低26 的齲齒率而根據資料顯示氟漆可以減少齲齒的發生恆牙可減中華民國兒童牙科醫學會學校含氟漱口水推少46 齲齒率而在乳齒也有33 於含氟900ppm 根據Cochrane資料發現使用廣及齲齒防治效果評估計畫含氟漱口水可降低27 36 的齲齒發生率與其他結果相似綜合以上我們一定很想知道到底那種氟的給予方式是比較有效的根據 Cochrane 文獻回顧在兒童及青少年使用含氟牙膏含氟漱口醫用塗氟水或是氟膠都能給予相似程度減少齲齒的效醫用塗氟有兩種一是氟膠另一是氟果然而無強烈證據顯示氟漆比起其他局部塗漆不管是氟膠或氟漆均含有高濃度的氟氟具有更好的防齲效果而局部氟的給予包所以不建議居家使用而在醫療院所由牙醫括含氟漱口水和醫用塗氟搭配含氟牙膏的使 21

健保資訊會務報導學術精華22 June 2011 生活心情用, 比起單獨使用牙膏更能達到降低齲齒的效果現行全世界口腔保健工作的趨勢是採預防策略為重, 其方法為 : 正確的潔牙健康的飲食習慣和定期的口腔檢查, 以及使用適量的氟化物, 其中使用氟化物更是世界衛生組織認定為預防蛀牙最有效的工具我國孩童齲齒狀況嚴重, 如何有效預防及控制學童的齲齒狀況, 實為兒童口腔保健的當務之急文獻證實, 採取低濃度高頻率之原則使用氟化物, 最能有效預防齲齒, 故實應重視孩童氟的攝取參考資料 1. 黃春雄, 陳政友, 林柏煌. 台灣省幼稚園托兒所兒童口腔保健計畫先驅研究. 行政院衛生署 82 年度委託研究計畫保健工作研究報告, 1993. 2. 蔡蔭玲, 項家蘭, 李隆安. 台灣地區六歲以下兒童口腔狀況. 行政院衛生署八十六年度委託研究計畫保健工作研究報告, 1997. 3. 行政院衛生署. 台灣地區 6~18 歲兒童口腔狀況調查. 行政院衛生署八十九年度委託研究計畫保健工作研究報告,2000. 4. 行政院衛生署. 台灣地區六歲以下兒童口腔狀況調查 ( 第二年 ). 行政院衛生署九十四年度委託研究計畫保健工作研究報告, 2005. 5. 胡尹藍, 王姻麟, 張曉華, 黃桂芬, 郭敏光. 牛奶氟化與齲齒的預防 --- 文獻回顧. Taiwan J Pediatr Dent 2005;5(1):1-7. 6. Azarpazhooh A. and Main PA. Fluoride varnish in the prevention of dental caries in children and adolescents: a systemic review. JCDA 2008;74(1):73-79. 7. E l i z a b e t h K M. a n d Wi l l i a m F V. T h e u s e o f fluoride varnish in children : a critical review with treatment recommendations. J Clin Pediatr Dent 2008;32(4):259-264. 8. Engstrom K, Petersson LG, Twetman S. Fluoride concentration in supragingival dental plaque after a single intake or habitual consumption of fluoridated milk. Acta Odontol Scand 2002;60:311-4. 9. Gillespie G, Marinho VCC, Marthaler TM, Holt R, Poulsen S, Stephen K, Baez R. Salt fluoridation for preventing dental caries. Cochrane Database of Systemic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.:CD006846. DOI: 10.1002/14651858.CD006846. 10. Marinho VCC, Higgins JPT, Sheiham A, Logan S. One topical fluoride(toothpastes, or mouthrinses, or gels, or varnishes) versus another for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database of Systemic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.:CD002780. DOI: 10.1002/14651858.CD002780. pub2. 11. Marinho VCC, Higgins JPT, Sheiham A, Logan S. Combinations of topical fluoride(toothpastes, mouthrinses, gels, varnishes) versus single topical fluoride for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database of Systemic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.:CD002781. DOI: 10.1002/14651858. CD002781. pub2. 12. Oulis CJ. Raadal M. Martens L. Guidelines on the use of fluoride in children : an EAPD policy document. EAPD 2000;1(1):7-12. 13. Petersen PE, Lennon MA. Effective use of fluorides for the prevention of dental caries in the 21st century: the WHO approach. Community Dent Oral Epidemiol.2004; 32:319-321. 14. Petersson LG. Fluoride concentrations in saliva and dental plaque in young children after intake fluoridated milk. Caries Res 2002;36:40-3. 15. Walsh T, Worthington HV, Glenny AM, Appelbe P, Marinho VCC, Shi X. Fluoride toothpastes of different concentrations for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database of Systemic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.:CD007868. DOI: 10.1002/14651858.CD007868. pub2. 16. Warren JJ. and Levy SM. Systemic fluoride:sources, amounts,and effects of ingestion. Dent Clin North Am 1999;43(4):695-710.

June 2011 乳牙牙髓治療新趨勢 New Trend of Pulp Therapy for Primary Teeth 文 / 柯萱蓼醫師中山醫學院牙醫學士美國阿拉巴馬伯明罕大學 The University of Alabama at Birmingham 兒童牙科碩士兒童牙科專科醫師訓練結業美國兒童牙科專科醫學會院士 Diplomate of American Board of Pediatric Dentistry 2005年AAPD美國兒童牙醫學會畢業學生研究獎得主署立台中醫院兒童牙科主治醫師根據行政院衛生署國民口腔健康第一期五年計劃 006年的資料台灣三歲兒童的乳牙齲齒盛行率已達 8% 而五歲兒童更高達.6 % 但七歲兒童的齲齒治療率僅達 8. % 臨床上常見患者就診時齲齒已形成大窩洞靠近牙髓腔或已深及牙髓伴隨著膿腫甚至蜂窩性組織炎的情形這時必須根據臨床上的症狀以及X光檢查來決定是否要此乳牙是否該拔除還是須以牙髓治療 pulp therapy 保留住以維持美牙的牙髓治療有 protective liner 性疼痛來分辨為可逆性的牙髓炎 reversible indirect pulp treatment direct pulp pulpitis 或是不可逆的牙髓炎 irreversible 觀咬合咀嚼及維持牙弓長度等功能乳 2 cap pulpotomy 和 pulpectomy 乳牙牙髓治療一直以冠髓切除術以下通用 pulpotomy 和牙髓切除術 pulpectomy 為主流近幾年 indirect pulp treatment漸漸受到重視且已有許多臨床實驗的文獻佐證表1 本篇就各種牙髓治療之適應症及臨床應用加以介紹並多著墨於indirect pulp therapy的原理使用材料與 pulpotomy 的比較以及名為 GICC glass ionomer caries control 的診斷新方法一個成功的牙髓治療必須以正確的診斷為起點首先須以病人的病史來判斷以疼痛是否為受刺激才引發的間歇性疼痛或自發持續 24 pulpitis 圖1

期專欄然後再根據臨床上的牙齒是否有軟組織的生活心情乳牙牙髓治療新趨勢發炎情形牙齒搖動程度以及術前 X 光片上的病理症狀和牙根吸收狀況來評斷 Protective liner 和恆牙一樣,protective liner 是用於很深的齲齒但沒有任何疼痛敏感的牙齒, 在已完全移除齲齒的窩洞底部放上一層 liner 以保存牙齒的活性, 促進牙髓組織的 healing 和 tertiary dentin 的形成, 和減少細菌的 microleakage 和術後疼痛 2 常用的材料有氫氧化鈣( 以下通用 Ca(OH) 2 ) bonding agent 和 glass ionomer cement Direct pulp cap 除非是因機械性 (mechanical exposure) 或是外傷造成的極小牙髓暴露 ( p i n p o i n t exposure), 且在 exposure site 沒有自發性的流血, 並且能以橡皮帳達到良好的隔濕效果, 否則在乳牙極少使用此法 2 特別是完全不建議用在因為蛀牙造成的 pulp exposure 的情形可使用的材料包括 Ca(OH) 2 bonding adhesives 和 MTA3 Indirect pulp treatment( 以下稱 IPT) IPT 適用於齲蝕的部分非常靠近齒髓且沒有 irreversible pulpitis 症狀的乳牙在這種情形, 留下少量的 carious dentin 以避免齒髓暴露, 然後在所有剩餘的 affected dentin 上完全覆蓋上生物相容性的 protective liner 以刺激牙髓的康復 (healing) 和修復 (repair), 再將乳牙完整地復形 2 之所以會有 IPT 的發展要以齲齒的形成要素來看齲齒的形成必須要有 : (1) 宿主 (host): 牙齒本身 ;(2) 基質 (substrate): 發酵性碳水化合物 (fermentable carbohydrate), 主要是蔗糖 ;(3) 細菌 ; (4) 時間 4 而這四大要素同時存在才會造成齲齒 IPT 以 liner 覆蓋所有的 affected dentin, 再將乳牙以不鏽鋼牙套 (SSC) 或是與齒質有結合效果的填補材料復形, 將殘留在底層的 carious dentin 徹底地與口腔環境隔絕, 無法接觸到基質, 讓齲齒不再進行所以在執行 IPT 時, 乳牙復形的品質大大影響了之後的成功率唯有良好的密封 (seal) 才能使 IPT 成功再者, 根據 Lin and Langeland 的文獻, 未明顯受到感染的活性牙髓才具有 healing potential 5,6 所以如果在臨床檢查時, 患牙有敲痛或搖動等牙髓退化 (pulp degeneration) 的情形, 或是 X 光檢查有根尖和分叉處的病理現象,IPT 是絕對不適用的以前對於 IPT 最大的疑惑在於 : 如果把 carious dentin 留住是否會造成齲齒繼續進行還有到底可以留住多少 carious dentin 以及治療的成功率針對存留的 carious dentin 是否會再繼續進行使感染更加嚴重,Marchi JJ et al. 發現接受 IPT 的乳牙, 不論是以 Ca(OH) 2 或是 resin modified glass ionomer 當覆蓋材料, 留下的 affected dentin 都有硬度增加的情形, 齲齒的形成也因此休止 7 Franzon R et al. 的實驗也得到類似的結果 : 相較於完全沒有接受治療的深齲齒, 接受 IPT 治療的乳牙 dentin 明顯地硬度增加, 至於使用 Ca(OH) 2 或 GP 為覆蓋材料, 兩者之間並沒有顯著的差異 8 Aponte et al. 更發現原本留下的 carious dentin 在接受 IPT 之後會變成無菌的狀態 9 IPT 使用的覆蓋材料主要有 adhesive, Ca(OH) 2, 和 glass ionomer cement 多篇文獻都證實 IPT 都可以達到高成功率 ( 表 1), 且其中使用 adhesive 和 Ca(OH) 2 均沒有顯著差異 ( 表 2, 20,21 ) Matchi et al 比較使用 Ca(OH) 2 和 glass ionomer 為 IPT 材料, 經過四十八個月後, 使用 Ca(OH) 2 的乳牙成功率達 88.8%, 而使用 glass ionomer 的成功率達到 22 93%, 兩者的高成功率並無顯著性的差異 25 學術精華健保資訊會務報導本

健保資訊會務報導學術精華26 June 2011 生活心情至於到底可以留住多少 carious dentin, 原則上要儘量清除齲齒的部分, 僅留下非常少量的靠近會造成 pulp exposure 的部分, 而且必須要將所有的 affected dentin 都覆蓋住, 斷絕與口腔環境的接觸之前也提過, 乳牙的最後復形方式也會影響 IPT 的成功率目前發現以 SSC, composite resin 和 glass ionomer 復形對成功率並沒有顯著差異, 但以 IRM 為最終復形材料會使成功率明顯降低也就是說, 如果復形的方式本身可以提供完好隔絕口腔環境的 seal,ipt 就可以達到理想的成功率只要達到 seal,ipt 並不需要 re-entry 去移除之前的留下的少量齲齒 2 Pulpotomy Pulpotomy 可說是最為廣泛使用的 pulp therapy, 其中又以 formocresol 最常使用, 為數眾多的文獻佐證 FC pulpotomy 是有效的 pulp therapy 由於 FC 本身的毒性的考量, 近來有更多不同的材料如 ferric sulfate 和 MTA 相繼使用於 pulpotomy, 且都有很好的成功率 ( 表 3) 因為 IPT 和 pulpotomy 在適應症上幾乎相同, 所以近年多著重於兩者之間使用材料副作用和長期成功率的比較表 3 可以看到 pulpotomy 的部分, 不管使用何種材料, 成功率會隨著時間而下降 Coll et al. 的研究發現, 隨著追蹤的時間拉長到四年,FC pulpotomy 的成功率由 87% 下降到 74%, 但 IPT 則穩定維持在 90% 以上 ( 圖 2, 31 ) Vij et al. 經過 3.4 年的追蹤, 發現 IPT 的成功率高於 FC pulpotomy, 特別是在有 reversible pulpitis 的第一乳臼齒有顯著的差異相較於 pulpotomy,ipt 使用的材料較便宜較少副作用而且不會造成乳牙的提早脫落 ( 表 4, 17 ) 為了提高 pulp therapy 的成功率, 近來針對就診時難以判斷牙髓活性的深齲齒有了 Glass Ionomer Caries Control(GICC) 的診斷方式 GICC 是延伸 alternative restorative t r e a t m e n t ( A RT ) 的觀念, 在沒有使用局部麻醉的情形下, 使用 spoon excavator 或是 slow speed No.4 or 6 round bur 移除掉部分的齲齒, 然後使用 glass ionomer 覆蓋於殘留的 17 齲齒上觀察一到三個月如果複診時乳牙沒有呈現任何的 irreversible pulpitis 的症狀才進行 vital pulp therapy( 圖 3) 反之, 若乳牙

乳牙牙髓治療新趨勢有任何 irreversible pulpitis 的症狀就要執行 pulpectomy 或是拔牙被 GICC 特別適用於初診即有多顆 active caries 的患者提供立即有療效性的暫時填補物 32 Vij et al. 指出有先經過 GICC 診斷過後再接受 vital pulp therapy 的乳牙會增加vital pulp therapy的成功率17 特別注意 GICC 只是一個診斷的方式所以是需要 reentry進行下一步的牙髓治療和乳牙復形的結論 Pulpectomy. 精確的臨床和X 光檢查可以診斷乳牙牙髓的的乳牙常用的材料包含 ZOE KRI paste 和情形依據reversible pulpitis irreversible Vi t a p e x 表 5 因為通路和使用上的方便 pulpitis和 pulp necrosis 分別執行不同的性 Vitapex pulpectomy 在亞洲國家已行之有牙髓治療才能提高其成功率年加上成分中的 iodoform 和 Ca(OH) 2 分別有 Pulpectomy 主要適用於irreversible pulpitis. 對於無症狀或是有reversible pulpitis的乳 pulpectomy 的成功率到八成五以上近來針對率但要注意在操作時要盡量把齲齒部分都 carious pulp exposure的乳牙牙髓治療即使是要拿乾淨僅留下靠近牙髓腔若移除就會 vital pulp 的情況也執行 pulpectomy 的做法逐漸造成牙髓暴露的齲齒部分,且要把材料覆蓋增多其原因如下 caries pulp exposure 的齒全部的 affected dentin 並且在復形時達到髓其實很少是完全都具有活性 vital 所以完好的密封性 seal 很難界定需要移除多少牙髓組織而完全移除. 對於就診時較難以判斷牙髓情形的病例可牙髓組織應該可以提高牙髓治療的成功率特以進行GICC的診斷方式如此可以提高之別是在前牙在不是牙髓壞死的情況下通常後牙髓治療的成功率牙 IPT比 pulpotomy有較好的長期成功抑菌和中和細菌製造的內毒素的功能提高了牙髓組織可以用兩隻 barbed broaches 或是 files 輕易地取出在臨床上操作的時間比使用 FC 38 pulpotomy要放置五分鐘的棉球更有效率 References 1. 國民口腔健康第一期五年計劃行政院衛生署國民健康局防治政策 2006 http://www.bhp.doh.gov.tw/ bhpnet/portal/them.aspx?no=200811100001 Accessed April 10, 2011 2. Guideline on Pulp Therapy for Primary and Immature 27

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June 2011 兒童的階段性矯正治療文 / 游依璇醫師 DDS. MClinDent. Morthed. 台中榮總齒顎矯正科治療兒童的乳牙及混合齒列時臨床上出現的一些矯正問題往在往令一般牙科醫師無法抉擇是否轉診繼續觀察或者積極治療階段性矯正治療 interceptive orthodontics 廣泛的定義為防止乳牙及混合齒列咬合不正延續到恆牙齒列之牙科治療 Ackerman & Proffit 定義兒童的階段性矯正治療為在發展中的齒列用來減少或解除咬合不正延續到恆牙齒列的任何治療成功的兒童階段性矯正治療可以用以避免未來的矯正治療或者減少未來矯正治療的複雜性奠定良好咬合的基礎本文提供在兒童齒列的不同時期如乳牙階段早期混合齒列晚期混合齒列之階段性矯正治療的引導及範例作為臨床治療計畫擬定之參考一乳牙齒列二從乳牙齒列轉換到混合齒列 1 前牙齒間有縫隙為正常現象在上顎縫正常的萌牙順序需牢記在心以下提供隙通常位於B與C中間而下顎位於C與D 簡單的記憶方法中間稱之primate space AGE 6 2 乳牙齒列通常鮮少需要矯正治療矯正 1 力的施予易造成乳牙牙根快速吸甚至於提早掉落 3 乳牙齒列也有可能有多生牙多半會自 7 8 1 2 11 3 1 1 3 6 6 6 6 2 2 12 2 4 4 4 4 行萌發因此不需要處置乳牙發生多 3 3 5 5 5 5 7 7 7 7 生牙時通常恆牙同一牙位也會發生多生牙機率為35% - 50% 4 乳牙若發生單側後牙錯咬並引起 COCR discrepancy 處理方式為咬合調整步但順序應類似造成咬合干擾的多半是乳犬齒因此往 b 牙齒萌發順序的改變或者不對稱往只需磨掉部分的乳犬齒就可以解決問的萌發可能指出病人有不正常的題不需配戴矯正裝置齒列狀況 5 乳牙若發生雙側後牙錯咬則須立即轉診矯正醫師進行上顎擴張 30 a 牙齒萌發的時間可能與年紀不同 c 左右側的萌發對稱性應相差不超過半年

兒童的階段性矯正治療 a 上顎恆牙比乳牙整體大了3 mm, 而下顎恆牙比乳牙整體大了1mm 在 c. 嚴重的擁擠情況可能先觀察等待未來恆牙長出時在拔除小臼齒做全口矯正 d. 序列性拔牙僅只適用於門牙及第在的些許空間牙弓的發育及上顎一大臼齒皆為 class I 所有的牙門牙由唇側生長得以舒緩齒都處於正常的萌發途徑並且發育而後發展乳齒齒列時牙弓得發育即暫緩所有的第一大臼齒都在犬齒之前萌發的前提下採用 e.若需拔除乳犬齒來紓解齒列擁擠則必需要對稱性拔牙 intercanine width 會少量的增 balance extraction 否則易造加然而量都非常的少上顎大約成中線偏移 b 前牙錯咬圖2 a. 先診斷前牙的錯咬的原因是牙門齒萌發時往往常見擁擠的狀況齒骨骼還是合併的病因上顎的犬齒間距則是逐量增加到並且需確實診斷病人是否有十三歲之後便開始減少 CO-CR discrepancy anterior displacement 使本來edge to edge 十三歲增加到八歲後即停止因此下顎恆 d 臼齒間距在上下顎皆會持續生長到 c 在轉換至恆牙齒列時犬齒間距 4mm 而下顎則不超過2mm 下顎齒列轉換時由於乳牙齒列原本存 b 從出生到六個月時發生大量的牙弓牙弓的發育 bite變成前牙錯咬早期混合齒列約 6-0 歲之間的階段性治療 a 下顎門牙齒列擁擠圖1 a. 下顎乳犬齒脫落後會大量改善短暫的下顎門牙擁擠然而提前拔掉下顎乳犬齒以解決暫時的下顎失門牙擁擠會造成未來的空間喪圖. 齒源性的前牙錯咬需早期處置可使用簡單的局部矯正 b. 盡早轉診在八歲左右時尚可做生長修改 growth modification 將上顎拉出圖3 圖. 輕微的下顎前牙擁擠不需拔除乳犬齒 b. 中度的擁擠情況可藉由lip bumper 來重新增加空間或者用 lingual 圖.骨源性的前牙錯咬病患無法達到edge to edge bite 分析後為上顎發育較後縮合併下顎骨前突的第三型顎間關係需做生長修正 holding arch來保留空間以減少未來矯正的拔牙機率 31

June 2011 c. 前牙錯咬需早期矯正改善否則容易造成上顎前牙牙釉質磨耗下顎門牙牙齦退縮以及不良咬合習慣的持續發生 d. 若有下顎乳犬齒造成咬合干擾應修磨或拔除造成錯咬的下顎乳犬齒若要拔除下顎乳犬齒需雙側同時拔除以保持中線對正 c 後牙錯咬性的狀態上顎犬齒長出後空間即關閉 c. 需鑑別診斷是否為多生牙造成之中線開縫家族性遺傳上顎側門牙缺牙或者中線唇繫帶造成之牙縫 e 上顎門牙暴牙 overjet > 3mm a. 確認患者是否有吸手指的習慣 b. 暴牙並且沒有嘴唇的覆蓋容易 a. 確認患者是否有吸手指的習慣增加上顎門牙創傷機率建議 b. 診斷單側或者雙側的錯咬並病患做劇烈運動時帶保護牙套確實診察有沒有相關的CO-CR mouth guard 並且格外小心 discrepancy lateral displacement c. 一般建議在青春期左右男性 c. 可使用簡單的活動上顎擴張 11-14歲女性9-13歲之間生長裝置 r e m o v a l a p p l i a n c e w i t h 發育的高峰時段最適合做生長 expansion screw 來改善或者修正 growth modification 來刺使用固定式的quadhelix 圖4 激下顎骨生長 d. 早期的治療容易復發並且成效不彰然而如果患者在學校被嘲笑或被取綽號的情況下早期治療在心理上仍是有幫助的 f 上顎門牙阻生圖.左為活動性上顎擴張裝置右為固定式的 quadhelix a. 確實診斷是否有多生牙若為多生牙阻礙生長可拔除多生牙之後觀察半年 d 醜小鴨時期圖5 a. 醜小鴨時期指的是上顎恆門牙剛長出時中間有牙縫並且四顆門 b. 上顎門牙一旦有不對稱性的萌發相差超過半年即應儘速診斷是否為阻生圖6 牙向外扇形開展的狀態 b. 通常是由於犬齒生長時的位置壓迫到側門牙牙根所造成為暫時圖6. 異位生長的上顎右側正中門齒造成空間喪失及中線偏移需以手術方式露出 surgical exposure 連接金鍊 gold chain attachment 並以矯正力量拉出圖.肥厚的唇繫帶造成的中線開縫拉扯嘴唇時可由顎側看到中線乳突泛白 blanching of interdental papilla 32 c. 可能為牙根彎折 dilacerations 或異位生長 ectopic eruption

兒童的階段性矯正治療 g 第一大臼齒阻生 a. 當兩側一大臼齒萌發時間相差超過半年即須檢查 skeletal pattern 保留上顎的第一大臼齒待第二大臼齒萌發時再拔除第一大臼齒用拔牙空間來改正暴牙 (ii)第三型顎間關係 Class III 顎有家族遺傳性並且好發於 skeletal pattern 保留下顎唇顎裂的病人第一大臼齒帶第二大臼齒萌發然而如果超過八歲自行萌發時拔除關空間來改正戽斗萌發的機率就非常的低 b. 發生率為 3 % - 4 % 上顎多於下 c. 可先觀察半年大部分都會自行 d. 需及早轉診矯正處置 (iii) 嚴重擁擠的齒列將嚴重齲齒的第一大臼齒保留至恆齒 point 放置一個簡單的分離橡皮齒列發展完全之後再拔除筋 s e p a r a t o r s 或者由接觸點利用第一大臼齒的拔牙空間下方放置銅線並逐次旋轉或者來紓解擁擠 d. 處置方法可以於接觸點 contact 修磨造成阻生的第二乳臼齒遠心端 h 嚴重齲齒的第一大臼齒圖7 a. 在八歲半到十歲半之間診斷預後如果嚴重齲齒或多面均有填補可考慮在此時拔除讓之後的第二大臼齒及第三大臼齒自然長出填補缺牙空間造成第二小臼齒往遠心處漂移;太晚拔除會造成空間過多第二大臼齒往近心處傾倒此外務必確態正常 c. 最理想的拔除時機為九歲左右此時第二大臼齒的牙根間 inter- i 上顎門牙喪失圖8 a. 上顎門牙若因創傷喪失務必要認第三大臼齒有正常鈣化並且型 b. 拔除時機非常關鍵太早拔除會圖. 嚴重齲齒的第一大臼齒病患的下顎第二大臼齒半月形根尖鈣化初形成第三大臼齒鈣化此時為拔除第一大臼齒最佳時機在2-3日內就要馬上給予配戴空間維持器並在缺牙區的兩側放置金屬小鉤以防空間喪失 radicular crescent 半月形的鈣化初形成並且第三大臼齒的牙胚鈣化可於x光片上顯現 d. 若拔除下顎第一大臼齒則上顎第一大臼齒也需要同時拔除稱為代償性拔牙 compensatory extraction e. 需同時考量病人的顎間關係 skeletal relationship 及擁擠程度 (i)第二型顎間關係 Class II 圖8. 上顎左側正中門牙於 0歲喪失造成恆牙齒列嚴重的空間喪失及中線偏移上下顎均向右偏移 mm 矯正治療需要拔除左側上下第一小臼齒並配合頭套 33

June 2011 b. 臨時的活動性假牙可幫助病人維持缺牙空間並且美觀及發音上跡象通常好發於第一大臼齒需及早轉診圖9 皆有助益 c. 上顎門牙喪失後沒有立即放置空間維持的假牙或維持器會造成嚴重的空間喪失及未來困難的矯正晚期混合齒列 - 歲的階段性治療 a 正常的晚期混合齒列轉換 a. 上顎的 Leeway space 為1. 5 mm, 通此第一大臼齒萌發時會往前生長常在第一大臼齒萌發時就會自然關閉 b. 下顎的 Leeway space 為2. 5 mm, 因關閉空間在輕微至中度擁擠的晚期混合齒列可使用空間維持器保留此 Leeway space 在恆牙萌出後利用此空間來紓解擁擠 b 乳齒提早拔除或脫落 a. 早期失去第二乳臼齒容易造成嚴重的空間喪失上顎比下顎尤甚因此應盡早使用空間維持器 b. 若單側拔除了乳犬齒或者第一乳臼齒並且無空間維持會造成中線偏移因此應該要對稱性拔牙 c 恆牙發育遲緩 a. 可能為異位生長的恆牙或牙根彎折 dilaceration 需由x光片診斷 b. 可能有多生牙牙瘤 odontoma 或病理變化大多為囊腫 cyst c. 可能為乳牙創傷造成骨頭黏合 ankylosis 而無法自然脫落因而阻礙繼生的恆牙正常萌發 d. 乳牙滯留 Retained deciduous teeth e. 原發性萌發失敗 primary failure of eruption 在萌發路徑上並無任何干擾但是卻無任何萌發 34 圖. 右上第二乳臼齒黏合 ankylosis 同時右上第一大臼齒於萌發路徑上並無阻礙卻在十歲時尚未萌發診斷為原發性萌發失敗 d 先天缺牙 a. 缺牙症的發生率為2 %- 10 % 其中最常發生於下顎第二小臼齒次常發生於上顎側門牙 b. 若發現所有恆牙齒列第三大臼齒除外皆發育完全卻仍有乳齒尚未脫落即需懷疑有先天缺牙需以 x 光片檢查並及早轉診 e 上顎犬齒阻生 a. 發生率為2-3% 好發女性女男=70:30 61%位於顎側 34%位於頰側 5%位於牙弓上方常有家族遺傳並且與上顎側門牙缺牙或釘狀側門齒高度相關 b. 九歲時應可經由觸診確認位置通常位於鼻翼下方的上顎前庭區 vestibular region 若高度懷疑異位生長應於10歲拍攝環口 x 光片並且可以用兩張根尖片 horizontal parallax 或者咬合片配合環口 x 光片 vertical parallax 確認位置 c. 10歲時應仔細觀察上顎側門牙的角度及顏色若牙冠向遠心側傾斜顏色變暗甚至開始搖晃需高度懷疑上顎犬齒的異位生長已

兒童的階段性矯正治療影響側門牙 d. 治療方法大致分為四種 (i) 不處置觀察如果病患不想做任何處置並且對於外阻生齒不造成其他牙齒的任何問題可選擇不處置然而須要警告病患未來囊腫發生的可能性並且乳犬齒可圖. 以手術方式露出上顎顎側阻生犬齒拔除乳犬齒以上下排固定式矯正器將阻生犬齒排列至正常位置 f 上顎門牙暴牙 overjet > 3mm 能用不長久未來仍需考慮觀及功能都很滿意時同時 a. 在晚期混合齒列時往往正是生假牙的可能性病患須每兩長修改 growth modification 年照一次x光片定期追蹤以改正第二型咬合不正 Class II 圖10 malocclusion 的最佳時機 b. 此時建議使用活動型或者固定式的功能性矯正器 f u n c t i o n a l appliance 先做生長修改, 在暴牙情況解決後 overjet reduction 通常恆牙也發育完畢可直接進入第二階段的全口矯正治療以紓解擁擠關閉空間以及調整咬合圖12 病患年齡歲除了阻生犬齒之外咬合狀態良好排列整齊矯正動機很低因此決定先觀察然而未來乳齒脫落仍需矯正治療重建假牙或植牙所需空間並等待自然萌發圖. 活動式左側或固定式右側 Forsus springs 功能性矯正器於晚期混合齒列時期配合生長高峰期配戴先施行生長修正 (growth modification) 在於恆牙齒列時期接續做全口矯正 (ii) 拔除乳犬齒導正異位犬齒圖 0.上顎右犬齒顎側阻生乳齒殘留並嚴重磨耗 - 最適合用於小於13歲的病人異位犬齒的牙冠向近牙中線位置表淺並且沒有擁擠的齒列 - 異位犬齒的位置太高病患大於14歲並且配合度很 (iii) 拔除乳犬齒以手術露出阻生犬齒並以矯正方式改正圖11 總結摘要九歲為兒童階段性處置的關鍵年紀總結以上文章臨床上一位九歲孩童走入診間務必記得四樣重點觀察項目以避免錯失重要的診斷及處置ゝゝゝゝ低不宜採取此法心傾斜位置未超過側門所有恆門牙是否皆已萌發所有的恆犬齒使否都能觸診到恆牙第一大臼齒的狀況如何前牙暴牙或者錯咬 35

June 2011 早期齒顎矯正治療的考量兒童牙科的觀點文 / 陳亮如醫師台中榮民總醫院牙科部兒童牙科暨齒顎矯正科一早期矯正治療究竟是多早一般而言早期矯正治療切入時間點的考量門診常見到父母因孩子牙齒排列主要在於不整齊就急著希望孩子做牙齒矯 1 生長過程無法預期的變數例如生長預正深恐錯過黃金時期但其實牙齒矯正治療估結果或家族史追蹤均顯示孩童將來在的時機因個人狀況而有差異齒顎矯正科及兒生長期下巴可能大量生長時太早期積童牙科醫師均同意有些顏面骨骼或齒列發育極的處理可能會是事倍功半而非事半上的問題在兒童發育過程做早期的阻斷性矯正功倍在 interceptive orthodontic treatment 有利 2 孩童行為處理及配合度問題在考量早於生長發育的正常進行或使得日後的矯正治期矯正時兒童行為處理上的困難裝療較不那麼複雜然而究竟早期的矯正治置配戴的配合度不佳常是令齒顎矯正醫療應於什麼時期開始進行 4 5歲乳齒列可以師望而卻步的原因事實上如果善用嗎還是早期混合齒列的7 8歲較理想或是行為處理技巧早期矯正治療可以在4 快換完牙的晚期混合齒列11 12歲就可以了 5歲乳齒列進行長期追蹤亦有穩定的效臨床上適合做阻斷性矯正的臨床症狀包括果如圖一那麼早期矯正治療需要考 1 前牙/後牙錯咬量那些兒童心理因素才能使治療較為 2 阻生齒常見的如上顎門牙得心應手 3 後牙的異位萌發 4 口腔習慣 5 呼吸道障礙如呼吸 6 乳牙提早掉落造成空間喪失二早期矯正治療兒童心理因素的考量 1.對未知的恐懼 Fear for unknown 兒童純真的地方在於他們不會掩在這裡我們要提及的重點不在各種矯正飾對於未知及疼痛的恐懼也許醫師會裝置的介紹而是早期矯正治療的切入點--- 覺得對孩童講解治療的目的或裝置等等 timing 不合適的切入時間不是徒勞無功就是太複雜的東西他們可能不懂然而以事倍功半徒增孩子的辛苦磨耗他們的配合意較簡潔易懂的語言告訴孩童治療前願後牙齒或外觀可能產生的正向變化以圖一早期矯正治療可在乳齒列進行圖 a 患者年齡歲個月合併乳前牙錯咬及右側後牙錯咬有功能性位移 functional shift 圖 b 利用傾斜咬合板 inclined bite plate 治療圖 c 完成治療情形圖 d 治療後六年患者歲個月上顎側門齒先天性缺失前後牙穩定無錯咬復發情形 36

早期齒顎矯正治療的考量---兒童牙科的觀點及會讓牙齒更健康漂亮等等較能讓孩童對於為什麼要接受治療有約略的了解進而有配合治療的動機而非因聽命於父母不情不願也不知道醫師到底要對我做什麼實在太恐怖等等兒童對於治療過程產生未知的恐懼在行為處理學上可以TSD Tell show do 的方式處理例如環套 band 可以形容為牙齒的戒指戒指戴在手指上不一樣頂多是有緊緊的感覺取模可以意義和目的何在 2 孩童作息因素無童用手體驗取模材由軟變硬的感覺順法有完整配戴時間至於配戴時間的便利用到分散注意力 distraction 的問題醫師最好和父母討論孩童作息時技巧另外很重要的是如果能夠對單一間並替孩童規畫出個別適合的時間診次的流程簡明的告知小朋友可以有例如六點回到家後開始戴加上睡覺時效解決孩童對於時間不確定性的不安戴或者睡覺時間戴上加隔天到午餐前例如簡單告訴小朋友今天要做的事時間明確的時間規劃有助於孩童佩戴情是幫兩顆牙齒戴戒指然後牙齒蓋矯正裝置如下 1 孩童不了解辛苦做矯正的是牙齒黏土培樂多過程中可讓孩說是牙齒蓋印章用的取模材則會不舒服同樣帶在牙齒上的戒指也圖二阻生門齒進行強逼萌出時橡皮筋牽引過程會造成孩童軟組織的疼痛不適對於疼痛閥值較低的孩童需要妥善處理疼痛問題印章再把戒指拿下來就可以回家了這樣按表抄課的流程告知的時間期待無形中配合度也會增加 2.疼痛閾值的差異 1.固定式和活動式裝飾的比較活動式裝置牽涉到的問題有 1 孩童不肯配戴或配戴時間不的恐懼但對於疼痛的感受程度不的問題因此如果可以選擇固定式同的小孩會有差異同樣一項治療方的裝置在早期矯正治療會較理想圖式並不是每一位小孩都能接受例三並且比活動式裝置 removable 如門齒阻生的情形需用矯正方式拉 appliance 在牙齒移動上更精準掌握出 Forced eruption 但牙齒尚未效率 2.矯正裝置的設計盡量簡化舒適化 thread 置換時拉扯到軟組織圖條條大路通羅馬但路程有長二會造成小朋友相當程度的不適短難易的差別例如Bite opening可因此應視情形必要時給予疼痛控制疼以選用Reversc carve of spee wire 痛控制的效果是影響行為處理成功與否 Lever arm utility arch labial arch或很大的因素者TAD 矯正醫師先考慮到的常常是 3.患者的配合度 patient compliance 多 2 活動裝置會有遺失重做兒童的另一項恐懼是對於疼痛穿出頰側牙齦之前橡皮線 elastic 對一些害怕看牙的小朋友會有較合理三早期矯正治療裝置選擇的考量效率的問題然而臨床上不難見到進行早期矯正治療時難免會遇患者口中儘是繁複的裝置在效率之到孩童配合度不理想該戴的裝置不餘是不是考量到患者的舒適度以及口戴或戴的時間不足的狀況可能原因腔清潔的難易度有無效率相同但舒適 37

June 2011 圖三固定式裝置沒有孩童配合問題效果由醫師掌握是較理想的早期矯正選擇以空間重建 space regain 為例圖 a b 固定式K-loop裝置力量大小及角度均容易控制不需孩童配合圖 c d 為活動式裝置孩童若不時轉動裝置及配戴則達不到矯正效果度較理想的裝置選擇呢以上顎擴張裝診手術拔牙的方式孩童的心理個置為例 W arch式設計就會較helix式性特質會是需要考慮的因素過於設計來得舒適效率亦相近圖四緊張害怕的孩童如果每次看診就在處理兒童患者的早期矯正時較舒適要拔牙長期的情緒累積下日後的裝置將使孩童矯正過程更順利將來會變得非常排斥看牙因此就兒童若需第二期矯正時孩童心理上排斥矯牙科醫師的觀點來看系列性拔牙並非無可取代的方式孩童的個性特質是很重要的決定因素 2 利用牙弓擴張舒解空間的方法與時機圖四以上顎擴張術為例早期矯正考慮到孩童舒適度可選擇W arch擴張器如圖 a Helix 裝置相對則較易造成孩童不適如圖 b 正的機率也較小 Dr. McNamara建議最佳的時機在混合齒列晚期 Dr. Proffit的看法並不建議在乳齒列進行牙弓擴張因會造成鼻翼底變寬鼻旁隆起的現象四早期矯正治療的時機探討綜合文獻回顧及臨床經驗將就各咬合類第二類型咬合不正的現象包含上型適合早期治療的情況以及近幾年學者看法的顎過度發育或下顎發育不足或兩者合修正歸納出治療時間的建議併早期治療常為頭套裝置或功能性裝 1.第一類咬合不正合併嚴重擁擠齒列置圖五醫師或父母親考量的事 1 系列性拔牙 serial extraction 做常為嚴重咬合不足的小孩是否更受益或不做 38 2.第二類咬合不正的早期治療於早期治療還有早期治療是否可以矯正科醫師必然很熟悉系列性免於將來拔牙或手術的可能這部分在拔牙的適應症及優缺點Ｄr. Boley Dr. Proffit 的系列完整的臨床試驗得到在他三十年系列性拔牙的經驗中提以下的結論 1 早期治療確可得到到了長期穩定性的優點及拔牙順序顎骨差異的修正但效果至後期漸不明的建議他的案例中會考慮用鎮靜顯 2 早期治療並無法降低將來拔方式一次拔除所有的乳犬齒乳臼牙或手術的機率 3 並非咬合不正齒及第一小臼齒但就兒童牙科醫情形較嚴重的案例會更受益於早期治師而言考慮的面向並不太一樣療因此他的結論為第二類咬合不首先要說服家長在鎮靜麻醉下一正的早期治療並不會更有效 no more 次拔除這些牙齒醫師可能先自 effective 反而是較無效率的 less 問必要嗎值得嗎若是改用門 efficient

早期齒顎矯正治療的考量---兒童牙科的觀點類型的咬合不正需長時間的追蹤成效較不一定如預期早期治療會使用到的裝置如下 1 顎托 Chin cup 2 快速上顎擴張裝置 Rapid palatal expansion 3 面罩 Face mask 圖五第二類型咬合不正常用的裝置圖 a 為頭套裝置圖 b 為功能性裝置twin block 二類咬合不正的早期治療需注意有以下兩點其中第二三項是目前較常使用的就臨床技術上及孩童配合度的考量來看第 4 功能性矯正裝置早期治療裝置患者的疼痛閥值及配合度是需要考量的因素至於齒源性的第三類型咬合不正 dental 合度意願不高則不要考慮配戴頭 anterior crossbite 或如林錦榮醫師所定義套對於願意配戴者應了解其作的假性第三類型咬合 pseudo class III 息時間協助規劃配戴時間因足以筆者的經驗無論在乳齒列期或混齒列期夠的配戴時間是頭套治療重要的因 mixed dentition 都能有不錯的療效長素期的穩定度也不錯是臨床上最常進行早期治療的情形圖六至於裝置上的建議希望置對於在混合齒列掉牙長牙儘量仍以固定型矯正裝置如傾斜板 inclined 的孩童而言常會遇到固持度 bite plane 或two by four矯正器方式進行而 retention 不足的問題另外裝儘量不要使用活動型裝置 2 功能性裝置因為這是活動性裝 1 頭套的裝置若評估孩童/家長配童配戴意願五結論現在的醫療教育或臨床醫療訓練皆強咬合不正的孩童們會考慮嘗試使用而對於中調以患者為中心的全人醫療在兒童牙科等或輕度咬合不正的孩童會考量單一階段的治及齒顎矯正科的領域我們是不是忽略了小小療而且現今骨性錨定 TAD 的使用也使孩其實也是完整的個體有其個性特質情緒得治療上更能得心應手及耐受度的差異而且並非家長的附屬品? 撰以筆者的經驗上述兩項裝置在相當嚴重 3.第三類型咬合不正的早期治療置在口內會影響說話也影響到孩文的分享重點在於矯正裝置相當的繁複多樣性提供給醫師多元的工具選擇但我們除師常以地雷來形容要進行早期治了效率的單一考量外也應重視孩童特性為療首要的事正確診斷非常的重其打造適合他她的矯正計畫兒牙醫師/齒要因使用的裝置不同另一個重點則顎矯正醫師才會是兒童青少年永遠的朋友第三類咬合不正對於齒顎矯正醫為你要如何跟家長解釋畢竟第三圖6a 患者年齡歲個月乳前齒錯咬並無功能性位移 no functional shift 圖6b 利用傾斜咬合板 inclined bite plate 治療圖6c 完成治療情形圖6d 治療後五年患者歲6個月 39

健保資訊會務報導學術精華40 June 2011 生活心改變觀念, 真正的治療齲齒吧!( 一 ) 文 / 蔡宗平醫師臨床的困惑與挑戰們常說預防勝於治療, 因此當患者有齲齒時我我們應該不只是把蛀洞補起來, 更應該採取預防的措施目前所建議的齲齒預防基本上包括口腔衛生指導飲食輔導氟化物和溝隙封閉劑這四大主軸這樣的做法比起單純只有補牙是進步多了, 然而細心的醫師卻會對以下的情形或研究發現而感到困惑 : 有早發性幼兒齲齒 (ECC) 者, 是將來齲齒的高危險情群例如 : 小時候接受全身麻醉, 上顎門齒拔除而後牙全部是 SSC, 之後定期塗氟, 吃氟錠, 臼齒小臼齒萌出接受溝隙封閉劑, 但是一段時間後, 新的齲齒竟陸續出現, 而在各種嘗試下齲齒仍然繼續進行病人接受齲齒治療後, 採取上述的預防方法仍持續有新的齲齒看到齲齒的徵兆卻無法阻止齲齒的進展例如 : 孩子從出生後一長牙就來, 結果從輕微的脫鈣, 在追蹤中漸漸變成蛀牙, 變成需全口治療的病人接受牙科治療後, 蛀牙反而增加家中二個孩子, 愛吃糖不太刷牙的沒有蛀牙, 而不吃糖常刷牙的那一個反而常蛀牙

期專欄米勒學說的不足生活心情改變觀念, 真正的治療齲齒吧! ( 一 ) 為什麼會有這些矛盾的情形呢? 簡單的說, 是因為填補窩洞不等於治療到齲齒的疾病我們目前對於齲齒疾病的觀念及預防齲齒的中心思想是根基於於 1890 年米勒 (Miller) 所提出來的寄生蟲化學學說 (chemoparasitic theory) 米勒認為齲齒會形成是口腔內之正常細菌群利用殘留於牙面上的碳水化合物產生酸導致蛀牙但是以上的一些現象卻無法由米勒學說的論述得到合理的解釋在米勒的學說中, 所有的牙菌斑都是有害的因為牙面上一定有牙菌斑, 口腔基本上是骯髒的所有的人都是會產生齲齒的而產酸的細菌又偏偏是口腔正常菌種中的一部份, 去除以後又會產生新的牙菌斑所以根據米勒的學說, 要對抗齲齒, 所採取的治療原則是填補窩洞時, 以擴張求預防 (Extension for Prevention) 的原則諸如在溝隙封閉劑發明之前, 窩洞範圍要涵蓋到未蛀牙的溝隙 ; 而窩洞邊緣要延伸到自淨區在預防方面, 則要 : 1. 控制牙菌斑 (plaque control): 必需重複的去除牙菌斑, 一方面減少它的破壞, 一方面新的牙菌斑其產酸力 ( 破壞力 ) 較弱, 口水的保護作用就能及時修復所受到的破壞 2. 減少糖的攝取, 去除細菌產酸的原料來源 3. 增強牙齒的抵抗力使用氟化物來強化齒質, 利用溝隙封閉劑預先封住容易卡留牙菌斑的凹隙氟化物結合封閉劑是目前最有效的預防, 但是為何仍有前述的一些不足呢? 至於傳統中所謂刷牙去除牙菌斑, 少吃糖果甜食來預防齲齒的措施則無法在實證醫學中得到確切的證明舉一個淺顯的例子來說, 大家都知道目前對於齲齒預防效果最佳的當屬飲水加氟的措施這個計劃甚至被譽為人類有史以來最成功的公共衛生計畫, 因為它方便便宜安全又有效但是你有注意到嗎? 你只要居住在那個有飲水加氟的社區, 不需要改變刷牙或飲食習慣蛀牙就會減少, 簡直是在那裏吃飯睡覺就可以預防蛀牙我們也可以反駁說, 刷牙與少吃糖果甜食之所以未能預防齲齒, 是因為病人自己潔牙, 除非很仔細否則易蛀牙處不易清乾淨而飲食習慣本就不容易改變但是在嚴謹的研究設計下, 卻發現病人自己潔牙雖可改善牙齦健康, 但對預防蛀牙並無明顯效果 (Axelsson & Lindhe 1981); 而且研究發現刷牙對於蛀牙的預防大多來自於牙膏中的氟化物我們已知糖類幾乎無法由日常食物中完全去除, 此外只要是可以發酵的糖均可被細菌所利用來產生酸在飲食與齲齒的研究中, 最著名的當屬於 1950 年代在瑞典所做的 Vipeholm Study, 在長達 10 年的一系列的研究中, 受測者的飲食被完全的控制, 包括飲食的種類數量和次數目前我們對於飲食與齲齒的了解與建議多來自這個研究, 包括蔗糖會導致蛀牙, 吃的次數比吃的量重要, 餐與餐之間的甜食較易導致蛀牙但是令人困惑的是, 為什麼同一受測群同樣是吃甜食, 如果是在三餐的時候吃對於齲齒的發生沒有明顯的影響, 但是如果是在餐與餐之間吃甜食, 齲齒就會快速發生另外, 後來重新檢視當時的研究時, 同時也發現有一些受測者不吃甜食蛀牙仍持續出現, 有的則是一直提供甜食也不太蛀牙米勒的學說無法完整的解釋這些現象, 這表示這個學說有所錯誤或是需要被修正在說明替代的學說之前, 我們有必要回顧複習一下口腔微生物學發展的歷史與知識口腔微生物學的發展與回顧口腔跟大多數自然界一樣, 在其表面均有一層適應其個別棲息地的微生物包覆物, 稱為生物膜 (biofilm) 這層生物膜內的微生物族群乃是經過數十萬年的演化過程而產生, 因此具有相當高的穩定性, 稱為正常菌叢 (normal flora) 每個人的身體內都有一套他自己相對獨特的正常菌叢, 皮膚上腸胃道內口腔內等等, 均有其正常菌種 41 學術精華健保資訊會務報導本

June 2011 在1960年代以前口腔中的細菌族群基本上是被視為是一個同質性的細菌族群 a homogenous bacterial community 因此口水 SPH Loesche 1976 3. 生態菌斑學說 Ecological plaque hypothesis EPH Marsh 1991 中的細菌族群牙齒上的牙菌斑或是口腔黏膜上的細菌族群都是應該是相同或相似的事實非特定菌斑學說 NSPH 的名稱是上口腔中各個部位的細菌族群和牙齒上的牙菌 Loesche對照他所提出的特定菌斑學說 SPH 斑其細菌組成不同甚至同一顆牙齒不同部位給米勒的學說的一個相對名稱相對於米勒的所採集到的牙菌斑的組成也不同同一個位置學說 Loesche 在1976年歸納了實驗室動物的牙菌斑其組成也會在不同的階段呈現不同與人類齲齒相關的大量研究提出特定菌斑學的細菌生態健康的牙齒和有齲齒的牙齒說在SPH 的學說中認為在牙菌斑多種多樣其牙菌斑中細菌的組成也不一樣例如沒有的細菌集團中只有少數種類和疾病有關牙菌齲齒時分離出來的以 S. sanguis 及 actinomyces 斑中必須有這些特定的菌種過度成長才會導致為主但是在白斑階段時則以S. mutans為主疾病換一句話說根據 SPH 口中的牙菌斑當開始有窩洞時其中的 Lactobacilli 就會逐漸至少可以大略分成三個類別 1. 與疾病無關的超過 S m u t a n s 而在深層的齲齒區就會發現牙菌斑 2. 與齲齒有關的牙菌斑和3. 與牙周 Proteolytic 的逐漸超越 Lactobacilli 牙周病的病有關的牙菌斑 Marsh 在之後提出的生態菌細菌眾所皆知的牙齦上菌斑 supragingival 斑學說認為齲齒會發生是來自於正常細菌族 plaque 和牙齦下菌斑 subgingival plaque 群間的平衡被改變所致其基本的思維較接近就是完全不同的兩個細菌生態 two distinct 米勒的想法認為齲齒是所有產酸菌的綜合傑 microbial ecosystems 作不認為特定的菌種是那麼重要的所以也可以歸在NSPH的範疇內口腔是人體中細菌數量最多種類最多樣的地方目前從口腔中可以分離出來的正常特定菌斑學說菌種已知有700多種而牙菌斑則是一個非常依據 SPH 來解釋齲齒是一種特定細菌的密集的細菌與其他間質的集合體要分析培養傳染性疾病 Loesche更進一步指出這個特定的牙菌斑當中的細菌之前必須先打散稀釋很病原就是 Mutans streptococci MS 唯有被多倍才能進行而且是否使用特殊培養基取傳染到這種特定的細菌即 MS 且這種特樣的方法位置等等均會影響培養的結果口定的細菌 MS 在牙齒某些部位過度成長水中採集到的細菌樣本不代表牙面上牙縫間才會導致齲齒換一個方式說要同時符合下的而齲齒區與非齲齒區的樣本其培養結果也列的條件齲齒才會發生 : 牙齒部位上有特殊不相同基於以上這些因素的影響以至於菌種 MS 的感染特殊菌種在這個部位的 1960年代以前所有關於齲齒的細菌學研究幾乎微生態中成為主導菌種優勢族群而過度生均無法正確解讀要能正確分析細菌在齲齒所長產生的酸破壞壓過牙齒的保護機制扮演的角色有賴於技術上和觀念的突破但是口腔中會產酸的細菌不只是MS一牙菌斑與齲齒的各種學說目前關於牙菌斑與齲齒關係的假說基本說因為 MS 是利用蔗糖的專家既有效率又很上有這三種學說: 多元 MS 具有以下特點使它能夠在口腔的 1. 非特定菌斑學說 N o n - s p e c i f i c p l a q u e 眾多細菌中勝出 hypothesis NSPH Miller 1890 2. 特定菌斑學說 Specific plaque hypothesis 42 種為什麼這特定的菌種是MS呢簡單的 MS是已知人類之致齲菌之一 MS 是口腔中的正常菌種且它可快速有效

期專欄的利用蔗糖生活心情改變觀念, 真正的治療齲齒吧! ( 一 ) MS 可以利用蔗糖形成可黏在牙面上的細胞外多醣體 (Extra-Cellular Polysaccharides, ECP), 延長了 MS 停留在口腔中的時間 MS 可以利用蔗糖合成細胞內多醣體 (Intra- Cellular Polysaccharides, ICP) 儲存能量, 當其他菌種處於宿主未進食的飢餓狀態時, 它仍有可用的養分 MS 可以很有效的利用糖類, 高頻率的餵食會助長 MS 在口中的競爭優勢 MS 會產酸又具有耐酸性, 可以生存于酸性環境中在 Vipeholm 研究中, 發現在餐與餐之間進食甜食則口水中幾乎隨時都可檢測到糖分的存在 MS 可以快速有效地利用糖分, 因此餐與餐之間食用甜食等於是造成 MS 的競爭優勢, 助長 MS 的生長優於其他細菌, 這可以來說明為何在餐與餐之間吃甜食特別容易導致齲齒的原因這裡要特別指出, 口腔中能夠快速利用蔗糖的菌種不是只有 MS, 能夠形成黏在牙齒上菌斑的也不是只有 MS, 可以形成 ICP 的也不是只有 MS, 具有耐酸性的也不是只有 MS( 像 LB 就比 MS 要更耐酸 ); 但是只有 MS 同時具備了這些特點, 以致於使 MS 成為引發齲齒最可能的菌種細菌社會的競爭通常有三種機制 : 食物的競爭空間 ( 卡位 ) 的競爭與產生毒素來排斥對方 MS 具備了競爭蔗糖與產酸的優勢, 而空間的競爭則決定於感染時間的先後, 這一點在臨床上有很重要的意義幼兒期有早發性齲齒代表孩子口中已有 MS 的感染, 雖然蛀洞已被填補, 如果口中的 MS 感染沒有被控制, 當新的牙齒長出來, 自然又會受到感染而產生新的齲齒了口水中大約需有 3000 CFUs/mL 之 MS 才足以感染凹縫 MS 感染的時間先後會影響 MS 是否可以成為該部位的主導菌種, 進而決定是否會產生齲齒如果在 MS 被傳染進來之前, 牙齒的一些凹縫 (niche) 已被其他非致齲的細菌先進駐 ( 已被其他細菌先卡位了 ), 則 MS 就不容易在這些凹縫成為主導菌種直到口腔中出現新的凹縫 ( 例如新的牙齒長出來戴矯正器或有新填補物的邊緣縫隙 ), 如果此時口水中的 MS 偏高時,MS 就有機會進駐發展為優勢族群而導致新的齲齒這可以說明為何有些人雖然不太刷牙, 常吃糖也沒有齲齒 ( 因為 MS 並未占據重要的凹縫 ), 但是一旦開始做矯正 (MS 進佔新的凹縫成為主導菌種 ), 齲齒就很快出現的原因進一步對 MS 的研究發現,MS 在口腔中散佈的方式僅侷限於鄰牙和對咬牙 (Svanberg & Loesche 1978) 反而在治療齲齒時, 使用高速手機會把 MS 散佈到口中其他部位, 用探針在齲齒區與非齲齒區間交互使用也會傳播 MS, 此外如使用三用噴槍牙刷牙線等均是散佈 MS 的機會這些情形可以解釋為何有些人治療齲齒後, 齲齒反而增加 ; 而研究也顯示有填補過的牙齒表面比未填捕的牙齒表面反而有較多的 MS 齲齒感染和一般感染的差異齲齒雖是一種細菌感染, 但是這種牙齒的細菌感染和一般的細菌感染有本質上的差異一般的細菌感染, 不論是感染在軟組織或骨頭中, 不論是慢性或是急性的, 當投與適當療程的抗生素時, 經由血液循環或組織滲透就可殺死其中的細菌造成齲齒感染的細菌, 存在於牙齒窩洞內或是溝隙中的是一般血液循環無法到達的, 存在於牙齒外口腔中的又是口腔的正常菌種之一更令人困擾的是存在於尚未形成窩洞的白斑區 ( 此處以白斑區來做代表初期齲齒 ) 內的細菌要徹底解決齲齒感染的治療或是預防對策就必須能夠兼顧這些特點來設計已經形成的窩洞, 可以用清創填補的方式, 移除其中的細菌, 避免其中的齲齒細菌不斷散播出來溝隙處的部分可以用溝隙封閉劑 43 學術精華健保資訊會務報導本

June 2011 的方式來處理但過程中要留意如何才不會反的細菌被 kanamycin 清除時由於隱藏在白斑而助長齲齒細菌的散佈中的細菌未被去除但是當其他細菌都被消滅時這些隠藏的致齲菌反而成為新生地的先來對於牙齒外口腔中的齲齒細菌及存在於白菌種進而發展為優勢菌種導致後來的齲齒斑區的細菌由於針對的是正常菌種因此用當這些隱藏菌所生的齲齒也因填補而被去除抗生素不分青紅皂白消滅口中所有的細菌不後就不容易再產生新的齲齒了反之若是但是不可能達成也不能持續同時也不是對人以氟化物塗佈時由於氟化物會進入初期的齲類最好的針對它們使用局部塗佈的方式齒病灶區因此裡外所有的細菌尤其是致齲菌應比用全身性投藥的方式來得安全且有效但均被消滅此時在這些新生地進駐的最可能的是如果使用的口腔殺菌劑或是局部抗生素只就是口水中最多卻不會產生齲齒的菌種自然能去除口腔中的細菌而未能同時去除白斑中的就不會有新的齲齒出現了為什麼氟化物在齲細菌反而會造就白斑中齲齒細菌乘虛而起反齒預防上的效果這麼好呢就進入白斑區而撲的機會因為白斑中的齲齒細菌在第一波殺言有可能是因它的分子較小且帶負電所致菌處理中未被去除當牙面上其他細菌都被清例如 Chlohexidine 是帶正電的就無法進入白除在沒有競爭者下它反而是牙面上的先驅斑區由此來看如果所使用的抗生素或消毒細菌就容易形成一個局部的優勢菌種進而導劑無法清除隱藏在白斑區中的致齲菌勢必導致齲齒致至少初期齲齒增加的反彈現象這些藥劑包括NaOCl Beta iodine chlohexidine等等白斑學說這個齲齒細菌會以白斑作為庇護區的重要在第二個研究中同時發現在密集塗氟療發現是來自於Loesche早期以抗生素治療齲齒程之後萌出的恆牙第一大臼齒也得到齲齒預防卻出現矛盾結果的兩個研究在第一個雙盲式的效果這可以部分解釋為因為密集的高氟設計的研究中於具高齲齒數且口中有高 MS 治療使得乳臼齒的致齲菌群受到壓抑鄰近的的孩子中治療組在齲齒治療前後各一週恆牙萌出時不易受到致齲菌的高度感染進而於家中用牙托一天2次塗佈 Kanamycin 凝膠預防了蛀牙類似的情形也可以由木醣醇的研於8-10月的初期追蹤發現治療組竟出現比控究中得到驗證待續制組較高的齲齒數之後持續追蹤到第二年在齲齒治瞭前後各一週於家中用牙托一天2 之後才呈現出46 % 的齲齒預防效果 Loesche, 1977 另一個雙盲式設計的研究中同樣於具高齲齒數且口中有高 MS 的孩子中治療組次塗佈1.23% NaF凝膠於3年的追蹤中發現使用氟化物的齲齒預防效果從追蹤初期就表現出來並可以持續維持此外使用氟化物時沒有像使用 Kanamycin 那樣出現齲齒先昇高再被壓抑下來的現象 Loesche & Pink 1984 同樣以SPH為根據所設計針對MS採取針對性抗生素投與治療為何會有不盡相同的表現呢 Loesche 提出白斑學說 White spot lesion hypothesis 來解釋這種現象當牙齒表面上 44

June 2011 第一大臼齒異位萌牙之處理 Management of 1st Molar Ectopic Eruption 文 / 鍾國楨醫師啄木鳥牙醫診所前言異位萌牙是指不正常的恆齒萌出造成鄰牙牙根不正常的吸收尤其以上顎第一大臼齒發生率最高異位萌牙常是不知不覺尤其是第一大臼齒的異位萌牙一般父母多不會注意到即使是第一大臼齒已經把E給擠掉了還以為是正常的換牙殊不知這時已要花比較多的功夫比較多的費用了牙醫師適時的介入將可省去很多麻煩 Etiology 3.男多於女上顎第一大臼齒的異位萌出的病因有 4.上顎多於下頷 1.患牙較正常牙齒為大 5. 90 % 的案例可在七歲決定其為 jump type 2.出牙角度不正常或hold type 3.上顎tuberosity發育不足牙弓長度不正常 4. 第二乳臼齒遠心側型態易造成第一大臼齒的嵌入臨床上決定何時該介入除了觀察年齡之外常以左右兩側大臼齒萌出的狀態做比較是否該介入治療 5.第二乳臼齒過大 6.第二乳臼齒不當的SSC (oversize) Treatment method Brass wire ligature wire Prevalence 46 Separating module 根據Bjerklin Kurol Young等人的研究 Humphrey appliance 1.其發生率約為4.1% Helical spring 2. 而發生異位萌牙狀態的案件裡 41 % 為 Band with hook 不可逆的 h o l d t y p e 其近心側的 Regainer 第二乳臼齒 E 有可能最後被擠掉其餘 Space maintainer 59%有可能萌出(jump type) Orthodontic treatment

第一大臼齒異位萌牙之處理 Brass wire ligature wire Separating module 2.這種作法的缺點是由於distal root多有吸收 endo 的成功率較差而且原來 E 的 M-D距離已經變少了 Humphrey appliance 有一種裝置稱為 Humphrey appliance 利用一套在 E 的 ortho. Band 其上焊上一 helical spring 然後在異位萌牙臼齒的 cental Pit 上車一窩洞將此一裝置黏到 E 上時先將此 helical 多不舒服須上麻藥筆者已不 spring 先往 distal side activation 而後將此再使用此法現在多用矯正用的 helical spring 的尖端放入第一大臼齒已車好的 Separating module central pit 內如此的作法在沒有 DBS direct 2.在2nd molar的distal root尚未吸收時 3. 第一次放一條而後每星期加一條放第二 bonding System 的年代似乎無可厚非但現在多已在第一大臼齒直接黏一ortho. Botton來取 separator簡單又好用 1.用Brass wire ligature wire 患者代條時不用把第一條拿出否則牙齒太鬆會放不進去 Band with hook 4. 一旦第一大臼齒已經脫離了 E 的 distal side Helical spring 照X-ray 即可不用再放了 5.為防止第一大臼齒再度倒入E的distal cervical 可放入一 6.Retention band Retention band要超過第一大臼可焊接一片band上去齒近心側的height of contour下2mm 不夠長 1. 使用 Helical type button 要黏靠近咬合面的遠心側以方便此裝置activation 2. 如果對咬牙會造成咬合干擾則此裝置 S.S.C. 有可能被咬斷筆者有時會將 E 的咬合面黏上一些Glass ionomer來提高bite 3. 使用 Hook type button 要黏靠近咬合面的近心側 4.使用單臂的hook異物感較小裝換 power chain也容易但缺點是裝置不夠 rigid 容易變形因此改良做成一個像 band-loop上焊一個hook的外型但要注意 loop 不能造成第一大臼齒退後時的干 1. 將第二乳臼齒 E 做 pulp therapy 後套上一distal surface較長的ssc 利用這較長的一端當作incline plane 擾 5. 每一種裝置皆有優缺應從第一大臼齒卡住的情況裝置會否異物感太大會 47

June 2011 不會造成周邊組織的受傷與對咬牙的但以兩格 power chain 就原來 bottom 的位置來拉咬合情形臨床上操作的可行性與否來力量不夠於是在原來 b o t t o m 的近心側加一決定使用何種裝置 bottom Regainer Space maintainer 再兩星期牙齒可見完全分開此時去除 1. 若第一大臼齒已把第二乳臼齒擠掉須 3.若空間足夠則做空間維持器即可先經空間分析裝置並以一band為維持器 Band要深入超過第一大臼齒的contact point 2. 若空間不夠則須先 regain 再做空間維持器病例報告再兩個月可見第一大臼齒已漸漸萌出母親因側門牙為 peg laterals 造成牙齒排列拆掉 band 維持器後呈spacing的現象於小朋友8歲2個月求診檢查第一大臼齒幾乎已萌發至時發現右上第一大臼齒有異位萌出現象由於咬合面了但第二乳臼齒其餘3顆大臼齒皆以順利萌出經 X-ray 檢查發的D-B root也吸收的差不現此牙應為 hold type 且右上第二乳臼齒 D-B 多了這時提醒家長第二乳臼齒有可能提前脫 root有吸收現象建議應及時治療落要有做一個空間維持器的心理準備討論第一大臼齒異位萌出的治療需要有整體的考量如印模製作一modified band loop 並加焊上 s p u r 以為 h o o k 在第一大臼齒上黏上一 bottom 以兩格power chain的力量來拉1st molar 兩個星期的回診發現牙齒有向遠心後退跡象 48 1.口腔內是否有先天缺牙的情形 2.門牙排列如何是否有crowding 3.Profile如何 4. 病患將來有沒有可能要做矯正做矯正需不需要拔牙需要口腔內整體空間的規劃 case by case了

歡樂童年 / 郭英平攝影燦爛笑容 / 蔡孟璋攝影童真 / 蔡憲聲攝影 49

June 2011 如何根治牙醫師職業傷害文 / 林政毅物理治療師中山醫學大學附設醫院中興分院復健治療科牙醫師由於醫療工作的特殊性其職業傷害的種類也跟其他醫護族群不同因經年累月低頭彎腰為病患診療長時間的維持同一姿勢造成肌肉過度使用肌肉緊繃臨床常見牙醫師來復健科求診時徵狀多為肩頸酸痛有時伴隨頭痛或擴散至上背部麻痛肩關節角度受限手肘至手指區域麻痛腰部疼痛甚至會傳導到下肢而造成這些問題的原因多是肩頸肌肉酸痛腱膜炎頸椎腰椎退化或椎間盤突出造成神經壓迫五十肩網球肘腕隧道症候群...等這些都跟牙醫師長時間診療及工作姿勢有關治療計畫第一階段中要降低症狀治療計畫第二階段就是要徹底解決這樣的或是對物理治療來說並不困難通困擾牙醫師因為工作所需必須長時間維持診常經由復健科醫師診察確定問題的原因後療姿勢而在這種姿勢下肌肉過度使用造成以牽引治療經皮神經電刺激冷熱敷超音慢性發炎產生疼痛或是肌肉過度緊繃一般而波中頻干擾電刺激微波... 等通常都有不錯言在症狀發生的初期休息是一個相當不錯的療效的處置方式可減緩疼痛等不適但隨著執業在年資增長肌力耐力開始衰退過度疲勞後肌但最困擾牙醫師的問題是當認真的治療肉緊繃恢復的時間增加這時初期的物理因子後症狀好像減輕了但是只要不持續治療儀器治療或是按摩僅能稍微舒緩症狀並不能或是門診病人多一些這些問題又回來困擾解決問題這時就需要運動治療的介入物理你也有牙醫師嘗試自費做些推拿指壓或按治療師經過評估理學檢查測試後給予每個摩等坊間民俗治療當下都有不錯的效果但人不同的運動處方以各項治療性運動如肌是通常效果維持不到兩天就又恢復原狀了耐力訓練柔軟度拉筋訓練韻律球穩定度訓練皮拉提茲運動訓練... 針對牙醫師所需要的 50

如何根治牙醫師職業傷害肌力柔軟度穩定度給予適當的訓練課程介入的時間點與運動型態持續時間強度頻率都會因病情嚴重程度預期目標牙醫師工作時間或日常生活肌耐力需求而有差異之前有幾位牙醫學系的學生於剛接觸實習課程時感到肩頸部位不適而來求診也有開業十多年的牙醫師因為長期肩頸腱膜炎的困擾甚至已經影響醫療業務的執行不得不休診前來治療經過一至二週的肌肉放鬆運動及降低疼痛等熱療電療後不舒服的症狀已大為降低之後強調肩頸腰背肌耐力訓練及穩定性運動以維持工作時所需的能力通常經居家運動計畫也鮮少因為類似問題再到復健科求診了過約2至3個月的持續運動指導就可在家執行以泰洛比懸吊系統協助肩部伸展運動如有任何關於牙醫師職業傷害困擾也歡迎撥打諮詢專線04-22621652*70706 由專責物理治療師為您服務以韻律球協助腰椎穩定性運動頸椎牽引機可放鬆肌肉並降低椎間盤突出壓迫神經症狀 51

June 2011 淺談搖滾歷史 70年代文 / 陳延碩醫師愛與和平的口號迴響了整個60年代接著嬉皮的掘起把反戰和集會遊行的社運風潮帶往了最大值那是一個輝煌的年代每個有幸參與的人都覺得自己為了未來的改變做出一點貢獻一種個人式的英雄氣氛把場面炒的火熱然後我們來到了 0年代 70 英國更甚換了近代最保守派的佘契爾夫人當年代的音樂其實分成了很多歧異政開啟異議分子的黑頁年輕人發現舞照的枝節其中之一是延續了披跳馬照跑於是他們開口說道 60年代的頭四在花椒軍曹寂寞芳心俱樂部 S e rg e a n t 樂團一邊大聲疾呼世界大同另一邊卻賺飽了 pepper's lonely hearts club band 和白碟 White 我們的錢拿來嗑藥這些所謂天團已經不 Album 裡因受到 LSD 藥物影響產生的迷能代表我們內心的聲音隨之而來的是感幻而龐大的概念式音樂風格這樣的音樂被稱到被欺騙的憤怒取代了 Love and Peace 為酸搖滾 Acid Rock 有著很長的樂曲的是完全相反的 Hate and War 有些人很長的 solo 一首一首間有故事或意象串聯用力的去衝撞體制勞工階級對著中產階級咆而歌曲裡的吉他多半有著很黏的 tone 調或哮有些人則消極的捨棄言論無政府主義在是很扭曲的爬行音階此類風格的樂團以有著英國成為一時正夯的口號在種種疑惑和不安神曲 Stairway to Heaven 著稱的齊伯林飛船 Led 中龐克 punk 的誕生像是一必然的結果 Zeppelin 以及擁有大量概念專輯的平克佛洛為無患的拯救依德 Pink Floyd 他們甚至嘗試將演唱會現場影音和聲光特效做結合做出成為世界創舉彼時在英國有對夫妻共同經營販賣的 The Wall 台北羅斯福路上著名的 live 年輕人服飾和情趣用品的商店他們將店名 house即以此為名一時風雷把漸趨華麗的改為 Sex 並且找了幾個時常在店裡廝混愛與和平推至另一種頂峰甚至過了頭的年輕人組了樂團幾經波折後定名為 Sex Pistols 男的成了他們的經紀人也就是於是開始有年輕人發現過了激情過了喧囂留下的是什麼也沒改變的世界戰火依然四處漫延權力還是由少數愚笨者掌握 52 Malcolm Mclaren 而女的正是日後大名鼎鼎的龐克時尚教母 Vivienne Westwood

淺談搖滾歷史--70年代對現今流傳下來的次文化符號來說除了皮衣黑色煙燻眼妝骷髏頭吊飾以外龐克其實有著更多的意含永不妥協的態度 Sex Pistols的活招牌 Johnny Rotten 主唱和 Sid Vicious 貝斯這個樂團的風格和早先的天團完全不同他們厭惡意味不明的意像厭惡漫長的吉他獨奏當然他們也做不出來因為多數的團員根本沒有樂理基礎這樣一隻彷彿拼裝車隊的雜牌軍大概自己也沒想到竟然可以撼動整一般人心中典型的Punk 龐克形象人士的異議無論是在電視受訪時口出穢言個英國樂界所到之處風靡甚至引起保守派 Punk Revival 都在在行走於時代的神經上解約乃至封流由 G r e e n D a y 為首許多樂團又回歸了以龐殺可以想見然而仍不足以阻擋這陣旋風克為發聲平台搭配諸多學校喜劇或 YA Young 於是第一張專輯 Never Mind the Bollocks, Adult 片一如 Blink 182 或歇斯底里嘶吼的 Emo Here's the Sex Pistols 問世樂團更加入了Sid Emotional Punk一如My Chemical Romance和The Vicious 這號問題人物場場演出的暴動性和 Used 而無獨有偶這些團或多或少的都參與了酒精很粗暴卻誠實的揭露了年輕一代在當世像反對布希政府出兵中亞和印度海嘯震災等等活的迷惘除了寄情於 Sex Pistols 似乎沒有出動承繼自龐克原型的不只是激情還有真正的搖路滾精神在90年代後期龐克又再一次的領導了主或是曲名十足挑釁的 God Save the Queen Punk在短時間內被奉為70年代的百憂解但其殞落即如竄升一般短暫首先是幾位代表人物例如 Sid Vicious 不斷的負面新聞甚至被發現女友陳屍於他的身旁這種 Live Fast, Die Young 的生活態度催化了龐克生命的早逝另外龐克起初的意義為對60天團的反動然而一但次文化 Subculture 被哄抬了身價這些原本赤貧的窮小子個個都搖身一變成了搖滾巨星日進千萬正是他們所厭惡的身份而這樣的矛盾也正是龐克美麗而早夭的要素 Punk音樂的另一代表團 The Clash 經典曲為London Calling 53

June 2011 金廈小三通之旅文 / 林煥奎醫師南屯大華牙醫診所自從阿扁總統任內開始實行小三通已多年了每天藉此管道往返中國及台灣的旅客比想像中還多因為福建距離台灣近語言又相通閩南語許多台商自然如同早期我們祖先一樣有冒險的精神跨過黑水溝在經濟上打拼而我是抱著好奇心順便帶著老人家到福建旅遊也許我這心境不夠老到要做尋根之旅而且翻一翻我的族譜第一個祖先大概是在故鄉長泰縣謀生不易或者種種因素不得不離鄉背景家道中落從此和故鄉完全斷訊當地的地陪有問我父親要不要尋根我爸回答說都已經幾百年前的事了應該查不到了就算查到了一表三千里也沒有什麼意思我們全家老小共8人加上另兩對夫妻一起五天的福建之旅我們由台中清泉崗機場出發先飛到金門再坐船到廈門在金門有短暫旅遊shopping 買麵線牛肉乾貢糖一條根這是我第一次到金門我能感受到金門人的友善及好客吃的隨你試吃一條根酸痛藥膏隨你試擦沒買也沒關係因為這裡是自由民主的地區吧接下來的行程我們就是要從金門的水頭碼頭開始福建之旅了 54

金廈小三通之旅這是我們坐的船新集美號拖著行李啟程了由船上遠眺廈門廈門廈門是一個島嶼未開發前有許多白鷺棲息所以又稱為鷺島現在高樓林立平均比台灣的大樓還高汽車密度和台北不相上下比較特別的是很少看到機車這和往後幾天在漳州看到的滿街機車橫衝直撞完全不同大眾運輸做得不錯雖然沒有如先進城市的地鐵捷運但他們很實際蓋了高架式的公車專用道看起來就像台北捷運也是要用錢換代幣投幣然後一樣閘門打開才可以進入公車一輛接著一輛載客非常有效率甚至不輸軌道式的捷運真是省錢的一個好方法鼓浪嶼位於廈門市西南方的海上小島以鷺江與廈門相望距離僅500公尺搭渡輪只約3分鐘上面的建築五花八門各國風情的別墅很多可見當初殖民時代的盛況鼓浪嶼圓形房子旁邊的鄭成功像鼓浪嶼禁行任何交通工具只有人力車鼓浪嶼上的標語鼓浪嶼最高峯日光岩海拔 00公尺菽莊花園年清末台灣富商林維源的次子林爾嘉所建到鼓浪嶼的渡輪 55

健保資訊會務報導學術精華56 June 2011 虎溪禪寺背景高樓為廈門市鋼琴博物館, 裡面有許多古董鋼琴供人參觀, 有些還可以彈奏生活心情廈門大學南普陀寺寺廟依花崗岩崖邊而建, 氣勢磅薄有小朋友頂著, 加上一些小樹枝撐著大石才不至於壓下來,Really?

金廈小三通之旅集美學村民國二年華僑陳嘉庚在此創辦小學陸續辦中學師範水產航海等學校目前很多學校都聚集在這裡 6 年病逝葬於集美鱉園集美村的大學風景非常美陳嘉庚生於 8 年歲到新加坡經商胡里山砲台建於道光三年德國克魯伯兵工廠所製長公尺口徑 8厘米重 8公噸射程 6 6公尺兩岸對望此地為大陸廈門對岸的陸地為小金門要爬很多的階梯才可到山上雕像青礁慈濟東宮山上雕像為保生大帝 57

June 2011 漳州明清一條街孔廟土樓數以千計的土樓分布在閩南閩西一帶這是客家人特有的建築最有名的為南靖縣田螺坑的像四菜一湯的土樓不過據說要開很遠的路程此次我們是到永定縣探訪土樓車子穿越過無數的隧道經過許多杳無人煙的地方才得以來到此世外桃源土樓有分內外圈一般 ~ 圈養家禽的地方振成樓福裕樓這次福建之旅最印象深刻的就是土樓了建築非常美客家人在此窮困的環境能有如此高的智慧就地取材用當地的土夯築不需鋼筋水泥就能蓋出抗地震抗外力入侵且能自給自足舉世少見的建築奇蹟真令人讚嘆水井屋瓦紅燈籠 58 土樓旁的稻田奎聚樓

特約商店名單期專欄台中市牙醫師公會生活心情飲食特約名單特約商店名單本會為增進所屬會員之福利, 基於雙贏互惠原則以及會員推薦, 遴選出下列特約商店, 以提供會員特惠價格或更高品質服務商店名稱地址電話優惠內容合約代號 1 高慶泉股份有限公司南投市工業北三路 2 號 049-2250663 1. 本公司產品零購以牌價 85 折優待 2. 若一次購買 $1,000 元以上以牌價 8 折優待 2 金醬韓國麵飯料理店台中市台中港路一段 167 號 04-2320-5143 消費滿 1,000 元打九折 3 三川餐飲店台中市西區公館里五權路 1. 現金消費九折優惠 04-2371-0111 ( 日式料理 ) 1-139 號 1 樓 2. 刷卡結帳九五折優惠 4 寶泉食品股份有限公司台中市潭子區勝利九街 11 號 04-2533-8899 至 ( 豐原店自由店大墩店精誠店中央工廠台北新光三越 SOGO 復興館 SOGO 天母店 SOGO 京站店台中新光三越 ) 門市消費, 給予優惠訂價九折, 但特價品寄賣品除外, 餐盒彌月喜餅另有優惠 5 麻辣狀元台中市向上路一段 484 號 04-2321-7228 1. 持會員證消費付現, 即享九折優待 2. 持會員證即贈烏梅汁乙壼 6 九個太陽餅店台中市中正路 92 號 04-2221-3639 持會員證來店消費自製商品, 可享 8.5 折優惠 ( 不得與其它優惠方案同時使用 ) 7 憑會員證 :1. 現金消費可享 9 折優惠唐人街茶餐廳台中市西屯路三段 253 號 04-2462-5688 2. 刷卡消費可享 9.5 折優惠 ( 唐人天下港式飲茶 ) 3. 合菜或桌菜則不適用本優惠專案 8 梨子咖啡有限公司台中市西屯區玉門路 370 巷 28 號 2461-2908*500 95 折優惠 ( 外賣商品特殊節日除外所有優惠不能同時使用 ) 9 喬家大院台中市南區忠明南路 732 號 2260-1533 餐點單點一律 9 折套餐 95 折飲料茶點恕不折扣 10 京華煙雲台中市五權七街 57 號 2372-5066 憑會員證贈爛糊白菜乙份 ( 每桌限乙份 ) 11 新月梧桐台中市五權西三街 95 號 2378-3181 贈蟹黃豆腐乙份 12 新月梧桐苗栗縣三義鄉勝興村勝興 1-3 號 037-875570 泡菜板條 13 吉凡尼的花園台中市西區五權七街 58 號 2376-9755 贈手工餅乾乙份 ( 每桌限乙份 ) 14 聖托里尼台中市西區五權五街 43 號 2371-6568 贈辣味炸洋芋乙份 ( 每桌限乙份 ) 15 野菜共合國台中市西區博館路 111 號 1 樓 2328-0558 用餐享九折優惠 ( 不與其它折扣並用 ) 16 資味食品有限公司台中市太原路三段 352 巷 1. 持有別證的會員即可馬上享有產品表的大促銷價的優惠 2312-0128 14 號 2. 購買任選 20 包, 可享有免運費的優惠 17 丸松簡餐台中市西區公益路 111 號 2302-3488 消費中式餐廳一次消費四客套餐, 主廚招待二選一 :A. 現炒時蔬 B. 飲料點心 1. 商業午餐九折優惠 ( 另加收一成服務費 ) 2. 各式套餐不論午間晚間均提供八折優惠 ( 不含酒水湯品及單 18 園邸鐵板燒台中市西區公益路 111 號 2 樓 2305-9288 點餐品 ; 另加收一成服務費 3. 提供專屬園邸特餐 : 原價 1,380 元 / 優惠價 1,000 元, 事先預約提供海蝦升等明蝦之優惠 ( 另加收一成服務費 ) 19 千守拉麵茶館台中市西屯區太原路一段 1. 憑識別證可享有九折優惠 2315-9955 255 號 2. 本優惠不可與其他優惠共同使用台中市西屯區何厝東二街憑社團法人台中市牙醫師公會會員證至風尚全省各分店消費, 即享風 2311-6611#11 23 號 3 樓尚貴賓卡同等九折優惠 ( 如遇特惠活動 / 春節期間, 恕不另折扣 ) 20 風尚人文咖啡館彰化店 ~ 彰化市中正路二段 623-1 號員林店 ~ 彰化縣員林鎮中山路二段 445 號文心店 ~ 台中市西屯區文心路三段 111 號漢口店 ~ 台中市北區漢口路四段 325 號東山店 ~ 台中市北屯區東山路一段 327 號新時代店 ~ 台中市東區復興路四段 186 號 21 福華大飯店台中市安和路 129 號 2463-2323 1 樓麗香苑 2 樓美樂琪 3 樓江南春 16 樓海鮮坊使用席菜 2 桌內 ( 包廂適用 ) 及小吃區用餐可享 9 折優惠 22 米嚕喜商拓通路股份有限公司住宿特約名單台中市西區自由路一段 101 號 13 樓之 5 3611-5999 裡面有 100 多家食衣住行的特約商店, 如有需要請自行上網參考 : 企業商拓業務部經 http://www.meushi.com.tw 理 ~ 王怡萱商店名稱地址電話優惠內容合約代號 1. 提早預定, 可免費升等豪華套房 1 松林雅竹 06-6988555 2. 凡住宿即贈送長萌菖生機農場免費體驗券 ( 依房型贈票 ) 台南市官田區嘉南村 69-13 號 06-6986555 3. 優惠房價打九折 4. 烏山頭水庫門票優惠 2 哈密瓜旅館 ( 股 ) 公司台中市中正路 11 號 04-2224-5577 所有房型價格上折扣 180 元 3 宜蘭縣礁溪鄉仁愛路 66 巷冠翔大飯店股份有限公司 6 號 03-9875599 訂房平日 5 折 +10% 旺日 6 折 +10% 假日 8 折 +10% 4 孟宗山莊股份有限公司南投縣鹿谷鄉內湖村興產路 3 號 5 桂田酒店股份有限公司台南市永康區永安一街 99 號 6 福格大飯店新北市淡水區學府路 89 號 7 麗加園邸酒店股份有限公司台中市公益路 111 號 049-2612131#3 06-7021789 分機 3065 蕭家雯 02-2626-2929 業務辦事處黃青珠 04-2305-7581 訂房組 042324-2277 8 長榮桂冠酒店台中市西屯區台中港路二段 6 號客服代表許淑惠 1. 平日 ( 週日至週五 )~ 房租六折優惠 2. 旺日 ( 暑假之週日至週五 )~ 房租七折優惠 3. 一般假日 ( 週六 )~ 房租九折優惠 4. 連續假日元旦春節 ~ 依定價收費 1. 雅緻單人房 $2,900 元 ( 含 1 客早餐 ) 雅緻雙人房 $3,000 元 ( 含 2 客早餐 ) 豪華單人房 $3,700/4,000 元 ( 含 1/2 客早餐 ) 豪華三人房 $4,500 元 ( 含 3 客早餐 ) 雅緻家庭房 $5,500 元 ( 含 4 客早餐 ) 豪華家庭房 $7,800( 含 6 客早餐 ) 豪華套房-A $5,200( 含 2 客早餐 ) 豪華套房 -B $6,600( 含 2 客早餐 )~ 以上價格已含 5% 營業稅及 10% 服務費豪華單人房 - 原價 $4000 豪華雙人房 - 原價 $4500 豪華四人房 - 原價 $7000 平日 ( 星期日 ~ 星期四 )65 折假日 ( 五六 )75 折 ( 農曆過年期間恕不適用此房價 ) 豪華套房 ~1,920, 園邸套房 ~2,220, 主管套房 ~2,520, 豪華雙人套房 ~ 2,400, 麗加雙人套房 3,300, 麗加豪華套房 3,600, 豪華三人房 3,000 標準樓層 ~ 高級客房 ~3,200 精緻雙人房 ~3,200 豪華客房( 單床 )~3,600 豪華客房( 雙床 )~3,500 豪華家庭房 4,300 套房 ~ 5,800, 以上房型均以一人住宿為價格均含稅服務費及 1 客早餐貴賓樓層 ~ 高級客房 ~3,500 豪華客房( 單床 )3,900 套房 6,100 以上房型均以一人住宿為價格均含稅服務費及 1 客早餐桂冠樓層 ~ 高級客房 ~3,800 豪華客房( 單床 )~4,200 套房 ~6,400 以上房型均以一人住宿為價格均含稅服務費及 1 客早餐 3003 59 學術精華健保資訊會務報導本

健保資訊會務報導學術精華60 June 2011 生活心情16 陽明山天籟溫泉會館歐風館 ~ 雙人房 (2 小床 ): 平日 5,400 假日 7,200 (1 大床 ): 平日台北市內湖區瑞光路 288 號 02-2408-0000 5,400 假日 7,200 三人房(1 大床 1 小床 ): 平日 6,300 假日 8,200 四 3 樓人房 (2 大床或 4 小床 ) 平日 7,200 假日 9,200 歡樂 4 人房 (4 床軟墊 ) 平日 TLB-00472 人房 (6 床軟墊 ) 平日 10,100 假日 13,000 商店名稱地址電話優惠內容合約代號池上溫泉 Hotel~ 翠錄山嵐雙人房平日 4,100 假日 5,600 翠錄山嵐三 089-862222 人房平日 5,200 假日 6,800 翠錄山嵐家庭房平日 6,300 假日 8,000 台東縣池上鄉新興村新興 9 日暉國際渡假村 102 總統 Villa~ 雙人平日 8,600 假日 10,600 三人房平日 9,700 假 PIR-5029 107 號業務經理 - 陳韻如日 11,700 四人房平日 13,000 假日 15,000 五人房平日 15,200 假日 17,200 六人房平日 17,400 假日 19,400 10 全國大飯店台中市台中港路一段 257 號 2321-13111 精緻單人房 ~2,600 淨額精緻雙人房 ~2,800 淨額豪華雙人房 ~ 3,100 淨額 ( 含 1 早 ) 豪華雙人房 ~3,400 淨額 ( 含 2 早 ) C12023 11 永豐棧酒店台中市台中港路二段 9 號 04-23268008 #2303 A 館 ~ 景緻豪華客房 (1 客早餐 )4,300 景緻豪華三人房 5,100 景緻休閒客房 5,400 景緻商務套房 5,500 景緻闔家客房 6,100 景緻精緻套房 6,500 景緻闔家套房 7,100 閣樓雙人套房 7,300 閣樓三人套房 7,800 閣樓闔家套房 8,600 皇家套房 52,600 SU3796 業務經理 - 黃心梅 B 館 ~ 商務客房 (1 客早餐 )3,500 商務客房(2 客早餐 )3,700 豪華客房(1 客早餐 )3,600 豪華雙人房 3,900 商務套房 4,200 闔家客房 4,800 豪華客房 5,200 閤家套房 5,800 精緻套房 10,980 永豐杙套房 29,700 山景雙人房 6,600 湖景雙人房 7,800 湖景三人房 8,800 湖景四人房 9,800 湖景家庭房 12,000, 以上房間均為定價, 平日 ( 週日 ~ 12 儷山林哲園會館南投縣魚池鄉日月村水秀街 049-2850-0000 四 ) 定價 6 折 +10% 旺日( 週五 ) 定價 7 折 +10% 假日( 週六 ) 定價 8 折 31 號 +10%, 訂房時同時訂餐可免收 10% 餐飲服務費, 春節及特別假日 ( 房間定價免收 10% 服務費 ) 承辦人 : 任韋鑫以上折扣為現金或刷卡優惠, 不得與其他優惠併用精緻山景雙人客房 ~ 平日散客 4,760 團體 4,420, 旺日散客 5,780 團體 5,440, 假日散客 6,800 團體 6,460, 大假日 7,480 13 花蓮遠雄悅來飯店精緻海景單 / 雙人房 ~ 平日散客 5,180 團體 4,810, 旺日散客 6,290 團體 5,920, 假日散客 7,400 團體 7,030, 大假日 8,140 豪華山景雙人房 ~ 平日散客 5,180 團體 4,810, 旺日散客 6,290 團體 5,920, 假日散客 7,400 團體 7,030, 大假日 8,140 花蓮縣壽豐鄉鹽寮村山嶺豪華海景單 / 雙人客房 ~ 平日散客 5,600 團體 5,200, 旺日散客 04-23050796 18 號 6,800 團體 6,400, 假日散客 8,000 團體 7,600, 大假日 8,800 山景四人客房 ~ 平日散客 6,300 團體 5,850, 旺日散客 7,650 團體 7,200, 假日散客 9,000 團體 8,550, 大假日 9,900 海景四人客房 ~ 平日散客 6,440 團體 5,980, 旺日散客 7,820 團體 7,360, 假日散客 9,200 團體 8,740, 大假日 1,0120 豪華家庭客房 / 三人 ~ 平日散客 7,560 團體 7,020, 旺日散客 9,180 團體 8,640, 假日散客 10,800 團體 10,260, 大假日 11,880 52531388 定價平日 65 折假日 9 折 : 精緻客房 ~8,800+10% 精緻和室 14 竹美山閣溫泉會館新竹市武陵路 269 號 3 樓 037-941889 房 ~8,800+10% 豪華客房 3 人房 ~12,000+10% 豪華家庭房 14,000+10% 山閣套房 22,000+10% 景觀湯屋 ~ 平日 7 折假日 9 折豪華湯屋 ~ 平日 7 折假日 9 折 1. 住宿 ~ 情侶浪漫屋鴛鴦湯屋依櫃檯現場售價 9 折 2. 露天溫泉區男女裸湯區 ( 平日 : 週一 ~ 迵五, 假日 : 週六週新卑尖石峇里森林溫泉渡新竹縣尖石鄉嘉樂村 15 03-5842268#100 日 )(1) 平日 : 大人現場價 9 折, 小孩老人不折扣 (2) 假日 : 大假村 4 鄰 160 號人小孩老人皆現場價 9 折 3. 古代魚 : 餐費現金 9 折, 信用卡 95 折 ( 服務費及飲料恕不折扣 ) 單日遊專案 ~ 露天風呂 ( 露天風呂 +SPA 水世界 + 四季恆溫游泳池三合一無限暢遊 ) 平日定價大人 800 小孩 640 旅行社優惠價大人 500 小孩 300 假日旅行社優惠價大人 600 小孩 400 風雅湯屋: 平日及假日定價 2,200 旅行社優惠價平日 1,760 假日 2,200 和風館 ~ 雙人房 (1 大床 ): 平日 6,400 假日 8,500 三人房(1 大床 1 小床 ): 平日 7,500 假日 10,000 四人房( 二大床 ): 平日 8,600 假日 11,500 家庭四人房: 平日 13,000 假日 17,500 17 六福莊 1. 廬山涵碧莊優質溫泉飯店 2. 溪頭吉野渡假山莊 3. 屏東三地門金鶴休閒會館 18 4. 墾丁沈家山莊溫馨館 5. 清境陽光花園山莊 6. 南庄星語軒歐式景觀度假山莊墾丁六福莊泡湯渡假旅館屏東縣車城鄉海口村海口路 6-5 號關西六福莊生態渡假旅館新竹縣關西鎮仁安里拱子溝 60 號南投縣仁愛鄉廬山溫泉 66 號南投縣鹿谷鄉和雅村林尾巷 13-5 號屏東縣鹽埔鄉久愛村完成路 16 號屏東縣恆春鎮船帆路 676 巷 22 號南投縣仁愛鄉大同村榮光巷 50 號苗栗縣南庄鄉蓬萊村 9 鄰 42 份號 8 08-8825765 03-5475365 業務協理 - 陳淑芬宏觀國際休閒事業有限公司 807 高雄市三民區大順二路 147 號 7 樓之 6 07-3822085 業務人員 : 王瑞珍 0958-698298 精油氛香屋觀景客房 ( 綠景房 )9/4-3/31: 平日 3,600 假日 4,400, 4/1-6/30 平日 3,800 假日 4,800 7/1-9/3 平日 4,800 假日 5,800, 春節 2/3-2/6 7,500, 觀景客房 ( 海景房 )9/4-3/31 平日 4,100 假日 4,900 4/1-6/30 平日 4,300 假日 5,300,7/1-9/3 平日 5,300 假日 6,300 春節 8,000 星隅客房( 綠景 )9/4-3/31 平日 4,100 假日 4,900 4/1-6/30 平日 4,300 假日 5,300 7/1-9/3 平日 5,300 假日 6,300 春節 8,000, 星隅客房 ( 海景 )9/4-3/31 平日 4,600 假日 5,400 4/1-6/30 平日 4,800 假日 5,800 7/1-9/3 平日 5,800 假日 6,800 春節 8,500, 闔家客房 9/1-3/31 平日 5,600 假日 6,400 4/1-6/30 平日 5,800 假日 6,800 7/1-9/3 平日 6,800 假日 7,800 春節 9,500, 星偶套房 9/4-3/31 平日 7,600 假日 8,400 4/1-6/30 平日 7,800 假日 8,800 7/1-9/3 平日 8,800 假日 9,800 春節 14,900, 戶外花園套房 9/4-3/31 平日 9,600 假日 10,400 4/1-6/30 平日 9,800 假日 10,800 7/1-9/3 平日 10,800 假日 11,800 春節 13,500 剛果原野客房平日 ( 週日 - 週五 )7,100 假日( 週六 )8,900 暑假 (7/1-9/3) 平日 8,100 假日 9,600 春節 12,100, 剛果藍天平日 7,100 假日 8,900 暑假 7/1-9/3 平日 8,100 假日 9,600 春節 12,100, 剛果綠地客房平日 8,600 假日 10,400 暑假平日 9,600 假日 11,100 春節 13,600, 肯亞藍天客房平日 8,600 假日 10,400 暑假平日 9,600 假日 11,100 春節 13,600 肯亞綠地客房平日 10,100 假日 11,900 暑假 11,100 假日 12,600 春節 15,100( 以上均以二人房為主 ( 因房問種類覆多, 如有意顧可請洽公會或直接打電話去詢問 ) 雅緻雙人房 1,368( 寒暑假旺季期間加價部份, 請來電詢問 ) 甜蜜景觀和室雙人房 1,368( 寒暑假旺季期間星期五日每房需酌收費用 500 元 ) 豪華雙人套房 1,368( 寒暑假旺季期間加價部份, 請來電詢問 ) 綪緻雙人房 999( 寒暑假旺季期間加價部份, 請來電詢問 ) 陽光二人木屋套房 1,368( 寒暑假旺季期間平日每房加收 500 元 ) 雅緻二人房 1,368( 寒暑假旺季期間加價部份, 請來電詢問 ) C000035

約商店名單期專欄特生活心情備註 :1. 出示會員證方能優惠商店名稱地址電話優惠內容合約代號 7. 日月潭南投縣魚池鄉大雁村大雁巷松居歐風休閒渡假村 47-3 號歐風雅緻雙人房 1,768( 寒暑假旺季期間加價部份, 請來電詢問 ) 8. 日月潭南投縣魚池鄉日月潭中興路月桃雙人房 1,768( 寒暑假旺季期間加價部份, 請來電詢問 ) 青井濖休閒旅店 12 巷 9 號 2 宏觀國際休閒事業 9. 日月潭南投縣魚池鄉水社村名勝街溫馨雙人套房 (C)1,768 ( 寒暑假旺季期間加價部份, 請來電詢有限公司水社海渡假旅店 16 號問 ) 10. 廬山南投縣仁愛鄉精英村榮華巷別墅套房 (1 泊 2 食專案 )1,668( 寒暑假旺季期間加價部份, 請來電 807 高雄市三民區玉池溫泉館 25-1 號詢問 ) 大順二路 147 號 7 樓 11. 花蓮星宿海渡假中心花蓮市海濱街 27 號海景溫馨雙人房 1,668( 寒暑假旺季期間平日每房加收 360 元 ) 18 之 6 12. 台東雅緻二人房 (1 泊 2 食專案 )1,268( 寒暑假旺季期間加價部份, 請來台東市成功路 125 號東之寶優質全新民宿電詢問 ) 07-3822085 13. 阿里山石棹嘉義縣竹崎鄉中和村石棹 (A 棟 ) 精緻雙人房 1,568 (B 棟 ) 蜜月雙人房 2,068( 寒暑假旺季期間業務人員 : 王瑞珍竺園渡假山莊 2-7 號加價部份, 請來電詢問 ) 0958-698298 14. 宜蘭礁溪宜蘭縣礁溪鄉礁溪路五段溫馨雙人套房 1,368( 寒暑假旺季期間加價部份, 請來電詢問 ) 元隆溫泉飯店 112 號 15. 宜蘭礁溪宜蘭縣礁溪鄉礁溪路六段山泉溫泉飯店 36 號精緻雙人房 2,368( 寒暑假旺季期間加價部份, 請來電詢問 ) (1)~(4) 項任買單張優惠住宿券可享 9 折簽約優惠價 1. 清境春大地渡假山莊南投縣仁愛鄉大同村榮光巷可享 1,788 元購買住宿劵 ( 含早晚下午茶 ) 搭以下六選一, 一套 20-1 號大自然休閒事業 2,988 元 2. 礁溪三泰溫泉飯店宜蘭縣礁溪鄉仁愛路 50 號有限公司可享 1,688 元購買住宿劵 ( 含早餐 ) 3. 溪頭曼陀香山莊南投縣鹿谷鄉溪頭興產路 1-15 號 802 高雄市苓雅區可享 1,388 元購買住宿住宿劵 ( 不含早餐 ) 4. 溪頭金台灣景觀木屋山英祥街 40 號 1 樓南投縣鹿谷鄉興產路 25-2 號 19 莊可享 1,388 元購買住宿住宿劵 ( 含早餐 ) 5. 盧山玉池溫泉會館南投縣仁愛鄉廬山溫泉精英 04-7137078 村榮華巷 25-1 號可享 1,388 元購買住宿住宿劵 ( 含早餐 ) 6. 墾丁綠海棧屏東縣恆春鎮鵝鑾里埔頂路業務專員 : 蘬慧伶 501 號 0913-366736 可享 1,288 元購買住宿住宿劵 ( 含早餐 ) 7. 花蓮瑞穗虎爺溫泉會館花蓮縣瑞穗鄉 101 號可享 1,388 元購買住宿住宿劵 ( 含早餐泡湯 SPA) 以上適用於平日 ( 星期日 ~ 星期五 ) 寒暑假國定例假日均適用, 星期六連續假日需補差價, 春節期間不得使用本券雅緻單人客房 (1 大床 ) $3,740 元, 雅緻雙人客房 (1 大床 )$4,070 元 20 裕元花園酒店 (04)2465-5660 豪華單人客房 (1 大床 )$4,400 元, 豪華雙人客房 (1 大床 )$4,730 元台中市西屯區台中港路三段業務副理 : 黃嘉玲商務單人客房 (1 大床 )$5,720 元, 商務雙人客房 (1 大床 )$6,050 元 78-3 號 0972-699962 尊榮單人套房 (1 大床 )$7,260 元, 尊榮雙人套房 (1 大床 / 二小床 ) $7,590 元墾丁假期渡假飯店可上網去查詢相關資料 http:www.float.com.tw 1. 假日享有房價 7 折 ( 起 ) 平日享有 5 折 ( 免 10% 服務費 ) 花蓮亞士都飯店 21 知本亞灣溫泉飯店高雄市前鎮區一心二路 21 號 9 樓之 1 浮樂德休閒事業 02-332-3990 大陸名典商旅酒店 ( 例 : 江西上高店西安南門可上網查詢大陸方面的住宿企劃 : 張惠虹店蘇州鳳凰店蘇洲三資訊 http :www.mt-inn.com 香店等 ) 22 統一馬武督渡假村福容大飯店 ( 深坑 ) 23 新竹縣關西鎮金山里馬武督 34 號 0930-066202 2. 假日平日定義 -- 假日 : 一般週六, 七八月週五週六週日 ( 連牘假日及農曆春節不適用 ) 3. 平日 : 週日 ~ 週五, 七八月週一週四優惠房型有限, 請事先訂房 4. 住宿均附贈早餐 5. 免費使用休閒設施 1. 訂房享當日現場會員優惠價 2. 住宿均附贈早餐及免費寬頻上網 ( 若入住無提供早餐之酒店則無贈送 ) 二人成行兩天一夜,2 人房住宿含自助早餐 2 客晚餐 600 元 /2 人下午茶 2 客兩人一房週日 ~ 週五 2,998 元,7~8 月 +1,000 元週六 3,998 元,7~8 月 +1000 元加人加價週日 ~ 週五 1,200 元 / 人, 週六 1,200 元 / 人依房型人數加贈馬武督錄光森林門票 + 三坑老街鐵馬車票 + 客家伴手禮每房壹份福容大飯店 ( 中壢店 ) 桃園縣中壢市中正路 89 號 (03)427-0900 客房套房 ~ 依各房型之定價享 5 折 +10% 福容大飯店 ( 三鶯店 ) 新北市三峽區大學路 63 號 (02)8672-1234 客房套房 ~ 依各房型之定價享 5 折 +10% 福容大飯店 ( 桃園店 ) 桃園市大興西路一段 200 號 (03)326-5800 客房套房 ~ 依各房型之定價享 55 折 +10% 福容溫泉會館 ( 淡水店 ) 新北市淡水區淡金路 6 號 (02)8626-3939 泡湯平日享定價 65 折 NET 假日享定價 75 折 NET, 客房 ~ 平日 : 享定價 55 折 +10% 假日: 享定價 75 折 +10% 福容大飯店 ( 台北 ) 台北市建國南路一段 266 號 ((02)2701-9266 客房套房 ~ 依各房型之定價享 57 折 +10% 福容大飯店 ( 墾丁 ) 屏東縣恆春鎮船帆路 1000 號 (08)885-6688 淡季 ~11 月 -3 月平日 : 週日 - 週五定價 5 折 +10%, 假日 : 週六定價 65 +10% 一般季 ~4 月 -6 月及 9 月 -10 月平日 : 週日 - 週五定價 55 折 +10%, 假日 : 週六定價 7 折 +10% 旺季 ~7 月 -8 月及春吶期間, 週一 ~ 週四定價 7 折 +10% 週五週日定價 8 折 +10% 週六定價 95 折 +10% 福容大飯店 ( 林口 ) 桃園縣龜山鄉文二一街 (03)327-9388 依各房型之定價享 55 折 +10% 福容大飯店 ( 福隆 ) 新北市深坑區北深路三段 236 號新北市貢寮區福隆村興隆街 40 號 (02)2662-0088 依各房型之定價享 5 折 +10% (02)2499-2381 福容大飯店 ( 高雄 ) 高雄鹽程區五福四路 45 號 (07)551-1188 福容大飯店 ( 花蓮 ) 花蓮市民生路 51 號 (03)823-9988 2. 特約商店皆會貼公會給的公會 logo 標籤客房 ~ 淡季 1-2 月及 11-12 月平日 : 週日 ~ 週五定價 45 折 +10% 假日 : 週六定價 5 折 +10% 一般季 ~3 月 -4 月及 9 月 -10 月平日 : 週日 - 週五定價 5 折 +10%, 假日 : 週六定價 6 折 +10% 旺季 ~5 月 -8 月國定假日及農曆過年, 週一 ~ 週四定價 8 折 +10% 週五週日定價 9 折 +10% 客房套房 ~ 週日 - 週五依各房型之定價享 45 折 +10% 週六每房每晚加價 300+10% 客房套房 ~ 淡季 11-3 月平日 : 週日 - 週五定價享 6 折 +10% 假日: 連續假日及週六定價 75 折 +10% 大假日( 春節期間 ) 定價 95 折 +10% 客房套房 ~ 一般季 4-6 月及 9 月 -10 月, 週日 - 週五定價 65 折 +10% 連續假日及週六定價 85 折 +10% 客房套房 ~ 旺季 7-8 月假日 : 週日 - 週五定價 8 折 +10% 大假日: 週六定價 95 折 +10% 61 學術精華健保資訊會務報導本

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