与 世 界 同 步, 与 心 脏 同 步 先 天 性 心 脏 病 介 入 治 疗 的 护 理 心 内 科 : 周 晓 娟
学 习 内 容 先 天 性 心 脏 病 的 概 念 先 天 性 心 脏 病 的 分 类 介 入 治 疗 的 种 类 介 入 治 疗 的 护 理
什 么 是 先 天 性 心 脏 病? 先 天 性 心 脏 病 是 指 在 人 胚 胎 发 育 时 期 ( 怀 孕 初 期 2-3 个 月 内 ), 由 于 心 脏 及 大 血 管 的 形 成 障 碍 而 引 起 的 局 部 解 剖 结 构 异 常, 或 出 生 后 应 自 动 关 闭 的 通 道 未 能 闭 合 ( 在 胎 儿 属 正 常 ) 的 心 脏 疾 病
我 国 先 天 性 心 脏 病 现 状 先 心 病 的 发 病 率 约 占 全 部 活 产 婴 儿 的 0.6~0.9%, 成 人 先 心 病 约 0.24~0.28% 我 国 先 心 病 患 者 约 300-400 万 我 国 每 年 有 15 万 新 生 儿 患 先 心 病, 外 科 救 治 达 3~ 4 万, 内 科 介 入 治 疗 达 2~3 万
介 入 治 疗 近 年 来, 在 国 内 外 医 学 领 域 中 新 形 成 了 一 门 学 科, 即 介 入 性 治 疗 学 通 过 特 殊 的 导 管 及 装 置 由 外 周 血 管 插 入 到 所 需 治 疗 的 心 血 管 腔 内, 全 部 或 部 分 替 代 外 科 手 术 治 疗 优 点 : 不 开 胸 创 伤 小 痛 苦 少 住 院 时 间 短 不 遗 留 癍 痕 且 能 达 到 根 治 的 目 的
当 前 先 心 病 介 入 性 治 疗 分 类 1 瓣 膜 球 囊 扩 张 术 : 肺 动 脉 瓣 狭 窄 主 动 脉 瓣 狭 窄 2 经 皮 穿 刺 血 管 成 形 术 或 支 架 植 入 术 : 主 动 脉 缩 窄 肺 动 脉 狭 窄 肺 动 脉 分 支 狭 窄 肺 静 脉 狭 窄 周 围 血 管 狭 窄 3 封 堵 术 : 动 脉 导 管 未 闭, 房 间 隔 缺 损 室 间 隔 缺 损, 卵 圆 孔 未 闭 4 栓 塞 术 : 肺 动 - 静 脉 瘘 冠 状 动 脉 瘘 5 治 疗 性 造 口 术 : 房 间 隔 造 口 术 6 复 合 性 畸 形 介 入 性 治 疗 : 如 PS ASD VSD PDA
房 缺 (ASD) ASD 是 指 在 胚 胎 发 育 过 程 中, 房 间 隔 的 发 生 吸 收 和 融 合 出 现 异 常, 导 致 左 右 心 房 之 间 残 留 未 闭 的 缺 损 本 病 约 占 所 有 先 天 性 心 脏 病 的 10%, 占 成 人 先 天 性 心 脏 病 的 20%~ %~30%, %, 女 性 多 见, 男 女 发 病 率 之 比 为 1:1.5~3
房 间 隔 缺 损 症 状 与 体 征 症 状 继 发 孔 缺 损, 一 般 青 年 期 出 现 症 状, 主 要 为 劳 累 后 气 促 心 悸 心 房 颤 动, 易 致 呼 吸 道 感 染 原 发 孔 缺 损 症 状 出 现 早, 早 期 可 出 现 肺 高 压 和 心 衰 晚 期 可 因 重 度 肺 动 脉 高 压 出 现 右 向 左 分 流 而 有 青 紫, 形 成 艾 森 曼 格 综 合 症 体 征 最 典 型 的 体 征 为 肺 动 脉 瓣 区 第 二 心 音 亢 进 呈 固 定 分 裂 可 闻 及 Ⅱ--Ⅲ 级 收 缩 期 喷 射 性 杂 音, 此 系 肺 动 脉 血 流 增 加, 肺 动 脉 瓣 关 闭 延 迟 并 相 对 性 狭 窄 所 致 ASD1
ASD 超 声 心 动 图 UCG 缺 损 的 大 小 分 流 量 心 脏 形 态 及 功 能
ASD 治 疗 缺 损 直 径 <3mm 多 在 3 个 月 内 自 然 闭 合 缺 损 直 径 >8mm 自 然 闭 合 率 极 小 分 流 量 较 大 者 (Q /Q p s >1.5) 需 手 术 治 疗 治 疗 外 科 手 术 :3-5 岁 介 入 性 心 导 管 术 : Amplazer cardia seal 等 装 置 关 闭 缺 损
房 间 隔 缺 损 封 堵 术 适 应 症 1. 年 龄 : 通 常 3 岁 2. 直 径 5 毫 米, 伴 右 心 容 量 负 荷 增 加, 36 毫 米 的 继 发 孔 型 左 向 右 分 流 ASD 3. 缺 损 的 边 缘 至 冠 状 动 脉 窦, 上 下 腔 静 脉 的 距 离 5 毫 米 ; 至 房 室 瓣 7 毫 米 4. 所 选 用 的 封 堵 伞 的 直 径 > 所 选 封 堵 伞 左 房 侧 的 直 径 5. 不 合 并 必 需 外 科 手 术 的 其 他 心 脏 畸 形 禁 忌 症 1. 原 发 孔 型 ASD 及 静 脉 窦 型 ASD 2. 心 内 膜 炎 及 出 血 性 疾 病 3. 封 堵 器 安 置 处 有 血 栓 存 在, 导 管 插 入 处 有 静 脉 血 栓 存 在 4. 严 重 肺 动 脉 高 压 导 致 右 向 左 分 流 5. 伴 有 与 ASD 无 关 的 严 重 心 肌 疾 患 或 瓣 膜 疾 病
Amplatzer 房 缺 封 堵 器
房 间 隔 缺 损 封 堵 器 国 产 房 缺 封 堵 器 可 吸 收 封 堵 器
细 腰 型 ASD 封 堵 器 可 提 高 多 孔 型 房 缺 治 疗 的 成 功 率
房 间 隔 缺 损 封 堵 术 并 发 症 1 残 余 分 流 2 血 栓 栓 塞 3 气 体 栓 塞 4 头 痛 或 偏 头 痛 5 心 包 压 塞 6 封 堵 器 移 位 脱 落 7 心 律 失 常 8 主 动 脉 - 右 房 或 左 房 瘘 9 溶 血 10 其 他 少 见 并 发 症 如 感 染 性 心 内 膜 炎
室 缺 (VSD) 室 间 隔 在 胚 胎 发 育 不 全, 形 成 异 常 交 通, 在 心 室 水 平 产 生 左 向 右 分 流, 它 可 单 独 在, 也 可 是 某 种 复 杂 心 脏 畸 形 的 组 成 部 分 室 缺 是 最 常 见 的 先 天 性 心 脏 病 出 生 婴 儿 中 先 心 患 儿 为 0.7% 一 0.8% 室 缺 占 先 天 性 心 脏 病 的 20% 左 右
室 间 隔 缺 损 分 类 膜 部 及 膜 周 部 肌 部 漏 斗 部 膜 部 及 膜 周 部 漏 斗 部 肌 部
室 间 隔 缺 损 症 状 与 体 征 症 状 缺 损 小, 可 无 症 状 缺 损 大 者, 症 状 出 现 早 且 明 显, 以 致 影 响 发 育 有 心 悸 气 喘 乏 力 和 易 肺 部 感 染 严 重 时 可 发 生 心 力 衰 竭 有 明 显 肺 动 脉 高 压 时, 可 出 现 紫 绀 体 征 心 尖 搏 动 增 强 并 向 左 下 移 位, 心 界 向 左 下 扩 大, 典 型 体 征 为 胸 骨 左 缘 Ⅲ-Ⅳ 肋 间 有 4-5 级 粗 糙 收 缩 期 杂 音, 向 心 前 区 传 导, 伴 收 缩 期 细 震 颤 若 分 流 量 大 时, 心 尖 部 可 有 功 能 性 舒 张 期 杂 音 VSD( 小 )
VSD 治 疗 膜 周 部 和 肌 部 小 梁 部 缺 损 有 自 然 闭 合 可 能 内 科 治 疗 : 防 治 心 衰 外 科 直 视 手 术 修 补 心 导 管 介 入 治 疗 补 片 直 接 缝 合
室 间 隔 缺 损 封 堵 术 适 应 症 禁 忌 症 1 膜 周 部 VSD 年 龄 : 3 岁 ; 有 临 床 症 状 或 有 左 心 超 负 荷 表 现, 分 流 束 直 径 > 3mm;VSD 上 缘 距 主 动 脉 右 冠 瓣 2mm 2mm, 无 主 动 脉 右 冠 瓣 脱 入 VSD 及 主 动 脉 瓣 返 流 2 肌 部 VSD 3mm 3mm 3 外 科 手 术 后 残 余 分 流 4 心 肌 梗 死 后 室 间 隔 穿 孔 或 外 伤 后 VSD 1. 感 染 性 心 内 膜 炎, 心 内 有 赘 生 物, 或 存 在 其 他 感 染 性 疾 病 2. 封 堵 器 安 置 处 有 血 栓 存 在, 导 管 插 入 径 路 中 有 静 脉 血 栓 形 成 3. 巨 大 VSD, 缺 损 解 剖 位 置 不 良, 封 堵 器 放 置 后 可 能 影 响 主 动 脉 瓣 或 房 室 瓣 功 能 4. 重 度 肺 动 脉 高 压 伴 双 向 分 流 者 5. 合 并 出 血 性 疾 病 和 血 小 板 减 少 6. 合 并 明 显 的 肝 肾 功 能 异 常 7. 心 功 能 不 全, 不 能 耐 受 操 作
室 间 隔 缺 损 封 堵 器
国 产 偏 心 膜 周 部 国 产 对 称 膜 周 部 目 前 常 用 国 产 室 缺 封 堵 器 械 国 产 肌 部 VSD 法 乐 四 联 症 法 乐 四 联 症
室 缺 封 堵 术 并 发 症 1 心 律 失 常 2 封 堵 器 移 位 或 脱 落 3 气 体 栓 塞 4 主 动 脉 瓣 返 流 5 三 尖 瓣 返 流 或 狭 窄 6 残 余 分 流 7 溶 血
动 脉 导 管 未 闭 (PDA) 动 脉 导 管 是 胎 儿 时 期 连 接 肺 动 脉 总 干 与 降 主 动 脉 的 主 要 渠 道 出 生 后 一 般 在 数 月 内 闭 塞, 如 一 岁 后 仍 未 闭 塞, 即 称 为 动 脉 导 管 未 闭 约 占 先 心 病 15% 女 : 男 约 2~ 3:1
PDA 病 理 分 型 常 见 类 型 : 管 型 漏 斗 型 窗 型
动 脉 导 管 未 闭 症 状 与 体 征 症 状 轻 者 无 症 状 咳 嗽 气 急 喂 养 困 难 发 育 落 后 等 并 发 症 : 感 染 性 动 脉 炎 感 染 性 心 内 膜 炎 充 血 性 心 力 衰 竭 体 征 胸 骨 左 缘 连 续 性 机 器 样 杂 音, 持 续 全 期 二 尖 瓣 区 舒 张 期 杂 音 ( 二 尖 瓣 相 对 性 狭 窄 所 致 )P2 亢 进 周 围 血 管 征 : 水 冲 脉 指 甲 床 毛 细 血 管 搏 动 PDA
PDA 封 堵 术 适 应 症 1. 左 向 右 分 流 不 合 并 需 外 科 手 术 的 心 脏 畸 形 的 PDA; PDA 最 窄 直 径 2.0cm; 通 常 6 个 月, 体 重 4kg 无 阻 力 型 肺 动 脉 高 压 2. 外 科 术 后 残 余 分 流 禁 忌 症 1.. 无 显 著 血 液 动 力 学 意 义 和 临 床 表 现 而 仅 由 超 声 心 动 图 检 查 发 现 的 哑 型 PDA 患 者 2. 依 赖 PDA 存 在 的 心 脏 畸 形 3. 严 重 肺 动 脉 高 压 并 已 导 致 右 向 左 分 流 4. 伴 有 需 心 外 科 手 术 矫 正 的 其 它 先 天 性 心 脏 畸 形 5. 全 身 性 因 素 : 脓 毒 血 症 ( 局 部 或 全 身 性 染 ); 恶 性 病 症, 预 计 寿 命 小 于 3 年 ; 术 前 1 月 内 的 任 何 类 型 的 严 重 感 染 性 疾 病 ; 下 肢 静 脉 血 栓 ; 艾 林 曼 格 氏 综 合 症
PDA 超 声 心 动 图 二 维 可 以 直 接 探 查 到 PDA 脉 冲 多 普 勒 示 典 型 的 连 续 性 湍 流 频 谱 彩 色 多 普 勒 见 PA 与 DO 分 流
内 科 治 疗 PDA 治 疗 防 治 心 衰 对 于 早 产 儿, 用 消 炎 痛 可 促 使 90%PDA 关 闭 外 科 手 术 介 入 治 疗 不 同 年 龄 不 同 大 小 的 动 脉 导 管 均 应 予 以 关 闭
常 用 PDA 弹 簧 圈 封 堵 器 械
常 用 PDA 蘑 菇 伞 封 堵 器 国 产 封 堵 器 Amplatzer 封 堵 器 成 角 蘑 菇 伞 封 堵 器
封 堵 器 置 入 后 4 个 月 结 果
动 脉 导 管 未 闭 封 堵 术 并 发 症 1 封 堵 器 脱 落 2 溶 血 3 降 主 动 脉 狭 窄 4 左 肺 动 脉 狭 窄 5 心 前 区 不 适 6 一 过 性 高 血 压
肺 动 脉 狭 窄 肺 动 脉 瓣 狭 窄 是 由 于 各 种 原 因 致 心 脏 肺 动 脉 瓣 结 构 改 变, 造 成 右 心 室 收 缩 时, 肺 动 脉 瓣 无 法 完 全 张 开, 导 致 心 脏 一 系 列 病 理 生 理 改 变
肺 动 脉 瓣 狭 窄 症 状 与 体 征 症 状 轻 度 狭 窄 可 无 症 状, 只 在 重 体 力 劳 动 时 出 现 心 悸 气 促 等 症 状 狭 窄 程 度 较 重 者, 日 常 体 力 劳 动 可 引 起 呼 吸 困 难 心 悸 乏 力 胸 闷 咳 嗽 偶 有 胸 痛 或 晕 厥 后 期 出 现 腹 胀 食 欲 下 降 双 下 肢 水 肿 等 体 征 心 界 向 左 上 扩 大, 胸 骨 左 缘 第 二 肋 间 可 触 及 收 缩 期 震 颤 胸 骨 左 缘 第 二 肋 间 有 ⅱ-ⅴ 级 粗 糙 收 缩 期 杂 音, 呈 喷 射 性, 向 左 锁 骨 下 区 传 导, 肺 动 脉 瓣 区 第 二 心 音 减 轻 并 分 裂
肺 动 脉 瓣 狭 窄 球 囊 扩 张 术 绝 对 适 应 证 典 型 PS, P 50mmHg, 年 龄 不 限, 如 果 P 明 显 者 在 新 生 儿 期 也 可 进 行 相 对 适 应 证 1 PS 伴 有 房 水 平 右 右 分 流 2 P 35mmHg, 但 有 射 流 征 3 轻 中 度 发 育 不 良 型 PS 方 法 : 单 球 囊 双 球 囊 Inoue 球 囊
PS 狭 窄 程 度 的 判 断 : 轻 度 狭 窄 :30mmHg< P <50mmHg 中 度 狭 窄 :50mmHg< P <80mmHg 重 度 狭 窄 : P > 80mmHg
肺 动 脉 瓣 狭 窄 球 囊 扩 张 术 并 发 症 1 下 腔 静 脉 与 髂 静 脉 连 接 处 撕 裂 2 肺 动 脉 瓣 环 撕 裂 及 出 血 3 心 包 压 塞 4 三 尖 瓣 重 度 返 流
护 理 术 前 护 理 术 中 配 合 术 后 护 理 并 发 症 的 观 察 及 处 理
术 前 护 理 1. 完 善 术 前 的 各 项 检 查 : 如 血 常 规 肝 肾 功 能 电 解 质 凝 血 像 心 脏 超 声 食 道 超 声 全 胸 片 等 2. 向 病 人 及 家 属 监 护 人 讲 解 操 作 方 法 术 中 配 合 事 项 术 后 注 意 要 点 及 可 能 出 现 的 并 发 症
术 前 护 理 3. 患 者 术 前 禁 食 6 小 时, 禁 水 4 小 时, 术 晨 备 皮 4. 左 侧 肢 体 放 入 留 置 针 5. 碘 过 敏 试 验
术 前 护 理 D 常 规 准 备 C 静 脉 通 路 B 足 背 动 脉 A 药 物 使 用 术 前 一 天 使 用 抗 生 素, 服 阿 司 匹 林 检 查 足 背 动 脉 搏 动 并 做 好 记 号 建 立 左 上 肢 静 脉 通 路 其 他 同 介 入 手 术 常 规 术 前 准 备
术 中 配 合
术 后 处 理 监 护 观 察 血 运 药 物 抗 生 素 应 用 给 予 心 电 血 压 监 护 2 小 时, 观 察 心 律 心 率 及 血 压 变 化 Q1/2h 测 血 压 4 次 观 察 穿 刺 处 有 无 出 血 渗 血 血 肿 等 情 况, 用 1KG 盐 袋 压 迫 6-8 小 时 术 肢 制 动 12 小 时, 绷 带 包 扎 24 小 时 观 察 足 背 动 脉 搏 动 情 况 遵 医 嘱 予 阿 司 匹 林 口 服 遵 医 嘱 常 规 运 用 抗 生 素 术 后 指 导 术 后 24 小 时 鼓 励 患 者 下 床 活 动, 逐 渐 增 加 活 动 量
去 枕 平 卧 位 术 后 护 理 沙 袋 压 迫 止 血
出 院 指 导 饮 食 起 居 服 药 指 导 复 查
并 发 症 的 观 察 及 护 理 皮 下 血 肿 股 动 脉 穿 刺 形 成 血 肿 的 比 例 为 6%, 且 易 发 在 动 脉 鞘 管 拔 除 后 年 老, 合 并 高 血 压 糖 尿 病 等 动 脉 硬 化 性 疾 病, 手 术 中 抗 凝 剂 的 使 用, 手 法 按 压 偏 差 等 均 易 导 致 出 血 的 发 生.
并 发 症 的 观 察 及 护 理 低 血 压 由 血 容 量 不 足 手 术 操 作 再 灌 注 血 管 迷 走 神 经 反 射 等 引 起, 临 床 表 现 为 面 色 苍 白 烦 躁 恶 心 呕 吐 出 冷 汗 视 力 模 糊 等 低 灌 注 状 态, 典 型 的 体 征 是 心 率 突 然 减 慢 至 <50 次 /min, 血 压 急 剧 下 降 [ 收 缩 压 <80mill Hg 舒 张 压 <60 mm Hg 一 旦 发 生, 进 展 迅 速, 护 士 应 适 当 加 快 输 液 速 度, 通 知 医 生, 必 要 时 给 予 阿 托 品 多 巴 胺 静 脉 注
并 发 症 的 观 察 及 护 理 心 律 失 常 术 后 动 态 心 电 监 护 24 72 h, 密 切 观 察 心 律 血 压 的 变 化, 早 期 出 现 I 度 房 室 传 导 阻 滞, 应 用 地 塞 米 松 5 10 mg 连 续 3 d 后 恢 复 正 常 心 律 ; 术 后 发 生 室 性 早 搏, 排 除 血 容 量 不 足 及 电 解 质 紊 乱 的 原 因, 应 用 利 多 卡 因 和 普 罗 帕 酮 治 疗 转 归 正 常
并 发 症 的 观 察 及 护 理 出 血 栓 塞 观 察 穿 刺 鞘 管 后 观 察 足 背 动 脉 搏 动 情 况 及 肢 体 温 度 的 变 化, 询 问 患 者 肢 体 的 感 觉, 及 时 了 解 有 无 栓 塞 的 发 生 注 意 患 者 有 无 咳 嗽 气 促 发 绀 等 肺 栓 塞 的 表 现, 有 无 头 痛 肢 体 麻 木 口 齿 不 清 等 脑 栓 塞 的 表 现
并 发 症 的 观 察 及 护 理 胸 痛 介 入 治 疗 毕 竟 是 一 种 有 创 操 作, 由 于 导 管 刺 激 冠 状 动 脉 使 之 水 肿 痉 挛, 加 之 患 者 总 感 觉 有 异 物 在 身 体 里 焦 虑 不 安 ; 当 患 者 诉 心 前 区 不 适 时, 立 即 行 床 边 心 电 图 检 查, 心 电 图 如 无 改 变, 应 给 予 良 好 的 心 理 疏 导, 必 要 时 陪 伴 聊 天 以 减 轻 其 心 理 负 担 心 电 图 如 有 ST 段 抬 高 或 压 低,T 波 改 变, 应 遵 医 嘱 给 予 含 服 硝 酸 甘 油 0.5 mg 并 吸 氧, 无 缓 解 时 给 予 硝 酸 甘 油 盐 酸 替 罗 非 班 持 续 静 脉 泵 入 48 h
并 发 症 的 观 察 及 护 理 尿 潴 留 由 于 麻 醉 反 应 或 不 习 惯 床 上 排 尿 患 者 可 出 现 尿 潴 留 应 采 取 诱 导 排 尿 方 法 使 患 者 尽 早 排 尿. 同 时 应 观 察 尿 量 尿 色. 以 便 及 时 发 现 异 常 情 况
出 院 指 导 1 术 后 3 个 月 内 避 免 剧 烈 活 动 避 免 熬 夜 疲 劳 ; 2 多 进 食 高 蛋 白 高 能 量 富 含 维 生 素 易 消 化 的 食 物, 避 免 刺 激 性 食 物 ; 3 遵 医 嘱 服 用 抗 凝 药 物, 术 后 每 l 3 6 12 个 月 复 查 肝 功 肾 功 出 凝 血 时 间 血 常 规 心 电 图 胸 部 X 线 片 心 脏 彩 超
结 语 介 入 治 疗 可 使 一 些 先 心 病 达 到 治 愈 目 的, 如 : 肺 动 脉 瓣 狭 窄 动 脉 导 管 未 闭 房 间 隔 缺 损 室 间 隔 缺 损 等 介 入 治 疗 方 法 可 以 作 为 该 类 先 天 畸 形 的 首 选 治 疗 方 法 先 心 病 的 介 入 性 治 疗, 其 主 要 优 点 是 不 用 开 胸 手 术, 痛 苦 小, 效 果 好 住 院 时 间 短 安 全 并 发 症 低 死 亡 率 低, 应 用 前 景 广 阔 介 入 治 疗 与 外 科 手 术 联 合 可 以 治 疗 一 些 复 杂 性 先 心 病, 提 高 成 功 率, 减 少 患 者 痛 苦, 提 高 手 术 成 功 率
先 天 性 心 脏 病 最 佳 预 防 措 施 先 天 性 心 脏 病 的 危 害 由 于 先 天 性 心 脏 病 缺 乏 有 效 的 预 防 方 法, 心 脏 畸 形 如 长 期 得 不 到 纠 正, 会 引 起 肺 动 脉 高 压, 最 终 可 导 致 心 脏 功 能 衰 竭 预 防 措 施 早 发 现 早 诊 断 早 治 疗 是 降 低 死 亡 率 的 关 键