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第 19 卷 第 2 期 CT 理 论 与 应 用 研 究 Vol.19, No.2 2010 年 6 月 (97-104) CT Theory and Applications Jun., 2010 孔 雀, 陈 军, 彭 宙 锋, 等. 64 排 螺 旋 CT 在 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 前 评 估 中 的 应 用 [J]. CT 理 论 与 应 用 研 究, 2010, 19(2): 97-104. Kong Q, Chen J, Peng ZF, et al. Preoperative 64-row detectors multiple slices CT evaluation of laparoscopic cholecystectomy[j]. CT Theory and Applications, 2010, 19(2): 97-104. 64 排 螺 旋 CT 在 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 前 评 估 中 的 应 用 孔 雀, 陈 军, 彭 宙 锋, 杨 文 兵, 李 涛, 查 云 飞 ( 武 汉 大 学 人 民 医 院 放 射 科, 武 汉 430060) 摘 要 : 目 的 : 用 64 排 螺 旋 CT 对 拟 行 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 的 病 人 进 行 术 前 评 估, 描 述 胆 管 胆 囊 动 脉 解 剖 变 异 以 及 影 像 所 见 与 外 科 手 术 计 划 的 关 系 材 料 与 方 法 : 选 择 2009 年 2 月 至 5 月 拟 行 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 患 者 22 名 ( 男 12 例, 女 10 例,26~56 岁, 平 均 年 龄 45 岁 ), 进 行 术 前 64-MSCT 检 查, 将 检 查 结 果 经 过 后 处 理 后 与 术 中 结 果 进 行 对 比 结 果 :22 例 患 者 均 获 得 满 意 的 MSCT 图 像 其 中 20 例 患 者 获 得 满 意 的 胆 囊 动 脉 显 影 图 像, 另 外 2 例 中 1 例 胆 囊 动 脉 未 显 示,1 例 胆 囊 动 脉 细 小, 在 后 处 理 中 无 法 显 示, 其 上 肝 门 区 有 一 海 绵 状 血 管 瘤, 与 胆 囊 动 脉 联 系 较 紧 密 ;20 例 显 影 的 胆 囊 动 脉 均 为 主 干 型, 其 中 19 例 胆 囊 动 脉 走 行 于 胆 囊 三 角 内,1 例 走 行 于 胆 囊 管 后 方 ;22 例 患 者 中 有 19 例 胆 囊 管 直 接 汇 入 肝 总 管 右 侧,1 例 胆 囊 管 开 口 于 肝 总 管 左 侧, 于 肝 总 管 后 方 穿 过 进 入 Calot 三 角,1 例 胆 囊 管 迂 曲,1 例 胆 囊 管 与 肝 总 管 平 行 走 行, 至 十 二 指 肠 后 段 或 胰 腺 后 段 始 与 肝 总 管 汇 合 22 例 患 者 中 17 例 患 者 影 像 诊 断 为 胆 囊 结 石,5 例 患 者 影 像 诊 断 为 胆 囊 炎, 以 上 结 论 腹 腔 镜 术 中 均 证 实 1 例 患 者 影 像 诊 断 为 十 二 指 肠 占 位 压 迫 胆 总 管 下 段, 直 接 转 为 开 腹 手 术, 术 中 证 实 1 例 患 者 影 像 诊 断 为 肝 门 区 海 绵 状 血 管 瘤, 转 为 开 腹, 术 中 证 实 结 论 : 术 前 64 排 螺 旋 CT 可 以 描 绘 胆 囊 动 脉 及 胆 道 系 统 解 剖, 发 现 解 剖 变 异, 评 估 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 可 行 性 以 及 难 易 度 关 键 词 : 胆 囊 切 除 术 ; 腹 腔 镜 ; 计 算 机 体 层 摄 影 ; 胆 囊 动 脉 ; 胆 囊 三 角 文 章 编 号 :1004-4140(2010)02-0097-08 中 图 分 类 号 :R 445.3;R 735.8 文 献 标 识 码 :A 近 年 来 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 (Laparoscopic Cholecystectomy,LC) 以 创 口 小 痛 苦 小 恢 复 快 及 住 院 时 间 短 而 深 受 广 大 患 者 和 外 科 医 师 的 喜 爱, 逐 渐 成 为 胆 囊 良 性 疾 病 的 首 选 方 法 腹 腔 镜 技 术 的 优 势 在 于 减 少 痛 苦 缩 短 恢 复 时 间, 对 外 形 美 观 方 面 影 响 小, 但 由 于 手 术 视 野 有 限, 容 易 出 现 胆 管 损 伤 出 血 胆 漏 等 并 发 症 以 及 LC 后 腹 内 其 他 疾 病 容 易 漏 诊 LC 术 中 损 伤 胆 管 及 胆 囊 动 脉 (Cystic Artery,CA) 是 最 常 见 最 严 重 的 并 发 症, 且 胆 管 及 胆 囊 动 脉 的 变 异 较 多, 应 引 起 重 视, 正 确 辨 认 胆 囊 管 及 胆 囊 动 脉 的 变 异, 正 确 处 理 胆 囊 三 角 (Calot 三 角 ), 是 LC 手 术 成 功 的 关 键 手 术 前 了 解 肝 外 血 管 胆 道 解 剖 和 变 异, 尤 其 是 胆 囊 三 角 区 胆 囊 动 脉 的 解 剖, 可 以 帮 助 外 科 医 生 更 好 地 设 计 手 术 计 划, 避 免 胆 管 损 伤 和 腹 腔 镜 术 意 外 出 血 等 情 况 目 前, 应 用 64 排 螺 旋 CT(64-row detectors Multiple Slices CT,64-MSCT) 及 扫 描 参 数 对 LC 患 者 可 行 性 胆 囊 动 脉 及 胆 道 相 互 关 系 进 行 放 射 学 综 合 评 估 的 研 究 较 少 放 射 学 收 稿 日 期 :2010-03-23

98 CT 理 论 与 应 用 研 究 19 卷 文 献 报 道 的 多 数 研 究 都 是 意 在 胆 道 疾 病 的 诊 断, 术 后 并 发 症 的 预 防 和 发 现 以 及 胆 系 恶 性 疾 病 的 术 前 评 估 价 值 仅 有 的 少 数 研 究 也 存 在 着 一 些 不 足, 国 内 的 一 些 研 究 对 于 胆 囊 动 脉 成 像 没 有 进 行 曲 面 重 建 技 术 (Curved Planar Reformation,CPR) 处 理, 而 国 外 的 研 究 更 注 重 对 胆 囊 动 脉 和 胆 囊 三 角 解 剖 显 示 的 评 价, 而 对 后 处 理 方 法 上 关 注 较 少 64-MSCT 提 高 了 时 间 和 空 间 的 分 辨 率, 降 低 了 运 动 伪 影 和 部 分 容 积 效 应, 实 现 近 似 各 向 同 性 数 据 采 集 随 着 图 像 后 处 理 软 件 的 发 展, 可 应 用 多 种 技 术 最 大 限 度 显 示 数 据 本 研 究 目 的 在 于 术 前 应 用 64-MSCT 对 拟 行 LC 的 病 人 进 行 肝 胆 CT 扫 描, 对 胆 囊 动 脉 显 影 解 剖 胆 管 解 剖 及 二 者 相 互 解 剖 关 系 进 行 评 价, 从 而 对 手 术 可 行 性 进 行 评 估 1 材 料 与 方 法 1.1 受 试 者 选 择 2009 年 2 月 至 5 月 怀 疑 胆 囊 结 石 拟 行 LC 的 患 者 22 名 ( 其 中 男 性 12 例, 女 性 10 例, 年 龄 26~56 岁, 平 均 年 龄 45 岁 ), 行 上 腹 部 64-MSCT 血 管 成 像 检 查, 本 研 究 所 有 研 究 对 象 均 由 术 者 参 考 64-MSCT 结 果 选 择 LC 或 者 开 腹 手 术 1.2 扫 描 及 图 像 处 理 1.2.1 64-MSCT 扫 描 参 数 设 备 为 美 国 GE 公 司 Lightspeed VCT, 患 者 空 腹, 于 扫 描 前 15 min 口 服 温 开 水 500 ml 以 充 盈 胃 腔 ; 仰 卧 位 屏 气, 扫 描 范 围 从 右 膈 顶 至 第 二 腰 椎 下 缘 经 平 扫 确 定 病 变 范 围 后, 以 高 压 注 射 器 ( 康 高 公 司 MEDRAD) 经 肘 前 静 脉 以 5.0 ml/s 速 率 注 射 碘 对 比 剂 ( 优 维 显 370 mgi/ml, 拜 耳 先 灵 公 司 ), 剂 量 为 1.5 ml/kg 体 重, 采 用 智 能 跟 踪 技 术, 选 取 降 主 动 脉 为 监 测 层 面, 当 CT 值 达 到 150 Hu 时 启 动 扫 描, 采 集 动 脉 期 门 脉 期 及 静 脉 期 三 期 扫 描 图 像 扫 描 参 数 : 标 准 重 建, 螺 距 0.984..1, 转 速 0.6 s,5 mm 层 厚 重 建,5 mm 间 隔,120 kv, 200~300 MA,512 512 矩 阵 扫 描 结 束 后, 以 标 准 算 法 将 原 始 图 像 以 0.625 mm 层 厚,0.625 间 隔 重 建, 获 得 轴 面 源 像 (Axial Source Image,ASI) 后 传 至 GE ADW 4.3 图 像 后 处 理 工 作 站 1.2.2 三 维 重 建 方 法 应 用 ADW4.3 软 件 按 多 轴 向 投 照 容 积 重 建 法 (Multi-Projection Volume Reconstruction,MPVR) 最 大 密 度 投 影 法 (Maximum Intensity Projection,MIP) 及 CPR 进 行 血 管 三 维 重 建 分 别 将 肝 动 脉 期 门 脉 期 静 脉 期 二 次 重 建 图 像 资 料 进 行 重 建 分 析, 以 获 得 病 变 和 血 管 的 三 维 重 建 图 像, 重 建 图 像 以 任 意 轴 向 作 为 基 本 轴 进 行 360 旋 转, 多 角 度 观 察 分 析 ; 用 CPR 最 小 密 度 投 影 (Minimum Intensity Projection, MinIP) 表 面 遮 盖 技 术 (Surface Shaded Displays,SSD) 进 行 阴 性 法 胆 管 成 像, 观 察 胆 管 的 解 剖 结 构 1.2.3 图 像 处 理 和 分 析 由 两 位 副 高 级 放 射 医 师 在 具 备 2D 和 3D 功 能 的 工 作 站 上 分 别 观 察 容 积 图 像 数 据 影 像 结 果 与 术 中 结 果 进 行 对 照 研 究 对 每 例 CT 检 查 的 轴 位 原 始 图 像 都 进 行 观 察 和 研 究, 并 以 多

2 期 孔 雀 等 :64 排 螺 旋 CT 在 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 前 评 估 中 的 应 用 99 平 面 重 建 容 积 重 建 为 必 要 补 充 对 CT 容 积 数 据 集 进 行 编 辑 并 创 建 理 想 的 实 时 三 维 MSCT 胆 管 系 统 成 像 用 多 层 面 成 像 来 评 估 血 管 变 异 2 结 果 22 例 患 者 均 获 得 满 意 的 MSCT 图 像 2.1 胆 囊 动 脉 20 例 患 者 获 得 满 意 的 胆 囊 动 脉 显 影 图 像, 另 外 2 例 中 1 例 胆 囊 动 脉 未 显 示, 术 中 证 实 胆 囊 动 脉 过 于 细 小,1 例 胆 囊 动 脉 细 小, 在 后 处 理 中 无 法 显 示, 其 上 肝 门 区 有 一 海 绵 状 血 管 瘤, 与 胆 囊 动 脉 联 系 较 紧 密 ;20 例 显 影 的 胆 囊 动 脉 均 为 主 干 型, 其 中 19 例 胆 囊 动 脉 走 行 于 胆 囊 三 角 内,1 例 走 行 于 胆 囊 管 后 方, 以 上 均 在 术 中 证 实 图 1 胆 囊 动 脉 CPR 成 像, 显 示 解 剖 及 血 管 的 大 部 分 Fig.1 CPR image of CA,shows the anatomy and the most part of CA 图 2 胆 囊 动 脉 MIP 成 像, 显 示 血 管 整 体 Fig.2 MIP image of CA,shows the bulk of CA 图 3 胆 囊 动 脉 CPR + MIP 成 像, 显 示 解 剖 及 整 体 Fig.3 CPR and MIP image of CA,shows the anatomy and the bulk 图 4 胆 囊 动 脉 VR 成 像, 显 示 全 貌 及 空 间 解 剖 Fig.4 VR image of CA,shows the whole picture and the 3D anatomy 2.2 胆 囊 管 22 例 患 者 中 有 18 例 胆 囊 管 直 接 汇 入 胆 总 管, 其 中 1 例 患 者 胆 囊 管 变 异, 直 接 汇 入 肝 总 管 右 侧,1 例 胆 囊 管 开 口 于 肝 总 管 左 侧, 于 肝 总 管 后 方 穿 过 进 入 Calot 三 角,1 例 胆 囊 管 迂 曲,1 例 胆 囊 管 与 肝 总 管 平 行 走 行, 至 十 二 指 肠 后 段 或 胰 腺 后 段 始 与 肝 总 管 汇 合 ( 图 6)

100 CT 理 论 与 应 用 研 究 19 卷 2.3 病 因 诊 断 22 例 患 者 中 17 例 患 者 影 像 诊 断 为 胆 囊 结 石,5 例 患 者 影 像 诊 断 为 胆 囊 炎, 以 上 结 论 腹 腔 镜 术 中 均 证 实 1 例 患 者 影 像 诊 断 为 十 二 指 肠 占 位 压 迫 胆 总 管 下 段, 直 接 转 为 开 腹 手 术, 术 中 证 实 1 例 患 者 影 像 诊 断 为 肝 门 区 海 绵 状 血 管 瘤, 转 为 开 腹, 术 中 证 实 另 外 有 7 例 患 者 存 在 肝 肾 小 囊 肿 或 肾 脏 小 结 石, 对 手 术 影 响 不 大, 术 中 未 查 图 5 胆 管 Min IP 成 像, 显 示 肝 内 外 胆 管 明 显 扩 张 Fig.5 Min IP image of bile duct,shows the bile duct has expanded 图 6 胆 管 CPR+ Min IP 成 像, 显 示 胆 管 解 剖 Fig.6 CPR and Min IP image of bile duct, shows the anatomy of bile duct 3 讨 论 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 自 1987 年 法 国 的 Mouret 医 师 在 人 体 首 次 应 用 成 功 后, 经 过 20 多 年 的 临 床 应 用 以 及 经 验 积 累, 如 今 已 是 胆 囊 切 除 的 首 选 术 式, 但 胆 管 损 伤 胆 漏 出 血 等 并 发 症 以 及 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 后 腹 内 其 他 疾 病 的 漏 诊 仍 是 腹 腔 镜 外 科 医 师 所 面 临 的 严 峻 问 题 有 报 道 其 手 术 相 关 并 发 症 相 对 高 于 传 统 开 腹 手 术 [1], 主 要 原 因 在 于 胆 囊 三 角 解 剖 变 异 较 多, 而 且 腔 镜 手 术 缺 乏 立 体 视 觉 和 触 觉, 增 加 了 手 术 风 险 胆 囊 三 角 内 以 胆 囊 动 脉 的 变 异 最 为 多 见, 据 文 献 报 道, 典 型 的 单 支 走 行 于 Calot 三 角 内 的 胆 囊 动 脉 仅 占 70% 左 右 [2] 胆 囊 动 脉 起 源 和 走 行 的 变 异 常 常 是 造 成 手 术 困 难 和 术 中 大 出 血 而 被 迫 开 腹 的 重 要 原 因 [3] 根 据 [4] 有 关 文 献 报 道,LC 中 胆 囊 动 脉 出 血 占 腹 腔 镜 手 术 并 发 症 的 1% 64-MSCT 扫 描 及 血 管 成 像 检 查 为 无 创 性 检 查, 检 查 较 方 便, 快 捷, 对 于 大 多 数 患 者 来 说 是 可 以 耐 受 的 ; 从 卫 生 经 济 学 角 度 考 虑, 其 费 用 不 到 腹 腔 镜 下 胆 囊 切 除 术 的 十 分 之 一, 对 于 大 多 数 患 者 来 说 是 可 以 接 受 的 本 研 究 应 用 影 像 学 新 技 术 及 现 代 的 2D 和 3D 图 像 后 处 理 技 术 来 对 胆 管 系 统 及 胆 囊 动 脉 解 剖 进 行 观 察 和 评 估, 结 果 与 临 床 直 接 相 关 并 对 临 床 治 疗 起 指 导 作 用, 对 放 射 科 和 肝 胆 科 腹 腔 镜 医 生 临 床 中 面 对 拟 行 LC 患 者 的 工 作 和 研 究 息 息 相 关 本 研 究 结 果 表 明 64-MSCT 能 够 多 角 度 多 层 面 地 清 晰 显 示 胆 管 系 统 解 剖, 并 可 以 发 现 胆 管 系 统 解 剖 变 异, 对 选 择 合 适 的 手 术 计 划 具 有 非 常 重 要 的 意 义 与 磁 共 振 胰 胆 管 造 影 术 (Magnetic Resonance CholangioPancreatography,MRCP) 相 比, 虽 然 对 于 胆 管 内 病 变 的 诊 断 不 如 MRCP, 但 是 胆 管 扩 张 后, 在 了 解 胆 道 解 剖 方 面 具 有 明 显 的 优 势, 而 这 正 是 LC 术 前 需 要 了 解 的

2 期 孔 雀 等 :64 排 螺 旋 CT 在 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 前 评 估 中 的 应 用 101 本 研 究 对 胆 囊 动 脉 显 影 运 用 了 MPVR MIP CPR Min IP SSD 等 多 个 后 处 理 方 法, 其 中 VR 和 MIP 应 用 在 国 内 外 文 献 介 绍 中 最 为 广 泛, 本 研 究 通 过 对 几 种 方 法 的 比 较 发 现 :MIP 影 像 更 接 近 常 规 血 管 造 影, 对 胆 囊 动 脉 的 管 径 支 数 走 行 的 显 示 较 VR 图 像 精 细 CPR 或 CPR + MIP 显 示 胆 囊 动 脉 的 解 剖 及 其 与 胆 囊 三 角 其 他 解 剖 位 置 关 系 更 为 直 接, 可 以 多 角 度 的 显 示 胆 囊 动 脉 在 胆 囊 三 角 内 的 走 行, 在 胆 囊 壁 的 位 置 甚 至 于 胆 囊 管 胆 总 管 的 解 剖 关 系, 与 MIP 图 像 相 比 它 可 以 显 示 胆 囊 动 脉 的 全 貌, 对 临 床 具 有 重 要 的 指 导 意 义 VR 也 可 以 显 示 胆 囊 动 脉 的 管 径 支 数 走 行, 精 细 度 不 及 MIP 和 CPR, 但 它 也 可 以 显 示 胆 囊 动 脉 的 全 貌, 空 间 立 体 感 优 于 前 二 者 本 研 究 认 为 CPR 及 CPR + MIP 对 临 床 手 术 的 指 导 意 义 最 大,MIP 对 前 者 具 有 重 要 的 辅 助 指 导 意 义, 临 床 工 作 应 以 CPR 及 CPR + MIP 为 主, 以 MIP VR 及 原 始 图 [5] 像 作 为 补 充, 为 临 床 提 供 有 效 的 临 床 解 剖 依 据 李 家 梅 等 于 2009 年 研 究 中 分 析 了 CPR MIP VR 和 MPR 等 技 术 成 像, 得 出 MIP 对 临 床 指 导 意 义 最 大 本 研 究 通 过 对 CPR 及 CPR + MIP 和 MIP 的 对 比, 认 为 CPR 可 以 显 示 胆 囊 动 脉 的 大 部 分 甚 至 全 部 走 行, 并 通 过 恰 当 的 MIP 调 [6] 节, 可 以 得 到 全 部 走 行, 对 临 床 指 导 意 义 更 大 而 Reiji 等 于 2008 年 研 究 将 评 价 胆 囊 动 脉 及 胆 囊 三 角 的 解 剖 放 在 首 位, 而 对 后 处 理 方 法 未 进 行 对 比 本 研 究 对 于 胆 管 内 部 及 胆 道 解 剖 的 显 示 运 用 了 阴 性 法, 即 Min IP 和 CPR + Min IP 的 方 法, 经 过 对 获 得 的 图 像 进 行 对 比, 认 为 阴 性 法 胆 道 成 像 对 于 胆 道 内 部 病 变 的 显 示 比 较 清 楚, 而 CPR + Min IP 显 示 胆 道 解 剖 也 比 较 清 楚, 在 临 床 工 作 中 可 以 以 CPR + Min IP 为 主,Min IP 为 辅, 为 临 床 提 供 充 足 的 信 息 22 例 患 者 影 像 结 果 均 在 术 中 证 实, 并 给 手 术 提 供 了 帮 助, 对 手 术 顺 利 完 成 具 有 一 定 意 义 1 例 胆 囊 动 脉 细 小, 与 其 上 肝 门 区 海 绵 状 血 管 瘤 联 系 紧 密, 海 绵 状 血 管 瘤 的 压 迫 造 成 胆 囊 动 脉 细 小 的 可 能 性 很 大, 术 中 也 可 看 到 胆 囊 动 脉 和 海 绵 状 血 管 瘤 联 系 紧 密 通 过 对 本 研 究 的 结 果 进 行 分 析, 还 可 以 得 出 以 下 的 启 示 : 1)64-MSCT 有 助 于 发 现 胆 管 系 统 解 剖 变 异 及 评 估 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 的 难 易 度 Shoji [7] 等 通 过 研 究 认 为 增 强 螺 旋 CT 可 以 描 述 是 否 存 在 腹 膜 粘 连, 术 前 了 解 这 一 情 况 可 以 为 腹 [6,8-9] 腔 镜 胆 囊 切 除 术 的 难 易 评 估 打 下 基 础 国 外 多 个 研 究 均 揭 示 MSCT 可 以 描 绘 胆 道 系 统 的 解 剖, 对 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 产 生 积 极 意 义, 而 Kitami [10] 甚 至 研 究 64-MSCT 下 门 静 脉 血 管 变 异 和 胆 管 变 异 的 关 系, 而 本 研 究 中 也 发 现 了 三 例 胆 管 变 异 者 这 些 都 证 实 了 64-MSCT 凭 着 优 越 的 时 间 空 间 分 辨 率 较 少 的 伪 影 及 容 积 效 应, 可 以 显 示 胆 道 系 统 解 剖, 为 评 估 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 难 易 度 设 计 手 术 计 划, 直 接 转 开 腹 手 术 提 供 了 解 剖 形 态 学 依 据 2)64-MSCT 可 以 减 少 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 腹 腔 内 疾 病 的 误 诊 与 漏 诊 进 行 腹 部 手 术 时, 为 避 免 漏 诊, 应 常 规 探 查 整 个 腹 腔 虽 然 腹 腔 镜 具 有 良 好 的 视 野, 可 进 行 大 体 观 察, 但 腹 腔 镜 检 查 缺 乏 手 感, 因 此 对 于 病 变 尚 未 侵 犯 至 浆 膜 面 并 在 浆 膜 引 起 相 应 的 形 态 变 化 者, 腹 [11] 腔 镜 常 难 以 确 定 病 变 的 存 在, 容 易 漏 诊 有 报 道 指 出, 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 后 漏 诊 腹 内 其 他 疾 病 的 发 生 率 高 达 1%, 应 引 起 高 度 重 视 本 组 中 发 现 多 例 肝 肾 小 囊 肿, 虽 对 手 术 无 影 响, 但 也 显 示 了 64-MSCT 的 作 用 我 们 在 术 前 做 64-MSCT 时 发 现 1 例 十 二 指 肠 占 位 压 迫 胆 总 管 的 患 者, 及 时 更 改 手 术 方 法 行 开 腹 手 术, 避 免 了 误 诊 及 腹 腔 镜 中 转 开 腹 对 于 腹 腔 内 实 质

102 CT 理 论 与 应 用 研 究 19 卷 性 脏 器 的 病 变, 螺 旋 CT 更 有 独 特 优 势, 而 本 研 究 血 管 成 像 一 定 程 度 上 可 以 代 替 增 强 扫 描 检 查, 更 有 利 于 腹 腔 实 质 脏 器 病 变 的 诊 断, 因 此 我 们 认 为 术 前 64-MSCT 检 查 配 合 以 术 中 常 规 仔 细 的 腹 腔 探 查, 有 助 于 减 少 LC 腹 腔 内 疾 病 的 误 诊 及 漏 诊 3) 减 少 甚 至 避 免 术 中 出 血 所 致 的 中 转 开 腹 术 中 出 血 胆 漏 和 胆 管 损 伤 LC 中 转 开 腹 ( 包 括 延 期 开 腹 ) 的 主 要 原 因 而 肝 胆 系 血 管 的 解 剖 变 异 是 引 起 LC 术 中 出 血 的 主 要 原 因 在 术 前 作 螺 旋 CT 血 管 成 像 检 查 可 以 非 常 清 楚 地 观 察 了 解 胆 囊 床 附 近 血 管 的 走 向, 有 利 于 指 导 手 术 操 作, 从 而 避 免 电 凝 钩 操 作 不 当 损 伤 肝 中 静 脉 分 支 或 胆 囊 变 异 动 脉 造 成 出 血 LC 现 在 已 成 为 治 疗 胆 囊 良 性 病 变 的 常 用 方 式, 但 还 有 一 定 的 并 发 症 和 腹 腔 内 其 他 疾 病 漏 诊 的 发 生 率, 术 前 螺 旋 CT 血 管 成 像 配 合 其 他 检 查 的 应 用 对 胆 道 异 常 的 及 时 发 现 防 止 胆 道 损 伤 的 发 生 评 价 LC 的 难 易 度 以 及 防 止 腹 腔 内 其 他 疾 病 的 漏 诊 起 到 了 有 益 的 作 用 但 是 也 应 看 到 本 研 究 的 局 限 性 :1 样 本 量 小, 属 于 小 样 本 研 究, 胆 道 系 统 解 剖 变 异 太 少, 精 确 度 不 够, 不 利 于 统 计 分 析 2 胆 囊 动 脉 个 体 差 异 较 大, 图 像 受 个 体 影 响 大 这 种 差 异 有 先 天 的 胆 囊 动 脉 变 异, 也 有 后 天 的 由 于 血 管 硬 化 胆 囊 萎 缩 炎 症 粘 连 等 造 成 的 胆 囊 动 脉 异 常 3 后 处 理 图 像 质 量 受 扫 描 技 术 水 平 CT 扫 描 仪 对 比 剂 浓 度 对 比 剂 注 射 速 率 以 及 患 者 是 否 良 好 合 作 等 影 响 较 大 用 对 比 剂 优 维 显 300 mgi/ml 以 3.0 ml/s,3.5 ml/s 及 4.0 ml/s 的 速 率 血 管 成 像 时, 胆 囊 动 脉 大 多 不 成 像 ; 以 4.5 ml/s 速 率 血 管 成 像, 胆 囊 动 脉 大 半 成 像, 但 效 果 较 优 维 显 370 mgi/ml 差 ; 用 对 比 剂 优 维 显 370 mgi/ml 进 行 血 管 成 像, 以 4.0 ml/s 和 4.5 ml/s 速 率 血 管 成 像 胆 囊 动 脉 大 半 成 像 但 效 果 较 差, 而 以 5.0 ml/s 速 率 进 行 血 管 成 像 胆 囊 动 脉 成 像 效 果 较 好 总 之, 术 前 64-MSCT 可 以 描 绘 胆 道 系 统 解 剖, 发 现 解 剖 变 异, 对 LC 可 行 性 以 及 难 易 度 评 估 是 有 必 要 的, 虽 然 其 费 用 对 于 少 部 分 患 者 来 说 还 是 较 高 的, 但 是 它 可 以 作 为 一 种 非 常 必 要 的 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 前 辅 助 检 查 手 段, 以 减 小 手 术 风 险, 增 加 手 术 的 成 功 率 参 考 文 献 [1] Feng D, Tao LY, Bai L, et al. Prevention of complication during laparoscopic cholecystectomy[j]. China Journal Endoscopy, 2006, 12(6): 646-647. [2] Hugh TB, Kelly MD, Li B. Laparoscopic anatomy of the cystic artery[j]. Am J Surg, 1992, 163(5): 593-595. [3] 陈 永 京, 刘 忠 民, 高 峰, 等. 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 360 例 Calot 三 角 解 剖 与 临 床 [J]. 中 国 内 镜 杂 志. 2005, 11(2): 196-200. Chen YJ, Liu ZM, Gao F, et al. Observation of anatomy of calot triangle in 360 patients treated with laparoscopic cholecystectomy and clinical significance[j]. China Journal Endoscopy, 2005, 11(2): 196-200. [4] Luo D, Chen XR, Mao JX, et al. Several especial methods of hemostasis during laparoscopic cholecystectomy[j]. China Journal Endoscopy, 2000, 6(6): 14-15. [5] 李 家 梅, 杨 春 波, 段 君 英, 等,64 层 SCT 胆 囊 动 脉 成 像 的 图 像 后 处 理 技 术 的 应 用 [J]. 中 国 医 学 影 像 学 杂 志. 2009, 17(2): 92-94.

2 期 孔 雀 等 :64 排 螺 旋 CT 在 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 前 评 估 中 的 应 用 103 Li JM, Yang CB, Duan JY, et al. 64-slice spiral CT cholecystic artery angiography post-processing technologies and applications[j]. Chinese Journal of Medical Imaging, 2009, 17(2): 92-94. [6] Reiji S, Tetsuro Y, Naotaka F. Cystic artery and cystic duct assessment with 64-detector row CT before laparoscopic cholecystectomy[j]. Radiology, 2008, 248(1): 124-131. [7] Shoji M, Shin H, Kazuo A. Role of preoperative helical CT before laparoscopic cholecystectomy: Evaluation of gallbladder and peritoneal adhesion[j]. Radiation Medicine, 2004, 22(2): 111-115. [8] Hiroshi T, Katsumi H, Masayuki K. Usefulness of three-dimensional CT cholangiography for patients prior to laparoscopic cholecystectomy[j]. Radiation Medicine, 2000, 18(3): 161-166. [9] Hirao K, Miyazaki A, Fujimoto T. Evaluation of aberrant bile ducts before laparoscopic cholecystectomy: Helical CT cholangiography versus MR cholangiography[j]. AJR Am J Roentgenol, 2000, 175(3): 713-20. [10] Kitami M, Takase K, Murakami G, et al. Types and frequencies of biliary tract variations associated with a major portal venous anomaly: Analysis with multi-detector row CT cholangiography[j]. Radiology, 2006, 238: 156-166. [11] Slim K, Pezet D, Clark E, et al. Malignant tumors missed at laparoscopic cholecystectomy[j]. Am J Surg, 1996, 171(3): 364. Preoperative 64-Row Detectors Multiple Slices CT Evaluation of Laparoscopic Cholecystectomy KONG Que, CHEN Jun, PENG Zhou-feng, YANG Wen-bing, LI Tao, ZHA Yun-fei (Department of Radiology, Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan 430060, China) Abstract: Purpose: To depict the anatomy variation of the cystic arteries and the biliary system, and evaluate the feasibility of Laparoscope Cholecystectomy (LC) and the relevance between the images and the operation with preoperative 64-row detectors multiple slices CT (64-MSCT). Materials and Methods: A total of 22 consecutive patients (12 males, 10 females), who subsequently underwent LC, were examined from February 2009 to May 2009. The appearances of their MSCT were compared with the results that were seen in the surgical or LC operation. Results: The cystic arteries were delineated in 20 of the 22 patients. One cystic artery was seen in the Calot triangle in 19 patients, and one cystic artery was seen out of the Calot t triangle in 1 patient. One cystic artery was not seen in 1 patient and one cystic artery above which Hilar cavernous hemangioma was seen next to it was very tiny in 1 patient of the other two. There were 18 patients with cystic duct directly into the common bile duct by its right side, 1 patient with cystic duct into the common bile duct by its left side, 1 patient with the tortuous cystic duct and 1 patient with cystic duct into the common bile duct in the posterior segment of duodenum. There were 17 patients who were diagnosed as cholecystolithiasis, 5 patients who were diagnosed as cholecystitis, which were confirmed in the operation, 1 patient who was diagnosed as the tumor in the duodenum which press the common bile, and was underwent the open surgery in which the diagnosis was confirmed and 1 patient who was diagnosed as hilar cavernous hemangioma, and was underwent the open surgery. Conclusion:

104 CT 理 论 与 应 用 研 究 19 卷 Preoperative 64-MSCT can depict the anatomy of cystic artery and biliary system and find the anatomic variation and assess the feasibility of LC as well as the difficulty degree. Key words: cholecystectomy; laparoscope; computed tomography; cystic artery; Calot's triangle 作 者 简 介 : 孔 雀 (1985-), 男, 武 汉 大 学 人 民 医 院 影 像 医 学 与 核 医 学 专 业 硕 士 研 究 生, 主 要 从 事 CT 和 MRI 诊 断, 现 在 工 作 单 位 : 武 警 湖 北 总 队 医 院 放 射 科,Tel:15347101545, E-mail:atmans2@163.com; 陈 军 (1968-), 男, 武 汉 大 学 人 民 医 院 放 射 科 副 主 任 医 师, 主 要 从 事 CT 和 MRI 诊 断,Tel:18971484748,E-mail:lily_chenjun82@yahoo.com.cn