美 国 报 名 表 (DS-160 新 表 格 ) 注 意 :1. 请 逐 项 填 写, 电 脑 上 机 打 字 体 填 写 即 可, 需 勾 选 的 信 息 处 请 打 勾 或 用 颜 色 来 注 明, 如 手 写, 请 用 正 楷 填 写, 务 必 字 迹 清 晰 工 整 ; 内 容 一 定 要 真 实 和 完 整, 这 是 能 否 给 予 签 证 的 最 重 要 的 依 据 2. 申 请 人 的 出 境 记 录 要 完 整 填 写, 包 括 因 私 和 因 公 出 国, 拿 到 签 证 未 去 的 需 要 写 出 时 间, 但 标 注 未 去 3. 特 别 是 申 请 过 美 国 签 证 的 或 被 拒 签 者, 请 认 真 填 写, 确 保 表 格 信 息 的 完 整 与 正 确 4. 所 有 涉 及 到 日 期 的 请 精 确 到 年 月 日 5. 请 务 必 尽 可 能 全 面 的 填 写 表 格 内 容, 如 空 格 内 无 任 何 内 容, 则 视 为 无 或 否 1. 姓 名 : 张 三 姓 名 拼 音 : ZHANG SAN 2. 曾 用 名 : 如 有 曾 用 名 请 务 必 填 写 ( 详 见 户 口 本 人 页 ) 曾 用 名 拼 音 : 4. 婚 姻 状 况 已 婚 单 身 ( 未 婚 ) 丧 偶 离 异 分 居 3. 性 别 : 男 备 注 : 若 离 异 或 分 居 或 过 世 也 需 填 写 此 项, 配 偶 姓 名 出 生 日 期 出 生 城 市 国 籍 等 如 果 离 异 且 已 再 婚, 以 下 信 息 填 现 配 偶 的 ; 如 果 离 异 且 没 有 再 婚, 则 以 下 信 息 填 原 配 偶 的, 并 在 横 线 上 写 明 结 婚 日 期, 离 婚 日 期 和 离 婚 原 因 离 婚 地 点, 务 必 填 写 ( 如 经 历 2 次 或 以 上, 需 分 别 填 写 每 次 婚 姻 的 配 偶 信 息 ) 配 偶 姓 名 : 李 四 配 偶 出 生 日 期 : 1986 年 12 月 01 日 配 偶 出 生 城 市 : 天 津 市 配 偶 国 籍 : 中 国 结 婚 日 期 : 年 月 日 离 婚 日 期 : 年 月 日 离 婚 原 因 : ( 请 按 照 实 际 情 况 填 写 原 因 ) 离 婚 地 点 ( 国 家 和 城 市 ): 5. 出 生 日 期 : 1984 年 03 月 30 日 6. 出 生 地 点 : 省 上 海 市 6. 国 籍 : 中 国 ( 现 拥 有 / 曾 拥 有 除 本 国 籍 之 外 的 国 籍 ): 是, 国 家 : 否 除 本 国 外, 你 是 否 持 有 其 他 所 属 国 家 / 地 区 ( 国 籍 ) 的 护 照 ( 如 有, 请 提 供 护 照 号 码 ): 否 7. 身 份 证 号 码 :310000000000000000 除 现 国 籍 外, 您 是 否 为 其 他 国 家 / 地 区 的 永 久 居 民 : ( 是, 国 家 名 称 及 身 份 证 件 号 码 : 否 ) 8. 目 前 家 庭 住 址 ( 国 家 / 省 / 市 / 县 / 街 道 / 单 元 / 室 )( 请 填 写 目 前 常 住 地 址, 有 暂 住 证 的 请 填 写 暂 住 证 上 的 住 址, 现 居 住 地 址 即 可 ) 现 住 址 : 上 海 市 *** 区 *** 街 道 *** 号 *** 室 ( 如 实 填 写 您 目 前 实 际 常 住 居 住 地 址, 请 精 确 到 街 道 号 / 单 元 / 室 ) 邮 政 编 码 : 210000 可 填 写 离 您 最 近 的 中 信 银 行 地 址 及 邮 编 :( 如 您 在 面 试 后 成 功 获 签, 领 馆 将 按 此 地 址 将 护 照 邮 寄 至 该 中 信 银 行 并 由 您 亲 自 前 往 该 中 信 银 行 领 取 参 考 地 址 :http://bank.ecitic.com/personal/chuguo/50.htm 护 照 领 取 城 市 : 上 海 市 中 信 银 行 地 址 : 上 海 市 *** 中 信 银 行 ** 支 行, 地 址 :*** 如 不 填 写, 即 默 认 为 我 司 代 取 护 照 的 常 用 中 信 银 行 地 址 再 邮 寄 9. 住 宅 电 话 : 021-12345678 住 宅 传 真 ( 如 没 有 可 不 填 或 填 无 ): - 无 移 动 电 话 ( 手 机 必 填 ): 13900000000 工 作 电 话 : 021-87654321 工 作 传 真 : 021-99999999 Email( 邮 箱 必 填, 如 不 提 供, 则 默 认 为 我 司 常 用 邮 箱 地 址 ):123@QQ.COM 10. 护 照 号 码 : G88888888 11. 护 照 本 编 号 ( 若 是 中 国 护 照 无 需 填 写 此 项 ): 12. 护 照 签 发 国 家 / 机 关 : 中 国 公 安 部 出 入 境 管 理 局 13. 护 照 签 发 地 : 省 上 海 市 ( 请 具 体 到 某 个 城 14. 护 照 签 发 日 期 : 2011 年 02 月 03 日 护 照 有 效 期 至 : 2021 年 02 月 02 日 市 ) 15. 您 的 旧 护 照 是 否 曾 遗 失 或 者 被 盗? 是 否 若 回 答 是, 请 填 写 遗 失 或 被 盗 护 照 的 护 照 号 ( 可 在 新 护 照 的 备 注 页 上 查 找 此 项 ): / 护 照 签 发 国 家 : / 遗 失 / 被 盗 时 间 : / 16. 访 美 目 的 : B1. 商 务 B2. 个 人 旅 游 探 亲 访 友 B1/B2. 商 务 及 旅 游 17. 此 次 赴 美 是 否 有 具 体 的 计 划?( 此 项 务 必 填 写, 请 详 细 填 写, 若 未 确 定 好, 也 需 要 填 写 预 计 到 达 的 时 间 抵 达 城 市 及 停 留 天 数 )
到 达 美 国 的 具 体 时 间 :2014 年 5 月 1 日 ; 抵 达 美 国 的 具 体 城 市 : 纽 约 ( 务 必 填 写 ) 航 班 号 ( 若 有 ): 离 开 美 国 的 具 体 时 间 :2014 年 5 月 15 日 ; 离 开 美 国 的 具 体 城 市 : 纽 约 ( 务 必 填 写 ) 航 班 号 ( 若 有 ): 若 未 确 定 好 赴 美 的 具 体 行 程 计 划, 请 提 供 预 计 到 达 美 国 的 时 间 : 年 月 日, 预 计 停 留 时 间 : 天, 首 入 境 城 市 : 在 美 国 期 间 的 具 体 住 址 ( 填 首 入 境 城 市 住 址 即 可, 若 旅 游 签 证 填 首 入 境 城 市 的 酒 店 信 息, 若 商 务 探 亲 访 友 签 证 填 邀 请 方 提 供 的 住 址, 请 提 供 英 文 信 息, 含 州 邮 编 及 电 话 ):300 West 44th Street,New York City, NY,10036, 电 话 :1-212-8034500 此 次 赴 美 将 涉 及 的 所 有 城 市 : 纽 约 华 盛 顿 费 城 此 次 赴 美 是 否 有 同 行 人?( 如 同 行 人 有 多 个, 请 详 细 列 出 姓 名 和 相 互 的 关 系 ) 有 同 行 人 姓 名 : 王 二 与 您 的 关 系 : 朋 友 无 您 此 行 是 否 作 为 一 个 团 队 或 者 组 织 的 成 员? 是 否 如 果 回 答 是, 请 填 写 您 参 加 的 旅 行 团 的 名 称 : 如 果 回 答 否, 请 提 供 同 行 人 的 姓 名 : 与 您 的 关 系 : 18. 此 行 费 用 由 谁 负 担 自 己 公 司 / 组 织 ( 若 为 公 司 支 付 填 写 以 下 信 息 ) 请 提 供 该 公 司 / 组 织 的 名 称 : 如 公 司 支 付, 请 填 写 公 司 名 称 电 话 : 与 您 的 关 系 : 自 有 公 司 或 雇 佣 关 系 其 他 人 请 提 供 该 人 的 姓 名 : 若 孩 子 费 用 由 父 母 一 方 提 供, 请 如 实 填 写 父 母 一 方 信 息 电 话 ( 支 付 人 的 联 系 方 式 ): 与 您 的 关 系 ( 支 付 人 与 您 的 关 系 ): 19. 您 是 否 去 过 美 国? 是 否 ( 若 去 过 多 次 美 国, 请 填 写 近 5 次 赴 美 纪 录 请 精 确 到 日, 可 从 曾 经 获 得 的 美 国 签 证 页 上 入 境 美 国 的 盖 章 情 况 查 看 具 体 的 入 境 时 间, 若 记 不 清 则 请 填 写 个 大 概 时 间 ) 具 体 时 间 : 2009 年 10 月 5 日 停 留 天 数 :12 天 2012 年 5 月 8 日 停 留 天 数 :5 天 年 月 日 停 留 天 数 : 年 月 日 停 留 天 数 : 年 月 日 停 留 天 数 : 年 月 日 停 留 天 数 : 您 是 否 有 过 美 国 驾 驶 证? 是 否 如 有, 请 填 驾 照 号 码 : 签 发 洲 : 您 是 否 有 美 国 社 会 安 全 号 ( 有 则 填, 没 有 则 不 填 ): 无 您 是 否 有 美 国 纳 税 人 身 份 号 码 ( 有 则 填, 没 有 则 不 填 ): 无 20. 您 是 否 曾 获 得 过 美 国 签 证 : 是 否 ( 请 精 确 到 日, 若 记 不 清 请 填 写 个 大 概 时 间, 或 请 查 看 以 往 已 获 得 的 美 国 签 证 页 填 写 ) 是 何 种 护 照 获 得 : 因 私 护 照 因 公 护 照 其 他 : 若 回 答 是, 请 填 写 : 何 时 : 2009 年 9 月 30 日 何 地 : 上 海 ( 请 填 写 获 得 签 证 的 城 市 ) 签 证 号 码 : 12345678 ( 护 照 内 美 国 签 证 页 上 的 红 色 8 位 数, 若 知 道 ) 哪 种 签 证 : B1. 商 务 B2. 旅 游 B1/B2. 商 务 及 旅 游 其 他 : 您 此 次 是 否 申 请 同 类 签 证? 是 否, 如 否, 请 解 释 原 因 : 您 此 次 是 否 在 签 发 您 上 次 赴 美 签 证 的 相 同 国 家 再 次 申 请, 并 且 这 个 国 家 是 否 为 您 的 主 要 居 住 国 家? 是 否 您 是 否 在 美 国 领 馆 留 过 十 指 指 纹 : 是 否 您 的 美 国 签 证 是 否 曾 经 遗 失 或 被 盗?( 是, 何 时 : ; 解 释 : 否 ) 您 的 美 国 签 证 是 否 曾 经 被 注 销 或 者 撤 销 过 : 是 请 说 明 情 况 : 否 您 是 否 曾 经 被 拒 签, 被 拒 绝 入 境 美 国 或 者 在 入 境 时 被 撤 销 您 的 入 境 申 请 : 是 否 若 回 答 是, 请 您 填 写 被 拒 签 过 的 经 历 : 何 时 : 年 月 日 何 地 : ( 请 填 写 城 市 ) 哪 种 签 证 : B1. 商 务 B2. 旅 游 B1/B2. 商 务 及 旅 游 其 他 : 拒 签 原 因 ( 请 填 写 真 实 原 因 ):, 如 被 拒 绝 入 境 美 国 请 解 释 说 明 原 因 :, 如 被 撤 销 入 境 申 请 解 释 说 明 原 因 : 21. 您 或 他 人 是 否 为 您 提 出 过 移 民 美 国 的 申 请 : 是 否, 若 回 答 是, 请 详 述 : 请 您 填 写 何 时 申 请 : 年 月 日 何 人 为 您 申 请 ( 请 注 明 此 人 与 您 的 关 系 ): 是 否 获 批 准 : 是 否 在 备 案 中
22. 美 国 联 系 方 信 息 :( 若 有 详 细 信 息, 请 填 写 英 文, 如 商 务 探 亲 访 友 类 签 证 参 照 邀 请 函 详 细 填 写, 若 无 联 系 人 可 填 写 首 入 城 市 入 住 的 酒 店 信 息 ) 联 系 人 姓 名 ( 或 酒 店 ):Hotel 与 您 的 关 系 : 预 订 的 酒 店 联 系 人 电 话 :1-212-8034500 联 系 人 Email:ictsqsales@ihg.com 联 系 人 所 属 单 位 或 学 校 名 称 ( 若 有 ):New York Times Square 联 系 人 在 美 详 细 地 址 :300 West 44th Street, New York City, NY, 10036 23. 父 亲 的 姓 名 : 张 一 ( 必 填, 若 已 过 世 也 需 要 填 写 具 体 的 出 生 年 月 日 ) 出 生 年 月 日 : 1957 年 5 月 27 日 ( 必 填 ) 是 否 在 美 国 : 是 否 如 在 美, 其 在 美 身 份 : 美 国 合 法 永 久 居 民 ( 有 绿 卡 ) 美 国 公 民 在 美 访 问 学 习 工 作 婚 姻 关 系 : 已 婚 丧 偶 离 异 分 居 是 否 在 世 : 是 否 24. 母 亲 的 姓 名 : 李 四 ( 必 填, 若 已 过 世 也 需 要 填 写 具 体 的 出 生 年 月 日 ) 出 生 年 月 日 : 1958 年 2 月 23 日 ( 必 填 ) 是 否 在 美 国 : 是 否 如 在 美, 其 在 美 身 份 : 美 国 合 法 永 久 居 民 ( 有 绿 卡 ) 美 国 公 民 在 美 访 问 学 习 工 作 婚 姻 关 系 : 已 婚 丧 偶 离 异 分 居 是 否 在 世 : 是 否 25. 您 在 美 国 是 否 有 直 系 或 旁 系 亲 属, 除 了 父 母 ( 若 有, 请 提 供 其 姓 名 与 您 的 关 系 及 在 美 身 份 ): 是 否 姓 名 : 与 您 的 关 系 : 配 偶 未 婚 夫 / 妻 儿 / 女 兄 弟 / 姐 妹 其 他 亲 属 其 在 美 身 份 : 美 国 合 法 永 久 居 民 ( 有 绿 卡 ) 美 国 公 民 在 美 访 问 学 习 工 作 其 他 26. 您 目 前 的 就 业 状 态 : 在 职 退 休 家 庭 主 妇 学 生 无 业 个 体 经 营 者 自 由 职 业 者 其 他 目 前 就 读 学 校 或 者 就 职 单 位 信 息 ( 需 同 在 校 证 明 或 在 职 证 明, 或 者 与 名 片 内 容 相 一 致 ): 学 校 名 称 或 单 位 名 称 ( 请 写 正 式 全 称 ): 上 海 海 浪 进 出 口 有 限 公 司 是 否 有 对 应 的 固 定 英 文 翻 译,1 有, 请 填 写 :Shanghai Wave import and export CO.,LTD. 2 无 : 地 址 ( 包 括 国 家 省 市 街 道 邮 编 等 ): 上 海 市 *** 区 **** 街 道 *** 号 是 否 有 对 应 的 固 定 英 文 翻 译,1 有, 请 填 写 : 2 无 : 无 固 定 翻 译 学 校 或 单 位 电 话 : 021-32564864 ( 必 须 填 写 ) 学 校 或 单 位 传 真 : 021-65328970( 必 须 填 写 ) 现 任 工 作 所 属 行 业 : 农 业 艺 术 或 表 演 商 业 通 信 计 算 机 科 学 厨 艺 及 食 品 服 务 业 教 育 工 程 政 府 家 务 法 律 医 学 及 健 康 军 事 自 然 科 学 物 理 科 学 研 究 宗 教 其 他 现 任 工 作 职 位 任 职 时 间, 若 有 固 定 英 文 翻 译, 也 请 一 并 写 上 : 总 经 理, 2010 年 1 月 1 日 至 今 请 简 述 您 的 工 作 职 责 ( 请 务 必 填 写, 学 生 不 需 填 ): 负 责 全 公 司 的 业 务, 如 *** 若 选 择 无 业 或 自 由 职 业 者, 请 详 细 说 明 原 因 和 收 入 的 主 要 来 源 : 27. 您 的 月 薪 情 况 ( 税 前, 请 参 考 工 资 流 水 ): 人 民 币 5000 元 ( 非 必 填, 如 月 薪 较 高, 领 馆 可 能 会 要 求 提 供 相 应 的 税 单 ) 28. 除 现 任 就 职 单 位 工 作 外, 请 提 供 过 去 您 的 就 业 细 节 ( 若 已 退 休, 请 提 供 退 休 前 的 就 业 细 节 ; 目 前 在 职 或 者 退 休 未 满 5 年 的, 请 务 必 填 写 最 近 5 年 所 从 事 过 的 工 作 情 况 ): 单 位 电 话 : - 当 时 职 位 : 主 管 姓 名 : 雇 佣 的 起 止 日 期 : 年 月 日 至 年 月 日 单 位 电 话 : - 当 时 职 位 : 主 管 姓 名 : 雇 佣 的 起 止 日 期 : 年 月 日 至 年 月 日
单 位 电 话 : - 当 时 职 位 : 主 管 姓 名 : 雇 佣 的 起 止 日 期 : 年 月 日 至 年 月 日 29. 您 就 读 过 和 在 读 学 校 信 息 ( 全 日 制 学 校 信 息, 除 小 学 不 填 写 外, 从 最 高 学 历 开 始 依 次 倒 序 写, 大 专 以 上 需 填 " 学 习 专 业 ") 日 期 ( 年 月 ) 学 历 及 所 申 请 人 就 读 学 校 名 称 及 地 址 电 话 ( 有 英 文 请 注 明 ) 从 到 学 专 业 名 称 : 上 海 大 学 本 科, 2003.9 2007.7 国 际 关 系 地 址 : 上 海 市 ****** 电 话 :021-62785001 与 贸 易 2000.9 2003.7 1997.9 2000.7 名 称 : 第 五 高 级 中 学 高 中, 地 址 : 上 海 市 ***** 电 话 :021-55555555 名 称 : 向 阳 中 学 地 址 : 上 海 市 ****** 电 话 :021-99999999 物 理 化 学 30. 您 所 会 的 语 言 种 类 ( 是 否 会 ): 中 文, 英 语 ( 如 确 定 可 以 跟 面 试 官 用 英 语 面 试 交 流 者 可 填, 如 只 会 一 般 简 单 英 语 请 勿 填 ) 31. 您 在 最 近 五 年 内 的 出 国 记 录 ( 港 澳 台 不 算, 请 务 必 填 写 国 家 名 称, 如 果 从 来 没 有 出 过 国, 请 填 写 无 ): 新 加 坡 英 国 32. 您 是 否 属 于 或 曾 属 于 任 何 一 个 专 业 的, 社 会 的 或 慈 善 机 构? 并 为 其 工 作 过 或 为 其 做 过 贡 献? 是 否 若 回 答 是, 请 提 供 该 机 构 名 称 机 构 名 称 : 33. 您 是 否 有 特 殊 技 能 或 者 接 受 过 特 殊 训 练, 例 如 有 关 于 枪 械 炸 药 核 装 置 生 物 或 化 学 方 面 的 经 验? 是 否 若 回 答 是, 请 对 此 进 行 说 明 34. 您 是 否 参 过 军 : 是 否 若 回 答 是, 请 列 出 服 役 的 国 家 军 种 军 衔 军 事 特 长 以 及 服 役 日 期 ( 请 如 实 填 写, 日 期 精 确 到 月 份 ) 35. 您 是 否 曾 经 服 务 或 者 参 与 于 准 军 事 单 位 治 安 团 体 造 反 组 织 游 击 队 或 者 暴 动 组 织, 或 者 曾 经 是 其 中 的 一 员? 是 否 若 回 答 是, 请 对 此 进 行 说 明
36. 您 是 否 属 于 一 个 宗 族 或 部 落?( 是, 宗 族 或 部 落 名 称 : 否 ) 37. 社 会 安 全 及 背 景 注 : 提 供 以 下 安 全 和 背 景 资 料 对 所 有 需 要 解 释 的 问 题 提 供 完 整, 准 确 的 信 息 法 律 规 定 的 不 准 进 入 美 国 的 人 群 将 有 可 能 被 拒 签 ( 提 前 获 得 豁 免 的 除 外 ) 以 下 的 任 何 一 条 适 用 于 您 吗? 肯 定 的 回 答 并 不 一 定 意 味 着 拒 签, 但 如 果 您 的 答 案 是 肯 定 的, 您 可 能 需 要 亲 自 向 领 事 官 员 解 释 1. 在 美 国 期 间 您 会 从 事 间 谍 活 动, 蓄 意 破 坏, 违 反 出 口 管 制 规 定 或 其 他 任 何 非 法 活 动 么? 是 否 2. 在 美 国 期 间 您 会 从 事 恐 怖 活 动 或 者 您 曾 经 从 事 过 恐 怖 活 动 么? 是 否 3. 您 是 否 曾 经 或 意 愿 为 恐 怖 分 子 或 恐 怖 组 织 提 供 经 济 方 面 的 帮 助 或 支 持? 是 否 4. 您 是 否 是 恐 怖 组 织 的 成 员 或 代 表? 是 否 5. 您 是 否 曾 命 令, 煽 动, 实 施, 协 助 或 以 其 他 方 式 参 与 种 族 灭 绝? 是 否 6. 您 是 否 曾 经 命 令, 煽 动, 协 助 或 参 与 过 实 施 酷 刑? 是 否 7. 您 是 否 曾 经 实 施, 命 令, 煽 动, 帮 助, 或 以 其 他 方 式 参 与 法 外 处 决, 政 治 谋 杀 或 其 他 暴 力 行 为? 是 否 8. 您 是 否 曾 经 作 为 政 府 官 员 时, 负 责 或 直 接 实 施 过 严 重 的 侵 犯 宗 教 自 由 行 动? 是 否 9. 您 是 否 曾 经 因 为 任 何 犯 罪 被 逮 捕, 即 使 后 来 被 赦 免? 是 否 10. 您 是 否 曾 经 违 反 或 阴 谋 违 反 有 关 管 制 物 品 的 法 律? 是 否 11. 您 是 否 来 美 国 从 事 卖 淫 或 不 道 德 的 商 业 行 为? 您 在 过 去 10 年 是 否 从 事 过 卖 淫 或 诱 惑 妇 女 卖 淫 活 动? 是 否 12. 您 是 否 曾 经 参 与 过 或 准 备 从 事 洗 钱 行 为? 是 否 13. 安 全 和 背 景 : 违 反 移 民 法 的 信 息 : 您 是 否 曾 经 试 图 获 取 或 协 助 他 人 获 得 签 证, 进 入 美 国, 或 通 过 任 何 其 他 欺 诈 手 段 或 故 意 虚 报 或 其 他 非 法 手 段 从 美 国 移 民 中 受 益? 是 否 备 注 :1 请 逐 项 填 写 上 述 信 息 并 确 保 要 内 容 完 整 字 迹 清 晰 2 电 话 号 码 前 请 注 明 区 号 本 人 声 明 :1 本 人 保 证 以 上 所 填 内 容 完 全 属 实, 否 则 本 人 将 接 受 被 取 消 申 请 资 格, 并 由 本 人 承 担 因 此 造 成 的 所 有 风 险 和 损 失 2 我 理 解 是 否 给 予 签 证 的 最 终 决 定 权 是 使 馆 的 行 政 权 力, 若 我 被 拒 签 或 退 签, 我 愿 意 承 担 因 此 造 成 的 损 失 3 我 清 楚 了 解 自 己 在 本 国 籍 国 家 的 政 治 法 律 权 利 及 义 务, 如 我 因 个 人 原 因 导 致 的 无 法 出 境 或 边 检 扣 留 等 情 况 带 来 的 所 有 损 失 将 自 行 承 担 申 请 人 签 名 : 张 三 日 期 : 2014 年 02 月 01 日