变 异 型 心 绞 痛 北 京 医 院 心 内 科 刘 德 平
变 异 型 心 绞 痛 1. 典 型 病 例 ; 2.VA 的 发 生 机 制 ; 3.VA 的 临 床 表 现 ; 4.VA 的 治 疗
病 例 一 ### 男 55 岁 反 复 发 作 胸 闷 痛 晕 厥 4 年 余, 于 2011 年 11 月 19 日 就 诊 于 我 院 门 诊 于 2007 年 12 月 起 间 断 出 现 胸 闷 痛 晕 厥 症 状, 多 在 凌 晨 静 息 时 发 作, 伴 大 汗 黑 朦, 持 续 10 余 分 钟 可 自 行 缓 解 或 含 救 心 丸 后 缓 解, 有 时 伴 晕 厥 发 作, 一 般 10 余 秒 后 意 识 恢 复, 不 伴 大 小 便 失 禁 曾 在 当 地 医 院 检 查, 未 发 现 异 常, 未 明 确 诊 断, 未 治 疗
病 史 简 介 多 次 就 诊 于 当 地 医 院 : 脑 电 图 检 查 未 见 明 显 异 常, 颈 动 脉 超 声 检 查 示 双 侧 颈 动 脉 粥 样 硬 化, 运 动 心 电 图 检 查 阳 性,CAG 间 隔 支 开 口 约 85% 局 限 性 狭 窄, 右 冠 状 动 脉 远 端 60% 局 限 性 狭 窄 ; 予 阿 司 匹 林 倍 他 乐 克 及 他 汀 治 疗 经 治 疗 后 患 者 症 状 仍 间 断 发 作, 严 重 时 反 复 发 作 晕 厥
既 往 史 否 认 高 血 压 糖 尿 病 病 史 有 颈 椎 病 病 史 吸 烟 30 余 年, 每 天 30 支, 已 戒 1 年 饮 酒 30 余 年, 平 均 每 天 2-3 两 母 亲 患 冠 心 病, 否 认 其 他 家 族 遗 传 性 疾 病
病 史 简 介 2011 年 11 月 19 日 来 我 院 就 诊, 查 体 未 见 异 常 2011 年 11 月 19-20 日 动 态 心 电 图 检 查
动 态 心 电 图 -2011.11.20 05:36:17
动 态 心 电 图 -2011.11.20 05:38:25
动 态 心 电 图 -2011.11.20 06:02
诊 断 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 变 异 型 心 绞 痛 间 发 二 度 高 度 房 室 阻 滞
治 疗 地 尔 硫 卓 缓 释 片 90mg QN 瑞 舒 伐 他 汀 10mg QN 阿 司 匹 林 0.1g QD
随 访 调 整 药 物 治 疗 后 患 者 胸 闷 痛 症 状 发 作 明 显 减 少, 偶 有 胸 闷 2012 年 1 月 16 日 我 院 复 查 动 态 心 电 图 未 见 异 常 2012 年 3 月 再 发 胸 闷, 晕 厥 1 次 治 疗 调 整 : 地 尔 硫 卓 缓 释 片 90mg Bid 至 今 未 再 发 作 胸 闷 痛 晕 厥
病 例 特 点 1.M,55 岁, 吸 烟 饮 酒 ; 2. 清 晨 VA 发 作 ; 3.EKG 显 示 ST 段 抬 高 /AVB; 4.EXT 阳 性 ; 5.CAG 冠 状 动 脉 狭 窄 不 严 重 ; 6.CCB 有 效 ; B-BLOCKERS 无 效 ;
病 例 二 李 * 男 72 岁 入 院 日 期 :2013-5-10
病 史 简 介 主 诉 : 间 断 胸 痛 2 年, 加 重 5 天 现 病 史 : 患 者 2 年 前 于 5AM 左 右 晨 起 中 突 发 胸 痛, 伴 胸 闷 大 汗 恶 心, 持 续 20-30min, 后 仍 间 断 发 作, 多 于 晨 起 后 发 生, 与 活 动 等 无 关, 平 均 每 周 发 作 1 次 2011 年 11 月 于 新 乡 市 中 心 医 院 行 CAG 提 示 : 多 处 轻 度 狭 窄 血 管 痉 挛 ( 具 体 不 详, 未 见 报 告 ) ; 诊 断 冠 心 病, 予 某 药 物 治 疗 后 好 转,2-3 月 后 复 发, 每 日 发 作 1-2 次, 症 状 基 本 同 前
病 史 简 介 2012 年 10 月 起 规 律 予 阿 司 匹 林 瑞 舒 伐 他 汀 单 硝 酸 异 山 梨 酯 缓 释 片 尼 可 地 尔, 症 状 改 善 但 4 月 后 再 次 复 发, 胸 痛 症 状 基 本 同 前 入 院 前 5 天 症 状 发 作 较 前 频 繁, 多 于 后 半 夜 至 上 午 发 生, 每 日 发 作 7-8 次, 胸 痛 程 度 较 前 减 轻, 伴 大 汗, 无 明 显 胸 闷 等, 持 续 4-5 分 钟
其 他 病 史 个 人 史 : 否 认 化 学 性 物 质 放 射 性 物 质 有 毒 物 质 接 触 史, 吸 烟 40 余 年, 吸 食 草 烟 1-2 斤 / 年, 已 戒 1 月 余 ; 间 断 饮 酒
入 院 诊 断 胸 痛 原 因 待 查 冠 心 病 不 稳 定 型 心 绞 痛?
入 院 后 治 疗 阿 司 匹 林 0.1 QD 硫 酸 氢 氯 吡 格 雷 75mg QD 瑞 舒 伐 他 汀 钙 片 10mg QN 埃 索 美 拉 唑 肠 溶 片 20mg BID 磺 达 肝 奎 钠 0.5ml QD 单 硝 酸 异 山 梨 酯 10 mg QD 盐 酸 地 尔 硫 卓 15mg TID( 因 HR 慢, 血 压 低 )
超 声 心 动 图
病 情 变 化 患 者 2013-5-13 日 1:50AM 突 发 胸 痛, 心 电 图 有 ST 段 抬 高, 继 而 出 现 AVB 室 速 室 颤 等, 血 压 心 率 下 降 先 后 予 以 电 除 颤, 升 压, 纠 正 心 律 失 常 等 药 物 抢 救 治 疗, 患 者 生 命 体 征 恢 复, 予 以 急 诊 CAG±PCI 术
此 时 病 人 出 现 双 眼 上 翻, 意 识 丧 失, 小 便 失 禁, 立 即 给 予 肾 上 腺 素 1mg 和 阿 托 品 0.5mg 静 脉 推 注, 3 分 钟 后 病 情 无 缓 解, 再 次 给 予 肾 上 腺 素 1mg 和 多 巴 胺 20mg 静 脉 推 注, 并 用 多 巴 胺 维 持
给 药 后 十 六 分 钟
给 药 后 十 六 分 钟
给 药 后 十 六 分 钟
电 除 颤 一 次
电 除 颤 后
冠 状 动 脉 造 影
冠 状 动 脉 造 影 冠 脉 痉 挛 时 冠 脉 内 注 射 硝 酸 甘 油 后
诊 断 冠 脉 轻 度 狭 窄, 冠 脉 痉 挛 (LAD+LCX,RCA) 变 异 型 心 绞 痛
术 后 药 物 处 理 术 后 仍 反 复 发 作 CAS, 并 有 AVB 及 VT, 予 静 脉 泵 入 合 贝 爽 6mg/h, 并 口 服 合 贝 爽 ( 地 尔 硫 卓 达 320mg 每 天 ), 后 改 为 合 贝 爽 90mg QD,180mg QN 因 血 压 低, 应 用 多 巴 胺 10ug/kg.min, 血 压 能 维 持 在 100/60mmHg, 并 逐 渐 停 用
相 关 问 题 1. 静 息 发 作 多 年 ; 发 作 短 时 对 心 律 心 率 血 压 等 无 影 响 发 作 严 重 时 血 压 下 降, 可 能 与 严 重 CAS 及 使 用 NTG 等 有 关, 血 压 下 降 后 使 用 大 剂 量 多 巴 胺 等 诱 发 CAS 及 VT 等 2. ST 段 抬 高 导 联 广 泛,II III avf 及 I avl, 并 导 致 不 同 程 度 的 AVB VT VF 等 3. 患 者 基 础 状 态 下 HR 较 慢 血 压 较 低, 但 在 使 用 大 剂 量 地 尔 硫 卓 (320mg 每 天 ) 后 心 率 血 压 无 明 显 变 化, 也 不 引 起 AVB 等
变 异 型 心 绞 痛 1. 典 型 病 例 ; 2.VA 的 发 生 机 制 ; 3.VA 的 临 床 表 现 ; 4.VA 的 治 疗
VA 的 发 生 机 制 冠 状 动 脉 可 以 通 过 不 同 的 机 制 收 缩 和 舒 张 调 节 冠 状 动 脉 的 血 流, 冠 状 动 脉 的 收 缩 并 不 一 定 具 有 病 理 意 义 如 果 冠 状 动 脉 收 缩 过 强, 则 可 导 致 VA 发 作 VA 的 主 要 发 病 机 制 是 由 于 CAS 导 致 冠 状 动 脉 完 全 或 几 乎 完 全 闭 塞 产 生 的 透 壁 性 或 非 透 壁 性 缺 血 VA 患 者 中 有 10%~15% 患 者 冠 状 动 脉 正 常 大 多 数 CAS 伴 有 不 同 程 度 的 动 脉 硬 化, 如 血 管 痉 挛 发 生 在 有 动 脉 硬 化 的 血 管 上, 则 往 往 局 限 于 狭 窄 的 部 位 在 不 同 的 疾 病 状 态 和 不 同 的 患 者,CAS 的 程 度 有 显 著 差 别
VA 的 发 生 机 制 近 年 来 研 究 发 现, 部 分 VA 发 作 为 心 脏 微 小 动 脉 发 生 痉 挛 所 致 这 些 患 者 CAG 正 常, 诱 发 试 验 没 有 主 要 冠 状 动 脉 的 痉 挛, 但 在 进 行 诱 发 试 验 时 : (1) 冠 状 动 脉 的 血 流 量 明 显 减 少, (2) 心 电 图 显 示 心 肌 缺 血, (3) 冠 状 静 脉 内 乳 酸 含 量 明 显 增 加, (4) 患 者 有 心 绞 痛 发 作, 以 上 情 况 间 接 说 明 微 小 动 脉 发 生 了 痉 挛 而 使 冠 状 动 脉 血 流 减 少, 进 而 诱 发 心 绞 痛 发 作
微 血 管 痉 挛 导 致 的 VA
VA 的 发 生 机 制 CAS 发 生 的 原 因 是 多 因 素 相 互 作 用 的 结 果 全 身 神 经 因 素 ( 但 不 能 解 释 移 植 血 管 发 生 痉 挛 ) 和 局 部 冠 状 动 脉 内 皮 细 胞 功 能 失 调 ( 肌 桥 存 在, 心 肌 收 缩 力 过 强 ); 在 CABG 围 术 期, 较 易 发 生 CAS, 包 括 原 有 的 CA 和 移 植 血 管, 内 乳 动 脉 相 对 不 易 发 生 痉 挛 Takotsubo 心 肌 病 患 者,0%--43% 有 CAS, 但 CAS 可 能 并 不 是 它 的 全 部 原 因
变 异 型 心 绞 痛 1. 三 个 典 型 病 例 ; 2.VA 的 发 生 机 制 ; 3.VA 的 临 床 表 现 ; 4.VA 的 治 疗
VA 的 临 床 表 现 VA 多 在 午 夜 至 清 晨 发 作, 在 清 晨 时 易 被 轻 微 活 动 诱 发 VA 患 者 的 运 动 耐 量 在 一 天 中 会 有 周 期 性 的 变 化 VA 发 作 一 般 较 重, 持 续 时 间 相 对 较 长, 从 几 十 秒 到 30min 不 等 ; 有 的 表 现 为 一 系 列 短 阵 发 作, 每 次 持 续 1~2min, 间 隔 数 分 钟 后 又 出 现 ; 发 作 为 周 期 性, 常 在 每 天 的 同 一 时 间 段 发 生, 尤 以 半 夜 或 凌 晨 多 见 ; 可 伴 有 出 汗 呕 心 呕 吐, 甚 至 晕 厥
VA 的 临 床 表 现
VA 的 临 床 表 现
VA 的 临 床 表 现 持 续 的 精 神 压 力 下 易 于 诱 发 休 息 状 态 下 的 CAS 寒 冷 过 度 通 气 亦 易 诱 发 CAS 低 镁 血 症 与 CAS 也 有 关 系 CAS 本 身 也 会 导 致 CAS 而 产 生 恶 性 循 环 使 用 儿 茶 酚 胺 类 药 物 麻 黄 类 减 肥 药 β- 阻 滞 剂 可 卡 因 等 吸 烟 饮 酒 亦 易 诱 发 CAS 在 重 压 下, 大 量 饮 酒 极 易 诱 发 CAS, 通 常 不 是 发 生 在 即 刻, 而 发 生 在 饮 酒 数 小 时 后 在 前 述 因 素 的 共 同 作 用 下, 更 易 发 生 CAS AMI 后 11%-21% 的 患 者 激 发 试 验 阳 性 另 外, 有 研 究 显 示,VA 患 者 在 冠 状 动 脉 造 影 时 显 示 有 血 栓 形 成
ACS 中 的 VA
心 电 图 表 现 :ST 段 抬 高 当 严 重 CAS 引 起 冠 状 动 脉 完 全 或 几 乎 完 全 性 闭 塞 时 可 出 现 冠 状 动 脉 血 流 供 应 区 域 的 ST 段 抬 高 可 出 现 R 波 幅 度 增 高 或 增 宽, 在 缺 血 最 严 重 时, 心 电 图 可 出 现 单 向 曲 线 改 变, 提 示 冠 状 动 脉 的 主 干 发 生 了 严 重 CAS ST 段 抬 高 时 ( 即 使 不 伴 有 临 床 症 状 ) 易 发 生 各 种 不 同 的 心 律 失 常 包 括 : 室 性 早 搏,VT, 心 动 过 缓 房 室 阻 滞 等, 偶 尔 会 出 现 VF
心 电 图 表 现 :ST 段 压 低 与 ST 段 抬 高 相 比,ST 段 压 低 提 示 CAS 不 太 严 重 的 心 肌 缺 血 下 列 情 况 下 会 出 现 ST 段 压 低 : 1CAS 不 太 严 重 ; 2 接 收 了 侧 枝 循 环 血 管 供 血 的 主 要 冠 状 动 脉 发 生 了 严 重 CAS 致 冠 状 动 脉 闭 塞 ; 3 微 小 动 脉 发 生 了 CAS 的 变 化 有 时, 在 数 分 钟 至 数 小 时 内, 同 一 患 者 的 同 一 导 联 可 以 出 现 ST 段 抬 高 /ST 段 压 低 的 不 同 变 化
VA 的 诊 断 严 格 来 讲, 确 诊 VA 需 要 在 VA 发 作 时 冠 状 动 脉 造 影 显 示 有 CAS, 同 时 伴 有 心 绞 痛 症 状 和 ( 或 ) 心 电 图 改 变
VA 的 诊 断 日 本 冠 状 动 脉 痉 挛 性 心 绞 痛 诊 断 与 治 疗 指 南 (JCS2008) 可 作 为 借 鉴 指 南 指 出, 如 心 绞 痛 样 症 状 在 使 用 硝 酸 酯 类 药 物 后 迅 速 消 失, 并 具 备 以 下 四 项 中 的 任 何 一 项, 即 使 不 进 行 冠 状 动 脉 造 影 也 可 诊 断 为 VA 1. 安 静 时 出 现 的 心 绞 痛 样 症 状 ( 特 别 是 夜 间 到 清 晨 ); 2. 运 动 耐 力 可 见 明 显 的 日 间 变 动 ( 特 别 是 清 晨 时 运 动 耐 量 明 显 下 降 ); 3. 过 度 通 气 时 诱 发 ; 4. 使 用 钙 拮 抗 剂 能 够 抑 制 发 作, 但 β 受 体 阻 滞 剂 不 能 抑 制 发 作 ;
变 异 型 心 绞 痛 1. 三 个 典 型 病 例 ; 2.VA 的 发 生 机 制 ; 3.VA 的 临 床 表 现 ; 4.VA 的 治 疗
VA 急 性 发 作 的 治 疗 可 用 短 效 的 硝 酸 酯 类 药 物, 顽 固 性 VA 发 作 时 可 用 静 脉 硝 酸 酯 类 药 物
VA 的 预 防 非 药 物 治 疗 : 戒 烟 避 免 过 度 劳 累 和 减 轻 精 神 压 力 等 钙 离 子 拮 抗 剂 硝 酸 酯 药 物 尼 可 地 尔, 他 汀, 镁
顽 固 性 VA 使 用 两 种 血 管 扩 张 剂 心 绞 痛 仍 不 能 缓 解 日 本 的 研 究 显 示, 顽 固 性 VA 占 13.7%, 这 些 患 者 相 对 年 轻 血 压 正 常 吸 烟 这 类 患 者 可 加 用 其 它 一 些 药 物, 如 : 他 汀, ACEI,ARB 等 据 报 道 法 舒 地 尔 可 明 显 减 轻 乙 酰 胆 碱 诱 发 的 CAS 顽 固 性 VA 并 发 致 命 性 心 律 失 常 者 应 植 入 ICD 治 疗
启 示 1. 静 息 胸 痛 发 作 患 者 即 使 CAG 等 正 常 也 存 在 VA 可 能? 2. 明 确 CHD 患 者 如 果 反 复 静 息 胸 痛 发 作, 常 规 治 疗 无 效, 可 能 存 在 VA? 3. 猝 死 患 者 部 分 是 由 于 VA 发 作 导 致 的?
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