議 的 但 在 心 電 圖 呈 現 RBBB IVCD 心 房 顫 動 的 病 人, 心 臟 衰 竭 合 併 射 出 分 率 減 少 不 符 合 CRT 但 需 要 裝 一 般 節 律 器 的 病 人, 心 電 圖 QRS 間 隔 <120 msec 但 在 影 像 上 有 機 械 不 同 步 化

2012 年 歐 洲 心 臟 學 會 治 療 指 引 : 急 性 及 慢 性 心 衰 竭 的 診 斷 及 治 療 ( 下 ) ( 亞 東 紀 念 醫 院 心 臟 血 管 內 科 ) 許 榮 城 醫 師 心 臟 衰 竭 合 併 保 留 射 出 分 率 (HF-PEF, heart failure with preserved ejection 亡, 可 分 成 次 級 預 防 (secondary prevention) 及 初 級 預 防 (primary prevention) 見 下 表 fraction, diastolic heart failure) 的 藥 物 治 療 還 沒 有 藥 物 在 心 臟 衰 竭 合 併 保 留 射 出 分 率 的 病 人, 被 明 確 的 證 實 可 以 改 善 併 發 症 以 及 死 亡 率 :candesartan 在 CHARM-Preserved trial perindopril 在 PEP-CHF trial irbesartan 在 I-Preserve trial 都 無 法 改 善 初 級 的 試 驗 終 點 (primary end-point) 利 尿 劑 可 以 改 善 水 腫 ; 高 血 壓 心 肌 缺 氧 的 治 療 及 心 房 顫 動 心 室 速 率 的 控 制 也 被 認 為 很 重 要 在 心 臟 衰 竭 合 併 射 出 分 率 減 少 (HF-REF, heart failure with reduced ejection fraction) 中 應 該 避 免 使 用 的 藥 物, 除 了 鈣 離 子 阻 斷 劑 外, 也 應 該 避 免 使 用 在 心 臟 衰 竭 合 併 保 留 射 出 分 率 的 病 人 在 心 臟 衰 竭 合 併 射 出 分 率 減 少 (HF-REF, heart failure with reduced ejection fraction) 非 外 科 的 裝 置 治 療 植 入 式 自 動 去 顫 器 (ICD, implantable cardioverter-defibrillator) 可 以 改 善 因 為 心 室 心 律 不 整 所 導 致 的 死 心 臟 再 同 步 治 療 (CRT, cardiac resynchronization therapy) 在 預 期 壽 命 超 過 一 年 且 有 好 的 功 能 狀 況, 在 竇 性 節 律 左 心 室 射 出 分 率 差 (< 30%) 心 電 圖 QRS 間 隔 延 長 (> 150 msec) 且 呈 現 LBBB 的 病 人 上 安 裝 心 臟 再 同 步 治 療 (CRT) 是 很 少 爭 101 年 8 月

議 的 但 在 心 電 圖 呈 現 RBBB IVCD 心 房 顫 動 的 病 人, 心 臟 衰 竭 合 併 射 出 分 率 減 少 不 符 合 CRT 但 需 要 裝 一 般 節 律 器 的 病 人, 心 電 圖 QRS 間 隔 <120 msec 但 在 影 像 上 有 機 械 不 同 步 化 (mechanical dys-synchrony) 則 尚 待 研 究 證 實 CRT 在 這 些 領 域 的 價 值 目 前 將 NYHA Fc III- IV 心 臟 衰 竭 左 心 室 射 出 分 率 差 (< 35%), 符 合 裝 一 般 節 律 器 的 病 人, 不 用 管 心 電 圖 QRS 間 隔 時 間, 裝 置 CRT 是 屬 於 Class IIa 適 應 症 ( 但 證 據 強 度 是 C)

心 律 不 整 心 房 顫 動 依 目 前 心 房 顫 動 的 治 療 指 引, 將 心 房 顫 動 分 為 第 一 次 發 作 陣 發 性 持 續 性 長 期 持 續 性 永 久 性 在 第 一 次 發 作 陣 發 性 心 房 顫 動 需 要 找 出 有 無 可 矯 正 的 原 因 : 如 甲 狀 腺 亢 進 電 解 質 不 平 衡 控 制 不 良 的 高 血 壓 及 瓣 膜 性 心 臟 病 找 出 有 無 誘 發 的 原 因 : 近 期 手 術 胸 腔 感 染 慢 性 肺 病 急 性 發 作 心 肌 缺 氧 酒 精 接 觸 心 室 速 率 的 控 制 以 乙 狀 拮 抗 劑 (beta blocker) 毛 地 黃 (digoxin) amiodarone 三 種 選 二 種 來 控 制,( 原 則 上 以 乙 狀 拮 抗 劑 為 首 選, 其 次 是 毛 地 黃 ), 藥 物 無 法 控 制 時 可 考 慮 房 室 節 電 燒 加 上 節 律 器 ( 可 能 是 CRT) 置 放 節 律 控 制 (rhythm control) 並 未 證 實 比 速 率 控 制 的 策 略 要 來 得 更 好 Amiodarone 是 左 心 室 收 縮 力 不 好 時 唯 一 可 以 使 用 的 心 律 不 整 藥 物 電 燒 治 療 ( 肺 靜 脈 阻 隔 ) 的 角 色 尚 待 研 究 證 實 評 估 栓 塞 的 預 防 : 依 日 前 2010 ESC AF 治 療 指 引 建 議 的 CHA2DS2-VASc 分 數 來 做 危 險 分 級 (C: cardiac failure, H: hypertension, A: age 75, S: stroke, V: vascular disease, A: age 65-74, Sc: sex caterogy female) 分 數 2 強 烈 建 議 口 服 抗 凝 血 劑 ; 分 數 = 1 則 傾 向 使 用 口 服 抗 凝 血 劑 ( 可 用 抗 血 小 板 藥 物 替 代 ) 但 同 時 建 議 用 HAS-BLED 分 數 來 評 估 出 血 風 險 (H: hypertension, A: abnormal renal or liver function, S: stroke, B: bleeding history, L: labile INR, E: elderly (>65), D: drug/alchohol), 分 數 3 要 謹 慎 考 慮 使 用 口 服 抗 凝 血 劑 新 的 口 服 抗 凝 血 劑 (direct thrombin inhibitor 及 factor Xa inhibitor) 在 腎 功 能 不 良 (Ccr < 30mL/min) 時 禁 用, 且 目 前 在 出 血 時 並 未 有 解 藥 101 年 8 月

心 室 心 律 不 整 先 要 排 除 電 解 質 不 平 衡 藥 物 心 肌 缺 氧, 心 衰 藥 物 的 最 佳 化 (ACEI or ARB, BB, MRA), 有 CAD 要 考 慮 血 管 重 建 (revascularization), 有 症 狀 且 持 續 的 心 室 心 律 不 整 要 裝 ICD, 裝 完 ICD 仍 有 症 狀 的 發 作 可 以 使 用 amiodarone/ 電 燒 治 療 常 規 使 用 amiodarone 在 非 持 續 的 心 室 心 律 不 整 (non-sustained ventricular arrhythmia) 是 不 被 建 議 的 (class III) 有 症 狀 的 緩 脈 在 左 心 室 功 能 不 良 的 病 患 上 安 裝 一 般 節 律 器, 要 考 慮 是 否 有 ICD, CRT-P 及 CRT-D 的 適 應 症 因 為 右 心 室 起 搏 會 導 致 心 室 不 同 步 而 進 一 步 加 重 心 臟 衰 竭 症 狀, 在 左 心 室 功 能 不 良 的 病 患 應 該 要 考 慮 CRT 在 考 量 心 房 心 室 協 調 下, 建 議 使 用 DDD 系 統 比 VVI 要 來 的 好 在 心 臟 衰 竭 病 患 的 其 他 合 併 症 (co-morbidity) 貧 血 (Anemia) 血 紅 素 男 性 小 於 13g/dL, 女 性 小 於 12g/ dl 定 義 為 貧 血 在 心 臟 衰 竭 病 患 很 常 見, 尤 其 是 老 年 女 性 腎 功 能 不 全 的 病 患 會 伴 隨 較 多 的 症 狀, 功 能 較 差, 較 高 住 院 率, 較 高 的 死 亡 率 治 療 缺 鐵 性 貧 血 可 用 針 劑 的 鐵 補 充 劑, 刺 激 紅 血 球 生 成 素 的 藥 物 目 前 正 在 進 行 大 型 的 臨 床 試 驗 心 絞 痛 (Angina) 乙 狀 拮 抗 劑 (beta blocker) 剛 好 也 是 心 臟 衰 竭 合 併 射 出 分 率 減 少 的 基 本 用 藥 Ivabradine, amlodipine, nitrate 在 心 臟 衰 竭 合 併 射 出 分 率 減 少 的 病 人 也 被 證 實 其 安 全 性 Nicorandil, ranolazine 的 安 全 性 尚 未 明 確 Diltiazem, verapamil 在 心 臟 衰 竭 合 併 射 出 分 率 減 少 的 病 人 是 不 安 全 的, 但 在 心 臟 衰 竭 合 併 保 留 射 出 分 率 的 病 人 被 認 為 是 可 以 被 使 用 的 血 管 重 建 (PCI or CABG) 對 於 心 絞 痛 也 是 治 療 的 一 種 選 項 癌 症 (Cancer) 治 療 癌 症 的 化 療 (doxorubicin and trastuzumab) 或 電 療 (mediastinal irradiation) 可 能 會 加 重 心 臟 衰 竭 症 狀 治 療 前 後 測 量 左 心 室 射 出 分 率 是 必 要 的, 若 治 療 中 發 生 左 心 室 收 縮 功 能 異 常 應 該 要 中 斷 這 些 治 療 慢 性 肺 阻 塞 病 (COPD, Chronic obstructive pulmonary disease) 乙 狀 拮 抗 劑 (beta blocker) 在 氣 喘 是 禁 忌, 但 在 COPD 卻 不 是, 但 建 議 使 用 選 擇 性 高 的 乙 狀 拮 抗 劑 (bisoprolol, metoprolol succinate or nebivolol) 吸 入 式 類 固 醇 並 不 會 造 成 鹽 分 及 水 分 的 留 置 憂 鬱 (Depression) 常 規 使 用 問 卷 篩 檢 是 被 建 議 的, 心 理 社 會 介 入 及 藥 物 治 療 都 是 有 幫 助 的 SSRI(selective serotonin reuptake inhibitor) 被 認 為 是 安 全 的, TCA(tri-cyclic antidepressants) 卻 可 能 引 起 低 血 壓 心 律 不 整 及 心 臟 衰 竭 惡 化 糖 尿 病 (Diabetes)

ARB 及 ACEI 可 能 可 以 防 止 糖 尿 病 的 發 生,Beta blocker 在 糖 尿 病 不 但 不 是 禁 忌 症, 不 管 是 不 是 糖 尿 病 病 患, 都 能 改 善 心 臟 衰 竭 的 預 後 TZD (thiazolidinediones) 造 成 水 分 留 滯, 加 重 心 臟 衰 竭 的 症 狀 及 增 加 住 院 率, 應 該 避 免 Metformin 在 嚴 重 肝 腎 功 能 不 良 的 病 人 應 該 避 免, 以 減 少 乳 酸 中 毒 (lactic acidosis) 勃 起 障 礙 (Erectile dysfunction) Phosphodiesterase V 抑 制 劑, 除 非 在 同 時 使 用 nitrate 類 藥 物 下, 不 然 是 可 以 安 全 使 用 的 但 有 報 告 指 出 使 用 Phosphodiesterase V 抑 制 劑 可 能 會 加 重 左 心 室 出 口 (LV outflow tract) 阻 塞, 在 肥 厚 性 心 肌 病 變 的 病 人 上 使 用 要 小 心 痛 風 (Gout) Xanthine oxidase 抑 制 劑 (Allopurinol) 可 以 預 防 痛 風, 但 在 心 臟 衰 竭 合 併 射 出 分 率 減 少 的 病 人 的 安 全 性 尚 未 確 定 痛 風 急 性 發 作 時, 秋 水 仙 (colchicine) 的 使 用 比 NSAID 來 的 好 關 節 腔 注 射 類 固 醇 也 是 一 種 方 法, 但 全 身 性 類 固 醇 (systemic corticosteroids) 會 造 成 鹽 分 及 水 分 的 留 滯 高 血 脂 (Hyperlipidemia) 低 密 度 膽 固 醇 的 上 升, 在 心 臟 衰 竭 合 併 射 出 分 率 減 少 的 病 人 並 不 常 見 Rosuvastatin 在 兩 個 大 型 的 隨 機 雙 盲 測 試, 並 沒 有 辦 法 改 善 心 臟 衰 竭 的 預 後 高 血 壓 (Hypertension) 高 血 壓 的 治 療 可 以 大 幅 減 少 心 臟 衰 竭 的 發 生 率 建 議 以 ACEI (or ARB) 為 第 一 線 治 療,Beta blocker 為 第 二 線,MRA (mineralocorticoid receptor antagonists) 為 第 三 線, 控 制 不 好 再 加 上 hydralazine 或 amlodipine (or felodipine) Alpha blocker 及 moxonidine 是 不 被 建 議 使 用 的 高 血 壓 用 藥 腎 功 能 障 礙 (Kidney dysfunction/ Cardiorenal syndrome) 腎 功 能 是 心 臟 衰 竭 的 獨 立 預 測 因 子, 雖 然 使 用 ACEI,ARB or MRA 等 藥 物 會 減 少 GFR, 但 影 響 多 是 小 的, 若 快 速 且 大 幅 造 成 GFR 下 降, 要 考 慮 腎 動 脈 狹 窄 這 個 疾 病 水 分 不 夠 ( 如 過 度 利 尿, 腸 胃 流 失 ), 是 腎 功 能 惡 化 的 可 能 原 因, 其 他 如 右 心 衰 竭 腎 靜 脈 鬱 積 攝 護 腺 阻 塞 藥 物 使 用 (NSAID or antibiotics: gentamicin) 也 都 應 該 小 心 避 免 在 重 度 腎 功 能 病 變 時 thiazide 藥 物 的 效 果 會 不 夠, 某 些 藥 物 濃 度 會 增 加 ( 如 : 毛 地 黃, 胰 島 素, 低 分 子 肝 素 ) 攝 護 腺 阻 塞 (Prostatic obstruction) Alpha blocker 會 造 成 低 血 壓 鹽 分 及 水 分 留 滯, 所 以 在 心 臟 衰 竭 合 併 射 出 分 率 減 少 的 病 患 可 能 不 安 全 較 建 議 使 用 5-alpha reductase inhibitors 睡 眠 呼 吸 障 礙 (Sleep-disordered breathing) 在 心 臟 衰 竭 的 病 人, 有 高 達 1/3 的 病 人 有 睡 眠 呼 吸 障 礙 睡 眠 呼 吸 障 礙 會 造 成 間 歇 性 缺 氧, 二 氧 化 碳 留 置, 交 感 神 經 亢 奮, 左 心 8 101 年 8 月

室 後 負 荷 增 加 診 斷 目 前 仰 賴 overnight polysomnography, 夜 間 給 氧 氣 持 續 正 壓 呼 吸 (CPAP) BiPAP adaptive servo-ventilation 可 以 改 善 夜 間 缺 氧 急 性 心 臟 衰 竭 (Acute heart failure) 急 性 心 臟 衰 竭 是 用 來 描 述 急 性 發 作 或 改 變 心 臟 衰 竭 的 症 狀 及 徵 象 大 部 分 是 已 知 心 臟 衰 竭 的 病 患 急 性 發 作, 通 常 在 臨 床 上 有 一 些 誘 發 因 子 ( 見 表 19), 少 部 分 是 心 臟 衰 竭 的 第 一 次 表 現 症 狀 惡 化 ( 氣 促 或 腳 腫 ) 的 速 度 可 以 是 數 分 鐘 ( 如 心 肌 梗 塞 ), 也 可 以 是 數 天 至 數 周 的 速 度 以 下 分 點 介 紹 注 意 事 項 : 初 期 評 估 及 監 測 同 步 評 估 三 項 問 題 (1) 是 心 臟 衰 竭 的 症 狀 及 徵 象? 還 是 有 其 他 的 診 斷 ( 如 COPD, anemia, renal failure, pulmonary embolism)? (2) 如 果 是 心 臟 衰 竭, 是 否 有 誘 發 因 子 需 要 立 即 處 理 的 ( 如 :arrhythmia or ACS)? (3) 是 否 有 危 及 生 命 的 狀 況, 如 低 血 氧 低 血 壓 危 及 主 要 器 官 (heart, kidney, brain)? 請 參 考 圖 4 的 初 步 評 估 流 程 圖 急 性 心 臟 衰 竭 的 治 療 藥 物 治 療 氧 氣 (Oxygen) 在 低 血 氧 的 病 人 (SpO 2 < 90%) 應 該 給 予 但 不 建 議 常 規 使 用 在 沒 有 低 血 氧 的 狀 況, 因 為 可 能 會 造 成 血 管 收 縮 及 減 少 心 臟 輸 出 量 利 尿 劑 (Diuretics) 大 部 分 有 肺 水 腫 的 病 患 在 接 受 靜 脈 注 射

利 尿 劑 會 有 快 速 的 症 狀 改 善, 原 因 來 自 於 有 立 即 的 靜 脈 擴 張 的 效 果 及 接 下 來 水 分 移 除 的 效 果 若 周 邊 有 頑 固 性 水 腫 (resistant peripheral edema), 可 以 考 慮 合 併 loop 及 thiazide 利 尿 劑, 但 要 小 心 血 鉀 過 低, 腎 功 能 惡 化, 低 血 容 積 的 狀 況 ( 見 表 21) 嗎 啡 類 藥 物 (Opiates) Morphine 被 認 為 有 靜 脈 擴 張 降 低 前 負 荷 的 效 果, 在 肺 水 腫 病 人 可 以 緩 解 焦 慮 及 改 善 氣 促 的 症 狀 但 小 心 有 噁 心 及 呼 吸 抑 制 的 副 作 用 血 管 擴 張 劑 (Vasodilators) Nitroglycerine 可 以 減 少 前 負 荷 及 後 負 荷, 增 加 心 輸 出 量, 但 實 證 醫 學 的 證 據 不 多 適 合 用 在 同 時 有 高 血 壓 的 病 患, 在 收 縮 壓 小 於 110mmHg 時 應 該 避 免 使 用 有 顯 著 二 尖 瓣 主 動 脈 瓣 狹 窄 的 病 人, 要 小 心 使 用 強 心 劑 (Inotropes) 例 如 Dobutamine 的 使 用, 應 該 保 留 給 嚴 重 心 臟 輸 出 量 不 足, 且 影 響 主 要 器 官 灌 流 的 時 候 因 為 強 心 劑 大 多 會 引 起 心 搏 過 快 而 導 致 心 肌 缺 氧 或 心 律 不 整 ( 見 表 21) 血 管 加 壓 劑 (Vasopressors) 血 管 加 壓 劑 具 有 周 邊 血 管 收 縮 的 功 效, 通 常 是 給 予 嚴 重 低 血 壓 的 病 患 被 認 為 有 重 新 分 配 心 臟 輸 出 量 從 周 邊 到 主 要 器 官 的 功 效, 但 付 出 增 加 左 心 室 後 負 荷 的 代 價 必 須 限 制 在 有 足 夠 心 臟 充 填 壓 力, 但 持 續 低 血 壓 的 病 患 其 他 藥 物 治 療 使 用 抗 凝 血 劑 來 預 防 血 管 栓 塞 是 被 建 議 的, 除 非 有 使 用 上 的 禁 忌 症 使 用 Tolvaptan (vasopressin V2-receptor antagonist) 來 治 療 低 血 鈉 是 可 以 考 慮 的, 可 能 的 副 作 用 包 括 口 渴 及 脫 水 穩 定 後 的 藥 物 治 療 血 管 收 縮 素 轉 換 (ACEI) 或 血 管 收 縮 素 受 體 拮 抗 劑 (ARB) 乙 狀 拮 抗 劑 (BB) 礦 物 皮 質 酮 接 受 體 拮 抗 劑 (MRA) 在 沒 有 禁 忌 之 下 應 該 盡 快 給 予 心 房 顫 動 若 心 室 速 率 過 快, 可 以 考 慮 使 用 毛 地 黃 (digoxin), 在 心 臟 衰 竭 合 併 射 出 分 率 減 少 的 病 人 同 時 可 以 改 善 心 衰 竭 的 症 狀 及 住 院 率 10 101 年 8 月

非 藥 物 治 療 飲 食 (Diet): 限 鹽 (2gm/day) 限 水 (1500- 評 估 血 容 積 ( 水 腫 頭 暈 ), 監 測 腎 功 能 (BUN, Cre) 及 電 解 質 (Na, K) 2000mL/day), 但 沒 有 實 證 醫 學 的 支 持 換 氣 (Ventilation): 在 藥 物 治 療 下 仍 然 氣 促 可 考 慮 非 侵 入 式 正 壓 呼 吸 (NIPPV), 但 要 小 心 低 血 壓 嘔 吐 氣 胸 意 識 障 礙 的 病 人 氣 管 內 管 插 管 及 呼 吸 器 使 用, 依 照 一 般 急 重 症 原 則 出 院 規 劃 (Readiness for discharge) 出 院 前 急 性 症 狀 應 該 消 除, 穩 定 的 口 服 利 尿 劑 劑 量 至 少 48 小 時 且 沒 有 鬱 積 的 症 狀 長 期 的 心 臟 衰 竭 藥 物 應 該 儘 可 能 的 最 佳 化, 包 括 乙 狀 拮 抗 劑 給 予 病 患 家 屬 和 照 顧 者 適 當 機 械 性 輔 助 裝 置 (mechanical circulatory 的 衛 教 support) 主 動 脈 氣 球 幫 浦 (intra-aortic balloon pump) 傳 統 的 適 應 症 包 括 : 術 前 ( 修 補 IVS rupture, acute MR) 的 支 持, 急 性 心 肌 炎, 心 肌 缺 氧 血 管 重 建 的 術 前 或 術 後 支 持 有 一 些 新 的 證 據 支 持 IABP 可 以 使 用 在 心 室 輔 助 器 及 心 臟 移 植 前 的 過 渡 期 心 室 輔 助 器 (Ventricular assist devices) 在 特 定 族 群, 使 用 心 室 輔 助 器 過 渡 到 決 定 性 的 治 療 ( 如 : 心 臟 移 植 ) 超 過 濾 (Ultrafiltration) 對 於 利 尿 劑 沒 有 足 夠 反 應 的 心 臟 衰 竭 病 人, 利 用 venovenous ultrafiltration 將 水 分 移 除 監 測 (monitoring) 動 脈 導 管 (intra-arterial line) 保 留 給 低 血 壓 的 病 患, 肺 動 脈 導 管 在 藥 物 治 療 效 果 無 效 且 持 續 低 血 壓 的 病 患 可 以 考 慮 穩 定 後 的 監 測, 要 冠 狀 動 脈 血 管 重 建 (coronary revascularization) 冠 狀 動 脈 血 管 重 建 可 以 改 善 心 絞 痛 症 狀, 繞 道 手 術 或 經 皮 冠 脈 介 入 術 建 議 由 心 臟 團 隊 (Heart team) 討 論 後 決 定 繞 道 手 術 在 左 主 幹 或 三 條 血 管 狹 窄 可 以 減 少 死 亡 率 在 STICH 臨 床 試 驗 中 針 對 左 心 室 射 出 分 率 小 於 等 於 35%, 兩 條 或 三 條 血 管 阻 塞, 約 七 成 有 前 段 左 前 降 支 病 變 的 病 人, 繞 道 手 術 雖 不 能 減 少 總 死 亡 率, 但 可 以 減 少 心 因 性 死 亡 (RRR 19%) 及 心 血 管 住 院 率 (RRR 26%) 在 沒 有 心 絞 痛 且 沒 有 存 活 心 肌 的 情 況 下, 冠 狀 動 脈 血 管 重 建 是 不 被 建 議 的 (Class III) 心 室 重 建 (Ventricular reconstruction) 用 手 術 移 除 左 心 室 結 疤 組 織, 重 建 左 心 室 以 希 望 得 到 更 生 理 性 的 左 心 室 形 狀 及 體 積, 並 沒 有 實 證 醫 學 的 根 據, 並 不 被 建 議 常 規 使 用 11

瓣 膜 手 術 (Valvular surgery) 主 動 脈 瓣 狹 窄 (Aortic stenosis) 如 果 平 均 壓 力 差 超 過 40mmHg, 不 管 LVEF 多 差, 都 可 以 考 慮 手 術 置 換 主 動 脈 瓣 如 果 手 術 風 險 過 高 或 不 適 合 手 術, 經 導 管 主 動 脈 瓣 置 換 應 該 要 考 量 針 對 平 均 壓 力 差 在 末 期 心 臟 衰 竭 的 一 個 選 項, 可 以 改 善 死 亡 率, 運 動 耐 受 度, 生 活 品 質 有 兩 個 主 要 問 題 : 第 一 是 捐 贈 者 太 少, 第 二 是 免 疫 抑 制 劑 不 夠 有 效 及 其 長 期 副 作 用 (rejection, infection, hypertension, renal failure, malignancy, coronary artery vasculopathy) 適 應 症 見 表 23 <40mmHg,LVEF < 40% 的 病 人, 有 可 能 是 厲 害 固 定 的 瓣 膜 狹 窄 造 成 的, 也 有 可 能 是 低 的 心 輸 出 量 造 成 的, 低 劑 量 Dobutamine 壓 力 心 臟 超 音 波 可 以 區 分 何 者 適 合 開 刀 主 動 脈 瓣 逆 流 (Aortic regurgitation) 有 症 狀, 或 無 症 狀 EF<50%, 無 症 狀 合 併 左 心 室 擴 大 (LVEDD > 70mm, LVESD > 50mm or 25mm/m 2 BSA), 開 刀 置 換 瓣 膜 都 可 以 改 善 死 亡 率 二 尖 瓣 膜 逆 流 (MR, Mitral regurgitation) 區 分 是 瓣 膜 本 身 造 成 的 (primary MR) 還 是 左 心 室 擴 大 所 造 成 的 (secondary MR) 是 相 當 重 要 的 建 議 手 術 需 要 考 量 病 人 的 症 狀 年 紀 有 無 心 房 顫 動 左 心 室 收 縮 功 能 不 良 肺 動 脈 高 壓, 瓣 膜 適 不 適 合 修 補 LVESD 40 mm 預 後 不 好 LVEDD >65mm 較 適 合 瓣 膜 置 換 手 術 有 心 房 顫 動 可 以 同 時 考 量 心 房 電 燒 及 左 心 房 心 耳 關 閉 符 合 開 刀 適 應 症 但 開 刀 風 險 過 高 的 病 患, 可 以 考 慮 經 皮 邊 對 邊 (edge-toedge) 修 補 術 心 臟 移 植 (heart transplantation) 機 械 循 環 輔 助 (MCS, Mechanical circulatory support) 在 末 期 心 臟 衰 竭 (end-stage heart failure), 心 臟 移 植 仍 然 被 視 為 是 黃 金 標 準 治 療, 但 因 為 器 官 捐 贈 短 缺, 心 室 輔 助 器 (LVAD or BiVAD) 被 視 為 替 代 選 項, 之 前 多 為 過 渡 治 療 (BTT, 12 101 年 8 月

bridge to transplantation), 現 在 許 多 被 視 為 是 終 點 治 療 (DT, destination therapy), 如 植 入 式 人 工 心 臟 儘 管 科 技 進 步, 仍 然 有 出 血 栓 塞 感 染 器 械 異 常 等 問 題, 且 價 格 昂 貴, 限 制 它 的 廣 泛 應 用 少 數 病 患 在 急 性 可 逆 的 心 臟 居 家 運 動 訓 練, 總 死 亡 率 雖 沒 有 減 少, 但 總 死 亡 率 加 上 總 住 院 率 有 11% 的 下 降 (p= 0.03) 但 運 動 訓 練 在 老 年 的 心 臟 衰 竭 上 沒 有 足 夠 的 證 據, 且 有 意 義 的 雙 盲 隨 機 臨 床 試 驗 的 運 動 強 度 又 不 易 在 一 般 醫 院 推 廣, 尚 待 更 多 的 研 究 衰 竭, 如 心 肌 炎, 使 用 MCS 後 會 恢 復 原 本 心 臟 的 功 能, 甚 至 脫 離 MCS, 稱 為 BTR (bridgeto-recovery) 希 望 利 用 MCS 而 改 善 其 他 器 官 的 功 能, 以 達 到 移 植 候 選 人 的 目 的, 稱 為 BTC (bridge-to-candidacy), 但 若 沒 達 到 目 的, 要 做 出 移 除 MCS 的 決 定 在 急 性 心 臟 衰 竭 病 患, 短 時 間 的 MCS, 包 括 IABP PCS (percutaneous cardiac support) ECMO 有 時 在 短 時 間, 急 性 惡 化 的 心 臟 衰 竭 來 不 及 充 分 的 評 估, 需 要 先 裝 上 ECMO, 不 然 病 人 會 死 亡, 這 種 方 式 稱 作 BTD 多 專 科 的 照 顧 計 畫 (Multi-disciplinary management program) 需 要 無 縫 式 的 系 統 照 顧, 包 括 衛 教 藥 物 最 佳 化 精 神 社 會 支 持 就 醫 方 便 需 要 心 臟 科 醫 師 心 衰 護 理 師 藥 師 營 養 師 物 理 治 療 師 精 神 科 醫 師, 初 級 照 顧 提 供 者, 社 工 等 密 切 合 作 系 列 的 追 蹤 BNP 遠 端 監 控 有 系 統 的 電 話 追 蹤 目 前 證 據 不 足, 尚 無 法 在 治 療 指 引 中 建 議 (bridge-to-decision), 但 後 來 若 沒 有 適 當 的 矯 正 手 術 或 不 適 合 長 期 MCS 的 病 人, 仍 然 要 做 出 移 除 MCS 的 決 定 完 整 處 置 (Holistic management) 運 動 訓 練 (Exercise training) 系 統 性 回 顧 研 究 發 現 藉 由 運 動 訓 練 可 以 緩 和 醫 療 / 臨 終 照 顧 (Palliative/endof-life care) 在 末 期 心 臟 衰 竭 且 不 考 慮 心 臟 移 植 或 機 械 循 環 輔 助 (MCS), 應 該 給 予 生 心 靈 的 照 顧 症 狀 緩 解 及 討 論 臨 終 方 式 ( 包 括 關 掉 ICD 功 能 ) 增 進 運 動 耐 受 度 生 活 品 質 及 心 臟 衰 竭 住 院 率 HF-ACTION 雙 盲 隨 機 臨 床 試 驗 在 2331 相 對 年 輕 ( 平 均 59 歲 ) 的 心 臟 衰 竭 病 人,LVEF Reference European Heart Journal (2012) 33, 1787-1847 35%, 在 三 個 月 36 次 的 指 導 運 動 之 後 進 行 13