Untitiled

432 专 题 综 述 陈 孟 龙 张 成 摘 要 针 刺 肌 肉 活 检 是 一 种 简 单 可 靠 的 微 创 肌 肉 活 检 技 术, 经 过 1 个 多 世 纪 的 发 展 和 改 进, 活 检 针 取 材 量 大 幅 度 提 高, 针 刺 肌 肉 活 检 的 应 用 也 更 加 普 遍 与 开 放 式 活 检 相 比, 针 刺 式 活 检 对 患 者 的 损 伤 较 轻 微, 各 种 并 发 症 发 生 率 较 低, 可 用 于 肌 营 养 不 良 症 炎 症 性 肌 病 及 其 他 系 统 性 疾 病 累 及 肌 肉 时 的 病 因 诊 断 和 病 情 评 价, 尤 其 对 婴 幼 儿 患 者 更 为 适 用, 应 鼓 励 国 内 同 行 积 极 开 展 关 键 词 活 组 织 检 查, 针 吸 ; 肌 疾 病 ; 综 述 Needle muscle biopsy and its application CHEN Meng long, ZHANG Cheng Department of Neurology, the First Affiliated Hospital, Sun Yat sen University, Guangzhou 510080, Guangdong, China Corresponding author: ZHANG Cheng (Email: zhangch6@mail.sysu.edu.cn) Abstract Needle muscle biopsy is a straightforward and reliable minimally invasive technique. During the past century, the needle biopsy can provide adequate samples and the technique has gradually gained wider acceptance. Compared with open biopsy, needle biopsy is less traumatic, with low rate of complications, and is suitable for the identifications and evaluations of muscular dystrophy, inflammatory myopathies and systemic diseases involving muscles, specially for infants and young children. Domestic insiders should be encouraged to apply this technique. Key words Biopsy, needle; Muscular diseases; Review This study was supported by Joint Fund of National Natural Science Foundation of China and Natural Science Foundation of Guangdong Province of China (No. U1032004), National Natural Science Foundation of China (No. 81471280, 81271401), Supporting Program for Science and Technology Research of China (No. 2012BAI09B04) and Science and Technology Plan Project of Guangdong Province (No. 2011A030400006). 随 着 血 清 生 化 检 查 肌 电 图 和 基 因 检 测 等 技 术 的 综 合 应 用, 肌 肉 病 的 临 床 诊 断 越 来 越 明 确 然 而, 作 为 有 创 性 检 查 的 肌 肉 活 检 对 某 些 类 型 肌 肉 病 的 诊 断 与 治 疗 仍 有 重 大 参 考 价 值 因 此, 在 有 明 确 适 应 症 的 情 况 下, 应 鼓 励 积 极 开 展 肌 肉 活 检 一 针 刺 肌 肉 活 检 的 定 义 针 刺 肌 肉 活 检 是 肌 肉 活 检 技 术 的 一 种, 在 局 部 doi:10.3969/j.issn.1672 6731.2015.06.003 基 金 项 目 : 国 家 自 然 科 学 基 金 广 东 省 联 合 基 金 重 点 资 助 项 目 ( 项 目 编 号 :U1032004); 国 家 自 然 科 学 基 金 资 助 项 目 ( 项 目 编 号 : 81471280); 国 家 自 然 科 学 基 金 资 助 项 目 ( 项 目 编 号 :81271401); 国 家 科 技 支 撑 计 划 项 目 ( 项 目 编 号 :2012BAI09B04); 广 东 省 科 技 计 划 项 目 ( 项 目 编 号 :2011A030400006) 作 者 单 位 :510080 广 州, 中 山 大 学 附 属 第 一 医 院 神 经 科 通 讯 作 者 : 张 成 (Email:zhangch6@mail.sysu.edu.cn) 麻 醉 下, 经 MRI 或 B 超 等 手 段 进 行 定 位 引 导, 利 用 活 检 针 对 各 种 不 同 类 型 肌 肉 病 进 行 穿 刺 取 样 检 查, 是 一 种 简 便 有 效 的 肌 肉 活 检 方 法, 所 取 样 本 可 以 进 行 组 织 学 免 疫 组 织 化 学 生 化 和 分 子 生 物 学 分 析 与 开 放 式 活 检 相 比, 针 刺 式 作 为 一 种 微 创 技 术, 简 便 易 行, 且 患 者 所 受 创 伤 更 轻 微 因 此, 在 临 床 和 科 研 工 作 中 日 益 为 神 经 科 医 师 和 研 究 者 所 应 用 二 针 刺 肌 肉 活 检 工 具 的 发 展 历 史 早 在 1 个 多 世 纪 前,Charriere 和 Duchenne [1] 在 开 创 肌 肉 活 检 技 术 时 即 介 绍 利 用 穿 刺 针 进 行 肌 肉 活 检 的 方 法 而 真 正 将 针 刺 活 检 技 术 改 进 并 应 用 于 实 践 的 是 Bergström [2], 于 1962 年 在 关 于 人 类 肌 肉 电 解 质 的 研 究 中 首 次 应 用 改 进 的 滑 膜 囊 活 检 穿 刺 针 (Bergström 针 ), 并 建 立 针 刺 肌 肉 活 检 的 标 准 流 程 此 后,Hultman [3] 和 Edwards [4] 应 用 Bergström 针

433 对 肌 肉 病 进 行 一 系 列 研 究 与 诊 断, 针 刺 肌 肉 活 检 作 为 肌 肉 病 病 理 诊 断 的 取 材 方 法 开 始 逐 渐 被 科 研 工 作 者 和 临 床 医 师 接 受, 穿 刺 活 检 针 也 不 断 得 到 改 进, 发 展 出 多 种 型 号, 如 Baylor 针 (1968 年 ) TruCut 针 (1973 年 ) UCH 针 (1978 年 ) Kellogg 针 (1985 年 ) [5] 等 吸 力 改 进 (suction modified) 技 术 应 用 于 穿 刺 [6 9] 针, 弥 补 了 针 刺 活 检 取 材 量 不 足 的 缺 点, 目 前, 国 外 学 者 多 主 张 以 针 刺 式 替 代 开 放 式 进 行 肌 肉 活 检, 最 常 用 的 穿 刺 针 有 可 重 复 使 用 的 带 吸 力 改 进 的 套 管 针 ( 如 Bergström 针 和 UCH 针 ) 和 一 次 性 自 动 穿 刺 针 (TruCut 针 和 Bard 针 ) Bergström 针 是 一 种 套 管 针, 外 套 针 靠 近 尖 端 处 为 一 个 切 割 窗 口, 内 套 针 尖 端 处 为 圆 柱 形 锋 利 刀 口, 当 套 管 针 刺 入 受 检 肌 肉 后, 回 抽 内 套 针, 肌 肉 组 织 进 入 切 割 窗 口, 再 将 内 套 针 复 位, 行 断 头 台 样 切 割, 组 织 标 本 即 被 切 割 进 入 内 套 针 改 进 的 内 套 针 末 端 经 硅 胶 管 连 接 注 射 器 可 增 加 吸 力, 使 一 次 切 割 获 得 更 多 组 织 标 本 内 套 针 尖 端 刀 口 每 切 割 10 次 需 重 新 打 磨 锋 利, 以 防 止 钝 化 的 刀 口 在 切 割 时 造 成 组 织 标 本 形 态 扭 曲 结 构 破 坏, 加 重 受 检 者 痛 苦 一 次 性 自 动 穿 刺 针 主 要 由 触 发 装 置 轴 杆 弹 簧 传 动 杆 和 保 险 装 置 组 成, 有 多 种 型 号, 基 本 工 作 原 理 同 Bergström 针, 肌 肉 活 检 时 通 常 选 择 14 G( 直 径 为 1.60 mm) 或 16 G( 直 径 为 1.40 mm) 穿 刺 针 三 针 刺 肌 肉 活 检 的 操 作 方 法 开 始 活 检 前, 应 取 得 受 检 者 知 情 同 意 告 知 受 检 者 在 操 作 过 程 中 可 出 现 深 部 组 织 压 迫 感, 而 非 锐 痛 嘱 受 检 者 若 有 穿 刺 点 远 端 肢 体 刺 痛 麻 木 烧 灼 或 其 他 感 觉 须 即 刻 告 知 操 作 者, 可 能 提 示 穿 刺 针 过 于 靠 近 神 经 血 管 束, 应 暂 停 操 作 若 受 检 者 感 觉 局 部 有 难 以 忍 受 的 疼 痛, 需 迅 速 增 加 局 部 麻 醉 药 剂 [10] 量 以 缓 解 疼 痛 感 炎 症 性 肌 病 患 者 在 操 作 过 程 [11] 中 常 感 到 更 多 的 不 适 感 1. 受 检 肌 肉 的 选 择 对 于 慢 性 进 行 性 病 变 ( 如 肌 营 养 不 良 症 ), 不 选 择 极 度 无 力 或 严 重 萎 缩 的 肌 肉, 因 为 这 种 肌 肉 出 现 于 疾 病 晚 期, 肌 纤 维 大 量 消 [12] 失, 肌 肉 组 织 被 纤 维 结 缔 组 织 和 脂 肪 组 织 替 代, 有 效 取 样 成 功 率 低 对 于 急 性 病 变 ( 如 炎 症 性 肌 病 ), 在 穿 刺 前 先 行 针 刺 式 肌 电 图 检 查, 以 检 出 受 累 程 度 最 严 重 的 肌 肉 ( 通 常 采 用 左 右 侧 对 比 或 股 外 侧 肌 与 三 角 肌 对 比 ) 由 于 肌 电 图 检 查 和 肌 肉 活 检 是 在 同 一 块 肌 肉 上 进 行, 故 三 角 肌 两 个 穿 刺 点 需 相 隔 3 cm 以 上, 股 外 侧 肌 需 相 隔 5 cm 以 上 一 般 认 为, 行 肌 电 图 检 查 后 可 即 刻 行 针 刺 肌 肉 活 检 术, 但 若 活 检 推 迟, 应 选 择 临 床 判 断 受 累 较 重 但 未 行 肌 电 图 检 查 的 肌 肉, 以 防 止 肌 电 图 检 查 过 程 中 针 刺 损 伤 造 成 的 炎 症 性 伪 差 对 于 累 及 近 端 肌 肉 的 疾 病, 通 常 选 择 股 四 头 肌 ( 股 直 肌 或 股 外 侧 肌 ) 或 肱 二 头 肌 股 外 侧 肌 由 于 体 积 较 大 位 置 表 浅, 且 远 离 主 要 神 经 血 管 结 构, 成 为 针 刺 肌 肉 活 检 最 常 选 择 的 部 [14 16] 位 之 一 另 一 最 常 选 择 的 肌 肉 是 三 角 肌, 特 别 是 怀 疑 线 粒 体 肌 病 时 对 于 累 及 远 端 肌 肉 的 疾 病 [ 如 包 涵 体 肌 炎 (IBM)], 胫 骨 前 肌 是 理 想 穿 刺 部 位 对 深 部 肌 肉 ( 如 比 目 鱼 肌 ) 行 针 刺 活 检 时, 可 应 [17] 用 B 超 定 位 引 导 穿 刺 点 位 置 穿 刺 轨 道 和 深 度 部 分 疾 病 需 B 超 定 位 引 导 穿 刺 或 MRI 评 价 肌 肉 组 成, 特 别 是 肌 炎 ( 炎 症 性 病 灶 分 布 可 能 不 均 匀 ) 或 肌 营 养 不 良 症 晚 期 ( 肌 肉 组 织 被 脂 肪 组 织 替 代 ) [18 19] 2. 操 作 步 骤 (1) 带 吸 力 改 进 的 Bergström 针 : 操 作 器 械 均 经 灭 菌 处 理 成 人 选 择 6 mm Bergström 针, 儿 童 选 择 5 mm Bergström 针 以 选 择 的 穿 刺 点 为 中 心, 安 尔 碘 消 毒 3 次, 消 毒 范 围 逐 渐 扩 大,2% 利 多 卡 因 3 ~ 5 ml 中 滴 加 50 μl 肾 上 腺 素 ( 可 减 少 出 血 ) 行 皮 肤 和 皮 下 组 织 局 部 麻 醉, 注 意 不 要 刺 破 深 筋 膜, 以 防 止 利 多 卡 因 渗 入 肌 肉 组 织 而 影 响 生 化 结 果 手 术 刀 尖 端 在 穿 刺 点 刺 开 一 5 ~ 6 mm 的 切 口 直 至 深 筋 膜, 穿 刺 针 循 切 口 方 向 缓 慢 刺 入 皮 肤 皮 下 组 织, 当 刺 入 深 筋 膜 时 阻 力 增 加, 可 稍 加 大 力 度 或 旋 转 刺 入 深 筋 膜 下 约 1 cm 穿 刺 针 转 向 头 侧, 将 内 套 针 缓 慢 回 抽 约 1 cm, 外 套 针 切 割 窗 口 开 放, 嘱 助 手 回 抽 注 射 器 ( 每 次 取 样 回 抽 约 20 ml), 将 内 套 针 复 位, 一 条 肌 肉 标 本 即 切 割 进 入 内 套 针 将 穿 刺 针 稍 回 抽, 转 动 一 定 角 度 后 再 次 刺 入, 操 作 同 前 再 获 得 一 条 肌 肉 标 本 根 据 需 要 取 4 ~ 5 条 肌 肉 标 本 取 样 结 束 抽 出 穿 刺 针 后, 压 迫 穿 刺 点 10 ~ 15 分 钟 以 防 止 出 血, 切 口 可 用 丝 线 缝 合 或 免 缝 胶 带 (steri strip 或 butterfly) 贴 合 (2) 一 次 性 自 动 穿 刺 针 : 操 作 步 骤 与 Bergström 针 基 本 相 同, 切 口 更 小,1 ~ 2 mm, 因 未 附 加 吸 力, 故 在 按 动 触 发 按 钮 取 样 时, 嘱 助 手 双 手 挤 压 穿 刺 点 附 近 肌 肉, 以 获 得 更 多 肌 肉 标 本 一 次 性 自 动 穿 刺 针 由 于 直 径 较 小, 每 次 切 割 的 肌 肉 标 本 较 少, 故 应 多 次 切 割 术 后 保 持 切 口 清 洁 干 燥 ; 如 有 不 适, 可 用 冰 块 冷 敷 或 服 用 对 乙 酰 氨 基 酚 缓 解 疼 痛 ; 可 进 行 日 常 活 动, 但 应 避 免 高 强 度 运 动 ; 如 有 持 [17] 续 性 疼 痛 水 肿 或 出 血 应 立 即 来 医 院 处 理 3. 标 本 制 备 标 本 以 盐 水 纱 布 包 裹 置 于 冰 盒

434 内, 迅 速 送 至 病 理 室 进 行 处 理, 防 止 酶 活 性 降 低 DNA 消 耗 和 RNA 降 解 冰 冻 切 片 取 代 传 统 甲 醛 固 定 石 蜡 包 埋 切 片, 成 为 进 行 病 理 学 检 查 最 常 用 的 处 理 方 法, 正 确 的 冰 冻 切 片 处 理 方 法 和 冰 冻 切 片 储 [20] 存 对 组 织 病 理 学 和 分 子 生 物 学 诊 断 至 关 重 要 于 显 微 镜 下 确 定 肌 肉 横 断 面, 将 组 织 标 本 以 冰 冻 切 片 包 埋 剂 固 定 于 软 木 上, 肌 纤 维 纵 轴 垂 直 于 切 面, 并 以 液 氮 预 冷 的 异 戊 烷 迅 速 冰 冻 冰 冻 的 组 织 标 本 于 20 ~ 25 恒 冷 冰 冻 连 续 切 片, 层 厚 8 ~ 10 μm 的 标 本 行 组 织 学 和 组 织 化 学 染 色 层 厚 5 ~ 7 μm 的 标 本 行 免 疫 组 织 化 学 染 色 有 时, 标 本 需 行 常 规 光 学 显 微 镜 或 电 子 显 微 镜 检 查, 光 学 显 微 镜 观 察 时 以 体 积 分 数 为 4% 多 聚 甲 醛 溶 液 或 体 积 分 数 为 10% 中 性 甲 醛 溶 液 固 定 标 本 ; 电 子 显 微 镜 观 察 时 取 小 块 标 本 (1 mm 1 mm 1 mm) 以 体 积 分 数 为 3% 戊 二 醛 处 理 四 氧 化 锇 再 次 固 定 环 氧 树 脂 包 埋 (1) 组 织 学 和 组 织 化 学 染 色 : 对 评 价 肌 纤 维 形 态 和 结 构 变 化 以 [20] 及 代 谢 障 碍 十 分 重 要 1HE 染 色 和 改 良 Gomori 三 色 (MGT) 染 色 是 最 基 础 最 常 用 的 组 织 学 染 色 方 法 HE 染 色 可 以 评 价 肌 萎 缩 程 度, 观 察 肌 纤 维 核 改 变 和 肌 纤 维 内 空 泡 分 布 MGT 染 色 易 于 发 现 破 碎 红 纤 维 (ragged red fiber) 镶 边 空 泡 (rimmed vacuole) 和 异 常 杆 状 体, 对 线 粒 体 肌 病 包 涵 体 肌 炎 [21 23] 和 杆 状 体 肌 病 的 诊 断 有 重 要 意 义 2 还 原 型 辅 酶 Ⅰ 四 氮 唑 还 原 酶 (NADH TR) 存 在 于 线 粒 体 和 内 质 网 中, 其 染 色 可 用 于 观 察 肌 纤 维 内 部 结 构 改 变, 以 及 进 行 神 经 源 性 肌 萎 缩 线 粒 体 肌 病 中 央 轴 空 病 的 病 理 诊 断 另 外 两 种 线 粒 体 酶 琥 珀 酸 脱 氢 酶 (SDH) 和 细 胞 色 素 C 氧 化 酶 (COX) 联 合 染 色, 可 以 作 为 NADH TR 染 色 的 补 充, 进 一 步 发 现 线 粒 体 异 常, 当 肌 纤 维 同 时 具 有 SDH 和 COX 活 性 时 为 灰 褐 色, 仅 有 SDH 活 性 时 为 蓝 色, 仅 有 COX 活 性 时 为 棕 色 3 高 碘 酸 雪 夫 (PAS) 染 色 可 用 于 诊 断 糖 原 贮 积 病 ; 油 红 O 和 苏 丹 黑 B 用 于 脂 肪 染 色, 正 常 肌 纤 维 含 有 脂 肪, 但 在 肉 碱 缺 乏 症 和 一 些 线 粒 体 肌 病 中 脂 肪 含 量 和 分 布 明 显 异 常 4 溶 酶 体 活 性 改 变 出 现 于 某 些 代 谢 性 [ 如 糖 原 贮 积 病 和 神 经 元 蜡 样 脂 褐 质 沉 积 症 (NCLs)] 中 毒 性 和 炎 性 肌 病 中, 可 行 酸 性 磷 酸 酶 (ACP) 染 色 ; 碱 性 磷 酸 酶 (AKP) 染 色 可 用 于 鉴 定 纤 维 再 生 初 期 ; 神 经 元 特 异 性 烯 醇 化 酶 (NSE) 染 色 可 用 于 显 示 神 经 肌 肉 接 头 处 运 动 终 板, 失 神 经 的 小 角 化 纤 维 呈 浓 染 5 肌 肉 主 要 由 Ⅰ 型 和 Ⅱ 型 纤 维 组 成, 肌 球 蛋 白 ATPase 染 色 可 以 区 分 不 同 类 型 肌 纤 维 [24] 神 经 源 性 肌 病 可 以 导 致 肌 纤 维 分 布 的 改 变 ; 某 些 先 天 性 肌 病 ( 如 中 央 轴 空 病 杆 状 体 肌 病 肌 小 管 性 肌 病 先 天 性 肌 纤 维 类 型 不 均 衡 ) 仅 累 及 某 一 类 型 肌 纤 维, 导 致 Ⅰ 型 或 Ⅱ 型 肌 纤 维 萎 缩 ATPase 染 色 可 以 显 示 肌 纤 维 分 布 并 辨 别 占 优 势 的 肌 纤 维 类 型 (2) 免 疫 组 织 化 学 染 色 : 可 用 于 检 测 骨 骼 肌 中 抗 原 的 过 表 达 低 表 达 或 表 达 错 位 目 前, 有 3 种 类 型 肌 肉 病 可 应 用 诊 断 性 抗 体 : 肌 营 养 不 良 症 先 天 性 肌 病 和 炎 症 性 肌 病 [25] 血 清 肌 酸 激 酶 (CK) 水 平 升 高 (> 1000 IU/L) 提 示 肌 膜 病 变 的 肌 肉 病 肌 膜 完 整 性 与 一 系 列 蛋 白 有 关, 如 dysferlin 蛋 白 α 肌 聚 糖 蛋 白 (α SG) 钙 蛋 白 酶 和 小 窝 蛋 白, 其 缺 陷 可 以 导 致 不 同 类 型 肌 营 养 不 良 症 采 用 特 异 性 抗 体 检 测 肌 细 胞 中 的 特 定 蛋 白, 以 鉴 别 不 同 类 型 肌 营 养 不 良 症 炎 症 性 肌 病 肌 纤 维 人 类 白 细 胞 抗 原 Ⅰ(HLA Ⅰ) 表 达 上 调, 免 疫 组 织 化 学 染 色 可 鉴 别 自 身 免 疫 性 肌 病 或 炎 症 性 肌 病 采 用 特 异 性 抗 体 对 Ⅰ 型 和 Ⅱ 型 肌 纤 维 不 同 肌 球 蛋 白 重 链 进 行 免 疫 组 织 化 学 染 色, 较 ATPase 染 色 能 够 更 好 区 分 两 种 肌 纤 维 (3) 基 因 检 测 : 随 着 分 子 生 物 学 的 发 展, 许 多 遗 传 性 神 经 肌 肉 病 的 基 因 缺 陷 被 发 现 大 多 数 基 因 检 测 可 以 通 过 血 液 标 本 进 行, 很 少 将 肌 肉 活 检 标 本 用 于 基 因 诊 断 而 在 某 些 情 况 下, 如 2 型 强 直 性 肌 营 养 不 良 症, 可 以 直 接 在 肌 肉 组 织 标 本 上 进 行 荧 光 原 位 杂 交 (FISH) 以 检 出 胞 嘧 啶 胞 嘧 啶 胸 腺 嘧 啶 鸟 嘌 呤 (CCTG) 序 列 重 复 扩 增 [26] 四 开 展 针 刺 肌 肉 活 检 的 原 因 在 很 长 一 段 时 间 内, 针 刺 肌 肉 活 检 并 不 受 神 经 科 医 师 的 欢 迎, 这 是 由 于 与 开 放 式 肌 肉 活 检 相 比, 其 取 材 量 小, 难 以 满 足 临 床 上 各 种 检 查 的 需 要, 而 且, 在 操 作 过 程 中 无 法 直 接 观 察 病 变 肌 肉 形 态, 因 此 取 样 时 有 一 定 的 盲 目 性 针 对 第 1 个 问 题, 众 多 [9] 学 者 对 穿 刺 针 进 行 了 一 系 列 改 进, 如 Melendez 等 利 用 壁 面 吸 附 技 术 改 进 的 Bergström 针 于 55 例 受 检 者 获 得 平 均 233 mg 的 肌 肉 组 织 标 本, 显 著 高 于 传 统 针 刺 法 ( 平 均 25 mg); 针 对 第 2 个 问 题, 合 理 选 择 受 检 肌 肉, 采 用 MRI 和 B 超 等 手 段 定 位 引 导 穿 刺, 以 及 在 一 次 活 检 中 转 动 穿 刺 针 进 行 多 次 取 样, 可 获 得 有 效 的 解 决 Tarnopolsky 等 回 顾 分 析 13 000 余 例 受 检 者 资 料, 发 现 取 自 股 外 侧 肌 三 角 肌 肱 二 头 肌 比 目 鱼 肌 和 腓 肠 肌 内 侧 的 针 刺 活 检 标 本 足 够 进 行 组 织 病 理 学 和 酶 组 织 化 学 检 查, 成 功 率 超 过 99.90%, 并 发 症 发 生 率 低 于 0.15% 主 要 不 足 之 处

435 得 以 完 善 后, 针 刺 肌 肉 活 检 的 优 势 即 显 得 十 分 明 显 : 首 先, 患 者 伤 口 更 小 出 血 感 染 和 神 经 损 伤 等 并 发 症 更 少, 术 后 亦 可 更 快 恢 复 日 常 生 活 活 动 ; 其 次, 婴 幼 儿 受 检 者 由 于 配 合 度 差, 开 放 式 肌 肉 活 检 通 常 需 全 身 麻 醉, 故 针 刺 肌 肉 活 检 更 适 宜 ; 再 次, 因 为 需 要 多 次 活 检, 对 炎 症 性 肌 病 病 程 进 展 与 治 疗 反 应 的 评 价 需 行 针 刺 活 检 目 前, 针 刺 活 检 已 经 成 为 国 外 肌 肉 活 检 的 主 要 方 式 之 一 [1,17,27], 而 在 国 内 的 应 用 仍 较 为 滞 后 五 针 刺 肌 肉 活 检 的 适 应 证 与 禁 忌 证 1. 适 应 证 [28 29] (1) 血 清 肌 酸 激 酶 水 平 升 高 或 肌 电 图 显 示 肌 源 性 损 害, 临 床 怀 疑 炎 症 性 肌 病 肌 营 养 不 良 症 先 天 性 肌 病 或 代 谢 性 肌 病 等 肌 肉 病 (2) 神 经 源 性 损 害 与 肌 源 性 损 害 的 鉴 别 诊 断, 如 肌 营 养 不 良 症 与 脊 髓 性 肌 萎 缩 症 (SMA), 远 端 型 肌 营 养 不 良 症 与 肌 萎 缩 侧 索 硬 化 症 (3) 主 诉 肌 无 力 肌 萎 缩 或 肌 肉 疼 痛, 行 相 关 辅 助 检 查 后 仍 不 能 明 确 病 变 性 质 (4) 其 他 系 统 性 疾 病 如 血 管 炎 结 节 病 或 结 缔 组 织 病 伴 肌 无 力, 是 否 存 在 肌 肉 受 累 肌 间 质 血 管 炎 或 异 常 物 质 沉 积 等 2. 禁 忌 证 (1) 有 较 严 重 的 高 血 压 糖 尿 病 心 脏 病 或 全 身 感 染 高 热, 以 及 穿 刺 部 位 局 部 皮 肤 病 变 者 (2) 有 明 显 出 血 倾 向 者 (3) 有 精 神 疾 病 或 其 他 不 能 配 合 操 作 者 六 针 刺 肌 肉 活 检 的 临 床 应 用 1. 肌 营 养 不 良 症 肌 营 养 不 良 症 通 常 选 择 股 外 侧 肌 进 行 肌 肉 活 检 对 于 重 症 患 者, 可 通 过 MRI 评 价 肌 肉 组 成, 选 择 肌 肉 组 织 存 留 较 多 的 位 置 进 行 穿 刺 不 同 类 型 肌 营 养 不 良 症 的 肌 肉 病 理 改 变 基 本 相 同, 均 表 现 为 肌 纤 维 变 性 坏 死 萎 缩 和 再 生, 核 内 移 增 加 随 着 病 情 进 展, 肌 纤 维 大 小 的 差 异 不 断 增 加, 肥 大 肌 纤 维 萎 缩 肌 纤 维 和 正 常 肌 纤 维 相 嵌 分 布, 肌 内 膜 肌 束 膜 纤 维 结 缔 组 织 增 生, 肌 纤 维 间 出 现 脂 肪 组 织 特 异 性 抗 体 可 以 区 分 不 同 类 型 肌 营 养 不 良 症, 如 抗 肌 萎 缩 蛋 白 (dystrophin) 抗 体 可 用 于 诊 断 Duchenne 型 肌 营 养 不 良 症 (DMD) 和 Becker 型 肌 营 养 不 良 症 (BMD), 肌 聚 糖 蛋 白 抗 体 可 用 于 诊 断 肢 带 型 肌 营 养 不 良 症 (LGMD), 层 黏 连 蛋 白 α2 (laminin α2 ) 抗 体 可 用 于 诊 断 先 天 性 肌 营 养 不 良 症 1A 型 (MDC1A), 伊 默 菌 素 (emerin) 抗 体 可 用 于 诊 断 Emery Drifuss 型 肌 营 养 不 良 症 (EDMD) 等 [30] 2. 特 发 性 炎 症 性 肌 病 Haddad 等 对 炎 症 性 肌 病 患 者 行 针 刺 肌 肉 活 检 以 证 实 其 炎 症 性 病 灶 的 分 布 是 不 均 匀 的 他 从 每 例 患 者 股 四 头 肌 中 取 3 ~ 4 条 肌 肉 标 本, 发 现 至 少 1 条 标 本 同 时 可 见 炎 症 性 细 胞 浸 润 坏 死 和 吞 噬, 以 及 肌 纤 维 萎 缩 和 再 生, 但 同 一 块 肌 肉 的 另 几 条 标 本 可 能 无 法 观 察 到 任 何 炎 性 改 变 由 于 针 刺 活 检 可 在 一 次 活 检 中 多 次 取 样, 提 高 了 炎 症 性 肌 病 的 组 织 学 检 出 率 Kalovidouris [31] 回 顾 分 析 炎 症 性 肌 病 的 组 织 病 理 学 特 点, 特 别 关 注 组 织 学 异 常 与 免 疫 组 织 化 学 染 色 异 常 [ 如 炎 性 细 胞 浸 润 主 要 组 织 相 容 性 复 合 物 (MHC) 和 细 胞 间 黏 附 分 子 (ICAM)] 之 间 的 关 系, 发 现 皮 肌 炎 (DM) 相 对 特 异 性 的 病 理 和 免 疫 改 变 是 束 周 肌 萎 缩,CD4 + T 细 胞 和 B 细 胞 浸 润 于 肌 束 膜 和 血 管 周 围, 免 疫 球 蛋 白 IgG IgM 和 补 体 C3 沉 积 于 血 管 壁 多 发 性 肌 炎 (PM) 则 以 CD8 + T 细 胞 单 核 细 胞 和 少 量 B 细 胞 浸 润 于 肌 内 膜 为 主 镶 边 空 泡 和 管 状 细 丝 包 涵 体 是 包 [32] 涵 体 肌 炎 的 特 征 性 病 理 表 现 此 外,Rifai 等 在 包 涵 体 肌 炎 患 者 肌 肉 组 织 中 发 现 破 碎 红 纤 维, 提 示 该 病 发 病 机 制 中 可 能 有 线 粒 体 功 能 障 碍 七 小 结 目 前, 国 外 在 针 刺 肌 肉 活 检 方 面 积 累 了 许 多 经 验, 并 经 大 量 实 践 证 实, 针 刺 式 活 检 可 基 本 替 代 开 放 式 活 检 [1,27] 国 内 同 行 可 在 充 分 了 解 针 刺 肌 肉 活 检 进 展 的 情 况 下, 适 时 地 积 极 开 展, 为 临 床 检 测 技 术 的 进 步 和 患 者 就 医 体 验 的 改 进 共 同 努 力 参 考 文 献 [1] Charriere M, Duchenne GB. Emporte piece histologique. Bull Acad Med, 1865, 30:1050 1051. [2] Bergström J. Muscle electrolytes in man. Scand J Clin Lab Med, 1962, 14:511 514. [3] Hultman E. Glycogen metabolism in skeletal muscle. Lakartidningen, 1969, 66:241 254. [4] Edwards RH. Physiological analysis of skeletal muscle weakness and fatigue. Clin Sci Mol Med, 1978, 54:463 470. [5] O'Rourke KS, Ike RW. Muscle biopsy. Curr Opin Rheumatol, 1995, 7:462 468. [6] Evans WJ, Phinney SD, Young VR. Suction applied to a muscle biopsy maximizes sample size. Med Sci Sports Exerc, 1982, 14: 101 102. [7] Greig PD, Askanazi J, Kinney JM. Needle biopsy of skeletal muscle using suction. Surg Gynecol Obstet, 1985, 160:466 468. [8] Hennessey JV, Chromiak JA, Della Ventura S, Guertin J, MacLean DB. Increase in percutaneous muscle biopsy yield with a suction enhancement technique. J Appl Physiol (1985), 1997, 82:1739 1742. [9] Melendez MM, Vosswinkel JA, Shapiro MJ, Gelato MC, Mynarcik D, Gavi S, Xu X, McNurlan M. Wall suction applied to needle muscle biopsy: a novel technique for increasing sample size. J Surg Res, 2007, 142:301 303. [10] Lacomis D. The use of percutaneous needle muscle biopsy in the diagnosis of myopathy. Curr Rheumatol Rep, 2000, 2:225 229.

436 [11] Campellone JV, Lacomis D, Giuliani MJ, Oddis CV. Percutaneous needle muscle biopsy in the evaluation of patients with suspected inflammatory myopathy. Arthritis Rheum, 1997, 40:1886 1891. [12] Dubowitz V, Sewry CA. Muscle biopsy: a practical approach. 3rd ed. Philadelphia: Saunders, 2007: 3 4. Tarnopolsky MA, Pearce E, Smith K, Lach B. Suction modified Bergström muscle biopsy technique: experience with 13, 500 procedures. Muscle Nerve, 2011, 43:717 725. [14] Dreyer HC, Fujita S, Glynn EL, Drummond MJ, Volpi E, Rasmussen BB. Resistance exercise increases leg muscle protein synthesis and mtor signalling independent of sex. Acta Physiol (Oxf), 2010, 199:71 81. [15] Lexell J, Taylor CC. A morphometrical comparison of right and left whole human vastus lateralis muscle: how to reduce sampling errors in biopsy techniques. Clin Physiol, 1991, 11:271 276. [16] Sakuma K, Watanabe K, Hotta N, Koike T, Ishida K, Katayama K, Akima H. The adaptive responses in several mediators linked with hypertrophy and atrophy of skeletal muscle after lower limb unloading in humans. Acta Physiol (Oxf), 2009, 197: 151 159. [17] Cotter JA, Yu A, Kreitenberg A, Haddad FH, Baker MJ, Fox JC, Adams GR. Suction modified needle biopsy technique for the human soleus muscle. Aviat Space Environ Med, 2013, 84: 1066 1073. [18] O'Sullivan PJ, Gorman GM, Hardiman OM, Farrell MJ, Logan PM. Sonographically guided percutaneous muscle biopsy in diagnosis of neuromuscular disease: a useful alternative to open surgical biopsy. J Ultrasound Med, 2006, 25:1 6. [19] Connor A, Stebbings S, Anne HN, Hammond Tooke G, Meikle G, Highton J. STIR MRI to direct muscle biopsy in suspected idiopathic inflammatory myopathy. J Clin Rheumatol, 2007, 13: 341 345. [20] Meola G. Advanced microscopic and histochemical techniques: diagnostic tools in the molecular era of myology. Eur J Histochem, 2005, 49:93 96. [21] Taylor RW, Schaefer AM, Barron MJ, McFarland R, Turnbull DM. The diagnosis of mitochondrial muscle disease. Neuromuscul Disord, 2004, 14:237 245. [22] Needham M, Mastaglia FL. Inclusion body myositis: current pathogenetic concepts and diagnostic and therapeutic approaches. Lancet Neurol, 2007, 6:620 631. [23] Sewry CA. Pathological defects in congenital myopathies. J Muscle Res Cell Motil, 2008, 29:231 238. [24] Round JM, Matthews Y, Jones DA. A quick, simple and reliable histochemical method for ATPase in human muscle preparations. Histochem J, 1980, 12:707 710. [25] Vogel H, Zamecnik J. Diagnostic immunohistology of muscle diseases. J Neuropathol Exp Neurol, 2005, 64:181 193. [26] Cardani R, Mancinelli E, Sansone V, Rotondo G, Meola G. Biomolecular identification of (CCTG)n mutation in myotonic dystrophy type 2 (DM2) by FISH on muscle biopsy. Eur J Histochem, 2004, 48:437 442. [27] Paoli A, Pacelli QF, Cancellara P, Toniolo L, Moro T, Canato M, Miotti D, Reggiani C. Myosin isoforms and contractile properties of single fibers of human Latissimus Dorsi muscle. Biomed Res Int, 2013:ID249398. [28] Jiang XM. Clinical application of muscle biopsy. Zhong Feng Yu Shen Jing Ji Bing Za Zhi, 2011, 28:190 192.[ 江 新 梅. 肌 肉 活 检 的 临 床 应 用. 中 风 与 神 经 疾 病 杂 志, 2011, 28:190 192.] [29] Jia JP, Cui LY, Wang W. Neurology. 6th ed. Beijing: People's Medical Publishing House, 2008: 150.[ 贾 建 平, 崔 丽 英, 王 伟. 神 经 病 学. 6 版. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社, 2008: 150.] [30] Haddad MG, West RL, Treadwell EL, Fraser DD. Diagnosis of inflammatory myopathy by percutaneous needle biopsy with demonstration of the focal nature of myositis. Am J Clin Pathol, 1994, 101:661 664. [31] Kalovidouris AE. Mechanisms of inflammation and histopathology in inflammatory myopathy. Rheum Dis Clin North Am, 1994, 20:881 897. [32] Rifai Z, Welle S, Kamp C, Thornton CA. Ragged red fibers in normal aging and inflammatory myopathy. Ann Neurol, 1995, 37: 24 29. ( 收 稿 日 期 :2015 04 08) 小 词 典 中 英 文 对 照 名 词 词 汇 ( 二 ) ADP 核 糖 基 化 因 子 GTP 酶 激 活 蛋 白 ADP ribosylation factor GTPase activating protein (ARF GAP) 红 细 胞 沉 降 率 琥 珀 酸 脱 氢 酶 erythrocyte sedimentation rate(esr) succinate dehydrogenase(sdh) 还 原 型 辅 酶 Ⅰ 四 氮 唑 还 原 酶 NADH tetrazolium reductase(nadh TR) 还 原 型 烟 酰 胺 腺 嘌 呤 二 核 苷 酸 nicotinamide adenine dinucleotide reduced(nadh) 回 波 时 间 p21 活 化 蛋 白 激 酶 肌 聚 糖 蛋 白 肌 萎 缩 侧 索 硬 化 症 echo time(te) p21 activated kinase(pak) sarcoglycan(sg) amyotrophic lateral sclerosis(als) Emery Dreifuss 肌 营 养 不 良 症 Emery Dreifuss muscular dystrophy(edmd) 脊 髓 性 肌 萎 缩 症 spinal muscular atrophy(sma) 1 甲 基 4 苯 基 吡 啶 离 子 1 methyl 4 phenylpyridine(mpp + ) 1 甲 基 4 苯 基 1,2,3,6 四 氢 吡 啶 1 methyl 4 phenyl 1, 2, 3, 6 tetrahydropyridine(mptp) 甲 状 腺 球 蛋 白 甲 状 腺 转 录 因 子 1 Virchow Robin 间 隙 胶 质 纤 维 酸 性 蛋 白 thyroglobulin(tg) thyroid transcription factor 1(TTF 1) Virchow Robin space(vrs) glial fibrillary acidic protein(gfap) 结 核 菌 素 纯 蛋 白 衍 生 物 purified protein derivative of tuberculin(ppd) 进 行 性 肌 营 养 不 良 症 进 行 性 神 经 性 腓 骨 肌 萎 缩 症 Charcot Marie Tooth disease(cmt) 经 颅 多 普 勒 超 声 聚 合 酶 链 反 应 progressive muscular dystrophy(pmd) transcranial Doppler ultrasonography(tcd) polymerase chain reaction(pcr)