照 護 一 位 末 期 腎 疾 病 患 者 面 對 血 液 透 析 治 療 之 護 理 經 驗 馬 麗 卿 謝 湘 俐 * 摘 要 本 個 案 報 告 是 在 描 述 照 護 一 位 末 期 腎 病 患 者 接 受 血 液 透 析 治 療 之 護 理 經 驗 護 理 期 間 自 95 年 05 月 08 日 至 95 年 05 月 20 日, 筆 者 在 護 理 期 間 經 由 身 體 評 估 觀 察 會 談 及 應 用 Gordon 十 一 項 功 能 性 健 康 型 態 評 估 等 技 巧 收 集 資 料, 加 以 分 析 整 理, 確 立 問 題 在 護 理 過 程 中 發 現 個 案 因 末 期 腎 衰 竭 並 接 受 血 液 透 析 治 療, 生 理 上 產 生 營 養 不 足 人 工 血 管 旁 有 抓 痕 及 小 紅 點 等 問 題 ; 在 疾 病 認 知 上 也 缺 乏 足 夠 的 資 訊, 造 成 心 理 的 焦 慮, 因 此 歸 納 出 個 案 主 要 的 護 理 問 題 有 : 營 養 少 於 身 體 所 需 知 識 缺 失 潛 在 性 感 染 等 健 康 問 題 經 由 主 動 關 懷 個 案 需 求, 並 透 過 護 理 活 動 的 介 入, 降 低 個 案 因 疾 病 所 引 起 的 營 養 及 潛 在 性 感 染 等 問 題, 另 針 對 個 案 對 血 液 透 析 治 療 認 知 之 疑 慮 處, 協 助 澄 清, 配 合 衛 教 單 的 使 用, 強 化 個 案 對 疾 病 的 了 解, 以 減 輕 心 中 的 焦 慮 達 到 整 體 性 護 理 的 目 的 鑑 於 末 期 腎 病 患 者 接 受 血 液 透 析 治 療 的 病 患 日 漸 增 多, 筆 者 藉 此 個 案 報 告 的 護 理 經 驗 提 出 與 護 理 人 員 分 享, 以 做 為 日 後 照 護 此 類 病 患 的 參 考 關 鍵 詞 : 末 期 腎 病 血 液 透 析 前 言 根 據 台 灣 腎 臟 基 金 會 統 計, 台 灣 地 區 在 1997 年, 末 期 腎 病 (end stage renal disease, ESRD) 接 受 血 液 透 析 (hemodialysis, HD) 治 療 患 者 有 19,299 人, 至 2005 年 遽 增 至 41,905 人 ( 台 灣 腎 臟 基 金 會,2006) 末 期 腎 病 患 者 一 旦 開 始 接 受 透 析 治 療, 將 承 受 生 理 心 理 及 社 會 多 層 面 的 不 適 與 壓 力 ( 江 鍾,1997; 林 梁 黃 賴,2002; Lindqvist, Carlsson, & Sjoden, 2000) 除 了 面 對 藥 物 療 程 飲 食 和 生 活 方 式 等 的 改 變, 也 懷 著 恐 懼 及 期 待 的 心 情, 學 習 疾 病 相 關 知 識 及 資 訊, 以 達 到 自 我 照 顧, 進 而 維 持 良 好 的 透 析 治 療 效 果 及 生 活 品 質 ( Wingard, 2005) * 新 店 耕 莘 醫 院 血 液 透 析 室 護 理 師 新 店 耕 莘 醫 院 血 液 透 析 室 護 理 長 受 文 日 期 :96 年 9 月 12 日 修 改 日 期 :96 年 10 月 9 日 接 受 刊 載 :97 年 3 月 14 日 通 訊 作 者 地 址 : 謝 湘 俐 台 北 縣 新 店 市 中 正 路 362 號 新 店 耕 莘 醫 院 血 液 透 析 室 電 話 :(02)22193391 轉 65343 電 子 信 箱 :lili40@ms59.hinet.net
末 期 腎 病 患 者 潛 藏 著 營 養 不 足 人 工 血 管 感 染 及 缺 乏 相 關 透 析 治 療 的 知 識 等 問 題, 在 Lowire & Lew(1990) 的 研 究 發 現, 血 液 透 析 病 患 血 中 白 蛋 白 低 於 4.0 g/dl 是 增 加 病 患 死 亡 的 重 要 因 素 而 提 供 足 夠 清 除 率 的 血 液 透 析, 需 依 賴 可 靠 的 血 管 通 路 提 供 充 足 大 量 的 血 流, 一 般 血 管 通 路 有 自 體 動 靜 脈 瘻 管 人 工 血 管 及 暫 時 性 血 管 通 路 等 三 種 選 擇, 其 中 人 工 血 管 是 很 容 易 阻 塞 及 感 染 ; 而 血 管 通 路 感 染 也 是 血 液 透 析 病 患 很 重 要 的 死 亡 原 因 ( 陳,2005) 此 個 案 平 時 忙 於 工 作, 罹 患 高 血 壓 一 年 多, 初 期 症 狀 為 頭 暈 四 肢 無 力 及 疲 倦 等 症 狀, 但 並 未 重 視, 就 醫 後 發 現 血 中 白 蛋 白 2.8 g/dl 尿 素 氮 (BUN)108 mg/dl 肌 酸 酐 (Creatinine)8.6 mg/dl, 並 告 知 需 洗 腎, 頓 感 生 命 受 到 威 脅 臨 床 照 顧 中, 發 現 本 個 案 臉 色 蒼 白 口 腔 中 有 尿 毒 味 左 前 臂 的 人 工 血 管 旁 有 抓 痕 並 有 小 紅 點, 個 案 知 道 要 洗 腎 過 日 子, 眼 神 疑 惑 地 表 示 對 透 析 治 療 的 不 了 解 並 對 透 析 的 自 我 照 顧 認 知 感 到 焦 慮, 引 發 筆 者 對 個 案 的 好 奇, 經 由 護 理 評 估 發 現 營 養 少 於 身 體 所 需 知 識 缺 失 是 個 案 急 需 解 決 的 健 康 問 題, 另 外, 預 防 人 工 血 管 感 染 也 是 重 要 的 問 題 希 望 藉 由 護 理 過 程 協 助 個 案 改 善 營 養 少 於 身 體 所 需 學 習 末 期 腎 病 血 液 透 析 相 關 的 知 識 及 預 防 人 工 血 管 感 染 的 發 生 文 獻 查 證 一 末 期 腎 病 與 血 液 透 析 末 期 腎 病 的 定 義 是 慢 性 腎 衰 竭 最 後 階 段, 腎 功 能 只 剩 下 5% 以 下, 是 一 種 不 可 逆 的 腎 功 能 損 壞, 代 表 腎 臟 無 法 從 血 液 清 除 尿 素 氮 肌 酸 酐 的 代 謝 廢 物 其 臨 床 表 徵 有 水 份 與 電 解 質 的 不 平 衡 鉀 離 子 上 升 食 慾 不 振 噁 心 嘔 吐 營 養 少 於 身 體 所 需 貧 血 皮 膚 搔 癢 疲 倦 記 憶 喪 失 甚 至 昏 迷 同 時 於 長 期 透 析 治 療 過 程 中 易 併 發 血 管 通 路 的 感 染 或 阻 塞 ( 高,2004) 當 個 案 尿 素 氮 濃 度 大 於 100 mg/dl 或 肌 酐 酸 濃 度 大 於 7-8 mg/dl, 就 要 開 始 尋 找 腎 臟 替 代 療 法 包 括 : 血 液 透 析 腹 膜 透 析 或 腎 臟 移 植 來 治 療 才 能 延 長 其 生 命 ( 高,2004; Laski, Kurtsman, &Sabatini, 2000;Smeltzer &Bare, 2000) 血 液 透 析 俗 稱 洗 腎, 是 用 人 造 的 半 透 膜 管 做 成 封 套 或 微 小 空 心 纖 維 ( 人 工 腎 臟 ), 利 用 血 液 透 析 機 器 將 病 患 的 血 液 抽 引 出 來 流 經 其 間, 空 心 纖 維 外 面 有 透 析 液 流 過, 依 擴 散 滲 透 和 超 過 濾 等 作 用 進 行 分 子 的 交 換, 以 清 除 尿 素 氮 肌 酸 酐 的 代 謝 廢 物 及 排 除 水 份 調 整 電 解 質 和 校 正 血 液 的 酸 鹼 值, 暫 時 或 永 久 代 替 腎 臟 的 工 作 ( 黃,2004) 二 血 液 透 析 病 患 常 見 的 護 理 問 題 及 措 施 對 末 期 腎 病 患 者 而 言, 血 液 透 析 治 療 是 屬 於 一 種 長 期 性 之 治 療, 在 透 析 過 程 中 時 有 頭 痛 頭 暈 心 悸 焦 躁 噁 心 嘔 吐 肌 肉 抽 搐 等 不 適 情 形 (Ross & Keamey, 2000) 而 透 析 治 療 帶 來 之 不 適 症 狀 包 括 疲 倦 失 眠 噁 心 口 渴 / 口 乾 肌 肉 痙 孿 高 血 壓 水 腫 貧 血 發 燒 畏 寒 少 尿 無 尿 皮 膚 騷 癢 食 慾 欠 佳 性 慾 下 降 等 (Wallace, 1998) 另 外, 水 份 / 飲 食 限 制 剝 奪 吃 的 樂 趣 身 體 心 像 改 變 角 色 功 能 改 變 瘻 管 照 護 周 而 復 始 的 面 對 疾 病 對 未 來 不 確 定 感 等 因 素 都 影 響 透 析 效 果 更 影 響 病 患 的 生 活 品 質 (Hagren, Pettersen, Severinsson, Lutzen, & Clyne, 2001) 長 期 透
析 患 者 營 養 狀 態 更 是 預 測 患 者 罹 病 率 與 死 亡 率 的 重 要 指 標 (Cooper, Penne, Bartlett, & Pollock, 2004;Lowrie & Lew, 1990) 據 國 外 文 獻 報 告, 約 有 三 分 之 一 的 透 析 病 患 有 營 養 不 良 的 問 題, 更 有 10-15% 有 嚴 重 的 蛋 白 質 熱 量 營 養 不 良, 營 養 不 良 使 身 體 抵 抗 力 降 低 而 易 於 感 染, 增 加 住 院 日 數 罹 病 率 與 死 亡 率 (Feinstein, Kitt, Collins, Boylen, & Koss, 1985) 總 之, 營 養 狀 態 也 與 患 者 的 透 析 治 療 效 果 及 生 活 品 質 密 切 相 關 ( Foley, Parfrey, Harnett,Kent, Murray, & Barre, 1996;Marcen, Teruel, de la Cal, & Gamez, 1997) 因 此, 末 期 腎 病 患 者 透 析 常 見 的 護 理 問 題 及 措 施 如 下 : ( 一 ) 營 養 少 於 身 體 所 需 目 前 最 常 用 來 評 估 血 液 透 析 病 患 營 養 狀 態 的 指 標 是 血 中 白 蛋 白 維 持 4.0 g/dl 以 上 (National Kidney Foundation, 2000) 末 期 腎 病 患 者 因 尿 素 氮 肌 酸 酐 等 代 謝 廢 物 堆 積 會 造 成 個 案 食 慾 不 振 噁 心, 約 有 23%~76% 的 病 患 會 有 營 養 少 於 身 體 所 需 的 情 形 可 利 用 個 案 的 進 食 狀 況 飲 食 記 錄 體 重 測 量 身 體 質 量 指 數 (body mass index, BMI) 及 生 化 檢 驗 的 內 容 包 括 血 比 容 白 蛋 白 等 方 法 評 估 營 養 狀 態 ( 胡 莊 唐, 2002;Cano, 2007) 營 養 少 於 身 體 所 需 在 照 顧 上, 血 液 透 析 病 患 蛋 白 質 攝 入 量 為 1.2 克 / 公 斤 / 天, 熱 量 需 求 則 與 活 動 量 有 關, 理 想 的 攝 入 量 35~40 大 卡 / 公 斤 / 天 應 與 個 案 和 主 要 照 顧 者 一 起 討 論 合 宜 的 蛋 白 質 的 攝 取 對 血 液 透 析 治 療 病 患 的 好 處 儘 量 選 擇 患 者 喜 好 的 食 物 種 類 及 烹 調 方 式 教 導 個 案 餐 前 口 腔 衛 生 的 重 要 性 佈 置 一 個 舒 適 的 用 餐 的 環 境, 並 給 予 充 分 的 用 餐 的 時 間, 每 日 進 餐 4~6 次, 少 量 多 餐 可 減 輕 進 食 疲 累 感, 如 此 可 改 善 味 覺, 增 加 食 慾 ( 李 謝,2003; 徐 江 黃,2002; 胡 等,2002) ( 二 ) 知 識 缺 失 對 疾 病 透 析 治 療 的 認 知 缺 失, 對 民 俗 療 法 存 有 一 絲 希 望, 都 會 影 響 末 期 腎 病 患 者 拒 絕 或 延 遲 接 受 透 析 治 療 ( 杜,1992 ) 病 患 對 疾 病 的 懵 懂, 及 缺 乏 相 關 透 析 治 療 的 知 識 下, 也 讓 猜 忌 想 像 倍 增 了 心 理 的 壓 力, 除 了 主 動 用 心 觀 察 病 患 語 言 及 非 語 言 表 現, 評 估 患 者 對 疾 病 與 治 療 所 抱 持 之 感 受 及 看 法 是 不 可 缺 少 的 在 照 顧 上, 應 了 解 患 者 在 教 育 經 濟 及 心 理 社 會 的 遵 從 度, 適 時 且 適 切 地 提 供 足 夠 的 知 識 並 及 時 給 予 心 理 支 持 和 正 向 回 饋, 並 應 尊 重 病 患 對 疾 病 與 治 療 之 感 受, 以 增 進 疾 病 的 認 知, 降 低 焦 慮, 促 進 個 案 對 居 家 服 藥 飲 食 人 工 血 管 的 自 我 照 顧 能 力 是 極 為 重 要 的 護 理 ( 黃 蔡,1999;Rebecca, 2005;Thomas & Zazworsky, 2005) 國 內 研 究 也 指 出, 透 析 病 患 給 予 衛 生 教 育 指 導 後, 使 病 患 具 備 疾 病 藥 物 及 透 析 治 療 等 相 關 知 識, 對 疾 病 的 認 知 程 度 愈 高, 其 接 納 度 及 配 合 度 也 愈 高 ; 對 疾 病 的 態 度 就 愈 趨 正 向, 自 我 照 顧 的 行 為 亦 愈 好 ( 杜,1992; 林 曾,1996 ; 吳 許 蔡 黃,1997; 黃 蔡,1999 ; 賴 王,2000) ( 三 ) 潛 在 性 感 染 末 期 腎 病 患 者 的 自 我 防 禦 機 轉 缺 損 免 疫 功 能 降 低 人 工 血 管 與 導 管 置 入, 皆 易 增 加 感 染 機 率, 故 強 調 人 工 血 管 的 自 我 照 護, 以 預 防 合 併 症 的 產 生 ( 江,2000; 張 楊,1999) 人 工 血 管 是 接 受 血 液 透 析 治 療 病 患 的 生 命 線, 每 次 進 行 血 液 透 析 前 必 須 由 皮 膚 肌 肉 及 瘻 管 部 位 進 行 穿 刺, 在 透 析 結 束 後, 移 除 穿 刺 針, 對 穿 刺 部
位 加 壓 止 血, 讓 血 管 癒 合 ; 這 種 過 程 每 週 進 行 三 次, 每 次 必 須 扎 兩 針, 每 年 必 須 在 人 工 血 管 上 穿 刺 三 百 多 針, 況 且 皮 膚 搔 癢 是 血 液 透 析 病 患 最 常 見 的 症 狀 困 擾, 會 造 成 病 患 皮 膚 有 傷 痕 或 感 染 ( 馮,1998) 因 此, 教 導 病 患 人 工 血 管 自 我 照 顧 及 護 理 人 員 正 確 執 行 穿 刺 技 術, 是 預 防 感 染 並 使 人 工 血 管 壽 命 延 長 的 重 要 護 理 ( 周,1999 ; 陳,2005) 綜 合 以 上 文 獻, 末 期 腎 病 接 受 血 液 透 析 患 者 之 護 理 方 向 為 補 充 營 養 避 免 人 工 血 管 感 染 及 協 助 病 患 了 解 血 液 透 析 的 正 確 知 識 護 理 評 估 一 個 案 簡 介 王 先 生,70 歲, 已 婚 男 性, 國 小 畢 業, 信 仰 佛 教, 育 有 二 子 一 女, 生 病 前 與 太 太 女 兒 同 住 在 南 非, 在 那 做 生 意 已 二 十 年, 個 性 開 朗, 因 兒 子 的 工 作 在 台 灣 不 願 意 去 南 非, 因 此 1-2 年 回 台 一 次 與 兒 子 媳 婦 及 孫 子 相 處 大 約 二 週 近 一 二 年 因 血 壓 不 穏 定 及 常 頭 暈, 較 常 回 台 看 醫 師, 現 因 需 要 洗 腎 住 在 大 兒 子 家, 太 太 在 台 灣 時 也 與 個 案 及 兒 子 一 起 住, 與 女 兒 因 南 非 工 作 未 結 束, 就 南 非 台 灣 二 地 輪 流 居 住 家 庭 族 譜 見 ( 圖 一 ) 二 個 案 疾 病 史 個 案 未 曾 住 院 或 手 術,94 年 發 現 高 血 壓, 有 服 用 降 血 壓 藥 物 治 療, 有 時 會 忘 記 服 用 降 壓 藥, 平 時 血 壓 維 持 在 130-150/ 80-90 mmhg, 香 煙 每 天 1-2 支, 偶 而 喝 酒, 否 認 有 對 葯 物 或 食 物 過 敏 三 疾 病 與 治 療 過 程 個 案 表 示 近 半 年 來 常 常 頭 暈 食 慾 差 並 於 95 年 2 月 二 週 內 體 重 減 輕 10 公 斤, 於 95 年 2 月 12 日 在 妻 子 陪 同, 由 南 非 回 台 求 治, 病 程 發 展 詳 見 ( 表 一 ) 70 歲 尿 毒 症 65 歲 36 歲 32 歲 5 歲 34 歲 32 歲 圖 一 家 庭 族 譜
表 一 病 程 發 展 表 日 期 病 程 治 療 95/02/16 門 診 抽 血 檢 驗, 醫 師 告 知 尿 毒 指 數 偏 高, 個 案 拒 絕 治 療 95/03/10 門 診 抽 血 檢 驗,BUN:104 mg/dl,cr:5.6 mg/dl, 仍 不 接 受 透 析 治 療, 但 經 衛 教 後 同 意 於 95/03/15 做 人 工 血 管 95/05/08 門 診 抽 血 檢 驗,BUN:108 mg/dl,cr:8.6 mg/dl,hct:19.9%, 並 同 意 接 受 門 診 血 液 透 析 治 療 護 理 評 估 筆 者 於 95 年 05 月 08 日 至 95 年 05 月 20 日 護 理 病 人, 以 主 護 護 士 身 份 進 行 會 談 觀 察 傾 聽 個 案 說 出 心 中 的 感 受 及 應 用 Gordon 十 一 項 功 能 性 健 康 型 態 評 估 方 式 收 集 資 料 確 認 問 題, 並 於 每 週 一 三 五 個 案 血 液 透 析 時 進 行 評 值 一 健 康 認 知 - 健 康 處 理 型 態 個 案 自 覺 平 常 身 體 健 康 狀 況 良 好, 自 認 健 康 是 身 體 無 病 痛, 可 正 常 生 活 起 居, 一 年 來 常 感 冒, 血 壓 較 高 而 引 起 末 期 腎 病 需 要 血 液 透 析 治 療, 個 案 最 大 的 擔 心 是 : 聽 人 家 說, 只 要 開 始 接 受 透 析 治 療 即 要 一 輩 子 透 析, 心 想 能 拖 多 久 就 拖 多 久, 但 只 維 持 二 個 月 醫 師 就 建 議 開 始 透 析 治 療 血 液 透 析 治 療 時 每 次 要 在 左 手 前 臂 的 人 工 血 管 穿 刺 二 針, 因 有 皮 膚 搔 癢 的 情 形, 個 案 會 不 自 主 抓 癢, 導 致 人 工 血 管 旁 有 抓 痕 並 有 小 紅 點, 評 估 個 案 出 現 潛 在 性 感 染 的 健 康 問 題 二 營 養 - 代 謝 型 態 個 案 體 重 52 公 斤, 身 高 1 60 公 分, BMI 值 為 20.3 kg/m 2, 基 本 所 需 熱 量 為 1820 大 卡 咀 嚼 及 吞 食 能 力 正 常, 裝 置 固 定 假 牙 4 顆, 口 腔 黏 膜 完 整, 無 任 何 舌 苔, 臉 色 蒼 白, 頭 髮 黑 白 相 間, 髮 質 乾 燥, 指 甲 完 整 無 灰 指 甲 皮 膚 呈 古 銅 色 乾 燥, 並 表 示 會 有 皮 膚 搔 癢 症 狀, 抓 癢 後 會 比 較 舒 服, 但 不 知 人 工 血 管 會 因 此 易 感 染 於 透 析 治 療 前 個 案 表 示 : 因 噁 心 厲 害 覺 口 腔 有 尿 毒 味 食 慾 差, 早 餐 吃 半 碗 稀 飯 加 肉 鬆 中 晚 餐 飯 菜 各 半 碗, 很 不 喜 歡 吃 肉 每 天 喝 一 瓶 普 寧 腎, 並 且 說 : 媳 婦 做 的 飲 食 較 清 淡, 我 喜 歡 吃 重 口 味 較 辣 鹹 又 挑 食, 估 算 每 日 總 熱 量 約 800 卡, 平 均 15.4 卡 / 公 斤, 遠 低 於 身 體 所 需 之 35 卡 / 公 斤 生 化 檢 驗 報 告 如 下 : 血 比 容 19.9% 白 蛋 白 2.8 g/dl 鉀 離 子 4.8 meq/l 評 估 個 案 在 營 養 攝 取 方 面 少 於 身 體 所 需 三 排 泄 型 態 個 案 主 訴 每 日 均 排 便 一 次, 黃 色 正 常 便, 沒 有 便 秘 及 痔 瘡 腹 部 外 觀 無 異 樣, 腸 蠕 動 約 15 次 / 分 因 腎 衰 竭 每 日 尿 量 僅 300 cc, 每 次 血 液 透 析 平 均 脫 水 量 2000 cc 胸 部 X 光 顯 示 CTR 為 0.5,Pitting edema( -), 無 肺 積 水 情 形 評 估 個 案 目 前 無 此 方 面 問 題 四 運 動 - 活 動 型 態 個 案 生 病 前 常 與 家 人 散 步, 每 天 二 次, 每 次 約 30 分 鐘 個 案 表 示 現 在 體 力 差 會 頭 暈 暫 時 由 家 人 陪 同 在 家 中 院 子 內 走 走,
等 症 狀 改 善 仍 要 出 門 去 散 步 5/8 個 案 由 家 屬 陪 同 坐 輪 椅 來 透 析 中 心, 上 下 肢 肌 力 皆 為 5 分, 可 做 抗 阻 力 運 動, 協 助 下 可 站 起 來 量 體 重 上 廁 所 評 估 個 案 目 前 無 此 方 面 問 題 五 睡 眠 - 休 息 型 態 主 訴 : 在 家 午 休 約 一 小 時, 晚 上 睡 眠 時 間 約 6 小 時, 如 果 要 去 透 析 治 療 的 前 一 天 會 担 心, 而 早 一 點 起 床 不 需 要 藥 物 協 助 入 眠, 病 患 自 覺 睡 眠 充 足 觀 察 個 案 血 液 透 析 治 療 中 皆 閉 眼 休 息 評 估 睡 眠 總 時 數 6-7 小 時 / 天, 精 神 佳, 睡 眠 質 與 量 足 夠 個 案 目 前 無 此 方 面 問 題 六 認 知 感 受 型 態 個 案 意 識 清 楚 在 視 聽 味 嗅 覺 皆 正 常 5/8 對 人 時 地 判 斷 正 常, 近 程 記 憶 偶 而 較 差, 量 完 體 重 五 分 鐘 後 又 忘 了 剛 才 的 體 重 透 析 治 療 中 個 案 晃 著 頭 眼 神 疑 惑 的 詢 問 : 腎 臟 壞 了, 怎 麼 會 這 麼 嚴 重, 不 洗 腎, 是 不 是 會 死 掉? 血 液 透 析 治 療 後 會 好 嗎? 平 時 我 要 注 意 什 麼? 會 談 中 個 案 透 露 出 對 透 析 治 療 的 自 我 照 顧 及 相 關 保 健 行 為 的 知 識 不 足 並 感 受 到 個 案 仍 因 對 血 液 透 析 治 療 的 知 識 不 足 導 致 心 中 焦 慮 的 情 緒, 尋 求 此 疾 病 治 療 的 相 關 資 訊 評 估 個 案 出 現 末 期 腎 病 及 血 液 透 析 治 療 的 知 識 不 足 的 問 題 七 自 我 感 受 - 自 我 概 念 型 態 個 案 表 示 : 如 果 不 要 洗 腎, 還 可 以 繼 續 國 外 的 事 業, 但 年 紀 也 大 了 該 退 休 了, 既 然 生 病 了, 還 是 要 配 合 該 做 的 治 療 觀 察 個 案 表 情, 雖 然 無 奈, 但 有 案 妻 的 支 持, 在 給 予 護 理 指 導 時, 個 案 態 度 專 注, 期 待 對 透 析 治 療 有 更 多 的 了 解 八 角 色 關 係 型 態 個 案 回 台 後 與 大 兒 子 一 家 人 同 住, 第 一 角 色 為 老 年 人, 第 二 角 色 為 丈 夫 爸 爸 及 爺 爺, 第 三 角 色 為 洗 腎 病 人, 女 兒 與 太 太 仍 在 南 非 處 理 房 子 及 銀 行 的 帳, 太 太 是 生 活 中 最 重 要 的 人 家 庭 型 式 : 折 衷 家 庭, 個 案 夫 妻 大 兒 子 媳 婦 及 孫 子 組 成 每 次 洗 腎 家 人 會 輪 流 陪 伴, 但 個 案 表 示 不 希 望 家 人 陪 伴 洗 腎, 以 免 影 響 他 們 的 工 作 評 估 個 案 目 前 無 此 方 面 問 題 九 性 生 活 型 態 患 病 後 性 生 活 的 次 數 減 少, 較 沒 性 趣, 但 覺 年 紀 大, 這 是 自 然 現 象 個 案 家 庭 較 傳 統, 覺 得 夫 妻 年 紀 大 了, 性 生 活 減 少 是 自 然 現 象, 適 當 表 達 關 懷 較 重 要 評 估 個 案 目 前 無 此 方 面 問 題 十 因 應 壓 力 型 態 個 案 主 訴 : 孩 子 大 了, 家 中 的 事 不 必 我 煩 心, 但 自 從 接 受 血 液 透 析 治 療, 心 中 會 煩 惱 自 我 健 康 狀 態, 會 尋 求 相 關 資 訊, 經 醫 護 人 員 指 導 後, 就 不 會 那 麼 担 心 及 不 知 所 措 案 妻 也 會 主 動 詢 問 護 理 人 員 病 患 治 療 後 的 抽 血 報 告, 評 估 個 案 目 前 無 此 方 面 問 題 十 一 價 值 - 信 念 型 態 個 案 自 認 為 : 自 己 很 幸 福, 孩 子 工 作 順 利, 不 用 我 操 心, 由 談 話 中 得 知 個 案 對 自 已 的 人 生 是 滿 意 的 盡 力 就 好 信 奉 佛 教, 戴 佛 珠, 讓 他 覺 得 心 靈 平 安 評 估 個 案 目 前 無 此 方 面 問 題
問 題 確 立 與 護 理 目 標 綜 合 上 述 評 估, 並 參 考 護 理 診 斷 相 關 文 獻 ( 高,2006) 歸 納 個 案 重 要 的 健 康 問 題 為 : 一 營 養 少 於 身 體 所 需 / 與 尿 毒 症 引 起 的 食 慾 差 噁 心 感 有 關 護 理 目 標 : ( 一 ) 5/10 個 案 及 家 屬 能 說 出 高 蛋 白 質 飲 食 的 好 處 ( 二 ) 5/10 個 案 能 說 出 五 種 高 蛋 白 質 飲 食 ( 三 ) 5/15 個 案 能 了 解 血 液 透 析 治 療 後 能 降 低 噁 心 感 ( 四 ) 5/20 每 日 熱 量 攝 取 達 1820 卡 / 天 二 知 識 缺 失 / 與 缺 乏 正 確 的 末 期 腎 病 血 液 透 析 知 識 的 來 源 有 關 護 理 目 標 : ( 一 ) 5/12 個 案 能 說 出 3 個 末 期 腎 病 症 狀 ( 二 ) 5/12 個 案 及 家 屬 能 了 解 血 液 透 析 知 識 ( 三 ) 5/24 個 案 能 說 出 3 項 血 液 透 析 自 我 居 家 照 顧 的 注 意 事 項 三 潛 在 性 感 染 / 與 血 液 透 析 時 人 工 血 管 重 複 穿 刺 皮 膚 搔 癢 有 關 護 理 目 標 : ( 一 ) 5/12 個 案 能 列 舉 預 防 人 工 血 管 感 染 的 3 種 方 法 ( 二 ) 5/20 個 案 於 透 析 治 療 期 間 沒 有 人 工 血 管 感 染 情 形 發 生
護 理 措 施 健 康 問 題 一 營 養 少 於 身 體 所 需 / 與 尿 毒 症 引 起 的 食 慾 差 噁 心 感 有 關 主 / 客 觀 資 料 護 理 措 施 護 理 評 值 5/8 S: 我 食 慾 差, 早 餐 半 碗 稀 飯 加 肉 鬆 中 晚 餐 飯 菜 各 半 碗, 很 不 喜 歡 吃 肉, 常 噁 心 厲 害, 並 覺 得 口 腔 有 尿 毒 味 S: 媳 婦 做 的 菜 沒 味 道, 我 喜 歡 吃 辣 椒 並 偏 重 口 味, 又 挑 食 5/3 O: 檢 驗 報 告 白 蛋 白 :2.8 g/dl 血 比 容 :19.9% 5/10 O: 身 高 160 公 分, 體 重 52 公 斤,BMI: 20.3 kg/m 2 O: 每 日 營 養 建 議 : 52 35=1820 卡 / 天 O: 依 個 案 所 提 供 5/9 的 飲 食 記 錄 單, 計 算 目 前 熱 量 約 800 卡 / 天 及 蛋 白 質 約 35 克 / 天 O: 結 膜 及 粘 膜 蒼 白 O: 皮 膚 : 古 銅 色 乾 燥 5/8 1 傾 聽 個 案 訴 說 喜 好 的 食 物, 並 幫 個 案 選 擇 合 適 的 食 物 2 配 合 個 案 5/3 的 抽 血 報 告 白 蛋 白 2.8 g/dl, 予 以 解 釋 個 案 血 液 透 析 治 療 必 須 吃 高 蛋 白 質 飲 食 能 增 加 體 力 提 高 透 析 品 質 並 降 低 死 亡 率 等 好 處 3 請 個 案 及 家 屬 協 助 記 錄 5/9 的 飲 食 記 錄 單, 內 容 包 括 食 物 種 類 份 量 及 進 食 時 間 4 播 放 透 析 病 患 高 蛋 白 質 飲 食 影 片, 並 以 圖 片 介 紹 一 份 肉 類 魚 類 家 禽 蛋 類 牛 奶 及 其 奶 製 品 含 蛋 白 質 的 量 5 告 知 個 案 每 週 三 次 每 次 4 小 時 的 血 液 透 析 治 療 能 降 低 噁 心 感 及 口 腔 尿 毒 症 味 會 減 輕 6 教 導 個 案 少 量 多 餐, 進 食 前 後 維 持 良 好 口 腔 衛 生, 可 增 加 食 慾 7 教 導 個 案 媳 婦 個 案 定 期 血 液 透 析 治 療 後, 食 材 的 選 擇 以 新 鮮 為 主, 避 免 醬 菜 醃 漬 物 罐 頭 食 品 及 鷄 精 等, 對 於 烹 調 方 法 及 調 味 依 個 案 的 喜 好 5/10 8 與 個 案 及 家 屬 討 論 個 案 每 日 所 需 熱 量 及 蛋 白 質 的 需 要 量, 多 次 練 習 食 物 替 換 表, 來 變 換 不 同 的 食 物 選 擇, 若 當 日 飲 食 量 不 足, 可 服 用 普 寧 腎 (240 cc=475 大 卡 ) 補 充 熱 量 9 鼔 勵 家 人 給 予 個 案 支 持 並 陪 同 進 食, 增 加 進 食 氣 氛 10 教 導 個 案 在 進 食 前 先 做 充 份 休 息, 以 避 免 影 響 食 慾 11 提 供 本 院 可 供 諮 詢 的 營 養 師 及 衛 教 門 診 電 話 及 人 員, 且 將 諮 詢 電 話 放 於 健 保 卡 外 套 以 便 查 詢 5/10 個 案 及 家 屬 能 說 出 : 高 蛋 白 質 飲 食 能 增 加 體 力 提 高 透 析 品 質 等 好 處 5/10 個 案 能 說 出 : 牛 肉 豬 肉 鷄 肉 鷄 蛋 及 牛 奶 等 高 蛋 白 質 飲 食 5/15 個 案 定 期 每 週 三 次 的 血 液 透 析 治 療 後 主 訴 噁 心 感 及 口 腔 尿 毒 症 味 減 輕, 並 食 慾 變 好 5/20 個 案 的 媳 婦 表 示 將 個 案 餐 次 改 為 5 次, 分 別 為 早 中 晚 及 4 pm 10 pm 各 加 一 次 點 心, 並 採 少 量 多 餐, 依 個 案 所 提 供 的 飲 食 記 錄 單, 計 算 熱 量 約 1850 卡 / 天 及 蛋 白 質 65 克 / 天 5/22 利 用 個 案 透 析 治 療 時, 確 認 個 案 會 正 確 選 擇 高 蛋 白 質 食 物 及 換 算 蛋 白 質 的 份 量 6/7 個 案 的 抽 血 報 告 : 白 蛋 白 :3.2 g/dl; 血 比 容 :25.9% 個 案 營 養 狀 態 改 善 中
健 康 問 題 二 知 識 缺 失 / 與 缺 乏 正 確 的 末 期 腎 病 血 液 透 析 知 識 的 來 源 有 關 主 / 客 觀 資 料 護 理 措 施 護 理 評 值 5/10 S: 腎 臟 壞 了, 怎 麼 會 這 麼 嚴 重, 不 洗 腎 是 不 是 會 死 掉? S: 血 液 透 析 治 療 後 會 好 嗎? S: 平 時 我 要 注 意 什 麼? S: 起 初 以 為 是 感 冒, 知 道 自 己 病 情 好 像 有 危 險 性, 自 己 也 不 是 很 了 解, 所 以 更 加 會 擔 心 煩 惱 O: 眼 神 疑 惑 地 詢 問 此 疾 病 相 關 資 訊 O: 個 案 無 法 說 明 感 冒 及 腎 病 症 狀 的 差 異, 只 知 容 易 疲 倦 體 力 變 差 5/10 1 主 動 邀 約 病 患 及 家 屬 於 5 月 11 日 到 血 液 透 析 中 心 給 予 教 導 末 期 腎 病 及 血 液 透 析 相 關 知 識 5/11 2 協 助 個 案 了 解 末 期 腎 病 症 狀 : (1) 先 請 個 案 回 溯 就 醫 時 的 不 適 感 並 說 出 感 受, 再 配 合 本 單 位 的 衛 教 單 張, 協 助 個 案 對 末 期 腎 病 症 狀 的 認 知 (2) 藉 由 腎 友 經 驗 分 享 方 式, 加 強 疾 病 症 狀 的 記 憶 3 協 助 個 案 了 解 血 液 透 析 治 療 的 知 識 (1) 配 合 個 案 5 月 3 日 的 生 化 抽 血 報 告, 予 以 比 較 透 析 前 後 尿 素 氮 及 肌 酸 肝 的 差 異 以 協 助 個 案 了 解 血 液 透 析 治 療 會 降 低 尿 毒 素, 以 達 透 析 治 療 的 目 的 (2) 說 明 醫 師 會 依 個 案 的 chest X-Ray 及 身 體 檢 查 以 訂 定 個 案 的 乾 體 重 教 導 個 案 於 每 次 血 液 透 析 前 後 均 需 測 量 體 重, 以 達 透 析 治 療 中 利 用 血 液 透 析 機 的 超 過 濾 作 用 以 除 去 個 案 體 內 多 餘 的 水 份 (3) 介 紹 透 析 病 患 易 先 生 與 個 案 認 識, 並 利 用 血 液 透 析 機 簡 介 透 析 機 及 人 工 腎 臟 的 功 能, 加 強 個 案 對 透 析 治 療 的 知 識 (4) 提 供 本 單 位 自 製 的 中 英 文 透 析 病 患 檢 驗 單, 協 助 抄 寫 本 月 份 的 檢 查 報 告 並 教 導 個 案 於 每 個 月 抽 血 後 帶 本 單 張 並 請 主 護 登 錄 當 月 的 檢 驗 報 告, 如 尿 素 氮 肌 酸 肝 及 白 蛋 等 以 加 強 個 案 對 透 析 治 療 的 了 解 4 給 予 個 案 支 持 及 正 向 讚 賞 5 教 導 居 家 自 我 照 護 (1) 指 導 血 液 透 析 病 患 居 家 自 我 照 顧 知 識, 於 每 次 個 案 來 院 血 液 透 析 治 療 時 學 習 照 護 技 巧 (2) 教 導 個 案 及 家 屬, 測 量 脈 搏 及 血 壓 的 位 置 及 方 法 (3) 向 個 案 及 家 屬 說 明 規 律 運 動 的 重 要 性, 可 選 擇 的 運 動 種 類 包 括 快 走 騎 腳 踏 車 等, 並 注 意 運 動 時 心 跳 不 超 過 120 次 / 分, 並 逐 漸 增 加 運 動 時 間 至 30 分 而 不 疲 累 (4) 讓 個 案 及 家 屬 了 解 規 則 服 藥 對 血 液 透 析 治 療 的 重 要, 說 明 目 前 服 用 藥 物 種 類 及 作 用 等 (5) 教 導 個 案 及 家 屬 在 透 析 日 及 非 透 析 日, 使 用 降 血 壓 藥 物 原 則 及 方 法 5/12 個 案 能 說 出 : 營 養 不 良 口 腔 有 尿 毒 味 及 疲 倦 等 3 個 末 期 腎 病 症 狀 5/12 個 案 及 家 屬 表 示 能 了 解 血 液 透 析 治 療 能 降 低 尿 毒 素 及 除 去 身 上 多 餘 水 份 的 知 識 但 對 於 檢 驗 值 所 代 表 的 意 義 仍 不 清 楚, 經 筆 者 詳 細 說 明 後 個 案 及 家 屬 皆 表 示 已 了 解 5/15 個 案 及 家 屬 了 解 運 動 的 好 處, 會 選 擇 非 透 析 日, 在 家 人 陪 同 下 到 附 近 公 園 散 步, 運 動 前 先 測 量 脈 搏 散 步 時 若 有 疲 累 感, 會 再 測 量 脈 搏 以 做 比 較 5/15 家 屬 帶 水 銀 的 血 壓 計 到 透 析 中 心, 再 次 教 導 血 壓 計 的 使 用 並 記 錄 5/19 個 案 及 家 屬 表 示 能 每 天 正 確 操 作 血 壓 計 5/19 個 案 及 家 屬 能 於 每 日 服 用 降 血 壓 藥 物 前 測 量 血 壓, 並 考 慮 當 天 是 否 要 血 液 透 析 的 因 素, 來 彈 性 選 擇 服 用 降 血 壓 藥, 若 血 液 透 析 治 療 前 的 血 壓 低 於 130/ 80 mm Hg, 就 暫 停 服 用 降 血 壓 藥
健 康 問 題 三 潛 在 性 感 染 / 與 血 液 透 析 時 人 工 血 管 重 複 穿 刺 皮 膚 搔 癢 有 關 主 / 客 觀 資 料 護 理 措 施 護 理 評 值 5/10 S: 個 案 主 訴 左 前 臂 人 工 血 管 患 肢 特 別 會 癢, 常 會 有 抓 癢 動 作 O:70 歲, 末 期 腎 病 並 每 週 3 次 血 液 透 析 的 侵 入 性 治 療 O: 個 案 左 前 臂 人 工 血 管 針 扎 點 上 微 紅 周 圍 皮 膚 有 抓 痕 5/11 1 告 知 個 案 血 液 透 析 治 療 每 週 三 次, 每 次 透 析 治 療 前 在 人 工 血 管 上 扎 二 針, 一 年 在 人 工 血 管 上 扎 312 針, 讓 個 案 了 解 預 防 感 染 的 重 要 2 教 導 個 案 預 防 感 染 方 法 : (1) 教 導 個 案 正 確 洗 手 法 : 配 合 本 單 位 貼 在 牆 壁 上 的 洗 手 圖, 說 明 每 次 於 透 析 治 療 前 應 使 用 肥 皂 清 潔 穿 刺 皮 膚 及 並 正 確 洗 手 (2) 血 液 透 析 治 療 後, 保 持 局 部 清 潔 乾 燥, 針 扎 部 位 的 敷 料, 於 24 時 後, 才 可 取 下 (3) 建 議 個 案 自 備 低 過 敏 的 紙 膠, 於 透 析 治 療 後 固 定 紗 布 (3) 教 導 個 案 不 可 搔 抓 針 眼 及 其 周 圍 皮 膚 (4) 以 人 工 血 管 的 圖 片 教 導 個 案 辨 識 感 染 的 徵 象 及 症 候 如 紅 腫 熱 痛 等 (5) 教 導 病 患 可 擦 凡 士 林 或 保 濕 劑 等 滋 潤 皮 膚 5/12 3 穿 刺 人 工 血 管 注 意 事 項 : (1) 與 個 案 接 觸 前 先 戴 口 罩 及 洗 手 (2) 每 次 透 析 前 先 測 量 個 案 體 温, 如 高 於 38 需 告 知 醫 師 並 處 理 (3) 先 找 出 穿 刺 部 位, 用 優 碘 及 75% 的 酒 精 由 內 往 外, 以 環 狀 方 式 在 穿 刺 部 位 各 消 毒 2 次 (4) 透 析 治 療 時, 棉 被 不 可 蓋 在 穿 刺 部 位 上, 以 保 持 無 菌 狀 態 (5) 提 供 本 院 可 供 諮 詢 的 血 管 外 科 及 心 臟 內 科 的 電 話, 且 將 諮 詢 電 話 放 於 健 保 卡 外 套 以 便 查 詢 5/12 個 案 已 能 說 出 : 透 析 前 正 確 洗 手 不 可 搔 抓 針 眼 及 其 周 圍 皮 膚 透 析 後 24 小 時 後 紗 布 才 可 取 下 等 預 防 人 工 血 管 感 染 的 3 種 知 識 5/15 個 案 正 確 的 回 復 示 教 洗 手 法 5/15 每 次 血 液 透 析 前 測 量 體 温 均 低 於 37, 未 出 現 感 染 症 狀 5/20 於 透 析 治 療 前 個 案 會 主 動 看 洗 手 圖, 正 確 洗 手, 人 工 血 管 周 圍 皮 膚 無 抓 痕 5/20 個 案 至 今 未 發 生 人 工 血 管 感 染 情 形 6/07 個 案 的 抽 血 報 告 : 白 血 球 計 數 : 5200 /cumm 並 於 每 月 定 期 抽 血 監 測
討 論 在 整 個 護 理 過 程 中, 個 案 生 理 上 出 現 噁 心 貧 血 營 養 少 於 身 體 所 需 及 潛 在 危 險 性 人 工 血 管 感 染 等 症 狀, 和 統 整 的 末 期 腎 病 臨 床 表 徵 文 獻 印 證 相 符 (Smeltzer& Bare, 2000) 照 護 中 針 對 個 案 問 題 並 運 用 徐 等 (2002) 及 李 謝 (2003) 的 血 液 透 析 病 患 護 理 相 關 文 獻 提 供 個 案 合 適 的 護 理 措 施, 使 個 案 的 營 養 狀 態 改 善 無 人 工 血 管 感 染 併 發 症 產 生, 並 增 進 個 案 疾 病 及 血 液 透 析 治 療 的 認 知, 適 切 給 予 心 理 支 持, 減 輕 個 案 焦 慮 並 增 進 個 案 學 習 自 我 照 顧 的 意 願, 故 印 證 黃 蔡 (1999) 及 Rebecca(2005 ) 所 提 及 提 供 足 夠 的 知 識 及 心 理 支 持 是 極 為 重 要 的 護 理 結 論 末 期 腎 病 是 一 種 慢 性 疾 病 其 疾 病 過 程 緩 慢 且 無 任 何 症 狀, 當 症 狀 產 生 時, 大 多 數 患 者 被 告 知 需 要 接 受 血 液 透 析 治 療, 往 往 都 無 法 接 受 事 實 震 驚 否 認 憤 怒 自 怨 自 哀 害 怕 焦 慮 無 助 無 所 適 從... 等 情 緒 和 心 理 衝 擊, 接 踵 而 來 本 篇 個 案 實 例 中, 藉 由 良 好 的 護 病 關 係, 使 個 案 能 陳 述 心 中 的 疑 惑, 而 筆 者 藉 由 文 獻 引 導 下, 給 予 適 合 的 護 理 措 施 後, 個 案 在 生 心 理 問 題 獲 得 緩 解, 營 養 狀 態 改 善 無 人 工 血 管 感 染 併 發 症 並 提 升 對 血 液 透 析 治 療 的 了 解, 協 助 個 案 早 日 接 受 血 液 透 析 的 事 實, 面 對 未 來 長 期 透 析 的 生 活 及 維 持 個 案 所 期 望 的 生 活 品 質 在 照 護 期 間 個 案 因 末 期 腎 病 及 血 液 透 析 的 知 識 缺 失 而 深 感 焦 慮, 最 大 限 制 在 於 除 每 週 三 次 到 院 血 液 透 析 治 療 外, 其 餘 時 間 個 案 居 家 照 顧 的 控 制 是 較 難 以 實 際 介 入 的, 因 此 藉 由 透 析 治 療 時 加 強 居 家 服 藥 飲 食 人 工 血 管 等 的 教 導, 以 彌 補 此 限 制 的 不 足 處 利 用 個 案 每 週 三 次 血 液 透 析 治 療 時 維 持 照 顧 上 的 持 續 性, 得 知 個 案 白 蛋 白 已 上 升 至 正 常 範 圍, 個 案 並 強 調 自 己 在 家 人 的 協 助 下 可 每 日 量 血 壓 照 顧 人 工 血 管 適 當 飲 食 及 定 期 服 藥 此 照 顧 經 驗 發 現 本 個 案 雖 已 接 受 血 液 透 析 治 療, 仍 建 議 日 常 自 我 照 顧 中 能 提 高 警 覺 心 及 運 用 敏 銳 的 觀 察 力 及 早 發 掘 問 題, 以 提 供 適 切 且 個 別 性 的 護 理, 降 低 疾 病 對 個 案 的 危 險 性 參 考 文 獻 台 灣 腎 臟 醫 基 金 會 (2006) 95 年 度 台 灣 地 區 透 析 總 人 數 2006 年 10 月 21 日 取 自 http: //www.kidney.org.tw/a94.gif 江 守 山 (2000) 血 液 淨 化 之 血 管 通 路 台 灣 醫 學,4(4),428-430 江 惠 英 鍾 信 心 (1997) 血 液 透 析 病 人 疲 倦 感 與 社 會 支 持 憂 鬱 傾 向 及 血 液 生 化 檢 驗 值 相 關 性 探 討 護 理 研 究,5(2 ),115-126 杜 永 芬 (1992) 尿 毒 症 患 者 對 接 受 血 液 透 析 治 療 之 認 知 與 態 度 及 其 影 響 腎 臟 與 透 析,4(2),82-89 林 佳 靜 梁 靜 祝 黃 芬 蘭 賴 裕 和 (2002 ) 血 液 透 析 患 者 之 希 望 與 社 會 支 持 的 相 關 探 討 臺 灣 腎 臟 護 理 學 會 雜 誌,3 (1),88-101 林 麗 珠 曾 玉 鶯 (1996) 血 液 透 析 患 者 衛 教 之 實 施 與 評 價 榮 總 護 理,13 (4), 430-436
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Nursing Experience of a Patient with End Stage Renal Disease with Hemodialysis Li-Ching Ma Hsiang-li Hsieh * Abstract The case report describes the nursing experience of a patient with end stage of renal disease with hemodialysis from May 08 to May 20, 2006. The author utilized Gorden s 11 multi-functional health scales for collecting information; to analyze and sort out the problems based on his physical assessment, close observation and intensive interviews with the patient. The findings during nursing evaluation indicate that malnutrition, lack of medical knowledge (i.e. the scratches and red rashes around the blood vessel) coupled with potential danger of infection were recorded as key factors contributing to the patient s anxiety status due mainly to the lack of concrete associated medical information and attention. In conclusion, the major nursing problems are: patient s malnutrition, inadequacy of knowledge and the potential danger of infection. Through caretaker s active care and concern, more lectures or related activities are suggested to offer them know-how, while easing their anxiety status. In addition, medical booklets can be delivered regularly to clarify and reinforce their medical understanding. With the increasing cases of patients with end stage renal hemodialysis, this case report may provide some valuable information for the nursing staff in order to enhance their ability to provide comprehensive care. Key words:end stage renal disease, hemodialysis RN, Hemodialysis room, Cardinal-Tien Hospital HN, Hemodialysis room, Cardinal-Tien Hospital * Received:Sep. 12, 2007 Revised:Oct. 9, 2007 Accepted for publication:mar. 14, 2008 Correspondence:Hsiang-li Hsieh, No 362, Chung-Cheng Rd, Hsin-Tien City, Taipei 231, Taiwan Telephone:(02)22193391 ext 65343 E-mail:lili40@ms59.hinet.net