愛 滋 病 毒 感 染 者 的 念 珠 菌 感 染 (candidiasis) 陳 抱 宇 台 大 醫 院 雲 林 分 院 感 染 科 黏 膜 性 念 珠 菌 感 染 (Mucosal candidiasis) 分 為 口 咽 部 念 珠 菌 感 染 (Oropharyngeal candidiasis, OPC ) 食 道 念 珠 菌 感 染 (Oesophageal candidiasis, OEC) 及 陰 道 念 珠 菌 感 染 (Vaginal candidiasis) 根 1 據 Klein 等 人 於 1984 年 的 研 究, OPC 被 認 為 是 感 染 人 體 免 疫 缺 陷 病 毒 (Human Immunodeficiency virus, HIV) 的 先 期 重 要 指 標 ;OEC 為 一 種 AIDS~defining illness, 常 發 生 於 CD4 小 於 200 cells/μl 之 病 患 2 在 沒 有 雞 尾 酒 療 法 (Highly actively antiretroviral therapy, HAART) 的 年 代,HIV 感 染 者 高 達 80% 至 90% 會 發 生 OPC 3, 雖 然 在 使 用 HAART 的 年 代,OPC 發 生 率 大 幅 下 降 4, 但 基 於 種 種 因 素 當 病 人 免 疫 力 無 法 提 升 時, 黏 膜 性 念 珠 菌 感 染 仍 為 常 見 的 HIV 病 患 伺 機 性 感 染 症 相 對 之 下, 陰 道 念 珠 菌 感 染 亦 可 能 發 生 於 健 康 成 年 女 性, 因 此 即 便 是 反 覆 性 陰 道 念 珠 菌 感 染, 亦 非 HIV 感 染 的 指 標 臨 床 表 徵 OPC 的 臨 床 症 狀 常 為 口 腔 或 舌 頭 刺 激 感 疼 痛 燒 灼 感 或 味 覺 改 變, 但 有 部 分 病 患 無 任 何 症 狀 產 生, 僅 有 口 腔 內 的 病 灶 若 以 口 腔 內 病 灶 做 區 分, 則 分 為 四 種 主 要 型 態 :(1) Pseudomembranous candidiasis: 無 痛 性 白 色 或 乳 糜 色 塊 狀 物, 分 布 於 舌 頭 顎 部 頰 部 黏 膜 或 口 咽 部, 用 棉 棒 或 壓 舌 板 可 輕 易 地 刮 除, 進 而 露 出 紅 色 8 80 期.http://www.aids-care.org.tw
充 血 的 黏 膜 基 部 ;(2)Erythematous candidiasis: 舌 頭 或 頰 部 黏 膜 的 異 常 發 紅, 沒 有 塊 狀 物 ;(3)Angular cheilitis: 口 角 發 炎 產 生 裂 隙 5 ;(4 )Hyperplastic candidiasis: 顎 部 乳 突 增 生 且 塊 狀 物 不 易 刮 除, 為 較 少 見 的 變 異 型 6 有 30% 至 43% HIV 病 患 發 生 OEC 但 無 症 狀, 大 部 分 的 臨 床 症 狀 為 吞 嚥 困 難 吞 嚥 疼 痛 感 或 胸 骨 後 燒 灼 感 2 根 據 統 計, 當 HIV 病 患 發 生 OPC, 至 少 75% 的 病 患 同 時 發 生 OEC 7, 因 此 當 HIV 病 患 就 醫, 檢 查 到 OPC 且 有 相 關 食 道 炎 的 症 狀, 即 可 高 度 預 測 同 時 發 生 OEC, 而 給 予 經 驗 性 抗 黴 菌 藥 物 治 療, 不 須 經 內 視 鏡 確 診 後 再 給 予 治 療 然 而, 當 病 患 僅 有 食 道 炎 症 狀 而 無 OPC 或 對 經 驗 性 抗 黴 菌 藥 物 反 應 不 佳 時, 應 安 排 內 視 鏡 檢 查 以 排 除 其 他 伺 機 性 感 染 ( 如 :Human simplex virus Cytomegalovirus) 或 腫 瘤 ( 如 :Lymphoma Kaposis sarcoma), 內 視 鏡 檢 查 常 見 的 表 徵 為 白 色 或 乳 糜 色 塊 狀 物, 更 嚴 重 者 將 進 展 成 黏 膜 表 淺 性 潰 瘍 併 中 心 有 炎 性 滲 出 液 至 於 陰 道 念 珠 菌 感 染, 主 要 症 狀 為 白 色 分 泌 物 併 發 陰 部 搔 癢 及 灼 熱 感, 相 較 於 OPC 或 OEC, 陰 道 念 珠 菌 感 染 發 生 率 較 低 且 對 抗 黴 菌 藥 物 的 抗 藥 性 較 低 診 斷 OPC 主 要 根 據 病 灶 的 外 觀 作 臨 床 診 斷, 須 和 oral hairy leukoplakia 鑑 別 診 斷, 主 要 的 差 異 在 於 OPC 為 表 淺 的 白 色 塊 狀 物, 可 輕 易 地 刮 除 如 需 實 驗 室 診 斷, 可 將 刮 除 物 利 用 KOH 鏡 檢, 微 生 物 培 養 可 做 菌 種 鑑 定 及 抗 黴 菌 藥 物 感 受 性 測 試 基 於 念 珠 菌 為 口 腔 及 腸 道 黏 膜 的 共 生 菌, 在 沒 有 疾 病 產 生 時 直 接 培 養 亦 可 能 長 菌, 因 此 不 建 議 常 規 作 生 物 培 養, 培 養 時 機 為 病 患 對 於 抗 黴 菌 藥 物 治 療 反 應 不 佳 時 8, 一 般 OEC 經 抗 黴 菌 藥 物 治 療 7 天 內 症 狀 會 緩 解 9 根 據 近 年 成 大 醫 院 的 研 究, 於 感 染 科 門 診 收 案 327 名 HIV 病 患, 採 集 口 腔 檢 體 培 養, 有 193 名 病 患 的 檢 體 長 出 yeast, 最 常 見 的 菌 種 如 下 :C. albicans(69.7%) C. dubliniensis (9.5%) C. g l a b r a t a(8.3%) C. tropicalis(3.3%); 且 對 於 抗 黴 菌 藥 物 感 受 性 如 下 :fluconazole( 95.4%) voriconazole(97.9%) 和 amphotericin deoxycholate(99.6%) 10 9
治 療 對 於 OPC 的 治 療 首 選 為 fluconazole(100~200mg/day), 使 用 7 至 14 天 11 對 於 輕 微 或 初 次 發 生 的 OPC, 可 使 用 局 部 藥 物 如 nystatin 或 amphotericin, 其 治 療 成 功 率 與 fluconazole 相 當, 但 念 珠 菌 清 除 率 較 慢 且 復 發 率 較 高 12 Itraconazole 或 posaconazole 口 服 液 為 fluconazole 的 良 好 替 代 藥 物, 但 posaconazole 的 耐 受 性 較 itraconazole 佳 11 至 於 OEC 的 治 療 需 使 用 全 身 性 抗 黴 菌 藥 物, 包 括 口 服 fluconazole(200~400mg/ day), 使 用 14 至 21 天, 當 病 患 無 法 使 用 口 服 抗 黴 菌 藥 物 治 療 時, 可 使 用 針 劑 型 fluconazole amphotericin deoxycholate 或 echinocandin 治 療 雖 然 echinocandin 的 治 療 效 果 和 fluconazole 一 樣 好, 但 有 些 研 究 顯 示 使 用 echinocandin 治 療 組 的 OEC 復 發 率 較 高 13,14 然 而,HIV 病 患 由 於 免 疫 力 低 下 (CD4 count< 50 cells/ μl) 易 復 發 且 產 生 抗 藥 性, 治 療 fluconazole refractory 的 OEC, 以 itraconazole( 每 日 200mg) 治 療 14 至 21 天 或 以 posaconazole(400mg 每 日 兩 次 ) 治 療 14 至 21 天, 其 治 療 反 應 分 別 約 為 64~80% 或 74%, 亦 可 選 擇 voriconazole(200mg 每 日 兩 次 ) amphotericin deoxycholate 或 echinocandin 治 療 9 若 HIV 女 性 患 者 發 生 陰 道 念 珠 菌 感 染, 對 於 口 服 flucoanzole itraconazole(1~3 日 ) 或 局 部 azole 塞 劑 (3~7 日 ) 治 療 反 應 良 好, 惟 反 覆 發 生 才 考 慮 7 日 以 上 之 治 療 當 孕 婦 發 生 OPC 或 陰 道 念 珠 菌 感 染 時, 以 局 部 性 治 療 為 首 選, 若 為 OEC 且 在 第 一 孕 期,amphotericin deoxycholate 為 首 選, 若 長 期 使 用 amphotericin deoxycholate 需 小 心 新 生 兒 腎 功 能 惡 化 及 低 血 鉀 至 於 fluconazole 若 為 單 次 使 用 或 episodic 治 療 未 出 現 新 生 兒 缺 陷, 但 長 期 使 用 會 出 現 fluconazole embryopathy, 故 須 謹 慎 其 餘 的 抗 黴 菌 藥 物 於 動 物 實 驗 已 證 實 可 能 導 致 畸 胎, 因 此 不 建 議 使 用 於 孕 婦 11 預 防 不 建 議 使 用 初 級 預 防, 理 由 如 下 列 幾 點 : 黏 膜 性 念 珠 菌 感 染 致 死 率 低, 治 療 效 果 佳, 預 防 藥 物 可 能 造 成 菌 種 抗 藥 性, 且 藥 物 本 身 易 發 生 交 互 作 用 10 80 期.http://www.aids-care.org.tw
, 再 加 上 對 於 黏 膜 性 念 珠 菌 感 染, 使 用 HAART 可 降 低 口 腔 帶 菌 率 及 減 少 症 狀 產 生 4, 且 未 發 現 免 疫 重 建 症 候 群 ( Immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS) 11 對 於 常 規 性 次 級 預 防 亦 不 建 議, 同 上 述 的 理 由, 除 非 有 經 常 性 或 嚴 重 之 反 覆 發 作 之 口 腔 陰 道 粘 膜 食 道 念 珠 菌 感 染 病 史, 才 考 慮 給 予 次 級 預 防 尚 未 有 研 究 證 實 停 藥 的 時 機, 但 依 據 其 他 伺 機 性 感 染 的 經 驗, 當 CD4 count 大 於 200 cells/μl 可 停 藥 11 < 參 考 文 獻 > 1. Klein RS, Harris CA, Small CB, et al. Oral candidiasis in high-risk patients as the initial manifestation of the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med 1984;311: 354-8. 2. Tavitian A, Raufman JP, Rosenthal LE. Oral candidiasis as a marker for esophageal candidiasis in the acquired immunodeficiency syndrome. Ann Intern Med 1986;104:54-5. 3. S a m a r a n a y a k e L P, H o l m s t r u p P. O r a l c a n d i d i a s i s a n d h u m a n immunodeficiency virus infection. J of Oral Pathol Med 1989;18:554-64. 4. Martins MD, Lozano-Chiu M, Rex JH. Declining rates of oropharyngeal candidiasis and carriage of candida a lbicans a ssociated with trends toward reduced rates of carriage of fluconazole-resistant c. Albicans in human immunodeficiency virusinfected patients. Clin Infect Dis 1998;27:1291-4. 5. Classification and diagnostic criteria for oral lesions in hiv infection. Ecclearinghouse on oral problems related to hiv infection and who collaborating centre on oral manifestations of the immunodeficiency virus. J Oral Pathol Med 1993;22:289-91. 6. Reichart PA, Schmidt-Westhausen A, Samaranayake LP, et al. Candidaassociated palatal papillary hyperplasia in hiv infection. J Oral Pathol Med 1994;23:403-5. 7. L o p e z - D u p l a M, M o r a S a n z P, Pintado Garcia V, et al. Clinical, e n d o s c o p i c, i m m u n o l o g i c, a n d therapeutic aspects of oropharyngeal and esophageal candidiasis in hivinfected patients: A survey of 114 cases. Am J Gastroenterol 1992;87: 1771-6. 8. Nelson M, Dockrell D, Edwards S, et al. British hiv association and british infection association guidelines for the treatment of opportunistic infection in hiv-seropositive individuals 2011. HIV Med 2011;12 Suppl 2:1-140. 9. Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, et al. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis 2009;48:503-35. 10.Wu CJ, Lee HC, Yang YL, et al. Oropharyngeal yeast colonization in hiv-infected outpatients in southern taiwan: Cd4 count, efavirenz therapy and intravenous drug use matter. Clin Microbiol Infect 2012;18:485-90. 11.Kaplan JE, Benson C, Holmes KH, 11
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