造 血 與 淋 巴 系 統 疾 病 Diseases of Hematopoietic and Lymphoid System 病 理 學 科 陳 志 榮 1
造 血 與 淋 巴 系 統 疾 病 Diseases of Hematopoietic and Lymphoid System 紅 血 球 疾 病 (Red cell disorders) 白 血 球 疾 病 (White cell disorders) 出 血 病 質 (Hemorrhagic diathesis) 脾 臟 疾 病 (Diseases of spleen) 2
髓 組 織 (Myeloid tissue) 正 常 解 剖 與 生 理 骨 髓 (Bone marrow) 髓 間 質 組 織 (Marrow interstitial elements) 淋 巴 組 織 (Lymphoid tissue) 淋 巴 腺 (Lymph node) 脾 臟 (Spleen) 胸 腺 (Thymus) 3
骨 髓 幹 細 胞 髓 幹 細 胞 紅 血 球 (Red blood cells, RBC) 顆 粒 球 (Granulocytes) 嗜 中 性 白 血 球 (Neutrophils) 嗜 伊 紅 性 白 血 球 (Eosinophils) 嗜 鹼 性 白 血 球 (Basophils) 單 核 球 (Monocytes) 巨 噬 細 胞 (Macrophages) 巨 核 細 胞 (Megakaryocytes) 血 小 板 淋 巴 幹 細 胞 T 淋 巴 細 胞 (T lymphocytes) B 淋 巴 細 胞 (B lymphocytes) 漿 細 胞 (Plasma cells) 4
紅 血 球 增 多 症 (Polycythemia) 血 液 中 紅 血 球 數 目 過 多 間 接 脫 水 直 接 原 發 性 - 幹 細 胞 不 正 常 ( 腫 瘤 性 ) 增 生 次 發 性 - 紅 血 球 生 成 素 濃 度 增 加 生 理 性 - 運 動 員 高 山 居 民 病 理 性 - 發 紺 性 先 天 性 心 臟 病 腎 臟 腫 瘤 5
貧 血 (Anemia) 紅 血 球 數 目, 血 紅 素 原 因 出 血 紅 血 球 破 壞 過 多 ( 溶 血 性 貧 血 ) 紅 血 球 生 成 不 夠 或 不 良 (Impaired red cell production) 分 類 依 紅 血 球 形 狀 與 血 色 素 量 小 球 性 正 球 性 大 球 性 低 血 色 素 性 正 血 色 素 性 高 血 色 素 性 依 原 因 6
貧 血 (Anemia) 出 血 (Hemorrhage) 造 成 的 貧 血 急 性 - 低 血 量 性 休 克 慢 性 - 缺 鐵 性 貧 血 (Iron deficiency anemia) 原 因 創 傷, 胃 腸 道 出 血, 婦 科 疾 病 7
溶 血 性 貧 血 (Hemolytic Anemia) 紅 血 球 破 壞 速 率 增 加 ( 血 管 內 或 血 管 外 ) 血 鐵 質 沉 著 症 (Hemosiderosis), 血 中 網 狀 血 球 (Reticulocyte) 增 加 遺 傳 性 球 狀 紅 血 球 症 葡 萄 糖 -6- 磷 酸 去 氫 酶 缺 乏 症 地 中 海 型 ( 海 洋 性 ) 貧 血 鐮 狀 血 球 貧 血 陣 發 性 血 紅 蛋 白 夜 尿 症 胎 兒 母 紅 血 球 病 免 疫 溶 血 性 貧 血 機 械 性 創 傷 8
遺 傳 性 球 狀 紅 血 球 症 Hereditary Spherocytosis Spectrin 基 因 突 變 中 度 貧 血, 血 管 外 溶 血, 脾 臟 腫 大, 全 身 性 血 鐵 質 沉 著 症, 膽 結 石 治 療 方 法 - 脾 臟 切 除 9
葡 萄 糖 -6- 磷 酸 去 氫 酶 缺 乏 症 Glucose-6-phosphate Dehydrogenase Deficiency 性 聯 遺 傳, 男 性 多, 客 家 人 多 紅 血 球 細 胞 膜 上 葡 萄 糖 -6- 磷 酸 去 氫 酶 缺 乏, 紅 血 球 容 易 破 壞 氧 化 劑 藥 物 或 毒 素 ( 樟 腦, 磺 胺 劑, 阿 斯 匹 靈, 蠶 豆 ) 蠶 豆 症 (Flavism) 10
地 中 海 型 ( 海 洋 性 ) 貧 血 Thalassemia 血 紅 素 球 蛋 白 基 因 缺 陷 合 成 減 少 或 缺 乏 正 常 紅 血 球 結 構 96% HbA ( 2 2 ) 3% HbA2 ( 2 2 ) 1% fetal Hb (HbF, 2 2 ) 甲 型 地 中 海 型 貧 血 : 鏈 球 蛋 白 合 成 有 問 題 乙 型 地 中 海 型 貧 血 : 鏈 球 蛋 白 合 成 有 問 題 小 血 球 性 淺 色 性 貧 血, 靶 狀 紅 血 球, 血 管 外 溶 血, 肝 脾 腫 大, 血 鐵 質 沉 著 症 11
自 體 顯 性 遺 傳, 黑 人 多 鐮 狀 血 球 貧 血 Sickle Cell Anemia 血 紅 素 的 球 蛋 白 第 六 個 胺 基 酸 改 變 ( 麩 胺 酸 纈 胺 酸,HbS) 氧 濃 度 降 低 時 紅 血 球 變 成 鐮 刀 狀, 紅 血 球 破 壞, 阻 塞 性 缺 血 ( 脾 腎 腦 ) 12
胎 兒 紅 血 球 母 細 胞 增 多 症 Erythroblastosis Fetalis 胎 兒 與 母 體 血 型 不 合 (ABO 或 Rh 血 型 ) 胎 性 水 腫 (Hydrops fetalis), 黃 疸, 核 黃 疸 (Kernicterus) 13
免 疫 溶 血 性 貧 血 Immunohemolytic Anemia 原 因 不 明, 血 清 內 抗 紅 血 球 抗 體,Coombs 氏 試 驗 陽 性 暖 抗 體 免 疫 溶 血 性 貧 血 (IgG), 冷 抗 體 免 疫 溶 血 性 貧 血 (IgM) 14
紅 血 球 生 成 不 良 性 貧 血 骨 髓 內 造 血 幹 細 胞 受 抑 制, 紅 血 球 生 成 所 需 物 質 缺 乏 巨 母 細 胞 貧 血 症 缺 鐵 性 貧 血 骨 髓 消 耗 性 貧 血 再 生 不 良 性 貧 血 15
巨 母 細 胞 性 貧 血 症 Megaloblastic Anemia 葉 酸 缺 乏 (Folate deficiency anemia), 維 生 素 B 12 缺 乏 ( 惡 性 貧 血,Pernicious anemia) 骨 髓 中 出 現 巨 紅 母 血 球, 巨 紅 血 球, 巨 髓 芽 細 胞, 過 多 分 葉 的 嗜 中 性 白 血 球 核 質 發 育 不 同 步, 無 效 的 血 球 製 造, 溶 血 萎 縮 性 胃 炎, 萎 縮 性 舌 炎 亞 急 性 聯 合 退 化 (Subacute combined degeneration) 神 經 系 統 的 髓 鞘 脫 失 病 變 手 腳 麻 木, 刺 痛, 灼 熱 感, 步 態 不 穩, 位 置 感 喪 失 16
缺 鐵 性 貧 血 Iron Deficiency Anemia 最 常 見 的 貧 血 鐵 質 攝 取 不 足 或 流 失 過 多 小 血 球 性 淺 色 素 性 貧 血, 湯 匙 樣 指 甲, 萎 縮 性 舌 炎 17
骨 髓 消 耗 性 貧 血 Myelophthisic Anemia 骨 髓 被 纖 維 組 織 或 轉 移 性 癌 ( 如 乳 房, 肺, 前 列 腺, 甲 狀 腺 ) 所 取 代 貧 血, 血 小 板 減 少, 白 母 紅 血 球 病 (Leukoerythroblastosis) 18
再 生 不 良 性 貧 血 Aplastic Anemia 原 因 不 明, 放 射 線, 藥 物 ( 氯 黴 素 ), 化 學 物 質, 病 毒 感 染 骨 髓 造 血 幹 細 胞 功 能 受 抑 制 或 嚴 重 異 常 貧 血, 血 小 板 減 少, 顆 粒 性 白 血 球 減 少 19
白 血 球 疾 病 白 血 球 減 少 (Leukopenia) 骨 髓 製 造 減 少 ( 骨 髓 消 耗 性 或 再 生 不 良 性 貧 血 ), 末 梢 破 壞 太 快 ( 脾 臟 機 能 亢 進 ) 白 血 球 增 多 症 (Leukocytosis) 感 染, 發 炎, 過 敏, 腫 瘤 白 血 球 的 惡 性 增 生 疾 病 惡 性 淋 巴 瘤 ( 包 含 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 ) 白 血 病 和 骨 髓 增 生 性 疾 病 漿 細 胞 惡 病 質 及 其 相 關 疾 病 20
惡 性 淋 巴 瘤 Malignant Lymphoma 淋 巴 組 織 的 癌 症 ( 淋 巴 細 胞 發 生 的 惡 性 腫 瘤 ) 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 (Non-Hodgkin s lymphoma, NHL) 65% 源 自 淋 巴 腺,35% 來 自 實 質 器 官 內 之 淋 巴 組 織 分 類 -REAL,WHO 分 類 Low grade- 小 淋 巴 球 性 淋 巴 瘤, 濾 泡 性 淋 巴 瘤 High grade- 廣 泛 性 大 細 胞 性 淋 巴 瘤, 淋 巴 母 細 胞 性 淋 巴 瘤, Burkitt 氏 淋 巴 瘤 五 年 存 活 率 -Low grade: 50%-70%; High grade: 23%- 32% 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 (Hodgkin s lymphoma, HL) 21
小 淋 巴 球 性 淋 巴 瘤 慢 性 淋 巴 球 性 白 血 病 Small Lymphocytic Lymphoma/Chronic Lymphocytic Leukemia B 細 胞 表 現 型, 腫 瘤 細 胞 類 似 小 淋 巴 細 胞, 核 圓 色 深, 不 見 核 仁 侵 犯 淋 巴 腺, 骨 髓, 末 梢 血 液 多 在 50 歲 以 上, 臨 床 症 狀 輕 微, 預 後 較 好 22
濾 泡 性 淋 巴 瘤 Follicular Lymphoma 源 自 濾 泡 中 心 細 胞 (B 細 胞 ),bcl-2 基 因 突 變 腫 瘤 細 胞 - 小 裂 核 細 胞, 大 細 胞 中 年 人, 無 痛 性 淋 巴 腺 腫 大 早 期 侵 犯 骨 髓, 化 學 治 療 效 果 不 佳 23
瀰 漫 性 大 型 B 細 胞 淋 巴 瘤 Diffuse Large B Cell Lymphoma 源 自 成 熟 的 不 同 階 段 B 淋 巴 細 胞 大 型 細 胞 具 有 規 則 或 不 規 則 細 胞 核, 有 絲 分 裂 多 中 老 年 人, 淋 巴 腺 腫 大, 預 後 不 好 24
淋 巴 母 細 胞 性 淋 巴 瘤 Lymphoblastic Lymphoma 腫 瘤 細 胞 類 似 未 成 熟 的 淋 巴 母 細 胞, 細 染 色 質 兒 童 (B 細 胞 ) 或 年 輕 男 性 (T 細 胞 ) 縱 膈 腔 腫 塊 ( 胸 腺 腫 大 ) 臨 床 過 程 似 急 性 淋 巴 母 細 胞 白 血 病, 病 程 快, 侵 犯 骨 髓 和 腦 膜 25
Burkitt 氏 淋 巴 瘤 Burkitt s Lymphoma 源 自 生 發 中 心 成 熟 階 段 B 細 胞 大 腫 瘤 細 胞, 卵 圓 形 核,2-5 個 核 仁, 嗜 鹼 性 細 胞 質 小 孩 及 年 輕 人 多 Epstein-Barr 病 毒 (Endemic: 100%; Sporadic: 25%) 分 類 流 行 型 (Endemic) 上 頜 骨, 下 頜 骨 散 發 型 (Sporadic) 腹 部, 腸, 卵 巢, 後 腹 腔 26
何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 Hodgkin s Lymphoma 年 輕 人 多, 致 病 機 轉 不 明, 平 均 五 年 存 活 率 80% Reed-Sternberg 細 胞 (RS 細 胞 ) 由 濾 泡 中 心 細 胞 轉 形 而 來,EB 病 毒 感 染 有 關 大 多 只 侵 犯 淋 巴 腺, 而 且 是 有 次 序 性 的 侵 犯 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 的 臨 床 分 期 (Clinical stage) 對 預 後 很 重 要 27
何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 的 分 類 1/2 結 節 性 淋 巴 細 胞 豐 富 型 (Nodular lymphocyte predominant) 腫 瘤 細 胞 表 現 B 細 胞 抗 原 富 含 淋 巴 球 型 (Lymphocyte-rich classical type) 成 熟 淋 巴 細 胞 多,RS 細 胞 很 少 35 歲 以 下 男 性 多, 預 後 好 混 合 細 胞 型 (Mixed cellularity type) 成 熟 淋 巴 細 胞,RS 細 胞, 嗜 伊 紅 白 血 球, 漿 細 胞, 組 織 球, 壞 死, 纖 維 化 男 性 多 28
何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 的 分 類 2/2 少 量 淋 巴 球 型 (Lymphocyte-depletion) 成 熟 淋 巴 細 胞 少,RS 細 胞 很 多, 壞 死, 纖 維 化 年 紀 大 者 多, 預 後 最 差 硬 化 結 節 型 (Nodular sclerosis) 腔 細 胞 (Lacunar cells), 纖 維 組 織 多 年 輕 女 性 為 多, 預 後 很 好 29
白 血 病 和 骨 髓 增 生 性 疾 病 Leukemia and Myeloproliferative Disorders 源 自 造 血 幹 細 胞 的 惡 性 腫 瘤, 致 病 機 轉 不 明 分 類 急 性 : 病 變 細 胞 不 成 熟 無 法 分 化 成 正 常 細 胞, 病 程 快 而 嚴 重 慢 性 : 病 變 細 胞 分 化 較 好, 病 程 緩 和 症 狀 - 發 燒, 容 易 疲 倦, 易 出 血, 肝 脾 腫 大, 胸 腺 變 大, 骨 頭 壓 痛 組 織 學 上 - 不 正 常 血 球 浸 潤 器 官 和 組 織, 如 骨 髓, 脾, 淋 巴 腺, 肝 臟 30
出 現 芽 細 胞 (Blasts) 急 性 白 血 病 Acute Leukemia 芽 細 胞 佔 骨 髓 內 細 胞 總 數 的 20% 以 上 成 熟 血 球 的 數 目 減 少 病 程 快, 預 後 差 種 類 急 性 骨 髓 細 胞 性 白 血 病 (Acute myeloid leukemia, AML) 分 為 八 型 (M0-M7),30% 為 M2 急 性 淋 巴 細 胞 性 白 血 病 (Acute lymphocytic leukemia, ALL) 分 為 三 型 (L1, L2, L3),85% 為 L1 31
慢 性 白 血 病 Chronic Leukemia 慢 性 骨 髓 細 胞 性 白 血 病 (Chronic myeloid leukemia, CML) 費 城 染 色 體 (Ph chromosome), 脾 腫 大, 白 血 球 數 目 很 高,LAP score 下 降 慢 性 淋 巴 細 胞 性 白 血 病 (Chronic lymphocytic leukemia, CLL) 無 功 能 的 B 淋 巴 細 胞 增 多 32
骨 髓 增 生 性 疾 病 Myeloproliferative DIsorders 慢 性 骨 髓 細 胞 性 白 血 病 (Chronic myeloid leukemia, CML) 真 性 紅 血 球 增 多 症 (Polycythemia vera, PV) 原 發 性 血 小 板 增 多 症 (Essential thrombocythemia, ET) 骨 髓 化 生 和 骨 髓 纖 維 化 (Myeloid metaplasia with myelofibrosis) 33
多 發 性 骨 髓 瘤 Multiple Myeloma 骨 髓 內 同 源 系 的 漿 細 胞 增 生 全 身 骨 頭 有 溶 骨 性 病 變, 容 易 骨 折 X 光 片 可 見 黑 色 斑 點 (Punch-out lesion) 60% 病 例 的 惡 性 漿 細 胞 製 造 IgG 尿 中 出 現 Bence-Jones 蛋 白 質 (Bence-Jones protein) 腎 病 變 是 重 要 臨 床 特 徵 -Myeloma nephrosis 34
出 血 病 質 Hemorrhagic Diathesis 血 管 較 脆 弱, 血 小 板 缺 乏 或 功 能 異 常, 凝 血 機 制 異 常 包 括 散 播 性 血 管 內 凝 血 (Disseminated intravascular coagulopathy, DIC) 血 小 板 減 少 症 (Thrombocytopenia) 凝 血 疾 病 (Coagulation disorders) 35
散 播 性 血 管 內 凝 血 (DIC) 敗 血 症, 產 科 併 發 症 ( 羊 水 栓 塞 ), 惡 性 腫 瘤, 大 創 傷 纖 維 蛋 白 凝 塊 沉 積 於 全 身 微 循 環 血 管, 消 耗 血 小 板 和 凝 血 因 子 急 性 ( 出 血 ), 慢 性 ( 血 栓 併 發 症 ) 機 轉 組 織 因 子 (Tissue factor) 釋 放 於 血 液 內 胎 盤 組 織, 急 性 前 骨 髓 性 白 血 病, 分 泌 黏 液 蛋 白 的 腺 癌 細 胞 血 管 內 皮 細 胞 受 到 廣 泛 性 傷 害 免 疫 複 合 體, 血 管 炎, 微 生 物 感 染 36
血 小 板 減 少 症 Thrombocytopenia 製 造 減 少 再 生 不 良 性 貧 血, 藥 物, 骨 髓 破 壞 過 量 破 壞 抗 血 小 板 抗 體, 血 小 板 被 消 耗 37
凝 血 疾 病 Coagulation Disorders 後 先 性 維 生 素 K 缺 乏, 肝 實 質 病 變 先 天 性 第 八 因 子 複 合 體 缺 乏 Von Willebrand 氏 病 (von Willebrand s disease) 體 染 色 體 顯 性 遺 傳 第 八 因 子 缺 乏 -A 型 血 友 病 (Hemophilia A) 性 聯 遺 傳 第 九 因 子 缺 乏 -B 型 血 友 病 (Hemophilia B) 38
感 染 性 單 核 球 症 Infectious Mononucleosis 急 性,Epstein-Barr 病 毒 感 染, 自 限 性 青 少 年 及 年 輕 人 發 燒, 喉 嚨 痛, 全 身 性 淋 巴 腺 炎 血 中 淋 巴 細 胞 增 多, 出 現 非 典 型 淋 巴 細 胞 (T 細 胞 ) 39
組 織 細 胞 增 生 症 Langerhans Histiocytosis X 源 自 Langerhans 氏 細 胞 ( 表 現 CD1a 和 S-100) Letterer-Siwe 病 (Letterer-Siwe disease) 兩 歲 以 下, 廣 泛 性 皮 膚 病 變, 肝 脾 腫 大, 淋 巴 腺 腫 大, 肺 病 變, 破 壞 性 蝕 骨 病 變 Hand-Schuller-Christian 氏 病 (Hand-Schuller- Christian disease) 20-60 歲, 蝕 骨 病 變, 尿 崩 症, 凸 眼 嗜 伊 紅 性 肉 芽 腫 (Eosinophilic granuloma) 單 獨 的 病 灶 ( 骨 骼 系 統 最 多 ) 40
脾 腫 大 (Splenomegaly) 常 伴 隨 脾 機 能 亢 進 (Hypersplenism) 依 腫 大 程 度 分 重 度 (>1000 克 ) 慢 性 骨 髓 增 生 疾 病, 慢 性 淋 巴 細 胞 性 白 血 病, 淋 巴 瘤, 瘧 疾, Gaucher 氏 病 (Gaucher s disease), 原 發 性 腫 瘤 等 中 度 (500-1000 克 ) 充 血 性 脾 腫 大, 急 性 白 血 病, 遺 傳 性 球 性 紅 血 球 症, 重 型 地 中 海 型 貧 血, 自 體 免 疫 性 溶 血 性 貧 血,Niemann-Pick 氏 病 等 輕 度 (<500 克 ) 急 性 胰 臟 炎, 感 染 性 單 核 球 症, 菌 血 症, 腹 腔 感 染,SLE 等 41
脾 臟 破 裂 (Rupture) 原 因 外 傷 或 鈍 挫 傷 自 發 性 42