疾 病 名 睾 丸 扭 转 英 文 名 torsion of testis 别 名 torsion of spermatic cord; 精 索 扭 转 ICD 号 N44 病 因 和 发 病 机 制 研 究 的 进 展 1. 病 因 研 究 进 展 睾 丸 扭 转 是 近 10 年 来 才 被 临 床 医 生 所 重 视, 对 其 病 因, 国 内 外 专 家 的 认 识 比 较 一 致, 认 为 睾 丸 扭 转 与 解 剖 异 常 有 关 :1 睾 丸 系 膜 引 带 过 长 或 缺 如, 增 加 了 睾 丸 的 活 动 度 ;2 鞘 膜 壁 层 在 精 索 上 止 点 过 高 ;3 睾 丸 完 全 被 鞘 膜 包 绕, 丧 失 了 后 外 方 与 阴 囊 的 直 接 附 着, 缺 乏 固 定 ( 正 常 时 该 部 分 有 一 小 部 分 无 鞘 膜 覆 盖 );4 睾 丸 下 降 不 全 或 异 位 在 以 上 解 剖 异 常 的 基 础 上, 徐 鹏 程 等 认 为 睾 丸 扭 转 还 与 以 下 几 方 面 因 素 有 关 :1 年 龄 : 患 者 往 往 处 于 发 育 期, 此 时 性 欲 增 强, 性 功 能 活 跃, 夜 间 睡 眠 阴 茎 勃 起 时 睾 丸 附 睾 随 提 睾 肌 收 缩 过 度 上 提 并 旋 转 而 发 生 扭 转 ;2 环 境 和 温 度 : 每 年 12 月 ~1 月 寒 冷 季 节 发 病 率 较 高, 可 能 与 阴 囊 收 缩 活 动 增 强 有 关 ;3 外 伤 剧 烈 活 动, 包 括 性 活 动 是 其 诱 因 之 一 2. 发 病 机 制 研 究 进 展 诊 断 研 究 进 展 1. 辅 助 诊 断 检 查 进 展 (1) 实 验 室 检 查 进 展 : (2) 特 殊 检 查 进 展 : 目 前 公 认 放 射 性 核 素 阴 囊 睾 丸 扫 描 为 诊 断 睾 丸 扭 转 的 金 标 准, 患 侧 睾 丸 因 血 流 受 阻 而 表 现 放 射 性 不 积 聚 的 冷 结 节 虽 然 放 射 性 核 素 扫 描 诊 断 睾 丸 扭 转 的 准 确 率 高, 但 大 多 数 医 院 缺 乏 相 关 检 查 设 备, 且 该 项 检 查 费 时, 不 适 于 急 诊 诊 断 睾 丸 扭 转 的 典 型 声 像 图 表 现 :1 睾 丸 肿 大, 若 未 复 转, 睾 丸 肿 大 可 持 续 5d 左 右, 以 后 逐 渐 缩 小 ;2 急 性 期 睾 丸 内 部 回 声 通 常 正 常 或 轻 度 减 弱, 一 旦 同 时 伴 有 明 显 的 非 均 质 性 改 变, 高 度 提 示 睾 丸 组 织 坏 死 ;3 附 睾 肿 大 显 著, 形 状 异 常, 内 部 回 声 不 均 匀 性 减 弱 或 部 分 增 强 ;4 睾 丸 和 附 睾 头 位 置 异 常 抬 高 呈 横 位 或 斜 位, 可 伴 有 少 量 鞘 膜 积 液 ;5 彩 色 多 普 勒 检 查 显 示 睾 丸 实 质 内 无 血 流 信 号 或 血 流 信 号 较 健 侧 明 显 减 少, 精 索 增 粗 及 精 索 内 睾 丸 动 脉 阻 力 显 著 增 高 观 察 睾 丸 扭 转 的 最 好 方 法 是 对 患 侧 精 索 以 横 切 面 自 下 而 上 及 自 上 而 下 进 行 连 续 性 动
态 扫 查, 可 见 精 索 内 血 管 走 行 随 扭 转 度 数 及 周 数 不 同 而 呈 半 弧 形 环 形 及 螺 旋 状 走 行 在 二 维 声 像 图 上 睾 丸 扭 转 与 急 性 睾 丸 炎 表 现 类 似, 需 要 结 合 彩 色 多 普 勒 超 声 观 察 睾 丸 内 血 流 情 况 进 行 鉴 别, 急 性 睾 丸 炎 表 现 为 血 流 信 号 增 加, 而 不 是 减 少 或 消 失, 若 合 并 附 睾 炎, 附 睾 增 大 且 血 流 信 号 较 丰 富 血 流 信 号 的 减 少 或 消 失 是 睾 丸 扭 转 的 一 个 直 接 征 象, 血 流 信 号 的 多 少 与 睾 丸 扭 转 的 角 度 有 很 大 的 关 系, 利 用 彩 色 多 普 勒 进 行 血 流 检 测, 可 较 敏 感 地 检 测 到 睾 丸 内 血 流 但 在 扭 转 早 期, 静 脉 淤 滞 而 动 脉 搏 动 仍 存 在 时, 可 表 现 为 血 流 正 常 或 增 多, 造 成 假 阴 性 经 静 脉 注 入 造 影 剂, 由 于 造 影 剂 微 泡 在 低 MI 下 不 易 破 裂, 血 液 中 的 大 量 微 气 泡 作 为 散 射 体 产 生 回 声, 可 产 生 丰 富 的 二 次 谐 波 信 号, 使 血 流 信 号 明 显 增 强 在 睾 丸 扭 转 时 睾 丸 内 血 流 信 号 明 显 减 少 甚 至 消 失, 使 得 造 影 剂 产 生 的 强 度 大 大 减 低, 进 一 步 通 过 与 对 侧 比 较, 双 侧 血 流 信 号 强 度 差 异 明 显, 再 结 合 临 床 症 状 可 以 确 诊 为 睾 丸 扭 转 急 性 睾 丸 附 睾 炎 与 睾 丸 扭 转 的 最 根 本 的 区 别 是 急 性 睾 丸 附 睾 炎 的 血 流 信 号 丰 富, 所 以 在 超 声 造 影 检 查 时 很 容 易 将 二 者 鉴 别 及 时 进 行 超 声 造 影 检 查 和 治 疗 可 使 手 术 的 成 功 率 大 大 提 高, 可 提 高 睾 丸 疾 病 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 率, 在 诊 断 睾 丸 疾 病 中 有 很 高 的 临 床 价 值 2. 临 床 诊 断 进 展 睾 丸 扭 转 多 见 于 青 少 年 及 新 生 儿,25 岁 以 下 发 病 率 为 1/4000, 在 12~18 岁 阴 囊 急 症 中 占 50%~60%, 本 病 在 临 床 上 多 分 为 鞘 内 型 ( 多 见, 好 发 于 儿 童 和 青 壮 年 ) 和 鞘 外 型 ( 新 生 儿 多 见 ), 而 隐 睾 扭 转 又 以 鞘 外 型 多 见 患 者 发 病 前 多 有 剧 烈 活 动 史, 在 睡 眠 或 安 静 时 突 然 发 作 睾 丸 剧 烈 疼 痛 是 本 病 的 特 征, 是 极 重 要 的 诊 断 依 据 睾 丸 扭 转 时 有 较 为 典 型 的 临 床 表 现 :1 一 侧 阴 囊 内 睾 丸 剧 痛, 呈 持 续 性, 可 阵 发 性 加 剧, 疼 痛 可 放 射 到 同 侧 的 腹 股 沟 下 腹 部 及 腰 部, 常 伴 恶 心 呕 吐 ;2 阴 囊 红 肿, 睾 丸 肿 大, 触 痛 明 显, 睾 丸 向 上 移 位 或 变 成 横 位 ;3 睾 丸 与 附 睾 的 正 常 解 剖 位 置 发 生 改 变 或 两 者 分 界 不 清, 托 起 阴 囊 时 疼 痛 不 减 轻, 反 而 加 重, 即 Prehn 征 阳 性 ;4 新 生 儿 睾 丸 扭 转 表 现 为 阴 囊 包 块, 睾 丸 增 大, 质 地 变 硬, 包 块 可 无 压 痛, 透 光 试 验 阴 性 睾 丸 扭 转 还 可 有 以 下 表 现 :1 阴 囊 内 陷 ;2 对 侧 睾 丸 活 动 度 大 ;3 以 往 有 突 发 而 短 阵 的 睾 丸 疼 痛 史 ;4 无 尿 路 症 征 如 对 睾 丸 扭 转 认 识 不 足, 易 造 成 误 诊, 临 床 上 还 需 要 与 以 下 疾 病 相 鉴 别 :1 急 性 附 睾 睾 丸 炎 : 睾 丸 肿 大 且 触 痛, 但 肿 痛 是 逐 渐 加 重 的, 上 托 睾 丸 时 疼 痛 减 轻, 尿 检 可 见 白 细 胞 阳 性 ;2 嵌 顿 性 腹 股 沟 斜 疝 :
该 病 虽 然 阴 囊 内 或 外 环 处 有 触 痛 性 包 块, 但 包 块 有 蒂 柄 通 向 外 环 口, 嵌 顿 时 睾 丸 大 多 正 常 ;3 腹 股 沟 淋 巴 结 炎 : 腹 股 沟 有 浸 润 性 边 界 不 清 的 肿 块 区, 但 触 痛 更 敏 感, 且 阴 囊 皮 肤 不 肿, 睾 丸 亦 正 常 邢 亚 东 等 认 为 尚 要 与 睾 丸 附 件 扭 转 相 鉴 别 : 睾 丸 附 件 扭 转 时, 在 睾 丸 上 极 可 触 及 硬 结 节 并 伴 有 触 痛, 阴 囊 皮 肤 可 出 现 蓝 点 征 (blue dot sign), 这 是 附 件 扭 转 的 特 征 性 体 征, 但 其 阳 性 率 不 高 辅 助 检 查 在 睾 丸 扭 转 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 中 也 起 着 极 重 要 的 作 用 彩 色 多 普 勒 血 流 动 态 显 像 (CDFI) 对 睾 丸 扭 转 的 诊 断 有 较 强 的 敏 感 性 和 特 异 性 治 疗 与 预 防 方 法 研 究 的 进 展 由 于 睾 丸 对 缺 血 极 为 敏 感, 一 旦 扭 转, 睾 丸 将 很 快 产 生 不 可 逆 的 功 能 损 害 故 应 作 为 急 症 尽 早 解 除 扭 转, 挽 救 睾 丸 治 疗 有 手 法 复 位 术 和 手 术 探 查 复 位 固 定 术 孙 则 禹 等 认 为 睾 丸 扭 转 未 超 过 6h 者, 可 试 行 手 法 复 位 : 由 于 睾 丸 扭 转 方 向 多 系 由 外 侧 向 中 线 扭 转, 因 此 右 睾 丸 复 位 时, 将 患 侧 睾 丸 顺 时 针 方 向 旋 转, 左 侧 逆 时 针 方 向 旋 转 睾 丸 复 位 后, 若 位 置 下 降, 疼 痛 减 轻, 且 不 再 自 动 转 回 以 前 的 位 置, 则 说 明 复 位 成 功 张 心 男 等 则 认 为 尽 管 手 法 复 位 有 成 功 的 可 能, 但 很 难 做 到 正 确 到 位, 甚 至 延 误 病 情, 即 使 成 功, 仍 有 复 发 扭 转 的 可 能, 因 此 主 张 尽 早 手 术 探 查 睾 丸 扭 转 后 是 否 发 生 坏 死 与 扭 转 的 时 间 和 程 度 密 切 相 关 如 果 能 在 扭 转 发 生 后 6h 内 手 术 治 疗, 睾 丸 挽 救 率 100%;6~12h 者, 睾 丸 的 存 活 率 为 70%;12~24h 者, 睾 丸 存 活 率 为 20%; 大 于 24h 者, 睾 丸 多 无 存 活 可 能 术 中 是 否 保 留 睾 丸, 以 往 是 于 手 术 中 观 察 睾 丸 的 质 地 和 颜 色, 睾 丸 呈 黑 紫 肿 胀, 往 往 被 判 断 为 睾 丸 坏 死, 成 为 术 中 切 除 睾 丸 的 标 准 目 前 临 床 上 多 将 病 理 检 查 同 Arde 等 的 三 级 评 分 系 统 相 结 合 来 决 定 睾 丸 取 舍, 即 切 取 深 达 髓 质 的 契 形 睾 丸 组 织 送 检, 温 盐 水 纱 布 促 进 血 流, 观 察 活 检 创 面 出 现 动 脉 血 渗 出 时 间,Ⅰ 级 : 立 即 出 现 ;Ⅱ 级 :10min 内 出 现 ;Ⅲ 级 :10min 内 不 出 现 渗 血 一 般 Ⅰ Ⅱ 级 的 睾 丸 行 复 位 固 定 术,Ⅲ 级 的 睾 丸 予 以 切 除 目 前 固 定 睾 丸 的 手 术 方 式 仍 存 在 争 议, 多 数 医 生 主 张 直 接 将 睾 丸 白 膜 用 缝 线 固 定 几 针, 但 缝 线 贯 穿 睾 丸 实 质 或 仅 缝 线 在 白 膜 上, 均 可 引 起 损 害 反 应 采 用 隐 睾 阴 囊 固 定 法, 未 见 有 睾 丸 萎 缩 或 再 发 生 扭 转 的 报 告, 目 前 认 为 这 是 一 种 无 创 伤 性 固 定 法 一 般 认 为, 睾 丸 解 剖 异 常 导 致 睾 丸 扭 转 多 为 双 侧 性 夏 昕 晖 等 建 议 有 下 列 情 况 应 同 时 行 对 侧 睾 丸 固 定 :1 有 多 次 发 生 睾 丸 扭 转 史 ;2 体 检 时 发 现 对 侧 精 索 明 显 较 长 ;3 对 侧 提 睾 肌 反 射 强 烈 有 统 计 常 规 探 查 健 侧 睾 丸 结 果 发 现 仅 20% 有 异
常, 从 理 论 上 讲, 预 防 性 对 侧 睾 丸 探 查 对 睾 丸 有 一 定 的 损 害, 故 对 此 应 持 谨 慎 态 度, 但 要 随 访 近 年 来 有 研 究 表 明, 睾 丸 扭 转 复 位 后 因 缺 血 - 再 灌 注 损 伤, 引 起 自 由 基 释 放, 细 胞 内 钙 超 载, 能 量 衰 竭, 白 细 胞 激 活 等, 可 造 成 对 侧 睾 丸 生 精 功 能 受 损, 主 张 在 睾 丸 扭 转 复 位 前 应 用 抗 氧 化 剂 以 减 少 缺 血 - 再 灌 注 损 伤, 最 大 程 度 保 留 睾 丸 的 生 精 功 能 Turner 也 通 过 动 物 实 验 证 实 睾 丸 扭 转 复 位 后 缺 血 - 再 灌 注 损 伤, 释 放 的 大 量 氧 化 物 (ROS) 作 用 于 线 粒 体, 线 粒 体 膜 受 损 后 释 放 大 量 细 胞 色 素 C, 从 而 引 起 生 殖 细 胞 的 凋 亡 动 物 研 究 发 现, 应 用 抗 自 由 基 药 物 ( 抗 坏 血 酸 ) 和 钙 通 道 拮 抗 剂 确 可 减 轻 睾 丸 损 伤 Kosar 等 认 为 单 侧 扭 转 的 睾 丸 会 释 放 一 些 蛋 白 成 分 于 血 液 中, 导 致 产 生 某 些 可 以 破 坏 对 侧 睾 丸 功 能 的 抗 睾 丸 抗 体, 使 对 侧 睾 丸 受 损 目 前 关 于 免 疫 机 制 损 伤 方 面 的 报 道 较 少 有 临 床 和 实 验 研 究 表 明 : 青 春 期 前 患 儿, 缺 乏 成 熟 精 子 抗 原 产 生 的 免 疫 反 应, 即 使 将 不 能 存 活 的 睾 丸 行 复 位 固 定, 成 年 后, 对 侧 睾 丸 的 生 精 功 能 可 能 不 受 影 响 朱 再 生 等 也 认 为 对 于 未 发 育 患 儿, 患 侧 睾 丸 复 位 固 定 术 后 即 便 发 生 继 发 性 萎 缩, 外 分 泌 功 能 丧 失, 不 影 响 对 侧 睾 丸 功 能, 还 可 能 保 存 分 泌 激 素 功 能 这 对 青 少 年 身 心 健 康 有 益, 比 安 装 假 体 经 济 且 更 易 接 受 单 侧 睾 丸 扭 转 后, 对 侧 睾 丸 发 生 的 变 化 也 可 能 与 先 天 性 发 育 不 全 有 关 目 前 存 在 问 题 和 研 究 热 点 睾 丸 扭 转 作 为 泌 尿 外 科 急 诊, 患 者 年 龄 分 布 相 对 集 中, 一 旦 临 床 怀 疑 有 睾 丸 扭 转 或 隐 睾 扭 转, 有 条 件 者 应 立 刻 行 CDFI 等 辅 助 检 查 以 帮 助 诊 断 和 鉴 别, 并 果 断 行 手 术 探 查 最 大 限 度 地 提 高 睾 丸 的 挽 救 率, 将 对 青 少 年 的 心 理 和 生 理 健 康 影 响 降 低 到 最 小 对 于 一 侧 睾 丸 扭 转 后 对 侧 睾 丸 的 影 响 至 今 仍 有 较 多 的 争 论, 损 害 的 机 制 也 还 不 能 完 全 用 一 种 理 论 来 解 释, 这 些 都 有 待 于 以 后 的 进 一 步 研 究 近 期 期 刊 发 表 的 部 分 论 文 儿 童 睾 丸 扭 转 的 早 期 诊 断 和 治 疗 彩 色 多 普 勒 超 声 对 睾 丸 扭 转 的 诊 断 价 值 睾 丸 扭 转 的 诊 断 与 治 疗 ( 附 42 例 报 告 ) 睾 丸 扭 转 的 诊 断 与 治 疗 [1] 睾 丸 扭 转 的 诊 断 与 治 疗 [2]
睾 丸 扭 转 的 诊 断 与 治 疗 [3] 睾 丸 扭 转 的 诊 断 及 外 科 治 疗 ( 附 22 例 报 告 ) 睾 丸 扭 转 诊 治 探 讨