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疾 病 名 慢 性 肾 性 贫 血 英 文 名 chronic renal anemia 缩 写 别 名 ICD 号 D63.8* 概 述 由 于 各 种 器 质 性 肾 脏 疾 病, 引 起 慢 性 肾 功 能 衰 竭 所 致 贫 血 称 为 慢 性 肾 性 贫 血 慢 性 肾 功 能 衰 竭 时 肾 脏 的 外 分 泌 和 内 分 泌 功 能 减 退 或 丧 失, 其 贫 血 发 病 机 制 复 杂, 临 床 贫 血 表 现 常 常 被 原 发 肾 脏 疾 病 所 掩 盖, 尤 其 在 发 病 初 期 易 被 临 床 医 师 忽 略 近 年 来, 随 着 肾 脏 透 析 疗 法 的 广 泛 应 用, 慢 性 肾 功 能 衰 竭 患 者 生 存 期 明 显 延 长, 慢 性 肾 性 贫 血 也 越 来 越 多 见 流 行 病 学 据 北 京 协 和 医 院 报 道 110 例 慢 性 肾 功 能 衰 竭 患 者, 在 肾 功 能 不 全 期 与 尿 毒 症 期 分 别 有 26.5% 和 95.8% 合 并 贫 血 最 常 见 引 起 肾 功 能 衰 竭 的 前 3 位 肾 脏 器 质 性 疾 病 分 别 是 : 慢 性 肾 小 球 肾 炎 (64%) 肾 小 动 脉 硬 化 (16.2%) 慢 性 肾 盂 肾 炎 (13.5%) 在 美 国,1982 年 统 计 7 万 例 晚 期 慢 性 肾 功 能 衰 竭 患 者,98% 合 并 贫 血 病 因 各 种 器 质 性 肾 脏 疾 病 在 病 情 持 续 进 展 后 均 可 发 生 慢 性 肾 功 能 衰 竭, 如 慢 性 肾 小 球 肾 炎, 肾 小 动 脉 硬 化 性 肾 病 慢 性 肾 盂 肾 炎 糖 尿 病 肾 病 多 囊 肾 肾 结 核 等 当 肾 功 能 衰 竭 患 者 血 尿 素 氮 超 过 17.8mmol/L 肌 酐 超 过 354μmol/L 时, 几 乎 均 有 贫 血 发 病 机 制 1. 肾 脏 排 泄 功 能 衰 竭 (1) 血 液 稀 释 : 慢 性 肾 功 能 衰 竭 患 者 常 常 因 肾 脏 排 泄 水 钠 盐 功 能 减 低 而 反 复 发 生 水 钠 潴 留 和 脱 水 因 此, 其 红 细 胞 和 血 红 蛋 白 常 常 有 范 围 较 大 变 动 当 血 容 量 明 显 增 加 时 可 产 生 血 液 稀 释 (2) 溶 血 : 应 用 Cr 测 定 尿 毒 症 患 者 红 细 胞 半 存 期, 发 现 其 红 细 胞 寿 命 比 正 常 人 轻 度 或 中 度 缩 短,20% 患 者 明 显 缩 短, 且 与 血 尿 素 氮 水 平 呈 线 性 相 关 用 P 方 法 测 定 13 例 氮 质 血 症 患 者, 其 平 均 红 细 胞 寿 命 为 66 天 ( 正 常 120 天 ), 经

有 效 透 析 治 疗 后 红 细 胞 寿 命 可 延 长 说 明 红 细 胞 生 存 期 缩 短 为 红 细 胞 外 原 因, 与 尿 毒 症 代 谢 产 物 蓄 积 有 关, 使 红 细 胞 在 脾 脏 过 早 被 破 坏 形 成 血 管 外 溶 血 其 原 因 有 : 参 与 戊 糖 磷 酸 途 径 代 谢 的 转 酮 基 酶 和 膜 的 ATP 酶 活 性 降 低, 导 致 戊 糖 支 路 代 谢 异 常, 还 原 型 谷 胱 甘 肽 生 成 减 少, 红 细 胞 膜 对 药 物 和 化 学 产 物 抗 氧 化 作 用 下 降, 变 形 性 降 低 ; 膜 ATP 酶 活 性 下 降,Na - K 泵 能 量 供 应 不 足, 使 Na 在 细 胞 内 潴 留, 红 细 胞 渗 透 脆 性 增 加, 细 胞 呈 球 形, 在 脾 脏 易 被 破 坏 此 外, 目 前 注 意 到 尿 毒 症 患 者 红 细 胞 的 机 械 损 伤 是 溶 血 的 另 一 重 要 原 因 电 镜 下 可 见 尿 毒 症 患 者 肾 脏 微 血 管 内 有 大 量 纤 维 蛋 白 沉 着, 红 细 胞 在 微 血 管 内 流 动, 在 纤 维 蛋 白 网 中 扭 曲 变 形, 受 到 机 械 损 伤 而 破 坏, 发 生 微 血 管 病 性 溶 血 (3) 红 细 胞 生 成 减 少 : 尿 毒 症 患 者 红 细 胞 生 成 减 少 与 以 下 因 素 有 关 :1 红 系 祖 细 胞 增 生 及 红 细 胞 内 血 红 素 合 成 受 抑 2 体 外 造 血 祖 细 胞 培 养 证 明 尿 毒 症 患 者 的 CFU-E BFU-E 数 在 自 身 血 清 中 低 于 正 常, 而 在 正 常 人 AB 血 清 中 其 数 正 常 临 床 上 有 效 的 腹 膜 透 析 和 血 透 能 改 善 患 者 贫 血, 说 明 尿 毒 症 患 者 血 清 中 存 在 抑 制 红 细 胞 生 成 的 因 子 这 种 因 子 包 括 高 中 及 低 相 对 分 子 质 量 的 多 肽 脂 类 胍 类 及 甲 状 旁 腺 激 素 等, 但 这 种 抑 制 因 子 体 外 对 三 系 血 细 胞 生 成 均 有 抑 制 作 用, 不 仅 仅 作 用 于 红 细 胞 3 红 系 祖 细 胞 对 红 细 胞 生 成 素 反 应 降 低 实 验 证 明, 对 尿 毒 症 患 者 和 正 常 人 给 予 相 同 剂 量 的 红 细 胞 生 成 素, 则 尿 毒 症 患 者 红 细 胞 增 加 数 量 仅 为 正 常 人 1/10 原 因 与 患 者 体 内 潴 留 的 有 害 代 谢 产 物 的 抑 制 作 用 有 关 亦 有 人 提 出 可 能 血 中 有 特 殊 的 红 细 胞 生 成 素 抑 制 因 子 存 在 (4) 出 血 倾 向 : 约 有 1/3 至 1/2 尿 毒 症 患 者 可 发 生 紫 癜 胃 肠 道 及 泌 尿 生 殖 道 出 血, 可 使 原 有 贫 血 加 重 出 血 主 要 原 因 为 血 小 板 功 能 异 常 尿 毒 症 患 者 血 中 潴 留 的 代 谢 废 物 有 尿 素 尿 酸 肌 酸 酐 苯 酚 类 胍 基 琥 珀 酸 等, 这 些 产 物 可 使 血 小 板 黏 附 性 下 降, 血 小 板 因 子 Ⅲ 活 性 障 碍, 出 血 时 间 延 长, 血 块 收 缩 不 良 及 凝 血 酶 原 消 耗 试 验 异 常 有 效 的 血 透 及 腹 膜 透 析 可 纠 正 血 小 板 功 能 障 碍 此 外, 血 透 时 透 析 机 内 血 液 残 留 透 析 前 后 的 抽 血 化 验 均 可 加 重 失 血 (5) 营 养 缺 乏 : 1 铁 缺 乏 : 常 见 于 尿 毒 症 患 者 失 血 后 未 能 及 时 补 充 铁 ; 肾 脏 炎 性 损 伤 引 起 血 清 铁 下 降, 铁 再 利 用 降 低 ; 透 析 液 中 的 铝 离 子 可 干 扰 铁 与 红 细 胞 结 合 ; 上 述 原 因 所 致 缺 铁 可 并 发 低 色 素 小 细 胞 性 贫 血 2 叶 酸 缺 乏 : 叶 酸 可 经 腹 膜 透 析 中 损 失

3 蛋 白 缺 乏 : 尿 毒 症 患 者 低 蛋 白 饮 食, 食 欲 不 振 可 使 蛋 白 合 成 减 低, 影 响 血 红 蛋 白 合 成 2. 肾 脏 内 分 泌 功 能 衰 竭 肾 脏 内 分 泌 功 能 即 指 其 可 分 泌 的 红 细 胞 生 成 素 (EPO) 一 种 相 对 分 子 质 量 为 46000~70000 的 多 肽 激 素, 主 要 由 肾 小 管 外 周 的 毛 细 血 管 内 皮 细 胞 受 缺 氧 刺 激 产 生, 分 泌 人 血 肾 外 器 官 如 肝 脏 亦 可 分 泌 少 量 EPO, 但 人 体 内 绝 大 多 数 EPO 由 肾 脏 分 泌 EPO 可 促 进 红 系 各 阶 段 造 血 细 胞 的 增 生 分 化 ; 促 进 血 红 蛋 白 合 成 ; 促 进 网 织 红 细 胞 的 成 熟 和 释 放 慢 性 肾 功 能 衰 竭 患 者 血 中 EPO 减 少 可 分 为 两 种 (1) 相 对 减 少 : 指 虽 然 患 者 血 中 EPO 高 于 正 常 人, 但 低 于 相 同 程 度 贫 血 的 缺 铁 性 贫 血 患 者, 见 于 早 中 期 慢 性 肾 功 能 衰 竭 患 者 (2) 绝 对 减 少 : 血 中 EPO 明 显 降 至 低 值, 见 于 晚 期 肾 衰 患 者, 其 肾 脏 功 能 性 肾 单 位 受 到 破 坏, 使 EPO 产 生 亦 明 显 减 少 EPO 的 减 少 使 造 血 细 胞 增 生 分 化 能 力 减 低, 是 肾 性 贫 血 的 主 要 原 因 之 一 临 床 表 现 患 者 可 见 一 般 贫 血 表 现, 如 : 面 色 苍 白 乏 力 心 悸 气 短 等 症 状, 而 贫 血 症 状 常 常 被 原 发 肾 脏 疾 患 及 肾 功 能 衰 竭 的 症 状 所 掩 盖 只 有 原 有 肾 脏 疾 患 进 展 很 缓 慢, 肾 衰 症 状 不 典 型 时, 贫 血 才 成 为 肾 衰 患 者 重 要 症 状 贫 血 程 度 与 肾 脏 原 发 疾 患 无 关, 与 肾 衰 程 度 粗 略 相 关 但 在 多 囊 肾 所 致 肾 性 贫 血 时 稍 有 例 外, 其 贫 血 程 度 常 较 其 他 疾 患 所 致 肾 性 贫 血 为 轻, 原 因 与 多 囊 肾 发 生 慢 性 功 能 衰 竭 时, 其 产 生 EPO 的 细 胞 相 对 残 留 较 多 有 关 部 分 患 者 临 床 上 有 出 血 倾 向, 如 皮 肤 出 血, 鼻 口 腔 黏 膜 渗 血, 消 化 道 或 泌 尿 道 出 血 等 并 发 症 目 前 暂 无 相 关 资 料 实 验 室 检 查 1. 外 周 血 (1) 红 细 胞 : 肾 性 贫 血 大 多 为 正 细 胞 正 色 素 性 贫 血, 但 也 可 因 出 血 溶 血 等 原 因 使 患 者 呈 小 细 胞 或 大 细 胞 贫 血 表 现 网 织 红 细 胞 大 多 在 正 常 范 围, 有 时 稍 增 加 或 减 低 血 涂 片 常 可 见 棘 状 盔 形 三 角 形 等 各 种 异 形 红 细 胞 及 红 细 胞 碎 片, 亦 可 见 多 染 性 和 点 彩 红 细 胞 棘 状 红 细 胞 (echinocyte) 是 肾 衰 贫 血 的 特

点 之 一 红 细 胞 携 带 氧 的 能 力 在 尿 毒 症 时 并 没 有 受 到 明 显 损 害, 原 因 与 高 磷 脂 血 症 及 红 细 胞 内 2,3- 二 磷 酸 甘 油 酸 增 多, 使 血 红 蛋 白 与 氧 的 亲 和 力 下 降 有 关 此 外, 酸 中 毒 时 可 使 氧 解 离 曲 线 右 移, 进 一 步 使 血 红 蛋 白 与 氧 亲 A 和 力 下 降, 有 利 于 在 组 织 中 释 放 氧 患 者 经 强 力 透 析 后 初 期 可 由 于 红 细 胞 内 有 机 磷 减 少, 体 液 酸 中 毒 纠 正 可 使 血 红 蛋 白 与 氧 亲 和 力 增 加, 造 成 组 织 中 暂 时 缺 氧 而 导 致 发 生 一 系 列 症 状, 即 所 谓 透 析 失 衡 综 合 征 此 外, 血 红 蛋 白 比 例 升 高, 可 由 正 常 7.1% 升 高 至 10% 以 上 (2) 白 细 胞 和 血 小 板 : 白 细 胞 计 数 和 分 类 及 血 小 板 在 肾 性 贫 血 时 大 多 正 常 但 尿 毒 症 本 身 及 血 液 透 析 治 疗 可 对 白 细 胞 和 血 小 板 功 能 数 量 有 一 定 影 响 粒 细 胞 吞 噬 功 能 尿 毒 症 时 下 降, 且 透 析 膜 可 激 活 补 体 产 生 肺 内 白 细 胞 淤 滞, 血 中 白 细 胞 一 过 性 减 少 细 胞 免 疫 力 下 降 可 使 患 者 易 合 并 感 染 血 小 板 聚 集 功 能 黏 附 功 能 减 低, 血 小 板 因 子 Ⅲ 活 性 异 常 此 外, 在 并 发 微 血 管 病 性 溶 血 性 贫 血 时, 可 见 纤 维 蛋 白 减 少 等 凝 血 因 子 异 常 2. 骨 髓 象 基 本 正 常 红 系 粒 系 巨 核 系 增 生 及 幼 稚 细 胞 各 阶 段 比 例 均 在 正 常 范 围 在 尿 毒 症 晚 期, 可 见 骨 髓 增 生 低 下, 幼 红 细 胞 成 熟 受 阻 现 象 3. 铁 的 代 谢 血 清 铁 一 般 正 常 或 轻 度 减 低 随 肾 衰 原 发 病 因 不 同 或 合 并 症 不 同 铁 代 谢 亦 可 呈 相 应 变 化, 如 合 并 慢 性 感 染 则 可 见 血 清 铁 下 降, 总 铁 结 合 力 及 铁 饱 和 度 均 下 降 如 合 并 出 血 或 因 患 者 胃 纳 不 佳, 摄 食 过 少 则 可 呈 缺 铁 性 贫 血 表 现, 血 清 铁 下 降, 总 铁 结 合 力 上 升, 铁 饱 和 度 明 显 下 降 反 之, 如 反 复 输 血, 可 导 致 铁 过 剩 红 细 胞 生 成 素 水 平 和 铁 更 新 率 一 般 正 常, 红 细 胞 对 铁 的 利 用 在 尿 毒 症 晚 期 降 低 但 原 发 肾 脏 疾 病 本 身 可 使 上 述 指 标 发 生 改 变 而 加 重 肾 衰 贫 血 4. 肌 苷 清 除 率 (Ccr) 贫 血 程 度 与 肾 衰 程 度 粗 略 相 关, 血 红 蛋 白 与 肌 酐 肌 酐 清 除 率 (Ccr) 的 相 关 关 系 在 肾 功 能 为 正 常 人 的 70% 以 上 时, 并 不 明 显, 而 在 肾 功 能 降 至 正 常 值 70% 以 下 时, 即 Ccr 在 2~40ml min /1.73m 时, 血 红 蛋 白 与 Ccr 明 显 相 关 ; 而 当 Ccr<2ml min /1.73m 时, 血 红 蛋 白 与 Ccr 无 明 显 相 关 5. 其 他 胆 红 素 一 般 正 常, 红 细 胞 内 原 卟 啉 正 常 或 中 度 增 高, 但 增 高 者 大 都 伴 有 血 清 铁 降 低, 乳 酸 脱 氢 酶 正 常 其 他 辅 助 检 查 根 据 病 情, 临 床 表 现 及 症 状 体 征 选 择 做 心 电 图 B 超 X 线 等 检 查

诊 断 有 慢 性 肾 病 史, 结 合 临 床 表 现 实 验 室 检 查, 即 可 诊 断 鉴 别 诊 断 1. 失 血 性 贫 血 本 病 出 血 发 生 率 占 76% 以 消 化 道 出 血 较 多 见, 需 与 失 血 性 贫 血 鉴 别, 见 表 1 2. 其 他 慢 性 疾 病 贫 血 见 表 2 治 疗 肾 性 贫 血 发 病 机 制 复 杂, 临 床 常 采 用 综 合 治 疗 方 法 对 于 处 于 慢 性 肾 功 能 不 全 期 ( 氮 质 血 症 期 ) 患 者, 一 般 无 症 状 者 不 需 治 疗 贫 血, 对 于 肾 功 能 急 剧 恶 化

者, 需 采 用 同 种 肾 移 植, 定 期 血 透 或 持 续 腹 膜 透 析 治 疗 据 慢 性 肾 衰 肾 病 本 身 治 疗 方 法 不 同, 对 肾 性 贫 血 的 治 疗 亦 有 区 别 1. 肾 移 植 和 透 析 疗 法 同 种 肾 移 植 成 功 后, 正 常 肾 脏 内 外 分 泌 功 能 恢 复, 肾 性 贫 血 随 之 纠 正 但 肾 移 植 的 供 者 缺 乏 美 国 7 万 例 晚 期 肾 衰 患 者 只 有 7% 能 够 接 受 肾 移 植 肾 移 植 以 活 体 肾 效 果 最 好, 存 活 率 可 达 85%, 尸 体 肾 较 差, 仅 65% 在 31 例 接 受 肾 移 植 患 者 平 均 血 细 胞 比 容 由 27% 降 至 19%,81 天 后 升 至 39.1% 且 移 植 术 后 EPO 水 平 明 显 升 高 至 术 前 9 倍 1 周 后 逐 渐 降 至 正 常, 随 之 网 织 红 细 胞 和 血 红 蛋 白 逐 渐 上 升, 在 另 一 组 100 余 例 病 例 中,80% 患 者 肾 移 植 后 血 红 蛋 白 升 高, 未 升 高 者 多 数 合 并 出 血 免 疫 抑 制 或 排 斥 反 应 持 续 血 透 是 另 一 种 有 效 的 治 疗 办 法, 虽 然 血 透 不 能 使 EPO 分 泌 增 加 但 经 1~10 个 月 治 疗 后, 大 部 分 患 者 血 红 蛋 白 有 明 显 增 加, 症 状 减 轻 在 一 组 36 例 血 透 患 者 中, 血 细 胞 比 容 由 21% 升 至 27% 腹 膜 透 析 亦 可 使 贫 血 减 轻, 在 腹 膜 透 析 6 个 月 内 平 均 血 细 胞 比 容 可 升 高 0.5% 贫 血 改 善 原 因 与 腹 膜 透 析 使 EPO 分 泌 增 加, 以 及 清 除 血 中 抑 制 造 血 的 中 分 子 物 质 ( 相 对 分 子 质 量 500~1500) 有 关 2. 红 细 胞 生 成 素 可 有 效 刺 激 患 者 红 系 造 血 细 胞 增 生 分 化 及 促 进 血 红 蛋 白 合 成 提 高 血 细 胞 比 容 和 红 细 胞 数, 减 少 输 血 或 完 全 代 替 输 血 治 疗 初 期 常 用 剂 量 为 50~150U/kg, 每 周 3 次 以 后 逐 渐 减 至 12.5~25U/kg, 治 疗 到 血 细 胞 比 容 达 到 33%~35% 为 宜, 多 于 2~3 个 月 内 见 效 EPO 应 用 时 应 注 意 补 充 铁, 国 外 报 告 用 红 细 胞 生 成 素 的 患 者 43% 伴 有 缺 铁, 作 为 常 规, 血 清 铁 蛋 白 低 于 100μg/L 时 应 补 充 铁 红 细 胞 生 成 素 最 主 要 的 副 作 用 是 使 血 压 升 高, 用 红 细 胞 生 成 素 时 患 者 需 并 用 抗 高 血 压 药 物 红 细 胞 生 成 素 虽 然 对 肾 性 贫 血 治 疗 有 效, 但 其 价 格 昂 贵, 且 需 长 期 使 用, 使 临 床 应 用 受 一 定 的 限 制 3. 补 充 造 血 原 料 (1) 铁 剂 : 肾 衰 患 者 由 于 长 期 低 蛋 白 饮 食 限 制 透 析 及 胃 纳 不 佳, 易 引 起 铁 缺 乏 常 以 铁 蛋 白 低 于 30μg/L 作 为 补 铁 指 标 轻 度 贫 血 患 者 可 口 服 铁 剂 治 疗, 重 度 贫 血 患 者 因 胃 肠 道 对 铁 的 吸 收 较 差, 可 用 注 射 铁 剂, 右 旋 糖 酐 铁 B 25mg/d, 肌 注,1 次 /d (2) 叶 酸 和 维 生 素 B : 两 者 均 为 水 溶 性, 长 期 透 析 易 从 透 析 液 丢 失, 尤 其 叶 酸 因 体 内 贮 存 量 少, 更 易 引 起 缺 乏 肾 衰 患 者 应 予 口 服 叶 酸 肌 注 维 生 素 补 充

4. 雄 激 素 有 促 进 肾 性 及 肾 外 性 EPO 的 分 泌, 亦 可 直 接 刺 激 骨 髓 红 系 造 血 细 胞 增 生 雄 激 素 能 增 加 红 细 胞 内 2,3- 二 磷 酸 甘 油 酸, 提 高 红 细 胞 对 组 织 供 氧 作 用 用 雄 激 素 后, 患 者 贫 血 减 轻, 红 细 胞 和 血 红 蛋 白 增 加 副 作 用 为 痤 疮 肝 功 能 障 碍 和 男 性 化 作 用 临 床 常 用 司 坦 唑 ( 司 坦 唑 醇 ),2mg/ 次,3 次 /d 或 达 那 唑,0.2g/ 次,3 次 /d; 亦 可 用 苯 丙 酸 诺 龙,25~50mg/ 次,1 次 / 周 或 庚 酸 睾 酮 200~400mg/ 周, 肌 注 5. 输 血 输 血 为 一 种 对 症 治 疗 适 用 于 严 重 贫 血 患 者, 一 般 采 用 血 细 胞 比 容 低 于 15% 或 有 脑 缺 氧 症 状 作 为 输 血 指 征 输 血 治 疗 对 肾 性 贫 血 患 者 可 产 生 副 作 用 :1 高 钾 血 症 2 血 细 胞 比 容 上 升, 使 血 液 黏 滞 性 增 加, 引 起 肾 脏 血 流 量 下 降, 导 致 肾 小 球 滤 过 率 降 低 3 可 合 并 乙 丙 型 肝 炎 4 输 血 过 多 导 致 含 铁 血 黄 素 沉 着 症 5 刺 激 机 体 产 生 针 对 白 细 胞 和 血 小 板 上 组 织 相 容 抗 原 的 抗 体, 使 将 来 肾 移 植 手 术 成 功 率 减 低 因 此, 对 肾 衰 贫 血 者, 应 避 免 过 多 过 频 输 血 输 注 洗 涤 红 细 胞 或 用 白 细 胞 血 小 板 滤 过 器 输 血, 可 减 少 白 细 胞 和 血 小 板 输 入, 可 减 少 患 者 组 织 相 容 抗 原 抗 体 生 成 综 上 所 述, 肾 性 贫 血 治 疗 为 一 种 综 合 治 疗, 应 在 肾 衰 不 同 时 期, 随 肾 性 贫 血 轻 重 而 选 择 最 适 宜 的 治 疗 方 法 预 后 肾 性 贫 血 的 程 度 和 尿 毒 症 氮 质 血 症 呈 平 行 关 系 贫 血 越 重 提 示 肾 组 织 破 坏 越 严 重, 预 后 则 不 良 预 防 目 前 暂 无 相 关 资 料