国 际 性 医 学 会 (issm) 早 泄 诊 治 指 南 (2010 年 版 ) 解 读 郭 军, 王 福, 耿 强 等 1 指 南 制 定 背 景 早 泄 (premature ejaculation, PE) 是 临 床 中 最 常 见 的 性 功 能 障 碍, 发 病 率 比 勃 起 功 能 障 碍 (ED) 高, 但 其 治 疗 没 有 ED 规 范 而 有 效 鉴 于 此,2010 年 7 月, 国 际 性 医 学 会 (ISSM) 在 参 考 了 美 国 泌 尿 外 科 学 会 (AUA) 早 泄 诊 治 指 南 欧 洲 泌 尿 外 科 学 会 (EAU) 早 泄 诊 治 指 南 以 及 阿 拉 伯 性 医 学 会 射 精 功 能 障 碍 指 南 的 基 础 上, 制 定 了 国 际 性 医 学 会 2010 年 版 早 泄 诊 治 指 南 [1] ( 以 下 简 称 指 南 ) 现 将 该 指 南 中 的 一 些 重 要 问 题 进 行 解 读 2 早 泄 的 定 义 在 指 南 中, 例 举 了 学 会 或 个 人 制 定 的 早 泄 的 定 义 :DSM-Ⅳ-TR(2000 年 ) ICD -10(1994 年 ) EAU 射 精 功 能 障 碍 指 南 (2001 年 ) AUA 早 泄 药 物 治 疗 指 南 (2004) Maste rs and Johnson 以 及 Waldinger 等 这 些 定 义 都 缺 乏 确 凿 的 临 床 证 据 缺 乏 特 异 性 的 操 作 标 准 以 及 过 度 依 靠 医 生 主 观 的 判 断 等 尽 管 如 此, 以 上 定 义 中 都 包 括 了 三 个 共 同 的 因 素 : 很 短 的 阴 道 内 射 精 潜 伏 期 (IELT) 不 能 控 制 射 精 存 在 巨 大 的 心 理 压 力 和 交 流 困 难 ( 由 射 精 时 间 过 短 而 来 ) ISSM 制 定 了 原 发 性 早 泄 的 定 义 : 射 精 往 往 或 总 是 在 插 入 阴 道 1min 左 右 发 生 ; 对 大 多 数 或 每 次 插 入 阴 道 后, 没 有 延 长 射 精 的 能 力 ; 有 消 极 的 后 果, 例 如 烦 恼 痛 苦 沮 丧 或 / 和 逃 避 亲 密 接 触 等 新 指 南 认 为 对 于 继 发 性 早 泄 的 定 义 目 前 还 没 有 发 表 的 客 观 的 数 据 来 界 定, 尽 管 有 学 者 认 为 原 发 性 早 泄 的 定 义 可 适 用 于 继 发 性 早 泄 对 于 某 些 受 射 精 功 能 困 扰 但 不 符 合 ISSM 标 准 的 人,Waldinger 提 出 了 两 种 另 外 的 类 型 : 自 然 变 异 性 早 泄 (natural variable PE) 和 早 射 精 - 类 射 精 功 能 障 碍 (premature-like ejaculat ory dysfunction) [2] 自 然 变 异 性 早 泄 是 指 早 泄 不 规 律 的 出 现, 并 带 有 一 些 主 观 的 控 制 射 精 能 力 下 降 意 识, 这 种 类 型 的 早 泄 不 认 为 是 一 种 病 态, 而 是 一 种 正 常 的 性 功 能 的 波 动 早 射 精 - 类 射 精 功 能 障 碍 有 以 下 的 特 征 : 性 生 活 中 快 速 射 精 的 不 一 致 的 主 观 描 述 过 早 射
精 或 缺 乏 射 精 控 制 能 力 的 偏 见 阴 道 内 射 精 时 间 在 正 常 波 动 的 范 围 之 内 或 高 于 正 常 范 围 ( 超 过 5min) 控 制 射 精 的 能 力 ( 在 即 将 射 精 的 时 候 能 够 控 制 住 ) 减 弱 或 不 足 这 种 偏 见 不 能 被 其 他 的 精 神 障 碍 所 解 释 3 早 泄 的 病 因 及 发 病 机 制 有 研 究 发 现 原 发 性 早 泄 和 继 发 性 早 泄 可 能 由 躯 体 障 碍 及 神 经 生 物 方 面 的 失 调 所 致 以 前 认 为 主 要 是 心 理 上 的 或 者 人 与 人 之 间 的 关 系 所 致 生 物 因 素 的 原 因 包 括 阴 茎 龟 头 敏 感 阴 部 神 经 的 高 度 敏 感 中 枢 5- 羟 色 胺 能 神 经 传 递 的 失 调 勃 起 困 难 前 列 腺 炎 慢 性 盆 腔 疼 痛 综 合 症 以 及 精 索 静 脉 曲 张 等, 但 目 前 还 没 有 强 有 力 的 研 究 证 实 早 泄 的 任 何 器 质 性 的 病 因 此 外, 在 指 南 中 还 列 出 了 遗 传 甲 状 腺 功 能 失 调 以 及 前 列 腺 炎 与 早 泄 的 关 系 3.1 早 泄 的 遗 传 学 因 素 遗 传 因 素 可 能 使 早 泄 患 者 产 生 易 患 病 的 体 质 在 Bernhard Schapiro 经 典 的 研 究 中, 家 庭 成 员 中 患 早 泄 人 数 多 的 人 易 患 早 泄 Waldinger 等 研 究 再 次 证 实 了 原 发 性 早 泄 的 IELT 是 遗 传 决 定 的 有 研 究 发 现 5-HTLPR 基 因 多 态 现 象 与 射 精 时 间 有 一 定 的 联 系 把 IELT 定 为 1min 以 内,LL 基 因 型 的 患 者 射 精 时 间 比 SL SS 基 因 型 的 患 者 少 一 倍 3.2 甲 状 腺 功 能 与 早 泄 射 精 反 射 的 内 分 泌 调 控 目 前 仍 未 阐 明, 目 前 有 一 些 证 据 表 明 在 压 力 5- 羟 色 胺 甲 状 腺 激 素 之 间 存 在 着 一 定 的 联 系,Carani 报 道 甲 状 腺 功 能 亢 进 的 患 者 中 有 一 半 患 者 患 有 早 泄, 经 过 成 功 治 愈 后, 发 病 率 降 低 到 了 15% 3.3 前 列 腺 炎 与 早 泄 26%~77% 的 慢 性 前 列 腺 炎 或 慢 性 盆 腔 疼 痛 综 合 症 的 男 性 患 者 中 同 时 患 有 早 泄, 在 早 泄 患 者 中 也 同 时 患 有 前 列 腺 炎 和 慢 性 细 菌 性 前 列 腺 炎, 考 虑 到 前 列 腺 在 射 精 机 制 中 的 作 用, 局 部 炎 症 对 一 些 继 发 性 早 泄 患 者 的 直 接 的 影 响 是 可 能 的, 但 慢 性 前 列 腺 炎 ED 和 早 泄 之 间 的 病 理 生 理 学 关 联 目 前 仍 不 清 楚 4 早 泄 的 评 价 与 诊 断 4.1 病 史
对 早 泄 的 评 估 首 先 集 中 在 早 泄 的 病 史 上 ; 首 先 要 诊 断 是 否 患 有 早 泄, 其 次 判 断 是 原 发 性 早 泄 还 是 继 发 性 早 泄, 是 否 伴 有 勃 起 功 能 障 碍 (ED), 之 前 的 治 疗 以 及 对 性 伴 侣 的 影 响 等 4.2 IELT 的 评 估 -- 秒 表 监 测 IELT 秒 表 监 测 IELT 广 泛 的 应 用 于 早 泄 的 临 床 试 验 和 观 察 研 究 中, 但 在 日 常 的 早 泄 患 者 临 床 处 理 中 很 少 用 到 尽 管 秒 表 监 测 有 着 客 观 测 量 的 潜 在 优 势, 但 秒 表 监 测 存 在 有 潜 在 性 和 无 意 识 的 破 坏 性 快 感 的 缺 点 研 究 表 明, 病 人 或 伴 侣 的 自 我 报 告 IELT 与 客 观 秒 表 的 数 据 有 很 好 的 相 关 性, 可 以 作 为 代 替 衡 量 IELT 由 于 病 人 自 我 报 告 是 求 医 和 满 意 度 的 决 定 性 因 素, 因 此 建 议 在 临 床 实 践 中 把 病 人 和 性 伴 侣 自 主 估 计 IELT 替 代 秒 表 测 量 的 IELT 4.3 体 检 对 于 原 发 性 早 泄, 体 格 检 查 是 非 常 有 必 要 的 但 并 非 强 制 性 的 一 些 患 者 觉 得 医 生 的 检 查 对 他 们 是 一 种 鼓 励 对 于 继 发 性 早 泄, 有 针 对 性 的 身 体 检 查 是 必 须 的, 以 评 估 相 关 或 因 果 关 系 疾 病, 如 ED 甲 状 腺 功 能 或 前 列 腺 炎 等 4.4 早 泄 调 查 问 卷 早 泄 的 评 估 包 括 病 人 的 问 卷 调 查 和 检 验 报 告, 作 为 主 要 研 究 工 具 在 临 床 中 使 用 有 两 份 问 卷, 可 以 最 大 程 度 的 满 足 测 试 的 标 准 : 早 泄 简 介 (Premature Ejaculation Profile, PEP) 和 早 泄 指 数 (Index of Premature Ejaculation, IPE) 第 三 个 简 短 的 诊 断 措 施 (PE Diagnost ic Tool, PEDT) 也 在 临 床 上 使 用 ; 问 卷 中 涉 及 到 的 问 题 有 :IELT 控 制 射 精 能 力 过 早 射 精 造 成 的 心 理 负 担 以 及 对 配 偶 的 影 响 等 另 外 还 有 两 个 具 有 较 小 的 验 证 和 临 床 试 验 数 据 可 用 ( 阿 拉 伯 中 国 早 泄 问 卷 ) PEP 或 IPE 是 目 前 首 选 的 问 卷, 用 以 评 估 早 泄, 特 别 是 监 测 早 泄 的 治 疗 这 些 措 施 可 作 为 有 用 的 助 手, 但 不 能 取 代 详 细 的 临 床 既 往 史 5 治 疗 5.1 药 物 治 疗 表 1 总 结 了 所 有 推 荐 的 治 疗 早 泄 的 药 物
表 1 早 泄 的 药 物 治 疗 药 物 按 时 / 按 需 剂 量 IELT 的 增 加 比 副 作 用 推 荐 级 别 口 服 达 泊 西 汀 按 需 30~60mg 2.5~3 恶 心 腹 泻 头 痛 头 晕 1a 帕 罗 西 汀 按 时 10~40mg 8 疲 乏 1a 氯 丙 咪 嗪 按 时 12.5~50m g 6 哈 欠 1a 舍 曲 林 按 时 50~200mg 5 恶 心 1a 氟 西 汀 按 时 20~40mg 5 腹 泻 1a 西 酞 普 兰 按 时 20~40mg 2 出 汗 1a 帕 罗 西 汀 按 时 服 用 30 天, 以 后 按 需 10~40mg 11.6 性 欲 降 低 1a 帕 罗 西 汀 按 需 10~40mg 1.4 勃 起 困 难 1a 氯 丙 咪 嗪 按 需 12.5~50m g 4 1a 局 部 使 用 25mg/gm 利 阴 茎 麻 木 利 多 卡 因 / 普 鲁 卡 因 按 需 多 卡 因 25mg/gm 普 4~6 阴 道 麻 木 皮 肤 刺 激 1b 鲁 卡 因 勃 起 困 难 5.1.1 5- 羟 色 胺 再 摄 取 抑 制 剂 (selective serontonin reuptake inhibitors, SSRIs) 和 三
环 抗 抑 郁 药 (the tricyclic antidepressant, TCA) (1) 达 泊 西 汀 达 泊 西 汀 对 早 泄 的 治 疗 已 经 在 德 国 意 大 利 韩 国 等 获 得 了 批 准, 也 将 于 近 期 在 我 国 上 市, 商 品 名 为 必 利 劲 它 作 为 用 于 早 泄 按 需 治 疗 的 药 物, 是 一 种 快 速 起 效 和 半 衰 期 短 的 SSRI 类 药 物 达 泊 西 汀 对 原 发 性 早 泄 和 继 发 性 早 泄 具 有 同 等 的 治 疗 效 用 治 疗 相 关 的 副 作 用 较 少 见, 主 要 见 剂 量 依 赖 性, 包 括 恶 心 腹 泻 头 痛 头 晕 等 (2) 非 适 应 症 治 疗 早 泄 的 SSRIs 和 TCAs 一 项 公 开 发 表 的 Me ta 分 析 发 现, 在 按 时 服 用 SSRIs 中, 帕 罗 西 汀 ( 赛 乐 特 ) 可 发 挥 最 强 的 射 精 延 迟, 见 表 1 服 用 SSRIs, 射 精 延 迟 通 常 发 生 在 开 始 治 疗 5~10 天 之 后, 但 是 完 全 起 效 往 往 需 要 2~3 周 的 治 疗 后, 而 且 要 长 期 持 续 使 用 治 疗 时 的 不 良 反 应 较 少 见, 常 发 生 在 治 疗 开 始 的 第 一 周 并 且 在 持 续 治 疗 2~3 周 后 消 失 ; 这 些 不 良 反 应 包 括 疲 乏 无 力 打 哈 欠 轻 度 恶 心 腹 泻 或 出 汗 等 在 性 交 前 3~6h 按 需 服 用 SSRIs 及 TCAs 是 温 和 有 效 的 且 患 者 耐 受 性 良 好, 但 大 多 数 研 究 显 示 与 按 时 服 用 相 比 延 迟 射 精 时 间 大 大 降 低 按 需 治 疗 可 以 结 合 其 他 的 日 常 治 疗 或 用 于 低 剂 量 日 常 治 疗 的 初 步 试 验 有 1a 级 证 据 支 持 治 疗 原 发 性 早 泄 和 继 发 性 早 泄 时 日 常 服 用 S SRIs 及 TCAs 有 良 好 的 疗 效 和 安 全 性 在 指 南 中 指 出, 对 于 18 岁 及 以 下 的 早 泄 患 者 及 合 并 抑 郁 症 的 早 泄 患 者 特 别 是 有 自 杀 倾 向 的 患 者, 应 把 SSRIs 作 为 处 方 药 品 患 者 应 尽 量 避 免 突 然 停 药 或 突 然 减 少 每 日 剂 量, 否 则 发 生 的 副 作 用 可 能 与 SSRI 戒 断 综 合 征 有 关 5.1.2 局 部 麻 醉 剂 利 多 卡 因 局 部 麻 药 和 / 或 丙 胺 卡 因 霜 凝 胶 或 喷 雾 可 以 有 效 的 适 当 的 延 缓 射 精 在 性 生 活 时, 使 用 避 孕 套 或 清 洗 掉 有 活 性 的 麻 醉 剂, 防 止 阴 茎 麻 醉 和 可 能 导 致 阴 道 吸 收 以 及 由 此 产 生 的 女 性 阴 道 麻 木 和 性 快 感 丧 失 1b 级 证 据 支 持 在 原 发 性 早 泄 的 治 疗 中 按 需 使 用 局 部 麻 醉 剂 的 疗 效 和 安 全 性 5.1.3 PDE5 抑 制 剂 PDE5 抑 制 剂 ( 他 达 拉 非 西 地 那 非 和 伐 地 那 非 ) 是 治 疗 ED 的 有 效 药 物 PDE5 抑 制 剂 用 于 早 泄 合 并 ED 的 治 疗 但 并 没 有 提 供 强 大 的 经 验 证 据 支 持, 对 于 患 有 原 发 性 早 泄 但 勃 起 功 能 正 常 的 男 性 不 建 议 服 用 PDE5 抑 制 剂, 为 更 好 的 理 解 那 些 矛 盾 的 数 据, 需 要 进 行 进 一 步 的 临 床 研 究 5.1.4 其 他 药 物 治 疗 其 他 的 药 物 治 疗 还 有 : 中 枢 镇 痛 药 盐 酸 曲 马 多 或 阴 茎 海 绵 体 注 射 血 管 活 性 药 物 的 治 疗 由 于 此 类 药 物 的 安 全 性, 这 些 药 品 不 被 推 荐 用 于 早 泄 的 治 疗
5.2 手 术 治 疗 新 指 南 列 出 了 手 术 治 疗 早 泄 的 方 案 此 类 手 术 主 要 包 括 选 择 性 阴 茎 背 神 经 切 断 或 透 明 质 酸 凝 胶 增 粗 隆 大 龟 头 ; 主 要 原 理 是 降 低 阴 茎 感 觉 在 新 的 研 究 结 果 报 告 前, 手 术 在 早 泄 治 疗 中 的 角 色 目 前 还 不 是 很 清 楚 由 于 外 科 手 术 有 可 能 导 致 永 久 性 的 性 功 能 丧 失, 手 术 治 疗 在 指 南 中 不 推 荐 5.3 心 理 及 行 为 疗 法 早 泄 的 治 疗 中 应 用 了 很 多 心 理 及 行 为 干 预 手 段, 这 些 研 究 的 主 要 形 式 都 是 非 盲 法 非 对 照 的 实 验, 均 不 甚 符 合 高 水 准 循 证 医 学 研 究 的 要 求 最 常 使 用 的 行 为 学 治 疗 方 法 是 停 顿 与 开 始 疗 法 和 阴 茎 挤 捏 疗 法 挤 压 虽 然 缺 乏 对 照 性 实 验 足 够 的 支 持, 但 此 类 疗 法 促 使 了 IELT 参 数 性 自 信 及 自 尊 感 的 提 升 6 特 殊 人 群 的 治 疗 6.1 早 泄 和 合 并 ED 最 近 的 数 据 显 示,30%~50% 的 ED 患 者 经 历 了 早 泄 困 扰 ED 患 者 需 要 有 更 高 程 度 的 自 我 刺 激 来 获 得 勃 起, 或 者 有 意 识 地 马 上 进 入 性 交 行 为, 以 避 免 阴 茎 过 早 的 疲 软, 导 致 过 早 的 射 精 这 会 使 某 些 ED 患 者 高 度 的 性 焦 虑, 而 更 加 恶 化 早 泄 有 证 据 表 明 了 PDE5 抑 制 剂 单 独 使 用 或 者 和 SSRIs 联 合 使 用 可 以 对 ED 和 并 发 性 早 泄 患 者 症 状 起 到 有 效 控 制 作 用 PDE5 抑 制 剂 增 强 了 勃 起 功 能 和 IELT 增 高 之 间 的 关 系, 说 明 了 早 泄 的 改 善 原 因 还 是 归 结 于 勃 起 功 能 的 改 善 6.2 早 泄 和 甲 状 腺 功 能 亢 进 很 多 的 甲 亢 患 者 经 历 了 ED, 但 有 很 少 的 患 者 经 历 过 早 泄 Carani 等 发 现 了 50% 的 甲 亢 患 者 有 继 发 性 的 早 泄 甲 亢 的 治 疗, 包 括 使 用 抗 甲 状 腺 药 物 放 射 性 碘 元 素 及 甲 状 腺 切 除, 可 以 有 35% 的 患 者 射 精 功 能 获 得 恢 复 然 而 指 南 不 推 荐 继 发 性 早 泄 患 者 做 常 规 的 TSH 相 关 检 查 6.3 早 泄 和 慢 性 前 列 腺 炎 抗 生 素 治 疗 慢 性 前 列 腺 炎, 改 善 了 下 尿 路 症 状, 但 是 还 鲜 有 文 献 报 道 同 时 能 对 早 泄 和 其
他 性 功 能 失 常 产 生 治 疗 效 果 对 于 有 射 精 疼 痛 或 者 伴 随 下 尿 路 症 状 的 前 列 腺 炎 患 者 进 行 物 理 学 和 微 生 物 学 相 关 检 测 是 必 须 的, 但 是 循 证 性 还 不 足 以 支 持 对 早 泄 患 者 做 前 列 腺 炎 相 关 的 检 测 7 早 泄 对 夫 妻 的 影 响 以 及 性 伴 侣 的 作 用 早 泄 患 者 及 其 性 伴 侣 承 受 着 早 泄 的 消 极 影 响, 造 成 了 人 际 关 系 的 紧 张 以 及 生 活 质 量 下 降 早 泄 对 于 单 身 男 性 而 言, 消 极 的 影 响 更 大, 因 为 单 身 阻 止 了 他 去 寻 找 帮 助, 去 参 与 新 的 人 际 关 系 早 泄 患 者 同 正 常 的 男 性 相 比, 自 尊 及 自 信 心 较 低,1/3 的 早 泄 患 者 存 有 与 性 生 活 处 境 相 关 的 焦 虑 早 泄 对 女 性 的 性 经 验 同 时 也 有 着 明 显 的 消 极 的 影 响 对 于 成 功 的 治 疗 而 言, 伴 侣 的 参 与 是 一 个 重 要 但 并 非 必 须 的 因 素 合 作 的 性 伴 侣 可 以 帮 助 男 人 建 立 自 信, 加 强 性 技 巧, 维 护 男 性 自 尊, 提 高 男 性 气 质, 而 且 可 以 帮 助 患 者 有 效 的 学 习 控 制 射 精 参 考 文 献 1 Althof SE, Abdo CH, Dean J, et al. International Society for Sexual Medicine's G uidelines for the diagnosis and treatment of premature ejaculation [J]. J Sex Med,2 010,7(9):294-2969. 2 郭 军, 王 福. 解 读 EAU(2009 年 版 )PE 诊 治 指 南 [J]. 中 华 男 科 学 杂 志,2010,16(1):89-92.