抗 生 素 使 用 原 則 張 志 演 鄭 寓 仁 劉 尊 榮 陳 昶 華 彰 化 基 督 教 醫 院 感 染 科 抗 生 素 使 用 的 背 景 抗 生 素 的 使 用 是 二 十 世 紀 醫 學 最 重 要 的 進 展 經 驗 性 抗 生 素 使 急 性 感 染 症 狀 提 早 改 善 適 時 及 適 切 的 使 用 抗 生 素 可 改 善 病 人 預 後 1
為 何 使 用 抗 生 素 要 有 原 則 醫 師 在 臨 床 上 懷 疑 有 細 菌 感 染 時, 就 開 始 抗 生 素 治 療, 即 使 病 人 症 狀 輕 微 甚 或 該 症 狀 是 由 其 它 原 因 所 引 起 的 ( 如 病 毒 ) 抗 生 素 的 濫 用 抗 藥 性 菌 株 產 生, 原 本 有 效 的 藥 物 失 效! 種 瓜 得 瓜 抗 生 素 的 使 用 要 有 原 則 使 病 情 嚴 重 的 病 人 可 以 從 抗 生 素 的 使 用 得 到 好 處 對 使 用 抗 生 素 沒 有 好 處 的 情 況, 盡 量 減 少 抗 生 素 的 濫 用 這 是 一 場 人 類 與 微 生 物 ( 細 菌 ) 的 戰 爭, 我 們 必 須 慎 用 我 們 的 武 器 ( 抗 生 素 ), 以 免 提 早 彈 盡 援 絕!! 2
抗 生 素 十 問 Is an antibiotic indicated? Have appropriate specimens been obtained, examined, and cultured? What organisms are most likely? If several antibiotics are available, which is best? Is an antibiotic combination appropriate? What are the important host factors? What is the best route of administration? What is the appropriate dose? Will initial therapy require modification after culture data are returned? What is the optimal duration of treatment, and is development of resistance during prolonged therapy likely to occur? Q 1, Antibiotic indicated? Obvious bacterial infections Localized infections Urgent probable infections Probable bacterial infections Shaking chills : may be the first sign Early viral infection : similar to bacterial infection URI : streptococcal screening Influenza : epidemic 3
若 病 人 情 況 危 急 時, 則 應 較 優 先 考 慮 及 早 決 定 使 用 抗 生 素 病 人 有 明 顯 的 感 染 部 位 且 感 染 情 況 嚴 重, 或 病 人 為 老 年 病 人 時 敗 血 症 或 敗 血 休 克 的 病 人 白 血 球 缺 乏 而 有 發 燒 的 病 人 可 能 是 急 性 細 菌 性 心 內 膜 炎 的 病 人 細 菌 性 腦 膜 炎 的 病 人 急 性 壞 死 性 蜂 窩 組 織 炎, 肌 膜 炎, 肌 炎 的 病 人 Fever / Shock 四 問 病 人 的 發 燒 / 休 克 是 否 真 的 由 感 染 所 引 起? 最 有 可 能 的 感 染 部 位 在 那 裡? 該 部 位 感 染 最 有 可 能 的 細 菌 是 甚 麼? 此 細 菌 的 藥 物 敏 感 試 驗 可 能 為 何? 4
病 人 症 狀 若 已 超 過 一 星 期 而 且 沒 有 加 速 惡 化 抗 生 素 不 應 即 刻 開 始 使 用 收 集 足 夠 的 臨 床 資 料 將 所 有 可 能 的 檢 體 送 培 養 發 燒 的 四 大 原 因 免 疫 風 濕 疾 病 (collagen diseases) 惡 性 腫 瘤 (malignancy) 藥 物 過 敏 感 染 症 (infectious diseases) 病 毒 感 染 (viral infections) 結 核 桿 菌 感 染 (mycobacterial infections) 細 菌 感 染 (bacterial infections) 立 克 次 體 感 染 (rickettsial diseases) 5
感 染 症 不 二 法 門 詳 問 病 史 理 學 檢 查 Q 2. 若 決 定 需 要 使 用 抗 生 素, 是 否 已 經 採 取 適 當 的 足 夠 的 檢 體 送 檢? CSF infection: CSF: Gram stain, acid fast stain, India ink stain, routine, lactate, glucose, protein, aerotic, TB culture Aerobic/anaerobic culture Blood culture TB culture Fungal culture 6
Q 3, What organisms? Severity of illness Epidemiologic features Hospital-acquired infections Prior antibiotic use Staphylococcal infections Prior culture data 頭 部 感 染 診 斷 Meningitis Sinusitis/ Deep neck infection 常 見 致 病 菌 Streptococcus pneumoniae Neisserria meningitidis Hemophilus influenzae (Listeria monocytogenes Viridans streptococcus S. pneumoniae, H. influenzae 經 驗 性 抗 生 素 3-line cephalosporins ceftriaxone 2g q12h IB (+/- ampicillin 2g q4h IB) Ampicillinsulbatam 7
診 斷 Community aquired pneumonia Nosocomial pneumonia 胸 腔 感 染 常 見 致 病 菌 S. pneumoniae H. Influenzae Moraxella catarrhalis S. aureus (Atypical pathogen) P. Aeruginosa GNB S. aureus 經 驗 性 抗 生 素 Penicillin G Ampicillinsulbatam, Cefuroxime oxacillin (Macrolide) Anti- Pseudomonas antibiotics Penicill in Oxacill in Cephal exin Cefuro xime Ofloxa cin Erythro mycin Clarithr omycin Bacterial Pneumonia and Antibiotic Pneumo coccus S. aureus M. catarrhalis H. influenzae Legio nella Mycopl asma Chlam ydia + 0 0 0 0 0 0 0 + + 0 0 0 0 0 0 + + 0 0 0 0 0 0 + + + + 0 0 0 0 +/- + + + + + + 0 + +/- + +/- + + + 0 + + + + + + + 0 TB 8
腹 腔 與 泌 尿 道 感 染 診 斷 常 見 致 病 菌 經 驗 性 抗 生 素 Peritonitis, intraabdominal abscess, APN, UTI GNB Anaerobic GNB Enterococ cus spp. Candida. Ampicillin-sulbatam Cefmetazole, flomoxef, 3-line cephalosporines+metronidazole Imipenem, meropenem Cephalosporins Ampicillin 2g q6h Fluconazole oral 軟 組 織 與 骨 骼 感 染 診 斷 常 見 致 病 菌 經 驗 性 抗 生 素 Cellulitis Soft tissue infection Septic arthritis osteomyelitis S. aureus Streptococus spp. Clostridium spp. S. aureus GNB(kid or post OP) Oxacillin Penicillin G Oxacillin 2g q4-6h Depend on pathogen 9
泌 尿 道 感 染 之 菌 種 常 見 的 細 菌 E. coli : 90% Staphylococcus saprophyticus : 5% (young female) Proteus milabilis : ureteral stone 要 多 想 一 些 為 什 麼 的 細 菌 S. aureus (source of septic emboli) Klebsiella pneumoniae Q 4. 對 於 一 個 最 可 能 的 致 病 菌 或 是 已 確 定 的 致 病 菌 可 能 有 多 種 藥 物 可 用 來 治 療, 何 者 才 是 最 佳 的 選 擇 藥 物? 優 先 選 擇 的 藥 物 或 替 代 藥 物 抗 生 素 過 敏 史 抗 生 素 對 組 織 的 穿 透 能 力, 如 BBB, OBB, bone marrow, prostate gland 藥 物 的 副 作 用 殺 菌 性 (bactericidal) 或 抑 菌 性 (bacteriostatic) 廣 效 性 或 窄 效 性 (broad- or narrow-spectrum) 藥 物 的 費 用 10
Bactericidal / Bacteriostatic Agents Bactericidal Penicillins Cephalosporins Aminoglycosides Vancomycin Aztreonam Imipenem Fluoroquinolones Metronidazole Bacteriostatic Erythromycin Clindamycin Tetracycline Sulfonamides Chloramphenicol 廣 效 性 抗 生 素 的 缺 點 改 變 病 人 體 內 colonize 的 細 菌, 造 成 大 量 抗 藥 性 細 菌 的 colonization 增 加 抗 藥 性 細 菌 重 覆 感 染 (superinfection) 的 機 會 廣 效 性 抗 生 素 費 用 通 常 較 高 11
Q 5. 是 否 需 要 合 併 使 用 二 種 以 上 之 抗 生 素? 對 於 不 確 知 致 病 菌 之 敗 血 症 病 人 或 白 血 球 過 低 之 病 人 為 了 使 抗 菌 範 圍 更 廣 時 多 種 細 菌 同 時 感 染 時 為 了 對 致 病 菌 有 更 強 的 殺 菌 力 時 ( 即 所 謂 的 加 成 作 用 synergistic effect) 為 了 避 免 抗 藥 細 菌 產 生 時, 如 治 療 TB 及 Pseudomonas aeruginosa 感 染 Q 5, Combination therapy? Antibiotic combination Enterococci : penicillin + gentamicin P. aeruginosa : piperacillin + aminoglycosides K. pneumoniae : cephalosporins + aminoglycosides Amoxicillin-clavulanic acid, ampicillinsulbactam, piperacillin-tazobactam Imipenem-cilastatin 12
合 併 使 用 二 種 以 上 之 抗 生 素 之 缺 點 可 能 會 增 加 藥 物 的 副 作 用 或 增 加 過 敏 的 機 會 增 加 抗 藥 性 細 菌 colonization 或 重 覆 感 染 的 機 會 可 能 反 而 造 成 拮 抗 作 用 (antagonism) 較 高 的 花 費 造 成 錯 誤 的 安 全 感, 因 而 忽 視 其 他 必 需 的 預 防 或 治 療 措 施 Q 6. 病 人 本 身 是 否 有 需 要 特 別 考 慮 的 問 題? 先 天 遺 傳 疾 病, 如 G6PD 缺 乏 懷 孕 或 哺 乳 中 腎 功 能 情 形 肝 功 能 情 形 病 人 的 年 紀 13
Q 6, Host factors? Genetic factors : G6PD deficiency - avoid fluoroquinolones, TMP-SMX Pregnancy & lactation Safe : penicillins (except ticarcillin) cephalosporins, erythromycin base, aztreonam With caution : aminoglycosides, vancomycin, clindamycin, imipenem-cilastatin, TMP, nitrofurantoin Contraindicated : chloramphenicol, erythromycin estolate, tetracycline, fluoroquinolones, TMP-SMX, metronidazole, sulfonamides, ticarcillin Q 6, Host factors? Renal function : CCr Liver function Aminoglycoside: nephrotoxicity β-lactam : leukopenia Excreted or detoxified by liver : chloramphenicol, clindamycin Humoral & cellular host defense : steroid, chemotherapy, radiotherapy Prosthetic devices : remove foreign body 14
Major Pathways of Antibiotic Excretion By liver Cefoperazone Chloramphenicol Clindamycin Doxycycline Erythromycin Metronidazole Oxacillin Rifampin Sulfamethoxazole By kidneys Aminoglycosides Aztreonam Cephalosporins Imipenem Fluoroquinolones Penicillins Trimethoprim Tetracycline Vancomycin Renal Function : CCr (140 - age) x (weight, kg) CCr = (female, CCr x 0.85) 72 x SCr Weight for dosing = ideal body weight + 40% excess Loading doses gentamicin, tobramycin, netilmycin : 2 mg/kg amikacin : 7.5 mg/kg Maintenance doses gentamicin, tobramycin, netilmycin : 4.5-5.1 mg/kg/day amikacin : 15 mg/kg/day Dose reduction = (regular daily dose, mg) x (CCr/100) Example : A 70 y/o, 100kg obese female has serum Cr 2.2. Her ideal BW is 60kg. How much gentamicin should be used? Weight for dosing = 60 + 40 x 40% = 76 kg CCr = [(140-70) x 76 / (72 x2.2)] x 0.85 = 28.5 ml/min Loading : 2 x 76 = 152mg; Maintenance : 5 x 76 x 28.5/100 = 108 mg/day 15
Q 7, Route of administration? Parenteral IV : serious infection, hypotension, bleeding diathesis, thrombocytopenia, DM IM : procaine penicillin, aminoglycoside, ceftriaxone Continuous iv : less vein irritation, phlebitis time-dependent bactericidal activity β- lactam & vancomycin, not recommended Intermittent : concentration-dependent bactericidal activity aminoglycosides & fluoroquinolones Q 7, Route of administration? Oral absorption : Completion of antibiotic therapy Common outpatient infection Home iv antibiotics Bone & joint infection, endocarditis, cystic fibrosis with infection Not suitable in Taiwan 16
Q 8. 應 該 給 予 何 種 劑 量? Maximal dose in severe care 常 見 的 錯 誤 劑 量 Oxacillin 500mg q6h ( 量 太 低 ) Vancomycin 1000mg q6h ( 量 太 大 ) Fluconazole 100mg bid ( 次 數 太 頻 ) Q 9. 在 培 養 得 到 結 果 後, 初 始 之 抗 生 素 治 療 是 否 需 要 做 調 整? Narrow- vs broad- spectrum agents S. aureus susceptible to penicillin GNB Multiple negative initial cultures Mycoplasma, TB, Legionella Noninfection : pul. infarct, vasculitis New colonization vs new infection 原 則 : 在 不 清 楚 致 病 菌 時 可 以 廣, 培 養 出 來 之 後 越 窄 越 好 17
Q 10. 應 該 給 予 多 久 的 時 間? 細 菌 性 腦 膜 炎 :7-14 天 鏈 球 菌 咽 喉 炎 :7-10 天 急 性 細 菌 性 肺 炎 :10-14 天 肺 膿 瘍 :4-6 週 膿 胸 :4-6 週 感 染 性 心 內 膜 炎 :4-6 週 細 菌 性 肝 膿 瘍 :4-6 週 急 性 骨 髓 炎 : 4-6 週 急 性 腎 盂 腎 炎 :14-21 天 急 性 膀 胱 炎 :3-7 天 發 燒 不 退 時 要 考 慮 的 問 題 真 的 有 感 染 嗎 Abscess 或 其 他 underlying disease 解 決 了 嗎 是 否 沒 有 cover 到 true pathogen ( 一 直 認 為 藥 物 不 夠 強 將 是 一 個 嚴 重 錯 誤 ) 要 清 楚 使 用 的 抗 生 素 所 能 cover 的 範 圍 新 的 感 染 或 院 內 感 染 Drug fever 18
Case 1 林 先 生 24 歲 病 歷 號 : 28069084 靜 脈 毒 癮 導 致 三 尖 瓣 心 內 膜 炎 血 液 培 養 S. aureus (II/II) 住 院 用 藥 (oxacillin 2g q4h IB) 治 療 第 6 天 持 續 發 燒 併 發 咳 血, 喘. X-RAY, Chest CT, 痰 液 培 養 如 下 剛 住 院 CXR 2006-4-28 19
住 院 第 四 天 CXR 2006-5-2 住 院 第 六 天 chest CT 2006-5-4 20
Sputum culture (5/1) : K. pneumoniae (ESBL +) 個 案 一 林 太 太 64 歲 女 性 家 庭 主 婦 糖 尿 病 肝 硬 化 三 天 前 與 家 人 去 海 邊 玩 昨 天 左 腳 開 始 紅 腫 熱 痛 發 高 燒 被 送 到 急 診 室 血 壓 : 80/45mmHg 心 跳 : 104/min 體 溫 : 39 21
個 案 二 陳 小 姐 20 歲 護 理 人 員 近 一 年 常 覺 得 膝 蓋 及 手 肘 關 節 酸 痛 半 年 來 常 掉 頭 髮 口 中 潰 瘍 不 易 癒 合 高 燒 半 個 月 食 慾 不 振 體 重 減 輕 3 公 斤 沒 有 畏 寒 22
個 案 三 謝 先 生 78 歲 退 休 吃 完 感 冒 藥 之 後 尿 解 不 出 來 一 天 後 發 燒 寒 戰 兩 邊 腰 際 有 敲 痛 常 見 的 幾 個 錯 誤 觀 念 什 麼 是 強 的 抗 生 素 第 三 代 抗 生 素? 最 貴 的 抗 生 素? 最 新 的 抗 生 素? 用 對 藥 物 / 用 對 方 向 就 是 強 的 抗 生 素 病 人 發 燒, 請 開 強 的 抗 生 素 退 燒 抗 生 素 不 是 退 燒 藥, 無 法 立 即 退 燒 要 退 燒, 請 開 退 燒 藥 23
抗 生 素 使 用 無 上 心 法 快 狠 準 24