纤维肌痛综合征

纤 维 肌 痛 综 合 征 诊 疗 指 南 概 述 纤 维 肌 痛 综 合 征 (Fibromyalgia Syndrome,FMS) 是 一 种 病 因 不 明 的 以 全 身 广 泛 性 疼 痛 以 及 明 显 躯 体 不 适 为 主 要 特 征 的 一 组 临 床 综 合 征, 常 伴 有 疲 劳 睡 眠 障 碍 晨 僵 以 及 抑 郁 焦 虑 等 精 神 症 状 FMS 可 分 为 原 发 性 和 继 发 性 两 类 前 者 为 特 发 性, 不 合 并 任 何 器 质 性 疾 病 ; 而 后 者 继 发 于 骨 性 关 节 炎 类 风 湿 关 节 炎 系 统 性 红 斑 狼 疮 等 各 种 风 湿 性 疾 病, 也 可 继 发 于 甲 状 腺 功 能 低 下 恶 性 肿 瘤 等 非 风 湿 性 疾 病 FMS 在 临 床 上 比 较 常 见, 好 发 于 女 性, 多 见 于 20~70 岁 人 群 在 美 国, 人 群 中 FMS 患 病 率 为 2%, 其 中 男 女 患 病 率 分 别 为 0.5% 和 3.4%, 患 病 率 随 年 龄 增 长 而 升 高 ; 风 湿 科 门 诊 中 该 病 所 占 比 率 高 达 15.17%, 仅 次 于 骨 关 节 炎 国 内 目 前 尚 无 确 切 的 流 行 病 学 统 计 资 料 FMS 病 因 及 发 病 机 制 目 前 尚 不 清 楚 临 床 表 现 1 症 状 和 体 征 (1) 疼 痛 全 身 广 泛 存 在 的 疼 痛 是 FMS 的 主 要 特 征 一 般 起 病 隐 匿, 大 部 分 患 者 就 诊 时 不 能 准 确 回 忆 起 疼 痛 开 始 的 时 间 也 有 部 分 患 者 疼 痛 出 现 于 外 伤 之 后, 并 由 局 部 逐 渐 扩 展 到 其 他 部 位 FMS 的 疼 痛 呈 弥 散 性, 一 般 很 难 准 确 定 位, 常 遍 布 全 身 各 处, 以 颈 部 肩 部 脊 柱 和 髋 部 最 常 见 疼 痛 性 质 多 样, 疼 痛 程 度 时 轻 时 重, 休 息 常 不 能 缓 解, 不 适 当 的 活 动 和 锻 炼 可 使 症 状 加 重 劳 累 应 激 精 神 压 力 以 及 寒 冷 阴 雨 气 候 等 均 可 加 重 病 情 (2) 压 痛 FMS 唯 一 可 靠 的 体 征 即 全 身 对 称 分 布 的 压 痛 点 在 压 痛 点 部 位, 患 者 对 按 压 反 应 异 常 敏 感, 出 现 痛 苦 的 表 情 或 拒 压 后 退 等 防 卫 性 反 应 这 些 压 痛 点 弥 散 分 布 于 全 身, 常 位 于 骨 突 起 部 位 或 肌 腱 韧 带 附 着 点 等 处, 仔 细 检 查 这 些 部 位 均 无 局 部 红 肿 皮 温 升 高 等 客 观 改 变 大 多 数 FMS 患 者 压 痛 点 的 分 布 具 有 一 致 性, 已 确 定 的 9 对 (18 个 ) 解 剖 位 点 为 : 枕 骨 下 肌 肉 附 着 点 两 侧 第 5 至 第 7 颈 椎 横 突 间 隙 前 面 的 两 侧 两 侧 斜 方 肌 上 缘 中 点 两 侧 肩 胛 棘 上 方 近 内 侧 缘 的 起 始 部 两 侧 第 二 肋 骨 与 软 骨 交 界 处 的 外 上 缘 两 侧 肱 骨 外 上 髁 远 端 2cm 处 两 侧 臀 部 外 上 象 限 的 臀 肌 前 皱 襞 处 两 侧 大 转 子 的 后 方 两 侧 膝 脂 肪 垫 关 节 褶 皱 线 内 侧 (3) 疲 劳 及 睡 眠 障 碍 约 90% 以 上 的 患 者 主 诉 易 疲 劳, 约 15% 可 出 现 不 同 程 度 的 劳 动 能 力 下 降, 甚 至 无 法 从 事 普 通 家 务 劳 动 患 者 常 诉 即 使 在 清 晨 醒 后 也 有 明 显 疲 倦 感 90%~98% 的 患 者 伴 有 睡 眠 障 碍, 表 现 为 多 梦 易 醒 甚 至 失 眠 等 精 神 紧 张 过 度 劳 累 及 气 候 变 化 等 均 可 加 重 上 述 症 状

(4) 神 经 精 神 症 状 情 感 障 碍 是 FMS 常 见 临 床 症 状, 表 现 为 情 绪 低 落, 对 自 己 病 情 的 过 度 关 注, 甚 至 呈 严 重 的 焦 虑 抑 郁 状 态 很 多 患 者 出 现 注 意 力 难 以 集 中 记 忆 缺 失 执 行 功 能 减 退 等 认 知 障 碍 一 半 以 上 FMS 患 者 伴 有 头 痛, 以 偏 头 痛 最 为 多 见 眩 晕 发 作 性 头 晕 以 及 四 肢 麻 木 刺 痛 蚁 走 感 也 是 常 见 症 状, 但 无 任 何 神 经 系 统 异 常 的 客 观 证 据 (5) 关 节 症 状 患 者 常 诉 关 节 疼 痛, 但 无 明 显 客 观 体 征, 常 伴 有 晨 僵, 活 动 后 逐 渐 好 转, 持 续 时 间 常 大 于 一 小 时 (6) 其 他 症 状 约 30% 以 上 患 者 可 出 现 肠 激 惹 综 合 征, 部 分 患 者 有 虚 弱 盗 汗 体 重 波 动 以 及 口 干 眼 干 等 表 现, 也 有 部 分 患 者 出 现 膀 胱 刺 激 症 状 雷 诺 现 象 不 宁 腿 综 合 征 等 2 辅 助 检 查 (1) 实 验 室 检 查 血 常 规 血 生 化 检 查 血 沉 C 反 应 蛋 白 肌 酶 类 风 湿 因 子 等 均 无 明 显 异 常 部 分 患 者 存 在 体 内 激 素 水 平 紊 乱, 如 血 清 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 促 性 腺 激 素 释 放 激 素 生 长 激 素 类 胰 岛 素 生 长 激 素 -1 甲 状 腺 素 等 异 常 脑 脊 液 中 P 物 质 浓 度 可 升 高 偶 有 血 清 低 滴 度 抗 核 抗 体 阳 性 或 轻 度 C3 水 平 减 低 (2) 功 能 性 磁 共 振 成 像 (fmri) FMS 患 者 可 能 出 现 额 叶 皮 质 杏 仁 核 海 马 和 扣 带 回 等 激 活 反 应 异 常, 以 及 相 互 之 间 的 纤 维 联 络 异 常 (3) 评 估 量 表 纤 维 肌 痛 影 响 问 卷 (FIQ) 疼 痛 视 觉 模 拟 评 分 法 (VAS), Beck 抑 郁 量 表 (BDI) McGill 疼 痛 问 卷 调 查 汉 密 尔 顿 焦 虑 量 表 汉 密 尔 顿 抑 郁 量 表 等 可 以 出 现 异 常, 有 助 于 评 价 病 情 诊 断 要 点 1 诊 断 不 明 原 因 出 现 全 身 多 部 位 慢 性 疼 痛, 伴 躯 体 不 适 疲 劳 睡 眠 障 碍 晨 僵 以 及 焦 虑 抑 郁 等, 经 体 检 或 实 验 室 检 查 无 明 确 器 质 性 疾 病 的 客 观 证 据 时, 需 高 度 警 惕 FMS 全 身 多 处 压 痛 点 阳 性 是 诊 断 必 不 可 少 的 条 件 必 须 强 调 的 是 FMS 并 非 排 除 性 疾 病, 有 其 自 身 的 临 床 特 点 目 前 诊 断 多 参 照 1990 年 美 国 风 湿 病 学 会 提 出 的 FMS 分 类 标 准, 其 内 容 如 下 : 1) 持 续 3 个 月 以 上 的 全 身 性 疼 痛 分 布 于 躯 体 两 侧 腰 的 上 下 部 以 及 中 轴 ( 颈 椎 前 胸 胸 椎 或 下 背 部 ) 等 部 位 的 广 泛 性 疼 痛 2)18 个 已 确 定 的 解 剖 位 点 中 至 少 11 个 部 位 存 在 压 痛 检 查 时 医 生 用 右 手 拇 指 平 稳 按 压 压 痛 点 部 位, 相 当 于 4kg/cm 2 的 压 力, 使 得 检 查 者 拇 指 指 甲 变 白, 恒 定 压 力 几 秒 钟 各 压 痛 点 检 查 方 法 一 致, 同 时 需 使 用 相 同 方 法 按 压 前 额 中 部 前 臂 中 部 手 指 中 节 指 骨 膝 关 节 内 外 侧 等 部 位, 排 除 患 者 伪 痛 同 时 符 合 上 述 2 个 条 件 者, 诊 断 即 可 成 立 但 该 标 准 所 强 调 的 是 FMS 与 其 他

类 似 疾 病 的 区 别, 没 有 包 括 疲 劳 睡 眠 障 碍 晨 僵 等 特 征 性 的 临 床 表 现, 应 用 该 标 准 时 应 考 虑 到 上 述 特 点, 以 提 高 诊 断 的 可 靠 性 FMS 诊 断 成 立 后, 还 必 须 检 查 有 无 其 他 伴 随 疾 病, 以 区 分 原 发 性, 抑 或 继 发 性 2 鉴 别 诊 断 1) 慢 性 疲 劳 综 合 征 该 病 以 持 续 或 反 复 发 作 的 慢 性 疲 劳 为 主 要 特 征, 与 FMS 的 表 现 极 为 相 似, 但 前 者 常 突 发 起 病, 伴 有 上 呼 吸 道 感 染 或 流 感 样 症 状, 可 出 现 反 复 低 热 咽 喉 痛 颈 或 腋 下 淋 巴 结 压 痛, 实 验 室 检 查 常 有 抗 EB 病 毒 包 膜 抗 原 抗 体 阳 性 值 得 提 出 的 是, 慢 性 疲 劳 综 合 征 与 FMS 有 多 项 重 叠 症 状, 常 同 时 存 在, 甚 至 有 研 究 者 认 为 它 们 实 质 上 可 能 是 同 一 疾 病 的 两 种 不 同 表 现 2) 肌 筋 膜 痛 综 合 征 本 病 男 性 多 见, 系 由 肌 筋 膜 痛 性 激 发 点 受 刺 激 所 引 起 的 局 限 性 肌 肉 疼 痛, 常 伴 有 远 距 离 牵 涉 痛, 肌 肉 激 发 点 周 围 常 可 触 及 痛 性 拉 紧 的 带 状 或 条 索 状 包 块, 可 伴 有 受 累 肌 肉 的 运 动 和 牵 张 范 围 受 限 肌 力 减 弱 等 3) 风 湿 性 多 肌 痛 本 病 为 急 性 或 亚 急 性 起 病, 主 要 表 现 为 颈 肩 带 骨 盆 带 肌 肉 对 称 性 疼 痛, 无 肌 无 力 或 肌 萎 缩 可 有 正 色 素 正 细 胞 性 贫 血, 血 沉 及 C 反 应 蛋 白 明 显 升 高 为 其 特 征, 对 小 剂 量 糖 皮 质 激 素 敏 感 4) 神 经 精 神 系 统 疾 病 FMS 患 者 出 现 头 痛 头 晕 四 肢 麻 木 刺 痛 蚁 走 感 等 症 状 时 需 与 神 经 系 统 疾 病 相 鉴 别 出 现 情 感 障 碍 或 认 知 障 碍 时 需 注 意 排 除 原 发 性 精 神 疾 病 或 某 些 器 质 性 疾 病 所 致 的 精 神 症 状 5) 其 他 疾 病 如 系 统 性 红 斑 狼 疮 多 发 性 肌 炎 类 风 湿 关 节 炎 甲 状 腺 功 能 减 退 症 等 都 可 表 现 为 肌 痛 疲 劳 和 全 身 乏 力 等, 通 过 特 征 性 的 体 征 和 特 异 的 实 验 室 异 常 不 难 鉴 别 治 疗 方 案 及 原 则 FMS 一 经 诊 断, 对 病 人 的 宣 教 极 为 重 要, 给 患 者 以 安 慰 和 解 释, 使 其 理 解 该 病 的 确 存 在, 无 任 何 内 脏 器 官 受 损, 可 以 得 到 有 效 的 治 疗, 不 会 严 重 恶 化 或 致 命 目 前 FMS 仍 以 药 物 治 疗 为 主, 但 辅 以 非 药 物 治 疗, 如 病 人 宣 教 以 及 认 知 行 为 治 疗 水 浴 疗 法 需 氧 运 动 等, 可 以 明 显 提 高 疗 效, 减 少 药 物 不 良 反 应 因 此, 最 佳 治 疗 方 案 应 由 风 湿 科 神 经 科 医 学 心 理 科 康 复 科 及 疼 痛 科 等 多 学 科 医 生 共 同 参 与 制 定, 针 对 不 同 个 体 采 取 药 物 和 非 药 物 联 合 的 协 同 治 疗 1 药 物 治 疗 : 1) 抗 抑 郁 药 为 治 疗 FMS 的 首 选 药 物, 可 明 显 缓 解 疼 痛, 改 善 睡 眠, 调 整 全 身 状 态, 但 对 压 痛 点 的 改 善 效 果 不 理 想 1 三 环 类 抗 抑 郁 药 (TCAs) 阿 米 替 林 (amitriptyline) 应 用 最 为 广 泛, 可 明 显 缓 解 全 身 性 疼 痛, 改 善 睡 眠 质 量, 提 高 患 者 情 绪, 但 抗 胆 碱 能 作 用 明 显, 并 常 伴 抗 组 胺 抗 肾 上 腺 素 能 等 其 他 不 良 反 应 初 始 剂 量 为 睡 前 12.5mg, 可 逐 步 增

加 至 每 晚 25mg,1~2 周 起 效 25- 羟 色 胺 (5-HT) 再 摄 取 抑 制 剂 (SSRIs) 该 类 药 物 疗 效 不 优 于 三 环 类 抗 抑 郁 药, 但 与 三 环 类 抗 抑 郁 药 联 合 治 疗 效 果 优 于 任 何 一 类 药 物 单 用 常 用 药 物 有 氟 西 汀 (fluoxetine), 起 始 剂 量 20mg,2 周 后 疗 效 不 明 显, 可 增 至 40mg, 晨 起 一 次 顿 服 ; 舍 曲 林 (sertraline), 每 日 50mg, 晨 起 顿 服 ; 帕 罗 西 汀 (paroxetine), 每 日 20mg, 晨 起 顿 服 35- 羟 色 胺 和 去 甲 肾 上 腺 素 (NE) 再 摄 取 抑 制 剂 (SNRIs) 常 用 药 物 度 洛 西 汀 (duloxetine), 对 伴 或 不 伴 精 神 症 状 的 FMS 患 者 均 可 明 显 改 善 疼 痛 压 痛 晨 僵 疲 劳, 提 高 生 活 质 量 的 作 用 用 药 剂 量 为 每 日 60mg~120mg, 分 2 次 口 服, 不 良 反 应 包 括 失 眠 口 干 便 秘 性 功 能 障 碍 恶 心 及 烦 躁 不 安 心 率 增 快 血 脂 升 高 等 ; 米 拉 普 伦 (milnacipran), 可 降 低 FIQ VAS 评 分, 改 善 FMS 的 疼 痛 及 全 身 不 适 症 状 用 药 剂 量 为 每 日 25mg~100mg, 分 2 次 口 服 ; 文 拉 法 辛 (venlafaxine) 也 可 较 好 地 缓 解 疼 痛, 改 善 抑 郁 症 状, 起 始 剂 量 为 每 日 37.5mg, 分 3 次 口 服, 剂 量 可 根 据 疗 效 酌 情 增 加 至 每 日 75mg 4 高 选 择 性 单 胺 氧 化 酶 抑 制 剂 (MAOIs) MAOIs 抗 胆 碱 能 不 良 反 应 或 中 枢 兴 奋 作 用 较 少 对 于 FMS 患 者, 吗 氯 贝 胺 (moclobemide) 可 缓 解 疼 痛, 调 节 情 绪 治 疗 剂 量 为 每 日 300mg~450mg, 分 2~3 次 口 服 该 药 禁 止 与 TCAs SSRIs SNRIs 以 及 度 冷 丁 可 待 因 等 联 合 使 用 2) 肌 松 类 药 物 环 苯 扎 林 (cyclobenzaprine) 治 疗 剂 量 为 10mg, 睡 前 口 服, 或 一 次 10mg, 每 日 2~3 次 不 良 反 应 常 见, 发 生 率 超 过 85%, 如 嗜 睡 口 干 头 晕 心 动 过 速 恶 心 消 化 不 良 乏 力 等 3) 第 二 代 抗 惊 厥 药 普 瑞 巴 林 (pregabalin) 是 首 个 被 美 国 FDA 批 准 用 于 FMS 治 疗 的 药 物, 不 良 反 应 呈 轻 中 度, 与 剂 量 相 关, 包 括 头 晕 嗜 睡 体 重 增 加 水 肿 等 起 始 剂 量 每 日 150mg, 分 3 次 口 服, 一 周 内 如 无 不 良 反 应, 剂 量 增 加 至 每 日 450mg, 可 与 TCAs SSRIs 或 SNRIs 等 联 合 应 用 4) 镇 痛 药 物 非 阿 片 类 中 枢 性 镇 痛 药 曲 马 多 (tramadol) 对 FMS 有 效 每 日 150mg~300mg, 分 3 次 口 服, 需 注 意 药 物 耐 受 或 依 赖 ; 阿 片 类 药 物 可 不 同 程 度 地 缓 解 疼 痛, 可 能 对 FMS 有 效, 但 因 其 明 显 不 良 反 应, 如 药 物 耐 受 成 瘾 便 秘 恶 心 等, 不 推 荐 使 用 ; 非 甾 体 类 消 炎 药 (NSAIDs) 可 能 对 FMS 有 效, 常 作 为 临 床 辅 助 用 药, 改 善 FMS 疼 痛, 目 前 无 NSAIDs 单 独 应 用 疗 效 评 价 的 循 证 医 学 资 料 5) 非 麦 角 碱 类 选 择 性 多 巴 胺 D 2 和 D 3 受 体 激 动 剂 普 拉 克 索 (pramipexole) 对 部 分 患 者 疼 痛 疲 劳 躯 体 不 适 有 一 定 缓 解 作 用, 对 压 痛 点 以 及 精 神 症 状 的 改 善 也 有 一 定 作 用 普 拉 克 索 耐 受 性 好, 不 良 反 应 轻 微, 包 括 恶 心 失 眠 嗜 睡 头 晕 便 秘 体 位 性 低 血 压 等 起 始 剂 量 为 每 日 0.375mg, 分 3 次 口 服, 每 5~7

天 增 加 一 次 剂 量, 若 患 者 可 耐 受, 剂 量 增 至 最 佳 疗 效, 每 日 最 大 剂 量 4.5mg 6) 镇 静 药 镇 静 催 眠 类 药 物 可 以 缩 短 入 睡 时 间, 减 少 夜 间 苏 醒 次 数, 提 高 睡 眠 质 量, 可 有 助 于 FMS 患 者 改 善 睡 眠, 但 对 疼 痛 缓 解 效 果 不 明 显 唑 吡 坦 (zolpidem)10mg, 每 晚 睡 前 口 服 ; 佐 匹 克 隆 :3.75mg~7.5mg, 每 晚 睡 前 口 服 7) 激 素 类 药 物 对 于 相 应 激 素 水 平 降 低 的 患 者 可 根 据 经 验 酌 情 补 充 去 氢 表 雄 酮 生 长 激 素 降 钙 素 等, 但 临 床 疗 效 尚 有 争 议 目 前 普 遍 认 为 糖 皮 质 激 素 对 FMS 无 效, 不 推 荐 使 用 8) 其 他 最 新 研 究 5-HT 受 体 拮 抗 剂 托 烷 司 琼 (tropisetron) 每 日 5mg 口 服 可 明 显 减 轻 疼 痛, 改 善 FMS 症 状 也 有 研 究 提 出 S- 腺 苷 蛋 氨 酸 5- 羟 色 胺 L- 色 氨 酸 等 有 一 定 疗 效, 结 果 尚 不 肯 定 2 非 药 物 治 疗 : 1) 病 人 宣 教 (Patient Education,ED) 作 为 多 学 科 联 合 治 疗 的 首 要 前 提, 病 人 宣 教 日 益 受 到 重 视 通 过 医 患 沟 通 知 识 讲 座 宣 传 手 册 患 者 间 交 流 讨 论 等 多 种 形 式 引 导 患 者 正 确 认 识 FMS, 使 其 认 识 到 紧 张 压 力 是 病 情 持 续 及 加 重 的 重 要 因 素 2) 认 知 行 为 疗 法 (Cognitive Behavioral Therapy,CBT) 和 操 作 行 为 疗 法 (Operant Behavioral Therapy,OBT) 对 伴 有 认 知 执 行 功 能 障 碍 的 FMS 患 者 首 选 CBT OBT 治 疗 方 案 必 须 在 各 相 关 学 科 医 生 共 同 参 与 下 针 对 不 同 个 体 制 定, 可 减 轻 患 者 疼 痛 疲 劳 症 状, 改 善 不 良 情 绪, 调 整 机 体 功 能, 并 可 减 少 药 物 副 作 用 3) 水 浴 疗 法 可 明 显 缓 解 疼 痛 疲 劳 症 状, 提 高 生 活 质 量 4) 功 能 锻 炼 包 括 需 氧 运 动 和 力 量 训 练 等 个 体 化 的 锻 炼 方 案 必 须 根 据 患 者 病 情 及 全 身 状 况, 由 风 湿 科 和 康 复 科 医 生 共 同 制 定 该 治 疗 方 法 可 减 轻 疼 痛 疲 劳 症 状, 缓 解 压 痛, 改 善 患 者 自 我 评 估, 提 高 生 活 质 量 5) 其 他 针 灸 按 摩 低 中 频 电 疗 局 部 痛 点 封 闭 等 治 疗 方 法 均 有 报 道, 疗 效 尚 不 肯 定 中 华 医 学 会 风 湿 病 学 分 会 2009 年