圖 1 帶 狀 疱 疹 的 進 展 潛 伏 在 神 經 節 的 水 痘 帶 狀 疱 疹 病 毒 一 旦 活 化, 會 攻 擊 神 經, 在 皮 膚 上 出 現 沿 著 神 經 成 帶 狀 分 佈 的 皮 疹 帶 狀 疱 疹 水 痘 背 根 神 經 節 ( 病 毒 潛 伏 ) 感 覺 神 經 資 料

1 2 3 前 言 (Herpse zoster, HZ, or shingles) ( ) (varicella zoster virus, VZV) VZV ( 1) 50 95% VZV 30% 1 50 50% 60 ( ) 50 1 長 庚 醫 療 財 團 法 人 基 隆 長 庚 紀 念 醫 院 家 庭 醫 學 科 住 院 醫 師 2 長 庚 醫 療 財 團 法 人 基 隆 長 庚 紀 念 醫 院 家 庭 醫 學 科 主 任 3 長 庚 醫 療 財 團 法 人 基 隆 長 庚 紀 念 醫 院 家 庭 醫 學 科 主 治 醫 師 shingles, herpse zoster(hz), varicella zoster virus(vzv), post-herpetic neuralgia(phn), Zostavax HZ HZ (Post-Herpetic Neuralgia, PHN) 臨 床 表 現 與 併 發 症 HZ ( ) 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第 八 期 219

圖 1 帶 狀 疱 疹 的 進 展 潛 伏 在 神 經 節 的 水 痘 帶 狀 疱 疹 病 毒 一 旦 活 化, 會 攻 擊 神 經, 在 皮 膚 上 出 現 沿 著 神 經 成 帶 狀 分 佈 的 皮 疹 帶 狀 疱 疹 水 痘 背 根 神 經 節 ( 病 毒 潛 伏 ) 感 覺 神 經 資 料 來 源 : 參 考 資 料 12 ( 基 隆 市 立 醫 院 皮 膚 科 烏 惟 新 醫 師 帶 狀 疱 疹 衛 教 網 頁 ) HZ (T4-T6) (53%) (20%) (15%) 10-25 HZ 3 (PHN) PHN PHN 20% 60 50% 75 75% 50 PHN ( ) Olmsted 220 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第 八 期

medical center 50 50 40% 治 療 ( ) B PHN ( ) ( ) 如 何 預 防 帶 狀 疱 疹 ( 12 ) Zostavax, (Oka/Merck) 2006 2013 10 50% HZ 67% PHN 帶 狀 疱 疹 疫 苗 Zostavax (lived attenuated strain of VZV) 14 2 (WI-38) ( ) 60 Zostavax 51% PHN 67% ( 1) Kaiser Permanente 60-69 70-79 80 55% 63% HZ 65% 使 用 對 象 及 時 機 (Centers for 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第 八 期 221

表 一 疱 疹 後 神 經 痛 常 用 的 治 療 藥 物 Tricyclic antidepressants Antiepileptics 藥 物 初 始 劑 量 調 整 劑 量 副 作 用 10 毫 克 / 每 晚 每 7 天 可 增 加 10 毫 克, 直 到 50 毫 克 / 每 晚,100 毫 克 / 每 晚,150 毫 克 / 每 晚 鎮 定 口 乾 舌 燥 混 亂 心 臟 節 律 障 礙 體 重 增 加 暈 眩 gabapentin 100 毫 克 / 次, 每 天 3 次 每 5 天 可 增 加 100-300 毫 克, 直 到 總 量 達 1800-3600 毫 克 / 每 天 pregabalin 75 毫 克 / 次, 每 天 2 次 可 在 一 個 禮 拜 內 增 加 到 150 毫 克 / 次, 每 天 兩 次 嗜 睡 暈 眩 疲 倦 運 動 失 調 嗜 睡 暈 眩 Opioids oxycodone 10 毫 克 / 每 12 小 時 視 疼 痛 情 形 和 副 作 用 做 調 整 噁 心 便 秘 鎮 定 認 知 不 良 荷 爾 蒙 改 變 sustained-release transdermal fentanyl 12 微 毫 克 / 每 小 時, 每 3 天 換 一 次 視 疼 痛 情 形 和 副 作 用 做 調 整 噁 心 便 秘 鎮 定 認 知 不 良 皮 膚 刺 激 荷 爾 蒙 改 變 morphine 15 毫 克 / 每 12 小 時 視 疼 痛 情 形 和 副 作 用 做 調 整 噁 心 便 秘 鎮 定 認 知 不 良 荷 爾 蒙 改 變 sustained-release methadone 25 毫 克 / 次, 每 天 3 次 視 疼 痛 情 形 和 副 作 用 做 調 整 噁 心 便 秘 鎮 定 認 知 不 良 荷 爾 蒙 改 變 transdermal buprenorphine 35 微 毫 克 / 每 小 時, 每 3 天 換 一 次 視 疼 痛 情 形 和 副 作 用 做 調 整 噁 心 便 秘 鎮 定 認 知 不 良 皮 膚 刺 激 荷 爾 蒙 改 變 Tramadol (immedicate-release) 50 毫 克 / 每 天 每 3-4 天 可 增 加 50 毫 克, 直 到 總 量 100-400 毫 克 / 每 天, 一 天 兩 次 噁 心 嘔 吐 便 秘 嗜 睡 頭 痛 Transdermal 5% lidocaine(lignocaine) 1-3 片 / 每 12 小 時 無 皮 膚 刺 激 Lidocaine gel 5% 適 量 塗 抹 於 局 部 無 皮 膚 刺 激 EMLA@ 適 量 塗 抹 於 局 部 無 皮 膚 刺 激 Capsaicin 0.025-0.075% 乳 膏 或 乳 液 適 量 塗 抹 於 局 部 無 局 部 皮 膚 燒 灼 感 EMLA @ =(eutectic mixture of local anaesthetic)( lidocaine 2.5% and prilocaine 2.5%) Disease Control and Prevention, CDC) 50-79 HZ 50 95% VZV VZV 4 222 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第 八 期

表 二 帶 狀 疱 疹 疫 苗 Zostavax 介 紹 疫 苗 種 類 伏 帶 疹 活 性 帶 狀 疱 疹 疫 苗 ZOSTAVAX [zoster virus vaccine live (Oka/Merck), MSD] 製 造 商 Merck Sharp & Dohme Corp.( 美 商 默 沙 東 ) 疫 苗 成 分 合 成 方 式 每 劑 0.65 毫 升 的 疫 苗 有 至 少 19,400 個 PFU(plaque-forming units) 的 Oka/Merck 株 VZV; 此 疫 苗 是 一 種 含 有 蔗 糖 磷 酸 鹽 麩 胺 酸 鹽 DNA 與 蛋 白 質 ; 以 及 微 量 的 neomycin 與 小 牛 血 清 病 毒 最 初 是 在 自 然 發 生 水 痘 的 兒 童 身 上 取 得, 然 後 導 入 人 類 胚 胎 肺 細 胞 培 養, 再 使 其 在 天 竺 鼠 胚 胎 細 胞 培 養 以 馴 化 繁 殖, 最 後 再 於 人 類 雙 套 染 色 體 細 胞 培 養 (WI-38) 中 繁 殖 這 些 病 毒 會 在 不 含 任 何 外 來 異 物 的 人 類 雙 套 染 色 體 細 胞 培 養 基 (MRC-5) 中 進 行 進 一 步 的 繼 代 培 養 安 定 劑 明 膠 施 打 劑 量 / 方 式 0.65 ML 皮 下 注 射 劑 / 次 用 法 50 歲 以 上 健 康 狀 態 良 好 沒 有 免 疫 缺 失 的 成 人 施 打 一 劑 臨 床 效 果 至 少 4-7 年 預 估 保 護 力 目 前 沒 有 切 確 資 料 ( 預 計 接 種 後 10 年 還 需 追 加 1 劑 ) 最 佳 預 防 對 60 歲 接 種 後 以 上 的 老 人 可 降 低 51% 的 病 例 和 67% 的 PHN 圖 2 疫 苗 預 防 疱 疹 發 生 和 疱 疹 後 神 經 痛 的 保 護 時 效 資 料 來 源 : 參 考 資 料 4 3 (Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) 60 60 CDC 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第 八 期 223

表 3 疫 苗 接 種 評 估 流 程 民 眾 向 醫 師 詢 問 帶 狀 疱 疹 疫 苗 施 打 事 宜 詳 細 告 知 施 打 適 應 症 禁 忌 症 及 相 關 不 良 反 應, 由 民 眾 決 定 是 否 施 打 是 否 評 估 身 體 狀 況 並 詢 問 病 史 : 1. neomycin 2. ( ) 3. 4. 50 5. 是 是 不 予 施 打 不 建 議 目 前 接 種 帶 狀 疱 疹 疫 苗 否 進 行 身 體 評 估, 是 否 有 高 燒 (>38 ), 或 生 命 徵 象 不 穩 定 情 況 否 1. 7-10 2. 確 認 接 受 帶 狀 疱 疹 疫 苗 接 種 50 Zostavax 50-59 60 70% 2011 (Food and Drug Administration, FDA) 50-59 6 HZ Zostavax 4 7 224 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第 八 期

70 10 (offlabel use) 施 打 疫 苗 的 禁 忌 症 與 藥 物 交 互 作 用 ( gelatin, neomycin) HIV/AIDS ( ) (>38.5 ) ( 3 ) (VZV) Zostavax 60 ( ) Zostavax 4 疫 苗 施 打 的 不 良 反 應 與 處 理 Zostavax 30% (1-10%) HZ Zostavax PCR 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第 八 期 225

結 論 PHN PHN 80 PHN 80 5 (>50%) PHN Zostavax HZ HZ PHN 參 考 資 料 1. Christo PJ, Hobelmann G, Maine DN: Postherpetic neuralgia in older adults: evidence-based approaches to clinical management. Drugs & Aging. 2007; 24:1-19. 2. Shapiro M, Kvern B, Watson P, Guenther L, McElhaney J, McGeer A: Update on herpes zoster vaccination. A family practitioner s guide. Can Fam Physician. 2011; 57:1127-31. 3. Keating GM: Shingles (Herpes Zoster) Vaccine (Zostavax): A Review of Its Use in the Prevention of Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia in Adults Aged 50 Years. Drugs 2013;73:1227 44. 4. Centers of Disease Control and Prevention: Prevention of Herpes Zoster: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR. 2008; 57:1-30. 5. Centers of Disease Control and Prevention: General Recommendations on Immunization: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR. 2006; 55(No. RR-15). 6. Food & Drug Administration, Vaccines & Related Biological Products Advisory Committee. 2005 7. Merck. An overview of herpes zoster/phn and the Shingles Prevention Study for Zostavax. Presentation to the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) meeting; February 2006. 8. Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, et al: A Vaccine to Prevent Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia in Older Adults. N Engl J Med 2005; 352:2271-84. 9. 2009 1-5 10., ZOSTAVAX [zoster virus vaccine live Oka/Merck),MSD]( 000873 ) 11. Yawn BP, Wollan PC, Kurland MJ, St. Sauver JL, Saddier P: Herpes Zoster Recurrences More Frequent Than Previously Reported. Mayo Clinic Proceedings. 2011; 86:88-93. 12. http://derma831.blogspot.tw/2010/06/herpeszoster-and-postherpetic.html 226 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第 八 期