创 新 盘 点 HALS 手 术 手 辅 助 切 口 和 操 作 孔 的 设 置 对 于 手 术 顺 利 完 成 以 及 术 者 的 舒 适 性 非 常 重 要. H A L S 结 直 肠 肿 瘤 手 术 独 立 创 新 的 操 作 孔 设 置 值 得 临 床 借 鉴. 首 创 的 三 明 治 H

在 线 投 稿 : http://www.baishideng.com/wcjd/ch/index.aspx 帮 助 平 台 : http://www.wjgnet.com/esps/helpdesk.aspx DOI: 10.11569/wcjd.v24.i27.3841 世 界 华 人 消 化 杂 志 2016 年 9 月 28 日 ; 24(27): 3841-3845 ISSN 1009-3079 (print) ISSN 2219-2859 (online) 2016 Baishideng Publishing Group Inc. All rights reserved. 述 评 EDITORIAL 手 辅 助 腹 腔 镜 在 胃 肠 肿 瘤 手 术 中 的 临 床 应 用 现 状 和 展 望 刘 逸 刘 逸, 南 昌 大 学 第 一 附 属 医 院 普 外 六 科 江 西 省 南 昌 市 330006 刘 逸, 副 主 任 医 师, 硕 士 生 导 师, 主 要 从 事 胃 肠 肿 瘤 的 临 床 治 疗 与 基 础 研 究. 作 者 贡 献 分 布 : 本 文 题 目 的 选 择 与 写 作 均 由 刘 逸 完 成. 通 讯 作 者 : 刘 逸, 副 主 任 医 师, 硕 士 生 导 师, 330006, 江 西 省 南 昌 市 东 湖 区 永 外 正 街 17 号, 南 昌 大 学 第 一 附 属 医 院 普 外 六 科. liuyi2522@sina.com 电 话 : 0791-88692522 收 稿 日 期 : 2016-04-29 修 回 日 期 : 2016-05-12 接 受 日 期 : 2016-05-31 在 线 出 版 日 期 : 2016-09-28 Current application and prospects of hand-assisted laparoscopic surgery in gastrointestinal tumors Yi Liu Yi Liu, Department of General Surgery, the First Affiliated Hospital of Nanchang University, Nanchang 330006, Jiangxi Province, China Correspondence to: Yi Liu, Associate Chief Physician, Department of General Surgery, the First Affiliated Hospital of Nanchang University, 17 Yongwaizheng Street, Donghu District, Nanchang 330006, Jiangxi Province, China. liuyi2522@sina.com Received: 2016-04-29 Revised: 2016-05-12 Accepted: 2016-05-31 Published online: 2016-09-28 Abstract Hand-assisted laparoscopic surgery (HALS) refers to operations in which the surgeon inserts his/her non-dominant hand through a specific auxiliary device into the peritoneal cavity to assist the laparoscopic instruments. Because there is one hand to assist in the operation, HALS can reduce the difficulty of operation and shorten operative time. Previously, HALS is considered the transitional bridge from the traditional open surgery to laparoscopic surgery, but now, HLAS, together with total laparoscopic surgery and laparoscopic assisted surgery, is considered three forms of routine laparoscopic surgery. Along with the extensive use of laparoscopic surgery in gastrointestinal tumors, HALS, as a new method of laparoscopic surgery, has been gradually used in gastrointestinal tumors in recent years. The Author(s) 2016. Published by Baishideng Publishing Group Inc. All rights reserved. Key Words: Hand-assisted laparoscopic surgery; Hand-assisted device; Gastrointestinal tumors Liu Y. Current application and prospects of handassisted laparoscopic surgery in gastrointestinal tumors. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2016; 24(27): 3841-3845 URL: http://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v24/ i27/3841.htm DOI: http://dx.doi.org/10.11569/wcjd. v24.i27.3841 摘 要 手 辅 助 腹 腔 镜 手 术 (hand-assisted laparoscopic surgery, HALS) 是 指 术 者 经 特 定 的 手 辅 助 装 置 将 非 优 势 手 伸 入 腹 腔 从 而 协 助 完 成 手 术. 因 为 有 一 只 手 协 助 手 术 操 作, 能 降 低 手 术 难 度, 缩 短 手 术 时 间. 以 前, HALS 被 认 为 是 外 科 医 生 由 传 统 开 放 手 术 向 腹 腔 镜 手 术 过 渡 背 景 资 料 随 着 腹 腔 镜 胃 肠 肿 瘤 手 术 在 临 床 广 泛 和 深 入 的 开 展, 手 辅 助 腹 腔 镜 手 术 (hand-assisted laparoscopic surgery, HALS) 作 为 近 年 来 兴 起 的 一 种 新 型 腹 腔 镜 手 术 方 式 也 得 到 了 一 定 的 发 展. 因 为 有 一 只 手 协 助 手 术 操 作, 能 降 低 手 术 难 度, 缩 短 手 术 时 间, 扩 大 腹 腔 镜 手 术 的 适 应 证. 同 行 评 议 者 崔 梅 花, 主 任 医 师, 航 天 中 心 医 院 消 化 科, 北 京 大 学 航 天 临 床 医 学 院 WCJD www.wjgnet.com 3841

创 新 盘 点 HALS 手 术 手 辅 助 切 口 和 操 作 孔 的 设 置 对 于 手 术 顺 利 完 成 以 及 术 者 的 舒 适 性 非 常 重 要. H A L S 结 直 肠 肿 瘤 手 术 独 立 创 新 的 操 作 孔 设 置 值 得 临 床 借 鉴. 首 创 的 三 明 治 HALS 胃 癌 根 治 术, 推 动 了 HALS 在 胃 癌 根 治 术 中 的 临 床 应 用. 的 桥 梁, 而 现 在 的 观 点, 则 把 HLAS 和 全 腹 腔 镜 手 术 腹 腔 镜 辅 助 手 术 并 列 作 为 腹 腔 镜 手 术 3 种 常 规 开 展 的 临 床 手 术 方 式. 随 着 腹 腔 镜 胃 肠 肿 瘤 手 术 在 临 床 的 广 泛 和 深 入 的 开 展, HALS 作 为 近 年 来 兴 起 的 一 种 新 型 腹 腔 镜 手 术 方 式 也 得 到 了 一 定 的 发 展. The Author(s) 2016. Published by Baishideng Publishing Group Inc. All rights reserved. 关 键 词 : 手 辅 助 腹 腔 镜 手 术 ; 手 辅 助 装 置 ; 胃 肠 肿 瘤 核 心 提 要 : 手 辅 助 腹 腔 镜 胃 肠 肿 瘤 手 术 具 有 腹 腔 镜 辅 助 手 术 一 样 的 围 手 术 期 微 创 效 果, 也 符 合 肿 瘤 根 治 原 则 ; 但 又 具 有 降 低 手 术 难 度, 缩 短 手 术 时 间, 减 少 中 转 开 腹 率 等 优 点, 是 胃 肠 肿 瘤 可 选 择 的 微 创 手 术 方 式 之 一. 刘 逸. 手 辅 助 腹 腔 镜 在 胃 肠 肿 瘤 手 术 中 的 临 床 应 用 现 状 和 展 望. 世 界 华 人 消 化 杂 志 2016; 24(27): 3841-3845 URL: http://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v24/i27/3841.htm DOI: http://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v24.i27.3841 0 引 言 手 辅 助 腹 腔 镜 手 术 (hand-assisted laparoscopic surgery, HALS) 是 指 术 者 经 特 定 的 手 辅 助 装 置 将 非 优 势 手 伸 入 腹 腔 从 而 协 助 完 成 手 术. 因 为 有 一 只 手 协 助 手 术 操 作, 能 降 低 手 术 难 度, 缩 短 手 术 时 间, 减 少 中 转 开 腹 率. 以 前, HALS 被 认 为 是 外 科 医 生 由 传 统 开 放 手 术 向 腹 腔 镜 手 术 过 渡 的 桥 梁, 而 现 在 的 观 点, 则 把 HLAS 和 全 腹 腔 镜 手 术 腹 腔 镜 辅 助 手 术 并 列 作 为 腹 腔 镜 手 术 3 种 常 规 开 展 的 临 床 手 术 方 式. 随 着 腹 腔 镜 胃 肠 肿 瘤 手 术 在 临 床 的 广 泛 和 深 入 的 开 展, HALS 作 为 近 年 来 兴 起 的 一 种 新 型 腹 腔 镜 手 术 方 式 也 得 到 了 一 定 的 发 展. 1 HALS 在 结 直 肠 肿 瘤 手 术 中 的 临 床 应 用 在 20 世 纪 90 年 代, HALS [1-3] 随 着 腹 腔 镜 结 直 肠 肿 瘤 手 术 的 出 现 和 发 展 运 用 而 生. 在 国 外 一 直 [4,5] 得 到 很 好 的 开 展. 多 个 随 机 对 照 研 究 显 示 了 HALS 与 开 腹 手 术 同 样 安 全, 尽 管 手 术 时 间 延 长, 但 仍 保 留 了 腹 腔 镜 手 术 的 微 创 效 果, 术 后 住 院 时 间 缩 短 出 血 减 少 并 疼 痛 减 轻. 其 他 几 [6-8] 个 随 机 对 照 研 究 显 示, 与 腹 腔 镜 结 肠 手 术 相 比, HALS 能 显 著 降 低 手 术 时 间 及 减 少 中 转 开 腹 率. 而 HALS 在 国 内 则 停 滞 不 前, 主 要 是 以 下 两 点 阻 碍 了 他 在 临 床 上 的 进 一 步 开 展 : (1) 手 辅 助 装 置 ; (2) 手 辅 助 切 口 的 选 取 [9-12]. 早 期 手 辅 助 装 置 的 密 封 性 能 和 操 作 协 调 性 不 理 想, 随 着 新 一 代 手 辅 助 装 置 蓝 碟 投 入 临 床 使 用, 使 得 这 一 问 题 得 到 很 好 的 解 决. 大 约 2008 年 始 Larry sasaki 在 国 内 提 出 并 推 广 手 辅 助 切 口 和 操 作 孔 的 钻 石 菱 形 排 列, 将 HALS 结 直 肠 肿 瘤 手 术 的 手 辅 助 切 口 统 一 选 择 绕 脐 切 口, 这 对 HALS 在 临 床 的 快 速 开 展 具 有 里 程 碑 的 意 义. 而 其 钻 石 菱 形 中 操 作 孔 的 设 置 则 值 得 商 榷. 国 内 顾 晋 等 [13-19] 一 些 研 究 者 沿 用 Larry sasaki 的 技 术, 率 先 在 国 内 开 展 了 HALS 结 直 肠 肿 瘤 手 术, 取 得 不 错 的 临 床 微 创 效 果, 并 在 国 内 推 广 该 项 技 术. Larry sasaki 的 操 作 孔 的 设 置 存 在 缺 陷, 主 要 表 现 在 腹 腔 镜 手 术 视 野 狭 小, 不 能 和 腹 腔 镜 辅 助 结 直 肠 肿 瘤 手 术 那 样 展 现 手 术 视 野 全 貌, 对 扶 [20-23] 镜 手 的 技 术 要 求 很 高. 我 们 治 疗 组 自 2009 年 末 开 展 第 1 例 HALS 直 肠 癌 经 腹 前 切 除 术 手 术 以 来, 就 对 操 作 孔 的 设 置 进 行 了 改 变, 通 过 临 床 的 不 断 摸 索, 已 经 形 成 了 一 套 固 定 的 操 作 孔 位 置 的 设 置, 使 得 HALS 结 直 肠 肿 瘤 手 术 腹 腔 镜 术 野 和 腹 腔 镜 辅 助 手 术 基 本 一 样, 提 高 了 HALS 手 术 的 观 赏 性. 具 体 实 施 手 术 的 过 程, 和 腹 腔 镜 辅 助 结 直 肠 肿 瘤 手 术 一 样, 也 采 取 现 在 主 流 的 从 中 间 到 外 侧 入 路 [24-26]. 到 目 前 为 止, 已 经 开 展 HALS 结 直 肠 肿 瘤 手 术 1000 余 例. 多 项 [27-30] 综 述 和 研 究 表 明 HALS 结 直 肠 肿 瘤 手 术 拥 有 腹 腔 镜 辅 助 手 术 一 样 的 围 手 术 期 微 创 效 果, 符 合 肿 瘤 根 治 的 原 则, 除 此 之 外, 因 为 HALS 有 一 只 手 协 助 手 术 操 作, 恢 复 了 手 眼 的 协 调 性, 可 明 显 缩 短 手 术 时 间, 降 低 手 术 难 度, 减 少 中 转 开 腹 率, 尤 其 适 合 于 肥 胖, 肿 瘤 较 大, 或 者 与 周 围 组 织 境 界 欠 清 楚 的 局 部 偏 晚 的 患 者. Zhou [18] 等 报 道 了 一 份 HALS 和 开 腹 中 低 位 直 肠 癌 经 腹 前 切 除 术 病 例 对 照 研 究 的 长 期 随 访 结 果, 结 果 显 示 HALS 组 术 中 出 血 量 少, 切 口 感 染 率 低, 术 后 恢 复 进 食 时 间 短, 术 后 住 院 时 间 少 但 手 术 时 间 更 长. 两 组 在 并 发 症 发 生 率, 淋 巴 结 清 扫 数 目, 环 周 切 缘 和 直 肠 下 切 缘, 以 及 局 部 区 域 累 积 复 发 的 发 生 率, 无 病 生 存 率 或 者 总 生 存 率 差 异 无 统 计 学 意 义. 在 常 规 开 展 HALS 结 直 肠 肿 瘤 手 术 的 基 础 上, 我 们 治 疗 组 还 对 HALS 结 直 肠 肿 瘤 手 术 进 行 了 拓 展. HALS 在 右 半 结 肠 肿 瘤 合 并 肠 梗 阻 患 者 手 术 中 的 应 用 [31,32], 就 是 先 利 用 手 辅 助 小 切 口 进 行 小 肠 肠 管 的 减 压, 为 气 腹 的 建 立 创 WCJD www.wjgnet.com 3842

造 条 件, 从 而 为 梗 阻 性 右 半 结 肠 癌 的 微 创 治 疗 创 造 了 操 作 空 间, 提 高 了 手 术 安 全 性, 并 且 为 腹 腔 镜 手 术 的 发 展 提 供 了 新 的 方 向. HALS 结 肠 造 瘘 返 纳 术, 利 用 结 肠 造 瘘 口 处 作 为 手 辅 助 切 口, 在 直 视 下 进 行 造 瘘 口 周 围 腹 腔 内 的 黏 连 分 离, 置 入 手 辅 助 装 置, 建 立 气 腹, 然 后 在 腹 腔 镜 下 游 离 结 肠 脾 曲, 完 成 结 肠 肠 管 的 吻 [33] 合, 达 到 微 创 效 果. Lin 等 通 过 HALS 对 结 直 肠 癌 和 肝 转 移 进 行 同 期 切 除, 结 论 是 该 手 术 方 式 安 全 可 行 微 创, 具 有 缩 短 手 术 时 间, 降 低 手 术 难 度, 减 轻 术 后 疼 痛 和 术 后 迅 速 恢 复 [34] 的 优 势. Schneider 等 报 道 了 一 个 外 科 医 生 在 2005-10/2010-04 对 一 系 列 家 族 性 腺 瘤 性 息 肉 病 (familial adenomatous polyposis, FAP) 患 者 进 行 HALS 全 结 肠 切 除, 回 肠 贮 袋 肛 管 吻 合 术, 对 包 括 问 卷 调 查 在 内 的 资 料, 进 行 了 回 顾 性 分 析. 结 论 认 为 HALS 安 全, 不 需 要 中 转 开 腹. 2 HALS 在 胃 癌 根 治 术 中 的 临 床 应 用 [35] 1997 年, Naitoh 等 最 早 报 道 采 用 手 辅 助 器 完 [36] 成 了 3 例 胃 部 分 切 除 术. 2001 年, Tanimura 等 回 顾 性 分 析 对 比 60 例 早 期 胃 癌 行 HALS 和 60 例 胃 癌 患 者 行 传 统 开 腹 手 术 的 结 果, 发 现 尽 管 HALS 组 手 术 时 间 较 开 腹 手 术 明 显 延 长, 但 两 组 淋 巴 结 清 扫 数 目 相 当, HALS 组 在 术 后 胃 肠 功 能 恢 复 时 间, 术 后 住 院 时 间 和 止 痛 剂 使 用 方 面 较 开 腹 组 具 有 明 显 优 势. 附 在 此 文 献 后 面 的 评 价 对 HALS 胃 癌 根 治 术 期 望 很 高. 但 随 后 国 内 外 关 于 HALS 胃 癌 根 治 术 的 应 用 文 献 相 对 较 少 [37]. [38] 我 们 治 疗 组 在 成 功 开 展 HALS 结 直 肠 肿 瘤 手 术 的 同 时, 对 HALS 胃 癌 根 治 术 进 行 了 临 床 探 索, 与 前 者 相 比, 后 者 手 术 操 作 空 间 小, 伸 入 腹 腔 协 助 手 术 操 作 的 手 活 动 相 对 受 限, 更 容 易 出 现 疲 劳, 这 也 是 我 们 早 期 没 有 像 广 泛 开 展 HALS 结 直 肠 肿 瘤 手 术 一 样 开 展 HALS 胃 癌 根 治 术 的 主 要 原 因. 通 过 临 床 的 不 断 摸 索, 我 们 [39] 治 疗 组 对 HALS 胃 癌 根 治 术 进 行 了 改 良, 创 造 了 一 种 先 经 过 手 辅 助 小 切 口 直 视 下 手 术, 然 后 在 腹 腔 镜 下 手 术, 最 后 又 在 直 视 下 手 术 的 改 良 术 式, 称 之 为 三 明 治 手 术 方 式, 取 得 了 很 好 的 临 床 效 果. 一 直 以 来, 是 我 们 治 疗 组 开 展 胃 癌 根 治 术 的 主 要 手 术 方 式 之 一. 到 目 前 为 止, 我 们 治 疗 组 共 进 行 了 HALS 胃 癌 根 治 [40] 术 600 余 例. 曹 毅 等 进 行 了 HALS 与 开 腹 根 治 术 治 疗 进 展 期 远 端 胃 癌 的 效 果 比 较, 结 果 显 示 HALS 组 均 在 腹 腔 镜 下 成 功 完 成 根 治 性 胃 切 除 术, 无 中 转 开 腹 和 术 中 死 亡 病 例. 与 开 腹 组 比 较, HALS 组 患 者 术 中 出 血 量 (123.6 ml±41.3 ml vs 189.2 ml±52.4 ml), 术 后 肠 道 恢 复 功 能 时 间 (3.2 d±1.3 d vs 3.9 d±1.1 d), 术 后 住 院 时 间 (9.8 d±3.4 d vs 11.7 d±4.2 d), 差 异 有 统 计 学 意 义 (P <0.01). 两 组 手 术 时 间 (116.4 min±23.5 min vs 109.3 min±29.7 min) 清 扫 淋 巴 结 数 目 (18.1 枚 ±3.2 枚 vs 19.3 枚 ±5.6 枚 ) 术 后 并 发 症 发 生 率 (6.7% vs 7.3%), 差 异 无 统 计 学 意 义 [41] (P >0.05). 国 内 曹 永 宽 等 报 道 了 HALS 与 腹 腔 镜 辅 助 胃 癌 D2 根 治 术 的 临 床 对 照 研 究, 结 果 显 示 手 辅 助 组 与 腹 腔 镜 组 的 术 中 出 血 量 和 术 后 住 院 时 间 比 较, 差 异 无 统 计 学 意 义. 虽 然 手 辅 助 组 的 手 术 切 口 长 度 长 于 腹 腔 镜 组, 但 与 腹 腔 镜 组 比 较, 手 辅 助 组 的 病 理 检 出 淋 巴 结 数 目 更 多, 手 术 时 间 更 短. 其 协 作 组 对 HALS 胃 癌 和 残 [42-47] 胃 癌 手 术 进 行 了 一 系 列 的 临 床 研 究 和 报 [48] 道. Yang 等 也 比 较 了 HALS 和 腹 腔 镜 辅 助 胃 癌 根 治 术, 结 论 是 在 两 组 总 的 并 发 症 发 生 率 和 死 亡 发 生 率 以 及 术 后 的 恢 复 和 总 的 生 存 率 之 间 差 异 均 无 统 计 学 意 义, 但 需 要 设 计 更 好 的 随 机 对 照 研 究 来 进 一 步 证 实 这 个 结 果. 在 常 规 开 展 HALS 胃 癌 根 治 手 术 的 基 础 [49] 上, 我 们 治 疗 组 也 对 HALS 胃 癌 根 治 手 术 进 行 了 拓 展. 脾 门 淋 巴 结 清 扫 一 直 以 来 都 是 腹 腔 镜 胃 癌 根 治 术 操 作 难 点 [50-52]. 我 们 创 新 地 通 过 腹 腔 镜 下 充 分 游 离 脾 脏 和 胰 体 尾 后, 将 脾 脏 经 手 辅 助 切 口 搬 到 体 外 在 直 视 下 进 行 脾 门 淋 巴 结 清 扫, 显 著 降 低 了 脾 门 淋 巴 结 清 扫 难 度, 并 且 缩 短 了 手 术 时 间, 取 得 了 不 错 的 临 床 效 果. 3 展 望 HALS 将 传 统 开 放 手 术 和 腹 腔 镜 微 创 手 术 有 机 结 合 起 来, 对 于 手 术 团 队 的 要 求 没 有 腹 腔 镜 手 术 要 求 那 样 高, 大 部 分 HALS 结 直 肠 肿 瘤 手 术 只 需 要 术 者 和 扶 镜 手 两 人 完 成, 作 为 一 种 实 用 的 微 创 技 术, 便 于 在 临 床 推 广. 目 前, 制 约 着 HALS 在 临 床 广 泛 开 展 的 因 素 主 要 有 以 下 两 点 : (1) 手 辅 助 装 置 价 格 比 较 高, 尚 未 纳 入 国 家 报 销 的 范 围. 随 着 国 产 的 手 辅 助 装 置 在 临 床 的 应 用 以 及 进 口 手 辅 助 装 置 的 降 价, 在 不 久 的 将 来, 这 个 不 利 因 素 应 该 会 消 失 ; (2) 外 科 医 师 微 创 理 念. 外 科 医 师 对 HALS 有 一 种 先 入 为 主 的 应 用 要 点 HALS 应 用 于 胃 肠 肿 瘤 手 术 安 全 可 行, 可 达 到 肿 瘤 根 治 要 求 以 及 腹 腔 镜 围 手 术 期 微 创 效 果, 是 临 床 上 治 疗 胃 肠 肿 瘤 可 供 选 择 的 微 创 手 术 之 一. WCJD www.wjgnet.com 3843

名 词 解 释 手 辅 助 腹 腔 镜 手 术 (HALS): 指 术 者 经 特 定 的 手 辅 助 装 置 (Lap Disc TM, 例 如 : 蓝 碟 ) 将 一 只 非 优 势 手 伸 入 腹 腔 协 助 完 成 手 术 操 作 的 一 种 微 创 手 术. 偏 见, 因 为 HALS 有 一 只 手 伸 入 腹 腔 协 助 手 术 操 作, 就 认 为 HALS 不 是 完 全 意 义 上 的 微 创 技 术. 随 着 HALS 同 仁 们 在 国 内 的 宣 传 和 推 广, 相 信 会 有 越 来 越 多 的 外 科 医 生 会 结 合 自 己 的 实 际 情 况, 在 临 床 运 用 HALS 技 术. 4 结 论 由 于 我 国 地 域 辽 阔, 医 疗 资 源 及 医 疗 技 术 参 差 不 齐, HALS 作 为 近 年 来 兴 起 的 一 种 新 型 的 微 创 技 术, 不 仅 具 有 腹 腔 镜 辅 助 手 术 一 样 的 围 手 术 期 微 创 效 果, 也 符 合 肿 瘤 根 治 原 则 ; 而 且 具 有 降 低 手 术 难 度, 缩 短 手 术 时 间 和 减 少 中 转 开 腹 率 等 优 点, 是 胃 肠 肿 瘤 可 选 择 的 微 创 手 术 方 式 之 一, 必 将 在 胃 肠 肿 瘤 手 术 治 疗 中 占 据 一 席 之 地. 5 参 考 文 献 1 Dunn DC. Digitally assisted laparoscopic surgery. Br J Surg 1994; 81: 474 [PMID: 8173941 DOI: 10.1002/bjs.1800810359] 2 Ballantyne GH. Laparoscopic-assisted colorectal surgery: review of results in 752 patients. Gastroenterologist 1995; 3: 75-89 [PMID: 7743123] 3 Kusminsky RE, Boland JP, Tiley EH. Handassisted laparoscopic surgery. 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