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僵 直 性 脊 椎 炎 著 作 權 人 : 長 庚 醫 療 財 團 法 人 本 著 作 非 經 著 作 權 人 同 意, 不 得 轉 載 翻 印 或 轉 售 壹 什 麼 是 僵 直 性 脊 椎 炎 僵 直 性 脊 椎 炎 (ankylosing spondylitis,as) 是 一 種 自 體 免 疫 的 風 濕 症, 屬 於 血 清 陰 性 脊 椎 關 節 病 變 (Seronegative spondyloarthropathy) 這 一 大 類 的 疾 病, 它 們 沒 有 類 風 濕 因 子 (rheumatoid factor,rf) 且 以 侵 犯 脊 椎 關 節 為 主 除 了 僵 直 性 脊 椎 炎 外, 還 有 萊 特 氏 症 候 群 (Reiter s syndrome), 反 應 性 關 節 炎 (reactive arthritis), 乾 癬 性 關 節 炎 (psoriatic arthritis), 腸 炎 性 關 節 炎 (arthritis of inflammatory bowel disease) 及 未 分 型 (unclassified) 脊 椎 關 節 病 變 顧 名 思 義, 僵 直 性 脊 椎 炎, 以 脊 椎 和 薦 腸 關 節 ( 骨 盆 後 方 兩 側 ) 慢 性 發 炎 為 主 要 表 現 而 脊 椎 附 近 肌 腱 韌 帶 等 軟 組 織 的 疾 病 也 因 發 炎 而 鈣 化 僵 硬, 慢 性 長 期 性 的 發 炎 可 使 脊 椎 成 為 失 去 柔 軟 度 的 竹 竿, 早 年 被 稱 做 竹 竿 病, 而 部 分 病 患 會 變 成 嚴 重 駝 背 除 了 主 要 的 脊 椎 或 關 節 病 變, 也 可 能 侵 犯 全 身 每 一 個 組 織 或 器 官, 如 眼 睛 肺 部 和 心 臟 瓣 膜 等 因 此, 除 了 注 意 脊 椎 的 病 變 外, 對 可 能 被 波 及 的 組 織 器 官, 都 要 時 提 高 警 覺, 不 可 掉 以 輕 心 貳 流 行 病 學 僵 直 性 脊 椎 炎 好 發 於 20 至 40 歲 的 成 年 人, 男 女 比 例 約 為 5-10:1 而 女 性 病 人 的 症 狀 通 常 較 輕, 被 早 期 發 現 的 也 比 較 少 在 台 灣, 僵 直 性 脊 椎 炎 病 人 總 數 約 佔 全 人 口 的 0.1-0.4%( 約 四 萬 人 ), 可 見 僵 直 性 脊 椎 炎 並 不 少 見, 但 卻 常 被 忽 略! 被 忽 略 的 原 因 很 多, 一 方 面 是 病 人 多 在 青 壯 時 發 病, 早 期 狀 症 與 一 般 肌 肉 酸 痛 相 似, 常 被 誤 認 為 跌 打 損 傷 所 引 起 的 腰 酸 背 痛, 而 忽 略 或 延 誤 就 醫 ; 另 一 方 面 則 是 因 為 過 去 醫 師 的 風 濕 免 疫 醫 學 知 識 不 足, 缺 乏 診 斷 此 病 的 能 力 與 警 覺 性, 因 此 延 遲 診 斷 參 致 病 原 因 目 前 此 病 詳 細 的 致 病 機 轉 並 不 清 楚, 可 能 與 多 重 因 子, 包 括 環 境 ( 如 感 染 ) 與 基 因 遺 傳 間 的 免 疫 互 動 有 關 最 為 人 所 熟 知 的 就 是 與 基 因 HLA-B27(human leukocyte antigen-b27,b27 型 人 類 白 血 球 組 織 抗 原, 是 一 種 與 組 織 相 容 性 有 關 的 免 疫 反 應 抗 原 ) 關 係 密 切 研 究 發 現, 百 分 之 九 十 五 以 上 的 病 患 都 是 HLA-B27 陽 性, 而 國 內 有 此 抗 原 的 人 口 比 率 約 為 5.5%(5-9%) 而 HLA-B27 陽 性 的 人 中 只 有 2~10% 發 病, 也 就 是 國 內 約 有 三 到 五 萬 名 的 患 者 換 句 話 說,HLA-B27 陽 性 並 不 等 於 患 有 僵 直 性 脊 椎 炎, 而 僵 直 性 脊 椎 炎 患 者 HLA-B27 陰 性 的 可 能 性 很 低 此 外, 家 族 成 員 的 發 病 率 與 此 基 因 息 息 相 關 ; 同 卵 雙 胞 胎 之 一 是 僵 直 性 脊 椎 炎 患 者 時, 另 一 個 得 病 的 機 會 為 1/2-2/3, 若 是 異 卵 雙 胞 胎 時, 則 另 一 個 的 機 會 降 至 1/5 根 據 文 獻 報 告, 假 設 父 親 為 僵 直 性 脊 椎 炎 患 者 且 其 HLA-B27 陽 性, 若 其 小 孩 HLA-B27 亦 為 陽 性, 他 得 病 的 機 會 約 20%, 若 HLA-B27 為 陰 性, 則 遺 傳 發 病 的 機 會 幾 乎 是 零 由 於 小 孩 有 一 半 的 機 會 由 遺 傳 得 到 HLA-B27 基 因, 因 此 整 體 而 言, 小 孩 子 得 病 的 機 會 約 為 10% 性 別 對 發 病 的 機 會 也 有 影 響, 如 HLA-B27 陽 性 的 小 孩 是 男 生 的 話, 得 病 的 機 會 也 比 女 生 高 因 此, 若 家 族 中 曾 出 現 此 症 患 者, 家 族 成 員 最 好 預 做 檢 查, 以 便 早 期 診 斷, 早 期 治 療

肆 臨 床 表 現 典 型 症 狀 為 慢 性 下 背 痛 然 而 現 代 人 由 於 工 作 壓 力 繁 忙 運 動 傷 害 等, 超 過 八 成 的 人 有 腰 酸 背 痛 的 經 驗 ; 因 此 腰 痛 並 不 稀 奇, 重 要 的 是 如 何 去 判 斷 那 一 類 腰 痛 是 屬 於 發 炎 性 下 背 痛 ; 因 為 絕 大 部 分 的 腰 痛 屬 於 機 械 性 下 背 痛, 只 需 要 休 息, 適 當 的 復 健 就 可 恢 復 而 僵 直 性 脊 椎 炎 就 是 發 炎 性 下 背 痛 的 典 型 疾 病 發 炎 性 下 背 痛 有 四 大 特 徵 : 1. 晨 間 僵 硬 感 : 也 就 是 早 上 初 醒 時 感 覺 腰 部 疼 痛 或 僵 硬 ( 有 時 會 超 過 一 個 小 時 ), 但 下 床 稍 事 運 動 即 可 改 善 2. 發 病 的 期 間 超 過 三 個 月 以 上 3. 發 病 年 齡 在 四 十 歲 以 下, 最 常 在 二 十 歲 左 右 發 病 4. 有 明 顯 的 家 族 病 史 : 家 族 成 員 包 括 兄 弟 姊 妹 堂 兄 弟 姊 妹 表 兄 弟 姊 妹 父 母 叔 伯 等, 常 有 類 似 症 狀 因 此 年 輕 人 出 現 慢 性 漸 進 性 反 覆 發 作 的 下 背 痛, 若 合 併 晨 間 僵 硬, 又 有 家 族 史, 再 排 除 機 械 性 因 素 後, 即 須 考 慮 僵 直 性 脊 椎 炎 或 其 他 血 清 陰 性 脊 椎 關 節 病 變 除 此 之 外, 下 背 痛 或 僵 硬, 並 不 像 一 般 機 械 性 下 背 痛, 在 缺 乏 活 動 的 久 坐 久 站 及 休 息 或 睡 眠 之 後 可 能 會 更 明 顯 機 械 下 背 痛 除 運 動 範 圍 受 限, 嚴 重 時 半 夜 可 因 腰 酸 背 痛 及 僵 硬 不 適 而 醒 過 來, 而 脊 椎 僵 硬 的 症 狀 在 運 動 後 也 會 稍 微 改 善 發 炎 性 下 背 痛 病 人 有 時 也 會 出 現 急 性 或 間 歇 性 酸 痛 ; 位 置 以 腰 背 頸 及 兩 側 薦 腸 關 節 區 ( 即 骨 盆 後 方 兩 側 ) 為 主, 有 時 疼 痛 會 反 射 到 大 腿 而 類 似 坐 骨 神 經 痛, 但 不 會 像 坐 骨 神 經 痛 反 射 到 膝 蓋 以 下 部 位 肌 腱 附 著 部 病 變 (enthesopathy) 則 是 另 一 個 AS 最 重 要 的 基 本 病 理 變 化, 就 是 肌 腱 韌 帶 著 在 骨 骼 部 位 的 發 炎 及 增 生 性 病 變 在 脊 椎, 它 會 產 生 發 炎 疼 痛 並 形 成 韌 帶 贅 (syndesmophytes), 嚴 重 者 形 成 竹 竿 狀 脊 椎 (bamboo spine) 而 僵 直 情 況 也 會 向 脊 椎 上 下 蔓 延, 也 就 是 說 僵 直 性 脊 椎 炎 一 旦 發 生 後, 便 無 法 逆 轉, 若 疾 病 沒 有 好 好 控 制 將 持 續 惡 化 在 胸 部, 它 會 引 起 發 炎 性 胸 痛 ( 常 於 早 上 或 缺 乏 運 動 時 惡 化, 活 動 後 改 善 ), 嚴 重 時 於 胸 骨 一 肋 骨 交 接 處 亦 有 壓 痛 有 時 胸 痛 伴 隨 頸 胸 椎 疼 痛 並 反 射 到 肩 及 手 臂 部 立, 須 與 心 絞 痛 食 道 胸 腔 縱 膈 腔 病 變 做 區 分 此 外, 大 腿 外 側 腰 薦 椎 交 界 部 位 腳 底 ( 足 底 筋 膜 炎 ) 後 腳 跟 ( 跟 腱 炎 ) 膝 蓋 前 下 方 之 疼 痛 僵 硬 亦 是 附 著 部 病 變 的 重 要 臨 床 症 狀, 有 時 會 在 腳 跟 形 成 骨 刺, 踏 在 地 上 會 有 劇 烈 疼 痛 由 於 發 炎 反 應 及 骨 形 成 與 骨 吸 收 間 的 不 平 衡, 加 上 因 脊 椎 僵 硬, 脊 椎 骨 活 動 度 減 小 等 因 素, 極 易 產 生 骨 質 疏 鬆 現 象, 也 容 易 產 生 骨 折, 甚 至 只 在 輕 微 的 跌 倒 擦 撞 就 產 生 骨 折, 尤 以 下 頸 椎 骨 折 最 為 典 型 上 下 肢 關 節 炎 整 個 病 程 中 併 發 上 下 肢 關 節 炎 的 患 者 比 率 也 有 二 至 三 成 以 上, 特 別 是 女 性 及 幼 年 性 僵 直 性 脊 椎 炎 ( 在 16 歲 之 前 發 病 ), 其 發 生 率 更 達 五 成 以 上 典 型 的 是 在 下 肢 大 關 節 ( 膝 踝 關 節 ), 及 軸 心 關 節 ( 肩 臗 關 節 ) 發 生 腫 痛, 常 伴 隨 著 附 著 部 病 變 的 發 生 約 有 四 分 之 一 的 病 人 有 臗 關 節 ( 大 腿 與 骨 盆 交 接 處 ) 侵 犯, 其 次 為 膝 及 肩 關 節 少 數 病 人 的 上 下 肢 大 小 關 節 都 發 炎, 而 與 類 風 濕 性 關 節 炎 相 類 似, 特 別 是 女 性 及 幼 年 型 僵 直 性 脊 椎 炎 患 者, 他 們 可 能 也 符 合 1987 年 美 國 風 濕 病 學 會 所 修 訂 的 風 濕 性 關 節 炎 之 診 斷 標 準 女 性 及 幼 年 型 僵 直 性 脊 椎 炎, 除 了 上 下 肢 關 節 炎 較 突 出 以 外, 其 早 期 腰 背 痛 症 狀 一 般 較 為 輕 微, 更 不 容 易 有 正 確 的 診 斷 ; 此 時 病 患 家 屬 是 否 有

AS 或 AS 相 關 疾 病 ( 如 乾 癬 性 關 節 炎 ) 之 病 史, 成 為 很 重 要 的 臨 床 資 料 另 外, 女 性 AS 病 患 頸 部 症 狀 及 恥 骨 聯 合 (symphysis pubis) 症 狀 較 明 顯, 亦 可 提 醒 醫 師 早 期 診 斷 AS 上 下 肢 關 節 炎 的 發 炎 活 動 性, 大 體 上 是 與 脊 椎 炎 附 著 部 病 變 的 活 動 性 是 平 行 的, 但 亦 有 出 現 落 差 者 上 下 肢 關 節 炎 與 脊 椎 炎 一 樣 需 要 積 極 治 療, 尤 其 是 臗 關 節 之 發 炎 破 壞 是 AS 病 患 行 動 不 良 (disability) 需 要 手 術 治 療 之 首 要 因 素 另 外, 週 邊 關 節 炎 的 表 現, 有 時 也 需 與 痛 風 鑑 別 當 然 一 般 痛 風 發 病 較 急,AS 之 關 節 炎 較 慢 性 可 做 為 基 本 的 鑑 別 診 斷 AS 之 關 節 或 附 著 部 ( 尤 其 是 腳 跟 腳 趾 腳 背 膝 脛 骨 前 部 位 ), 發 炎 產 生 後 會 吸 引 尿 酸 結 晶 在 這 些 地 方 沈 澱 造 成 痛 風 發 作,AS 關 節 炎 產 生 之 免 疫 蛋 白 亦 可 能 促 成 痛 風 之 發 作, 所 以 兩 者 也 有 相 當 的 關 聯 性 痛 風 與 AS 均 與 遺 傳 體 質 因 素 有 關, 因 此 我 們 也 觀 察 到 兄 弟 檔 父 子 檔 同 時 有 AS 及 痛 風 兩 種 疾 病 的 現 象 一 般 症 狀 與 病 變 AS 活 動 性 較 高 時 會 產 生 體 溫 上 升 倦 怠 體 重 下 降 食 慾 不 振 貧 血 等 症 狀, 少 數 會 有 血 小 板 數 目 升 高 的 現 象 眼 睛 病 變 約 有 百 分 之 二 十 的 病 人 會 出 現 急 性 虹 膜 炎 ( 葡 萄 膜 炎,uveitis), 即 眼 內 的 虹 膜 和 睫 狀 體 發 炎 虹 膜 位 於 瞳 孔 的 周 圍, 可 控 制 瞳 孔 放 大 縮 小, 而 睫 狀 體 則 緊 臨 虹 膜, 並 與 脈 絡 膜 合 稱 葡 萄 膜, 因 此 虹 膜 炎 也 稱 為 前 葡 萄 膜 炎 虹 膜 炎 多 侵 犯 單 眼, 發 病 時 的 症 狀 包 括 眼 睛 紅 腫 充 血 視 力 模 糊, 怕 光 流 眼 淚 等, 嚴 重 時 可 能 失 明 由 於 虹 膜 炎 與 一 般 結 膜 炎 症 狀 類 似, 醫 師 若 警 覺 性 不 高 就 容 易 誤 診 ; 若 疾 病 惡 化, 進 一 步 侵 犯 脈 絡 膜, 導 致 黃 斑 部 水 腫, 而 影 響 視 力 且 可 能 造 成 虹 膜 和 水 晶 體 粘 連, 阻 礙 房 水 流 動, 造 成 眼 壓 升 高 而 引 發 青 光 眼 因 此 僵 直 性 脊 椎 炎 患 者, 若 有 上 述 眼 睛 症 狀 就 醫 時, 最 好 主 動 告 知 醫 師 病 史, 並 詳 細 檢 查 為 宜 胸 廓 與 肺 部 病 變 發 炎 性 胸 痛 為 AS 最 常 見 的 胸 部 症 狀 如 未 能 有 效 治 療 與 活 動, 胸 廓 活 動 度 就 會 減 少, 進 而 產 生 侷 限 性 肺 功 能 障 礙, 如 果 加 上 抽 煙 會 變 得 更 嚴 重 且 併 發 阻 塞 性 肺 病 少 數 AS 會 發 生 肋 膜 炎 肋 膜 疼 痛 肋 膜 積 水 ; 在 肺 上 葉 則 會 發 生 肺 發 炎 浸 潤 肺 纖 維 化 現 象, 有 時 肺 部 也 會 開 洞, 在 X 光 影 像 與 肺 結 核 十 分 相 似 肺 部 可 能 產 生 續 發 性 感 染, 國 外 報 告 以 肺 麴 菌 (aspergillus) 最 多 ; 在 本 院 的 統 計 中,23 位 有 慢 性 肺 上 葉 慢 性 浸 潤 與 纖 維 化 的 AS 病 患 中,13 位 是 開 放 性 肺 結 核 少 數 病 患 會 發 生 急 性 細 菌 性 肺 炎 抵 抗 力 不 好 的 AS 病 患 在 人 多 通 風 不 良 的 空 間 較 易 得 到 肺 結 核 或 細 菌 感 染 的 心 臟 血 管 症 狀 AS 之 心 臟 瓣 膜 疾 病 發 生 在 病 程 較 久 較 嚴 重 的 病 患 居 多, 以 主 動 脈 瓣 閉 鎖 不 全 為 最 常 見, 次 為 二 尖 瓣 閉 鎖 不 全 在 心 臟 傳 導 阻 滯 方 面, 大 部 份 是 無 症 狀 的 第 一 度 傳 導 阻 滯, 只 有 少 數 是 嚴 重 傳 導 阻 滯 而 需 裝 置 心 律 調 整 器 此 外, 我 們 發 現 許 多 AS 病 患 發 生 心 室 早 期 收 縮 束 枝 傳 導 阻 滯, 一 些 病 患 則 發 生 陣 發 性 心 室 以 上 頻 脈 心 房 震 顫 心 室 頻 脈 其 它 較 少 的 心 臟 病 變 包 括 心 包 膜 炎 心 肌 炎 心 肌 病 變 動 脈 血 管 瘤 等

泌 尿 系 統 病 變 在 AS 病 患, 偶 會 發 現 有 輕 度 的 血 尿 或 蛋 白 尿, 或 腎 功 能 不 良 變 化, 這 些 臨 床 現 象 可 能 與 AS 本 身 或 治 療 藥 物 的 副 作 用 有 關 少 數 病 人 會 併 發 A 型 免 疫 球 蛋 白 腎 炎 (IgA nephropathy), 多 為 無 症 狀 的 輕 微 血 尿, 只 有 少 數 病 人 造 成 腎 功 能 異 常 男 性 AS 病 患 發 生 攝 護 腺 炎 的 比 率 可 達 80%, 但 多 數 並 無 明 顯 症 狀, 只 有 少 數 病 患 會 出 現 頻 尿 解 不 乾 淨 尿 急 脹 痛 等 症 狀 神 經 病 變 馬 尾 部 病 變 (cauda equina syndrome) 是 AS 最 常 被 提 到 的 神 經 病 變, 主 要 臨 床 症 狀 為 腎 部 下 肢 之 麻 痛 感 覺 異 常 及 小 便 大 便 括 約 肌 病 變, 但 其 發 生 率 頗 低 比 較 常 見 的 反 而 是 一 些 年 齡 大 或 病 程 久 的 AS 病 患 併 發 脊 椎 退 化 脊 椎 狹 窄 產 生 間 歇 性 跛 行 的 症 狀 少 數 AS 病 患 也 會 出 現 周 邊 神 經 病 變 伍 如 何 診 斷 有 發 炎 性 下 背 痛 的 病 人 可 依 據 歐 洲 脊 椎 炎 研 究 小 組 提 出 的 ESSG 診 斷 標 準 來 判 斷 他 們 是 否 有 脊 椎 炎 : A 必 須 有 發 生 在 背 部 或 頸 部 的 發 炎 性 脊 椎 痛 ( 至 少 需 符 合 下 列 五 點 中 的 四 點 :45 歲 前 發 作, 逐 漸 發 生, 運 動 後 會 改 善 症 狀, 合 併 晨 間 僵 硬 感, 至 少 持 續 三 個 月 以 上 ) 或 是 B 非 對 稱 性 或 以 下 肢 為 主 的 滑 膜 炎 以 上 A 或 B 的 任 何 一 點 加 上 下 列 一 個 或 以 上 的 條 件 1. 家 族 病 史 : 一 等 親 或 二 等 親 之 中 有 僵 直 性 脊 椎 炎, 乾 癬, 急 性 虹 膜 炎, 反 應 性 關 節 炎 或 發 炎 性 腸 疾 的 病 人 2. 乾 癬 3. 發 炎 性 腸 疾 4. 關 節 炎 發 作 前 一 個 月 內 有 尿 道 炎, 子 宮 頸 炎 或 是 急 性 腹 瀉 5. 交 替 發 生 在 左 右 兩 側 臀 部 的 疼 痛 6. 附 著 部 病 變 7. 薦 腸 關 節 炎 符 合 脊 椎 炎 診 斷 條 件 之 後, 還 要 看 屬 於 那 一 類 的 脊 椎 炎 ( 參 考 本 文 第 一 段 ), 因 為 不 同 脊 椎 炎 的 病 程 不 同, 治 療 也 不 完 全 相 同 但 還 有 一 類 脊 椎 炎, 並 不 符 合 任 何 特 定 血 清 陰 性 脊 椎 關 節 病 變 診 斷, 因 此 稱 為 未 分 型 脊 椎 關 節 病 變 也 就 是 說, 病 人 有 發 炎 性 背 痛, 卻 不 符 合 僵 直 性 脊 椎 炎 或 其 他 血 清 陰 性 脊 椎 關 節 病 變 的 診 斷 條 件, 但 日 後 可 能 會 進 展 成 僵 直 性 脊 椎 炎 或 其 他 的 血 清 陰 性 脊 椎 關 節 病 變 下 面 我 們 就 來 看 看 僵 直 性 脊 椎 炎 的 診 斷 準 則 目 前 普 遍 認 定 僵 直 性 脊 椎 炎 的 診 斷 標 準, 是 1984 年 Dr. van der Linden 提 出 的 僵 直 性 脊 椎 炎 診 斷 準 則 (Modified New York criteria,1984): ( 一 ) 下 背 痛 及 僵 硬, 休 息 無 法 減 輕, 且 持 續 三 個 月 以 上 ( 二 ) 腰 椎 活 動 範 圍 受 限 ( 三 ) 擴 胸 範 圍 受 限 ( 四 )X 光 檢 查 可 發 現 薦 腸 關 節 炎, 雙 側 二 級 或 單 側 三 級 以 上 確 定 診 斷 : 第 4 點 加 1-3 中 任 何 一 項

1987 年 Dr. Linden 又 提 出 新 的 診 斷 標 準 Linden criteria, 適 度 地 反 應 了 家 族 病 史 及 HLA-B27 的 角 色, 可 提 高 診 斷 的 敏 感 度 1. 45 歲 以 前 發 生 發 炎 性 下 背 痛 2. HLA-B27 陽 性 或 家 人 AS 病 史, 且 有 下 列 任 何 一 點 者 : 反 覆 性 無 法 解 釋 的 胸 痛 或 僵 硬 單 側 葡 萄 膜 炎 合 併 肌 腱 韌 帶 與 骨 骼 交 接 處 的 發 炎 類 風 濕 因 子 陰 性 且 在 二 至 四 個 地 方 有 關 節 炎 3. 腰 椎 運 動 範 圍 受 限 4. 擴 胸 範 圍 受 限 5. X 光 有 薦 腸 關 節 炎 值 得 注 意 的 是, 第 一 組 的 診 斷 條 件 中 只 包 括 臨 床 症 狀 加 上 X 光 的 變 化, 而 未 包 括 HLA-B27; 新 的 診 斷 標 準 有 關 HLA-B27 陽 性 的 部 分, 還 要 加 上 典 型 的 症 狀 和 病 史 才 算 因 為, 如 同 前 面 提 到 的,HLA-B27 陽 性 的 人 中 只 有 2~10% 發 病, 若 將 這 些 陽 性 的 都 當 成 確 定 病 例, 將 產 生 許 多 不 必 要 的 檢 查 因 此, 診 斷 僵 直 性 脊 椎 炎 應 由 詳 細 的 病 史 詢 問, 根 據 臨 床 症 狀 理 學 檢 查 及 典 型 的 X 光 檢 查 ( 必 須 看 到 有 雙 側 腸 薦 骨 關 節 炎 ) 來 確 定, 必 要 時 才 抽 血 檢 查 病 人 之 HLA-B27 另 外, 風 濕 科 醫 師 有 時 會 抽 血 檢 查 血 液 學 常 規 紅 血 球 沈 降 速 率 (ESR) 來 看 總 體 發 炎 程 度, 與 其 他 機 械 性 下 背 痛 區 分 有 時 利 用 關 節 X 光 攝 影 與 核 醫 骨 骼 掃 描 來 看 局 部 骨 骼 損 害 與 發 炎 的 程 度 陸 預 後 病 程 進 展 是 慢 性 進 行 性 的, 症 狀 反 反 覆 覆 整 體 而 言, 僵 直 性 脊 椎 炎 雖 然 無 法 完 全 治 癒, 但 一 般 並 不 影 響 壽 命, 預 後 卻 是 相 當 良 好 只 要 能 早 期 診 斷, 加 上 適 當 的 治 療 及 保 持 正 確 的 姿 勢, 除 了 少 數 的 病 人 可 能 在 工 作 或 生 活 上 有 所 受 限, 百 分 之 九 十 的 病 人 仍 然 可 以 擁 有 良 好 的 生 活 品 質 一 旦 發 生 脊 椎 變 形 或 嚴 重 之 關 節 炎, 則 需 要 手 術 治 療 才 可 以 得 到 較 好 的 結 果 預 後 不 好 的 指 標 有 : 1. 發 病 年 齡 小 於 十 六 歲 2. 有 週 邊 關 節 炎 3. 侵 犯 關 節 以 外 器 官 4. 疾 病 活 性 常 居 高 不 下 的 病 人 柒 治 療 僵 直 性 脊 椎 炎 的 治 療 目 標 為 : 1. 減 輕 疼 痛 2. 保 持 脊 椎 活 動 度 及 功 能 3. 預 防 併 發 症 發 生

一 衛 教 治 療 的 目 的 首 在 減 少 疼 痛 維 持 正 常 活 動 及 功 能 因 此, 復 健 運 動 與 良 好 的 生 活 習 慣 是 非 常 重 要 的 1. 養 成 每 天 運 動 的 習 慣 原 則 上, 能 讓 關 節 活 動 的 運 動, 如 游 泳 柔 軟 操 舞 蹈 都 可 以 不 能 活 動 脊 椎 的 運 動 如 騎 自 行 車, 或 會 衝 撞 及 接 觸 性 的 運 動 如 柔 道 籃 球 則 應 避 免 至 於 慢 跑 則 不 被 鼓 勵, 因 為 慢 跑 有 可 能 導 致 腳 底 或 腳 後 跟 肌 腱 發 炎, 以 致 行 走 困 難 2. 保 持 良 好 的 立 姿 及 坐 姿 每 天 定 時 作 深 呼 吸 擴 胸 挺 直 軀 幹 等 強 化 背 肌 與 腹 部 柔 軟 度 的 動 作 與 伸 展 操 都 很 重 要 這 些 運 動 可 以 軟 化 僵 硬 處, 維 持 關 節 伸 展 性, 延 緩 病 變 的 發 展 3. 若 您 已 有 脊 椎 融 合 或 竹 竿 狀 脊 椎, 則 需 避 免 脊 椎 過 度 受 力 或 彎 曲 4. 由 於 患 者 的 負 重 能 力 下 降, 因 此 應 避 免 強 力 負 重, 使 病 變 加 重 避 免 長 時 間 維 持 一 個 姿 勢 不 動 ( 如 躺 在 沙 發 上 看 電 視, 或 長 時 間 上 網 ), 若 要 長 時 間 坐 著 時, 至 少 每 小 時 要 起 來 活 動 十 分 鐘 勿 用 腰 背 束 縛 器 ( 會 減 少 活 動 ), 使 脊 椎 炎 惡 化 5. 睡 眠 干 擾 是 常 見 的 主 要 問 題 之 一 睡 眠 時 避 免 墊 枕 頭 且 不 睡 軟 床 睡 覺 時 最 好 是 平 躺 保 持 背 部 直 立 6. 清 晨 起 床 背 脊 僵 硬 時, 可 以 熱 水 浴 來 改 善 熱 敷 對 於 緩 解 局 部 疼 痛 亦 有 部 分 療 效 7. 不 抽 煙, 以 免 造 成 肺 部 傷 害 8. 慎 防 外 傷, 開 車 時 一 定 繫 上 安 全 帶, 盡 量 不 要 騎 機 車 9. 在 寒 冷 潮 濕 季 節 中, 更 應 防 範 症 狀 復 發 10. 注 意 下 列 可 能 跟 僵 直 性 脊 椎 炎 有 關 的 症 狀 下 背 痛 及 晨 間 僵 硬 的 程 度, 週 邊 關 節 疼 痛 及 活 動 範 圍 受 限 ( 尤 其 是 臗 關 節 ) 解 血 尿 或 小 便 灼 痛 下 痢 胸 椎 及 頸 椎 症 狀 眼 睛 紅 腫 或 模 糊 四 肢 突 然 無 力 或 解 尿 困 難 11. 腸 胃 道 及 泌 尿 道 的 感 染 常 誘 發 脊 椎 炎, 故 應 該 注 意 飲 食 衛 生, 多 喝 開 水, 多 吃 青 菜 水 果, 避 免 憋 尿 及 便 祕 12. 注 意 其 他 家 族 成 員 有 無 僵 直 性 脊 椎 炎 之 症 狀, 如 下 背 酸 痛, 晨 間 僵 硬 等 若 有, 應 儘 早 就 醫 二 遺 傳 諮 詢 前 面 已 說 過 僵 直 性 脊 椎 炎 和 HLA-B27 的 遺 傳 有 關 那 僵 直 性 脊 椎 炎 患 者 應 該 生 孩 子 嗎? 其 實, 有 不 少 醫 護 人 員 本 身, 知 名 藝 人 等 都 是 僵 直 性 脊 椎 炎 的 患 者, 他 們 都 擁 有 幸 福 的 家 庭 和 子 女 目 前 醫 學 進 步, 只 要 能 早 期 診 斷 早 期 治 療, 僵 直 性 脊 椎 炎 並 不 是 個 嚴 重 的 問 題, 不 要 因 為 自 身 患 有 僵 直 性 脊 椎 炎 而 阻 礙 了 生 兒 育 女 的 機 會 羊 膜 穿 刺 的 產 前 篩 檢 是 否 能 檢 查 胎 兒 是 否 有 僵 直 性 脊 椎 炎 的 遺 傳 基 因? 雖 然 技 術 上 用 羊 膜 穿 刺 是 可 以 檢 驗 出 HLA-B27 基 因, 但 是 有 基 因 並 非 代 表 一 定 會 發 病, 統 計 學 上 的 機 率 只 有 百 分 之 十 左 右 若 這 樣 就 將 孩 子 拿 掉, 或 是 讓 父 母 擔 憂, 是 非 常 不 必 要 的 做 法 因 此 並 不 建 議 產 前 篩 檢 最 重 要 的 是, 大 多 數 的 僵 直 性 脊 椎 炎 並 沒 有 那 麼 可 怕 只 要 警 覺 性 夠, 早 期 發 現, 早 期 治 療, 九 成 以 上 的 病 人 都 能 享 受 良 好 的 生 活 品 質, 且 壽 命 與 一 般 正 常 人 無 異 三 藥 物 治 療

藥 物 治 療 的 目 的 在 減 少 關 節 疼 痛 及 僵 硬 以 非 類 固 醇 抗 炎 藥 物 和 免 疫 調 節 劑 為 主 ( 一 ) 非 類 固 醇 抗 炎 藥 物 (NSAID): 目 的 在 減 輕 疼 痛 及 消 炎, 使 病 人 能 多 做 運 動, 增 進 生 活 品 質 ; 不 能 改 變 疾 病 的 病 程 及 活 動 性 劑 量 可 根 據 疼 痛 程 度 調 整 給 藥 以 晨 間 僵 硬 為 主 的 症 狀, 可 於 睡 前 投 予 長 效 型 Indomethacin 是 最 常 被 使 用 的 藥 可 能 的 副 作 用 為 : 腸 胃 不 適 胃 及 十 二 指 腸 潰 瘍 水 腫 腎 功 能 障 礙 等 ( 二 ) 免 疫 調 節 劑 最 常 被 使 用 是 斯 樂 ( 璜 胺 匹 林 或 硫 磺 安 比 啶 水 楊 酸,sulfasalazine), 具 有 調 節 免 疫 系 統 的 功 用, 可 改 變 疾 病 活 性 其 他 再 根 據 病 情 嚴 重 度 與 侵 犯 的 區 域 加 上 其 他 的 免 疫 調 節 劑, 如 甲 氨 蝶 呤 (methotrexate) 等 斯 樂 的 副 作 用 不 多, 少 數 人 可 能 出 現 皮 膚 過 敏 腸 胃 不 適 肝 功 能 障 礙 頭 痛 或 白 血 球 偏 低 等 一 般 建 議 應 早 期 使 用, 適 應 症 包 括 : 1. 早 期 (16 歲 以 前 ) 發 病 者 2. 疾 病 活 動 性 高 時 3. 有 週 邊 關 節 炎 及 關 節 外 症 狀 者 4. 發 病 初 期 5-10 年 內 四 手 術 當 髖 關 節 炎 嚴 重 到 行 動 不 便 劇 痛 運 動 受 限 制 時, 則 可 以 考 慮 接 受 手 術 治 療 一 般 採 用 全 髖 人 工 關 節 置 換 手 術, 手 術 本 身 非 常 安 全 且 成 功 率 高 術 後 關 節 可 以 完 全 不 痛, 行 走 行 動 可 以 改 善 很 多 至 於 嚴 重 之 脊 椎 前 彎 ( 佝 僂 症 ) 會 使 病 人 行 走 時 脊 椎 無 法 向 後 仰, 兩 眼 無 法 平 視 正 前 方, 則 可 以 脊 椎 矯 正 手 術, 改 善 生 活 品 質 五 復 健 運 動 為 使 運 動 發 揮 療 效, 必 須 每 天 持 之 以 恆 進 行 ( 最 好 能 每 天 做 兩 次 ) 若 只 是 偶 而 做 一 兩 次, 反 而 容 易 受 傷, 比 完 全 不 做 更 糟 在 開 始 運 動 前, 先 熱 敷 下 背 會 有 些 許 幫 助 第 一 次 時, 每 種 運 動 作 三 次, 之 後 每 隔 數 天 逐 漸 增 加 次 數, 直 到 每 個 運 動 做 十 次 為 止 運 動 要 平 穩 進 行, 千 萬 不 可 操 之 過 急, 操 之 過 急 反 而 有 害 以 下 有 兩 點 原 則 : 1. 關 節 炎 急 性 發 作 時 可 完 全 休 息 幾 天, 不 做 運 動 此 時 使 用 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 物 最 重 要, 可 再 加 上 一 些 物 理 治 療 另 外, 冰 敷 最 能 減 緩 疼 痛, 或 使 用 溫 水 也 可 以 改 善 關 節 僵 硬 與 肌 肉 痙 攣 情 況 急 性 發 作 的 時 期 通 常 不 會 持 續 太 久 2. 在 疼 痛 減 輕 時, 物 理 治 療 以 濕 熱 敷 為 佳 可 再 加 上 電 療, 並 開 始 漸 進 式 運 動 原 則 上 依 序 為 : 增 進 關 節 活 動 範 圍, 等 收 縮 式 運 動, 等 張 收 縮 式 運 動, 休 閒 運 動 而 這 幾 項 是 可 以 依 個 人 情 況 同 時 進 行 仰 臥 運 動 : 1. 每 天 早 晨 或 夜 晚 仰 臥 在 硬 的 平 面 上 二 十 分 鐘, 盡 量 收 下 巴 並 平 放 身 體 2. 躺 在 一 堅 實 且 舒 適 之 平 面 上 ( 如 毛 毯 ), 使 背 部 平 坦, 雙 膝 彎 曲, 足 底 確 實 平 貼 地 板 再 進 行 下 面 的 運 動 1. 呼 吸 運 動 :

將 手 置 於 胸 廓 下 側 或 胸 前 給 予 阻 力, 做 十 次 深 呼 吸 ( 由 鼻 子 吸 氣, 由 口 吐 氣 各 數 到 2) 2. 鬆 弛 訓 練 及 骨 盆 傾 斜 運 動 : (1) 在 握 緊 拳 頭 而 後 放 鬆 時 都 要 維 持 此 緩 慢 節 律 之 呼 吸, 並 且 要 感 受 到 鬆 弛 的 感 覺 向 上 傳 到 手 臂, 傳 入 頭 部, 接 著 再 向 下 傳 到 背 和 雙 腿 (2) 然 後 收 縮 腹 部 並 且 下 背 平 貼 地 板 在 放 鬆 之 前 維 持 此 姿 勢, 緩 慢 數 到 5 才 放 鬆 3. 膝 靠 胸 運 動 : 用 雙 手 握 住 一 膝, 並 且 緩 慢 將 之 拉 至 胸 部, 且 穩 穩 地 拉 住 並 緩 慢 數 到 5 才 鬆 開 宜 緩 慢 放 下, 並 對 另 一 膝 做 同 樣 運 動, 再 雙 膝 同 時 做 4. 等 長 性 仰 臥 起 坐 : 將 雙 手 放 在 腦 後 此 時 收 縮 腹 肌, 宛 如 試 著 要 坐 起 來 一 般 維 持 此 姿 勢 緩 慢 數 到 5 再 放 鬆 5. 抬 腿 : 將 一 腳 伸 直 並 且 盡 可 能 抬 高 維 持 此 姿 勢 緩 慢 數 到 5 再 放 下 來 對 另 腿 做 同 樣 運 動 如 果 你 的 雙 腿 虛 弱 無 力 麻 木 時 切 勿 從 事 此 運 動 6. 抬 臀 : 抬 高 臀 部, 盡 量 使 肩 背 臀 成 一 直 線, 做 到 極 限 時 停 五 秒, 重 複 五 次 站 姿 運 動 : 靠 牆 直 立, 腳 跟 觸 牆, 收 下 巴, 以 頭 肩 部 去 抵 牆 五 秒, 然 後 放 鬆 重 複 十 次 高 舉 雙 臂 盡 量 向 後 伸 展 到 極 限 時 停 五 秒, 恢 復 原 位, 然 後 重 複 十 次 右 手 搭 左 肩, 左 手 搭 右 肩, 兩 臂 向 外 劃 弧 做 外 張 伸 展, 運 動 到 極 限 時 停 五 秒, 然 後 重 複 十 次 屈 肘 垂 臂 於 體 旁, 將 肩 部 往 後 伸 展, 再 伸 直 肘 部, 停 五 秒, 恢 復 原 位 後 重 複 十 次 一 手 扶 桌 或 椅, 身 體 站 直, 將 右 下 肢 盡 量 向 後 伸 展, 到 極 限 時 停 五 秒, 重 複 十 次, 然 後 換 左 下 肢 做 同 樣 動 作 坐 姿 運 動 ( 可 用 辦 公 椅 或 直 背 坐 椅 ): 放 鬆 肩 部, 收 下 巴, 眼 光 平 視, 側 屈 頸 部, 到 極 限 時 停 五 秒, 然 後 恢 復 到 原 位, 以 同 樣 法 向 另 一 方 向 側 屈, 每 邊 各 做 三 次, 然 後 以 相 同 方 法 及 次 數, 向 前 及 向 後 運 動 頸 部 左 手 拉 右 邊 椅 背 或 左 臂 橫 跨 胸 前, 旋 轉 頭 部 與 軀 幹, 右 手 盡 量 向 後 伸 展, 停 五 秒 再 多 旋 轉 一 些, 恢 復 到 原 位 後, 以 同 樣 方 法 轉 向 另 一 側, 每 邊 各 做 三 次 俯 臥 運 動 :

每 天 早 晨 或 夜 晚 俯 臥 在 硬 的 平 面 上 二 十 分 鐘 雙 臂 置 於 體 側, 將 頭 頸 部 及 上 部 上 舉 到 最 大 程 度, 停 五 秒 重 複 十 次 雙 臂 置 於 體 側, 將 右 下 肢 舉 高 ( 儘 可 能 維 持 膝 部 平 直 ), 五 秒 後, 恢 復 原 位, 重 複 五 次 換 成 左 下 肢 舉 高 運 動 爬 行 運 動 : 右 手 左 腳 左 手 右 腳 向 前 後 行 右 手 右 腳 左 手 左 腳 向 前 後 行 將 右 上 肢, 左 下 肢 向 後 伸 展, 停 五 秒 後, 恢 復 原 位, 重 複 五 次, 再 換 成 左 上 肢 右 下 肢 後 伸 展 之 運 動 捌 結 論 由 於 僵 直 性 脊 椎 炎 對 人 體 的 骨 架 組 織 有 破 壞 作 用, 除 了 使 人 變 得 腰 彎 背 駝 之 外, 更 會 使 骨 架 變 形 行 動 受 阻 ; 若 延 遲 治 療, 病 人 還 會 有 殘 障 之 虞 若 治 療 得 當, 加 上 有 恆 心 地 適 當 運 動, 病 情 可 以 減 緩, 而 維 持 良 好 的 生 活 品 質 玖 相 關 資 源 英 文 網 站 1. 英 國 國 家 僵 直 性 脊 椎 炎 協 會 http://www.nass.co.uk/( 本 冊 之 運 動 圖 片 即 引 用 該 網 站 ) 2. 美 國 風 濕 病 學 會 http://www.rheumatology.org/patients/factsheet/as.html 3. 美 國 國 家 圖 書 館 MedlinePlus 資 料 庫 http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ankylosingspondylitis.html 中 文 網 站 1. 中 華 民 國 風 濕 病 醫 學 會 http://www.rheumatology.org.tw/ 2. 中 華 民 國 僵 直 性 脊 椎 炎 關 懷 協 會 http://www.ascare.org.tw/