<4D6963726F736F667420506F776572506F696E74202D203230313230363137A6E5BF7DC5DCB2A7ABD7AABAC17BA7C9B5FBA6F4BB50B342B86DC1BFB8712E707074>

血 糖 變 異 度 的 臨 床 評 估 與 處 置 游 能 俊 社 團 法 人 中 華 民 國 糖 尿 病 衛 教 學 會 游 能 俊 診 所

教 學 大 綱 正 常 葡 萄 糖 代 謝 血 糖 控 制 指 標 血 糖 變 異 度 的 臨 床 意 義 如 何 評 估 血 糖 變 異 度 連 續 血 糖 監 測 評 估 血 糖 變 異 度 的 實 例 血 糖 監 測 評 估 血 糖 變 異 度 的 臨 床 運 用 血 糖 變 異 度 的 臨 床 處 置

葡 萄 糖 代 謝 狀 態 的 定 義 基 礎 狀 態 Basal state 禁 食 狀 態 (Fasting) 吸 收 後 的 狀 態 (Postabsorptive) 進 食 狀 態 Feeding state 餐 後 狀 態 (Postprandial) (L. Monnier) 狀 態 離 進 食 時 間 葡 萄 糖 代 謝 基 礎 空 腹 禁 食 10-12 h 葡 萄 糖 新 生 餐 後 吸 收 後 4-10 h 肝 醣 分 解 進 食 餐 後 0-4 h 小 腸 吸 收 3 肝 醣 生 成

三 種 葡 萄 糖 代 謝 狀 態 早 餐 4 h 中 餐 4 h 6 h 6 h 晚 餐 4 h 就 寢 6 h 3 h 8:00 am 12:00 noon 4:00 pm 7:00 pm 11:00 pm 5:00 am 8:00 am Diabetes Metab 2004;30:113-9 4

空 腹 狀 態 下 葡 萄 糖 的 產 生 產 生 肝 臟 釋 放 葡 萄 糖 (95%) 肝 醣 分 解 通 常 一 夜 禁 食 便 明 顯 作 用 提 供 葡 萄 糖 3-8 小 時 對 胰 島 素 很 敏 感 葡 萄 糖 新 生 禁 食 24 h 內 便 明 顯 作 用 腎 臟 釋 放 葡 萄 糖 (5%) 5

醣 類 的 來 源 糖 及 澱 粉 刺 激 胰 島 素 分 泌 葡 萄 糖 胺 基 酸 促 進 胰 島 素 功 能 鉻 (Cr) 鋅 鎂 鉀 影 響 組 織 對 胰 島 素 的 敏 感 度 糖 脂 肪 熱 量 體 脂 肪 的 分 佈 飲 食 對 血 糖 的 影 響

醣 量 食 物 升 糖 反 應 的 影 響 因 素 糖 的 種 類 ( 葡 萄 糖 果 糖 蔗 糖 乳 糖 ) 澱 粉 的 組 成 ( 直 鏈 澱 粉 支 鏈 澱 粉 抗 性 澱 粉 等 ) 膳 食 纖 維 質 ( 總 量 種 類 - 水 溶 性 與 非 水 溶 性 ) 烹 調 與 加 工 ( 澱 粉 糊 化 老 化 程 度 分 子 大 小 ) 食 物 的 形 狀 食 物 中 的 其 他 成 分 : 脂 肪 蛋 白 質 植 酸 (phytates) 單 寧 (tannins) 凝 集 素 (lectins) 空 腹 及 飯 前 血 糖 葡 萄 糖 不 耐 的 嚴 重 度

在 吸 收 後 狀 態 的 正 常 葡 萄 糖 平 衡 Normal Glucose Homeostasis in the Postabsorptive State 出 現 消 失 血 糖 μmol/kg/min 百 分 率 血 糖 μmol/kg/min 百 分 率 肝 釋 放 12 100 腦 攝 取 6 50 肝 醣 分 解 9 75 內 臟 攝 取 ( 肝 腸 ) 2.4 20 葡 萄 糖 新 生 3 25 肌 肉 攝 取 1.8 15 乳 酸 1.8 15 其 他 攝 取 * 1.2 10 丙 胺 酸 (Ala) 0.5 4 脂 肪 細 胞 攝 取 0.6 5 甘 油 0.2 2 總 消 耗 12 100 胺 基 酸 (Ala 以 外 ) 0.5 4 * 如 紅 血 球 腎 髓 質 Dinneen 等 NEJM 1992; 327: 707 8

正 常 血 糖 值 ADA ADA IDF AACE 2012 Pregnancy 2012 2011 A1C (%) <5.7 <6.0 <5.5 FPG (mg/dl) <100 <92 <100 <100 1hr PPG (mg/dl) 2hr PPG (mg/dl) <180 <140 <153 <140 <140

正 常 葡 萄 糖 濃 度 變 化

第 1 型 糖 尿 病 的 血 糖 控 制 指 標 出 處 ADA 年 份 2012 情 況 小 學 前 國 小 國 高 中 A1C (%) <8.5 (8.0) <8.0 (7.5) <7.5 (7.0) 餐 前 (mg/dl) 100-180 90-180 90-130 餐 後 睡 前 (mg/dl) 110-200 100-180 90-150 血 糖 變 異 BGV 未 建 議

第 2 型 糖 尿 病 的 血 糖 控 制 指 標 出 處 ADA IDF AACE AACE 年 份 2007 2012 2008 2007 2012 2011 2011 情 況 成 人 成 人 懷 孕 GDM 成 人 住 院 A1C <7.0 <7.0 <6 <7.0 <6.5 餐 前 90-130 餐 後 <180 ( 高 峰 ) BGV 70-130 60-99 100-129 ( 高 峰 ) 105 <117 (115) 155 (1hr) 130 (2hr) 未 建 議 <162 (160) (2hr) <110 140-180 <140 (2hr)

血 糖 變 異 性 與 併 發 症 風 險 Louis Monnier L. et al Glycemic Variability: The Third Component of the Dysglycemia in Diabetes. Is It Important? How to Measure It?. Journal of Diabetes Science and Technology Volume 2, Issue 6, November 2008

血 糖 變 異 度 與 重 症 病 患 死 亡 率 探 討 Conclusion: The evidence about the independent association between BGL variability and mortality is still unsettled, partly because the term variability bears different meanings and partly because of heterogeneity of studies, design, and methodological and reporting limitations. Saeid Eslami, et al. Glucose variability measures and their effect on mortality: a systematic review. Intensive Care Med (2011) 37:583 593

正 常 人 的 血 糖 變 異 度

控 制 穩 定 糖 尿 病 患 的 血 糖 變 異 度

控 制 不 穩 定 糖 尿 病 患 的 血 糖 變 異 度

血 糖 變 異 度 的 測 量 Standard Deviation IQR (Intra quartile range ) M-value ADRR (average daily risk range) MAGE - mean amplitude of glucose excursions MAG (mean absolute glucose) GLI (glycemic lability index) CONGA (continuous overlapping net glycemic action) MODD (mean of daily differences) LBGI (low blood glucose index)/hbgi (High blood glucose index) GRADE (Glycemic Risk Assessment in Diabetes Equation)

血 糖 波 動 平 均 幅 度 MAGE (mean amplitude of glycemic excursion) 只 計 算 血 糖 差 距 超 過 一 個 標 準 差 1 SD 根 據 第 一 個 有 效 波 動 的 方 向 計 算 血 糖 波 動 幅 度 的 絕 對 值 計 算 上 升 波 或 下 降 波 加 總 所 有 波 動 幅 度 的 絕 對 值 / 波 動 數 =MAGE

Example of MAGE calculation 48 hr continuous blood glucose analyses (CBGA) 24 h 24 h 295 125 143 126 116 332 SD = 62 mg/dl in day 1 = 74 mg/dl in day 2 149 MAGE is calculated for each subject by taking the arithmetic mean of blood glucose increase or decrease (nadir to peak) when both ascending and descending segments exceeded the value of one standard variation of blood glucose for the same 24-hr Glucose excursions counted only those > 1 SD = 125+295+116+143+126 +332+149 MAGE = 1286/7 = 184 mg/dl

血 糖 變 異 度 的 參 考 範 圍 值 項 目 縮 寫 範 圍 值 SD of all glucose values SD 14.4-18 mg/dl Average amplitude of upstrokes or downstrokes with magnitude greater than 1 SD Weighted average of glucose values, with progressively larger penalties for more extreme values Mean difference between glucose values obtained at the same time of day on two consecutive days Range to predict both hypoglycemia and hyperglycemia MAGE M-value MODD ADRR 21.6-59.4 mg/dl 0 (healthy) 0-18 good control 5.4-9.0 mg/dl (healthy) 10.8-36 mg/dl (stable diabetes) <10 (low risk) Kyoko Nomura, et al. Glycemic Profiles of Healthy Individuals with Low Fasting Plasma Glucose and HbA1c. ISRN Endocrinology Volume 2011, Article ID 435047, 6 pages doi:10.5402/2011/43504

血 糖 變 異 度 的 參 考 範 圍 值 項 目 縮 寫 範 圍 值 0.001 (mean + SD) 2 J-index 10<J<20 (ideal control) High blood glucose index HBGI <4.5 (low risk) Low blood glucose index LBGI 1.1 (minimal risk) Range to predict both hypoglycemia and hyperglycemia ADRR <10 (low risk) 100 SD/Mean %CV 14 with range 13 16 (healthy) Sum of hyperglycemia index and hypoglycemia index Measure of within-day glucose variability; SD of differences between any glucose value and another one exactly 24 hours latter IGC CONGA24

計 算 血 糖 變 異 性 的 工 具 http://www.easygv.co.uk/

33 女 性, BW 41Kg, BMI 18.9, n=833 Mean=78.8 mg/dl 四 分 位 血 糖 25% 72 50% 80 75% 86 100% 114 項 目 結 果 參 考 值 SD 11.0 14.4-18 mg/dl MAGE 22.1 21.6-59.4 mg/dl M-value 9.0 0 (healthy), 0-18 (good control) MODD 7.3 5.4-9.0 mg/dl (healthy) 10.8-36 mg/dl (stable diabetes) ADRR 0 <10 (low risk) HBGI 0 <4.5 (low risk) LBGI 5.4 1.1 (minimal risk) J-index 8.1 10<J<20 (ideal control)

47 男 性, BW 65Kg, BMI 23.8, n=1664 Mean=103.6 mg/dl 四 分 位 血 糖 25% 95 50% 102 75% 109 100% 167 項 目 結 果 參 考 值 SD 13.9 14.4-18 mg/dl MAGE 28.0 21.6-59.4 mg/dl M-value 0.9 0 (healthy), 0-18 (good control) MODD 14.3 5.4-9.0 mg/dl (healthy) 10.8-36 mg/dl (stable diabetes) ADRR 1.9 <10 (low risk) HBGI 0.8 <4.5 (low risk) LBGI 0.8 1.1 (minimal risk) J-index 13.9 10<J<20 (ideal control)

56 歲 女 性, 第 2 型 糖 尿 病 患 ( 病 史 17 年 ),, BW 44.9 Kg, BMI=19.4 Tx: Metformin 500 mg BID, Nateglinide 60 mg BID A1C 5.7% (G6PD) date Breakfast Lunch Dinner Before sleep Pre 2hrs Pre 2hrs Pre 2hrs 4/14 73 201 136 4/17 125 4/21 123 4/22 105 5/21 116 77 6/1 104 259 6/11 167 6/24 188 6/28 119

Mean=119.7 mg/dl N=784 四 分 位 血 糖 25% 106 50% 120 75% 141 100% 205 106 120 141 205 項 目 結 果 參 考 值 SD 30.1 14.4-18 mg/dl MAGE 58.6 21.6-59.4 mg/dl M-value 3.3 0 (healthy), 0-18 (good control) MODD 34.1 5.4-9.0 mg/dl (healthy) 10.8-36 mg/dl (stable diabetes) ADRR 8.0 <10 (low risk) HBGI 1.9 <4.5 (low risk) LBGI 4.0 1.1 (minimal risk) J-index 22.4 10<J<20 (ideal control)

39 歲 男 性, 第 1 型 糖 尿 病 患 ( 病 史 11 年 ), BW 66.7 Kg, BMI=21.3 Tx: 速 效 4U BBF/ 速 效 6U BL/ 速 效 4U BD/LANTUS 10U QD A1C 4.8% (G6PD) date Breakfast Lunch Dinner Before sleep Pre 2hrs Pre 2hrs Pre 2hrs 10/11 134 129 10/13 111 215 10/15 94 187 262 238 10/16 95 141 216 240 10/17 112 141 228 60 151 10/18 110 229 158 187 10/19 162 95 11/29 75 106 87 11/30 93 153 56 172 136 12/2 98 95 12/8 82 253 137 312 180

Mean=123.9 mg/dl N=1966 四 分 位 血 糖 25% 98 50% 118 75% 147 100% 278 項 目 結 果 參 考 值 SD 40.5 14.4-18 mg/dl MAGE 91.5 21.6-59.4 mg/dl M-value 5.23 0 (healthy), 0-18 (good control) MODD 39.0 5.4-9.0 mg/dl (healthy) 10.8-36 mg/dl (stable diabetes) ADRR 16.5 <10 (low risk) HBGI 3.86 <4.5 (low risk) LBGI 4.3 1.1 (minimal risk) J-index 27.0 10<J<20 (ideal control)

65 歲 女 性, 第 2 型 糖 尿 病 患 ( 病 史 5 年 ), BW 52.6 Kg, BMI=22.8 Tx: 中 效 2U+ 速 效 4.5U BBF/ 中 效 1U+ 速 效 5.5U BL/ 中 效 1U+ 速 效 3.0U BD/ 中 效 7U HS A1C 11.2% 飲 食 攝 取 早 餐 糖 尿 病 奶 粉 2 匙 + 麥 片 4 匙 ( 醣 30G) 午 餐 飯 8 分 滿 ( 醣 45G) 晚 餐 飯 8 分 滿 + 水 果 ( 醣 60G) date Breakfast Lunch Dinner 3AM Pre 2hrs Pre 2hrs Pre 2hrs 4/16 358 4/17 190 334 4/20 270 4/21 137 4/22 181 125 390 4/23 255 66 5/14 162 95 267 5/15 114 278 5/16 173 267 138 5/17 140 179 5/20 267

Mean=193.9 mg/dl N=1147 四 分 位 血 糖 25% 95 50% 176 75% 268 100% 400 項 目 結 果 參 考 值 SD 104.3 14.4-18 mg/dl MAGE 223.3 21.6-59.4 mg/dl M-value 31.5 0 (healthy), 0-18 (good control) MODD 94.9 5.4-9.0 mg/dl (healthy) 10.8-36 mg/dl (stable diabetes) ADRR 47.1 <10 (low risk) HBGI 22.4 <4.5 (low risk) LBGI 4.1 1.1 (minimal risk) J-index 88.9 10<J<20 (ideal control)

運 用 SMBG 觀 察 血 糖 變 異 度 標 準 差 起 伏 過 大 2/18 晨 起 時 間 5:25 血 糖 157 2/19 晨 起 時 間 5:30 血 糖 289 2/20 晨 起 時 間 5:35 血 糖 75 Mean 173 SD 107 Irl B. Hirsch(Blood Glucose Monitoring, Endocr Pract. 2004;10) 最 低 限 度 : 標 準 差 (SD) 2 < 平 均 值 較 理 想 : 標 準 差 (SD) 3 < 平 均 值 直 接 套 用 於 70-130 mg 目 標 設 定 : 範 圍 32 間 距 N Mean SD 70-130 60 2 100 42.4 70-130 30 3 100 30.0 70-130 20 4 100 25.8 70-130 10 7 100 21.6 70-130 5 13 100 19.5 70-130 1 61 100 17.8

運 用 SMBG 觀 察 血 糖 變 異 度 判 定 特 定 作 息 時 間 點 的 類 型 與 趨 勢 高 於 目 標 值 低 於 目 標 值 起 伏 過 大 升 高 趨 勢 下 降 趨 勢 2/3 晨 起 2/11 晨 起 2/18 晨 起 2/3 晨 起 2/11 晨 起 時 間 5:30 血 糖 174 時 間 5:30 血 糖 102 時 間 5:25 血 糖 157 時 間 5:30 血 糖 174 時 間 5:30 血 糖 102 2/4 晨 起 2/14 晨 起 2/19 晨 起 2/4 晨 起 2/14 晨 起 時 間 5:20 血 糖 194 時 間 5:40 血 糖 64 時 間 5:30 血 糖 289 時 間 5:20 血 糖 194 時 間 5:40 血 糖 64 2/5 晨 起 2/15 晨 起 2/20 晨 起 2/5 晨 起 2/15 晨 起 時 間 5:27 血 糖 203 時 間 5:30 血 糖 59 時 間 5:35 血 糖 75 時 間 5:27 血 糖 203 時 間 5:30 血 糖 59 高 血 糖 類 型 至 少 需 兩 次 接 連 的 血 糖 呈 現 高 於 目 標 值, 低 血 糖 類 型 若 症 狀 明 顯, 一 次 血 糖 結 果 即 可 判 定 33

運 用 SMBG 觀 察 血 糖 變 異 度 餐 前 與 餐 後 配 對 差 距 早 餐 中 餐 晚 餐 前 後 前 後 前 後 血 糖 125 200 165 220 155 207 差 距 75 55 48 早 餐 中 餐 晚 餐 血 糖 104 195 145 196 132 177 差 距 91 51 45 早 餐 中 餐 晚 餐 前 後 前 後 前 後 血 糖 121 238 175 210 135 189 差 距 117 35 54 Mean 117 211 162 209 141 191 SD 11 24 15 12 13 15 34

運 用 SMBG 觀 察 血 糖 變 異 度 14 天 摘 要 (Summary) 1 以 最 近 一 次 測 量 日 期 回 溯 14 天 做 為 血 糖 近 況 的 代 表 要 詳 閱 開 始 日 期 與 判 讀 日 期 的 差 異, 若 最 近 一 次 測 量 距 離 判 讀 日 期 已 久, 就 不 能 做 為 近 況 的 代 表 1 1

運 用 SMBG 觀 察 血 糖 變 異 度 14 天 摘 要 (Summary) 先 看 上 半 段 表 格 中 的 每 一 筆 數 據, 也 可 先 看 下 半 段 的 運 算, 再 移 至 下 一 個 判 讀 區 塊 依 照 時 段 的 順 序, 由 上 到 下 一 欄 讀 畢, 再 讀 下 一 欄, 之 後 按 日 期 逐 行 閱 讀 結 果 數 : 數 字 越 多 越 準 確, 只 有 一 個 數 值 就 不 可 靠 各 時 段 平 均 值 : 和 目 標 值 比 較 理 想 範 圍 百 分 比 : 數 字 越 大 表 示 問 題 越 少 標 準 差 : 數 字 越 小 表 示 變 動 性 問 題 越 少 2 3 3 2 23

3 運 用 SMBG 觀 察 血 糖 變 異 度 血 糖 趨 勢 圖 (Glucose trend) 血 糖 數 值 範 圍 4 數 值 落 點 連 線 趨 勢 2 1 理 想 範 圍 ( 下 緣 為 餐 前 下 限, 上 緣 為 餐 後 上 限 ) 日 期 與 測 量 的 時 間 間 隔 雖 然 血 糖 類 型 處 置 以 14 天 內 為 主, 但 輔 以 30 60 90 天 趨 勢, 可 以 就 過 去 這 些 期 間 血 糖 的 分 布 狀 況 與 走 勢 進 行 快 速 了 解

2 3 1 理 想 範 圍 橫 軸 為 血 糖 數 值, 系 統 依 據 低 血 糖 設 定 值, 調 整 區 間 約 28-30 mg/dl (1% A1C= eag 28.7 mg/dl) 縱 軸 為 血 糖 結 果 數 2 3

1 理 想 範 圍 頻 率 :0.83 次 / 天 藥 物 :Metformin 全 部 101 ± 23 早 餐 前 94±5 早 餐 後 98±7 午 餐 前 79±5 午 餐 後 121±39 晚 餐 前 99±14 晚 餐 後 113±19 2 3 2 3 餐 前 血 糖 分 佈 於 目 標 範 圍, 無 低 血 糖 多 數 餐 後 血 糖 分 佈 於 目 標 範 圍, 但 有 5 個 血 糖 讀 數 <100mg/dL, 建 議 評 估 飲 食 內 容, 是 否 有 醣 類 攝 取 過 少 的 情 形

1 理 想 範 圍 頻 率 :1.42 次 / 天 藥 物 :Metformin Repaglinide 全 部 116 ± 23 早 餐 前 96±17 早 餐 後 131±9 午 餐 前 95±20 午 餐 後 138±9 晚 餐 前 102±4 晚 餐 後 134±3 2 3 2 3 多 數 餐 前 血 糖 分 佈 於 目 標 範 圍, 有 兩 次 低 血 糖, 需 搭 配 其 它 分 析 圖 表 確 認 低 血 糖 發 生 的 時 段 餐 後 血 糖 全 部 分 佈 於 目 標 範 圍

1 理 想 範 圍 頻 率 :1.03 次 / 天 藥 物 :Premix insulin 早 餐 前 173±92 早 餐 後 200±89 午 餐 前 177±88 午 餐 後 270±100 晚 餐 前 303±222 晚 餐 後 295±173 2 3 2 3 餐 前 與 餐 後 血 糖 分 佈 範 圍 超 過 300mg/dL, 變 動 性 極 大, 且 多 數 高 於 目 標 範 圍

呈 現 血 糖 整 體 控 制 狀 況, 及 過 高 過 低 血 糖 的 分 佈, 餐 前 餐 後 的 標 記 並 無 區 別, 需 以 實 際 作 息 的 時 間 來 區 隔 3 高 於 範 圍 值 1 理 想 血 糖 範 圍 2 低 於 範 圍 值 4 時 間 點

運 用 SMBG 觀 察 血 糖 變 異 度 週 曆 讀 數 平 均 值 (Average Readings-Week) 以 週 曆 七 天 為 橫 軸, 血 糖 為 縱 軸, 將 統 計 期 間 屬 於 同 樣 是 一 週 第 幾 天 ( 星 期 一 至 日 ) 的 所 有 餐 前 餐 後 平 均 血 糖 值 以 直 條 圖 高 度 來 表 示 比 較 週 曆 不 同 天 是 否 有 不 同 的 類 型 呈 現, 對 工 作 ( 或 上 學 ) 與 假 日 生 活 型 態 明 顯 不 同 者, 運 用 此 圖 形 分 析 可 快 速 得 到 血 糖 變 化 的 結 論 1 4 2 3

控 制 血 糖 與 減 少 變 異 度 Basal Postprandial Metformin, SUs, TZDs, Basal/ Pre-mixed insulin 飲 食 (LGI Carb, 定 時 定 量 ), DPP 4 inhibitor, AGIs, Glinides, GLP-1 agonists, Bolus/Pre-mixed insulin, Amylin Plasma glucose (mg/dl) 300 200 A1C 9% 100 Normal A1C 5% A1C 7% A1C 6% 0800 1200 1800 0800 Time of day