标题

国 际 呼 吸 杂 志 2016 年 3 月 第 36 卷 第 5 期 IntJRespir,March2016,Vol.36,No.5 321 诊 疗 方 案 咳 嗽 物 联 网 医 学 分 级 诊 疗 中 国 专 家 共 识 咳 嗽 物 联 网 医 学 分 级 诊 疗 专 家 组 咳 嗽 是 为 清 除 气 道 内 分 泌 物 或 异 物 的 一 种 反 射 性 或 自 主 性 与 暴 发 性 呼 气 动 作 在 美 国 因 咳 嗽 就 诊 的 患 者 在 所 有 症 状 中 排 第 5 位, 在 国 内 专 科 门 诊 慢 性 咳 嗽 患 者 占 了 至 少 1/3 咳 嗽 病 因 繁 多 且 涉 及 面 广, 特 别 是 胸 部 影 像 学 检 查 无 明 显 异 常 的 慢 性 咳 嗽 患 者, 最 易 被 疏 忽, 长 期 得 不 到 有 效 的 诊 治 有 时 因 诊 断 不 明 确 而 反 复 进 行 各 种 检 查, 或 者 应 用 大 量 抗 生 素 或 镇 咳 药 物, 严 重 损 害 了 患 者 的 生 活 质 量, 并 给 患 者 带 来 严 重 的 经 济 负 担 由 于 我 国 大 小 医 院 之 间 资 源 和 医 师 经 验 的 差 异, 致 使 小 医 院 存 在 高 端 设 备 覆 盖 率 低 技 术 掌 握 度 低 和 认 可 度 低 的 三 低 现 状, 会 有 大 量 咳 嗽 患 者 到 大 医 院 求 医 问 药, 引 发 看 病 难 入 院 难 的 二 难 困 境 同 时 由 于 大 医 院 患 者 多, 又 引 发 专 家 诊 疗 时 预 防 差 保 健 差 管 理 差 和 康 复 差 的 四 差 缺 陷 为 此, 三 低 二 难 和 四 差 的 问 题 也 广 泛 存 在 于 咳 嗽 患 者 的 诊 疗 过 程 中, 也 使 开 展 分 级 诊 疗 和 提 升 区 域 医 疗 保 健 水 平 面 临 着 艰 巨 挑 战 而 物 联 网 医 学 技 术 则 有 利 于 在 做 好 顶 层 设 计 的 前 提 下, 应 用 物 联 网 五 步 诊 断 法 APP 将 目 前 的 被 动 等 待 式 诊 疗 模 式 改 为 重 心 下 沉 的 以 社 区 为 主 的 诊 疗 实 践 应 用 专 家 基 层 医 师 和 患 者 三 级 联 动 的 物 联 网 医 学 平 台, 由 三 级 和 / 或 二 级 医 院 专 家 与 一 级 医 院 医 师 密 切 配 合, 可 以 更 优 质 高 效 和 方 便 地 诊 疗 咳 嗽 患 者 与 传 统 医 学 相 比, 应 用 物 联 网 医 学 技 术 管 理 咳 嗽 有 如 下 优 点 :(1) 模 式 转 变 : 有 利 于 干 预 咳 嗽 引 起 的 潜 在 健 康 危 机, 将 目 前 的 被 动 治 疗 模 式 转 变 为 主 动 健 康 管 理 ;(2) 放 大 名 医 效 应 : 利 于 诊 疗 咳 嗽 的 名 医 管 理 更 多 患 者, 使 远 离 名 医 的 患 者 也 能 及 时 得 到 其 精 准 诊 疗 ;(3) 缩 小 四 大 差 别 : 利 用 物 联 网 医 学 技 术 诊 疗 咳 嗽, 可 缩 小 三 级 医 院 医 师 医 学 知 识 的 时 间 和 空 间 差 别 同 时 也 缩 小 三 个 级 别 医 院 之 间 的 资 源 以 及 医 师 经 验 的 差 别, 加 快 提 高 基 层 医 师 的 DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-436X.2016.05.001 通 信 作 者 : 赖 克 方,Email:klai@163.com; 白 春 学,Email: bai.chunxue@zs-hospital.sh.cn 水 平, 使 患 者 可 就 近 享 受 专 业 医 疗 健 康 服 务 ; (4) 个 体 化 诊 疗 : 可 针 对 不 同 人 群 提 供 个 体 化 的 诊 断 和 治 疗 方 案, 全 面 满 足 患 者 对 不 同 层 次 的 医 疗 服 务, 接 近 精 准 医 学 的 要 求 为 了 更 好 更 快 地 普 及 咳 嗽 诊 疗 水 平, 国 际 呼 吸 杂 志 编 委 会 和 中 国 非 公 立 医 疗 协 会 物 联 网 医 疗 专 业 委 员 会 组 织 国 内 部 分 咳 嗽 诊 治 和 物 联 网 医 学 方 面 专 家, 应 用 物 联 网 医 学 五 步 法 为 基 本 框 架, 引 用 中 华 医 学 会 呼 吸 病 学 分 会 2014 年 启 动 的 咳 嗽 的 诊 断 和 治 疗 指 南 的 修 订 版 本, 并 相 应 参 考 国 际 指 南 和 实 用 物 联 网 医 学, 撰 写 了 咳 嗽 物 联 网 医 学 分 级 诊 疗 中 国 专 家 共 识 旨 在 应 用 指 南 作 为 顶 层 设 计 和 学 术 引 领 基 础, 将 物 联 网 医 学 五 步 法 作 为 科 技 创 新 和 智 能 惠 众 平 台, 迅 速 提 高 我 国 咳 嗽 分 级 诊 疗 水 平 1 三 级 医 院 的 诊 疗 分 工 通 过 物 联 网 医 学 平 台, 协 调 一 二 三 级 医 院 在 咳 嗽 诊 疗 中 的 分 工, 高 效 精 准 地 完 成 咳 嗽 分 级 诊 疗 工 作 如 果 三 级 医 院 有 足 够 人 力 物 力 全 部 承 担 二 级 医 院 工 作, 或 者 二 级 医 院 有 足 够 的 专 家, 可 以 精 简 为 二 级 诊 疗 1.1 一 级 医 院 分 工 由 于 咳 嗽 首 诊 大 多 在 一 级 医 院, 所 以 社 区 医 师 对 咳 嗽 的 诊 断 和 治 疗 负 有 重 要 使 命 主 要 为 预 防 患 者 教 育 和 早 期 明 确 诊 断 咳 嗽 病 因, 开 始 针 对 性 治 疗 为 保 证 精 准 的 咳 嗽 诊 疗 工 作 质 量, 应 将 不 能 明 确 病 因 者 及 时 转 给 二 三 级 医 院 相 关 专 家, 以 便 及 早 明 确 诊 断, 同 时 启 动 三 级 联 动 的 物 联 网 医 学 管 理 和 双 向 转 诊 治 疗 1.2 二 级 医 院 分 工 如 果 二 级 医 院 具 备 相 应 的 诊 断 技 术, 即 可 以 独 立 进 行 咳 嗽 的 诊 疗 工 作, 也 可 以 与 一 级 医 院 医 师 一 同 管 理 咳 嗽 患 者 二 级 医 院 医 师 的 另 一 个 作 用 是 与 三 级 医 院 专 家 合 作, 对 难 以 诊 断 或 治 疗 效 果 不 佳 的 患 者 进 行 双 向 转 诊 1.3 三 级 医 院 分 工 三 级 医 院 通 常 有 熟 悉 咳 嗽 诊 疗 的 呼 吸 科 专 家, 以 及 咳 嗽 鉴 别 诊 断 需 要 的 技 术 其 作 用 主 要 为 咳 嗽 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断, 难 治 病 因 评 估, 以 及 通 过 物 联 网 技 术 平 台 指 导 下 级 医 院 医 师 管 理 患 者

322 国 际 呼 吸 杂 志 2016 年 3 月 第 36 卷 第 5 期 IntJRespir,March2016,Vol.36,No.5 2 物 联 网 医 学 分 级 诊 疗 五 步 法 为 将 咳 嗽 诊 治 这 项 繁 琐 的 工 作 变 得 在 分 级 诊 疗 中 简 单 易 行, 复 旦 大 学 中 山 医 院, 上 海 呼 吸 病 研 究 所 白 春 学 教 授 团 队 开 发 了 物 联 网 医 学 五 步 法, 为 改 善 这 一 工 作 效 率 建 立 了 平 台 其 中 包 括 五 个 步 骤 ( 图 1): (1) 询 问 (1A:ask); (2) 测 定 (2A: assessment);(3) 建 议 (3A:advice); (4) 安 排 (4A:arrangement);(5) 辅 助 (5A:assistant) 旨 在 真 正 起 到 顶 层 设 计, 学 术 引 领, 科 技 创 新, 智 能 惠 众 的 作 用 图 1 咳 嗽 物 联 网 五 步 诊 疗 法 APP 2.1 第 一 步 询 问 (1A) 询 问 病 史 时, 应 注 意 咳 嗽 的 持 续 时 间 时 相 性 质 音 色, 以 及 诱 发 或 加 重 咳 嗽 的 因 素 体 位 影 响 痰 液 量 颜 色 气 味 及 性 状, 对 诊 断 具 有 重 要 的 价 值 在 询 问 时, 应 该 侧 重 引 起 咳 嗽 的 常 见 病 因, 其 中 包 括 :(1) 上 呼 吸 道 感 染, 如 感 冒 和 急 性 支 气 管 炎 ;(2) 鼻 后 滴 漏 综 合 征 (postnasaldripsyndrome,pnds); (3) 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 ( 慢 阻 肺 ) 急 性 发 作 ;(4) 慢 性 支 气 管 炎 ;(5) 病 毒 或 细 菌 性 呼 吸 道 感 染 缓 解 后 的 气 道 高 反 应 性, 即 感 染 后 咳 嗽 ; (6) 胃 食 管 反 流 (gastroesophagealrefluxcough,gerc); (7) 咳 嗽 变 异 性 哮 喘 (cough variantasthma,cva); (8) 嗜 酸 粒 细 胞 性 支 气 管 炎 (eosinophilic bronchitis,eb); (9) 儿 童 咳 嗽 的 病 因 与 成 人 咳 嗽 大 致 相 同, 但 感 染 和 异 物 吸 入 更 为 常 见 急 性 咳 嗽 时 间 <3 周, 而 亚 急 性 咳 嗽 为 3~8 周,>8 周 为 慢 性 为 了 更 加 方 便 地 被 基 层 医 师 所 掌 握, 开 展 临 床 分 级 诊 疗 工 作, 将 咳 嗽 分 为 急 性 亚 急 性 / 慢 性 两 种, 表 1 列 出 了 引 起 急 性 咳 嗽 的 常 见 病 因 和 临 床 表 现 引 起 亚 急 性 和 慢 性 咳 嗽 的 常 见 病 因 和 临 床 表 现 见 表 2 表 1 引 起 急 性 咳 嗽 的 常 见 病 因 和 临 床 表 现 病 因 临 床 表 现 上 呼 吸 道 感 染 ( 包 括 急 性 支 气 管 炎 ) 流 涕 鼻 黏 膜 红 肿 喉 咙 痛 肺 炎 ( 病 毒 细 菌 误 吸 真 菌 ) 发 热 咳 痰 呼 吸 困 难 胸 膜 炎 性 胸 痛 支 气 管 呼 吸 音 PNDS ( 过 敏 性 病 毒 性 细 菌 性 ) 鼻 塞, 流 涕, 喷 嚏 鼻 后 滴 漏 感 反 复 清 喉, 咽 部 异 物 感 口 咽 后 壁 鹅 卵 石 样 改 变 鼻 黏 膜 苍 白 湿 润 水 肿 慢 阻 肺 急 性 加 重 既 往 有 慢 阻 肺 病 史 呼 吸 音 弱 哮 鸣 呼 吸 困 难 缩 唇 呼 吸 使 用 辅 助 呼 吸 肌 上 臂 支 撑 双 腿 或 检 查 桌 呈 三 脚 架 姿 势 异 物 无 上 呼 吸 道 感 染 或 全 身 症 状 的 幼 儿 急 性 起 病 肺 栓 塞 胸 膜 炎 性 胸 痛 呼 吸 困 难 心 动 过 速 心 力 衰 竭 呼 吸 困 难 闻 及 细 湿 啰 音 收 缩 期 额 外 心 音 体 位 性 外 周 水 肿 注 :PNDS 为 鼻 后 滴 漏 综 合 征 2.2 第 二 步 评 估 (2A) 主 要 为 体 检, 辅 助 检 查 与 评 估 2.2.1 体 格 检 查 包 括 鼻 咽 喉 气 管 和 肺 部 等, 如 气 管 的 位 置 颈 静 脉 充 盈 咽 喉 鼻 腔 情 况, 双 肺 呼 吸 音 及 有 无 哮 鸣 音 湿 啰 音 和 爆 裂 音 多 数 慢 性 咳 嗽 患 者 无 异 常 体 征 如 果 查 体 闻 及 呼 气 期 哮 鸣 音 时 常 提 示 支 气 管 哮 喘 ( 简 称 哮 喘 ) 诊 断 ; 肺 底 闻 及 Velcro 啰 音, 应 考 虑 间 质 性 肺 炎 ; 如 闻 及 吸 气 期 哮 鸣 音, 要 警 惕 中 心 性 肺 癌 或 支 气 管 结 核, 同 时 也 要 注 意 心 界 是 否 扩 大 有 无 早 搏 瓣 膜 区 有 无 器 质 性 杂 音 等 心 脏 体 征 2.2.2 相 关 辅 助 检 查 主 要 包 括 影 像 学 检 查, 诱 导 痰 细 胞 学 检 查, 肺 功 能 检 查 和 气 道 高 反 应 性 检 查, 呼 出 气 一 氧 化 氮 (fractionalexhaled nitric oxide,feno) 测 定 和 24h 食 道 ph 值 监 测 等 为 有 效 发 挥 物 联 网 医 学 技 术 平 台 的 优 越 性, 此 处 特 将 咳 嗽 的 检 查 总 结 为 表 3 4 为 了 达 到 精 准 诊 断 的 目 的, 选 择 检 查 方 法 时 可 参 考 下 述 建 议

国 际 呼 吸 杂 志 2016 年 3 月 第 36 卷 第 5 期 IntJRespir,March2016,Vol.36,No.5 323 表 2 慢 性 支 气 管 炎 引 起 亚 急 性 和 慢 性 咳 嗽 的 常 见 病 因 和 临 床 表 现 病 因 PNDS ( 大 多 数 为 过 敏 性 ) 胃 食 管 反 流 CVA 临 床 表 现 既 往 有 慢 阻 肺 或 吸 烟 史 的 患 者,1 个 月 几 乎 每 天 咳 痰 或 连 续 2 年 每 年 有 3 个 月 咳 痰 频 繁 清 理 喉 咙 咽 后 壁 鹅 卵 石 样 改 变 鼻 黏 膜 苍 白 湿 润 水 肿 胸 部 烧 灼 感 或 腹 痛, 在 进 食 活 动 或 体 位 改 变 时 加 重 反 酸 声 音 嘶 哑 慢 性 咳 嗽 多 种 诱 因 ( 如 过 敏 原 冷 空 气 运 动 ) 引 起 的 咳 嗽 夜 间 咳 嗽 常 见 呼 吸 道 感 染 缓 解 后 气 道 高 反 应 性 急 性 呼 吸 道 感 染 后 持 续 数 周 或 数 月 的 干 咳 ACEI 百 日 咳 误 吸 肺 癌 结 核 或 真 菌 感 染 ACEI 治 疗 数 天 或 数 月 后 出 现 的 持 续 性 干 咳 反 复 在 呼 气 相 出 现 超 过 5 次 的 连 续 快 速 的 用 力 咳 嗽, 紧 接 着 快 而 深 的 吸 气 相 或 者 咳 嗽 后 的 呕 吐 进 食 或 饮 水 后 出 现 有 痰 的 咳 嗽 声 不 典 型 症 状 ( 如 体 质 量 下 降 发 热 咯 血 盗 汗 ) 淋 巴 结 肿 大 不 典 型 症 状 ( 如 体 质 量 下 降 发 热 咯 血 盗 汗 ) 接 触 史 免 疫 受 损 注 :PNDS 为 鼻 后 滴 漏 综 合 征 ;CVA 咳 嗽 变 异 性 哮 喘 ;ACEI 为 血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 剂 2.2.2.1 影 像 学 检 查 如 果 未 发 现 明 显 病 变, 则 按 慢 性 咳 嗽 诊 断 程 序 进 行 检 查 如 果 胸 部 X 线 片 发 现 可 疑 病 变 时, 可 考 虑 进 行 胸 部 CT 检 查, 以 便 发 现 纵 隔 前 后 的 肺 部 病 变 肺 内 小 结 节 气 管 壁 增 厚 气 管 管 壁 钙 化 气 管 狭 窄 和 纵 隔 淋 巴 结 肿 大 等 胸 部 CT 也 可 发 现 一 些 检 查 不 易 发 现 的 病 变 和 一 些 少 见 的 慢 性 咳 嗽 病 因, 如 支 气 管 结 石 复 发 性 多 软 骨 炎 支 气 管 异 物 等 怀 疑 鼻 窦 炎 时, 需 考 虑 鼻 窦 CT 检 查 慢 性 支 气 管 炎 PNDS/UACS 胃 食 管 反 流 CVA 表 4 亚 急 性 / 慢 性 咳 嗽 亚 急 性 / 慢 性 咳 嗽 检 查 方 法 肺 功 能 临 床 评 估 检 查 方 法 有 时 对 经 验 性 抗 组 胺 药 和 减 充 血 剂 治 疗 敏 感 过 敏 原 测 试 临 床 评 估 对 经 验 性 H2 阻 断 剂 或 质 子 泵 抑 制 剂 治 疗 有 效 诊 断 不 明 确 时 可 使 用 24h 食 道 ph 探 头 肺 功 能 呼 吸 道 感 染 缓 解 后 气 道 高 反 应 性 ACEI 百 日 咳 误 吸 肺 癌 结 核 或 真 菌 感 染 乙 酰 甲 胆 碱 激 发 试 验 对 经 验 性 支 气 管 舒 张 剂 治 疗 有 效 停 止 使 用 ACEI 后 症 状 消 失 鼻 咽 部 标 本 培 养 必 要 时 改 良 钡 餐 咽 部 造 影 支 气 管 镜 阳 性 进 一 步 行 胸 部 CT 和 支 气 管 镜 检 查 皮 试 ; 如 果 阳 性, 痰 培 养 和 抗 酸 杆 菌 和 真 菌 染 色 必 要 时 胸 部 CT 或 支 气 管 肺 泡 灌 洗 注 :PNDS/UACS 为 鼻 后 滴 漏 综 合 征 / 上 呼 吸 道 咳 嗽 综 合 征 ; CVA 为 咳 嗽 变 异 性 哮 喘 ;ACEI 为 血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 剂 2.2.2.2 肺 功 能 检 查 肺 功 能 检 查 中 通 气 功 能 激 发 试 验 对 慢 性 咳 嗽 的 病 因 诊 断 也 具 有 重 要 价 值, 被 推 荐 为 常 规 检 测 项 目 支 气 管 激 发 试 验 是 诊 断 CVA 的 关 键 方 法, 激 发 后 FEV1 下 降 20% 即 达 表 3 急 性 咳 嗽 检 查 方 法 急 性 咳 嗽 检 查 方 法 上 呼 吸 道 感 染 ( 包 括 急 性 支 气 管 炎 ) 临 床 评 估 肺 炎 ( 病 毒 细 菌 误 吸 真 菌 少 见 ) 在 病 情 严 重 的 患 者 和 医 院 获 得 性 肺 炎 患 者 需 要 进 行 痰 和 血 培 养 PNDS/UACS ( 过 敏 性 病 毒 性 细 菌 性 ) 临 床 评 估 有 时 对 经 验 性 抗 组 胺 药 和 减 轻 充 血 剂 治 疗 敏 感 如 果 诊 断 不 明 可 行 鼻 窦 CT 慢 阻 肺 加 重 异 物 ( 吸 气 相 和 呼 气 相 ) 支 气 管 镜 肺 栓 塞 CT 血 管 造 影 通 气 / 灌 注 扫 描 心 力 衰 竭 脑 (B 型 ) 利 钠 肽 水 平 注 :PNDS/UACS 为 鼻 后 滴 漏 综 合 征 / 上 呼 吸 道 咳 嗽 综 合 征

324 国 际 呼 吸 杂 志 2016 年 3 月 第 36 卷 第 5 期 IntJRespir,March2016,Vol.36,No.5 到 阳 性 标 准 无 条 件 行 肺 功 能 检 查 的 医 院, 可 考 虑 监 测 PEF 昼 夜 变 异 率,PEF 昼 夜 变 异 率 20% 为 阳 性, 可 为 鉴 别 诊 断 提 供 帮 助 2.2.2.3 诱 导 痰 细 胞 学 检 查 常 采 用 超 声 雾 化 吸 入 高 渗 盐 水 的 方 法 进 行 痰 液 的 诱 导 建 议 采 用 高 渗 盐 水 单 一 浓 度 雾 化, 但 应 尽 量 避 免 在 48h 内 对 同 一 患 者 进 行 多 次 诱 导 痰 检 查 诱 导 痰 检 查 中 嗜 酸 粒 细 胞 增 高 是 诊 断 EB 的 主 要 依 据, 亦 可 用 于 CVA 的 辅 助 诊 断 诱 导 痰 检 查 有 助 于 指 导 吸 入 性 糖 皮 质 激 素 应 用, 也 可 用 于 评 价 激 素 治 疗 的 效 果 2.2.2.4 FeNO 测 定 是 近 年 开 展 的 一 项 无 创 气 道 炎 症 检 查 方 法,FeNO 增 高 提 示 嗜 酸 粒 细 胞 性 炎 症 可 能 性 大 和 激 素 敏 感 性 咳 嗽, 但 目 前 尚 未 确 定 统 一 的 诊 断 临 界 值, 结 果 正 常 不 能 排 除 痰 嗜 酸 粒 细 胞 增 高 性 炎 症 2.2.2.5 变 应 原 皮 试 和 血 清 IgE 检 查 有 利 于 评 价 患 者 是 否 存 在 特 应 征, 协 助 确 定 变 应 原 类 型 ; 有 助 于 诊 断 变 应 性 疾 病 的 诊 断, 如 过 敏 性 鼻 炎 和 变 应 性 咳 嗽 大 约 60%~70%CVA 和 30% 的 EB 患 者 存 在 特 应 征 2.2.2.6 24h 食 道 ph 值 - 多 通 道 阻 抗 监 测 通 过 动 态 监 测 食 道 ph 值 变 化, 可 获 得 24h 食 道 ph 值 < 4 的 次 数 最 长 反 流 时 间 食 道 ph 值 <4 占 监 测 时 间 百 分 比 等 6 项 参 数, 最 后 以 Demeester 积 分 表 示 反 流 程 度 结 合 食 道 内 阻 抗 可 以 诊 断 非 酸 性 反 流 或 弱 酸 反 流 检 查 时 实 时 记 录 反 流 相 关 症 状, 以 获 得 反 流 与 咳 嗽 症 状 的 相 关 概 率, 确 定 反 流 与 咳 嗽 的 关 系 非 酸 性 反 流 需 采 用 食 道 腔 内 阻 抗 监 测 2.2.2.7 支 气 管 镜 检 查 对 于 常 规 检 查 未 能 明 确 病 因 或 针 对 常 见 病 因 治 疗 无 效 的 不 明 病 因 的 慢 性 咳 嗽 患 者, 纤 维 支 气 管 镜 检 查 有 助 于 明 确 诊 断 或 排 除 气 管 和 支 气 管 腔 内 的 病 变, 如 一 些 少 见 咳 嗽 病 因 : 支 气 管 肺 癌 异 物 结 核 和 复 发 性 多 软 骨 炎 等 2.2.2.8 其 他 检 查 外 周 血 检 查 嗜 酸 粒 细 胞 增 高 有 助 于 提 示 变 应 性 疾 病, 但 多 数 CVA 和 EB 患 者 的 外 周 血 嗜 酸 粒 细 胞 均 在 正 常 范 围 外 周 血 嗜 酸 粒 细 胞 显 著 增 高 (>20%) 提 示 寄 生 虫 感 染 嗜 酸 粒 细 胞 性 肺 炎 2.2.3 咳 嗽 评 估 咳 嗽 评 估 主 要 包 括 咳 嗽 症 状 积 分 视 觉 模 拟 评 分 生 活 质 量 测 评 咳 嗽 频 率 监 测 咳 嗽 敏 感 性 检 测 等, 有 助 于 病 请 评 估 及 疗 效 观 察 2.2.3.1 咳 嗽 症 状 积 分 可 用 咳 嗽 症 状 积 分 表 进 行 相 对 量 化 的 症 状 评 分, 以 及 咳 嗽 程 度 和 疗 效 的 评 定 咳 嗽 症 状 积 分 表 分 为 日 间 积 分 和 夜 间 积 分 两 部 分, 但 不 同 级 别 之 间 较 难 区 分 2.2.3.2 视 觉 模 拟 评 分 (visualanaloguescale, VAS) VAS 评 分 系 统 具 有 两 个 特 点 : 由 患 者 根 据 自 己 的 感 受 在 直 线 上 划 记 相 应 刻 度 以 表 示 咳 嗽 的 程 度 ( 也 有 报 道 采 用 从 0~100mm 标 记 ) 与 症 状 等 级 评 分 相 比,VAS 的 评 分 等 级 划 分 更 细, 有 助 于 治 疗 前 后 的 纵 向 比 较 2.2.3.3 咳 嗽 生 活 质 量 测 评 针 对 咳 嗽 的 专 用 量 表 主 要 为 慢 性 咳 嗽 影 响 问 卷 (chronic cough impacequestionnaire,cciq), 其 中 包 括 了 咳 嗽 专 用 生 活 质 量 问 卷 (coughspecificquality oflife questionnaire,cqlq) 和 莱 切 斯 特 咳 嗽 问 卷 (leicestercoughquestionnaire,lcq), 均 表 现 良 好 的 信 度 效 度 及 反 应 度, 并 逐 渐 在 系 统 评 价 咳 嗽 程 度 及 疗 效 中 发 挥 了 重 要 的 作 用, 推 荐 采 用 中 文 版 LCQ 对 咳 嗽 相 关 生 活 质 量 进 行 评 估 2.2.3.4 咳 嗽 频 率 监 测 咳 嗽 症 状 积 分 VAS 评 分 和 咳 嗽 生 活 质 量 测 评 仍 为 主 观 评 价 工 具 而 通 过 监 测 患 者 一 定 时 间 内 发 生 的 咳 嗽 频 率 强 度 及 其 特 征 的 记 录 与 分 析, 则 是 客 观 评 估 咳 嗽 病 情 及 疗 效 的 理 想 方 法 2.2.3.5 咳 嗽 敏 感 性 检 查 令 受 试 者 雾 化 吸 入 一 定 量 的 刺 激 性 气 溶 胶 颗 粒, 刺 激 相 应 的 咳 嗽 感 受 器 而 诱 发 咳 嗽, 并 以 激 发 咳 嗽 5 次 的 吸 入 物 浓 度 (C5) 作 为 咳 嗽 敏 感 性 的 指 标 国 内 正 常 人 辣 椒 素 激 发 试 验 C5 参 考 值 <125 mol/l, 女 性 咳 嗽 敏 感 性 较 高 但 目 前 尚 不 是 临 床 常 规 检 测, 仅 用 于 研 究 药 物 的 疗 效 判 断 和 咳 嗽 机 制 的 研 究 2.3 第 三 步 建 议 (3A) 为 达 到 咳 嗽 精 准 诊 断 目 的, 应 结 合 上 述 信 息 和 评 估 结 果, 提 出 诊 断 鉴 别 诊 断 和 进 一 步 评 估 意 见 2.3.1 急 性 咳 嗽 的 病 因 诊 断 急 性 咳 嗽 的 病 因 主 要 包 括 上 呼 吸 道 感 染 ( 包 括 感 冒 ), 急 性 支 气 管 炎, 肺 炎 ( 病 毒 细 菌 误 吸 真 菌 少 见 ), 鼻 后 滴 漏 ( 过 敏 性 病 毒 性 细 菌 性 ), 慢 阻 肺 加 重, 异 物 吸 入, 肺 栓 塞 和 心 力 衰 竭 急 性 咳 嗽 伴 随 呼 吸 困 难 胸 痛 咯 血 或 生 命 体 征 异 常 提 示 严 重 疾 病, 如 急 性 左 心 功 能 不 全 肺 炎 气 胸 肺 栓 塞 异 物 吸 入, 参 照 表 3 多 能 明 确 诊 断, 故 这 里 仅 介 绍 较 常 见 的 上 呼 吸 道 感 染 和 急 性 气 管 - 支 气 管 炎 2.3.1.1 上 呼 吸 道 感 染 上 呼 吸 道 感 染 通 常 诊 断 不 难, 主 要 病 原 体 是 病 毒, 少 数 是 细 菌 发 病 不 分 年 龄 性 别 职 业 和 地 区, 免 疫 功 能 低 下 者 易 感 患 者 通 常 病 情 较 轻 病 程 短 可 自 愈, 预 后 良 好 如 果 临 床 不 能 解 释 为 上 呼 吸 道 感 染, 特 别 是 有 群 发 倾 向 时, 应 该 警 惕 流 感 和 新 发 呼 吸 传 染 病, 进 行 相

国 际 呼 吸 杂 志 2016 年 3 月 第 36 卷 第 5 期 IntJRespir,March2016,Vol.36,No.5 325 关 的 病 原 菌 分 离 鉴 定 2.3.1.2 急 性 气 管 - 支 气 管 炎 其 最 常 见 的 病 因 是 病 毒 感 染, 如 鼻 病 毒 和 流 感 病 毒, 少 部 分 为 细 菌, 冷 空 气 粉 尘 及 刺 激 性 气 体 大 部 分 患 者 临 床 表 现 为 自 限 性 婴 幼 儿 和 年 老 体 弱 者 有 可 能 发 展 为 迁 延 性 支 气 管 炎 起 病 初 期 常 有 上 感 症 状, 随 后 咳 嗽 渐 加 剧, 伴 或 不 伴 咳 痰, 伴 细 菌 感 染 者 常 咳 黄 脓 痰 病 程 常 自 限, 全 身 症 状 可 在 数 天 内 消 失, 但 咳 嗽 咳 痰 一 般 持 续 2~3 周 检 查 无 明 显 异 常 或 仅 为 肺 纹 理 增 加 查 体 双 肺 呼 吸 音 粗, 有 时 可 闻 及 湿 性 或 干 性 啰 音 诊 断 主 要 依 据 临 床 表 现, 通 常 不 需 要 病 毒 培 养 血 清 学 检 测 或 痰 液 检 查 急 性 咳 嗽 常 在 3 周 以 内, 伴 或 不 伴 咳 痰, 根 据 临 床 症 状 和 / 或 影 像 学 检 查 排 除 感 冒 肺 炎 哮 喘 慢 阻 肺 急 性 加 重 后, 应 考 虑 急 性 支 气 管 炎 诊 断 如 果 治 疗 效 果 不 好, 或 者 需 要 进 一 步 与 肺 结 核 或 其 他 感 染 鉴 别 时, 建 议 给 予 高 分 辨 CT (HR-CT) 或 相 关 的 检 查 2.3.2 亚 急 性 和 慢 性 咳 嗽 的 病 因 诊 断 亚 急 性 和 慢 性 咳 嗽 的 病 因 包 括 感 染 后 咳 嗽, 慢 性 支 气 管 炎, UACS (PNDS), 胃 食 管 反 流,CVA,ACEI 诱 发 的 咳 嗽, 百 日 咳, 误 吸, 恶 性 肿 瘤, 结 核 或 真 菌 感 染 常 为 病 毒 感 染 后 咳 嗽, 慢 性 咳 嗽 的 常 见 病 因 为 CVA UACS EB 和 GERC 2.3.2.1 病 毒 感 染 后 咳 嗽 临 床 表 现 通 常 持 续 3~ 8 周, 当 呼 吸 道 感 染 的 急 性 期 过 去 后, 咳 嗽 仍 然 迁 延 不 愈, 伴 刺 激 性 干 咳 或 咳 少 量 白 色 黏 液 痰 胸 部 X 线 检 查 无 异 常, 称 之 为 感 染 后 咳 嗽, 其 中 以 病 毒 感 冒 引 起 的 咳 嗽 最 为 常 见, 又 称 为 感 冒 后 咳 嗽 如 果 治 疗 效 果 不 好, 逾 期 不 愈, 建 议 给 予 HRCT 和 肺 功 能 检 查, 甚 至 病 原 菌 分 离 鉴 定, 以 除 外 其 他 疾 病 引 起 的 咳 嗽 2.3.2.2 UACS (PNDS) 基 础 疾 病 以 鼻 炎 和 鼻 窦 炎 为 主, 由 于 鼻 部 疾 病 引 起 分 泌 物 倒 流 至 鼻 腔 和 或 咽 喉 等 部 位, 直 接 或 间 接 刺 激 咳 嗽 感 受 器, 引 起 咳 嗽 为 主 要 表 现 的 综 合 征 被 称 为 UACS 除 了 鼻 部 疾 病 外, 还 可 与 咽 喉 部 疾 病 有 关, 如 慢 性 咽 喉 炎 慢 性 扁 桃 体 炎 等 咽 喉 部 疾 病 引 起 的 慢 性 咳 嗽 与 喉 咳 嗽 高 敏 感 性 有 关 临 床 表 现 :(1) 症 状 : 主 要 为 咳 嗽 和 咳 痰, 或 鼻 塞 鼻 腔 分 泌 物 增 加 频 繁 清 嗓 咽 后 黏 液 附 着 鼻 后 滴 漏 感 变 应 性 鼻 炎 可 表 现 为 鼻 痒 喷 嚏 水 样 涕 和 眼 痒 等 鼻 - 鼻 窦 炎 可 表 现 为 鼻 塞 和 脓 涕, 这 是 诊 断 慢 性 鼻 窦 炎 的 主 要 依 据 其 他 次 要 症 状 为 面 部 疼 痛 / 肿 胀 感, 嗅 觉 异 常 (2) 体 征 : 变 应 性 鼻 炎 的 鼻 黏 膜 主 要 表 现 为 苍 白 或 水 肿, 鼻 道 及 鼻 腔 滴 清 涕 或 黏 涕 非 变 应 性 鼻 炎 鼻 黏 膜 多 表 现 为 黏 膜 肥 厚 或 充 血 样 改 变, 部 分 患 者 口 咽 部 黏 膜 可 呈 鹅 卵 石 样 改 变 或 咽 后 壁 附 有 黏 脓 性 分 泌 物 (3) 辅 助 检 查 : 慢 性 鼻 窦 炎 影 像 学 表 现 为 鼻 窦 黏 膜 增 厚 鼻 窦 内 液 平 面 等 咳 嗽 具 有 季 节 性 或 提 示 与 接 触 特 异 性 的 变 应 原 ( 例 如 花 粉 尘 螨 ) 有 关 时, 变 应 原 检 查 有 助 于 诊 断 诊 断 : 可 涉 及 鼻 鼻 窦 咽 喉 等 多 种 基 础 疾 病, 其 症 状 和 体 征 差 异 较 大, 难 以 仅 仅 依 据 病 史 和 体 格 检 查 作 出 明 确 诊 断 必 须 针 对 基 础 疾 病 治 疗 能 有 效 缓 解 咳 嗽 后 方 能 明 确 诊 断, 并 应 注 意 有 无 合 并 下 气 道 疾 病 GERC 等 复 合 病 因 临 床 上 可 参 考 以 下 诊 断 标 准 :(1) 以 白 天 为 主 的 发 作 性 或 持 续 性 咳 嗽, 入 睡 后 较 少 咳 嗽 (2) 鼻 后 滴 漏 和 / 或 咽 后 壁 黏 液 附 着 感 和 咽 部 异 物 感 (3) 伴 鼻 炎 鼻 窦 炎 鼻 息 肉 或 慢 性 咽 喉 炎 等 病 史 (4) 检 查 可 发 现 咽 后 壁 有 黏 液 附 着 鹅 卵 石 样 观 (5) 针 对 性 治 疗 后 咳 嗽 缓 解 如 治 疗 效 果 不 好, 应 给 予 上 气 道 CT, 甚 至 胸 部 CT 和 肺 功 能 检 查, 以 除 外 其 他 疾 病 2.3.2.3 CVA CVA 是 一 种 特 殊 类 型 的 哮 喘, 约 占 慢 性 咳 嗽 的 1/3 咳 嗽 可 为 其 唯 一 或 主 要 的 临 床 表 现, 可 伴 气 道 高 反 应 性 临 床 表 现 : 主 要 为 刺 激 性 干 咳, 咳 嗽 较 剧 烈, 夜 间 咳 嗽 为 其 主 要 特 征 感 冒 冷 空 气 灰 尘 油 烟 等 容 易 诱 发 或 加 重 咳 嗽, 但 其 他 慢 性 咳 嗽 常 见 病 因 同 样 存 在 这 些 诱 发 因 素 诊 断 : 主 要 根 据 慢 性 咳 嗽 史, 支 气 管 激 发 试 验 阳 性, 按 哮 喘 治 疗 有 效 诊 断 标 准 :(1) 伴 有 明 显 刺 激 性, 夜 间 为 主 的 慢 性 咳 嗽 (2) 支 气 管 激 发 试 验 阳 性, 或 呼 气 峰 流 速 日 间 变 异 率 >20%, 或 支 气 管 舒 张 试 验 阳 性 (3) 抗 哮 喘 治 疗 有 效 如 果 治 疗 效 果 不 好, 建 议 给 予 HRCT 或 其 他 相 关 检 查, 以 除 外 其 他 疾 病 2.3.2.4 GERC GERC 是 慢 性 咳 嗽 的 常 见 病 因, 由 于 胃 酸 和 其 他 胃 内 容 物 反 流 食 道, 导 致 以 咳 嗽 为 突 出 表 现 的 临 床 综 合 征, 属 于 胃 食 管 反 流 病 的 一 种 特 殊 类 型 发 病 机 制 涉 及 微 量 误 吸 食 道 - 支 气 管 反 射 食 道 运 动 功 能 失 调 植 物 神 经 功 能 失 调 与 气 道 神 经 源 性 炎 症 等 目 前 认 为 食 道 - 支 气 管 反 射 引 起 的 气 道 神 经 源 性 炎 症 起 着 主 要 作 用 除 胃 酸 反 流 以 外, 少 数 患 者 还 与 胆 汁 反 流 有 关 临 床 表 现 : 为 烧 心 ( 胸 骨 后 烧 灼 样 感 ) 反 酸 嗳 气 等 弱 酸 或 弱 碱 等 异 常 非 酸 反 流 也 与 部 分 GERC 的 发 生 有 关 部 分 胃 食 管 反 流 引 起 的 咳 嗽 伴 有 典 型 的 反 流 症 状, 但 也 有 不 少 患 者 以 咳 嗽 为 唯 一 的 临 床 表 现 咳 嗽 大 多 发 生 在 日 间 和 直 立 位 以 及 体 位 变 换 时, 干 咳 或 咳 少 量 白 色 黏 痰 进 食 酸 性 油 腻 食 物 容 易 诱 发 或 加

326 国 际 呼 吸 杂 志 2016 年 3 月 第 36 卷 第 5 期 IntJRespir,March2016,Vol.36,No.5 重 咳 嗽 诊 断 : (1) 以 白 天 咳 嗽 为 主 的 慢 性 咳 嗽 (2)24h 食 道 ph 值 - 多 通 道 阻 抗 监 测 Demeester 积 分 12.70, 和 / 或 SAP 80% 症 状 指 数 45% 可 用 于 GERC 的 诊 断 但 需 要 注 意, 少 部 分 合 并 或 以 非 酸 反 流 ( 如 胆 汁 反 流 ) 为 主 的 患 者, 其 食 道 ph 监 测 结 果 未 必 异 常 食 道 ph 值 监 测 联 合 腔 内 阻 抗 能 识 别 包 括 非 酸 反 流 在 内 的 所 有 GERC, 是 较 灵 敏 可 靠 的 GERC 诊 断 手 段 (3) 抗 反 流 治 疗 后 咳 嗽 明 显 减 轻 或 消 失 对 于 没 有 食 道 ph 值 监 测 条 件 者, 具 有 以 下 指 征 者 可 考 虑 进 行 诊 断 性 治 疗 : (1) 有 明 显 的 进 食 相 关 的 咳 嗽, 如 餐 后 咳 嗽 进 食 咳 嗽 等 (2) 伴 有 典 型 的 烧 心 反 酸 等 反 流 症 状 或 胃 食 管 反 流 病 问 卷 (GerdQ) 8 分 (3) 排 除 CVA UACS EB 等 疾 病, 或 按 这 些 疾 病 治 疗 效 果 不 佳 治 疗 时 间 不 少 于 8 周 抗 反 流 治 疗 后 咳 嗽 消 失 或 显 著 缓 解, 可 考 虑 临 床 诊 断 GERC 质 子 泵 抑 制 剂 (protonpumpinhibitor,ppi) 试 验 : 服 用 标 准 剂 量 PPI 如 奥 美 拉 唑 20~40mg,2 次 /d, 4 周, 相 比 于 24h 食 道 ph 值 监 测 等 检 查 更 经 济 方 便 存 在 异 常 反 流 客 观 证 据 的 慢 性 咳 嗽 患 者, 经 标 准 抗 反 流 药 物 治 疗 无 效 者, 应 考 虑 难 治 性 GERC, 亦 可 能 是 其 他 病 因 引 起 的 慢 性 咳 嗽, 或 复 合 病 因 引 起 的 慢 性 咳 嗽 2.3.2.5 EB EB 是 慢 性 咳 嗽 的 常 见 病 因, 以 气 道 嗜 酸 粒 细 胞 浸 润 为 特 征, 诱 导 痰 嗜 酸 粒 细 胞 增 高, 但 气 道 炎 症 范 围 较 局 限, 平 滑 肌 肥 大 细 胞 浸 润 密 度 低 于 哮 喘 患 者, 其 炎 症 的 严 重 程 度 氧 化 应 激 水 平 均 不 同 程 度 地 低 于 CVA 患 者 临 床 表 现 : 主 要 为 慢 性 刺 激 性 咳 嗽, 多 为 白 天 咳 嗽, 少 数 伴 有 夜 间 咳 嗽, 可 为 干 咳 或 咳 少 许 白 色 黏 痰 患 者 可 无 喘 息 和 呼 吸 困 难 等 症 状, 对 油 烟 灰 尘 异 味 或 冷 空 气 比 较 敏 感 肺 通 气 功 能 及 呼 气 峰 流 速 变 异 率 可 为 正 常, 可 无 气 道 高 反 应 性 的 证 据, 但 大 约 1/3 的 患 者 合 并 变 应 性 鼻 炎 诊 断 : 由 于 部 分 表 现 类 似 CVA, 缺 乏 特 征 性 临 床 表 现, 体 格 检 查 无 异 常 发 现, 诊 断 主 要 依 靠 诱 导 痰 细 胞 学 检 查 :(1) 刺 激 性 干 咳 或 伴 少 量 黏 痰 的 慢 性 咳 嗽 症 状 ; (2) 胸 部 X 线 片 正 常 ;(3) 肺 通 气 功 能 正 常, 气 道 高 反 应 性 阴 性, 呼 气 峰 流 速 日 间 变 异 率 正 常 ;(4) 痰 细 胞 学 检 查 嗜 酸 粒 细 胞 比 例 2.5%;(5) 排 除 其 他 嗜 酸 粒 细 胞 增 多 性 疾 病 如 果 诊 断 较 难 或 者 需 要 进 一 步 与 其 他 疾 病 鉴 别 者, 建 议 给 予 HR-CT 或 其 他 相 关 检 查 2.3.2.6 变 应 性 咳 嗽 某 些 慢 性 咳 嗽 患 者, 具 有 一 些 特 应 征 的 因 素, 诱 导 痰 嗜 酸 粒 细 胞 不 高, 无 气 道 高 反 应 性, 糖 皮 质 激 素 及 抗 组 胺 药 物 治 疗 有 效 可 定 义 为 变 应 性 咳 嗽 变 应 性 咳 嗽 是 慢 性 咳 嗽 的 常 见 病 因, 其 发 病 机 制 尚 不 清 楚 日 本 报 道 真 菌 ( 担 子 菌 ) 定 植 引 起 的 慢 性 咳 嗽, 抗 真 菌 治 疗 有 效 临 床 表 现 : 多 为 白 天 或 夜 间 均 可 发 作 的 阵 发 性 刺 激 性 干 咳, 咳 嗽, 油 烟 灰 尘 冷 空 气 讲 话 等 容 易 诱 发, 常 伴 有 咽 喉 发 痒 肺 通 气 功 能 正 常, 气 道 高 反 应 性 阴 性, 诱 导 痰 细 胞 学 检 查 嗜 酸 粒 细 胞 比 例 不 高 诊 断 :(1) 慢 性 咳 嗽, 多 为 刺 激 性 干 咳 (2) 肺 通 气 功 能 正 常, 气 道 高 反 应 性 阴 性 (3) 诱 导 痰 嗜 酸 粒 细 胞 不 增 高 (4) 具 有 下 列 指 征 之 一 :1 有 过 敏 性 疾 病 史 或 过 敏 物 质 接 触 史 ;2 变 应 原 皮 试 阳 性 ;3 血 清 总 IgE 增 高 或 特 异 性 IgE 阳 性 (5) 糖 质 激 素 或 抗 组 胺 药 物 治 疗 有 效 如 果 诊 断 较 难 或 者 需 要 进 一 步 与 肺 结 核, 肺 癌 和 间 质 性 肺 疾 病 鉴 别 时, 建 议 给 予 HRCT, 肺 功 能 检 查, 或 相 关 的 T- SPOT 等 检 查 2.3.2.7 ACEI 和 其 他 药 物 诱 发 的 咳 嗽 约 5%~ 25% 的 高 血 患 者 服 用 ACEI 类 降 压 药 物 可 产 生 咳 嗽 不 良 反 应 引 起 咳 嗽 的 独 立 危 险 因 素 包 括 吸 烟 史 曾 有 ACEI 引 起 的 咳 嗽 病 史 东 亚 人 ( 华 人 ), 但 与 年 龄 性 别 ACEI 剂 量 无 关 停 用 ACEI 后 咳 嗽 缓 解 即 可 确 诊 通 常 临 床 诊 断 不 难, 如 果 需 要 进 一 步 与 其 他 疾 病 鉴 别 时, 建 议 给 予 HR-CT 检 查 以 除 外 器 质 性 疾 病 2.3.2.8 支 气 管 肺 癌 ( 简 称 肺 癌 ) 可 伴 有 咳 嗽, 且 常 为 中 心 型 肺 癌 的 早 期 症 状 和 常 见 症 状 对 有 长 期 吸 烟 史 出 现 咳 嗽, 特 别 是 刺 激 性 干 咳 痰 中 带 血 胸 痛 消 瘦 等 症 状, 或 原 有 咳 嗽 性 质 发 生 改 变 的 患 者, 应 高 度 怀 疑 肺 癌 的 可 能 必 要 时 行 支 气 管 镜 检 查, 以 期 达 到 精 准 诊 断 的 目 的, 包 括 病 理 和 分 子 病 理 诊 断, 后 者 为 精 准 医 学 靶 向 治 疗 提 供 依 据 2.3.2.9 支 气 管 扩 张 症 主 要 病 变 位 于 亚 段 支 气 管, 典 型 临 床 表 现 为 长 期 咳 嗽 咳 大 量 脓 痰 甚 至 咯 血 片 改 变 ( 如 卷 发 样 ) 对 诊 断 有 提 示 作 用, 最 简 便 易 行 的 诊 断 方 法 为 胸 部 HR-CT 典 型 病 史 者 诊 断 并 不 困 难, 无 典 型 病 史 的 轻 度 支 气 管 扩 张 症 则 容 易 误 诊 合 并 慢 性 鼻 窦 炎 者 应 该 考 虑 与 原 发 纤 毛 不 动 综 合 征 鉴 别 2.3.2.10 气 管 - 支 气 管 结 核 国 内 慢 性 咳 嗽 病 因 还 应 该 考 虑 气 管 - 支 气 管 结 核, 多 数 可 合 并 肺 结 核, 也 有 患 者 仅 表 现 为 单 纯 性 支 气 管 结 核, 伴 有 低 热 盗 汗 消 痩 等 结 核 中 毒 症 状 片 无 明 显 异 常 改 变, 临 床 上 容 易 误 诊 及 漏 诊 如 果 需 要 进 一 步 与 肺 癌 和 间 质 性 肺 疾 病 鉴 别 者, 建 议 给 予 PET/ CT 检 查, 或 相 关 纤 维 支 气 管 镜 检 查

国 际 呼 吸 杂 志 2016 年 3 月 第 36 卷 第 5 期 IntJRespir,March2016,Vol.36,No.5 327 2.3.2.11 心 理 性 咳 嗽 心 理 性 咳 嗽 是 因 为 患 者 有 严 重 心 理 问 题 或 有 意 清 喉 引 起, 又 称 习 惯 性 咳 嗽, 或 心 因 性 咳 嗽 多 种 心 理 因 素, 如 感 觉 信 念 情 绪 学 习 及 习 惯 方 式 等 均 可 导 致 咳 嗽 其 中 儿 童 相 对 常 见, 典 型 表 现 为 日 间 咳 嗽, 常 伴 随 焦 虑 症 状, 专 注 于 某 一 事 物 及 夜 间 休 息 时 咳 嗽 即 可 消 失 由 于 目 前 缺 乏 特 异 性 诊 断 标 准, 心 理 性 咳 嗽 的 诊 断 为 排 他 性 诊 断, 只 有 其 他 可 能 的 诊 断 排 除 后 才 能 考 虑 此 诊 断 2.4 第 四 步 安 排 (4A) 咳 嗽 分 级 诊 疗 中, 安 排 为 重 要 的 一 步, 为 患 者 提 出 治 疗 和 管 理 方 案 在 云 计 算 智 能 处 理 后, 即 应 该 针 对 不 同 患 者 信 息 特 征 及 风 险 等 级, 给 予 个 体 化 教 育 诊 治 和 次 级 预 防 建 议 2.4.1 急 性 咳 嗽 2.4.1.1 上 呼 吸 道 感 染 咳 嗽 治 疗 主 要 以 对 症 为 主 (1) 抗 生 素 应 用 无 法 缩 短 感 冒 病 程 或 减 轻 症 状, 且 可 伴 明 显 不 良 反 应, 不 推 荐 常 规 使 用 (2) 减 充 血 剂 : 盐 酸 伪 麻 黄 碱 用 量 30~60 mg/ 次, 3 次 /d, 与 第 一 代 抗 组 胺 药 物 联 合 应 用 能 明 显 缓 解 咳 嗽 症 状 (3) 抗 组 胺 药 : 第 一 代 抗 组 胺 药, 如 马 来 酸 氯 苯 那 敏 (2~4mg/ 次,3 次 /d) 等 联 合 减 充 血 剂 能 够 改 善 成 人 及 青 少 年 的 感 冒 相 关 打 喷 嚏 鼻 塞 等 多 种 症 状, 但 应 注 意 不 良 反 应, 儿 童 处 方 需 谨 慎, 不 推 荐 单 独 使 用 (4) 解 热 镇 痛 药 类 : 主 要 针 对 普 通 感 冒 发 热 咽 痛 和 全 身 酸 痛 等 症 状 以 咳 嗽 等 呼 吸 道 症 状 为 主 要 表 现 而 无 发 热 头 痛 肌 痛 症 状 的 普 通 感 冒 患 者, 不 建 议 使 用 非 甾 体 类 抗 炎 药 物 治 疗 (5) 镇 咳 药 物 : 对 于 咳 嗽 剧 烈 且 上 述 治 疗 无 效 者, 可 考 虑 使 用 中 枢 性 或 外 周 性 镇 咳 药 对 于 普 通 感 冒 所 致 的 咳 嗽 患 者, 通 常 推 荐 第 一 代 抗 组 胺 药 物 减 充 血 剂 联 合 镇 咳 药 物 的 复 方 制 剂 治 疗 伴 有 咳 嗽 的 普 通 感 冒 (6) 鼻 喷 异 丙 托 溴 胺 : 能 够 改 善 成 人 以 及 青 少 年 感 冒 患 者 的 流 涕 和 喷 嚏 症 状, 但 需 要 警 惕 鼻 干 鼻 充 血 和 鼻 衄 等 不 良 反 应 也 可 考 虑 有 高 质 量 的 临 床 研 究 数 据 证 明 治 疗 感 冒 有 效 的 中 医 中 药 2.4.1.2 急 性 气 管 - 支 气 管 炎 原 则 以 对 症 治 疗 为 主 剧 烈 干 咳 者 可 适 当 应 用 镇 咳 剂, 有 痰 不 易 咳 出 者, 可 考 虑 使 用 祛 痰 剂 或 黏 痰 溶 解 剂 缓 释 愈 创 甘 油 醚 可 缓 解 急 性 呼 吸 道 感 染 的 症 状 对 于 咳 黄 脓 痰 的 急 性 支 气 管 炎 患 者, 可 考 虑 给 予 抗 生 素 治 疗 如 有 细 菌 感 染, 如 咳 脓 性 痰 或 外 周 血 白 细 胞 增 高 者, 可 依 据 感 染 的 病 原 体 及 药 物 敏 感 试 验 选 择 抗 菌 药 物 在 未 得 到 病 原 菌 阳 性 结 果 之 前, 可 选 用 β- 内 酰 胺 类 喹 喏 酮 类 等 口 服 抗 生 素 虽 然 不 必 常 规 使 用 受 体 激 动 剂, 但 是 伴 咳 喘 的 成 人 急 性 支 气 管 炎, β2 使 用 激 动 剂 可 能 受 益 β2 2.4.2 亚 急 性 和 慢 性 咳 嗽 在 处 理 亚 急 性 和 慢 性 咳 嗽 时, 首 先 要 明 确 咳 嗽 是 否 继 发 于 先 前 的 呼 吸 道 感 染, 并 可 进 行 经 验 性 治 疗 治 疗 无 效 时, 应 考 虑 其 他 病 因 并 参 考 本 章 五 步 法 物 联 网 咳 嗽 分 级 诊 疗 诊 断 程 序 进 行 处 理 由 于 多 数 慢 性 咳 嗽 与 感 染 无 关, 无 需 使 用 抗 生 素 对 部 分 咳 嗽 症 状 明 显 的 患 者 可 短 期 应 用 镇 咳 药 抗 组 胺 药 加 减 充 血 剂 等 复 方 甲 氧 那 明 治 疗 感 染 后 咳 嗽 有 效, 中 药 如 苏 黄 对 感 染 后 咳 嗽 治 疗 有 效 迁 延 性 感 染 性 咳 嗽, 常 由 肺 炎 支 原 体 肺 炎 衣 原 体 引 起 亦 可 由 流 感 嗜 血 杆 菌 肺 炎 链 球 菌 引 起, 多 见 于 婴 幼 儿 及 年 老 体 弱 者 对 肺 炎 支 原 体 肺 炎 衣 原 体 引 起 的 迁 延 性 感 染 性 咳 嗽 使 用 大 环 内 酯 类 抗 生 素 治 疗 有 效, 对 革 兰 阳 性 球 菌 引 起 的 迁 延 性 感 染 性 咳 嗽 可 使 用 阿 莫 西 林 或 者 第 2 代 以 上 头 孢 菌 素 类 药 物 对 青 少 年 和 成 人 咳 嗽 患 者 中 百 日 咳 血 清 阳 性 率 较 高 时, 应 考 虑 其 感 染 的 可 能 性 然 而 根 据 百 日 咳 的 典 型 症 状, 如 阵 发 性 咳 嗽 咳 嗽 后 呕 吐 以 及 吸 气 相 喘 息 症 状 来 诊 断 其 感 染 的 价 值 有 限 抗 百 日 咳 毒 素 抗 体 IgG (anti-pt-igg) PCR 细 菌 培 养 在 百 日 咳 诊 断 中 具 有 一 定 价 值 不 推 荐 使 用 皮 质 类 固 醇 β 2- 肾 上 腺 素 受 体 激 动 剂 百 日 咳 特 异 性 免 疫 球 蛋 白 和 抗 组 胺 药 物 治 疗 百 日 咳 抗 生 素 治 疗 百 日 咳 患 者 的 效 果 不 确 切, 不 推 荐 临 床 使 用 2.4.2.1 病 毒 感 染 后 咳 嗽 主 要 为 对 症 和 病 因 治 疗 2.4.2.2 UACS/PNDS 依 据 导 致 该 疾 患 的 基 础 疾 病 而 定 治 疗 方 案 (1) 基 本 治 疗 :1 非 变 应 性 鼻 炎 以 及 普 通 感 冒 : 治 疗 首 选 第 一 代 抗 组 胺 药 和 减 充 血 剂, 大 多 数 患 者 在 初 始 治 疗 后 数 天 至 两 周 内 即 可 产 生 疗 效 2 变 应 性 鼻 炎 : 首 选 鼻 腔 吸 入 糖 皮 质 激 素 和 口 服 第 二 代 抗 组 胺 药 治 疗 丙 酸 倍 氯 米 松 (50μg/ 次 / 鼻 孔 ) 或 等 同 剂 量 的 其 他 吸 入 糖 皮 质 激 素 ( 如 布 地 奈 德 莫 米 松 等,1~2 次 /d) 白 三 烯 受 体 拮 抗 剂 治 疗 过 敏 性 鼻 炎 有 效 症 状 较 重 常 规 药 物 治 疗 效 果 不 佳 者, 特 异 性 变 应 原 免 疫 治 疗 亦 可 能 有 效, 但 起 效 时 间 较 长 3 慢 性 鼻 窦 炎 : 其 病 因 以 金 黄 色 葡 萄 球 菌 或 表 皮 葡 萄 球 菌 肺 炎 球 菌 为 主, 但 多 数 情 况 下 为 定 植 菌, 可 能 与 急 性 发 作 有 关, 另 外 培 养 菌 群 可 有 细 菌 生 物 膜 形 成 由 于 细 菌 性 鼻 窦 炎 多 为 混 合 性 感 染, 所 以 抗 感 染 是 重 要 治 疗 抗 菌 谱 应 覆 盖 革 兰 阳 性 菌 阴 性 菌 和 厌 氧 菌 急 性 感 染 不 少 于 2 周, 慢 性 感 染 建 议 酌 情 延 长 使 用 时 间, 常 用 药 物 为 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 头 孢 类 或 喹 诺 酮 类

328 国 际 呼 吸 杂 志 2016 年 3 月 第 36 卷 第 5 期 IntJRespir,March2016,Vol.36,No.5 联 合 鼻 吸 入 糖 皮 质 激 素, 疗 程 3 个 月 以 上 鼻 用 激 素 治 疗 伴 有 鼻 息 肉 的 慢 性 鼻 窦 炎 可 避 免 不 必 要 的 手 术 对 于 合 并 鼻 息 肉 的 慢 性 鼻 窦 炎 患 者, 口 服 激 素 序 贯 局 部 鼻 吸 入 激 素 (400~800μg/d, 疗 程 26 个 月 ) 的 治 疗 效 果 优 于 单 用 鼻 吸 入 激 素 治 疗 长 期 低 剂 量 大 环 内 酯 类 抗 生 素 对 慢 性 鼻 窦 炎 的 治 疗 作 用 有 限 关 于 药 物 治 疗 还 是 手 术 治 疗 的 疗 效 更 佳, 目 前 尚 无 结 论 对 内 科 治 疗 效 果 不 佳 者, 建 议 其 咨 询 专 科 医 师, 必 要 时 可 经 鼻 内 镜 手 术 治 疗 (2) 对 症 治 疗 :1 局 部 减 充 血 剂 可 减 轻 鼻 黏 膜 充 血 水 肿, 有 利 于 分 泌 物 的 引 流, 对 缓 解 鼻 炎 鼻 塞 的 症 状 快 速 有 效, 但 不 宜 长 期 应 用, 同 时 需 要 警 惕 其 药 物 性 鼻 炎 的 不 良 反 应 鼻 喷 剂 疗 程 一 般 少 于 1 周 建 议 联 合 使 用 口 服 第 一 代 抗 组 胺 药 加 减 充 血 剂, 疗 程 2~3 周 2 黏 液 溶 解 剂 ( 羧 甲 司 坦 / 厄 多 司 坦 ) 治 疗 慢 性 鼻 窦 炎 可 能 获 益 3 生 理 盐 水 鼻 腔 冲 洗 作 为 慢 性 鼻 窦 炎 及 慢 性 鼻 炎 的 辅 助 治 疗 有 效, 安 全 性 佳, 但 其 有 效 性 仍 缺 乏 有 力 的 证 据 避 免 或 减 少 接 触 变 应 原 有 助 于 减 轻 变 应 性 鼻 炎 的 症 状 2.4.2.3 CVA (1) 治 疗 :CVA 治 疗 原 则 与 哮 喘 类 似 1 推 荐 使 用 吸 入 糖 皮 质 激 素 和 支 气 管 舒 张 剂 ( β 2 受 体 激 动 剂 ) 的 复 方 制 剂, 如 布 地 奈 德 / 福 莫 特 罗 氟 替 卡 松 / 沙 美 特 罗, 可 短 期 口 服 小 剂 量 糖 皮 质 激 素 治 疗 (10~20mg/d,3~5d) 2 少 数 气 道 炎 症 严 重 或 激 素 抵 抗 的 患 者 可 能 需 要 较 大 剂 量 的 激 素 治 疗 3 由 于 白 三 烯 与 CVA 的 咳 嗽 发 生 机 制 密 切 相 关, 用 其 治 疗 CVA 能 够 减 轻 患 者 咳 嗽 的 程 度, 提 高 患 者 相 关 生 活 质 量 并 减 缓 气 道 炎 症 少 数 对 ICS 治 疗 无 效 的 患 者, 使 用 白 三 烯 受 体 拮 抗 剂 治 疗 有 效 4 通 常 治 疗 时 间 为 8 周 以 上, 部 分 患 者 需 要 长 期 治 疗 (2) 预 后 : 大 部 分 患 者 对 治 疗 反 应 较 好, 部 分 病 程 长 的 CVA 患 者 可 向 典 型 哮 喘 方 面 发 展 气 道 反 应 性 高 诱 导 痰 嗜 酸 粒 细 胞 高 是 发 展 为 哮 喘 的 危 险 因 素 长 期 吸 入 激 素 可 能 有 助 于 预 防 CVA 向 典 型 哮 喘 方 面 发 展 2.4.2.4 GERC (1) 治 疗 :1 调 整 生 活 方 式 : 为 主 要 治 疗 方 法 体 重 超 重 者 应 减 肥 避 免 过 饱 睡 前 进 食 进 食 酸 性 油 腻 食 物 饮 用 咖 啡 酸 性 饮 料 吸 烟 和 剧 烈 运 动 2 制 酸 药 : 包 括 PPI 在 内 的 抗 酸 药 物 可 作 为 GERC 的 标 准 治 疗 方 法 常 选 用 奥 美 拉 唑 兰 索 拉 唑 雷 贝 拉 唑 及 埃 索 美 拉 唑 等 或 H2 受 体 拮 抗 剂 ( 雷 尼 替 丁 或 其 他 类 似 药 物 ), 其 中 PPI 效 果 较 好 加 大 PPI 治 疗 剂 量 是 临 床 常 用 的 难 治 性 GERC 的 治 疗 手 段, 用 其 中 一 种 治 疗 无 效 时, 可 换 用 其 他 PPI 在 常 规 剂 量 PPI 基 础 上, 加 用 H2 受 体 拮 抗 剂 能 改 善 部 分 难 治 性 胃 食 管 反 流 或 夜 间 酸 反 流 的 症 状 3 促 胃 动 力 药 : 单 用 制 酸 剂 效 果 不 佳 者, 可 考 虑 加 用 促 胃 动 力 药 物 大 部 分 GERC 患 者 有 食 道 运 动 功 能 障 碍, 建 议 联 合 促 胃 动 力 药, 如 多 潘 立 酮 莫 沙 比 利 等 (2) 注 意 事 项 : 对 上 述 治 疗 效 果 欠 佳 时, 应 考 虑 治 疗 的 剂 量 及 疗 程 是 否 足 够, 或 是 否 存 在 复 合 病 因 难 治 性 GERC 可 使 用 巴 氯 芬 治 疗, 但 可 引 起 一 定 程 度 嗜 睡 困 倦 等 不 良 反 应 必 要 时 应 咨 询 相 关 专 家 共 同 研 究 治 疗 方 案 对 于 少 数 治 疗 失 败 严 重 反 流 患 者, 可 采 用 抗 反 流 手 术 治 疗 ( 主 要 为 经 腹 腔 镜 胃 底 黏 膜 折 叠 术 ), 因 术 后 并 发 症 及 复 发 等 问 题, 对 手 术 指 征 应 严 格 把 握 2.4.2.5 EB 通 常 对 糖 皮 质 激 素 治 疗 反 应 良 好, 可 给 予 吸 入 布 地 奈 德 ( 每 次 200~400μg) 或 等 效 剂 量 的 其 他 糖 皮 质 激 素,2 次 /d, 治 疗 时 间 持 续 应 用 8 周 以 上 初 始 治 疗 可 联 合 应 用 泼 尼 松 口 服 每 天 10~20mg, 持 续 3~5d 2.4.2.6 变 应 性 咳 嗽 吸 入 糖 皮 质 激 素 治 疗 4 周 以 上 对 大 多 数 患 者 有 效, 效 果 差 者 可 短 期 (3~ 5d) 口 服 糖 皮 质 激 素 对 抗 组 胺 药 物 治 疗 有 一 定 效 果 2.4.2.7 ACEI 和 其 他 药 物 诱 发 的 咳 嗽 通 常 在 停 药 4 周 后 咳 嗽 即 消 失 或 明 显 减 轻 对 于 既 往 曾 出 现 过 或 现 在 有 可 能 出 现 ACEI 相 关 咳 嗽 的 患 者, 可 用 血 管 紧 张 素 Ⅱ 受 体 拮 抗 剂 替 代 ACEI 类 药 物 2.4.2.8 肺 癌 肺 癌 诱 发 咳 嗽 的 治 疗 关 键, 在 于 对 原 发 灶 的 治 疗 放 疗 化 疗 射 频 消 融 术 及 手 术 切 除 肺 部 肿 瘤 能 够 缓 解 肺 癌 患 者 的 咳 嗽 症 状 肺 癌 手 术 后 咳 嗽 是 临 床 上 常 见 问 题, 机 制 不 清 甲 磺 司 特 能 够 缓 解 肺 癌 术 后 的 咳 嗽 2.4.2.9 支 气 管 扩 张 症 不 推 荐 稳 定 期 支 气 管 扩 张 患 者 常 规 吸 入 激 素, 但 对 于 存 在 慢 性 气 流 阻 塞 或 气 道 高 反 应 性 的 稳 定 期 支 气 管 扩 张 患 者, 联 合 吸 入 ICS+LABA 或 LAMA 可 改 善 慢 性 咳 嗽 大 环 内 酯 类 药 物 有 助 于 改 善 稳 定 期 患 者 症 状 减 少 急 性 加 重, 但 要 注 意 长 细 菌 耐 药 性 及 不 良 反 应 等 问 题 对 于 重 度 支 气 管 扩 张 伴 感 染 者, 需 要 静 脉 抗 生 素 治 疗 不 推 荐 常 规 应 用 吸 入 性 气 道 黏 液 溶 解 剂 他 汀 类 药 物 甘 露 醇 吸 入 也 可 能 有 助 于 支 气 管 扩 张 治 疗, 但 不 推 荐 常 规 临 床 应 用 2.4.2.10 气 管 - 支 气 管 结 核 抗 结 核 治 疗 2.4.2.11 心 理 性 咳 嗽 对 于 心 因 性 咳 嗽 患 者, 可 给 予 暗 示 疗 法 心 理 疏 导 等 心 理 治 疗 措 施 也 可 以 短 期 应 用 止 咳 药 物 辅 助 治 疗 对 年 龄 大 的 患 者 可 辅

国 际 呼 吸 杂 志 2016 年 3 月 第 36 卷 第 5 期 IntJRespir,March2016,Vol.36,No.5 329 以 心 理 干 预 治 疗, 适 当 应 用 抗 焦 虑 药 物 对 于 儿 童 患 者, 应 注 意 与 抽 动 秽 语 综 合 征 相 鉴 别 2.5 第 五 步 辅 助 (5A) 在 咳 嗽 诊 治 上 应 用 物 联 网 辅 助 可 以 使 很 多 患 者 得 到 及 时 的 精 准 诊 断 和 治 疗, 避 免 漏 诊 误 诊 在 这 方 面 物 联 网 医 学 的 辅 助 功 能 主 要 为 与 患 者 互 动, 提 问 答 疑 联 系 专 家 明 确 诊 断, 提 供 治 疗 方 案, 协 助 转 诊, 对 疑 难 病 例 协 助 双 向 转 诊 和 管 理 应 用 物 联 网 技 术 的 三 大 基 本 流 程 和 咳 嗽 物 联 网 医 学 分 级 诊 疗 路 径 ( 图 2) 有 利 于 全 时 空 预 防 保 健 康 复 和 控 制 医 疗 质 量, 同 时 可 协 助 完 成 精 准 的 咳 嗽 诊 疗 此 外, 物 联 网 医 学 十 大 功 能 用 于 咳 嗽 的 诊 疗 也 有 很 大 的 开 发 潜 力, 用 于 在 线 监 测 定 位 跟 踪 警 报 联 动 随 访 调 度 等, 有 利 于 全 程 在 线 监 测 咳 嗽 变 化 和 指 导 治 疗 ; 预 案 计 划 远 程 管 理 领 导 桌 面 和 统 计 决 策 功 能 可 拓 展 物 联 网 管 理 咳 嗽 的 海 量 信 息 深 度 挖 掘 功 能 ; 应 用 预 先 设 定 的 指 南 有 利 于 及 时 诊 疗 咳 嗽 和 全 程 管 理 ; 安 全 隐 私 和 在 线 升 级 功 能 是 物 联 网 医 学 技 术 的 保 障, 可 保 证 物 联 网 系 统 能 够 正 常 运 行, 圆 满 完 成 3 注 意 事 项 和 质 量 控 制 3.1 各 级 医 院 的 分 级 诊 疗 责 任 为 了 高 效 精 准 地 完 成 咳 嗽 分 级 诊 疗 工 作, 需 要 通 过 物 联 网 医 学 平 台 精 密 地 协 调 一 二 三 级 医 院 在 咳 嗽 诊 疗 中 的 分 工 由 于 分 级 诊 疗 后 大 多 数 患 者 将 首 诊 于 一 级 医 院, 社 区 医 师 对 咳 嗽 的 诊 断 和 治 疗 负 有 重 要 使 命 三 级 医 院 则 需 要 熟 悉 咳 嗽 鉴 别 诊 断 的 呼 吸 科 和 相 关 科 室 ( 如 消 化 科 和 变 态 反 应 科 ) 专 家, 以 及 咳 嗽 诊 疗 需 要 的 技 术 和 设 备, 同 时 通 过 医 院 物 联 网 会 诊 指 导 下 级 医 院 医 师 管 理 患 者 二 级 医 院 在 分 级 诊 疗 中 的 责 任 是 相 对 灵 活 的, 如 果 具 备 相 应 的 专 家 和 诊 断 技 术, 即 可 与 一 级 医 院 医 师 一 同 管 理 咳 嗽 患 者 否 图 2 咳 嗽 物 联 网 医 学 分 级 诊 疗 路 径

330 国 际 呼 吸 杂 志 2016 年 3 月 第 36 卷 第 5 期 IntJRespir,March2016,Vol.36,No.5 则, 二 级 医 院 医 师 的 责 任 是 与 三 级 医 院 专 家 合 作, 对 难 以 诊 断 的 患 者 的 双 向 转 诊, 起 到 上 传 下 达 的 作 用 3.2 各 级 医 院 需 要 的 设 备 和 掌 握 的 相 应 技 术 各 级 医 院 需 要 根 据 分 级 诊 疗 责 任, 具 备 相 应 的 设 备 并 掌 握 相 应 的 诊 疗 技 术 ( 表 5) 表 5 各 级 医 院 根 据 分 级 诊 疗 需 要 的 检 查 方 法 和 技 术 对 各 级 医 院 的 要 求 检 查 方 法 一 级 医 院 二 级 医 院 三 级 医 院 应 具 备 应 具 备 应 具 备 CT 应 具 备 应 具 备 PET 应 具 备 诱 导 痰 细 胞 学 检 查 可 选 择 可 选 择 应 具 备 FeNO 水 平 检 查 可 选 择 应 具 备 应 具 备 变 应 原 皮 试 和 血 清 IgE 检 查 可 选 择 应 具 备 应 具 备 24h 食 道 ph 值 - 多 通 道 阻 抗 监 测 可 选 择 应 具 备 支 气 管 镜 检 查 可 选 择 应 具 备 咳 嗽 敏 感 性 检 查 应 具 备 注 :PET 为 正 电 子 发 射 断 层 显 像 ;FeNO 为 呼 出 气 一 氧 化 氮 3.3 根 据 分 级 诊 疗 责 任 执 行 质 量 控 制 目 前 物 联 网 医 疗 具 有 很 多 发 展 中 的 缺 点, 其 中 最 主 要 的 是 质 量 控 制 幸 好, 由 于 物 联 网 医 学 具 备 的 全 面 感 知, 可 靠 传 输 和 智 能 处 理 三 大 基 础 流 程, 可 以 科 学 地 全 时 空 地 进 行 质 量 控 制 利 于 培 训 用 户, 督 导 医 师 全 面 执 行 指 南 或 共 识, 将 目 前 个 体 化 手 工 业 作 坊 式 诊 疗 模 式, 提 高 为 国 家 标 准 的 现 代 化 流 水 作 业 工 程, 最 终 全 面 提 高 诊 疗 质 量 培 训 时 应 该 强 调, 物 联 网 医 学 的 应 用 和 实 施 效 果, 与 设 备 社 区 专 科 医 师 和 患 者 的 理 解 有 关, 三 级 ( 基 层 医 师, 专 家 和 患 者 ) 联 动 每 个 环 节 均 应 该 保 持 通 畅 和 配 合 默 契, 才 能 取 得 最 佳 效 果 除 了 共 性 的 培 训 外, 在 临 床 应 用 中 还 应 针 对 咳 嗽 自 身 的 特 征, 特 别 注 意 质 控 的 要 点 五 步 法 中 主 要 需 要 质 控 的 指 标 为 :(1) 病 史 中 描 述 哮 喘 相 关 症 状 的 比 率 (2) 病 史 中 描 述 胃 食 管 反 流 的 比 率 (3) 病 史 中 描 述 服 用 ACEI 药 物 的 比 率 (4) 接 受 肺 功 能 检 查 的 比 率 (5) 接 受 FeNO 检 查 的 比 率 (6) 胸 部 影 像 学 检 查 比 率 (7) 此 外, 还 应 兼 顾 分 级 诊 疗 质 控 的 指 标 :1 诊 断 复 核 率 ; 2 治 疗 方 案 复 核 率 ;3 疗 效 复 核 率 ;4 双 向 转 诊 率 3.4 发 挥 物 联 网 医 疗 技 术 的 优 势 保 证 医 疗 安 全 为 全 面 满 足 高 质 量 诊 疗 的 要 求, 需 要 专 家 与 基 层 医 院 医 师 密 切 配 合, 才 能 更 好 地 发 挥 物 联 网 医 学 技 术 平 台 的 优 势 保 证 医 疗 安 全 需 要 制 定 平 台 操 作 规 程 和 工 作 细 则, 并 根 据 最 新 指 南 及 循 证 医 学 证 据 不 断 更 新, 应 用 于 物 联 网 医 疗 中, 并 在 实 践 中 逐 步 改 善 其 中 包 括 专 家 社 区 医 师 和 技 术 人 员 的 职 责, 危 险 事 件 的 报 警 应 急 处 理 流 程, 患 者 知 情 同 意 与 信 息 安 全 规 则, 故 障 处 理 流 程 等 咳 嗽 物 联 网 医 学 分 级 诊 疗 专 家 组 ( 按 姓 氏 汉 语 拼 音 排 序 ) 白 春 学 ( 上 海 复 旦 大 学 附 属 中 山 医 院 上 海 呼 吸 疾 病 研 究 所 ) 蔡 柏 蔷 ( 中 国 医 学 科 学 院 北 京 协 和 医 院 ) 陈 荣 昌 ( 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 广 州 呼 吸 疾 病 研 究 所 ) 赖 克 方 ( 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 广 州 呼 吸 疾 病 研 究 所 ) 陆 权 ( 上 海 市 儿 童 医 院 ) 邱 忠 民 ( 上 海 同 济 大 学 附 属 同 济 医 院 ) 沈 华 浩 ( 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 第 二 医 院 ) 孙 铁 英 ( 卫 生 部 北 京 医 院 ) 周 建 英 ( 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 第 一 医 院 ) ( 执 笔 : 赖 克 方 白 春 学 ) 参 考 文 献 [1] 白 春 学. 实 用 物 联 网 医 学 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,2014. [2] 白 春 学. 物 联 网 医 学 分 级 诊 疗 手 册 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,2015. [3] 中 华 医 学 会 呼 吸 病 学 分 会 哮 喘 学 组. 咳 嗽 的 诊 断 与 治 疗 指 南 ( 草 案 )[J]. 中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志,2005,28(11):738-744. DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2005.11.002. [4] 中 华 医 学 会 呼 吸 病 学 分 会. 咳 嗽 的 诊 断 和 治 疗 指 南 ( 修 订 版 ) [J]. 中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志,2016, 待 发 表. [5] 白 春 学. 慢 性 咳 嗽 病 因 及 诊 断 方 法 选 择 [J]. 诊 断 学 理 论 与 实 践,2006,5(2):98-100.DOI:10.3969/j.issn.1671-2870. 2006.02.003. [6] Irwin RS,Baumann MH,Bolser DC,etal.Diagnosisand managementofcoughexecutivesummary:accpevidencebasedclinicalpractice guidelines[j].chest,2006,129(1 Suppl):1S-23S.DOI:10.1378/chest.129.1_suppl.1S. ( 收 稿 日 期 :2016-02-26)