衛生福利部中央健康保險署 102 年 7 月版 ( 醫事服務機構適用 ) 1
大綱 1 二代健保改革核心價值 2 二代健保改革重點 3 醫療服務之因應規劃 4 補充保險費之因應規劃 5 醫療相關規定修正重點 6 Q&A 2
一代健保的困境 財務危機 健保收支缺乏連動 保險費基侷限薪資 保費負擔欠公平性 支出控制仍待努力 醫療品質待提升 Click to add Text Click 醫療品質要求更高 to add Text Click to add Text 重要資訊不夠公開 醫療科技評估待建 社會參與不足 民眾參與需求漸高 欠缺合理醫療資源分配機制 資源有限需要無窮 3
二代健保修法沿革 99 年初, 因費率調整之故, 外界對健保改革之呼聲再起, 於是 99 年 4 月 8 日, 行政院再度將二代健保 ( 家戶總所得 ) 修法草案, 送請立法院審查 99 年 5 月 20 日, 衛環委員會完成二輪逐條審查, 保留 26 條, 並且作成決議, 院會討論之前, 需經黨團協商 黨團協商期間, 立法委員認為保費新制 ( 家戶總所得 ) 架構於綜合所得稅之基礎, 可能發生扣繳及結算程序繁複 行政成本龐大 結算時點延宕 家戶狀況變動頻繁 財源較不穩定等節, 為減少對民眾之影響並考量可行性, 建議維持現行計費模式, 同時計收補充保險費, 藉以擴大費基, 並增加公平性 100 年 1 月 4 日, 經立法院三讀通過,100 年 1 月 26 日總統修正公布 4
二代健保改革之核心價值 支付制度 以品質為導向 品質 民眾 資訊揭露 公開品質資訊與財務報告 醫界 健保署 財源籌措 擴大費基計收補充保險費 公平 衛生福利部 權責相符 擴大參與收支連動舉辦公民活動增加付費者代表 效率 簡化作業 整併監理 費協二會為健保會 5
全民健保修法改革重點 建立財務收支連動機制 擴大民眾參與 落實人人有保 公平規定久居海外者 ( 或民眾 ) 之投保條件 提升政府之財務責任 擴大保險費基 強化量能負擔精神 節制資源使用, 減少不當醫療 多元計酬, 為民眾購買健康 得實施藥品費用分配比率目標制度 辦理醫療科技評估 資訊公開透明 保障弱勢群體權益 6
建立財務收支連動機制 7
收支連動, 財務平衡 原則 有鑑於過去之健保支出始終大於收入, 導致財務發生赤字, 二代健保修法之後, 特別於健保法明文納入收支連動機制 未來將由健保付費者代表 保險醫事服務提供者 學者專家 公正人士共同組成之健保會, 整體考量醫療給付與保險收入後, 針對費率進行審議, 再將結果報衛生福利部轉行政院核定 8
成立全民健康保險會 主管機關 費用協定委員會 爭議審議委員會 監理委員會 審議保險爭議事項 監理保險業務 ( 側重收入面 ) 醫療費用協定與分配 ( 側重支出面 ) 整併 統合收支面建立收支連動機制 全民健康保險會 9
全民健康保險會權責 保險費率之審議 保險給付範圍之審議 保險醫療給付費用總額之對等協議訂定及分配 保險政策 法規之研究及諮詢 其他有關保險業務之監理事項 得差額負擔之特殊材料品項及實施日期 ( 45) 抑制資源不當耗用之改善方案 ( 72) 保險醫事服務機構提供健保業務相關財務報告之辦法 ( 73) 保險人及保險醫事服務機構公開與健保相關醫療品質資訊之辦法 ( 74) 10
擴大民眾參與 今日您支持健保明日健保照顧您 11
擴大民眾參與 收入面 增加被保險人代表名額 全民健康保險會 統合 支出面 保險付費者代表另應參與 : 1. 醫療服務支付標準之擬訂 2. 藥物給付項目及支付標準擬訂 3. 總額支付制度之推動 ( 5 41 61) 12
落實人人有保 今日您支持健保明日健保照顧您 13
增加 受刑人 為保險對象 二代健保 一代健保 受刑人不參加全民健保 參考 : 全民健康保險保險對象收容於矯正機關者就醫管理辦法 增列受刑人為第 4 類第 3 目, 共為 6 類 15 目, 並以法務部及國防部指定之單位作為投保單位 ( 10 15) 受刑人保險費, 由法務部及國防部全額補助 ( 27) 醫療給付有限制 : 就醫時間與處所之限制, 及戒護 轉診 保險醫療提供方式等相關事項之管理辦法, 由主管機關會同法務部訂之 ( 40II) 14
增訂眷屬遭受家暴之加保方式 被保險人 眷屬 家庭暴力 持有保護令或出示警政 社政機關介入處理及其他經保險人認定證明文件之家庭暴力被害人 依附加害者以外之直系親屬投保 二代健保 當被保險人之眷屬, Click to add Text 遭受被保險人家庭暴 Click to add Text 力時 Click to, add 可不必隨同辦 Text 理投保及退保, 可改依附其他次親等的被保險人投保, 若無其他被保險人可依附投保, 也可以自行以被保險人身分加保 15
公平規定久居海外者 ( 或民眾 ) 之投保條件 今日您支持健保明日健保照顧您 16
投保等待期延期為六個月 二代健保 一代健保 設有戶籍滿 4 個月, 或領有居留證件且在臺居留滿 4 個月, 始得加保 不受 4 個月限制之例外 : 設有戶籍之下列人員 曾有加保紀錄者 本國被保險人在臺出生之新生兒 受僱者 設有戶籍滿 6 個月, 或領有居留證件且在臺居留滿 6 個月, 始得加保 不受 6 個月限制之例外 : 設有戶籍之下列人員 最近 2 年內曾有加保紀錄 本國人在臺出生之新生兒 政府駐外人員及其眷屬 受僱者 17
保險對象得辦理停保及復保 得辦理停保之情況 失蹤未滿 6 個月者 ( 施行細則 37 條 ) 由家人代填停保申請表者, 自失蹤當月起停保 預定出國 6 個月以上者 但曾辦理出國停保, 返國復保後應屆滿 3 個月, 始得再次辦理停保 ( 施行細則 37 條 ) 出國前寄送停保申請表者, 自出國當月起停保 ; 出國後辦理者, 自停保申請表寄達當月起停保 出國未滿 6 個月即提前返國者, 應註銷停保, 並補繳保險費 ( 施行細則 39 條 ) 18
出國前申請案例說明 背景說明 : 預訂 102 年 9 月至美國進修二年的李醫師打算申請出國停保, 服務單位遂於 102 年 8 月 15 日填寫出國停保申請表向健保署申報 ; 原依附李醫師投保的女兒, 改依附在銀行任職的李太太投保 出國前申請停保, 出國當月不收保費 : 李醫師於 102 年 8 月 28 日出國停保, 健保署核發給其服務單位 102 年 8 月的健保費繳款單, 即未計收李醫師當月保費 已辦妥停保手續者, 出國當月不收健保費 9 月在美國 102.8.31 102.8.15 申請停保 102.8.28 實際出國日為停保日 19
返國復保後再次申請停保案例說明 背景說明 : 李醫師於 102 年 8 月 28 日出國停保,103 年 5 月 1 日返國探望家人 2 週, 預計 103 年 5 月 15 日再次出國 返國復保屆滿 3 個月後, 才能申請出國停保 : 李醫師回國後應向服務單位申請 103 年 5 月 1 日返國復保, 其服務單位應向李醫師預收 103 年 5-7 月的健保費, 並同時申報李醫師 103 年 8 月 1 日出國停保 103.5.15 再次出國 103.8.1 再次停保的生效日 返國復保屆滿 3 個月 102.8.28 停保 103.5.1 返國 103.5.1 申請復保 103.5-7 月要繳納健保費 20
提升政府之財務責任 今日您支持健保明日健保照顧您 21
政府財務責任從 34% 提升為 36% 扣除法定收入之保險經費 被保險人分擔雇主分擔政府雇主政府分擔其他法定收入 過去累計之財務短絀, 由政府分年編列預算填補 ( 102) 政府補助款及政府為雇主之負擔總經費 ( 3) 例如 : 菸品健康捐 公益彩券 滯納金 36% 22
擴大保險費基 強化量能負擔精神 今日您支持健保明日健保照顧您 23
二代健保首年費率 4.91% 之說明 兼顧經濟環境及社會期待 當前經濟景氣尚未完全復甦, 考量健保財務之可承擔性 使多數民眾不受影響等因素 依 100 年修法通過時對外宣布之費率, 符合社會期待 維持 105 年以前財務平衡 預估每年可額外收到 206 億元之補充保險費, 加上政府負擔比率提高到 36%, 每年可為健保再增加約 2 百億元收入 因一般保險費費率調降, 除負擔補充保險費較多之部分民眾外, 87% 民眾不會因補充保險費而增加負擔 二代健保已經建立收支連動機制, 整體考量保險收入與醫療給付, 可確保長期之財務平衡 未來將持續落實醫療資源節流配套措施, 確保醫療資源有效運用 24
為什麼要收補充保險費? 不同所得層級, 薪資所得占率不同 較低層級, 所得絕大部分來自固定薪水, 所得幾乎全部須計繳一般健保費 固定薪水以外六類所得加收補充保費, 符合量能負擔精神 按照薪水計收健保費所造成之不公平現象 ( 概念圖示 ) 其他所得 六類所得 薪水需計收健保費 所得較低層級民眾 其他所得 六類所得 薪水需計收健保費 所得較高層級民眾 薪水, 指的是在目前需計繳健保費的經常性薪資 六類所得, 指的是未來將計收補充健保費的六種收入, 包括高額獎金 兼職所得 執行業務所得 股利所得 利息所得及租金收入等 其他所得, 指的是不容易查得到的財產交易及地下經濟之所得 25
薪資所得占綜合所得總額比率 ~7 成至 7 成 5 經常性薪資以外之所得並未計繳健保費, 形成相同所得者保險費負擔不同之不公平現象 資料來源 : 財政部統計年報 (102 年 4 月出版 ) 表 3-11. 綜合所得稅結算申報 - 按淨所得級距別分 26
保險對象 : 第 1 類至第 4 類及第 6 類 ~ 二代健保保險費 ( 31) 一般保險費 補充保險費 二代健保保險費 = 一般保險費 + 補充保險費 第 1 類至第 4 類及第 6 類收取補充保險費 第 1 類 ~ 第 3 類 : 負擔比率以第 1 類為例 ( 以第 : 負擔比率為 1 類為例 ) 30% 投保金額 x 一般費率 (4.91%)x 負擔比率 x (1+ 依附眷口數 ) 投保薪資 x 一般保險費率 vio x 30%x (1+ 依附眷口數 ) 第 4 類及第 6 類 : 定額保險費 眷屬人數最多 3 口 一般保險費開單及繳納方式沒有改變 : 由健保局每月核計保險費, 並按月寄發繳款單供投保單位及民眾持單繳納 高額奬金 股利所得 執行業務收入 利息所得 註 :1. 補充保險費有免扣取之範圍規定 2. 補充保險費費率第一年 2% 兼職所得 租金收入 眷口人數最多 3 口 X 2% 27
雇主的二代健保保險費計算方式 投保單位 ( 雇主 ): 第 1 類第 1 目至第 3 目 一般保險費 補充保險費 投保薪資 x 60% x 一般保險費率 (4.91%) x (1+ 平均眷口數 ) 雇主分擔比率 ( 投保單位每月支付薪資所得總額 - 受僱員工當月投保金額總額 ) X 2% 不設上限 按月與一般保險費合併繳納 28
節制資源使用, 減少不當醫療 今日您支持健保明日健保照顧您 29
節制醫療資源使用 二代健保 一代健保 多課以醫療提供者責任, 較少對於使用者之管制 增訂對多次重複就醫 過度使用醫療資源之保險對象, 進行輔導與就醫協助, 未依規定就醫時, 不予保險給付, 但情況緊急時不在此限 ( 53) 增訂保險人應每年提出並執行抑制不當耗用醫療資源之改善方案 30
加重罰鍰, 減少不當醫療 對詐領保險給付及醫療費用者, 加重處罰 將現行依詐領金額處以二倍罰鍰之額度, 提高為二至二十倍 ( 81) 得視違規情節輕重, 對違規特約院所, 於一定期間不予特約或永不特約 ( 83) 31
多元計酬, 為民眾購買健康 今日您支持健保明日健保照顧您 32
多元計酬支付制度 - 為民眾買健康 1 2 3 4 多元計酬以同病 同品質同酬為原則, 並得以論量 論病例 論人或論日方式訂定 各方共同推動總額支付制度遴聘保險付費者代表 保險醫事服務提供者代表及專家學者, 研商及推動總額支付制度 訂定家庭責任醫師制度促進預防醫學 落實轉診制度, 提升醫療品質與醫病關係 合理調整藥價依市場交易情形合理調整藥品價格, 專利過期藥品增加調整頻率 33
保險給付規範更加明確 二代健保 一代健保 給付項目及支付內容 ( 51 Ι): 醫療費用支付標準 藥價基準 不給付項目 : 39 給付項目及支付內容 ( 40 Ι): 醫療服務給付項目及支付標準 藥物給付項目及支付標準 不給付項目 : 51 配合司法院釋字第 524 號解釋, 使保險給付規範明確, 並為保險對象所得預見 34
藥品費用分配比率目標制度 今日您支持健保明日健保照顧您 35
藥品費用分配比率目標 藥品費用目標 當實施藥品費用目標時, 對於超出預先設定之目標額度時, 超出部分應自 醫療給付費用總額 扣除 藥品費用經保險人審查後, 核付各保險醫事服務機構, 其支付之費用, 超出預先設定之藥品費用分配比率目標時, 超出目標之額度, 保險人於次一年度修正藥物給付項目及支付標準 ; 其超出部分, 應自當季之醫療給付費用總額中扣除, 並依支出目標調整核付各保險醫事服務機構之費用 ( 62) 36
辦理醫療科技評估 今日您支持健保明日健保照顧您 37
辦理醫療科技評估 二代健保 一代健保 未於健保法中明定醫療科技評估 人體健康醫療倫理 醫療成本效益保險財務 增訂醫療服務及藥物給付項目及支付標準訂定前, 保險人得先辦理醫療科技評估, 並應考量人體健康 醫療倫理 醫療成本效益及健保財務, 以確保醫療給付之合理性及醫療服務品質 ( 42Ⅱ) 38
資訊公開透明 今日您支持健保明日健保照顧您 39
資訊四大透明 1 重要會議透明 ( 5 41 61) 重要會議資訊 參與代表之利益揭露 醫療科技評估結果 四大透明 2 3 品質資訊透明 ( 74) 醫院財報透明 ( 73) 整體性醫療品質資訊 機構別醫療品質資訊 每日公布保險病床使用情形 領取一定金額醫療費用之特約醫事服務機構財務報告 4 重大違規透明 ( 81) 每月公布前月份違規情節重大處分名冊 40
保障弱勢群體權益 今日您支持健保明日健保照顧您 41
二代健保加強保障弱勢群體權益 照護弱勢族群 二代健保新措施 安心就醫保障弱勢 保費補助 欠費協助 醫療保障 101 年有 258 萬人受保費補助, 金額 219 億元 僅對有能力繳納經查證及輔導後仍拒不繳納者鎖卡 ( 暫行停止保險給付 ) ( 健保法 37) 20 歲以下不鎖卡 近貧戶不鎖卡 特殊境遇家庭不鎖卡 孕婦不鎖卡 健保署主動洽相關單位提供資料解卡結合社政單位 警察 醫院 民間社福團體通報 42
弱勢民眾安心就醫方案 人數 ( 萬人 ) 60 66.2 65.9 63.8 截至 101 年 12 月底, 鎖卡人數由實施前 60 餘萬人, 大幅減少到 4 萬人 ; 換言之, 已有 43.4 萬人受惠解卡 ( 含 18 歲以下兒少 17.8 萬人 近貧戶者 17 萬人 特殊境遇家庭扶助對象 8.5 萬人 懷孕婦女 940 人 ) 45 30 15 27.8 28.2 弱勢民眾安心就醫方案 實施後 25.6 25.4 25.1 24.6 22.3 21.9 21.9 20.9 20.0 19.9 19.9 19.8 19.7 19.6 19.6 19.2 18.1 18.1 18.0 18.9 14.8 14.5 0 9.5 9.2 4.0 43
減輕弱勢群體就醫負擔 門診及住院部分負擔同現制, 但居家照護部分負擔從 10% 調降為 5% 重大傷病 分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔 ; 另新增於醫療資源缺乏地區就醫, 得減免部分負擔 44
醫療服務之因應規劃 今日您支持健保明日健保照顧您 45
特約醫事服務機構之醫療品質資訊 保險人及保險醫事服務機構應定期公開與本保險有關之醫療品質資訊 ( 74) 特約醫院之保險病床設置比率及保險病床數 ( 67 86) 1 2 3 特約醫院應每日公布保險病床使用情形 保險人應每月公布各特約醫院之保險病床設置比率, 並每季查核 未逹比率者, 不足數每床處新台幣 1 萬元以上 5 萬元以下罰鍰 46
醫療品質資訊公開方式 公開之醫療品質資訊, 除法令另有規定外, 保險人 醫學中心及區域醫院應以網際網路供公眾線上查詢為主要公開途徑, 其他保險醫事服務機構得選擇下列適當方式為之 : 1. 利用網路供公眾線上查詢 2. 刊登於醫事服務機構明顯易見處 3. 舉行記者會或說明會 4. 其他足以使公眾得知之方式 47
特約醫事服務機構之財務報告 保險醫事服務機構當年領取之保險醫療費用超過一定數額者, 應於期限內向保險人提報經會計師簽證或審計機關審定之全民健康保險業務有關之財務報告, 保險人並應公開之 ( 73) 財務報告應至少包括下列各項報表 : 資產負債表 收支餘絀表 淨值變動表 現金流量表 醫務收入明細表 醫務成本明細表 48
特約醫事服務機構之財務報告之編制原則及提報門檻 一 編制原則 : 應依下列原則編製財務報告 : 1. 醫療法人服務機構應依醫療法人財務報告編制準則編製 2. 公立服務機構應依主計機關規定之編製準則編製 3. 其他服務機構應依一般公認會計原則編製 二 提報門檻 : 服務機構當年領取之保險醫療費用超過下列金額者, 應於次年十月底前, 向保險人提報財務報告 : 1. 本辦法實施第一至三年 : 六億元 2. 本辦法實施第四至五年 : 四億元 3. 本辦法實施第六年以上 : 二億元 49
特約醫事服務機構之財務公開 - 資產負債表 流動資產現金及約當現金 資產 應收票據 ( 減除備抵呆帳後淨額 ) 應收帳款 ( 減除備抵呆帳 備抵支付點值調整及備抵健保核減後淨額 ) 其他金融資產 - 流動 存貨預付款項其他流動資產 當年月日前一年月日當年月日前一年月日負債及淨值總額金額 % 金額 % 金額 % 金額 % 流動負債短期借款應付短期票券應付票據應付帳款其他應付款預收款項其他流動負債 固定資產房屋及建築設備醫療儀器設備交通運輸設備資訊設備 雜項設備租賃資產減 : 累計折舊 減 : 累計減損 預付購置固定資產款項固定資產淨額 長期負債長期借款 長期應付票據應付租賃負債其他長期負債 其他負債退休金負債 存入保證金 負債總額 淨值權益 出資額 其他資產 業主往來 ( 或累積虧損 ) 遞延資產 淨值權益其他項目 存出保證金 淨值權益總額 50
特約醫事服務機構之財務公開 - 收支餘絀表 項目 當年度前一年度差異 金額 % 金額 % 金額 % 醫務收入 (A) 100 100 門急診收入 - 健保 門急診收入 - 非健保 住院收入 - 健保 住院收入 - 非健保 醫務成本 (B) 人事費用藥品費用醫材費用醫務毛利 (C=A-B) 管理費用 (D) 醫務利益 ( 損失 )(E=C-D) 非醫務活動收益 (F) 利息收入 租金收入 非醫務活動費損 (G) 利息費用 租金費用 非醫務利益 ( 損失 )(H=F-G) 本期稅前餘絀 (I=E+H) 所得稅費用 (J) 本期稅後餘絀 (K=I-J) 51
支付制度改變可能影響 納入多元計酬之支付方式, 為民眾購買健康 以同病 同品質同酬為支付原則, 並增加論人計酬之支付方式 ( 42) 促進預防醫學 落實轉診制度, 並提升醫療品質與醫病關係, 應訂定家庭責任醫師制度 ( 44) 52
申報規定改變可能影響 提升醫療服務申報給付作業效率, 調整申報期限 保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內, 向保險人申報 但有不可抗力因素時, 得於事實消滅後六個月內, 向保險人申報 ( 62) 53
矯正機關收容人之醫療服務規劃 依據健保法第 40 條第 2 項規定, 保險對象收容於矯正機關者, 其就醫時間與處所限制, 及戒護 轉診 保險醫療提供方式等相關事項之管理辦法 收容人就醫程序 : 優先於矯正機關內門診就醫, 如有轉診之必要者, 再以戒護外醫方式辦理 收容人提出就醫需求 監所初步審核, 安排看診 監內門診評估 監內追蹤治療 戒護門診或戒護住院治療 54
矯正機關收容人醫療服務提供策略 矯正機關依照地理位置分群, 同一群組矯正機關由同一院所或院所團隊提供醫療服務 收容人應優先於矯正機關內門診就醫, 如有轉診之必要者, 再以戒護外醫方式辦理 每群組矯正機關選出一最優承作院所或院所團隊, 以下列方式提供醫療服務 : 由矯正機關內設置之特約院所提供門診或住院醫療服務 由單一健保特約醫療院所或院所團隊, 以支援方式至矯正機關內提供門診醫療服務 藉由給付誘因 ( 診察費加成及偏遠地區額外給付論次費用等 ), 鼓勵特約醫療院所至矯正機關提供醫療服務 55
全民健保特材部分給付示意圖 病患自付差額 健保給付金額 自付差額 全額給付 [ 例如 : 塗藥血管支架 ] [ 例如 : 傳統金屬血管支架 ] 56
實施部分給付對民眾之影響 病人經濟負擔 實施前 材料費須全額自付 實施後 僅負擔特材費用之差額 民眾選擇性較少品項較多品項 民眾診療資訊較不透明透明 病人衛教認知程度較低認知程度較高 57
一代與二代健保自付差額制度之比較 項目一代健保二代健保 審核流程 經保險人審核同意後, 依健保法第 39 條報主管機關核定公告 經保險人審核同意後, 提健保會討論, 報請主管機關核定公告 訂定給付金額須訂定須訂定 訂定自付差額上限 院所充分告知及資訊公開 不訂定 必須 得訂定 必須 58
配合特材自付差額規劃病人之醫療權益保障措施 ~1 作業程序 ( 事前充分告知 ) 醫療院所應於該實施項目手術或處置前, 充分告知病患或家屬使用之原因 應注意 事項及須自行負擔金額等 實施部分給付項目, 應完整填寫中央健康 保險署所訂同意書後, 一份交由病患保 留, 另一份則保留於病歷中 59
配合特材自付差額規劃病人之醫療權益保障措施 ~2 資訊公開 醫療院所應將現行健保給付同類項目及自付差額給付項目之廠牌及產品性質 ( 含副作用 禁忌症及應注意事項等 ), 提供民眾參考 醫療院所應將其所進用自付差額品項之廠牌 收費標準等相關資訊置於醫院之網際網路 明顯易見之公告欄或相關科別診室門口, 以供民眾查詢 60
補充保險費之因應規劃 今日您支持健保明日健保照顧您 61
兼職薪資 : 非所屬投保單位給付的薪資所得執行業務收入 : 所得稅法第 14 條 第 1 項第 2 類所稱執行業務者之業務或演技收入 ( 不扣除必要成本費用 ) 保險對象補充保險費計收範圍 2 3 股利所得 : 所得稅法第 14 條第 1 項第 1 類所稱公司股東所獲分配之股利總額 ( 股利淨額 + 可扣抵稅額 ) 1 二代健保補充保險費 ( 31) 4 6 5 獎金 : 全年累計逾當月投保金額 4 倍之部分 租金收入 : 所得稅法第 14 條第 1 項第 5 類第 1 款所稱之租賃收入及第 2 款所稱之租賃所得 利息所得 : 所得稅法第 14 條第 1 項第 4 類所稱之利息 62
保險對象補充保險費計收方式 費率就源扣繳 第一年 2% 自第二年起, 依本保險保險費率之成長率調整 補充保險費收取方式 利息所得 ( 簡化扣繳流程 ) 由扣費義務人於給付時扣取, 並於給付日之次月底前向保險人繳納 被保險人及眷屬各自依其其他所得計算補充保險費 單次給付未達新臺幣 20,000 元者, 扣費義務人併得於次年 1 月 31 日之前, 依照規定格式造冊, 彙送給保險人, 由保險人逕向保險對象收取 63
保險對象免扣取補充保險費之範圍 單次給付金額逾新臺幣一千萬元之部分 2 單次給付金額未達 5,000 元 3 獎金 : 全年未超過投保金額 4 倍之部分 1 免扣取 4 依第二十條規定以執行業務所得為投保金額者之執行業務收入 ( 例 : 自行執業之律師 會計師等 ) 7 第 5 類被保險人各類所得 6 第二類被保險人之薪資所得 5 已列入投保金額計算保險費之股利所得 ( 例 : 雇主 自營業主 ) 64
弱勢族群兼職所得免予扣取補充保險費 符合下列條件, 其兼職所得未達基本工資者, 免予扣取補充保險費 : 兒童及少年 中低收入戶 中低收入老人 領取身心障礙者生活補助費或勞工保險投保薪資未達基本工資之身心障礙者 在國內就學且無專職工作之專科學校或大學學士班學生或碩博士班研究生 符合健保法第 100 條所定之經濟困難者 65
保險對象收取補充保險費項目 單位如有給付民眾下列 6 項所得 ( 或收入 ) 時, 即為補充保險費的扣費義務人, 應於給付時按補充保險費率 ( 第 1 年為 2%) 扣取補充保險費, 彙繳健保署 項目 全年累計超過投保金額 4 倍部分的獎金 說明 給付所屬被保險人的薪資所得中, 未列入投保金額計算的獎金 ( 如年終獎金 節金 紅利等 ), 累計超過當月投保金額 4 倍部分 所得稅代號 ( 前 2 碼 ) 兼職薪資所得給付兼職人員 ( 指非在本單位投保健保 ) 的薪資所得 50 執行業務收入給付民眾的執行業務收入, 不扣除必要費用或成本 股利所得公司給付股東的股利總額 ( 股利淨額 + 可扣抵稅額 ) 54 50 9A 9B 利息所得 租金收入 給付民眾公債 公司債 金融債券 各種短期票券 存款及其他貸出款項的利息 機關 團體 公司等, 給付給民眾的租金 ( 未扣除必要損耗及費用 ) 5A 5B 5C 52 51 66
保險對象補充保險費項目及上 下限 計費項目 說明 下限 上限 給付所屬被保險人的薪資所 全年累計超過得中, 未列入投保金額計算獎金累計超過當月投保當月投保金額的獎金 ( 如年終獎金 節金 無金額 4 倍後, 超過的部分 4 倍部分的獎金紅利等 ), 累計超過當月投保單次以 1,000 萬元為限 金額 4 倍部分 給付兼職人員 ( 指非在本單位兼職薪資所得 執行業務收入 股利所得 利息所得 租金收入 投保健保 ) 的薪資所得給付民眾的執行業務收入, 不扣除必要費用或成本 公司給付股東的股利總額 ( 包括股票股利及現金股利 ) 給付民眾公債 公司債 金融債券 各種短期票券 存款及其他貸出款項的利息 給付民眾的租金 ( 未扣除必要損耗及費用 ) 單次給付達 5,000 元 1. 以雇主或自營業主身分投保者 : 單次給付金額扣除已列入投保金額計算部分達 5,000 元 2. 非以雇主或自營業主身分投保者 : 單次給付達 5,000 元 單次給付達 5,000 元 單次給付達 5,000 元 單次給付以 1,000 萬元為限 1. 以雇主或自營業主身分投保者 : 單次給付金額超過已列入投保金額計算部分以 1,000 萬元為限 2. 非以雇主或自營業主身分投保者 : 單次給付以 1,000 萬元為限 單次給付以 1,000 萬元為限 單次給付以 1,000 萬元為限 67
獎金未超過投保金額 4 倍 王先生為一般上班族, 投保金額 31,800 元, 年終獎金 10 萬元 說明 : 102 年 2 月 15 日給付獎金金額 10 萬元, 未超過其當月投保金額 31,800 元之 4 倍, 故不用扣取補充保費, 如下表 : 獎金項目 補充保險費 - 奬金計算 ( 案例一 ) 給付 日期 當月 投保金 額 (A) 4 倍投保 金額 (B=A 4) 發給獎金 金額 累計獎 金金額 (C) 補充保 險費費 基 (D=C-B) 補充保 險費金 額 (D*2%) 年終獎金 102/2/15 31,800 127,200 100,000 100,000 0 0 小計 100,000 100,000 0 註 :1. 補充保險費費率以 2% 計算 2. 補充保險費費基為獎金累計超過當月投保金額 4 倍部分 68
補充保險費 - 奬金計算 ( 案例二 ) 獎金超過投保金額 4 倍 陳先生為上班族, 投保金額 31,800 元, 年終獎金 10 萬元 ; 紅利獎金 5 萬元 說明 : 102 年 2 月 15 日給付獎金金額 10 萬元, 未超過其當月投保金額 31,800 元之 4 倍, 故不用扣取補充保費,102 年 6 月 15 日領取紅利獎金 5 萬元, 累計獎金超過投保金額 4 倍為 22,800 元, 應扣取補充保險費 456 元, 如下表 : 獎金項目 發給日期 當月投保金額 (A) 4 倍投保金額 (B=A 4) 發給獎金金額 累計獎金金額 (C) 補充保險費費基 (D=C-B) 補充保險費金額 (D*2%) 年終獎金 102/2/15 31,800 127,200 100,000 100,000 0 0 紅利獎金 102/6/15 31,800 127,200 50,000 150,000 22,800 456 小計 456 註 :1. 補充保險費費率以 2% 計算 2. 補充保險費費基為獎金累計超過當月投保金額 4 倍部分 69
補充保險費 - 兼職薪資所得 ( 案例一 ) 林教授於台灣大學任教, 獲邀至遠見公司演講, 演講結束後, 公司給付演講酬勞 ( 所得稅扣繳憑單格式代號 50) 20,000 元, 如何計算補充保險費 說明 : 林教授係以第 1 類被保險人在台灣大學加保, 其於非投保單位取得的薪資所得, 即應扣取補充保險費 400 元 計算 : 補充保險費 =20,000 2%=400 70
補充保險費 - 兼職薪資所得 ( 案例二 ) 陳先生是藍海公司之董事, 赴該公司開會獲得車馬費 5,000 元 ( 所得稅扣繳憑單格式代號為 50), 如何計算補充保險費 說明 : 董事會的成員非公司的受僱員工, 因此陳先生在非投保單位取得的薪資所得, 即應扣取補充保險費 100 元 計算 : 補充保險費 =5,000 2%=100 71
補充保險費 - 執行業務收入 ( 案例一 ) 林先生目前無職業, 在戶籍地公所加保, 獲邀參加某公司一場尾牙晚會表演, 領到 20 萬元的報酬. 如何計算補充保險費 說明 : 林先生需繳納之補充保險費為 4,000 元 計算 : 補充保險費 =200,000 2%=4,000 元 72
補充保險費 - 執行業務收入 ( 案例二 ) 王醫師在健康醫院受僱並加保, 每月薪資所得 20 萬元, 王醫師另在美麗診所看診, 每月領到執行業務收入 5 萬元, 如何計算補充保險費 說明 : 美麗診所於給付王醫師執行業務收入所得時, 應扣取 2% 補充保險費計 1,000 元 計算 : 50,000 元 x 2%= 1,000 元 73
補充保險費 - 執行業務收入 ( 案例三 ) 吳醫師受僱於醫院, 每月收入為 10 萬元, 另外投稿發表文章, 稿費報酬 3 萬元, 如何計算補充保險費 說明 : 吳醫師為受僱醫師, 依健保法第 20 條規定, 以其薪資所得為投保金額, 另外有執行業務收入 ( 稿費 )3 萬元, 應扣取補充保險費 600 元 計算 : 600 元 (30,000 2%=600) 74
補充保險費 - 股利所得 ( 案例一 ) 周先生是台塑公司的股東, 台塑公司在 103 年 8 月發給周先生股利總額 1 萬元時, 如何計算補充保險費 說明 : 須按 2% 的補充保險費率向周先生扣取 200 元的補充保險費 計算 : 補充保險費 =10,000 2%=200 元 75
補充保險費 - 股利所得 ( 案例二 ) 郭先生是豪大公司股東及負責人, 自公司成立以來, 郭先生皆以豪大公司雇主身分加保,101 年郭先生皆以 18 萬 2 千元投保全民健保 102 年 8 月公司發給郭先生 500 萬元的股利總額 ( 股利淨額加可扣抵稅額 ), 郭先生的補充保險費應如何扣繳? 說明 : 依健保法第 31 條第 1 項第 4 款但書規定, 郭先生的補充保險費可於扣除 101 年投保金額總額後, 按費率 2% 計算 算式 : (1) 已列入投保金額計算的股利所得 18 萬 2 千元 x 12 個月 = 218 萬 4 千元 (2) 應計算補充保險費之股利所得 500 萬元 -218 萬 4 千元 = 281 萬 6 千元 (3) 補充保險費 = 281 萬 6 千 x 2% = 5 萬 6,320 元 76
補充保險費 - 股利所得 ( 案例三 ) 楊先生持有康師傅控股有限公司臺灣存託憑證, 103 年 9 月楊先生收到該公司配發的 2 萬元股利, 楊先生的補充保險費應如何扣繳? 說明 : 由於臺灣存託憑證發給的股利為海外所得, 不是健保法第 31 條規定的股利所得, 無須扣取補充保險費 77
補充保險費 - 利息 ( 案例一 ) 多筆存款 傅先生在幸福銀行有多筆定存, 其中三筆均在 102 年 6 月 20 日到期, 利息分別為 3,500 元 25,000 元及 2,800 元, 幸福銀行如何扣取傅先生的補充保險費 說明 : 不同存單之利息, 分別計算補充保險費 單次給付金額未達 5,000 元不扣取補充保險費 計算 : 補充保險費 =25,000 2%=500 元 78
租金收入 扣取補充保險費之規定 下列給付租金情形是否須扣取租金收入補充保險費? $ 給付人 所得人 機關 機構 團體 學校 事業 破產財團 執行業務者 ( 所得稅法規定的扣繳義務人 ) 第 1 類至第 4 類及第 6 類保險對象 是 機關 機構 團體 學校 事業 破產財團 執行業務者 否 個人否否 註 : 行號負責人或執行業務者如果以個人名義承租場所作為營業或執行業務使用, 給付租金時應扣取補充保險費 79
補充保險費 - 租金收入 ( 案例一 ) 1 次給付 6 個月 正正企業社向里長伯租房子當廠房, 月租 10 萬元, 雙方約定於每年 1 月 1 日及 7 月 1 日分別給付半年的租金, 正正企業社要如何扣取補充保險費 說明 : 1. 扣取時點 :1 月 1 日及 7 月 1 日 2. 每次扣取金額 :10 萬元 / 月 x 6 個月 x 2% =1 萬 2 千元 80
補充保險費 - 租金收入 ( 案例二 ) 優良公司向高先生租了二個停車位, 月租 1 萬元, 約定每月 15 日給付租金 優良公司於 102 年 1 月 1 日開立 12 張非即期支票交付給高先生 優良公司要如何扣取補充保險費 說明 : 以非即期支票給付租金費用 補充保險費 =10,000 元 x 2%=200 元 優良公司開立的每張支票, 票面金額應為扣除補充保險費後的金額, 即 9,800 元 繳納時點 : 每張支票發票日的次月底前 81
雇主的補充保險費收繳 ( 案例一 ) 當月薪資總額未超過當月投保金額總額 慶宏公司僱用 100 名員工,102 年 1 月之投保金額總額為 300 萬元, 當月支付相關人員之薪資總額 299 萬元 說明 : 當月薪資總額未超過當月投保金額總額, 所以無需扣繳補充保險費 82
雇主的補充保險費收繳 ( 案例二 ) 當月薪資所得總額超過當月投保金額總額 華冠公司僱用 200 名員工,102 年 1 月總投保金額 420 萬元, 當月支付相關人員之薪資總額為 500 萬元, 所以應於 102 年 2 月底向保險人繳納補充保險費 16,000 元 說明 : 補充保險費 = (5,000,000-4,200,000) 2%=16,000 元 83
配合二代健保 全民健保醫療辦法重要修正內容 今日您支持健保明日健保照顧您 84
慢性病人得委請他人代領藥之特殊情況 全民健康保險醫療辦法 ( 7) 修訂理由 因應代領藥實務上尚有其他特殊情形, 將原規範之證明文件, 改由受託人切結, 並增列得由保險人認定之彈性規範 修訂內容 須長期服藥之慢性病人, 有下列特殊情況之一而無法親自就醫者, 以繼續領取相同方劑為限, 得委請他人向醫師陳述病情, 醫師依其專業知識之判斷, 確信可以掌握病情, 再開給相同方劑 : 行動不便, 由診治醫師認定 已出海, 為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務, 由受託人提供切結文件 經保險人認定之特殊情形 85
增加住院病患醫療服務提供方式 全民健康保險醫療辦法 ( 10) 修訂理由 修訂內容 血液透析病患於住院期間, 經 考量透析患者治療之特殊性, 診治醫師研判確須立即接受診放寬其治療其他疾病入住醫療, 而該醫院無設置適當診療院期間, 於該醫院無設置透科別以提供服務時, 得交還健析治療服務下, 得外出接受保卡供保險對象外出門診 透析門診治療之規定 住院期間, 該特約醫院不得以 另為減少醫療資源重複配置門診方式提供其醫療服務 但及實務需求, 增列保險對象該特約醫院限於設備或專長不住院期間, 特約醫院得以轉足, 無法提供完整之檢驗 ( 查 ) ( 代 ) 檢方式, 委託其他特約時, 得以轉 ( 代 ) 檢方式, 委託醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 其他特約醫事服務機構提供檢之規範 驗 ( 查 ) 服務 86
明定慢性病連續處方箋有效期間 全民健康保險醫療辦法 ( 23) 修訂理由 現行慢性病連續處方箋有效期限之規定, 易使保險對象誤解為一律為三個月, 以及慢性病連續處方箋應分次調劑, 因此, 修正相關用語, 減少爭議 本保險處方用藥, 每次以不超過七日份用量為原則 ; 對於符合第 14 條第 2 項慢性病範圍之病人, 按病情需要, 一次得給予三十日以內之用藥量 ( 22) 修訂內容 處方箋有效期間為三日 ( 遇例假日順延 ), 慢性病連續處方箋有效期間依總給藥天數計, 自處方開立之日起算 ; 逾期保險醫事服務機構不得提供該醫療服務 慢性病連續處方箋之總調劑日份至多為九十日 ; 同一處方箋, 應分次調劑 ; 每次調劑之用藥量, 依第 22 條之規定 87
放寛慢性病連續處方箋領藥規範 全民健康保險醫療辦法 ( 24) 修訂理由 實務上保險對象確實常有因出國或春節連續假日超過七日等因素, 必須提前領藥之需, 為增加領藥之彈性, 修正持慢性病連續處方箋再次調劑期限 考量保險對象因出國 返回離島地區等之實務需求, 放寬其慢性病連續處方箋領藥量之規定 修訂內容 持慢性病連續處方箋調劑者, 須俟上次給藥期間屆滿前十日內, 始得憑原處方箋再次調劑 保險對象如預定出國 返回離島地區或為遠洋漁船船員出海作業或國際航線船舶船員出海服務, 得於領藥時出具切結文件, 一次領取該慢性病連續處方箋之總給藥量 88
部分特殊材料之多種廠牌替代 全民健保醫療辦法 ( 25) 修訂理由 考量實務上部分特殊材料有同功能之多種廠牌可替代, 增列特殊材料可比照藥品, 於醫師未註明不可替代下, 藥事人員得以相同或低於原處方價格之同功能其他廠牌特殊材料替代 因藥品 劑量 與 含量 之定義不同, 採 同含量 之名稱, 配合實務修正 修訂內容 藥物之處方, 醫師如未註明不可替代, 藥師 ( 藥劑生 ) 得以相同價格或低於原處方藥物價格之同成分 同劑型 同含量其他廠牌藥品或同功能類別其他廠牌特殊材料替代, 並應告知保險對象 89
配合二代健保保險對象免自行負擔費用辦法重要修正內容 今日您支持健保明日健保照顧您 90
重大傷病證明有效期限屆滿換發及註銷規定 保險對象免自行負擔費用辦法 ( 5) 修訂理由 現行重大傷病核定資料 ( 含有效期限 ) 因已登錄於健保 IC 卡內, 民眾反映常於就醫時始知已逾有效期限, 衍生無法免負擔費之爭議 本局業於 100 年 1 月 1 日開始提供 重大傷病換卡提醒機制服務, 規範不同期限於逾期前換卡者, 有效期限得予銜接 修訂內容 效期屆滿重新申請期限 有效期限二年以上者 : 效期屆滿三個月前 有效期限一年或六個月者 : 效期屆滿一個月前 有效期限三月以內 ( 含三個月 ) 者 : 效期屆滿七日前 91
重大傷病就醫免自行負擔費用之範圍 保險對象免自行負擔費用辦法 ( 6) 修訂理由 住院期間獲准核發重大傷病證明, 或住院期間之檢驗報告, 出院後診斷確定者, 當次住院免自行負擔費用 因出院後需就醫門診確認檢驗報告, 應視同該疾病診療, 宜一併認定, 爰配合修訂 其出院後相關門診亦免自行負擔費用 修訂內容 保險對象如因重大傷病住院, 並於住院期間申請獲准發給該項重大傷病證明者, 其當次住院免自行負擔費用 ; 如住院期間之檢驗報告, 於出院後始經確定診斷屬於重大傷病, 並據以申請獲准發給該項重大傷病證明, 其施行該確定診斷檢驗之當次住院及出院後之相關門診, 亦免自行負擔費用 92
我們有世界最好的健保 2012 年就有四大國際媒體報導, 每年有 50 國代表來台參訪 2012 Taiwan s Progress on Health Care By Uwe E. Reinhardt (July 27, 2012) NGC Documentary featuring Taiwan s medical miracle to premiere. (June 26, 2012) Health Insurance Is for Everyone By Fareed Zakaria (Mar 26, 2012) GPS Special: Global Lessons The GPS Road Map for Saving Heath Care. (Mar 17, 2012) 紐約時報國家地理頻道時代雜誌 CNN 電視台 2009 2008 2005 5 Myths About Health Care Around the World ( 華盛頓郵報 ) By T.R. Reid (Aug 23, 2009) CNN put Taiwan s health insurance on the same level as other advanced countries as a valuable paradigm. (CNN 電視台 ) 美國公共電視 PBS 將台灣與其他先進國家並列參考典範 (Apr 15, 2008) 諾貝爾得主保羅克魯曼將台灣經驗作為美國健保問題的借鏡 ( 紐約時報 ) (Nov, 2005) 93
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提前發年終獎金 獎金改名目等, 避補充保險費? 如果投保單位提早於今年發送年終奬金, 以避開 102 年 1 月 1 日實施二代健保, 健保局是可以瞭解的, 不過這在補充保險費實施第一年才可能發生的情形 奬金改名目為其他津貼, 雖員工可避開補充保險費, 但因仍屬投保單位支付之薪資範圍, 投保單位 ( 雇主 ) 仍須繳納補充保險費 今日您支持健保明日健保照顧您 99
利息未達新臺幣 20,000 元者, 由健保局開單, 會不會累計? 採單筆單次計算, 利息如不超過 5,000 元, 則不計收補充保險費, 也不累計 說明 : 單筆利息收入只要不超過 5,000 元就不收補充保險費, 不會累加計算 例如 : 有二筆利息, 一筆 2,500 元, 一筆 3,000 元 (O) 二筆皆不收取補充保險費 (X) 2,500 元加上 3,000 元等於 5,500 元, 超過 5,000 元, 要計收補充保險費 今日您支持健保明日健保照顧您 100
用納稅人的錢幫受刑人繳保險費公平嗎? 健康權是憲法所保障人民的基本人權, 受刑人的生命和健康保障不應因身分而受剝奪 二代健保實施前, 受刑人的健康照護一樣由國家編預算支應 今日您支持健保明日健保照顧您 101
紅利要不要收補充保險費? 補充保險費所指獎金內涵, 是指所得稅法規定的薪資所得項目, 且未列入投保金額計算之具獎勵性質之各項給予, 如年終獎金 節金 紅利等 紅利項目並未列入一般保險費, 且屬獎勵性質之獎金, 亦須併入獎金計算並扣繳補充保險費 今日您支持健保明日健保照顧您 102
正職老師設計費 研究收入經費算不算獎勵性質? 符合所得稅法第 14 條第 1 項第 3 類規定應納入薪資所得項目, 且未列入投保金額計算之具獎勵性質之各項給予, 如年終獎金 節金 紅利等, 都是健保法所規範的獎金範圍, 不以 獎金 之名稱為限 老師設計費 研究收入經費是否具獎勵性質, 應就其給付之目的予以認定 今日您支持健保明日健保照顧您 103
加入職業工會的會員, 兼職所得不用繳交補充保險費? 無一定雇主的職業工會會員, 投保金額的計算, 是把從不同單位領取的薪資, 都納入投保金額, 當作一般保險費的基礎 所以從不同的單位領取的兼職薪資, 就不必重複計收補充保險費 但是, 職業工會會員有利息所得 股利所得或租金收入時, 還是要依規定扣取 2% 的補充保險費 今日您支持健保明日健保照顧您 104
專任教授在其專任之大學演講的演講費, 是否要扣補充保險費? 大學專任教授, 為其所專任大學之受僱者, 所領取之演講費仍為所屬投保單位所給付之薪資所得, 不必扣取保險對象之兼職所得補充保險費 今日您支持健保明日健保照顧您 105
股票遭套牢, 即使配發股利仍賠錢, 是否可免繳保險費? 買賣股票需承擔漲跌風險, 所得稅法也認定股利為所得之一, 故不考慮漲跌因素, 有股利就要扣取補充保險費 今日您支持健保明日健保照顧您 106
以小孩名義所買的股票, 也要繳補充保險費嗎? 小孩的股利所得也要計收補充保險費, 不因年齡而有所差異, 避免家長以孩子名義買賣股票, 規避保險費形成不公平現象 今日您支持健保明日健保照顧您 107
軍公教 18% 的優存利息, 也要加收補充保險費嗎? 除低收入戶依法不必繳交補充保險費外, 利息除逾 1,000 萬元以上, 及未達 5,000 元免扣取外, 其餘均需依規定計收補充保險費 今日您支持健保明日健保照顧您 108
存款利息有 27 萬元儲蓄投資特別扣除額, 在 27 萬元以下, 是否可免繳補充保險費? 對利息所得扣取補充保險費不受與所得稅儲蓄投資特別扣除額之限制, 只要單筆存款利息達 5,000 元, 無論全年存款利息是否達 27 萬元, 均需按 2% 扣取補充保險費 今日您支持健保明日健保照顧您 109
投資型保單投資帳戶之孳息, 如何扣取補充保險費? 投資型保單投資帳戶所給付之所得, 目前未列入利息 股利補充保險費費 基, 不須扣取補充保險費 今日您支持健保明日健保照顧您 110
租金收入是否可扣除房貸 修繕成本再扣繳補充保險費? 補充保險費採取就源扣繳方式, 在所得產生時, 就直接扣取保險費, 日後不再結算, 不考慮成本問題, 不扣除修繕成本及貸款 今日您支持健保明日健保照顧您 111
補充保險費是否能抵稅? 補充保險費也是健保費, 故可列為所得稅的列舉扣除額, 且不受列舉扣除額上限限制 今日您支持健保明日健保照顧您 112