围 术 期 的 体 温 管 理 复 旦 大 学 附 属 中 山 医 院 麻 醉 科 仓 静
2002 年 度 ASA 杰 出 研 究 奖 Daniel I. Sessler 长 达 17 年 的 系 列 研 究, 包 括 麻 醉 对 体 温 调 节 的 作 用, 围 手 术 期 热 平 衡 和 轻 度 低 温 的 不 良 效 应 体 温 监 测 和 温 度 维 持
术 中 低 体 温 的 定 义 人 的 正 常 体 温 : 37 ±0.2 Hypothermia: 手 术 与 麻 醉 中 体 温 <36 Mild hypothermia:34~36
机 体 的 正 常 体 温 调 控
机 体 的 体 温 调 控 系 统 组 成 外 周 和 中 枢 体 温 感 受 器 冷 感 受 器 信 号 Aδ 纤 维 传 入 热 感 受 器 信 号 C 纤 维 传 入 下 丘 脑 体 温 调 控 中 枢 外 周 和 中 枢 体 温 调 控 效 应 器
下 丘 脑 体 温 调 控 机 制 体 温 调 控 反 应 阈 值 ±0.2
体 温 调 控 反 应 行 为 调 控 使 人 类 能 够 生 存 于 极 端 恶 劣 的 环 境 自 主 神 经 调 节 散 热 反 应 : 出 汗 外 周 血 管 扩 张 产 热 反 应 : 外 周 血 管 收 缩 非 寒 战 产 热 寒 战 内 分 泌 系 统 激 活 TRH/TSH,AD/NE 调 节 代 谢 率
体 热 产 生 分 布 和 发 散 的 一 般 特 征 体 热 产 生 ( 脏 器 和 骨 骼 肌 ) 热 对 流 和 热 传 导 体 热 分 布 ( 中 心 热 室 外 周 热 室 ) 体 热 散 失 呼 吸 道 皮 肤 粪 尿
中 心 热 室 血 流 灌 注 充 分 的 组 织 脑 内 脏 和 躯 干 组 织 占 机 体 组 织 总 量 的 50~60% 温 度 受 精 确 调 控 热 分 布 迅 速 且 各 部 位 温 度 一 致 Matsukawa T, et al. Heat flow and distribution during induction of general anesthesia. Anesthesiology 1995,82:662-73.
外 周 热 室 四 肢 等 外 周 部 位 的 组 织 低 于 中 心 热 室 2~4 各 部 位 温 度 不 一 致 且 易 变 化 存 在 与 中 心 室 的 温 度 梯 度 梯 度 受 环 境 温 度 影 响 Matsukawa T, et al. Heat flow and distribution during induction of general anesthesia. Anesthesiology 1995,82:662-73.
停 留 在 周 边 热 室 的 热 量 取 决 于 中 心 热 室 分 布 局 部 组 织 代 谢 产 热 经 皮 肤 热 丢 失
体 热 的 散 失 皮 肤 是 肌 体 散 热 的 主 要 部 位 (85%) 受 体 温 调 控 机 制 控 制 在 维 持 体 温 恒 定 中 起 到 重 要 作 用 散 热 的 主 要 方 式 辐 射 (Radiation) 传 导 (Conduction) 对 流 (Vonvection) 蒸 发 (Evaporation)
麻 醉 状 态 下 中 心 体 温 变 化 的 特 点
引 起 围 术 期 轻 度 低 体 温 的 原 因 手 术 室 环 境 : 相 对 低 温 (18~23 ) 麻 醉 因 素 代 谢 率 降 低, 产 热 减 少 抑 制 体 温 调 控 反 应 外 周 血 管 扩 张, 体 热 分 布 改 变 外 科 手 术 : 增 加 体 热 丢 失
麻 醉 状 态 下 体 温 调 控 阈 值 发 生 了 变 化 人 体 在 全 麻 下 中 心 体 温 变 化 范 围 大 约 为 4 升 高 发 汗 和 血 管 扩 张 阈 值 1 降 低 血 管 收 缩 和 寒 战 阈 值 约 3
全 身 麻 醉 下 中 心 体 温 变 化 曲 线 第 一 相 第 二 相 第 三 相 第 一 相 : 体 热 再 分 布 再 分 布 低 温 第 二 相 : 线 性 降 低 阶 段 体 热 丢 失 第 三 相 : 中 心 体 温 平 台 被 动 平 台 主 动 平 台 Frank SM, et al. Anesthesiology 1992,77:252-7.
0-1 -2-3 -4-5 -6-1.6-7 -8-9 -10-2.7 第 一 相 : 体 热 再 分 布 皮 肤 28 0 C-32 0 C CORE CORE 皮 肤 32 0 C-34 0 C 37 0 C 36 0 C 外 周 31 0 C-35 0 C 外 周 33 0 C-35 0 C 血 管 收 缩 麻 醉 诱 导 血 管 舒 张
体 热 再 分 布 的 特 点 中 心 体 温 降 低, 外 周 组 织 温 度 增 加 与 外 界 环 境 无 净 的 热 交 换 体 热 总 量 保 持 恒 定 体 温 降 低 的 程 度 取 决 于 麻 醉 对 体 温 调 控 反 应 的 抑 制 程 度 中 心 热 室 外 周 热 室 的 温 度 梯 度 麻 醉 前 预 加 温 可 减 少 体 温 降 低 的 程 度
第 二 相 : 线 性 降 低 阶 段 体 热 的 丢 失 > 体 热 的 产 生 体 热 丢 失 途 径 第 二 相 辐 射 (60%): 环 境 和 皮 肤 温 度 的 差 值 对 流 ( 较 重 要 ) 温 差 和 皮 肤 表 面 的 空 气 流 动 速 度 蒸 发 (10%) 传 导 ( 不 重 要 ) 有 效 隔 热 和 保 温 可 减 少 中 心 体 温 的 进 一 步 降 低
第 三 相 : 中 心 体 温 平 台 被 动 平 台 代 谢 产 热 = 体 热 丢 失 机 体 产 热 的 减 少 量 为 6%/ 中 心 体 温 每 降 低 1, 减 少 体 热 丢 失 10% 中 心 体 温 维 持 相 对 稳 定 水 平, 但 低 温 的 程 度 还 不 足 以 激 发 体 温 调 控 反 应
第 三 相 : 中 心 体 温 平 台 主 动 平 台 中 心 体 温 降 至 34~35 主 动 激 活 体 温 调 控 性 血 管 收 缩 减 少 体 热 向 外 周 热 室 分 布, 限 制 体 热 于 中 心 热 室 并 非 热 稳 态 : 体 热 总 量 和 组 织 平 均 温 度 仍 继 续 降 低 主 要 目 标 : 维 持 中 心 体 温 的 相 对 稳 定
椎 管 内 麻 醉 下 中 心 体 温 的 变 化 部 分 抑 制 了 中 枢 性 体 温 调 控 反 应 阻 滞 了 交 感 神 经 和 运 动 神 经 长 时 间 大 范 围 手 抑 术 制 有 可 能 发 生 严 重 的 中 心 低 温 阻 滞 区 域 体 温 调 控 性 血 管 收 缩 和 寒 战 反 应 特 点 : 1. 通 过 体 热 再 分 布 使 中 心 体 温 降 低 的 程 度 是 全 麻 的 1/2 2. 代 谢 基 本 正 常, 所 以 第 二 相 体 温 下 降 的 速 度 慢 于 全 麻 3. 不 存 在 主 动 的 中 心 体 温 平 台 4. 寒 战 反 应 常 被 麻 醉 医 生 治 疗
硬 膜 外 阻 滞 复 合 全 麻 时 中 心 体 温 变 化 体 热 再 分 布 期 中 心 体 温 降 低 的 程 度 是 全 麻 或 椎 管 内 麻 醉 的 2 倍 长 时 间 大 手 术 有 可 能 发 生 线 性 降 低 阶 段 严 重 的 中 心 低 温 中 心 体 温 以 更 快 速 度 降 低 外 周 血 管 收 缩 反 应 阈 值 更 低 不 存 在 主 动 的 中 心 体 温 平 台
麻 醉 后 中 心 体 温 的 恢 复 70kg 成 人 平 均 体 温 每 降 低 3 热 债 175kcal 机 体 基 础 代 谢 产 热 3h 一 般 经 过 2~5h 中 心 体 温 可 麻 醉 结 束 后 恢 复 正 常 体 温 调 控 反 应 能 力 代 谢 产 热 增 加 寒 战 反 应 产 热 恢 复 到 正 常 血 管 收 缩 减 少 热 丢 失 机 体 的 行 为 调 节 Kurz A, et al. J Clin Anesth 1995,7:359-66.
麻 醉 后 中 心 体 温 的 恢 复 恢 复 时 间 的 长 短 与 以 下 因 素 相 关 机 体 热 债 的 多 少 药 物 的 对 体 温 调 控 反 应 的 抑 制 作 用 体 内 残 留 的 麻 醉 药 用 于 术 后 镇 痛 的 阿 片 类 药 物
术 中 轻 度 低 体 温 的 危 害 术 后 心 脏 事 件 的 发 生 率 增 加 3 倍 引 起 凝 血 功 能 障 碍, 增 加 术 中 出 血 影 响 药 物 代 谢, 导 致 病 人 苏 醒 延 迟 术 后 伤 口 感 染 率 增 加 3 倍, 并 引 起 伤 口 愈 合 不 良, 延 长 住 院 时 间 周 围 血 管 收 缩 静 脉 淤 滞 和 组 织 氧 供 减 少, 增 加 了 深 静 脉 血 栓 的 发 生 率 引 起 病 人 的 不 适 ( 如 寒 战 等 ) Frank SM, te al. JAMA 1997, 277:1127-1134. Sessler DI. Anesthesiology 2001,95:531-543. Matsukawa T, et al. Anesthesiology 1995,82:662-673.
所 纳 入 的 均 为 前 瞻 性 随 机 对 照 研 究
术 中 轻 度 低 体 温 的 优 点 器 官 保 护 作 用 尤 其 是 脑 保 护 脊 髓 保 护 和 内 脏 保 护 延 缓 恶 性 高 热 的 发 生, 降 低 其 严 重 程 度 降 低 脓 毒 血 症 性 ARDS 的 死 亡 率
引 起 术 中 低 体 温 的 危 险 因 素 老 年 体 质 瘦 弱 ASA>2 级 中 心 体 温 <36 大 面 积 的 术 野 暴 露 长 时 间 的 手 术 硬 膜 外 阻 滞 复 合 全 身 麻 醉 术 中 需 大 量 输 血 和 输 液
老 年 病 人 和 儿 童 老 年 病 人 基 础 代 谢 低, 产 热 少 血 管 调 节 反 应 差 儿 童 体 表 面 积 较 大 体 温 调 节 机 能 不 完 善 易 受 外 界 环 境 的 影 响
低 温 的 预 防 和 处 理 原 则 超 过 30 分 钟 的 手 术 建 议 做 体 温 监 测 减 少 麻 醉 诱 导 后 的 体 热 再 分 布 经 皮 肤 加 温 (Cutaneous Warming) 85% 的 代 谢 热 经 皮 肤 丢 失, 可 使 用 加 温 毯 和 热 风 机 补 液 加 温 成 人 1U 冰 冻 血 或 1L 室 温 晶 体 液 降 低 平 均 体 温 0.25 气 道 加 温 湿 化 术 中 输 注 氨 基 酸
术 中 体 温 监 测 方 法 食 管 温 : 食 管 下 1/3 可 准 确 反 映 中 心 温 度 和 血 温 鼻 咽 温 : 准 确 反 映 脑 温, 可 引 起 出 血 并 发 症 鼓 膜 温 : 准 确 反 映 中 心 体 温 血 温 : 可 直 接 由 PAC 热 探 头 测 定 膀 胱 温 : 可 与 导 尿 管 同 时 放 置
鼻 咽 温 鼓 膜 温 皮 温 膀 胱 温 食 管 温
减 少 麻 醉 诱 导 后 体 热 再 分 布 体 热 再 分 布 降 低 中 心 体 温 的 程 度 取 决 于 麻 醉 对 体 温 调 控 反 应 的 抑 制 程 度 诱 导 前 体 热 总 量 中 心 热 室 外 周 热 室 的 温 度 梯 度
如 何 减 少 麻 醉 诱 导 后 体 热 再 分 布? 术 前 预 加 热 增 加 机 体 体 热 总 量 降 低 中 心 - 外 周 热 室 温 度 梯 度 减 少 诱 导 后 体 热 再 分 布 导 致 的 中 心 体 温 降 低 诱 导 前 增 加 的 体 热 总 量 有 利 于 维 持 术 中 热 平 衡 通 常 使 用 Forced Air Warming System
预 加 热 减 少 再 分 布 低 体 温 T2 T1 T1: -1.9±0.3 T2: -1.1±0.3 Hynson JM,et al. Anesthesiology. 1993;79:219-28.
减 少 麻 醉 诱 导 后 体 热 再 分 布 药 物 诱 导 的 外 周 血 管 扩 张 心 痛 定 术 前 12h 20mg 和 术 前 1.5h 10mg 口 服 诱 导 后 1h 中 心 体 温 降 低 0.8, 对 照 组 降 低 1.7 Vassilieff N, et al. Anesthesiology 1994,80:123-8.
Forced Air Warming System
经 皮 肤 加 温 背 部 加 温 装 置 电 热 加 温 毯 循 环 水 加 温 毯 前 体 表 加 温 装 置 Forced Air Warming System
现 代 电 热 加 温 毯 -- 碳 聚 合 物
Forced Air Warming System
液 体 加 温 所 有 液 体 均 应 加 温 后 输 入 液 体 加 温 仪 普 通 流 量 :50-5000ml/hr 高 流 量 :500ml/min 加 温 加 压 : 最 快 可 达 1400ml/min 快 速 输 注 时 应 注 意 管 腔 内 附 壁 的 气 泡
麻 醉 气 体 的 加 温 和 加 湿 吸 入 气 体 需 要 加 温 和 加 湿 吗? 气 管 插 管 或 气 管 造 口 后 吸 入 气 体 适 宜 的 温 度 35 ~ 37
术 中 吸 入 气 体 温 度 和 湿 度 低 气 道 干 燥, 痰 液 粘 稠 影 响 病 人 气 道 粘 膜 的 纤 毛 功 能 术 后 肺 不 张 或 微 小 肺 不 张 发 生 率 术 中 体 温 降 低 ( 呼 吸 道 热 丢 失 占 10%) 术 后 肺 部 并 发 症 (PPCs) 的 发 生 率
如 何 解 决? 湿 热 交 换 器 (HME) 麻 醉 机 加 温 模 块
HME 的 湿 热 交 换 功 能 在 呼 气 阶 段,HME 留 住 了 病 人 呼 出 气 中 的 水 分 和 热 量 Filtering membrane HME element
HME 的 湿 热 交 换 功 能 等 到 吸 气 时, 留 在 HME 中 的 热 量 和 水 分 温 暖 和 湿 润 了 吸 入 气 体 Filtering membrane HME element
麻 醉 气 体 质 量 改 善 有 利 于 预 防 术 后 肺 部 并 发 症 改 善 气 管 和 支 气 管 纤 毛 运 动 使 分 泌 物 变 得 稀 薄, 容 易 排 出 预 防 微 小 肺 不 张 预 防 支 气 管 痉 挛
术 后 寒 颤 的 防 治 避 免 术 中 及 术 后 低 体 温 经 皮 肤 加 温 药 物 治 疗 杜 冷 丁 12.5-25mg 曲 马 多 50-100mg 术 中 输 注 右 美 托 咪 定
小 结 恒 温 机 体 调 控 中 心 体 温 在 37±0.2 麻 醉 状 态 变 温 中 心 体 温 变 化 于 -2~3 环 境 因 素 麻 醉 因 素 外 科 因 素 围 术 期 轻 度 低 体 温 34~36
小 结 围 术 期 体 温 的 管 理 明 确 哪 些 患 者 容 易 发 生 低 体 温 术 中 进 行 体 温 监 测 掌 握 预 防 和 治 疗 低 体 温 的 措 施
最 终 目 标 使 病 人 中 心 体 温 >36
谢 谢 聆 听