angiotensin II receptor antagonist (COPD) COPD 病 史 是 否 抽 菸?( 包 括 二 手 菸 ) ACE-I 的 使 用 職 業 及 環 境 的 暴 露 ; 是 否 飼 養 寵 物 考 慮 目 前 地 域 性 的 流 行 疾 病 - 例 如 百 日 咳

家 庭 醫 業 1 1 2 咳 嗽 的 定 義 及 分 類 ( ) (American College of Chest Physicians, ACCP) 2006 (acute cough) 3 (subacute cough) 3-8 (chronic cough) 8 ( ) 1 台 北 市 立 聯 合 醫 院 仁 愛 院 區 家 庭 醫 學 科 2 台 北 市 立 聯 合 醫 院 仁 愛 院 區 胸 腔 內 科 chronic cough, cough-variant asthma, upper airway cough syndrome, gastroesophageal reflux disease 慢 性 咳 嗽 的 臨 床 評 估 ACE-I(angiotensin-converting enzyme inhibitor) A C E - I ACE-I 148 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第 六 期

angiotensin II receptor antagonist (COPD) COPD 病 史 是 否 抽 菸?( 包 括 二 手 菸 ) ACE-I 的 使 用 職 業 及 環 境 的 暴 露 ; 是 否 飼 養 寵 物 考 慮 目 前 地 域 性 的 流 行 疾 病 - 例 如 百 日 咳 或 是 肺 結 核 ; 應 詢 問 暴 露 史 和 最 近 旅 遊 史 是 否 出 現 和 全 身 性 疾 病 相 關 的 臨 床 表 徵 - 例 如 發 燒 盜 汗, 不 明 體 重 減 輕 等 既 往 重 大 疾 病 史 - 心 肺 方 面 病 史 ; 是 否 為 癌 症 患 者 ; 免 疫 力 低 下 者 ( 例 如 HIV 感 染 ) 共 伴 症 狀 理 學 檢 查 呼 吸 困 難 ( 靜 止 時 或 活 動 後 ) 端 坐 呼 吸 (o r t h o p n e a) 陣 發 性 夜 間 呼 吸 困 難 (paroxysmal nocturnal dyspnea) 咳 血 (hemoptysis) 胸 痛 不 適 發 燒 畏 寒 喘 鳴 (wheezing) 爆 裂 音 (crackle) 心 雜 音 心 尖 搏 動 偏 移 ( d i s p l a c e d apical impulse) 頸 靜 脈 壓 增 加 杵 狀 指 (clubbing finger) 下 肢 水 腫 X X ACE-I X (upper airway cough syndrome, UACS) (coughvariant asthma) (nonasthmatic eosinophilic bronchitis, NAEB) 上 呼 吸 道 咳 嗽 症 候 群 (upper airway cough syndrome, UACS) (postnasal drip syndrome) () ACCP 2006 (upper airway cough syndrome, UACS) UACS 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第 六 期 149

表 一 成 人 慢 性 咳 嗽 的 可 能 原 因 常 見 的 原 因 Use of ACE-I Upper airway cough syndrome (UACS) Asthma Gastroesophageal reflux disease 較 不 常 見 的 原 因 Bronchiectasis Chronic bronchitis Irritants (e.g., cigarette smoke) Laryngopharyngeal reflux Nonasthmatic eosinophilic bronchitis Postinfectious cough Persistent pneumonia Tuberculosis Arteriovenous malformation Aspiration Bronchiolitis Bronchogenic carcinoma Chronic interstitial lung disease Irritation of external auditory meatus Psychogenic cough Sarcoidosis 註 一 : 主 要 以 歐 美 等 國 的 文 獻 統 計 為 主, 另 外 還 包 括 在 日 本 被 視 為 常 見 慢 性 咳 嗽 原 因 的 S i n o b r o n c h i a l syndrome( 此 疾 患 在 歐 美 國 家 少 見 ) 註 二 : 雖 無 法 完 全 仰 賴 痰 量 多 寡 及 外 觀 來 建 立 診 斷, 但 仍 可 提 供 臨 床 診 斷 線 索 一 般 而 言, 左 列 的 常 見 原 因 基 本 上 偏 乾 咳 ;UACS 常 以 清 喉 嚨 為 主 訴 UACS UACS UACS 2006 ACCP 表 二 UACS 臨 床 上 常 見 的 主 訴 及 理 學 檢 查 發 現 主 訴 及 症 狀 鼻 咽 理 學 檢 查 自 覺 有 鼻 涕 倒 流 到 喉 嚨 的 感 覺 常 常 想 清 喉 嚨 或 聲 音 沙 啞 咽 後 壁 有 黏 液 樣 分 泌 物 附 著 (mucoid or mucopurulent secretion) 或 鵝 卵 石 樣 變 化 (cobblestoning) 喉 嚨 覺 得 癢 鼻 分 泌 物 或 鼻 塞 這 些 臨 床 發 現 的 敏 感 性 具 代 表 性, 但 缺 乏 對 疾 病 的 專 一 性 150 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第 六 期

表 三 UACS 常 見 的 鑑 別 診 斷 過 敏 性 鼻 炎 (allergic rhinitis) 註 一 常 年 性 ( 非 過 敏 性 ) 鼻 炎 (perennial, nonallergic rhinitis) 感 染 後 鼻 炎 (postinfectious rhinitis) 細 菌 性 鼻 竇 炎 (bacterial sinusitis) 解 剖 構 造 異 常 ( 例 如 鼻 中 膈 彎 曲 鼻 甲 肥 大 ) 引 起 的 鼻 炎 物 理 或 化 學 性 刺 激 引 起 之 特 發 性 鼻 炎 (rhinitis due to physical or chemical irritants) 過 敏 性 黴 菌 性 鼻 竇 炎 (allergic fungal sinusitis) 職 業 性 鼻 炎 (occupational rhinitis) 藥 物 性 鼻 炎 (rhinitis medicamentosa) 與 懷 孕 相 關 的 鼻 炎 註 一 : 可 再 區 分 為 血 管 運 動 性 鼻 炎 (vasomotor rhinitis) 以 及 嗜 伊 紅 性 白 血 球 過 多 性 非 過 敏 性 鼻 炎 (nonallergic rhinitis with eosinophilia syndrome, NARES) 1 2. 3. 4. H1 ( f i r s t - g e n e r a t i o n a n t i h i s t a m i n e / decongestant) 1 2 ( ) 結 論 UACS (silent UACS) ( ) (wheezing) (cough-variant asthma, CVA) methacholine (hyperresponsiveness) CVA methacholine(methacholine 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第 六 期 151

inhalation challenge) CVA CVA CVA ( i n h a l e d corticosteroids, ICS) ( -agonist) (1) (2) (3) (induced sputum) ( a i r w a y eosinophilia) ( l e u k o t r i e n e r e c e p t o r a n t a g o n i s t, LTRA) LTRA 5-10 (Prednisone 40mg/ day) CVA (n o n a s t h m a t i c e o s i n o p h i l i c b r o n c h i t i s, N A E B ) NAEB NAEB ( ) NAEB (cough reflux) ( microaspiration) X ACE-I (gastroesophageal reflux disease, GERD) ( ) G E R D (laryngopharyngeal reflux, LPR) (extraesophageal symptoms) ( ) L P R GERDLPR GERD GERD GERD 152 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第 六 期

表 四 常 見 的 食 道 外 逆 流 (extraesophageal reflux) 症 狀 聲 音 沙 啞 / 發 聲 困 難 (dysphonia) 喉 部 異 物 感 (globus sensation) 常 常 想 清 喉 嚨 嗓 音 疲 勞 (vocal fatigue) 破 嗓 (voice breaks) 喉 嚨 痛 頸 部 疼 痛 () GERD ph (esophageal dysmotility) GERD PPI 痰 多, 慢 性 或 夜 間 咳 嗽 吞 嚥 困 難 / 吞 嚥 疼 痛 鼻 涕 倒 流 口 臭 (halitosis) 耳 朵 疼 痛 喉 頭 痙 攣 (laryngospasm) 結 語 ACE-I X (UACS) 表 五 2006 ACCP 針 對 GERD 相 關 連 咳 嗽 之 治 療 指 引 建 議 抗 逆 流 飲 食 (a n t i r e f l u x diet) 每 日 脂 肪 攝 取 量 不 超 過 45 公 克 避 免 咖 啡 茶 碳 酸 飲 料 巧 克 力 薄 荷 柑 橘 類 ( 包 括 番 茄 ) 等 食 材 生 活 習 慣 調 整 藥 物 戒 菸 控 制 飲 酒 避 免 會 增 加 腹 內 壓 的 劇 烈 運 動 抑 制 胃 酸 分 泌 藥 物 ( 例 如 H 2 -antagonist & PPI) 胃 腸 蠕 動 劑 (prokinetic agent) 辨 識 有 無 其 他 GERD 的 危 險 因 子, 並 予 以 治 療 調 整 可 能 為 GERD 危 險 因 子 的 用 藥 是 否 存 在 其 他 可 能 引 起 咳 嗽 的 原 因 肥 胖 阻 塞 型 睡 眠 呼 吸 中 止 (obstructive sleep apnea) 是 否 使 用 以 下 類 別 的 藥 物 : alendronate, oral corticosteroids, bronchodilators ( 如 inhaled β 2 -adrenergic agonists), progesterone, calcium channel-blocking agents(ccb), anticholinergic agents, morphine, meperidine 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第 六 期 153

參 考 資 料 1. Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC et al: Diagnosis and Management of Cough: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2006; 129: 1S-292. 2. Morice AH, McGarvey L, Pavord I et al: BTS GuidelinesRecommendations for the management of cough in adults. Thorax 2006;61:i1-24. 3. The committee for The Japanese Respiratory Society guidelines for management of cough: Prolonged cough and chronic cough. Respirology 2006; 11: S160-74. 4. Chung KF, Pavord ID: Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough. Lancet 2008; 371: 1364-74. 5. : 2 0 1 1 2 0 0 9 G I N A h t t p : / / www.taiwanasthma.com.tw/download_04.htm 6. Benich JJ 3rd, Carek PJ: Evaluation of the patient with chronic cough. Am Fam Physician. 2011; 84:887-92. 7. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL et al: Cough and Hemoptysis. Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th edition. McGraw-Hill Professional, 2011: -. 8. F l i n t P W, H a u g h e y B H, L u n d V J e t a l: U p p e r A e r o d i g e s t i v e M a n i f e s t a t i o n s o f Gastroesophageal Reflux Disease- BOX 65-2. Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery, 5th edition. Elsevier, 2010: - 9. DynaMed editorial team: Chronic cough in adults. (updated in Sep. 2012) DynaMed 10. up-to-date 2012; 19: 1715-18. 徵 稿 啟 事 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 為 基 層 醫 療 醫 師 繼 續 教 育 的 通 訊 教 材 和 彼 此 間 的 連 繫 橋 樑 歡 迎 本 會 會 員 準 會 員, 對 家 庭 醫 學 有 興 趣 者, 及 從 事 基 層 醫 療 工 作 的 醫 師 踴 躍 投 稿 來 稿 如 經 採 用, 酌 予 稿 酬 投 稿 相 關 規 定 上 本 學 會 網 站 www.tafm.org.tw 參 閱 154 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第 六 期