災難情境之檢傷分類 臺大醫院急診醫學部 石富元醫師 緒論 在大量傷患的事件處理中, 主要可以分為三個階段 : 檢傷分類 後送 確定的醫療 災難時, 因為資源不足, 所以一個高品質的災難醫療, 必須依靠恰當的檢傷分類來分配救災救護資源 它的基本觀念就是在有限的資源下, 對大多數的傷患給予最好的治療, 而得到整體最好的結果, 通常注意的焦點, 是那些傷勢很危急, 但是還有救的傷病患 然而, 要讓最大多數的傷患得到最佳的治療效果, 所要考慮的不只是治療的優先順序, 更重要的是要考慮如何讓醫療資源得到最佳的發揮, 所以要考慮如何使傷病患合理地分配到各醫療院所或醫療設施 ( 如野戰醫院 醫療站 ) 中, 因此後送的優先順序及合理地安排病患接受治療的處所, 也是檢傷分類的重要工作之一, 而不只是急診部的檢傷分級 檢傷分類為何會對災難時傷患的處置有幫助? 檢傷分類可以把急需緊急治療的傷病患立即分出來, 優先給予治療, 因為一般的災難 重傷或是真正需要緊急醫療的病患可能都在百分之三十以內 ; 檢傷分級也可以把輕傷的病患區分出來, 以免他們在最初的時刻癱瘓了醫療院所的緊急醫療能力 ; 此外, 經由檢傷分類傷病患合理分派的過程中, 讓各醫療院所的醫療負擔在可以控制的範圍, 甚至在平常的水準內 經由以上這幾點, 可以讓所有傷病患的治療達到最佳的狀態 檢傷分類的進行, 會因為執行者的專業知識與經驗 現場的狀況而做一些更動, 所以很難以一個章節, 或是單一項訓練課程, 就能讓一個人做好檢傷分類 本章主要的目的, 是探討檢傷分類的起源 倫理哲學背景 目的 執行的方式 過去的經驗等, 希望能協助一個救災救護人員能適切地發揮專業的素養, 恰當地
執行檢傷分類 檢傷分類的歷史根源檢傷分類的英文 Triage, 是來自法文的動詞 trier, 其意義是 去選擇 分類 的意思, 最開始用於農夫對咖啡豆的挑選與分類 而在法國拿破崙的時代, 有一個軍醫官名叫拉雷 (Dominique Jean Larrey, 1766-1842) 的, 開始在戰場上傷患非常多而醫療資源很有限的情形之下, 他們發展出一種 技術 來決定這些傷患醫療處置的優先順序, 而不是看軍階的高低 用這個詞來形容這種技術, 就是現代大量傷患之檢傷分類的濫觴 除了做分類之外, 他們同時也在戰場上就給予簡單的救命治療 在過去, 傷患被留在戰場上直到戰役結束後, 才開始處理傷患, 傷兵時常因為延誤而死亡 這系統有效地提高傷兵的活存率, 也減少後遺症的產生 其次, 在 1846 年, 美國南北戰爭時期, 軍醫約翰威爾遜 (John Wilson) 首先提出一個觀念, 救命的外科醫療要有效, 必須施行在最需要的病人身上, 而且同時停止在受到致命傷, 治療也不會好, 及受輕傷延遲開刀也不會致命的手術 在第一次世界大戰, 傷兵被集中在一個檢傷站分類, 再按照其傷勢分送到不同的地方處理 而第二次世界大戰時, 是採用層級式的檢傷, 傷患在前線先由醫務兵進行初步的檢傷與處理, 然後依照傷勢決定是就地處理 ( 例如輕傷或是顯然無可治療的傷 ) 或是後送至後一層的醫療站處理, 如果需要更高級的醫療處置, 則再送至下一層, 越後方醫療專業及處置能力越高 這樣的系統, 有效地減少傷兵的死亡率, 特別是腹部創傷的病患 在韓戰時期, 空中運輸加入了救護的行列 有些傷患經過初步的檢傷之後, 就直接以飛機等後送到適合的醫療院所, 如此更使得傷患的活存率提高 在越戰中, 這系統配合直昇機的使用, 使得效益更加地突出 在第二次世界大戰中, 傷兵的死亡率為 4.7%, 而越戰中為 1% 在第二次世界大戰中, 一個傷患平均必須等待 12-18 小時才能獲得確定的醫療, 而在越戰中則降到了 2 小時內 這些都必
須歸功於適切的檢傷分類技術 台灣軍陣醫學的觀念, 也漸漸從戰場開設野戰醫 院的觀念, 逐漸轉到適當檢傷分類, 迅速後送到合適的醫療單位, 充分反應檢傷 分類觀念的演進 檢傷分類的倫理考慮檢傷分類時常被認為是一種有點殘酷 沒有人性 而且是出於軍事考量的工作, 很多人出於心理的壓力或是擔心事後相關的法律問題, 所以不願意去進行這項工作 由於醫療資源是有限的, 在傷患非常多時, 不管您做什麼選擇, 都會犧牲掉一些人, 所以問題只是如何讓犧牲減少到最低的問題而已 就像去參加一場困難的數學競試, 沒有機會做完所有的題目並且都答對, 那麼花所有的時間去做一題很困難的題目. 只是讓自己沒有時間去做那些垂手可得的試題, 對於考試成績有害無益 要爭取高分, 自然要從相對上比較容易得分的題目開始做, 這是很簡單的道理 所以先挑最需要而且簡單可以救命的病人先處理, 對於單一的個人, 或許並不公平, 然而就社會上最大多數人的利益來看, 這樣並沒有違反醫學倫理 然而, 檢傷分類的觀念與作法是世界上國家共同認同的觀念, 但是其作法並沒有統一的模式 這個觀念必須法律界也有共同的認知, 這是目前必須要努力的 檢傷分類的種類檢傷分類大致上是用於得到確定醫療之前的時期, 依照其場景的不同, 可以大致上分為以下五種 : 1. 平日的檢傷分類 (Daily Triage) 緊急醫療部門針對其每日常見的傷病患, 按照嚴重及緊急程度所做的分類 其目的在於將最嚴重的病患標示出來, 優先給予評估及處理 所以最嚴重的病患, 即使存活的機率非常小, 也會給予最優先的分級 例如目前台灣急診部門通行的急診篩檢 ( 分為一 二 三 四等四級, 一級最嚴重 ), 就是其中的一個例
子 有很多醫護人員時常把急診的篩檢分級與大量傷患的檢傷分級混為一談, 而將這四級胡亂地對應到紅黃綠黑等分級, 因而造成資料彙整時的困擾 2. 大量傷患的檢傷分類 (Mass Casualty Incident Triage) 這是平日檢傷分類觀念的延伸, 當緊急醫療系統同時要應付的病人數目增加, 但是還沒有達到癱瘓的程度 這個程度的事件, 可能會動用到一些備用的人員與資源, 但是還沒有到達災難的程度 在這樣的場景下, 最嚴重的病患通常還是得到最優先的處理, 即使其救活的機率不高 這部分在目前確實很容易引起觀念上的衝突 按照我國目前的作法, 在都會區, 一個造成十多個傷患的事件, 會把一個嚴重頭部外傷救活機率很低的傷患檢傷為黑色, 其處理順序還在一個腳踝扭傷病患之後, 在這個社會裡連醫療人員恐怕都很難接受這樣的觀念 所以有些國家對於此系統有增加 藍色 的分級, 給這一類的病患, 其處理順序在 紅色 病患之後, 黃色 病患之前, 是有其考慮 3. 災難時的檢傷分類 (Disaster Triage) 當傷患的數目增加到當地的醫療資源無法應付, 或是醫療機構本身也受損而無法提供足夠的醫療時, 這時就必須使用到災難的檢傷分類 在這時, 就必須使用到資源管理的觀念, 讓有限資源做最大的利用, 不再是最嚴重的病患得到最優先的順序, 而是考慮到這項醫療能夠使其獲益的程度, 並且考慮需要花費的資源 輕傷的病患, 固然不優先後送, 嚴重而存活機會很小的傷患, 也一樣不優先, 而只是給予心裡支持 止痛與支持治療而已 對醫護人員而言, 這是相當痛苦但是不得已的決定 4. 戰術或是軍事上的檢傷分類 (Tactical and military triage) 這與前面幾種的醫療原則大致上相同, 不同的是有任務執行上的考量 例如, 受傷的人負有重要的任務時, 可能會得到優先的處理 ; 有時可能會優先進行戰鬥任務 有時傷患的後送會考量到整個後送小組的危險性, 或是影響到軍事任務的進行 以這些人員來看, 檢傷分類的原則有可能會悖離了救人的原則, 然而以整個社會的觀點, 任務順利進行可能會救活更多的人, 所以從社會的角度而
言, 如果戰爭或衝突無法避免, 則這項作法並未悖離倫理的原則 5. 特殊狀況的檢傷分類 (Special condition triage) 輻射傷害 危害物質 生物恐怖攻擊等事件, 對於傷病患的處置流程 後送等都有一些特殊的考量, 應變人員也必須穿著各種不同程度的防護衣, 對於危害進一步的擴大, 也各有考量, 所以這些事件的檢傷分類必須依照其特殊的狀況而定 例如, 在神經毒氣攻擊的事件現場, 一個中毒較輕還能行走的病患, 通常會優先給予撤離, 如果按照一般創傷事件的處置, 將其留在現場直到所有重傷的病患處理完畢, 他可能就已經中毒過深了 在這些狀況沒有受過特殊訓練人員很容易誤解而發生錯誤 以上這些情形, 並非是非常清楚的界定, 而是概念上的架構 有可能這情況介於某兩個之間, 或是必須合併兩個模式, 其應用必須根據實際的狀況靈活應用 檢傷分級的系統各式各樣的檢傷分類系統都曾經被提出來過, 不同國家 不同社會之間也可能有一些名稱上的差異 但是它們之間還是有一些共同性 大部分的系統都分成四級, 並且依照顏色來表示 以下就是最常見的分級 : 1. 紅色 : 又稱立即治療 (Immediate Treatment,T1), 最需優先處理的傷患 他們通常是有嚴重而會危急生命的傷, 而且經過及時的治療有很大的機會可以存活, 而這一項處置一般需要的時間不會很久, 耗費的人力及資源不會太大 常見的例子如身體大量的出血 上呼吸道阻塞或是張力性氣胸等 2. 黃色 : 又稱延後治療 (Delayed Treatment,T2), 他們一般受到相當顯著的傷害, 但是即使稍微的延遲也不會危及生命或是造成嚴重的後遺症, 這項手術所花的時間可能相當長 例如股骨的骨折就是屬於這一類 3. 綠色 : 又稱輕傷 (Minimal Treatment,T3), 他們只受到皮肉輕傷, 通常還能自己行走 處理上的延遲, 不會造成生命的問題, 也不會有後遺症, 而且往往不需要受過專門訓練的人員就可以處理 這一類的例子, 如擦傷 扭傷
挫傷 出血已經控制的撕裂傷及小的骨折等 4. 黑色 : 又稱期待治療 (Expectant Treatment,T4), 已經明顯死亡, 或是多處重大創傷, 即使投入很大的人力, 給予非常積極的治療, 其救活的機會都非常小的傷患 常見的例子, 如非常嚴重的頭部外傷 百分之九十五的嚴重燒傷病患等 這個分級有些國家使用別種的顏色代替, 例如英國就是使用白色 5. 藍色 : 對於一些救活機率很小, 但是並非完全沒有機會的傷患, 可以考慮把他們放在這一組 他們的優先順序在紅色病患之後, 黃色病患之前 因為黃色及綠色病患並沒有立即生命的危險, 而這一類病患如果沒有迅速處理, 則必定死亡 常見的例子, 例如因心肺急症而心跳停止的病患, 因外傷大量出血而引起的心跳停止等 增加這種分級的好處, 可以減少現場檢傷人員的壓力, 因為能不能救活, 牽涉到目前醫療水準及判斷的問題, 現場人員有沒有足夠的專業與信心去做決定不無疑問 然而, 目前這種分級的使用情形還不是很普遍 目前國內可以見到的檢傷分類大約有三種, 各用在不同的情形 : 1. 急診的檢傷分級 : 這是為決定急診病患治療優先順序及健保診察員給付的標準, 將病患分為一級 二級 三級 四級等四類, 一級最迫切需要緊急處理, 而四級較不緊急 這是每天 例行工作 的檢傷分類, 所以與災難時的檢傷分級並不相同, 不應混為一談 由於醫院急診是以治療病人為目的, 被送到醫院一般都是被認為有治療的必要, 所以沒有 黑色 ( 或是稱 死亡 期待治療 等) 這一級 2. 大量傷患時, 到院前救護所使用的檢傷分級 : 這與大部份美國地區緊急醫療網的檢傷分級相同, 主要分為四級, 以顏色來標示, 紅色 表示需要立即治療 ; 黃色 表示可以稍候再處理; 綠色 表示是輕傷可以最後再處理 ; 黑色 表示已死亡, 或是很難救治的致命傷, 不建議治療 目前這系
統最為普遍, 在急救技術員訓練, 或是醫院的大量傷患演習時時常見到, 但是實際場合卻很少真正用到 3. 民防系統的檢傷分級 : 這是過去在反共抗俄時代, 民防組織所使用的檢傷分級, 分為 紅色 粉紅色 黃色 綠色 等四級, 也是沒有 黑色 這一級 由於民防系統至目前為止在台灣的災難應變上不佔重要的角色, 所以這種分級制度目前已經成為歷史陳蹟 檢傷分類的施行步驟至目前為止, 全世界並沒有統一的檢傷分類方式, 同一個國家內, 也可能因為適用情形的不同而有種類的區分方式, 每一種制度都有其優缺點, 看使用於何種場合而定 簡單的系統, 容易記憶, 一致性高, 然而較不精密 ; 複雜的系統, 比較精密, 但是不容易記憶, 需要長時間的訓練, 如果一致性低, 反而讓檢傷分類失去意義 況且, 完整的創傷評估與診斷, 需要花相當久的時間, 檢傷分類通常必須在很短的時間就完成 真正的訓練教師, 其實只有 經驗 而已, 然而 經驗 卻不是唯一的教師, 良好的急診與創傷醫療經驗, 加上到院前緊急醫療的快速病患評估經驗, 可以讓一個醫護人員勝任檢傷分類的工作 除了這些專業的知識能力外, 有一些人格特質也是很重要的, 例如 冷靜 有決斷力 領導能力 幽默感 創造力 等對於這個角色功能的發揮也非常重要 對於檢傷工作的進行, 從波斯灣戰爭美軍的經驗得知, 在傷病患的資訊上, 下表所列的資訊對於正確判斷很有幫助 :
表一 : 提高檢傷分類敏感度的病患徵象生理上的徵象改變的心智狀態焦慮恐慌脈搏檢查微弱外表上的徵象身體部位的傷害胸部腹部截肢特別的測量方法休息時心跳過速心臟收縮壓 <100 mm Hg 脈搏壓 <30 mm Hg 休息時呼吸急促 在大量傷患的場景, 檢傷的人員要面臨非常多與平常醫療不相同的環境及任 務, 病人的數量也可能超乎預期, 而工作人員與器材設備的數量可能少的可憐 根據美軍在波斯灣戰爭的經驗, 成功的災難檢傷分類的原則如下列表二所示 :
表二 : 成功的災難檢傷原則絕對不要往人群疏散的相反方向移動傷患絕對不要將重傷病患留在身邊做進一步的治療挽救生命的考慮優先於挽救肢體檢傷官不要停下檢傷的工作而去治療病患檢傷之前不要移動病患, 除了以下情形 : 惡劣氣候的造成的危險日落天黑, 或是快要日落了現場還有明顯的危險或傷害檢傷人員立即就可到達因為戰術的考慮, 必須要移動 大部份的檢傷分類標準都是相當客觀的, 但是因為實際現場醫療資源的情況, 某些方面可以做一些調整, 務必達到檢傷分類的目標 : 合理分配醫療資源, 使最大多數人得到最好的結果 檢傷分類並非靜態的步驟, 而是一直動態地持續進行地 當一個病患被檢傷之後, 如果還不能被後送離開, 就必須每隔一段時間再檢查一次 如果檢傷分級已經已經有改變, 就必須重新標示新的分級 檢傷分類的進行, 必須迅速地進行, 除了為了一些拯救性命的必要措施之外, 不要中斷 一般而言, 其口訣大約是 BASIC, B 是控制出血(bleeding) A 是呼吸道(airway ) S 是預防休克(shock ) I 是脊椎固定 (immobilization) C 是分類(classification) 這五個字, 就把檢傷分類工作的要訣說的非常清楚 在台灣, 傷票的使用除了演習之外並不常用, 需要時往往因為找不到傷票而錯失良機 事實上, 只要緊急應變者彼此清楚地知道哪些傷患是屬於哪一級就可以了 一般隨時可行而比較有效率的方法是以地點來區分, 例如現場分為重傷
中傷 輕傷區來分別擺放病人, 就有檢傷的效果, 或是用粉筆做記號也可以達到 同樣的效果, 並非沒有傷票就無法進行檢傷 災難場合時常見的檢傷分類方法目前在災難醫學上比較常見的檢傷分類方式大約有下列幾種 : 1. START 法 : START" 是 Simple Triage And Rapid Treatment( 簡易分類並迅速治療 ) 的縮寫, 這是在 1980 年代, 由南加州一群急診醫師 急救技術員及急診護士等發展出來的 主要的用途是日常緊急醫療體系內發生之大量傷患事件, 如車禍 火災等, 這是目前最普遍而常見的檢傷模式 大量傷患 能行走? 是 呼吸有無? 綠 重新打開呼吸道後有無呼吸? 是 呼吸速率每分鐘 30 次以上? 是 黑 紅 撓動脈有無脈搏? 紅 控制出血 是意識清楚能溝通? 是 紅 紅 黃
這個檢傷方式的實際作法是 : 先呼喚所有的傷患, 能夠步行的病患就檢傷為 輕傷, 以 綠色 為標幟, 其次再評估其呼吸, 如果沒有呼吸, 則將他的呼吸道試著打開, 如果仍然不能恢復呼吸, 則為 死亡, 以 黑色 為標幟 ; 如果仍呼吸, 或是一開始評估就有呼吸的人, 評估其呼吸速率, 如果呼吸很快 ( 大於每分鐘三十次 ), 則為 重傷 或說 立即, 以 紅色 為標幟 如果呼吸小於三十次, 則評估橈動脈 ; 沒有橈動脈的病人屬於 立即 ( 重傷 ), 這循環評估的部分, 也可以評估指甲微血管床充填的時間, 如果超過兩秒鐘, 代表循環系統有休克的現象, 也是當成 立即 的病患 如果撓動脈可以摸到脈搏, 代表血壓應該有 80 毫米汞柱以上, 則看看是意識清楚 ; 如果完全清楚, 則屬於 中傷, 或說 延遲, 以 黃色 為標幟 這個系統需配合傷票的使用 由於大量傷患的情境通常輕傷者佔絕大多數, 可以很快將輕傷病患過濾掉, 留下少數重傷 中傷 死亡的病人, 可以迅速地進行檢傷與救治, 所以廣受緊急醫療人員的好評 2. SAVE 法 : 此法是 Secondary Assessment of Victim Endpoint 的縮寫 此種方法主要應用在傷患非常多, 散佈很廣, 而緊急醫療系統及當地醫療體系無法應付的情境 當在這些艱苦的環境中, 傷患在被送到 確定的醫療 "( 如開刀房 加護病房等 ) 會需要拖延的一段時間, 這時要判斷哪些人接受額外的醫療會最有幫助 這種方法將病患分為三類 : 第一類是不管怎麼治療終究會死的病人 ; 第二類是不管有無治療終究會活的病人 ; 第三類是有給予現場的醫療就會活, 沒有治療就會死的病人 ; 第三類的病人是醫療資源優先使用的重點 而這存活與的判斷, 根基於過去的經驗與統計, 再考慮在醫療資源不足的環境下, 其可能存活的機率 可以配合 START 的原則一起使用 在這個系統中, 辨明哪些病患最需要優先撤離是非常重要的工作 例如 : 在現場有三個需要插胸管才能活命的病人, 而交通阻斷, 現場只有兩條胸管, 其中有兩位病人各需要一條胸管引流來救命, 而第三位病人需要兩條胸
管才能救命, 按照 SAVE 法, 第三位的病人會被犧牲, 先治療前兩個病人 3. C.E.S.I.R.A 法 : 這是由義大利的災難醫學會所制定的檢傷流程, 主要供給第一線救難人員使用, 由於預設的使用者不是醫師, 所以它避開了判定 死亡 ( 黑色 ) 的部份, 以免在法律上有疑義 其 CESIRA 是一串義大利文的縮寫, 其相對於英文, 大致上是 Consciousness, External Profuse bleeding, Shock, Insufficiency of Respiration, Rupture of bones 及 Another Pathology 其判別流程如下 :
大量傷患 能自行行走? 是 綠色 意識清楚? 紅色 是 動脈出血? 是 紅色 休克? 是 紅色 呼吸衰竭? 是 紅色 骨折? 是 黃色 其他特殊傷害? 黃色 其做法, 先把所有可以行走的傷病患歸類為 綠色 ; 其次看能不能對語言 的呼喚有反應 ( 睜開眼睛 ), 如果不行, 則歸類為 紅色, 注意這其中可能有一
些是已經死亡, 或是有無法救治的致命傷 ; 再來看外表有沒有動脈的出血, 如果有則歸類為 紅色 ; 接下來看撓動脈可摸到脈搏, 如果摸不到則代表血壓很低, 有休克的現象, 歸類為 紅色 ; 呼吸衰竭主要是看呼吸速率是每分鐘超過 30 次, 或是非常費力, 如果有也是歸類為 紅色 ; 骨折主要從外觀看外表是有變形 ; 剩下的再看看有無其他特別的傷害 ( 在這裡, 你或許會好奇, 如果都沒有, 那算哪一個分級呢? 其實這種可能性非常小, 試想一個人無法自己行走, 但是意識清楚, 沒有外表出血, 沒有休克, 沒有呼吸衰竭, 沒有骨折, 沒有其他的傷害, 那會是怎樣的傷患? 受到驚嚇 歇斯底里的傷患大概算其中最常見的吧 ) 4. 五級的檢傷分類系統 : 這個系統的分級是採用 START 的紅 黃 綠 黑等四級, 再加上一個 藍色 "(catastrophic) 的分級, 這些病患包括很難存活的病人 ( 但是還沒有死 ) 剛死但是並非一定急救沒有效的病人 需要非常複雜或大量資源才可能活命的病人 這一級病患處理的順序是在 紅色 " 病患之後, 黃色 " 病患之前 在一般的四級分類中, 這些人是被劃歸於 黑色 ", 不再治療, 或是在 綠色 " 病患處理完後再處理 除了戰爭的現場外, 大部份大量傷患情形並不會有病患多到需要把這些難以存活的病患直接放棄的地步, 至少在目前國內一般的災難中, 二 三十名的傷患, 實在沒有理由放棄這些人 ; 而且, 在心理上, 要放棄這些瀕死的重傷病患的治療非常困難, 而且內心會有天人交戰的情形 ; 中傷或是輕傷病患的處理並非很緊急, 即使延遲幾小時再處理也不會影響生命, 優先處理那些 綠色 病患, 然後再處理這些瀕死的病人並非很有理由 因此, 四級分級系統在軍方, 或是病患非常多的毀滅性災難可以合理地使用, 而在一般日常生活較常見的大量傷患事故, 傷患數目有限的情況下, 五級的分級系統顯然較為合理 然而或許是比較複雜, 因此並非很普遍 如果以已經送到醫院的大量傷病患而言, 五級的系統更應該是比較合乎醫學倫理與人性的選擇
災難時, 其他的資源如搜救 運送等可能也嚴重不足, 檢傷分類由於要合理有效地分配資源, 所以所有的資源情況都要考慮, 不單純只有生命徵象, 例如 : 傷患被埋困時, 需要考慮脫困所需花費的時間, 及發現活著病患的可能性等, 這些都是除了生命徵象外需要考慮的情形 目前災難時檢傷分類的挑戰與改善之道雖然檢傷分類一直是急救技術員養成教育中所必需具備的訓練, 然而目前現實生活中意外事件所發生的大量傷患, 卻鮮少有在現場與急診進行檢傷分類的動作, 到目前為止, 幾乎沒有在演習以外的場合中使用過傷票 至目前為止, 在台灣意外事件中所產生的大量傷患, 幾乎都發生所有病患集中到一家醫院就診的現象, 例如幾年前台北市錦州街大廈的火災, 有六十多名傷患送到鄰近的馬偕醫院, 十多名傷患送到台大醫院, 而其他的急救責任醫院, 幾乎沒有病患送達 ; 另外, 台北市新生南路公車司機的瘋狂撞車意外, 有三十多名傷患, 都只送到仁愛醫院與台大醫院, 而同一區中, 其它的醫院卻沒有接到任何傷患, 而這兩家醫院的急診室都因為突如其來的大量傷患而措手不及, 類似的例子也不勝枚舉 在美國的經驗中, 一般發生於單一地點的災難, 如空難 火災 交通意外等, 檢傷分類的進行狀況較佳, 而發生於多處地區的災難, 例如水災 颶風 地震等, 檢傷分類的進行就不甚理想, 而在台灣, 這二者的檢傷分類進行都不理想 其問題的根源, 大致上可以分為以下幾個來源 : 1. 絕大多數的災難, 很少從開始就正確地 啟動 大量傷患的流程 台灣目前各種災難應變計劃的發佈, 都是 由上而下 的程序, 而災難的通報, 卻是 由下而上 的, 當決策者得到通知後, 往往已經是一段時間之後, 等到現場的評估狀況傳回來時, 往往已經錯失控制現場的良機 實際狀況中, 只要不到五分鐘的遲疑, 就會有大量的傷病患湧入附近的醫療院所中 2. 在現場, 檢傷分類的必要性並未正確地被肯定 消防人員或是救災人員一
旦從災區搶救出傷患時, 往往要求立刻送走, 甚至連先把傷患集中在 傷患集結區 (Casualty Collection Point) 的工作也省略了, 這或許是因為他們 ( 這往往是指現場指揮官 ) 並未真的瞭解檢傷分類的重要性, 而只求傷患儘快從自己的眼前消失 不只是消防及救災人員如此, 民眾也是如此的觀念, 只求自己儘快被送到醫院, 而不管是有此需要, 或是那家醫院早已癱瘓, 無法處理後續送達的緊急傷患 更嚴重的是, 負責現場指揮任務的政府官員等, 並未受過現代的災難應變訓練, 所以即使基層人員有正確的觀念, 指揮者往往將檢傷分類的流程省略或忽視了 3. 傷患往往不是由救護車運送, 所以常常不受節制 以台灣都市的情況, 災難發生後, 立刻會有大量的輕傷病患, 自行搭乘計程車到鄰近的醫院, 讓這些醫院的急診室在救護車尚未將重傷的病患送到前, 就早已經被大量湧入的輕傷病患所癱瘓 而發生在五年前, 北一女中學生在校門口被民眾潑灑硫酸的事件中, 不到百分之十的病患是由救護車送來的 如此現象不只在國內非常明顯, 在國外也一樣是常見的問題 台灣由於現場管制的不足, 使得問題更加嚴重 4. 各機構之間的互動與資訊交流不足, 雖然救護車上有無線電可以與責任醫院直接連繫, 然而消防人員與醫療機構之間往往缺乏 共同的語言, 例如醫院的處置能力 目前所剩餘的醫療處置能量 等, 如此就無法在第一時間將病患做合理的分派, 會造成如此的現家, 可能起因於災難應變計劃是由消防及衛生部門各有分別寫成, 並非共同研擬而成 而彼此的通訊與連絡缺乏很直接而透明的管道 5. 缺乏 醫療需求評估 的觀念 目前緊急應變的人員仍然缺乏 緊急醫療需求評估 的觀念, 所以只求將傷病患送走, 而鮮少知道需要評估大概有哪些醫療需求 未來可能的後續發展等, 所以都只能隨著現場狀況的變化而左支右絀, 無法制敵機先, 預先安排好醫療資源, 並且善加利用 由於大災難相對上比較少, 而大量傷患事故比較常見, 所以要改善目前檢傷
分類的缺失, 可以從平常的重大車禍及火災等先做起, 每次超過五個傷患的事故都必須要進行檢傷分類, 並且在事後針對現場控制 傷患集結 檢傷 後送等流程仔細檢討, 並做成報告, 不只作為獎懲的依據, 並且當成訓練的教材, 如此才能從日常真實的事件中, 培養大災難的檢傷分類技能 訓練急救技術員個別的檢傷分類及生命徵象評估技能只是方法之一, 更重要的是大量傷患現場初始的控制, 及改善目前沒有需求評估觀念的災難應變制度, 並且加強各個機構之間整合的災難應變規劃與資源共享互用 檢傷分類成功的表現, 就是大量傷患的場景不會隨著病人的任意後送, 而引起後續急診室 開刀房 加護病房等的擁塞, 而且每個傷病患可以在適當的時間內, 在適合的地點, 由適當的醫療團隊進行適當的醫療 這個目標, 必須要有全方位而成熟的災難應變技巧, 才能夠達成
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附錄 檢傷分級的案例 1. 危急病患 ( 紅色 ) 的例子 : 上呼吸道阻塞 致命的出血 張力性氣胸 危害物質污染 腹部二度及三度的燒傷 ( 全身燒傷面積百分之五十以內 ) 嚴重 快速蔓延的過敏反應 難產 心律不整且合併有胸痛 呼吸困難或意識改變 急性中毒事件 低血糖昏迷 呼吸窘迫 休克 意識狀態迅速惡化 神經學症狀急速惡化 孕婦發生癲癇症 持續癲癇發作 胸 腹 骨盆腔 頭 頸等穿刺傷 放射線物質污染 中暑 尚未處理的頸椎外傷 2. 中等傷病患 ( 黃色 ) 的例子 : 休克病人, 經過輸液治療後生命徵候穩定
骨折或脫臼 影響局部循環 嚴重出血, 但已經用止血帶控制 肢體腔室症候群 (Compartment Syndrome) 手肘 膝蓋 髖骨脫臼 開放性骨折 急性排尿困難 二度及三度燒傷 ( 身體百分之五十以下, 不含腹部 ) 電傷 急產 ( 並非難產 ) 骨盆腔骨折 吸入性傷害, 但無呼吸窘迫 四肢的穿刺傷 ( 不傷及血管 ) 多處骨折, 但無休克現象 已經固定好之頸椎受傷 眼球穿刺傷 股骨骨折 動物咬傷 ( 尤其是人 ) 生平第一次發生癲癇 很大且污染的傷口 頭部外傷後嘔吐超過兩次 3. 輕傷 ( 綠色 ) 的例子 : 手指骨折 上肢 下肢 手部 腳部的閉鎖性骨折 乾淨的撕裂傷 成人小於百分之二十的燒傷
一度的燒傷, 不影響呼吸道或眼睛 凍傷 關節扭傷 肌肉拉傷 瘀傷 牙痛 功能性精神病 擦傷 直接加壓可止血的鼻子出血 4. 嚴重致命 ( 藍色 ) 的例子 註 : 目前台灣官方並沒有採用此種分級, 其處理順序應該在紅色之後 黃色之前 : 創傷或失血引起之心臟停止 腹動脈瘤破裂而導致休克 嚴重的頭部外傷, 瞳孔放大, 沒有反射 二度或三度燒傷面積超過百分之五十 軀幹穿刺傷 沒有脈膊 頭部槍傷 昏迷 心因性休克