長期照護個案 皮膚需求照護 高雄醫學大學附設醫院整形外科歐素妃護理長輔英科大護理系講師群宋芝萍蔡家梅趙慧珍 1
皮膚系統與照護老年人皮膚變化長照評鑑項目 壓瘡介紹造成壓瘡原因 綱要 壓瘡分級辨識與照護壓瘡危險因子評估表長照個案預防壓瘡方法長期照護個案壓瘡處置及敷料選擇 2
綱要 長期照護個案造口護理造口種類 - 腸造口 PEG 造口敷料選擇 糖尿病足 11 點評估糖尿病足 11 點評估檢查結果 3
老年人的皮膚 一般真皮層佔皮膚構造的 95%, 密佈著神經末梢, 能感覺冷熱 疼痛 壓力和觸摸 4 4
避免皮膚損傷的照護方法? 偷偷告訴你喲! 會有考題呦 5
避免皮膚損傷的照護方法 應完整的評估老年人的病史, 以分辨其皮膚的變化是老化或是病理現象 就正常老化而言, 避免皮膚損傷就是最好的照護方法 是否有任何瘀傷 撕裂傷或是久不癒合的傷口 沐浴後及皮膚較乾燥時, 須擦抹乳液或面霜等, 以維持皮膚的濕潤 接觸陽光, 避免在陽光下曝曬過久 6
臨床皮膚需求照護生活照顧與專業服務 代碼共識基準基準說明 B2.6 服務對象壓瘡預防 處理及監測情形 1. 訂有服務對象壓瘡預防評估措施 處理辦法及流程, 並確實執行, 如有發生壓瘡案件應逐案及定期 ( 每季 ) 進行分析, 檢討並有改善方案 2. 針對服務對象壓瘡有監測紀錄, 且紀錄完整 7
臨床皮膚需求照護生活照顧與專業服務 代碼共識基準基準說明 B3.4 提供服務對象清潔服務情形 ( 含身體 寢具及衣物 ) 1. 每日整理服務對象之儀容 ( 包括舌苔 口腔異味 鼻子 眼睛及耳垢之清潔等 ), 且每週至少洗澡 2 次 ; 夏天每週至少洗澡 3 次 2. 提供足夠及清潔之寢具 ( 含床 床單 冬夏棉被 被套 枕頭及枕頭套 ) 及衣物 3. 保持服務對象服裝 儀容合宜且無異味 4. 尊重服務對象個人之裝扮, 如髮型 衣物配件等 8
壓瘡介紹 定義 : 壓瘡 是指個體局部皮膚, 因長時間受到外在持續的壓力或剪力與摩擦力, 致使該區的血液與淋巴腺通路阻塞, 微血管內血流降低, 組織因而缺氧 而血液灌流下降, 導致無法有效移除新陳代謝產生的廢物, 組織發生酸中毒, 血管通透性增加, 水腫相繼出現, 終令細胞壞死, 而產生壓瘡 (Maklebust,1987;Bride,1993) 9
各機構發生率及盛行率比較 國外有很多研究探討壓瘡的發生率 ( 原本無病者感染疾病的比率 ) 及盛行率 ( 單位人口中患病人數的比率, 包含新染病者與復發的病例 ) 貝格史卓姆 (N. Bergstrom) 等人的調查報告中, 發現急性患者由於病情較重, 臥床時間比一般住院病患要長, 因此容易得壓瘡 該報告的統計結果顯示 :( 科學月刊 / 科技報導 ) 急性醫療照顧機構壓瘡發生率為 2.7~29.5%, 盛行率為 3.5~29.5% 急症加護單位壓瘡發生率高達 33%, 盛行率達 41% 護理之家 ( 安養機構 ) 壓瘡盛行率為 2.4~23% 10
另一個研究調查中 急性照護機構壓瘡盛行率為 4.7~9.2% 易發生壓瘡的部位為薦椎 尾椎 足跟 股骨大轉子及坐骨節結 護理之家入院時壓瘡盛行率為 17.4% 住院一年後壓瘡發生率達 9.5% 二年後壓瘡的發生率更高達 21.6% 國內某醫學中心對住院病人進行同樣的調查, 結果發現壓瘡盛行率為 6.4%, 壓瘡發生率為 5.6%; 其中高危險群病患的壓瘡盛行率提高為 24.7%, 壓瘡發生率提高為 21.6% 由此可推論住院或在安養機構下, 長期缺乏運動導致壓瘡的比率可能要比 在社區生活高上許多 ( 科學月刊 / 科技報導 ) 11
壓瘡平均癒合天數 ( 成大附設醫院 1992 年調查 ) 第一級 8.4 ±4.5 天 第二級 22.2 ±8.4 天 第三級 46.6 ±16 天 第四級 62 ±26 天統計 1989 年 10 月至 1992 年 7 月壓瘡患者, 平均住院天數為 63.4 ±18.7 天 12
壓瘡形成的原因 1. 活動力及感覺能力差 無法自行活動身體及未定時翻身者 2. 大小便失禁 長期使用尿布者 3. 照顧技巧不當, 如在挪動病人時採用拖拉方式 床單或衣服皺摺不平整 4. 營養不良 貧血 弱病質 老年人 水腫等病人, 都有可能發生壓瘡 13
壓瘡常發生的部位 因不同姿勢擺位, 身體骨凸處受壓也有所不同, 一般常見壓瘡好發部位如下 : 1. 平躺 : 枕骨 肩胛骨 手肘 尾骨 足跟 2. 側臥 : 耳翼 肩胛 手肘外側 股骨粗隆 膝內側 膝外側 足踝外側 3. 坐姿 : 枕骨 坐骨棘 足跟 14
好發部位 15
壓瘡分級 假如患者久病長期臥床, 長期接觸床墊的部位將開始變色 此稱為反應性高度貧血, 而且顯示該部位皮膚有潰瘍的危險 壓瘡分為四級, 包括 : 第一級皮膚持續 30 分鐘變色 : 通常為紅, 藍, 紫或黑色 第二級部分皮膚喪失或損害包括最上層的皮膚, 有疼痛感, 有時呈水泡性傷口 第三級皮膚部分壞死 ( 壞疽 ), 侷限在皮膚層, 表皮層 真皮層及皮下組織均破損, 延伸至筋膜層, 有深坑, 傷口基部不痛 第四級部分皮膚壞死 ( 壞疽 ), 以包括皮膚下層的肌腱, 關節或骨頭, 表皮層 真皮層 皮下組織及筋膜層均受損, 深至肌肉 骨頭關節處, 可形成廔管 傷口基部不痛 16
壓瘡傷口的分級 -1 (NPUAP EPUAP,2009) 第一期 : 皮膚完整, 表皮持續發紅.( 壓力解除 30 分鐘後, 給予指壓時, 紅斑不會消失 ) 17
壓瘡傷口的分期 -2 第二期 : 表皮或真皮的部份損傷 (partial thickness), 未深及皮下脂肪組織. 18
壓瘡傷口的分期 -3 第三期 : 表皮及真皮全部損傷 (full thickness),, 深及皮下脂肪組織, 未深及筋膜及肌肉層. 19
壓瘡傷口的分期 -4 第四期 : 全皮層損失, 深及筋膜, 肌肉或骨頭. 20
壓瘡傷口的分期 -5 疑似深部組織損傷 (suspected deep tissue injury,suspected DTI): 因壓力 / 剪力導致的皮下軟組織損傷, 皮膚完整, 但出現紫色 紫褐色等變化 21
壓瘡傷口的分期 -6 無法分級 (Unstageable) : 全皮層組織損傷, 其傷口底部被腐肉或痂皮覆蓋, 導致無法 評估 22
傷口護理 傷口消除標準法 : 生理食鹽水清洗傷口 優碘環形擦拭傷口 生理食鹽水將優點擦淨 備註 : 優碘殘留在非感染性的傷口, 會抑制組織生長及造成皮膚色素沉著 此外, 傷口清洗範圍須大於傷口基部半徑五公分以上 23
第一層級 : 病灶發紅, 但無潰傷 皮膚保護性的護理 : 背部 每次洗澡後, 身體塗擦水性乳液, 勿用甘油 因屬於收斂劑 嬰兒油或綿羊油對皮膚組織 滲透性差 油性皮膚者, 用乳液擦拭 預防皮膚摩擦保護性的護理法 : 尾骶部 親水性敷料粘貼於皮膚發紅處, 每星期換一 次保護皮 薄膜敷料粘貼於皮膚發紅處, 每星期換一次 ; 但易流汗 或油性皮膚者忌用 24
第二層級 : 潰傷侵犯至真皮或起水泡 大水泡處理方式 : 直徑大於一公分以上 髖部 傷口消毒標準法, 以 18 號針頭刺破水泡 紗布吸乾水泡內滲液 Tegaderm 刺洞後粘貼 第七天才撕除 覆蓋紗布 紗布每天更換 第七天撕除 Tegaderm 時, 此時仍須粘貼 Tegaderm 或厚的親水性敷料保護皮保護 小水泡處理方式 : 直徑在小於一公分以下 傷口消毒標準法, 水泡不須刺洞 粘貼 Tegaderm, 第七天撕除後, 再貼 Tegaderm 或親水性敷料保護皮 髖部 25
皮膚破損處理方式有二種 : 第一種 : 傷口消除標準法 剪除殘留傷口上之表皮層破損組織 以生理食鹽水擦拭 白蠟油布 Sofra-tulle 覆蓋 覆蓋乾紗布 視傷口滲液情形, 每天更換一次至二次 第二種 : 傷口消除標準法 粘貼親水性敷料, 並視其吸收 溶解情況 保護皮顏色變白 而更換 26
第三層級 : 潰傷達到皮下組織筋膜層 臀部 髖部 - 黃色壞死組織 背部 尾骶部 - 黃色壞死組織 肩膀 - 黑色壞死組織 第四層級 : 潰傷至肌肉或骨頭若有焦痂, 應屬第三級或第四級 尾骶部 尾骶部 - 黃色壞死組織 27
焦痂處理方式 黑痂皮及黃痂皮 : 傷口消毒標準法 以生理食鹽水擦拭 溶解素使用 薄膜敷料 Tegaderm 粘貼, 促使組織自溶及焦痂體軟化 隔天將其焦痂 壞死組織剪除 若有發炎 膿液時, 使用 1:20 優碘 / 生理食鹽水紗布濕敷 ; 一天換三至四次, 視傷口滲出液多寡而更換敷料 28
無焦痂處理方式 : 傷口消毒標準法 視傷口情況, 需要時修剪壞死或過度增生的組織 若有發炎 膿液時, 使用 1:20 優碘 / 生理食鹽水紗布濕敷 ; 一天換三至四次, 視傷口滲出液多寡而更換敷料 若無發炎 膿液時, 使用生理食鹽水紗布敷料 ; 一天換三至四次, 視傷口滲出液多寡而更換敷料 29
預防壓瘡的方法 1. 增強病人皮膚保護及預防 * 每天確實檢視皮膚狀況 * 使用弱酸性或中性沐浴精, 維持身體清潔 * 維持皮膚濕潤度, 選擇合適乳液 * 保持臀部皮膚乾爽 2. 減少局部組織壓力 * 每兩小時翻身一次 * 可使用枕頭 水球 L 型枕或小棉被協助減壓 * 使用氣墊床仍需每兩小時翻身 30
3. 減少摩擦力 剪力 * 抬高床頭 <30, 床尾亦需搖高, 以防病人向下滑 * 多使用中單移動病人, 減少 拖拉方式 降低摩擦皮膚機會 * 維持床單 衣物平整 4. 攝取足夠營養及水分 5. 壓瘡傷口發生時, 請採用正確照顧方式, 勿自行使用來路不明偏方, 當傷口出現感染時, 請立即就醫處理 31
椎骨的特別照護 千萬不要按摩尾椎骨, 因為此處皮膚特別 脆弱 使用甜甜圈型座墊來可預防 32
如何避免壓瘡形成 如果是臥床病人, 務必每兩小時翻身 1 次, 並時常查看病人皮膚尤其在骨突處是否有發紅現象 防壓力床墊使用 : 如氣墊床 水床 水球. 等等 水床水球水球 水床 水球 水球 33
勿用太熱熱水洗澡, 勿用刺激性藥皂洗澡 身體清潔後用水性乳液塗抹皮膚 床單 衣服濕掉必須馬上更換 保持床單平整 大小便失禁者需勤換尿片 衣褲 保持身體的清潔 穿著易吸汗之衣服 應用水球於骨突處, 以減少組織受壓 供給足夠的營養 : 高維他命 C 高蛋白 高熱量的飲食 坐輪椅或椅子時勿長時間, 可使用軟坐墊減少臀部受壓 換藥時需採用消毒過的醫材用物 有傷口時勿自行採用草藥 中藥或外用藥膏塗抹, 請依照醫護人員教導方式 換藥 34
防壓水球製作 材料 : 橡皮手套 橡皮筋 自來水 1. 將兩副橡皮手套穿套在一起 2. 裝滿 2/3 自來水後內層手套先打死結, 外層手套再打死結 3. 捆綁時橡皮筋必須在打死結點之上 4. 4-5 個水球用橡皮筋捆綁在一起如梅花狀水球圈使用 35
併發症 未治療的壓瘡將導致各種續發性症狀包括 : 1. 長蛆 Maggot infestation 2. 敗血症 Septicaemia ( 血液中毒 ) 3. 蜂窩組織炎 Cellulitis ( 身體發炎導致紅熱 腫脹 ) 4. 骨髓炎 Osteomyelitis ( 骨頭發炎 ) 5. 膿瘡 Abscess ( 濃汁聚集 ) 6. 腦膜炎 Meningitis ( 包圍在腦部和脊椎周圍的薄膜和液體感染和發炎 ) 7. 皮膚癌 Skin cancer ( 影響瘡部細胞 ) 36
評估工具 -1 壓瘡評估工具包括 Braden Scale, Norton Scale, Gosnell Scale 及 Waterlow Scale 等四種量表 在學者的研究四種量表, 顯示 Braden 及 Norton 量表之敏感度及特異性均較高,Braden 量表之敏感度為 88.0%, 特異性為 75.1% 好的預測值 高敏感度 (sensitivity) 及高特異度 (specificity) 與簡單使用, 且在不同的病患及護理人員使用間應具有信度 (reliability), 故國內建議採用 Braden 及 Norton 量表作為臨床之初步評估工具或指標 37
評估工具 -2 Braden 評量表用於內外科, 其有無風險之分界點為 16 分 ; 應用於護理之家的老人時, 應以較為嚴格之 18 分為風險值分界點 壓瘡危險因子分為六大類 : 知覺感受 皮膚潮濕度 活動情況 移動情形 營養狀況 摩擦力與剪力 38
壓瘡危險因子評估表 -1 39
壓瘡危險因子評估表 -2 評量總分為 6~23 分, 分數愈低代表發生壓瘡的危險性愈高 19~23 分為無危險 ; 15~18 分代表處於輕度危險, 約有 50%~65% 會罹患壓瘡 ; 13~14 分代表中度危險, 有 65~90% 的壓瘡罹患率 ; 10~12 代表高危險群, 有 90% 以上會產生壓瘡 ; 低於 9 分則為非常高危險群 40
評量準則 在急性病房護理人員於病人入院做最初的評估, 入院後至少 48 小時內或病情改變時應執行此壓瘡評估表 ; 長期照護, 入院後每週評估一次, 評估四次後改為每四星期或當病人情況改變時評估一次 ; 居家照護則於每次訪視時皆須評估 (A,level II) 學者指出預防壓瘡應從病患一入院開始進行, 如此可以預防壓瘡的發生, 另一方面也可預期壓瘡何時會發生 41
傷口癒合機制 正常癒合 (normal healing) 1. 發炎期 : 傷口產生 2~5 天 2. 增生期 : 傷口產生後 4 天 ~3 週 3. 重塑期 : 傷口產生後 3 週 ~ 半年 不良癒合 (impaird healing) 如 : 靜脈性傷口 壓瘡 糖尿病足部傷口及癌症病人惡性傷口等 42
影響傷口癒合因素 全身性因素 (systemic factors) 1. 營養 2. 缺氧 3. 類固醇藥物 4. 糖尿病 5. 肥胖 局部因素 (local factors) 1. 傷口環境 2. 消毒劑 43
促進傷口癒合因素 1. 氧氣 2. 濕潤的環境 3. 營養 : 足夠的熱量 30Kcal/kg 蛋白質 60 克 / 天 維生素 礦物質和水分 30ml/kg 4. 以生理食鹽水取代消毒劑 5. 運動訓練 44
壓瘡處置及敷料選擇 傷口床準備 Wound bed preparation (WBP) Removal of necrotic tissue 移除壞死組織 Control infection 控制傷口感染 Management of exudates 控制滲出物 ( Ligrest C, Bo F,2007) 45
TIME-H: Wound bed preparation principle T I M E H Non vital or insufficient tissue Infection or inflammation Maceration or dryness : fluid imbalance Epidermis:non proliferating or undermined borders Healing Time ( Ligrest, C. & Bo, F,2007) 46
傷口處置 - TIME : Non vital or insufficient tissue 清創術 (Debridement) 機械性 (Mechanical Debridement) 外科手術 Surgical sharp 水療沖洗 Hydrotherapy 化學性 Chemical Debridement 自動清創術 Autolytic Debridement 蛆 Larval 47
Autolytic debridement Hydrogel dressing Intrasite gel Duoderm gel Purilon gel Hydrocolloid Dressing Comfeel Plus Ulcer Dressing Comfeel Plus Transparent Dressing Duoderm CGF 48
傷口處置 - TIME: Infection or inflammation 傷口感染之臨床徵象 發紅 腫脹 發燒 疼痛 異味 異常分泌物 癒合緩慢 傷口變色 肉芽組織脆弱且易出血 傷口損壞 (Cutting & Harding, 1994) 49
Antimicrobial dressing Silver impregnated dressing Acticoat Aquacel Ag Biatain Ag Biatain alginate Ag 50
傷口處置 - TIME: Maceration or dryness:fluid imbalance Dry Wound Hydrogel Hydrocolloids Interactive wet dressing Tenderwet 51
傷口處置 - TIME: Maceration or dryness: fluid imbalance Minamal exudate Hydrogel Hydrocolloids Semi-permeable film Tegaderm Calcium alginate Biatain Aliginate Moderate exudate Calcium alginate Biatain Aliginate Hydrofiber dressing Aquacel Hydrocolloid/paste/ powder -Foam dressing -Allevyn -Biatain 52
傷口處置 - TIME: Maceration or dryness : fluid imbalance Heavy exudate Wound / Ostomy bag 53
滲出液的量 分類 量 換藥次數 建議敷料 少量 5c.c/24hrs 1 次 / 天 Film Hydrocolloid 中量 5-10c.c/24hrs 2-3 次 / 天 Aliginate 多量 >10c.c/24hrs > 3 次 / 天 Foam (Anderson,2004) 54
傷口處置 - TIME: Epidermis: non proliferating or undermined borders 55
長期照護個案皮膚需求照護 56
皮膚需求照護 -1 1. 護理人員每天進行全身 ( 從頭到腳 ) 骨凸處皮膚檢查 2. 隨時保持身體 衣物 床單 坐墊的清潔乾燥及平整 3. 皮膚潮溼狀況也是導致壓瘡形成的危險因子之一, 故針對失禁患者, 應協助排便訓練 若無法訓練者, 應保持肛門及會陰部位皮膚的清潔與乾燥 57
皮膚需求照護 -2 4. 平躺時, 手肘 腳跟及尾底骨等骨凸處部位, 應以 保護墊 保護 保護墊選擇應避免中空環形 (donut-type) 保護墊, 如甜甜圈, 因環形保護墊會使局部組織血液循環受阻, 導致靜脈充血與水腫 5. 壓瘡高危險群患者皮膚照護時應避免按摩骨凸處或皮膚發紅部位 58
皮膚需求照護 -3 6. 絕對臥床的壓瘡高危險群病人應至少每 2 小時翻身一次 7. 協助個案做完全主動或被動運動每日至少 4 次每次一個動作至少重複 5~10 次 ), 病況許可應及早協助個案活動 8. 協助絕對臥床的壓瘡高危險群病人側躺時, 背部與床面之夾角勿超過 30 度, 並於二腿膝蓋與腳踝間夾枕頭 59
皮膚需求照護 -4 9. 坐輪椅壓瘡高危險群的病人, 最好每隔 15 分鐘移動或抬高臀部, 每小時變換姿勢 10. 針對壓瘡高危險群患者, 建議使用具有減壓效果的支持床面, 如特殊泡棉床墊 (foam alternatives) 11. 天氣乾冷選擇適當乳液滋潤皮膚 12. 指甲適度修剪以免刮傷皮膚 13. 撕去膠布或身上黏貼物時動作輕柔 60
皮膚需求照護 -5 14. 個案使用約束帶時寬度須能插入一指, 並隨時觀察肢體遠端皮膚, 每 2 小時應鬆開 5~10 分鐘 15. 攝取充足蛋白質 ( 魚 肉 豆 蛋 奶類 ) 和維他命 C( 如柳橙 奇異果等 ) 及每日水份攝取應 2500~3000cc 16. 至少每天一次進行壓瘡傷口等級評估並紀錄 61
皮膚需求照護 -6 17. 每次傷口換藥時需評估傷口面積 深度 滲出液 傷口床外觀 周圍皮膚狀況 18. 傷口滲出液總量的評估, 建議可以 更換敷料的頻率 作為參考依據, 如 QD, QID, Q6h 或是 QW 62
長期照護個案造口護理 取自 :http://www. uofmmedicalcenter.org 63
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常見施行造口術的原因 先天性畸型 神經系統異常 腸阻塞 外傷 腸穿孔 腫瘤 潰瘍性腸炎 其他 65
造口術後評估及護理 造口種類 位置 高度 形狀 造口血循 排泄物的質 量 造口周圍皮膚 造口用具選擇 66
腸造口種類 - 依部位 大腸造口 乙狀結腸造口 降結腸造口 橫結腸造口 升結腸造口 盲腸造口 小腸造口 空腸造口 迴腸造口 自制性迴腸造口 泌尿道造口 輸尿管造口 迴腸 - 膀胱導管式造口 自制性迴腸 - 膀胱導管式造口 輸尿管 - 降結腸造口 輸尿管 - 乙狀結腸造口 腎造口 膀胱切開術 67
腸造口種類 - 依外觀 單口式造口 環狀式 ( 雙口式 ) 造口 68 取自 :http://www.uofmmedicalcenter.org
腸造口種類 - 依外觀 雙腔式 ( 分離式 ) 造口 照片取自 http://ww.uofmmedicalcenter.org 69
評估造口血循 評估造口顏色 造口缺血或壞死 造口壞死之原因 血液供應不足 腸阻塞 腸造口腹壁開口太小 動脈硬化 / 動脈組塞 處理 用手電筒照明 手指下壓觀察回血反應 使用 alginate dressing 加速清創或生理食鹽水濕敷 70
排泄物的質 量 造口種類 排便形態 大腸造口升結腸及盲腸造口糞便皆呈水液狀 小腸造口 橫結腸造口初期糞便較水液狀, 之後會較成形 乙狀結腸及降結腸造口 空腸造口迴腸造口 糞便為成形, 可用灌洗方式訓練定期排便 皆呈水液狀 皆呈水液狀 71
刺激性皮膚炎 原因 造口產品 黏貼的膠布問題 保護皮黏貼過久 皮膚消毒液選用不當 造口排泄物刺激造成 白色念珠菌感染 毛囊炎 腸造口周圍皮膚 處理 以中性肥皂及清水擦洗清洗腸造口周圍皮膚 不使用消毒液 不用去漬油擦拭留在皮膚上的殘膠 腸造口保護皮不黏貼超過 7 天 選用透氣 膠質溫和膠帶固定 使用 Skin Barrier 保護皮球 72
造口敷料 - 造口袋 依材質 附粘膠面腸造口袋 卡拉亞合成腸造口袋 薄膜敷料合成腸造口袋 果膠合成一段式腸造口 依設計 裁剪型造口袋 可塑型造口袋 鎖扣式便袋 墊高型造口 依功能 一片式 二片式 73
造口敷料 - 皮膚保護 依劑型分類 粉類 果膠合成保護粉 造口粉 傷口粉 膠類 果膠合成保護膠 造口黏 隔離雙 液態 保護霜 無痛性保護膜 74
造口敷料 - 造口腹帶 適用範圍 結腸造口灌洗者 造口旁有疝氣 造口或周圍皮膚不平整 有凹溝 縮陷 肥胖 腹部鬆弛 禁忌症 腸造口脫垂 腸造口縫線脫落 腹水病患 嬰幼兒 75
造口常見合併症 造口缺血 / 壞死 造口皮膚黏膜分離 造口狹窄 造口常見合併症 疝氣 造口凹陷 造口脫垂 76
選擇適合病人之產品 保護造口周圍皮膚 操作簡單 成本考量 提升病人生活品質 降低疼痛 舒適感 活動度 異味 造口護理目標 77
長期照護病人管灌方法的最佳選擇 ~ 經皮內視鏡胃造口廔 Percutaneous Endoscopic Gastrostomy, PET 78
長期照護病人需要管灌飲食的特性 意識不清 使用呼叫器 無法自主進食 無法自主控制吞嚥活動 吞嚥困難相關疾病 吞嚥肌肉不協調 上消化道疾病 其他 79
餵食方式的選擇 胃管 鼻胃管 口胃管 胃造廔管 傳統胃造廔手術置放 經皮內視鏡胃造口廔手術 小腸造廔管 其他 80
經皮內視鏡胃造口 81
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( 李武駿, 2014) 83
84 ( 李武駿, 2014)
PEG 的不適應症 口咽或食道的阻塞 腹膜炎 凝血功能不良 缺血性腸胃道 85
PEG 的併發症 造廔周圍皮膚感染 緩衝墊嵌入症候群 (buried bumper syndrome) 胃大腸表皮廔管 管路脫落或斷裂 腸阻塞 吸入性嗆傷 胃穿孔 腹膜炎 出血 86
PEG 的術後照護 術後先禁食 12~24 小時 每次灌食後沖洗管路 30c.c 避免過度拉扯管路, 以防變形或斷裂 每日傷口照護 管路固定位置 避免管路滑脫或鬆動 87
糖尿病足 11 點評估 88
何謂糖尿病足 糖尿病足部潰瘍, 肇因於長期血糖控制不佳, 所引起之下肢病變 患者往往會伴隨著糖尿病神經病變 (Diabetic Neuropathy) 周邊動脈血管疾病 (Peripheral Arterial Disease) 與足部變形 這些病變會造成足部感覺 運動 循環功能與結構上的異常 這些病變使得糖尿病患的足部, 較一般人更容易產生傷口與感染的現象 89
糖尿病足盛行率 根據行政院衛生署 2009 年醫療統計年報指出, 2009 年度因糖尿病, 尋求門診與住院治療之人次高達近 165 萬人次, 其健保支出點值高達近 158 億點 糖尿病足部潰瘍每年的發生率約 3% 有四分之一的糖尿病患者會併發足部潰瘍 60 歲以上的糖尿病患者, 超過 50%, 都有不同程度表現的周邊神經症狀 周邊神經症狀, 影響最深的, 就是足部感覺的喪失, 進而失去感覺保護作用 (Loss Of ProtectiveSensation, 簡稱 LOPS) 90
神經病變 : 糖尿病足成因 -1 侵犯感覺神經纖維, 手腳麻木 刺痛, 晚上症狀加劇, 對溫度 痛 震動會日趨不靈, 最後喪失感覺 侵犯運動神經 : 引起小塊肌肉萎縮 屈 / 伸肌失衡 足部變形和足壓增加 侵犯自律神經 : 動靜脈分流 營養供應不良 汗腺失去功能 : 皮膚乾燥 龜裂 足癬或灰指甲等, 亦會增加糖尿病患足部感染與潰瘍的形成 91
血管病變 糖尿病足成因 -2 糖尿病人血管病變原因包括 : 高血壓 血止異常 吸菸 凝血功能異常 內皮細胞受損等 血管阻塞的部位往往比較廣泛, 而且會影響較小的動脈 92
感染 糖尿病足成因 -3 白血球功能差 + 血管病變 + 高血糖 神經理學檢查 1. 針刺感覺 輕觸覺 : 針與棉花測量, 由遠端至近端 2. 震動感覺 : 音叉放置腳大拇指指甲關節突出處, 測量者手指放至患者大拇指下, 同時感覺震動 刻度 5, 則患者震動感正常刻度 <5, 則患者震動感異常 93
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Darco FootFilament Filament 95
Monofilament Diabetic Neuropathy Foot Test 5.07 10g 96
糖尿病足 11 點評估檢查結果 級數外觀檢查檢查次數 0 級有保護性感覺無潰瘍或變形每年一次檢查足部 1 級 1 點以上無感覺但足部無潰瘍或變形 2 級 1 點以上無感覺但足部無潰瘍或但有變形 3 級 1 點以上無感覺但曾發生足部潰瘍情形 每 6 個月檢查足部 每 3-4 個月檢查足部 每 1-2 個月檢查足部 97
謝謝聆聽 98