<30 ng ml -1,Gleason 评 分 < 7, 前 列 腺 体 积 < 80 g, 预 期 寿 命 >10 年, 全 身 情 况 良 好 无 严 重 心 肺 疾 病 [11-12] 的 前 列 腺 癌 患 者 目 前 对 于 T3 期 年 龄 > 75 岁 的 前 列 腺

- 250 - 综 述 腹 腔 镜 前 列 腺 癌 根 治 术 并 发 症 的 护 理 进 展 宋 小 花, 邹 艳 辉 *, 卿 利 敏 ( 湖 南 省 肿 瘤 医 院 / 中 南 大 学 湘 雅 医 学 院 附 属 肿 瘤 医 院, 湖 南 长 沙,410013) 摘 要 : 腹 腔 镜 前 列 腺 癌 根 治 术 是 近 年 发 展 起 来 的 微 创 外 科 新 技 术, 已 成 为 局 限 性 前 列 腺 癌 根 治 术 的 首 选 方 法 之 一 本 文 对 腹 腔 镜 前 列 腺 癌 根 治 术 的 发 展 手 术 适 应 症 禁 忌 症 手 术 方 式 术 后 常 见 并 发 症 及 其 护 理 进 展 进 行 综 述, 旨 在 为 腹 腔 镜 前 列 腺 癌 根 治 术 治 疗 患 者 的 护 理 提 供 参 考 关 键 词 : 前 列 腺 癌 ; 腹 腔 镜 ; 并 发 症 ; 护 理 中 图 分 类 号 :R737.25 文 献 标 识 码 :A 文 章 编 号 :2095-1264(2013)04-0250-05 doi:10.3969/j.issn.2095-1264.2013.060 Progress on Nursing Care of Postoperative Complications of Laparoscopic Radical Prostatectomy for Prostate Cancer Song Xiaohua, Zou Yanhui, Qing Limin (Hunan Provincial Tumor Hospital / The Affiliated Tumor Hospital of Xiangya Medical School, Central South University, Changsha, Hunan, 410013, China) Abstracts: Laparoscopic radical prostatectomy is a new technology of minimally invasive surgery developed in recent years. It has become one of the preferred methods of radical prostatectomy for localized prostate cancer. In this review, we summarized the development of laparoscopic radical prostatectomy for prostate cancer, as well as its operation indications, contraindications, operation type, common postoperative complications and nursing interventions, in order to provide an instruction in nursing of patients who had accepted radical prostatectomy for prostate cancer by laparoscopic. Key words: Prostate cancer; Laparoscopy; Complications; Nursing 前 言 前 列 腺 癌 是 老 年 男 性 泌 尿 系 统 最 常 见 的 肿 瘤 [1] 之 一, 在 美 国 是 男 性 中 发 病 率 最 高 的 恶 性 肿 瘤 随 着 我 国 人 口 老 年 化, 生 活 方 式 饮 食 结 构 的 改 变, [2] 前 列 腺 癌 的 发 病 率 呈 明 显 上 升 趋 势 腹 腔 镜 前 列 腺 癌 根 治 术 (laparoscopic radical prostatectomy, LRP) 是 近 年 发 展 起 来 的 微 创 外 科 新 技 术, 与 开 放 手 术 相 比, 具 有 创 伤 小 出 血 少 解 剖 结 构 清 楚 等 优 点, 已 [3-4] 成 为 治 疗 局 限 性 前 列 腺 癌 的 主 要 手 段 但 随 着 腹 腔 镜 手 术 应 用 范 围 的 扩 大 操 作 要 求 越 来 越 高, 腹 腔 镜 手 术 的 并 发 症 不 容 忽 视 本 文 就 腹 腔 镜 在 前 列 腺 癌 根 治 术 中 的 应 用 情 况 以 及 手 术 常 见 并 发 症 的 护 理 进 展 综 述 如 下, 旨 在 为 前 列 腺 癌 患 者 腹 腔 镜 手 术 治 疗 护 理 提 供 参 考 1 腹 腔 镜 前 列 腺 癌 根 治 术 的 发 展 概 况 [5] Schuessler 等 于 1992 年 首 先 报 道 了 经 腹 途 径 [6] LRP, 而 Guillonneau 等 完 善 了 该 技 术, 使 LRP 在 [7-9] 全 球 得 到 广 泛 应 用 自 高 新 等 于 2000 年 开 始 在 国 内 实 施 首 例 LRP 以 来,LRP 逐 渐 成 为 国 内 治 疗 局 限 性 前 列 腺 癌 的 标 准 术 式 2000 年 5 月,Binder 做 了 第 1 例 机 器 人 辅 助 LRP, 随 后 美 国 底 特 律 [10] Vattikuti 研 究 所 完 善 地 建 立 了 机 器 人 LRP 技 术, 国 际 上 利 用 机 器 人 做 外 科 手 术 已 日 益 普 及, 但 因 机 器 人 腹 腔 镜 手 术 系 统 设 备 昂 贵 和 手 术 费 用 较 高 等 原 因, 在 国 内 的 开 展 很 有 限 2 手 术 适 应 症 与 禁 忌 症 2.1 适 应 症 LRP 主 要 用 于 临 床 分 期 T1~T2 期, 前 列 腺 特 异 性 抗 原 (Prostate Specific Antigen, PSA) 作 者 简 介 : 宋 小 花, 女, 护 师, 研 究 方 向 : 肿 瘤 外 科 护 理,E-mail:395257250@qq.com * 通 讯 作 者 : 邹 艳 辉, 主 任 护 师, 研 究 方 向 : 肿 瘤 护 理,E-mail:mirrian@qq.com

- 251 - <30 ng ml -1,Gleason 评 分 < 7, 前 列 腺 体 积 < 80 g, 预 期 寿 命 >10 年, 全 身 情 况 良 好 无 严 重 心 肺 疾 病 [11-12] 的 前 列 腺 癌 患 者 目 前 对 于 T3 期 年 龄 > 75 岁 的 前 列 腺 癌 是 否 适 用 尚 有 争 议 有 研 究 指 出, 术 [13] 后 病 理 分 期 可 能 高 于 术 前 临 床 分 期, 因 此 适 应 证 不 应 过 度 放 宽 ; 另 有 研 究 表 明, 年 龄 >70 岁 的 患 者, [14] 随 着 年 龄 增 长, 手 术 并 发 症 及 死 亡 率 将 会 增 加 2. 2 禁 忌 症 L R P 与 开 放 性 前 列 腺 癌 根 治 术 (radical retropubic prostatectomy, RRP) 的 禁 忌 证 基 本 相 似 一 般 认 为, 有 前 列 腺 手 术 史 腹 腔 和 ( 或 ) [15] 会 阴 手 术 史 长 期 雄 激 素 阻 断 治 疗 以 及 放 射 治 疗 [16] 史 均 会 增 加 手 术 中 分 离 难 度 另 有 学 者 指 出, 前 列 腺 重 量 大 于 80 g 者, 可 导 致 手 术 视 野 差, 分 离 前 列 腺 侧 面 困 难, 以 及 不 利 于 保 留 膀 胱 颈 环 状 肌 纤 维 [17] 等, 因 而 不 适 合 腹 腔 镜 手 术 3 手 术 方 式 LRP 可 采 用 经 腹 腔 和 腹 膜 外 两 种 路 径, 两 种 路 径 各 有 利 弊 腹 膜 外 路 径 的 LRP 因 手 术 操 作 完 全 在 腹 腔 外, 可 避 免 对 肠 道 的 干 扰, 有 利 于 术 后 肠 道 [18] 功 能 恢 复, 可 减 少 术 后 肠 粘 连 肠 梗 阻 的 发 生 ; 其 缺 点 是 因 膀 胱 游 离 不 充 分, 有 可 能 增 加 膀 胱 尿 道 吻 合 口 的 张 力, 同 时 对 神 经 血 管 束 的 保 留 方 面 也 [16,19] 存 在 一 定 困 难 经 腹 腔 入 路 LRP 的 优 点 是 解 剖 标 志 清 晰 操 作 空 间 大, 膀 胱 尿 道 吻 合 时 张 力 较 小, 便 于 进 行 淋 巴 结 清 扫 ; 缺 点 为 手 术 对 腹 腔 有 干 [20,21] [21] 扰 Erdogru 等 指 出, 经 腹 腔 和 腹 膜 外 途 径 LRP 在 术 后 并 发 症 拔 出 尿 管 时 间 尿 控 及 手 术 切 缘 阳 性 方 面 无 明 显 差 异, 但 对 既 往 有 腹 部 手 术 史 过 度 肥 胖 及 同 时 需 要 处 理 腹 股 沟 疝 的 患 者, 腹 膜 外 途 径 可 优 先 考 虑 4 常 见 的 并 发 症 4.1 尿 失 禁 尿 失 禁 是 LRP 常 见 并 发 症, 发 生 率 约 为 10~40 % [22] [23] 李 卫 平 等 文 献 检 索 329 例 报 告 病 例 中,39 例 患 者 发 生 尿 失 禁, 发 生 率 为 11.9 % 尿 失 禁 的 发 生 原 因 可 能 与 分 离 前 列 腺 尖 部 时 损 伤 尿 道 括 约 肌 及 神 经 膀 胱 颈 开 放 过 大 等 有 关, 其 发 生 率 与 手 术 者 的 熟 练 程 度 密 切 相 关 4.2 出 血 血 管 损 伤 是 腹 腔 镜 手 术 最 常 见 的 并 发 症, 发 生 率 约 为 0.3~7.94% [23-25], 可 发 生 在 穿 刺 和 [23] 分 离 过 程 中 盆 底 结 构 复 杂, 血 管 丛 丰 富, 术 中 [26] 易 出 血 背 深 静 脉 丛 的 主 支 和 侧 面 交 通 支 隐 藏 于 盆 底 筋 膜 下, 由 薄 而 坚 韧 的 结 缔 组 织 包 绕, 一 旦 损 伤 易 引 起 大 出 血 报 道 显 示,5 例 大 出 血 患 者 中 [24] 有 2 例 (40 %) 为 背 静 脉 丛 出 血 同 时, 术 中 一 些 小 的 血 管 损 伤, 特 别 是 小 静 脉 损 伤, 易 被 手 术 者 忽 略, 可 致 术 后 出 现 血 肿 或 血 流 动 力 学 不 稳 定 狄 [27] 金 明 等 报 道 28 例 术 中 出 血 量 80~370 ml, 平 均 160.3 ml 4.3 勃 起 功 能 障 碍 勃 起 功 能 障 碍 是 前 列 腺 癌 根 治 术 后 常 见 的 并 发 症, 由 多 因 素 引 起, 如 年 龄 术 前 性 功 能 情 况 肿 瘤 侵 犯 程 度 及 范 围 术 中 对 影 响 勃 起 功 能 因 素 的 保 留, 以 及 海 绵 体 缺 乏 经 常 性 的 勃 起 导 致 海 绵 体 缺 氧 坏 死 等, 这 些 因 素 均 不 利 于 性 功 能 恢 复 研 究 显 示, 在 其 他 条 件 相 同 情 况 下, 保 留 神 经 的 前 列 腺 癌 根 治 术 可 使 术 后 勃 起 功 能 障 碍 发 [28] 生 率 明 显 降 低 4.4 深 静 脉 血 栓 和 肺 栓 塞 深 静 脉 血 栓 和 肺 栓 塞 [29] 发 生 率 较 低, 但 病 情 危 重, 需 积 极 预 防 Secin 等 回 顾 分 析 了 欧 洲 和 美 国 13 个 机 构 5 981 例 LRP 患 者, 静 脉 血 栓 发 生 率 为 0.52%(31/5 981), 其 中 深 静 脉 血 栓 22 例 肺 栓 塞 4 例 深 静 脉 血 栓 并 肺 栓 塞 5 [25] 例 其 发 生 原 因 可 能 与 肥 胖 以 及 静 脉 壁 损 伤 肿 [30] 瘤 高 龄 心 脑 血 管 疾 病 等 引 起 的 血 液 高 凝 状 态 有 关 4.5 直 肠 损 伤 直 肠 损 伤 是 LRP 严 重 的 并 发 症, 主 要 发 生 于 分 离 显 露 直 肠 和 前 列 腺 及 精 囊 之 间 的 界 限 时, 大 多 发 生 在 解 剖 游 离 前 列 腺 尖 部 时, 如 处 理 不 当 可 造 成 肠 瘘 尿 道 直 肠 瘘 腹 腔 感 染 等 严 重 的 并 [31] 发 症 Lein 等 报 道 显 示, 其 发 生 率 约 为 3.3% 4.6 皮 下 气 肿 和 高 碳 酸 血 症 皮 下 气 肿 和 高 碳 酸 血 症 的 发 生 与 腹 腔 镜 手 术 使 用 CO 2 造 成 气 腹 有 [32] 关 术 中 套 管 滑 脱 CO 2 气 体 进 入 皮 下 疏 松 结 缔 组 织 或 者 术 中 穿 刺 切 口 缝 合 不 紧, 气 体 顺 切 口 薄 弱 处 进 入 皮 肤 皮 下 疏 松 结 缔 组 织 均 可 引 起 皮 下 气 肿 研 究 显 示, 高 气 腹 压 力 是 导 致 高 碳 酸 血 症 的 重 要 诱 因, 且 由 气 腹 导 致 的 高 碳 酸 血 症 多 发 生 于 心 肺 [25] 功 能 不 佳 的 老 年 患 者 [33] 4.7 穿 刺 相 关 并 发 症 Pickett 等 认 为, 虽 然 因 穿 刺 导 致 的 并 发 症 发 生 率 较 低, 但 由 此 造 成 的 大 血 管 和 脏 器 损 伤 危 害 很 大, 甚 至 可 造 成 患 者 瞬 间

- 252 - [34] 死 亡 张 旭 等 报 道 显 示,10 例 LRP 患 者 中 1 例 (10%) 因 术 中 穿 刺 致 右 侧 腹 壁 下 动 脉 横 断, 出 血 量 近 350 ml 因 此, 选 择 合 适 的 穿 刺 点 非 常 重 要 5 并 发 症 的 护 理 5.1 直 肠 损 伤 的 护 理 由 于 前 列 腺 与 直 肠 的 毗 邻 关 系, 术 中 可 能 损 伤 直 肠, 因 此 所 有 患 者 术 前 应 进 [35-37] 行 肠 道 准 备 : 术 前 3 天 口 服 肠 道 抗 生 素 进 流 质 饮 食, 术 前 1 天 进 流 质 饮 食 ; 术 前 12 小 时 禁 食 4 小 时 禁 水 ; 术 前 晚 术 晨 予 清 洁 灌 肠, 至 洗 出 液 清 亮 无 粪 渣 5.2 尿 失 禁 的 护 理 尿 失 禁 会 严 重 影 响 患 者 术 后 的 生 活 质 量 因 此, 术 前 应 指 导 患 者 使 用 控 尿 技 术 预 防 术 后 尿 失 禁, 术 后 应 进 行 盆 底 肌 锻 炼 研 究 指 出, 前 列 腺 切 除 术 后 留 置 尿 管 期 间 进 行 渐 进 性 盆 底 肌 肉 运 动 较 拔 管 后 出 现 尿 失 禁 再 行 锻 炼 效 果 明 [38] 显, 术 后 14 天 即 可 进 行 盆 底 肌 锻 炼 : 患 者 可 取 仰 卧 位, 双 膝 微 分 开 约 45, 收 紧 10 秒, 然 后 放 松 10 秒, 重 复 20~30 次 每 天 早 中 晚 锻 炼 3 次, 锻 炼 [39] 可 不 限 体 位, 并 持 之 以 恒 程 丽 研 究 指 出, 前 列 腺 癌 术 后 尿 失 禁 还 可 采 用 改 良 式 隔 物 灸 治 疗, 疗 效 [40] 好 副 反 应 小 金 伟 飞 等 研 究 报 道, 对 于 经 医 务 人 员 指 导 仍 不 能 正 确 掌 握 盆 底 肌 功 能 锻 炼 方 法 的 患 者 可 采 用 生 物 反 馈 和 电 刺 激 治 疗 仪, 通 过 在 肛 门 内 置 入 电 极 以 脉 冲 电 流 刺 激 诱 发 盆 底 肌 收 缩, 指 导 患 者 进 行 正 确 自 主 的 盆 底 肌 肉 训 练, 以 促 进 患 者 控 尿 功 能 恢 复, 有 效 率 可 达 83.33%(5/6) 尿 失 禁 易 使 患 者 产 生 焦 虑 情 绪, 因 此, 还 应 向 患 者 解 释 尿 失 禁 是 暂 时 性 的, 坚 持 功 能 锻 炼, 多 可 在 术 后 1 年 内 逐 渐 恢 复 控 尿 功 能 5.3 术 后 出 血 的 护 理 腹 腔 镜 术 后 一 般 放 置 引 流 管 2~3 天, 应 密 切 观 察 引 流 液 的 性 质 颜 色 量, 并 准 确 记 录, 术 后 24~48 小 时 内 前 列 腺 窝 处 易 发 生 出 血, 如 果 引 流 液 血 色 深 且 量 大, 每 小 时 引 流 量 超 过 100 ml, 伴 有 面 色 苍 白 脉 搏 细 速 血 压 下 降 等 休 克 症 状, 常 提 示 术 后 继 发 出 血, 应 立 即 报 告 医 生, [36,41] 并 立 即 止 血 治 疗 及 补 充 血 容 量 5.4 勃 起 功 能 障 碍 的 护 理 研 究 指 出, 阴 茎 的 敏 感 性 相 关 因 素 中, 心 理 因 素 占 有 更 为 重 要 的 比 [42] 重, 且 性 伴 侣 的 抱 怨 也 会 加 重 患 者 心 理 负 担 因 此, 手 术 前 后 应 向 患 者 尤 其 是 青 壮 年 患 者 做 好 解 释 工 作, 告 知 患 者 术 后 1 年 勃 起 功 能 正 常 者 占 70~80% [43], 以 消 除 患 者 的 疑 虑, 避 免 背 负 无 谓 的 心 理 负 担 ; 同 时 应 积 极 取 得 患 者 妻 子 的 支 持, 告 知 其 治 疗 和 预 后 情 况, 消 除 心 理 上 的 担 忧 与 焦 虑, 积 极 配 合 患 者 的 治 疗, 并 鼓 励 患 者 妻 子 术 后 多 关 心 爱 护 体 贴 患 者, 使 患 者 精 神 放 松, 减 轻 心 中 顾 虑, [44] 积 极 配 合 治 疗 另 有 报 道 指 出, 对 于 LRP 术 中 保 留 神 经 血 管 束 的 患 者, 术 后 可 遵 医 嘱 应 用 西 地 那 非 他 达 拉 非 和 伐 地 那 非 等 磷 酸 二 酯 酶 5 抑 制 剂 (phosphodiesterase type 5 Inhibitor, PDE5-I) 预 防 和 治 疗 勃 起 功 能 障 碍 ; 对 于 单 纯 应 用 PDE5-I 治 疗 效 果 不 满 意 的 LRP 术 后 勃 起 功 能 障 碍 的 患 者, 可 遵 医 嘱 于 尿 道 内 及 海 绵 体 内 注 射 前 列 地 尔, 达 到 阴 茎 海 绵 体 平 滑 肌 松 弛, 造 成 阴 茎 勃 起 5.5 皮 下 气 肿 与 高 碳 酸 血 症 的 护 理 皮 下 气 肿 多 发 于 胸 腹 部 阴 囊 等, 患 者 有 肩 背 酸 痛 胸 腹 胀 痛 等 不 适 一 般 不 需 特 殊 处 理 即 可 自 行 缓 解, 可 给 予 被 动 运 动, 促 进 血 液 循 环 高 碳 酸 血 症 对 患 者 循 环 呼 吸 系 统 有 一 定 的 影 响, 严 重 时 可 发 生 肺 栓 塞 或 脑 栓 塞 术 后 应 保 持 呼 吸 道 通 畅, 严 密 观 察 患 者 有 无 疲 乏 全 身 酸 痛 感 烦 躁 呼 吸 浅 快 等 症 状, 给 予 患 者 持 续 低 流 量 吸 氧 (2 L min -1 ) [45], 以 提 高 氧 分 压, 促 进 二 氧 化 碳 排 出 ; 应 避 免 持 续 高 流 量 吸 氧, 防 止 因 氧 分 压 过 高 及 急 性 的 二 氧 化 碳 下 降 而 抑 制 呼 吸 中 枢, 不 利 于 二 [37] 氧 化 碳 排 出, 严 重 时 可 致 呼 吸 暂 停 患 者 清 醒 后 [46] 应 鼓 励 其 深 呼 吸, 预 防 高 碳 酸 血 症 的 发 生 5.6 下 肢 静 脉 血 栓 的 护 理 术 后 可 预 防 性 应 用 气 压 式 血 液 驱 动 仪, 每 天 2 次, 每 次 30 min; 早 期 可 穿 戴 持 续 加 压 袜 套 ; 对 凝 血 机 能 正 常 的 患 者 可 遵 医 嘱 应 用 小 剂 量 肝 素, 患 者 清 醒 后 应 指 导 协 助 患 者 按 摩 下 肢, 讲 解 床 上 被 动 肢 体 运 动 的 方 法 并 协 助 其 进 行, 患 者 术 后 36~48 小 时 生 命 体 征 稳 定 者, 应 鼓 励 [25,32,36] 其 下 床 活 动 注 意 观 察 患 者 双 下 肢 足 背 动 脉 搏 动 及 肢 端 色 泽 温 度, 静 脉 输 液 时 尽 量 不 选 择 下 肢 穿 刺 腹 腔 镜 手 术 因 其 手 术 空 间 狭 小 等 自 身 特 点, 导 致 其 并 发 症 难 以 发 现 或 难 以 在 镜 下 处 理 ; 同 时, 前 列 腺 癌 患 者 多 为 老 年 人, 且 多 有 基 础 疾 病, 术 后 易 出 现 并 发 症 因 此,LRP 术 后 并 发 症 方 面 的 问 题 不 容 小 觑 而 熟 练 的 操 作 技 术 术 后 细 致 观 察 及 预 见

- 253 - 性 护 理, 能 有 效 防 止 和 减 少 手 术 并 发 症 的 发 生, 促 进 患 者 康 复, 提 高 患 者 生 活 质 量 参 考 文 献 (References) [1] Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics, 2008 [J]. CA: Cancer J Clin, 2008, 58(2): 71-96. doi: 10.3322/ CA.2007.0010. [2] 李 鸣, 张 思 维, 马 建 辉, 等. 中 国 部 分 市 县 前 列 腺 癌 发 病 趋 势 比 较 研 究 [J]. 中 华 泌 尿 外 科 杂 志, 2009, 30(6): 368-370. Li M, Zhang SW, Ma JH, et al. A comparative study on incidence trends of prostate cancer in part of cities and counties in China [J]. Chin J Urol, 2009, 30(6): 368-370. [3] 高 新, 邱 剑 光, 周 祥 福, 等. 腹 腔 镜 前 列 腺 癌 根 治 术 5 年 随 访 结 果 中 国 单 中 心 170 例 报 道 [J]. 中 华 腔 镜 泌 尿 外 科 杂 志 ( 电 子 版 ), 2010, 4(1): 2-5. Gao X, Qiu JG, Zhou XF, et al. Laparoscopic radical prostatectomy: oncolosical and functional results of 170 patients with a minimum 5- year follow-up [J]. Chin J Endourol (Elect Ed), 2010, 4(1): 2-5. [4] Touijer K, Eastham JA, Secin FP, et al. 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