醫 學 新 知 1,2,3 4,5,6 7,8 1 前 言 iron deficiency anemia, IDA) 4 (1) (2) (3) (4) IDA ( 1) 20 40% 30% 38% 1 澄 清 綜 合 醫 院 家 庭 醫 學 科 2 國 立 台 中 科 技 大 學 中 護 健 康 學 院 護 理 系 3 台 中 市 東 區 衛 生 所 4 嘉 義 基 督 教 醫 院 心 臟 內 科 5 嘉 義 基 督 教 醫 院 內 科 部 6 敏 惠 醫 護 專 科 管 理 學 校 美 容 保 健 科 7 中 山 醫 學 大 學 醫 學 系 8 中 山 醫 學 大 學 附 設 醫 院 內 科 部 血 液 腫 瘤 科 iron-refractory iron-deficiency anemia, IRIDA, TMPRSS6, hepcidin IDA 1-2mg IDA IDA IDA (2004-2008) 10 2 19-50 0.3% (iron refractory iron-deficiency anemia, IRIDA) 82 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第 三 期
鐵 在 人 體 內 之 動 力 學 50mg/kg 35mg/kg 3-4gm 70% heme protein hemoglobin:67% myoglobin:3% others<1% 1ml 1mg 2gm 1.5gm transferrin 20cc 12 ( ) 5mg ( 1) 圖 1 鐵 在 成 年 男 士 體 內 之 動 力 學 循 環 中 紅 血 球 (2g) 骨 髓 紅 血 球 造 血 巨 嗜 細 胞 儲 存 鐵 ( 鐵 蛋 白 )( 肝 細 胞 和 巨 嗜 細 胞 ) 1mg 攜 鐵 蛋 白 1mg 3mg 流 失 腸 道 吸 收 (12 指 腸 ) 其 他 組 織 1mg 資 料 來 源 :Schmaier AH, Lazarus HM: Concise Guide to Hematology, 2011; 36. 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第 三 期 83
表 1 鐵 缺 乏 的 原 因 原 因 生 理 性 的 需 求 增 加 舉 例 嬰 幼 兒 青 春 期 經 血 排 出 懷 孕 ( 中 後 期 ) 捐 血 環 境 因 素 鐵 攝 取 不 夠 ( 因 為 貧 窮 營 養 不 良 素 食 等 ) 病 理 性 的 吸 收 減 少 胃 切 除 12 指 腸 繞 道 減 重 手 術 幽 門 桿 菌 感 染 Celiac disease 自 體 免 疫 性 胃 炎 發 炎 性 腸 道 疾 病 ( 例 如 :Crohn s disease) 慢 性 血 液 流 失 腸 胃 道 : 食 道 炎 胃 炎 消 化 道 潰 瘍 憩 室 良 性 腫 瘤 惡 性 腫 瘤 發 炎 性 腸 道 疾 病 痔 瘡 鉤 蟲 感 染 泌 尿 生 殖 系 統 : 經 血 過 多 血 管 內 溶 血 ( 例 如 :paroxysmal nocturnal hemoglobinuria) 全 身 性 出 血 :hemorrhagic telangiectasia, chronic schistosomiasis 藥 物 相 關 基 因 遺 傳 鐵 受 限 之 造 血 類 固 醇 Aspirin 非 類 固 醇 抗 發 炎 藥 物 proton-pump inhibitor TMPRSS6 基 因 突 變 使 用 刺 激 紅 血 球 生 成 藥 物 慢 性 疾 病 合 併 貧 血 慢 性 腎 臟 病 資 料 來 源 : 參 考 資 料 5 hepcidin 22 TMPRSS6 22q12-q13 matriptase-2 Hepcidin (1)12 (2) (3) hepcidin 12 MT-2 hepcidin hepcidin protein ferroportin ferroportin macrophage enterocyte TMPRSS6 matriptase-2 hepcidin 12 缺 鐵 性 貧 血 之 診 斷 84 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第 三 期
表 2 測 量 成 年 人 體 內 鐵 含 量 之 檢 驗 檢 驗 項 目 診 斷 鐵 缺 乏 功 能 性 鐵 缺 乏 缺 鐵 性 貧 血 TMPRSS6 基 因 突 變 之 缺 鐵 性 貧 血 慢 性 病 合 併 之 貧 血 缺 鐵 貧 血 和 慢 性 病 合 併 之 貧 血 正 常 值 血 紅 素 (g/dl) 正 常 正 常 低 低 低 低 男 >13 女 >12 平 均 紅 血 球 體 積 (fl) 正 常 正 常 <80 非 常 低 低 - 正 常 低 80-95 平 均 紅 血 球 血 紅 素 (pg) 正 常 正 常 <27 非 常 低 低 - 正 常 低 27-34 鐵 (um/l) 低 低 - 正 常 低 低 低 低 10-30 運 鐵 蛋 白 飽 和 度 (%) 16 低 - 正 常 <16 <10 低 - 正 常 低 - 正 常 16-45 鐵 蛋 白 (ug/l) <30 正 常 <10 不 一 定 >100 <100 男 40-300 女 20-200 資 料 來 源 : 參 考 資 料 5 transferrin saturation ( 2) ( ) IRIDA 100mg 4-6 1gm/dL X 100mg ferrous fumarate 30mg 4 IRIDA 1% 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第 三 期 85
表 3 口 服 鐵 劑 療 效 不 佳 的 缺 鐵 性 貧 血 之 鑑 別 診 斷 與 治 療 幽 門 桿 菌 感 染 自 體 免 疫 胃 炎 Celiac Disease TMPRSS6 基 因 突 變 篩 檢 幽 門 桿 菌 IgG 抗 體 或 糞 便 測 抗 原 血 清 gastrin, anti-parietal Ab, anti-intrinsic factor Ab TTG IgA 抗 體 病 史 和 臨 床 評 估 確 診 Urease breath test 或 胃 鏡 下 切 片 胃 鏡 切 片 病 理 診 斷 12 指 腸 切 片 和 HLA 篩 檢 DQ2 或 DQ8 基 因 型 TMPRSS6 基 因 定 序 有 療 效 之 特 殊 治 療 根 除 幽 門 桿 菌 維 生 素 B12 針 劑 無 麩 質 飲 食 無 資 料 來 源 : 參 考 資 料 1 使 用 鐵 劑 療 效 不 佳 的 貧 血 患 者 之 處 置 IRIDA 2 3 3 20-30% 2 100% ( Rouex-en-Y gastric bypass) 4 ( 3) IRIDA IgG gastrin antiparietal Anti-intrinsic factor anti-tissue transglutaminase(ttg) IgA urease breath test Gastrin >1000pg/ ml anti-parietal anti-intrinsic factor B12 Hashimoto thyroiditis 3 Celiac disease 86 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第 三 期
IRIDA TTGIgA 12 HLA DQ2 DQ8 TMPRSS6 IRIDA hepcidin 12 45-65fl 6-9g/dl TMPRSS6 IRIDA IRIDA TMPRSS6 hepcidine precision medicine 結 論 100mg 4-6 1gm/dL IRIDA IRIDA Celiac disease TMPRSS6 參 考 資 料 1. Hershko C, Camaschellea C: How I treat unexplained refractory iron deficiency anema. Blood 2014; 123:326-33. 2. De Falco L, Sanchez M, Silvestril L et al: Iron refractory iron deficiency anemia. Haematologica 2013; 98:845-53. 3. An P, Wu Q, Wang H et al: TMPRSS6, but not TF, TF2a or BMP2 variants are associated with increased risk of iron-deficiency anemia. Hum Mol Genet 2012; 21:2124-31. 4. Heeney MM, Finberg KE: Iron-refractory iron deficiency anemia (IRIDA). Hematol Oncol Oncol Clin N Am 2014;28:637-52. 5. Camaschella C: Iron-deficiency anemia: N Engl J Med 2015;372:1832-43. 6. Warsch S, Byrnes J: Emerging causes of iron deficiency anemia refractory to oral iron supplementation. World J gastrointest Pharmacol Ther 2013;4:49-53. 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第 三 期 87