微 创 泌 尿 外 科 杂 志 205 年 6 月 第 4 卷 第 3 期 35 论 著 经 腹 腔 与 经 腹 膜 后 入 路 腹 腔 镜 下 肾 上 腺 巨 大 肿 瘤 手 术 的 疗 效 分 析 梅 红 兵 廖 新 惠 王 风 叶 少 波 程 建 利 陈 杰 青 张 新 涛 深 圳 市 第 二 人 民 医 院 泌 尿 外 科 深 圳 大 学 第 一 附 属 医 院 泌 尿 外 科 深 圳 市 泌 尿 生 殖 系 统 肿 瘤 研 究 重 点 实 验 室 58035 广 东 深 圳 通 讯 作 者 : 王 风,wangfeng95803@ 63.com 收 稿 日 期 :205G0G28 [ 摘 要 ] 目 的 : 比 较 经 腹 腔 与 经 腹 膜 后 入 路 腹 腔 镜 下 肾 上 腺 巨 大 肿 瘤 手 术 的 不 同 特 点, 探 讨 腹 腔 镜 下 肾 上 腺 巨 大 肿 瘤 手 术 的 入 路 选 择. 方 法 : 回 顾 分 析 202 年 7 月 ~204 月 月 施 行 的 3 例 腹 腔 镜 肾 上 腺 手 术 经 验, 其 中 经 腹 腔 入 路 7 例, 经 腹 膜 后 入 路 6 例. 对 肿 瘤 直 径, 手 术 时 间, 术 中 出 血 量, 术 后 平 均 下 床 时 间, 肠 道 功 能 恢 复 时 间 及 术 后 平 均 住 院 日, 术 中 术 后 并 发 症 等 指 标 进 行 比 较. 结 果 : 肿 瘤 平 均 直 径 平 均 手 术 时 间 术 中 平 均 出 血 量 两 组 差 异 无 统 计 学 意 义 (P>0 05), 术 后 平 均 下 床 时 间 肠 功 能 平 均 恢 复 时 间 术 后 平 均 住 院 时 间 差 异 有 统 计 学 意 义 (P <0 05). 术 中 经 腹 腔 途 径 组 例 发 生 损 伤 下 腔 静 脉 中 转 开 放 手 术.3 例 患 者 均 获 随 访, 随 访 ~25 个 月, 平 均 2 2 个 月, 均 未 出 现 术 后 并 发 症. 结 论 : 两 种 不 同 的 入 路 施 行 腹 腔 镜 肾 上 腺 巨 大 肿 瘤 手 术 都 是 安 全 可 行 的, 两 种 手 术 入 路 各 有 优 缺 点, 经 腹 膜 后 入 路 在 术 后 恢 复 方 面 优 于 经 腹 腔 入 路. [ 关 键 词 ] 腹 腔 镜 ; 肾 上 腺 巨 大 肿 瘤 [ 中 图 分 类 号 ] R737 [ 文 献 标 识 码 ] A [ 文 章 编 号 ] 2095G546(205)03G35G05 Comparisonoftransperitonealversusretroperitoneal laparoscopicadrenalectomy ( adrenatumors>6cm) MeiHongbing LiaoXinhui WangFeng YeShaobo ChenJianli ChenJieqing ZhangXintao ( DepartmentofUrology,theSecondPeople'sHospitalofShenzhen,theFirstAfililatedHospiG talof Shenzhen University,Shenzhen Key Laboratory of Genitourinary Tumor,Shenzhen 58035,China) Correspondingauthor:WangFeng,wangfeng95803@63.com Abstract Objective:TocomparethecharacteristicsoftransperitonealversusretroperitoneallaparoscopicadreG nalectomyandinvestigatetheapproachoflaparoscopicadrenalectomy(adrenatumors>6cm).methods:retrospecg tiveanalysisof3caseswhounderwentlaparoscopicadrenalectomyfromjuly202tonovember204wasconducg ted.ofthesecases,7underwenttransperitoneallaparoscopicadrenalectomyand6retroperitonealaparoscopicadreg nalectomy.themeandataoftumorsize,operativetime,bloodloss,timetoambulation,timetopostoperativeing take,andcomplicationsofthemodalitieswerecompared.results:nosignificantdiferences(alp>0 05)werefound inthemeandataoftumorsize,operativetime,bloodloss,complications.theindwelingtimeofdrainagetumewasshorg ter,theeatingtimewasearlier,andhospitalstaywasshorterinretroperitoneallaparoscopicgroupthanintransabdominal group.norecurencewasdetectedbiochemicalyduringameanfolowupof2 2months(rangeG25months).IntransperG itonealaccesspatients,casewastransferedtoopensurgeryforinjuryofinferiorvenacava.inretroperitonealaccesspag tients,alcasesoperatedsuccessfuly.conclusions:boththetransperitonealandretropefitoneallaparoscopicapproaches arefeasibleandsafeforadrenalectomy,andtwoapproacheshaveadvantagesanddisadvantagesofeach.theretrog peritoneallaparoscopicgrouphadshorterrecoverytimethantransabdominalgroup. Keywords laparoscopy;adrenalglands(adrenatumors>6cm) 腹 腔 镜 肾 上 腺 手 术 可 以 通 过 经 腹 腔 入 路 或 腹 基 金 项 目 : 深 圳 市 科 技 创 新 委 员 会 科 研 项 目 (JCYJ203040492883) 膜 后 入 路 完 成, 腹 腔 镜 肾 上 腺 手 术 已 成 为 肾 上 腺 良 性 肿 瘤 的 金 标 准 术 式, 基 本 取 代 了 传 统 开 放 手 术. 然 而, 对 于 直 径 大 于 6cm 的 肾 上 腺 大 肿 瘤 是
36 JournalofMinimalyInvasiveUrology,Jun205,Vol4,No3 否 采 取 腹 腔 镜 手 术 以 及 腹 腔 镜 入 路 的 选 择 仍 存 在 一 定 争 议.202 年 7 月 ~204 月 月, 我 们 为 3 例 直 径 大 于 6cm 的 肾 上 腺 肿 瘤 患 者 施 行 腹 腔 镜 手 术, 其 中 经 腹 腔 入 路 7 例, 经 腹 膜 后 入 路 6 例. 对 两 种 不 同 入 路 的 腹 腔 镜 下 肾 上 腺 巨 大 肿 瘤 手 术 进 行 比 较, 现 报 告 如 下. 资 料 与 方 法. 临 床 资 料 本 组 3 例, 男 8 例, 女 5 例, 年 龄 9~68 岁, 平 均 42 岁.3 例 术 前 均 经 B 超 CT MRI 等 影 像 学 检 查 定 位 诊 断. 病 变 位 于 左 侧 5 例, 右 侧 8 例. 对 本 组 资 料 行 回 顾 性 队 列 研 究, 排 除 其 他 因 素 ( 如 肿 瘤 大 小 等 ) 的 影 响, 据 不 同 手 术 方 式 进 行 分 组.3 例 分 为 两 组 : 经 腹 腔 入 路 组 (A 组 )7 例, 其 中 男 3 例, 女 4 例, 年 龄 9~63 岁, 平 均 42 8 岁. 病 变 位 于 左 侧 2 例, 右 侧 5 例. 肾 上 腺 肿 瘤 直 径 6 ~8 6cm, 平 均 6 9cm. 其 中 嗜 铬 细 胞 瘤 4 例, 髓 性 脂 肪 瘤 例, 无 功 能 性 腺 瘤 2 例.2 经 腹 膜 后 入 路 组 (B 组 )6 例, 其 中 男 5 例, 女 例, 年 龄 20~68 岁, 平 均 40 6 岁. 病 变 位 于 经 腹 腔 入 路 : 经 腹 腔 入 路 方 法 参 照 文 献 []. 患 者 全 麻, 侧 卧 位. 穿 刺 点 的 设 计 : 在 脐 平 面 患 侧 腹 直 肌 旁 穿 刺 常 规 制 备 人 工 气 腹, 并 经 该 点 置 入 0mm 套 管 及 腹 腔 镜 ; 锁 骨 中 线 和 肋 缘 下 之 交 界 点 腋 前 线 肋 缘 下 为 第 2 3 穿 刺 点. 必 要 时 ( 一 般 作 右 侧 手 术 时 ) 加 腋 后 线 或 腋 中 线 肋 缘 下 作 第 4 个 穿 刺 点. 手 术 从 结 肠 脾 ( 肝 ) 曲 开 始, 沿 降 ( 升 ) 结 肠 旁 沟 切 开 侧 腹 膜 上 段, 下 方 至 肾 下 极 平 面. 用 超 声 刀 离 断 外 侧 的 部 分 脾 ( 肝 ) 结 肠 韧 带, 必 要 时 上 HemGoGlok 或 用 超 声 刀 止 血. 将 腹 膜 及 结 肠 推 向 中 线, 使 脾 借 助 重 力 向 中 线 坠 落 ( 右 侧 一 般 需 要 助 手 用 器 械 将 肝 推 开 ), 拉 开 脾 ( 肝 ) 和 肾 之 间 的 距 离. 用 电 凝 钩 或 超 声 刀 在 近 肾 上 极 前 面 剪 开 肾 周 筋 膜, 在 肾 上 极 内 上 方 找 到 肾 上 腺 或 瘤 体 ( 图 5). 沿 其 周 边 钝 性 分 离. 小 血 管 或 淋 巴 管 直 接 电 灼 或 用 超 声 刀 切 断, 在 下 腔 静 脉 外 侧 或 肾 静 脉 上 方 找 到 中 央 静 脉, 上 HemGoGlok 直 接 切 断. 将 肾 上 腺 或 瘤 体 提 起, 完 全 游 离 肾 上 腺 和 ( 或 ) 瘤 体 ( 图 6). 取 出 标 本, 经 该 切 口 留 置 套 管 引 流 管. 左 侧 3 例, 右 侧 3 例. 肾 上 腺 肿 瘤 直 径 6 3~8 2 cm, 平 均 6 5cm. 嗜 铬 细 胞 瘤 3 例, 肾 上 腺 增 生 伴 巨 大 腺 瘤 形 成 2 例, 无 功 能 性 腺 瘤 例. 两 组 基 本 资 料 具 有 可 比 性. 术 前 均 对 患 者 行 内 分 泌 学 检 测, 判 定 肿 瘤 功 能, 行 CT 或 MRI 检 查 判 断 肿 瘤 位 置, 瘤 体 均 包 膜 完 整 且 无 周 围 组 织 侵 犯 局 部 淋 巴 结 和 远 处 转 移 征 象 ( 图 ~4). 术 前 准 备 : 血 压 高 者 给 予 降 压 药 物 治 疗, 至 血 压 正 常 3d 以 上. 初 诊 为 嗜 铬 细 胞 瘤 者 口 服 αg 受 体 阻 滞 剂 并 补 液 扩 容 至 少 2 周, 心 率 快 者 加 服 βg 受 体 阻 滞 剂. 图 2 左 肾 上 腺 肿 瘤 MRI 经 腹 膜 后 入 路 : 患 者 于 全 麻 下 取 侧 卧 位, 腰 部 图 左 肾 上 腺 肿 瘤 MRI.2 手 术 方 法 所 有 手 术 均 由 同 组 医 生 完 成. 弓 起. 采 用 气 囊 分 离 法 : 于 腋 后 线 肋 缘 下 作 约 2 0 cm 切 口, 以 能 伸 入 术 者 示 指 为 度, 先 用 大 弯 钳 分 离 扩 张 肌 层 筋 膜, 达 后 腹 膜 间 隙 ; 术 者 以 示 指 摸 到 腰 大 肌, 将 腹 膜 推 向 前 方, 分 离 出 后 腹 膜 潜 在 间 隙. 用 自 制 气 囊 管 插 入 腹 膜 后 间 隙, 注 入 600~ 800ml 气 体 扩 张. 示 指 引 导 下, 在 腋 前 线 肋 下 和 腋 中 线 髂 嵴 上 2cm 处 分 别 穿 刺 放 置 5 mm 或 0 mm 和 0mm 的 套 管. 详 细 步 骤 参 照 张 旭 解 剖 性 后 腹 腔 镜 肾 上 腺 切 除 术 的 方 法 [2] ( 图 7, 图 8).
微 创 泌 尿 外 科 杂 志 205 年 6 月 第 4 卷 第 3 期 37 测, 比 较 两 种 手 术 入 路 术 中 术 后 效 果. 图 3 右 肾 上 腺 肿 瘤 MRI 图 4 右 肾 上 腺 肿 瘤 MRI 图 5 经 腹 腔 找 到 左 侧 肾 上 腺 巨 大 肿 瘤.4 观 察 指 标 对 比 分 析 两 组 患 者 的 肿 瘤 直 径 手 术 时 间 术 中 出 血 量 肠 功 能 恢 复 时 间 开 始 下 床 时 间 术 后 住 院 时 间 等 平 均 数 据. 术 后 要 求 患 者 每 4 周 门 诊 随 访 一 次, 对 血 压 电 解 质 及 内 分 泌 指 标 进 行 监
38 JournalofMinimalyInvasiveUrology,Jun205,Vol4,No3 图 7 图 8 图 6 完 全 游 离 左 侧 肾 上 腺 巨 大 肿 瘤 经 腹 膜 后 找 到 右 侧 肾 上 腺 巨 大 肿 瘤 处 理 右 侧 肾 上 腺 巨 大 肿 瘤 中 央 静 脉.5 统 计 学 处 理 利 用 SPSS3 0 软 件 进 行 统 计 分 析, 计 量 资 料 以 x±s 表 示, 两 组 间 比 较 采 用 两 个 均 数 的 t 检 验.P<0 05 为 差 异 有 统 计 学 意 义. 2 结 果 A 组 术 中 因 损 伤 下 腔 静 脉 中 转 开 放 手 术 例,B 组 患 者 术 中 未 出 现 并 发 症.A 组 术 中 例 转 开 放 者 输 血 600ml,B 组 术 中 术 后 无 输 血 病 例. 术 后 均 经 病 理 检 查 证 实 肿 瘤 来 源 于 肾 上 腺, 与 术 前 诊 断 符 合. 所 有 患 者 均 获 随 访, 时 间 ~25 个 月, 平 均 2 2 个 月, 均 未 出 现 术 后 并 发 症. 肿 瘤 平 均 直 径 平 均 手 术 时 间 术 中 平 均 出 血 量 两 组 差 异 无 统 计 学 意 义 (P >0 05), 术 后 平 均 下 床 时 间 肠 功 能 平 均 恢 复 时 间 术 后 平 均 住 院 时 间 差 异 有 统 计 学 意 义 (P<0 05).A 组 例 转 开 放 未 列 入 对 比, 详 见 表. 3 讨 论 腹 腔 镜 手 术 在 肾 上 腺 外 科 领 域 中 基 本 上 可 代 替 常 规 开 放 手 术, 并 被 认 为 是 治 疗 肾 上 腺 良 性 肿 瘤 的 金 标 准 [3]. 然 而, 对 于 直 径 大 于 6cm 的 肾 上 腺 大 肿 瘤 是 否 采 取 腹 腔 镜 手 术 以 及 腹 腔 镜 入 路 的 选 择 尚 有 不 同 意 见. 多 数 学 者 的 观 点 仅 限 于 在 直 径 <6cm 无 局 部 重 要 脏 器 及 大 血 管 浸 润 的 患 者 应 用 腹 腔 镜 进 行 肾 上 腺 切 除, 对 于 疑 有 恶 性 的 肾 上 腺 肿 瘤 不 宜 行 腹 腔 镜 手 术. 肾 上 腺 肿 瘤 较 大 时 ( 直 径 大 于 6cm), 瘤 体 血 供 丰 富 与 周 围 易 有 粘 连, 分 离 切 除 难 度 较 大, 应 谨 慎 选 用 腹 腔 镜 [4]. 但 随 着 腹 腔 镜 技 术 的 发 展 及 设 备 的 完 善, 腔 镜 医 师 技 术 水 平 的 逐 步 提 高, 不 断 有 学 者 尝 试 为 直 径 大 于 6cm 的 巨 大 肾 上 腺 肿 瘤 患 者 行 腹 腔 镜 手 术, 越 来 越 多 的 报 道 称 腹 腔 镜 肾 上 腺 肿 瘤 切 除 术 已 能 完 成 直 径 超 过 6cm, 甚 至 达 到 8cm 的 巨 大 肿 瘤 [5], 说 明 腹 腔 镜 手 术 对 大 的 肾 上 腺 肿 瘤 同 样 安 [6] 全 和 有 效.Wang 等 回 顾 总 结 了 0 例 经 后 腹 腔 途 径 的 腹 腔 镜 肾 上 腺 巨 大 肿 瘤 切 除 手 术, 术 后 病 理 检 查, 肿 瘤 大 小 为 5~4cm, 平 均 (7 2±2 ) cm. 只 有 例 右 肾 上 腺 嗜 铬 细 胞 瘤 患 者 ( 直 径 7 8cm) 由 于 肿 瘤 严 重 粘 连 的 肝 脏 和 下 腔 静 脉 腔 [7] 镜 下 无 法 分 离 转 开 放 手 术. 胡 卫 列 等 采 用 腹 膜 后 途 径 成 功 切 除 了 例 巨 大 肾 上 腺 肿 瘤.Fiszer [8] 等 认 为 肾 上 腺 肿 瘤 的 位 置 及 性 质 是 腹 腔 镜 选 择 首 先 考 虑 的 因 素, 肿 瘤 的 大 小 对 选 择 腹 腔 镜 手 术 [9] 治 疗 不 起 决 定 性 作 用.Shen 等 分 析 回 顾 了 90 例 恶 性 嗜 铬 细 胞 瘤 和 60 例 良 性 嗜 铬 细 胞 瘤, 认 为 肾 上 腺 嗜 铬 细 胞 瘤 瘤 体 增 大 恶 性 肿 瘤 的 风 险 将 增 加, 但 肿 瘤 大 小 不 应 作 为 腹 腔 镜 手 术 治 疗 肾 上 腺 嗜 铬 细 胞 瘤 的 禁 忌 证, 选 择 腹 腔 镜 手 术 治 疗 首 先 考 虑 的 是 肿 瘤 的 位 置, 有 无 转 移 粘 连, 以 及 术 者 [0] 的 经 验.Suzuki 等 认 为 : 若 肾 上 腺 肿 瘤 大 于 5 cm 且 术 者 还 没 有 熟 练 掌 握 LA 技 术, 那 么 适 宜 经 腹 腔 入 路, 若 术 者 有 20 例 以 上 的 腹 腔 镜 手 术 经 验, 单 侧 肾 上 腺 肿 瘤 不 超 过 5cm, 经 腹 膜 后 入 路 因 侵 袭 性 小 而 更 为 合 适, 而 后 者 也 更 适 合 有 上 腹 部 手 术 史 的 患 者. 上 述 研 究 结 果 表 明, 对 于 经 验 丰 富 的 术 者, 肾 上 腺 巨 大 肿 瘤 不 是 腹 腔 镜 手 术 治 疗 的 禁 忌 证, 而 肿 瘤 的 位 置 性 质 以 及 术 前 准 备 充
微 创 泌 尿 外 科 杂 志 205 年 6 月 第 4 卷 第 3 期 39 分, 才 是 腹 腔 镜 手 术 成 功 的 关 键. 腹 腔 镜 手 术 治 疗 肾 上 腺 巨 大 肿 瘤 已 有 大 量 研 究 报 道, 对 于 肾 上 腺 巨 大 肿 瘤 腹 腔 镜 手 术 入 路 选 择 相 关 报 道 鲜 见. 本 研 究 采 用 经 腹 腔 和 经 腹 膜 后 两 种 入 路 治 疗 肾 上 腺 巨 大 肿 瘤, 结 果 两 组 肿 瘤 大 小 手 术 时 间 和 术 中 出 血 量 无 显 著 差 异, 术 后 均 未 出 现 明 显 并 发 症, 说 明 通 过 该 两 种 入 路 治 疗 肾 上 腺 巨 大 肿 瘤 手 术 都 是 安 全 可 行 的. 但 术 后 下 床 时 间 术 后 肠 道 功 能 恢 复 时 间 术 后 住 院 日 经 腹 膜 后 组 优 于 经 腹 腔 组. 笔 者 认 为 经 腹 腔 入 路 手 术 视 野 宽 阔, 解 剖 标 记 明 确, 能 迅 速 找 到 肾 上 腺 及 其 肿 瘤 所 在 ; 可 以 很 好 地 显 露 左 右 肾 血 管 和 下 腔 静 脉, 从 而 较 好 地 控 制 肾 上 腺 中 央 静 脉. 经 腹 腔 途 径 具 有 充 分 的 操 作 空 间, 而 侧 位 或 70 侧 位 使 肠 道 下 垂, 利 于 肾 上 腺 的 暴 露. 但 也 存 在 受 腹 腔 手 术 史 的 影 响, 对 腹 腔 脏 器 干 扰 分 离 较 多, 手 术 时 间 长, 容 易 损 伤 肝 脏 胰 腺 等 缺 点. 经 腹 膜 后 入 路, 具 有 入 路 直 接 对 腹 腔 内 脏 器 干 扰 少 减 少 腹 腔 内 污 染 手 术 时 间 短 等 优 点. 术 中 一 般 无 须 专 门 暴 露 肾 脏, 但 认 清 膈 肌 结 构 非 常 重 要. 但 也 存 在 操 作 空 间 狭 小, 不 易 处 理 靠 近 肾 门 前 内 侧 位 置 肿 瘤 及 体 积 较 大 的 肿 瘤 等 缺 点, 对 术 者 手 术 操 作 技 巧 要 求 较 高. 一 般 的 肾 上 腺 手 术 可 采 用 经 腹 膜 后 入 路, 但 对 于 体 积 较 大 位 于 肾 蒂 前 内 方 的 肿 瘤 或 血 [] 运 丰 富 的 嗜 铬 细 胞 瘤 应 采 用 经 腹 入 路. 随 着 手 术 器 械 的 改 进 和 新 技 术 的 出 现, 如 超 声 刀 双 极 电 凝 多 功 能 吸 引 探 头 等 的 应 用, 经 腹 腔 和 经 腹 膜 后 途 径 手 术 的 差 异 将 越 来 越 小. 笔 者 有 几 点 经 验 总 结 : 术 中 注 意 止 血, 保 持 术 野 清 晰, 解 剖 要 求 精 细 轻 巧 ;2 分 离 肿 瘤 时 注 意 保 留 少 量 脂 肪 组 织 用 于 提 吊, 避 免 直 接 钳 夹 可 减 少 出 血 和 保 持 瘤 体 完 整, 特 别 对 于 嗜 铬 细 胞 瘤, 对 肿 瘤 的 直 接 刺 激 相 对 较 少, 可 使 患 者 出 现 血 压 急 剧 升 高 的 可 能 性 明 显 降 低 ;3 术 中 不 必 过 于 强 调 先 处 表 两 组 患 者 术 中 术 后 情 况 比 较 x±s 组 别 肿 瘤 直 径 /cm 手 术 时 间 /min 术 中 出 血 量 /ml 术 后 下 床 时 间 /h 肠 道 功 能 恢 复 时 间 /h 术 后 住 院 时 间 /d A 组 6 9± 7 8 3±2 8 33 5±6 5 29 2±5 48 ±6 3 9 ±2 2 B 组 6 5± 6 22 5±3 2 34 2±5 24 9±4 8 27 8±5 8 7 6±2 4 P 值 0 2043 0 507 0 332 0 0327 0 0073 0 025 理 中 央 静 脉, 如 分 离 有 困 难, 可 先 将 肾 上 腺 完 全 游 离 后, 最 后 处 理 中 央 静 脉 ;4 位 于 肾 门 旁 异 位 嗜 铬 细 胞 瘤 的 处 理 尤 为 复 杂, 术 前 非 常 有 必 要 行 CTA 检 查 以 明 确 肾 动 脉 肾 静 脉 以 及 下 腔 静 脉 腹 主 动 脉 与 肾 上 腺 肿 瘤 间 的 关 系, 肾 上 腺 的 血 供 情 况. 综 上 所 述, 经 腹 膜 后 入 径 在 术 后 恢 复 方 面 优 于 经 腹 腔 入 径, 损 伤 小, 恢 复 快, 对 术 者 手 术 操 作 技 巧 要 求 较 高. 但 由 于 本 研 究 样 本 量 偏 小, 尚 需 积 累 更 多 病 例 进 行 进 一 步 研 究 说 明, 从 而 对 临 床 起 到 重 要 的 参 考 意 义. [ 参 考 文 献 ] [] 高 振 利, 孙 德 康, 郭 同 本, 等. 侧 卧 位 呈 70 角 经 腹 人 路 腹 腔 镜 肾 上 腺 手 术 的 临 床 研 究. 中 华 外 科 杂 志, 2003,4(4):264G266. [2] 傅 斌, 张 旭, 王 共 先, 等. 后 腹 腔 镜 肾 上 腺 大 肿 瘤 的 手 术 方 法 与 技 巧. 微 创 泌 尿 外 科 杂 志,203,2(5):289G 292. [3] Smith CD,WeberCJ,AmersonJR.Laparoscopic adrenalectomy:new goldstandard.worldjsurg, 999,23(4):389G396. [4] GuptaPK,NatarajanB,PalatiPK,etal.Outcomes after laparoscopic adrenalectomy.surg Endosc, 20,25(3):784G794. [5] Kebebew E,SipersteinAE,Duh QY.Laparoscopic adrenalectomy:the optimal surgical approach.j LaparoendoscAdvSurgTech,200,(6):409G43. [6] WangB,MaX,LiH,etal.AnatomicretroperitoG neoscopicadrenalectomyforselectedadrenaltumors > 5cm:ourtechniqueandexperience.Urology, 20,78(2):348G352. [7] 胡 卫 列, 赵 永 斌, 邓 志 雄, 等. 后 腹 腔 镜 手 术 切 除 巨 大 肾 上 腺 肿 瘤. 临 床 泌 尿 外 科 杂 志,2008,23():25G26. [8] FiszerP,ToutounchiS,PogorzelskiR,etal.Is tumoursizeacontraindicationtolaparoscopicadreg nalectomy.casereport.wideochirinnetech Malo Inwazyjne,202,7(2):44G46. [9] Shen WT,SturgeonC,ClarkOH, et al.should pheochromocytomasizeinfluencesurgicalapproach? Acomparisonof90 malignantand60benignpheog chromocytomas.surgery,2004,36(6):29g37. [0]SuzukiK,KageyamaS,HiranoY,etal.CompariG sonof3surgicalapproachestolaparoscopicadrenag lectomy:anonrandomized,background matchedag nalysis.jurol,200,66(2):437g443. [] 姚 友 生, 黄 健, 许 可 慰, 等. 经 腹 膜 后 与 经 腹 腔 入 路 腹 腔 镜 下 侧 位 肾 上 腺 手 术 的 比 较. 中 华 泌 尿 外 科 杂 志, 2006,27(9):587G589.