张 洪 宪, 等 后 腹 腔 镜 供 肾 切 取 自 体 肾 移 植 术 治 疗 复 杂 医 源 性 输 尿 管 损 伤 623 turnedtotheirnormalactivity.conclusion:retroperitoneallaparoscopicnephrectomywithauto

622 后 腹 腔 镜 供 肾 切 取 自 体 肾 移 植 术 治 疗 复 杂 医 源 性 输 尿 管 损 伤 张 洪 宪, 赵 磊, 马 潞 林, 侯 小 飞, 刘 磊, 邓 绍 辉 ( 北 京 大 学 第 三 医 院 泌 尿 外 科, 北 京 100191) 论 著 [ 摘 要 ] 目 的 : 探 讨 应 用 后 腹 腔 镜 供 肾 切 取 自 体 肾 移 植 术 治 疗 复 杂 医 源 性 输 尿 管 损 伤 的 安 全 性 和 有 效 性 方 法 : 回 顾 分 析 自 2011 年 7 月 至 2015 年 3 月 期 间 接 受 后 腹 腔 镜 供 肾 切 取 自 体 肾 移 植 术 的 2 例 复 杂 医 源 性 输 尿 管 损 伤 患 者 的 临 床 资 料,1 例 为 44 岁 女 性,1 例 为 54 岁 男 性, 损 伤 原 因 均 为 输 尿 管 镜 行 输 尿 管 上 段 结 石 碎 石 取 石 过 程 中 发 生 的 输 尿 管 撕 脱 伤, 术 前 均 行 尿 路 造 影 (computedtomographyurography,ctu)+ 计 算 机 断 层 扫 描 血 管 造 影 术 (compu tedtomographyangiography,cta) 检 查 两 例 患 者 均 行 后 腹 腔 镜 供 肾 切 取, 采 用 侧 卧 折 刀 位 放 置 3 个 Trocar( 套 管 针 ) 的 技 术, 女 性 患 者 选 取 右 侧 下 腹 部 Gibson 切 口 取 肾, 男 性 患 者 选 取 左 侧 腰 部 纵 行 切 口 取 肾, 将 切 取 的 肾 移 植 于 右 侧 髂 窝, 取 肾 过 程 中 采 用 Hem o lok 夹 处 理 肾 动 静 脉 结 果 : 女 性 患 者 于 输 尿 管 损 伤 后 4h 接 受 手 术 ; 男 性 患 者 于 输 尿 管 损 伤 后 2 年 接 受 手 术, 术 中 发 现 严 重 的 肾 周 和 肾 门 周 围 粘 连 2 例 手 术 均 顺 利 完 成, 移 植 后 肾 功 能 迅 速 恢 复, 均 行 移 植 肾 输 尿 管 膀 胱 再 植 切 取 自 体 肾 热 缺 血 时 间 分 别 为 3 和 5min, 总 手 术 时 间 分 别 为 185 和 246min, 估 计 失 血 量 分 别 为 70 和 200mL, 无 围 手 术 期 严 重 并 发 症 发 生 随 访 2 例 患 者 术 后 移 植 肾 功 能 良 好, 生 活 质 量 明 显 改 善 结 论 : 在 治 疗 复 杂 医 源 性 长 段 输 尿 管 损 伤 时, 后 腹 腔 镜 供 肾 切 取 自 体 肾 移 植 术 是 肾 切 除 术 或 肠 代 输 尿 管 术 有 效 的 替 代 方 式 ; 在 有 丰 富 腹 腔 镜 手 术 和 肾 移 植 术 经 验 的 中 心, 后 腹 腔 镜 供 肾 切 取 自 体 肾 移 植 术 治 疗 复 杂 医 源 性 输 尿 管 损 伤 是 安 全 和 有 效 的 [ 关 键 词 ] 肾 移 植 ; 移 植, 自 体 ; 输 尿 管 损 伤 ; 医 源 性 疾 病 ; 腹 腔 镜 检 查 [ 中 图 分 类 号 ]R617 [ 文 献 标 志 码 ]A [ 文 章 编 号 ]1671 167X(2016)04 0622 05 doi:10.3969/j.isn.1671 167X.2016.04.011 Retroperitoneallaparoscopicnephrectomywithautotransplantationforsevereiatro genicureteralinjury ZHANGHong xian,zhaolei,malu lin,houxiao fei,liulei,dengshao hui (DepartmentofUrology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China) ABSTRACT Objective:Toevaluatethesafetyandeficacyofretroperitoneallaparoscopicnephrectomy withautotransplantationincasesofsevereiatrogenicproximalureteraldamage.methods:from July 2011toMarch2015,twopatients,aged44(female)and54years(male),underwentretroperitoneal laparoscopicnephrectomyandautotransplantationfortreatmentofsevereiatrogenicproximalureteralinju ries.bothinjurieswereproximalureteralavulsionduringureterolithotomywiththeholmiumlaserforure teralcalculi.computedtomographyangiography(cta)andcomputedtomographyurography(ctu)was performedinbothpatientsbeforeoperation.a3 portretroperitonealtechniquewasusedforthepatients placedinalateraldecubitusposition.aretroperitoneallaparoscopicnephrectomywithautotransplantation approachwasusedinboththepatients,andthekidneyswereremovedtotherightiliacfosa.case1 s kidneywasremovedthroughtherightgibsonincision,whilecase2 skidneywasremovedthroughthe leftlumbarincision.therenalarteryandrenalveinwereligatedusingthehem o lok.thekidneyswere takenoutquicklyfromthepatientsandinfusedwith4 kidneypreservingfluidimmediately.results: Theretroperitoneallaparoscopicnephrectomywithautotransplantationswasperformed4hoursinCase1 and2yearsincase2afteratrogenicproximalureteralinjuries.case2wasasociatedwithdenseperi nephricandperihilarfibrosis.theproceduresweresuccesful,withimmediatereturnofrenalfunctionin boththepatients.afterexvivograftpreparation,ureteralandvesellengthandqualitywereadequatefor transplantationinboththecases.adirectureterovesicalanastomosiswasperformedinbothpatients.in the2patients,thewarmischemiatimewas3and5minutes,thetotaloperationtime185and246mi nutes,andtheestimatedbloodlos70and200ml,respectively.noperioperativecomplicationsoc cured.attheendofthefolow up,thetransplantedkidneyswerefunctional,andthepatientshadre Corespondingauthor se mail,zhaogreat@163.com 网 络 出 版 时 间 :2016 6 29 14:18:31 网 络 出 版 地 址 :htp://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.r.20160629.1418.012.html

张 洪 宪, 等 后 腹 腔 镜 供 肾 切 取 自 体 肾 移 植 术 治 疗 复 杂 医 源 性 输 尿 管 损 伤 623 turnedtotheirnormalactivity.conclusion:retroperitoneallaparoscopicnephrectomywithautotrans plantationisanexcelentalternativetonephrectomyorbowelinterpositioninpatientswithproximalurete rallos.thisprocedureisasociatedwithacceptablemorbidityandpreservestherenalfunction.thisre portsupportsthesafetyandeficacyofretroperotoneallaparoscopicnephrectomywithautotransplantation inexperiencedhands. KEYWORDS Kidneytransplantation;Transplantation,autologous;Ureteralinjury;Iatrogenicdisease; Laparoscopy 近 年 来, 随 着 泌 尿 系 内 腔 镜 手 术 的 普 及, 医 源 性 输 尿 管 损 伤 成 为 输 尿 管 损 伤 的 常 见 原 因, 对 于 严 重 的 输 尿 管 损 伤, 特 别 是 伴 随 长 段 输 尿 管 撕 脱 性 损 伤, 通 常 无 法 行 输 尿 管 输 尿 管 吻 合 术 或 输 尿 管 膀 胱 吻 合 术, 即 使 勉 强 吻 合 其 长 期 效 果 也 不 理 想, 临 床 上 多 采 用 肠 代 输 尿 管 或 尿 液 转 流 术 来 挽 救 肾 功 能, 但 术 后 可 能 带 来 泌 尿 系 感 染 水 电 解 质 紊 乱 和 肠 道 粘 连 梗 阻 等 一 系 列 并 发 症 在 这 样 的 前 提 下, 腹 腔 镜 供 肾 切 取 自 体 肾 移 植 术 成 为 治 疗 复 杂 医 源 性 输 尿 管 损 伤 的 可 行 方 法, 但 其 技 术 难 度 较 高, 国 内 报 道 非 常 少 见 2011 年 7 月 以 来, 北 京 大 学 第 三 医 院 对 2 例 医 源 性 输 尿 管 撕 脱 伤 的 患 者 行 后 腹 腔 镜 供 肾 切 取 自 体 肾 移 植 术, 并 进 行 了 长 期 随 访, 证 实 疗 效 满 意 为 探 讨 本 术 式 的 临 床 意 义, 现 报 告 如 下 1 资 料 与 方 法 1.1 临 床 资 料 例 1, 女,44 岁,2011 年 7 月 因 右 侧 输 尿 管 上 段 结 石 反 复 体 外 震 波 碎 石 失 败 入 住 外 院 于 外 院 在 椎 管 内 麻 醉 下 行 右 侧 输 尿 管 镜 下 气 压 弹 道 碎 石 取 石 术, 术 中 发 现 结 石 大 小 约 0.9cm 0.5cm, 嵌 顿 于 输 尿 管 上 段, 输 尿 管 黏 膜 水 肿 严 重, 首 先 将 套 石 网 篮 放 到 结 石 上 方 阻 拦 结 石, 行 气 压 弹 道 碎 石, 碎 石 后 退 出 套 石 网 篮 发 现 输 尿 管 全 层 断 裂 分 离, 尝 试 留 置 输 尿 管 支 架 管 失 败, 退 出 输 尿 管 镜 时 进 一 步 造 成 断 裂 远 端 输 尿 管 撕 脱, 留 置 导 尿 管 后 结 束 手 术 4h 后 紧 急 转 至 北 京 大 学 第 三 医 院, 考 虑 右 侧 输 尿 管 撕 脱 伤, 急 诊 在 全 身 麻 醉 下 行 后 腹 腔 镜 右 侧 供 肾 切 取 术, 将 右 肾 移 植 于 右 侧 髂 窝 碎 石 术 前 血 清 肌 酐 106 μmol/l; 放 射 性 核 素 肾 图 示 右 侧 肾 血 流 灌 注 略 减 低, 肾 功 能 大 致 正 常, 上 尿 路 机 械 性 梗 阻, 肾 小 球 滤 过 率 (glomerularfiltrationrate,gfr) 为 38.42mL/ min; 左 侧 肾 血 流 灌 注 正 常, 肾 功 能 正 常,GFR 为 46.54mL/min 例 2, 男,54 岁,2015 年 3 月 入 院 2 年 前 于 外 院 因 左 侧 输 尿 管 上 段 结 石 行 左 侧 输 尿 管 镜 下 钬 激 光 碎 石 取 石 术, 碎 石 后 退 镜 过 程 中 发 生 输 尿 管 撕 脱, 行 开 腹 探 查 左 侧 输 尿 管 断 端 再 吻 合 术, 术 后 反 复 更 换 输 尿 管 支 架 管 6 次, 常 年 左 侧 下 腹 痛, 尿 频 尿 急 且 间 断 伴 肉 眼 血 尿, 患 者 痛 苦 不 堪, 拒 绝 继 续 更 换 输 尿 管 支 架 管, 要 求 行 左 侧 自 体 肾 移 植 术 入 院 诊 断 为 左 侧 输 尿 管 撕 脱 伤, 左 侧 肾 积 水, 左 侧 输 尿 管 结 石, 左 侧 输 尿 管 支 架 管 留 置 术 后 入 院 后 查 血 清 肌 酐 115μmol/L; 尿 路 造 影 (computedtomographyurogra phy,ctu)+ 计 算 机 断 层 扫 描 血 管 造 影 术 (computed tomographyangiography,cta) 示 左 侧 肾 积 水, 左 侧 输 尿 管 上 段 多 发 结 石, 左 侧 输 尿 管 上 段 壁 增 厚, 左 侧 输 尿 管 支 架 管 留 置 术 后, 左 侧 肾 动 静 脉 均 为 单 支 放 射 性 核 素 肾 图 示 左 侧 肾 血 流 灌 注 减 低, 肾 功 能 大 致 正 常, 上 尿 路 机 械 性 梗 阻,GFR 为 41.78mL/min; 右 侧 肾 血 流 灌 注 正 常, 肾 功 能 正 常,GFR 为 57.61mL/ min 完 善 术 前 准 备 后 在 全 身 麻 醉 下 行 后 腹 腔 镜 左 侧 供 肾 切 取 术, 由 于 左 下 腹 曾 行 开 放 手 术, 将 左 肾 移 植 于 右 侧 髂 窝 1.2 手 术 方 法 例 1 患 者 首 先 取 平 卧 位, 取 右 下 腹 Gibson 切 口, 长 约 12cm, 逐 层 切 开, 游 离 右 侧 髂 外 动 静 脉 至 合 适 长 度, 约 6cm, 待 吻 合 用, 暂 时 关 闭 右 下 腹 切 口 改 为 左 侧 卧 位, 折 腰 桥, 腰 部 取 3 个 穿 刺 点 入 路 : 第 1 个 穿 刺 点 位 置 选 在 第 12 肋 下 缘 1.5cm 骶 棘 肌 外 侧 交 界 处, 纵 行 切 开 约 2cm, 在 腰 背 筋 膜 下 与 腹 膜 后 脂 肪 间 用 指 尖 分 离 出 一 腔 隙, 置 入 气 囊 扩 张 器, 注 空 气 600mL, 持 续 3min 后 放 空 取 出 扩 张 器, 置 入 13mmTrocar( 套 管 针 ), 由 此 插 入 30 腹 腔 镜 镜 头 并 建 立 CO 2 气 腹, 气 腹 压 力 维 持 在 12~15 mmhg(1mmhg=0.133kpa); 第 2 个 穿 刺 点 位 置 选 在 髂 嵴 上 缘 2cm 左 右, 置 入 11mmTrocar; 第 3 个 穿 刺 点 位 置 选 在 腋 前 线 与 肋 弓 下 2cm 交 界 处, 置 入 5mmTrocar 腹 腔 镜 下 首 先 进 入 腹 膜 后 间 隙 并 打 开 侧 锥 筋 膜 和 Gerota 筋 膜, 然 后 按 解 剖 层 次 在 脂 肪 囊 内 紧 贴 肾 脏 表 面 进 行 肾 脏 游 离, 用 超 声 刀 切 断 肾 脏 表 面 与 肾 脂 肪 囊 间 相 连 的 纤 维 组 织 和 小 血 管, 游 离 右 肾 背 侧 下 极 腹 侧 和 上 极, 从 不 同 侧 面 和 角 度 将 肾 动 脉 和 肾 静 脉 周 围 的 纤 维 组 织 和 淋 巴 组 织 尽 可 能 分 离 干 净, 使 肾 动 脉 肾 静 脉 完 全 游 离 游 离 出 肾 动 脉 肾 静 脉 暂 不 切 断, 肾 动 脉 尽 量 向 腹 主 动 脉 方 向

624 游 离, 肾 静 脉 尽 量 向 下 腔 静 脉 方 向 游 离 游 离 输 尿 管 过 程 中 发 现 输 尿 管 在 距 离 肾 门 约 8cm 处 断 裂, 周 围 少 量 血 肿 形 成 并 可 见 尿 液 漏 出, 近 端 输 尿 管 明 显 水 肿 略 增 粗 肾 血 管 的 处 理 使 用 Hem o lok 夹 ( 美 国 Weck 公 司 ), 在 肾 脏 完 全 游 离, 输 尿 管 上 段 游 离 后, 将 肾 动 脉 肾 静 脉 游 离 充 分, 分 别 在 肾 动 脉 和 肾 静 脉 血 管 近 心 端 放 置 2 个 Hem o lok 夹, 远 心 端 不 放 置 Hem o lok 夹 以 保 留 足 够 长 度 的 血 管, 然 后 迅 速 剪 断 肾 血 管 为 了 缩 短 肾 热 缺 血 时 间, 肾 脏 不 装 入 标 本 袋, 直 接 迅 速 从 右 下 腹 切 口 取 出 肾 脏, 用 4 肾 脏 保 存 液 高 渗 枸 椽 酸 盐 嘌 呤 溶 液 (hypertonic citrateadeninesolution,hca 液 ) 灌 注 直 至 颜 色 变 为 灰 白, 再 保 存 在 冰 水 内 进 行 修 整 患 者 改 为 平 卧 位, 重 新 暴 露 右 侧 髂 血 管, 将 右 侧 肾 动 脉 与 右 侧 髂 外 动 脉 以 及 右 侧 肾 静 脉 与 右 侧 髂 外 静 脉 以 5 0 血 管 缝 线 做 端 侧 吻 合, 将 右 侧 输 尿 管 末 端 修 剪 后 与 膀 胱 右 后 壁 黏 膜 对 黏 膜 吻 合, 隧 道 包 埋 输 尿 管 末 端, 输 尿 管 内 留 置 F 7 号 输 尿 管 支 架 管 例 2 患 者 首 先 取 右 侧 卧 位, 与 例 1 同 样 的 方 法 行 后 腹 腔 镜 左 侧 供 肾 切 取 术, 术 中 分 别 用 超 声 刀 直 接 切 断 回 流 到 左 肾 静 脉 的 腰 静 脉 生 殖 腺 静 脉 和 肾 上 腺 中 央 静 脉, 发 现 肾 周 炎 性 粘 连 明 显, 肾 门 血 管 及 左 肾 游 离 均 较 困 难, 左 侧 输 尿 管 壁 明 显 增 厚 达 0.2 cm 且 质 地 偏 硬 采 用 左 侧 腰 部 纵 行 切 口 ( 长 约 6 cm) 取 出 左 肾, 同 例 1 方 法 灌 注, 取 出 肾 脏 后 在 工 作 台 上 将 左 侧 输 尿 管 结 石 取 出, 修 整 左 肾 由 于 左 侧 中 下 腹 曾 行 开 放 手 术, 取 右 侧 下 腹 部 Gibson 切 口 ( 长 约 12cm), 同 例 1 方 法 行 肾 移 植 术, 输 尿 管 内 留 置 F 7 号 输 尿 管 支 架 管 2 结 果 例 1 手 术 过 程 顺 利, 自 体 肾 热 缺 血 时 间 3min, 冷 缺 血 时 间 40min, 恢 复 血 流 后 1min 输 尿 管 末 端 见 尿 液 流 出, 总 体 手 术 时 间 185min, 失 血 量 70mL 术 后 未 应 用 止 痛 药 物, 无 发 热 尿 瘘 等 并 发 症, 切 口 愈 合 良 好, 术 后 7d 出 院 术 后 4 周 在 膀 胱 镜 下 拔 除 右 侧 输 尿 管 支 架 管, 复 查 超 声 示 右 侧 自 体 移 植 肾 未 见 异 常, 血 流 灌 注 良 好 术 后 6 个 月 复 查 血 清 肌 酐 103μmol/L 放 射 性 核 素 肾 图 示 右 侧 自 体 移 植 肾 血 流 灌 注 正 常, 肾 功 能 正 常, 尿 路 引 流 通 畅, 右 侧 自 体 移 植 肾 GFR 为 36.58mL/min; 左 侧 肾 血 流 灌 注 正 常, 肾 功 能 正 常,GFR 为 48.62mL/min 随 访 56 个 月, 患 者 无 明 显 不 适, 肾 功 能 稳 定 例 2 后 腹 腔 镜 取 肾 过 程 中 发 现 左 肾 周 及 肾 门 区 域 粘 连 明 显, 游 离 困 难, 左 侧 输 尿 管 壁 明 显 增 厚 变 硬, 在 距 肾 门 约 7cm 处 发 现 2 枚 小 结 石, 在 工 作 台 上 修 整 肾 脏 时 切 开 输 尿 管 取 出 结 石 自 体 肾 移 植 手 术 过 程 顺 利, 自 体 肾 热 缺 血 时 间 5min, 冷 缺 血 时 间 70min, 恢 复 血 流 后 2min 输 尿 管 末 端 见 尿 液 流 出, 总 体 手 术 时 间 246min, 失 血 量 200mL 术 后 伤 口 疼 痛 明 显, 常 规 应 用 止 痛 药 物 3d( 口 服 氨 酚 羟 考 酮 片 每 日 2 次, 每 次 1 片 ), 术 后 发 热 2d, 自 行 恢 复, 无 尿 瘘 等 并 发 症, 切 口 愈 合 良 好, 术 后 10d 出 院 术 后 4 周, 患 者 仅 有 右 下 腹 轻 度 不 适, 耐 受 性 良 好, 复 查 超 声 显 示 自 体 移 植 肾 轻 度 积 水, 血 流 灌 注 良 好 术 后 6 个 月 门 诊 膀 胱 镜 下 拔 除 移 植 肾 输 尿 管 支 架 管 时 发 现 支 架 管 被 结 石 包 裹, 难 以 拔 出, 复 查 腹 部 CT 可 见 右 侧 自 体 移 植 肾 肾 盂 内 小 结 石 形 成, 未 见 明 显 积 水, 移 植 肾 支 架 管 表 面 结 石 形 成 再 次 入 院 后 在 椎 管 内 麻 醉 下 行 肾 镜 代 膀 胱 镜 检 查, 顺 利 拔 除 输 尿 管 支 架 管, 拔 管 后 复 查 血 清 肌 酐 110μmol/L, 利 尿 肾 图 示 右 侧 自 体 移 植 肾 血 流 灌 注 正 常, 肾 功 能 正 常, 尿 液 引 流 缓 慢, 未 见 机 械 性 梗 阻, 右 侧 自 体 移 植 肾 GFR 为 38.24mL/min; 右 侧 原 肾 血 流 灌 注 正 常, 肾 功 能 正 常, 右 侧 原 肾 GFR 为 58.32mL/min 随 访 12 个 月, 患 者 右 下 腹 不 适 消 失, 无 明 显 尿 频 尿 急 尿 痛, 无 肉 眼 血 尿, 肾 功 能 稳 定, 超 声 显 示 右 侧 自 体 移 植 肾 肾 盂 内 小 结 石 无 明 显 变 化 3 讨 论 随 着 微 创 手 术 治 疗 方 式 不 断 普 及, 一 些 医 源 性 因 素 ( 如 输 尿 管 镜 手 术 ) 所 致 输 尿 管 狭 窄 及 输 尿 管 [1] 损 伤 所 占 比 例 越 来 越 多,Armatys 等 对 造 成 输 尿 管 损 伤 的 原 因 进 行 荟 萃 分 析 发 现, 最 常 见 的 医 源 性 输 尿 管 损 伤 原 因 依 次 为 泌 尿 系 手 术 (22%) 放 射 疗 法 所 致 狭 窄 (8.8%) 妇 产 科 手 术 (8.5%) 以 及 普 外 科 手 术 (2.3%) 等 本 组 2 例 医 源 性 输 尿 管 长 段 损 伤 患 者 均 为 泌 尿 系 手 术 损 伤, 与 文 献 报 道 相 符 输 尿 管 撕 脱 伤 是 输 尿 管 黏 膜 或 全 层 失 去 连 续 性 的 严 重 损 伤, 多 发 生 于 输 尿 管 硬 镜 检 查 或 治 疗 操 作 过 程 中, 如 进 出 镜 有 较 大 阻 力 且 管 腔 视 野 不 清 晰 的 情 况 下 或 使 用 套 石 网 篮 强 行 取 石 时 输 尿 管 镜 管 径 细 小, 易 于 进 镜, 但 镜 体 头 段 至 镜 体 呈 阶 梯 状, 入 镜 至 中 段 易 出 现 阻 力, 发 生 嵌 顿, 尤 其 是 遇 到 管 腔 狭 窄 输 尿 管 壁 弹 性 降 低 或 局 部 炎 症 时 更 易 造 成 黏 膜 或 全 层 损 伤 钬 激 光 碎 石 作 为 建 立 在 输 尿 管 镜 基 础 上 的 微 创 手 术, 技 术 要 求 较 高, 其 基 本 原 理 主 要 是 使 结 石 直 接 吸 收 激 光 能 量, 依 靠 高 温 产 生 的 热 化 学 反 应 达 到 结 石 分 解 的 目 的 受 到 设 备 术 者 技 术 和 患 者 本 身 条 件 等 多 方 面 因 素 的 影 响, 输 尿 管 镜 下 钬 激

张 洪 宪, 等 后 腹 腔 镜 供 肾 切 取 自 体 肾 移 植 术 治 疗 复 杂 医 源 性 输 尿 管 损 伤 625 光 腔 内 碎 石 导 致 的 长 段 输 尿 管 缺 损 并 不 鲜 见 [2-3], 本 组 2 例 均 为 在 经 输 尿 管 硬 镜 钬 激 光 碎 石 时 不 当 操 作 引 起 的 输 尿 管 损 伤 分 析 其 发 生 原 因, 既 可 能 是 由 于 结 石 嵌 顿 处 输 尿 管 管 腔 狭 窄, 上 段 输 尿 管 扩 张 或 迂 曲 成 角 导 致 进 镜 困 难, 反 复 入 镜 引 起 输 尿 管 出 血 而 视 野 不 清, 也 可 能 是 因 为 结 石 刺 激 及 继 发 感 染 加 重 输 尿 管 黏 膜 充 血 水 肿, 使 管 壁 变 脆, 若 术 者 暴 力 操 作 内 镜 或 强 行 取 石 即 可 导 致 输 尿 管 黏 膜 剥 脱 或 撕 裂 等 严 重 并 发 症 对 于 长 段 医 源 性 输 尿 管 损 伤, 重 在 预 防, 及 时 进 行 尿 路 修 复 或 重 建 对 于 预 防 尿 瘘 感 染 甚 至 肾 功 能 丢 失 是 非 常 必 要 的 常 用 的 方 法 有 输 尿 管 端 端 吻 合 术 膀 胱 角 输 尿 管 吻 合 术 膀 胱 瓣 输 尿 管 下 段 成 形 术 长 期 肾 造 瘘 术 及 回 肠 代 输 尿 管 术 等, 但 往 往 存 在 一 定 的 局 限 性 [1,4-7] 输 尿 管 端 端 吻 合 术 膀 胱 角 输 尿 管 吻 合 术 膀 胱 瓣 输 尿 管 下 段 成 形 术 均 不 同 程 度 地 受 限 于 剩 余 有 功 能 的 输 尿 管 长 度 和 膀 胱 容 量 大 小, 长 段 输 尿 管 撕 脱 伤 往 往 无 法 行 上 述 尿 路 重 建, 即 使 勉 强 吻 合, 长 期 效 果 仍 较 差, 本 研 究 中 例 2 患 者 曾 行 输 尿 管 断 端 的 端 端 吻 合 术, 需 长 期 更 换 输 尿 管 支 架 管, 患 者 痛 苦 不 堪, 难 以 接 受 长 期 肾 造 瘘 可 以 保 留 肾 功 能, 然 而 患 者 感 染 和 造 瘘 管 堵 塞 风 险 较 高, 需 要 长 期 更 换 肾 造 瘘 管, 患 者 活 动 受 限, 生 活 质 量 较 差, 甚 至 有 些 患 者 为 提 高 生 活 质 量, 在 对 侧 肾 功 能 正 常 的 情 况 下 选 择 行 患 肾 切 除 术 回 肠 代 输 尿 管 术 是 修 复 长 段 复 杂 医 源 性 输 尿 管 损 伤 的 一 种 可 行 的 方 法, 但 因 其 手 术 技 术 较 为 复 杂 以 及 对 其 疗 效 的 争 议, 目 前 在 国 内 开 展 及 报 道 较 少 [7], 而 且 回 肠 代 输 尿 管 术 目 前 并 发 症 报 道 仍 较 多 由 于 尿 路 结 构 的 改 变, 肠 管 与 泌 尿 系 统 相 通 膀 胱 回 肠 管 返 流 及 肠 道 黏 液 等 均 易 引 起 难 以 控 制 且 反 复 发 作 的 尿 路 感 染, 最 终 可 导 致 肾 积 水 肾 积 脓 或 多 发 性 肾 皮 质 脓 肿 ; 此 外, 肠 黏 膜 对 尿 液 的 重 吸 收 作 用 可 导 致 高 氯 性 酸 中 毒 肾 功 能 受 损, 另 外 吻 合 口 瘘 吻 合 口 狭 窄 等 并 发 症 也 较 常 见 [5-6] [1] Armatys 等 随 访 91 例 回 肠 代 输 尿 管 术 患 者, 术 后 尿 路 感 染 等 各 种 并 发 症 发 生 率 高 达 42.9%,25% 患 者 出 现 肾 功 能 受 损 国 内 外 泌 尿 外 科 专 家 也 对 回 肠 代 输 尿 管 技 术 进 行 不 断 改 进, 以 减 轻 手 术 创 伤 及 其 引 起 的 代 谢 紊 乱 和 黏 液 生 成, 但 这 些 努 力 都 没 有 改 变 回 肠 代 输 尿 管 核 心 并 发 症 的 发 生 [7-12], 而 且 术 前 的 基 础 肾 功 能 及 血 肌 酐 情 况 仍 然 是 影 响 回 肠 代 输 尿 管 术 疗 效 的 重 要 指 标 术 前 血 肌 酐 水 平 也 会 影 响 术 后 代 谢 性 并 发 症 的 发 生, 这 是 由 于 回 肠 代 输 尿 管 后, 尿 液 在 肠 道 内 吸 收, 加 上 本 身 肾 功 能 不 全, 易 增 加 高 氯 性 代 谢 产 物 在 血 液 及 组 织 中 的 堆 积, 导 致 代 谢 性 酸 中 毒 发 生, 因 此 对 术 前 血 肌 酐 水 平 大 于 20mg/L 的 患 者 在 选 择 行 回 肠 代 输 尿 管 术 时 应 慎 重, 并 应 于 术 后 进 行 严 密 随 访 1963 年,Hardy [13] 报 道 了 第 1 例 自 体 肾 移 植 治 疗 严 重 输 尿 管 损 伤 的 病 例, 使 输 尿 管 长 段 缺 损 的 患 者 得 到 了 有 效 的 治 疗, 避 免 了 肾 切 除 后 续 的 一 系 列 文 献 证 实 了 自 体 肾 移 植 用 于 治 疗 长 段 输 尿 管 损 伤 的 有 效 性 和 安 全 性 [14-18] 相 对 于 回 肠 代 输 尿 管 术, 自 体 肾 移 植 具 有 显 著 的 优 势, 能 够 避 免 前 者 因 肠 液 分 泌 细 菌 移 位 引 起 的 反 复 尿 路 感 染, 亦 不 会 出 现 严 重 电 解 质 紊 乱 和 继 发 肾 功 能 损 伤, 适 用 于 长 段 输 尿 管 损 伤 通 过 常 规 措 施 处 理 无 法 修 复 时, 是 挽 救 患 侧 肾 功 能 避 免 肾 切 除 的 良 好 选 择 目 前 国 内 供 肾 切 取 自 体 肾 移 植 修 复 复 杂 输 尿 管 损 伤 仍 主 要 以 开 放 手 术 为 主 [17], 开 放 手 术 取 肾 的 并 发 症 发 生 率 非 常 显 著, 尤 其 是 对 于 那 些 对 侧 肾 功 能 正 常 的 患 者 近 年 来, 随 着 腹 腔 镜 技 术 的 广 泛 应 用 和 操 作 技 能 的 不 断 提 高, 采 用 腹 腔 镜 下 病 侧 肾 切 除, 联 合 小 切 口 进 行 自 体 肾 移 植 以 避 免 腰 部 巨 大 的 切 口, 大 大 减 轻 了 患 者 的 痛 苦, 为 这 些 复 杂 的 输 尿 管 重 建 提 供 了 新 的 途 径 这 种 自 体 肾 移 植 的 微 创 术 式 显 著 减 轻 了 手 术 创 伤 并 缩 短 了 患 者 住 院 时 间, 可 能 成 为 今 后 自 体 肾 移 植 工 作 的 发 展 方 向 后 腹 腔 镜 供 肾 切 取 自 体 肾 移 植 术 的 技 术 难 点 主 要 在 于 后 腹 腔 镜 下 供 肾 切 取 时 保 护 供 肾 保 留 足 够 的 血 管 长 度 减 少 热 缺 血 时 间 以 及 自 体 肾 移 植 时 的 血 管 重 建 技 术 和 尿 路 重 建 方 法 本 中 心 曾 对 同 种 异 体 肾 移 植 术 及 后 腹 腔 镜 活 体 供 肾 切 取 术 中 的 关 键 技 术 做 了 改 进 和 优 化 [19-22], 本 研 究 中 2 例 患 者 均 采 用 完 全 后 腹 腔 镜 供 肾 切 取, 热 缺 血 时 间 控 制 在 5min 以 内, 移 植 后 移 植 肾 功 能 迅 速 恢 复, 随 访 12~56 个 月, 移 植 肾 功 能 良 好, 患 者 生 活 质 量 良 好 在 进 行 后 腹 腔 镜 供 肾 切 取 自 体 肾 移 植 治 疗 复 杂 医 源 性 输 尿 管 损 伤 术 前 进 行 泌 尿 系 CTU+CTA 检 查, 有 利 于 术 前 评 估 患 肾 血 管 和 尿 路 情 况, 有 助 于 术 中 判 断, 减 少 手 术 并 发 症 通 过 单 光 子 发 射 计 算 机 体 层 摄 影 术 (single photonemisioncomputedtomography, SPECT) 测 定 患 侧 肾 功 能 对 预 测 术 后 自 体 移 植 肾 功 能 恢 复 具 有 重 要 参 考 价 值 有 学 者 认 为 患 肾 GFR 不 能 低 于 30mL/min, 否 则 在 经 历 缺 血 再 灌 注 损 伤 打 击 后, 自 体 移 植 肾 功 能 可 能 持 续 减 退 甚 至 失 去 功 能, 难 以 达 到 保 护 肾 功 能 的 预 期 目 的 [17] 本 研 究 中 2 例 患 肾 术 前 GFR 均 大 于 30mL/min, 术 后 效 果 理 想, 与 文 献 报 道 相 符

626 本 研 究 中 例 1 为 输 尿 管 损 伤 后 4h 即 转 至 我 院 急 诊 行 后 腹 腔 镜 供 肾 切 取 自 体 肾 移 植 术, 术 中 发 现 肾 周 粘 连 不 严 重, 肾 门 解 剖 清 晰, 取 肾 难 度 不 大, 移 植 后 4 周 拔 除 输 尿 管 支 架 管, 恢 复 良 好, 而 例 2 历 经 输 尿 管 端 端 吻 合 术 和 6 次 输 尿 管 支 架 管 更 换, 造 成 肾 脏 炎 症, 粘 连 严 重, 取 肾 难 度 大 大 增 加, 且 输 尿 管 壁 厚 质 硬, 蠕 动 功 能 较 差 因 此, 我 们 认 为 若 发 生 严 重 医 源 性 输 尿 管 损 伤, 判 断 常 规 尿 路 重 建 难 以 修 复 时 应 尽 早 采 取 后 腹 腔 镜 供 肾 切 取 自 体 肾 移 植 术 例 2 患 者 保 留 输 尿 管 支 架 管 6 个 月 时 局 部 麻 醉 下 膀 胱 镜 取 管 困 难, 发 现 输 尿 管 支 架 管 结 石 形 成, 改 为 椎 管 内 麻 醉 下 取 管, 可 能 与 保 留 支 架 管 时 间 过 长 及 移 植 肾 输 尿 管 蠕 动 功 能 下 降 有 关, 但 合 适 的 保 留 输 尿 管 支 架 管 时 限 仍 有 待 更 多 病 例 的 观 察 和 研 究 确 定 2015 年 发 表 的 一 项 研 究 是 目 前 随 访 时 间 最 长 的 评 价 腹 腔 镜 供 肾 切 取 自 体 肾 移 植 安 全 性 和 有 效 性 的 研 究, 该 研 究 进 行 了 长 达 6 年 的 随 访, 超 过 90% 的 患 者 保 留 了 有 效 的 患 侧 肾 功 能, 仅 有 12% 的 晚 期 并 发 症 发 生 率 [18], 与 本 研 究 中 例 1 随 访 56 个 月 后 移 植 肾 功 能 良 好 的 结 果 相 符 尽 管 如 此, 本 研 究 仍 存 在 局 限 性, 腹 腔 镜 供 肾 切 取 自 体 肾 移 植 术 需 要 在 具 有 丰 富 的 腹 腔 镜 手 术 血 管 外 科 手 术 以 及 器 官 移 植 手 术 经 验 的 中 心 进 行, 限 制 了 这 项 技 术 的 全 面 推 广 另 外, 腹 腔 镜 供 肾 切 取 自 体 肾 移 植 术 也 应 严 格 选 择 手 术 适 应 征, 只 能 在 常 规 尿 路 重 建 不 能 实 施 的 情 况 下 选 取 综 上, 在 治 疗 复 杂 医 源 性 长 段 输 尿 管 损 伤 的 患 者 时, 后 腹 腔 镜 供 肾 切 取 自 体 肾 移 植 术 是 肾 切 除 术 或 肠 代 输 尿 管 术 有 效 的 替 代 方 式 在 有 丰 富 腹 腔 镜 手 术 和 肾 移 植 术 经 验 的 中 心, 后 腹 腔 镜 供 肾 切 取 自 体 肾 移 植 术 治 疗 复 杂 医 源 性 输 尿 管 损 伤 是 安 全 和 有 效 的 参 考 文 献 [1] ArmatysSA,MelonMJ,BeckSD,etal.Useofileum asureteral replacementinurologicalreconstruction[j].jurol,2009,181 (1):177-181. [2] 喻 华, 张 义, 林 剑, 等. 输 尿 管 硬 镜 钬 激 光 治 疗 输 尿 管 结 石 的 失 败 原 因 及 并 发 症 分 析 [J]. 临 床 泌 尿 外 科 杂 志,2013,28 (8):585-587. [3] 陈 达, 白 焱, 夏 溟. 输 尿 管 镜 手 术 中 医 源 性 损 伤 的 诊 治 体 会 [J]. 中 华 泌 尿 外 科 杂 志,2013,34(12):921-923. [4]BensonMC,RingKS,OlsonCA.Ureteralreconstructionandby pas:experiencewithilealinterposition,theboariflap psoashitch andrenalautotransplantation[j].jurol,1990,143(1):20-23. [5] TakeuchiM,MasumoriN,TsukamotoT.Ureteralreconstruction withbowelsegments:experiencewitheightpatientsinasinglein stitute[j].koreanjurol,2014,55(11):742-749. [6]VerduycktFJ,HeesakkersJP,DebruyneFM.Long termresultsof ileuminterpositionforureteralobstruction[j].eururol,2002, 42(2):181-187. [7] 刘 沛, 吴 鑫, 朱 雨 泽, 等. 回 肠 代 输 尿 管 术 治 疗 医 源 性 长 段 输 尿 管 损 伤 [J]. 北 京 大 学 学 报 : 医 学 版,2015,47(4):643-647. [8]OrdoricaR,WiegandLR,WebsterJC,etal.Ureteralreplace mentandonlayrepairwithreconfiguredintestinalsegments[j].j Urol,2014,191(5):1301-1306. [9] BrandaoLF,AutorinoR,ZargarH,etal.Roboticilealureter:a completelyintracorporealtechnique[j].urology,2014,83(4): 951-954. [10] SimA,TodenhoferT,MischingerJ,etal.Totalyintracorporeal replacementoftheureterusingwhole mountileum[j].jendou rol,2014,28(10):1165-1167. [11] ChungBI,HamawyKJ,ZinmanLN,etal.Theuseofbowelfor ureteralreplacementforcomplexureteralreconstruction:long term results[j].jurol,2006,175(1):179-183. [12]WolfB,Chartier KastlerE,MozerP,etal.Long termfunctional outcomesafterilealuretersubstitution:asingle centerexperience [J].Urology,201l,78(3):692-695. [13]HardyJD.Highureteralinjuries:Managementbyautotransplanta tionofthekidney[j].jama,1963,184(2):97-101. [14]BodieB,NovickAC,RoseM,etal.Long termresultswithrenal autotransplantationforureteralreplacement[j].jurol,1986, 136(6):1187-1189. [15] StewartBH,BanowskyLH,HewitCB,etal.Renalautotrans plantation:curentperspectives[j].jurol,1977,118(3): 363-368. [16]NovickAC,JacksonCL,StrafonRA.Theroleofrenalautotrans plantationincomplexurologicalreconstruction[j].jurol,1990, 143(3):452-457. [17] 刘 斌, 卢 峡, 施 辉 波, 等. 自 体 肾 移 植 术 治 疗 长 段 输 尿 管 缺 损 10 例 报 告 [J]. 临 床 泌 尿 外 科 杂 志,2014,22(8):589-591. [18]GeraldineT,KrishnaR,ThomasC,etal.Laparoscopicnephrec tomywithautotransplantation:safety,eficacyandlong termdura bility[j].jurol,2015,194(3):738-743. [19]MaL,YeJ,HuangY,etal.Retroperitoneoscopiclive donorne phrectomy:5 yearsingle centerexperienceinchina[j].intj Urol,2010,17(2):158-162. [20] MaL,LiG,HuangY,etal.Retroperitoneoscopiclive donor rightnephrectomy:achinesesinglecenter[j].expclintrans plant,2011,9(1):20-25. [21] MaL,LiG,HuangYi,etal.Domultiplerenalarteriesinthe remnantkidneyhaveanegativeinfluenceonkidneydonorsafter kidneydonation?[j].nephrology,2011,16(6):612-616. [22]MaL,YeJ,TianX,etal.Technicalmodificationofretroperito neoscopiclivedonornephrectomy:chineseexperience[j].trans plantproc,2010,42(9):3440-3443. (2016 04 11 收 稿 ) ( 本 文 编 辑 : 赵 波 )