惱 人 的 慢 性 蕁 麻 疹 內 容 下 載 : 慢 性 蕁 麻 疹 的 種 類 傳 統 上 慢 性 蕁 麻 疹 包 括 了 慢 性 自 發 性 蕁 麻 疹 (chronic idiopathic urticaria, CIU) 物 理 性 蕁 麻 疹 (physical urticaria) 自 體 免 疫 性 蕁 麻 疹 (autoimmune urticaria) 皮 膚 劃 紋 症 (dermographism) 等 等 但 是 根 據 最 新 的 分 類 標 準, 現 在 發 現 以 往 認 為 不 明 原 因 的 自 發 性 蕁 麻 疹, 有 大 約 40% 其 實 是 自 體 免 疫 性 機 轉 所 造 成, 而 皮 膚 劃 紋 症 嚴 格 說 來 也 是 一 種 因 為 機 械 性 刺 激 所 引 發 的 物 理 性 蕁 麻 疹, 所 以 目 前 國 際 上 對 於 慢 性 蕁 麻 疹 的 分 類 大 致 上 是 分 成 以 下 三 大 類 : 1. 慢 性 尋 常 型 蕁 麻 疹 (chronic ordinary urticaria, COU), 約 佔 60% 2. 物 理 性 蕁 麻 疹, 約 佔 35% 3. 血 管 炎 性 蕁 麻 疹 (vasculitic urticaria), 只 有 佔 5% 在 慢 性 尋 常 型 蕁 麻 疹 之 中, 再 區 分 為 自 體 免 疫 性 蕁 麻 疹 非 過 敏 型 感 染 相 關 型 自 發 性 等 四 種 ( 表 一 ) 表 一 慢 性 蕁 麻 疹 的 分 類 類 型 慢 性 尋 常 型 蕁 麻 疹 (chronic ordinary urticaria, COU) 約 佔 比 例 60% 1. 自 體 免 疫 性 蕁 麻 疹 (autoimmune urticaria) 2. 非 過 敏 型 蕁 麻 疹 (pseudoallergic) 3. 感 染 相 關 型 (infection-related) 4. 自 發 性 (idiopathic) 物 理 性 蕁 麻 疹 (physical urticaria) 35% 1. 機 械 刺 激 引 起, 包 括 皮 膚 劃 紋 症 (dermographism) 延 遲 型 壓 力 性 蕁 麻 疹 (delayed pressure urticaria) 震 動 型 血 管 水 腫 (vibratory
angioedema) 2. 溫 度 刺 激 引 起, 包 括 熱 與 壓 力 引 起 的 膽 鹼 型 蕁 麻 疹 (cholinergic) 腎 上 腺 型 蕁 麻 疹 (adrenergic) 冷 蕁 麻 疹 運 動 引 發 型 蕁 麻 疹 等 等 3. 日 光 性 蕁 麻 疹 (solar urticaria) 4. 水 因 性 蕁 麻 疹 (aquagenic urticaria) 血 管 炎 性 蕁 麻 疹 (vasculitic urticaria) 5% 慢 性 蕁 麻 疹 的 臨 床 表 現 慢 性 蕁 麻 疹 也 是 蕁 麻 疹 的 一 種, 所 以 它 的 臨 床 表 現 就 和 急 性 蕁 麻 疹 一 樣, 皮 膚 會 出 現 許 多 紅 色 到 粉 紅 色 輕 微 鼔 起 或 膨 出 的 疹 子, 稱 做 膨 疹 (wheal) 這 些 疹 子 可 大 可 小, 有 的 周 圍 還 會 有 一 點 紅 暈, 外 觀 上 看 起 來 很 像 被 蚊 子 咬 到 的 紅 疹, 也 可 以 大 到 超 過 10 公 分 直 徑, 每 個 疹 子 都 腫 起 來, 好 像 一 個 一 個 鼔 起 來 的 浮 雕 一 樣 ( 圖 1) 一 般 來 說, 單 一 個 蕁 麻 疹 病 灶 常 常 莫 名 奇 妙 就 突 然 發 得 全 身 到 處 都 是, 但 又 會 在 一 天 內 消 失 得 無 影 無 蹤, 很 少 超 過 一 天 還 沒 消 失 的, 圖 1: 膨 疹 可 大 可 小, 有 的 周 圍 還 會 有 一 點 紅 暈, 外 只 是 這 些 疹 子 常 常 輪 番 上 陣, 所 以 許 多 人 並 不 覺 得 症 狀 有 在 當 觀 上 看 起 來 很 像 被 蚊 子 咬 天 消 失 ; 疹 子 第 二 天 又 會 從 不 同 部 位 再 發 出 新 的 疹 子 來, 如 此 日 復 到 的 紅 疹, 也 可 以 大 到 超 過 10 公 分 直 徑, 好 像 一 一 日, 反 覆 發 生 就 症 狀 來 說, 大 部 分 的 蕁 麻 疹 是 會 癢 的, 它 可 以 個 一 個 鼔 起 來 的 浮 雕 一 癢 到 讓 人 無 法 入 睡, 甚 至 還 有 人 說 會 覺 得 刺 刺 的 ; 但 是 也 有 人 不 覺 樣 得 很 癢 物 理 性 蕁 麻 疹 的 膨 疹 常 常 會 有 特 別 的 形 狀, 像 皮 膚 劃 紋 症 (dermographism) 或 延 遲 型 壓 力 性 蕁 麻 疹 (delayed pressure urticaria) 常 常 會 在 身 上 受 壓 迫 處 出 現 線 狀 的 膨 疹, 例 如 腰 帶 束 得 比 較 緊 的 腰 部 胸 罩 下 緣 或 肩 帶 壓 迫 處 皮 包 肩 帶 壓 迫 處 手 錶 帶 壓 迫 處 易 壓 迫 桌 面
的 手 前 臂 下 側 等 等 ; 臨 床 上 可 以 運 用 皮 膚 劃 紋 症 檢 查 來 加 以 確 認, 檢 查 方 法 是 使 用 堅 硬 的 鈍 器 在 病 患 皮 膚 用 力 劃 紋 ( 但 不 可 造 成 破 皮 流 血 ), 利 用 物 理 性 壓 力 刺 激 誘 發 病 患 真 皮 的 組 織 胺 釋 放, 就 可 以 產 生 線 狀 的 膨 疹 ( 圖 2) 一 般 來 說, 在 正 常 人 中 大 約 有 5% 都 會 有 此 反 應, 但 是 只 有 部 分 人 會 因 此 產 生 讓 人 不 舒 服 的 經 常 性 蕁 麻 疹 症 狀, 所 以 有 此 反 應 不 一 定 代 表 有 病, 只 有 部 分 的 人 真 正 嚴 重 到 產 生 令 人 不 舒 服 的 蕁 麻 疹 症 狀 溫 度 刺 激 引 起 的 蕁 麻 疹, 特 別 是 熱 與 壓 力 引 起 的 膽 鹼 型 (cholinergic) 蕁 麻 疹 則 常 以 小 點 狀 的 膨 疹 散 佈 於 全 身 或 暴 露 到 溫 度 刺 激 的 部 位 血 管 炎 性 (vasculitic vasculitic) 蕁 麻 疹 的 膨 疹 則 往 往 會 持 續 超 過 48 小 時 以 上, 並 且 呈 現 紫 紅 色 或 深 紅 色 色 澤 ( 圖 3), 消 褪 後 還 會 留 下 暗 紅 色 的 紫 斑, 有 時 還 會 在 發 作 時 伴 隨 發 燒 關 節 痛 等 較 嚴 重 的 症 狀 圖 2: 皮 膚 劃 紋 症 圖 3: 血 管 炎 性 蕁 麻 疹 的 膨 疹 則 往 往 會 持 續 超 過 48 小 時 以 上, 並 且 呈 現 紫 紅 色 或 深 紅 色 色 澤 慢 性 蕁 麻 疹 的 病 因 首 先 要 特 別 強 調 的 是 : 慢 性 蕁 麻 疹 通 常 不 是 食 物 過 敏 所 引 起 的, 因 為 如 果 是 食 物 過 敏 所 引 發, 大 多 的 病 患 不 用 幾 天 就 會 發 現 是 什 麼 食 物 引 起 自 己 的 過 敏 反 應, 只 要 稍 加 注 意 避 免 再 吃 到 會 過 敏 的 食 物, 大 多 可 以 不 藥 而 癒, 很 少 會 拖 到 6 週 還 沒 好 的 而 慢 性 蕁 麻 疹 則 可 以 反 反 覆 覆 拖 上 數 個 月, 甚 至 有 人 10 年 以 上 都 無 法 根 治 所 以, 簡 單 來 說, 如 果 是 食 物 過
麼, 只 要 不 再 碰 到 同 一 過 敏 原, 就 會 自 然 痊 癒, 也 不 會 想 要 看 醫 生 抽 血 化 驗 來 找 出 過 敏 原 事 實 上, 要 讓 皮 膚 中 的 組 織 胺 釋 放 出 來, 不 一 定 是 透 過 過 敏 反 應, 還 有 可 能 是 物 理 性 原 因, 包 括 冷 熱 壓 迫 皮 膚 摩 擦 都 有 可 能 直 接 引 發 皮 膚 中 的 抗 組 織 胺 釋 放 出 來, 結 果 也 會 發 生 跟 蕁 麻 疹 一 模 一 樣 的 疹 子 ; 自 體 免 疫 性 蕁 麻 疹 則 是 由 於 人 體 產 生 自 體 免 疫 抗 體, 認 得 自 己 肥 胖 細 胞 (mast cells) 的 細 胞 膜 上 E 型 免 疫 球 蛋 白 (IgE) 受 體 Fc R1, 與 之 結 合 後 活 化 了 細 胞, 因 而 使 得 這 些 細 胞 中 的 組 織 胺 釋 放 出 來, 這 些 組 織 胺 進 一 步 造 成 皮 膚 中 的 血 管 擴 張 組 織 腫 脹, 形 成 典 型 的 皮 膚 膨 疹 至 於 皮 膚 劃 紋 症, 病 因 更 是 奇 特, 這 是 因 為 病 患 自 己 抓 皮 膚 就 會 引 起 組 織 胺 釋 放 出 來 而 形 成 的 蕁 麻 疹 可 以 想 見, 所 謂 慢 性 蕁 麻 疹, 絕 大 部 分 不 是 因 為 對 外 來 的 過 敏 原 過 敏 所 引 起, 也 由 於 病 因 根 本 不 是 大 家 所 熟 知 的 外 來 過 敏 原, 因 此 任 憑 你 如 何 飲 食 控 制, 也 不 會 有 明 顯 的 改 善 除 此 之 外, 許 多 自 體 免 疫 疾 病 也 和 慢 性 蕁 麻 疹 有 關, 特 別 是 自 體 免 疫 甲 狀 腺 炎 ; 另 外 也 曾 有 報 告 提 及 慢 性 感 染 如 中 耳 炎 牙 周 病 等 引 發 慢 性 蕁 麻 疹 ; 近 年 來, 國 際 間 也 很 關 注 慢 性 幽 門 螺 旋 桿 菌 感 染 有 可 能 是 慢 性 蕁 麻 疹 的 致 病 因 子 之 一 根 據 過 去 臺 大 醫 院 的 研 究 顯 示, 有 高 達 七 成 以 上 的 慢 性 蕁 麻 疹 患 者 長 期 處 在 心 理 壓 力 大 的 生 活 情 況 下, 失 眠 的 比 例 也 非 常 高, 當 然 這 些 情 形 也 有 可 能 是 慢 性 蕁 麻 疹 造 成 的 後 果, 但 是 經 年 累 月 下 來 其 實 往 往 是 互 為 因 果 彼 此 惡 化 臨 床 經 驗 顯 示, 適 當 紓 解 生 活 壓 力 對 於 改 善 慢 性 蕁 麻 疹 的 病 情 有 很 大 的 幫 助, 甚 至 有 好 幾 位 患 者 在 筆 者 建 議 改 變 生 活 節 奏 減 少 生 活 壓 力 之 後, 原 本 多 年 來 難 以 控 制 的 慢 性 蕁 麻 疹 竟 不 藥 而 癒 慢 性 蕁 麻 疹 的 治 療 方 法 雖 然 如 前 所 述, 慢 性 蕁 麻 疹 大 多 不 是 食 物 所 引 起 的, 但 是 治 療 的 原 則 首 先 還 是 要 先 找 出 任 何 可 能 的 病 因, 所 以 醫 師 會 仔 細 詢 問 發 病 的 原 因 是 否 和 特 定 的 接 觸 物 質 有 關, 同 時 請 患 者 客 觀 地 想 想 看 剛 開 始 發 病 的 前 2~3 天, 有 無 接 觸 到 任 何 特 別 的 物 質, 包 括 食 衣 住 行 育 樂 各 方 面 都 要 想 一 想 此 外, 也 要 注 意 是 否 有 特 定 的 因 素 會 發 病, 例 如 洗 熱 水 澡 後 曬 太 陽 後 穿 緊 身 衣 物 處 抓 過 皮 膚 處, 以 及 是 否 有 使 用 其 他 藥 物 ( 如 長 期 使 用 消 炎 止 痛
藥 含 可 待 因 的 藥 物 降 血 壓 藥 物 ) 或 自 體 免 疫 疾 病 ( 如 紅 斑 性 狼 瘡 甲 狀 腺 發 炎 或 疾 病 等 等 ) 對 於 物 理 性 蕁 麻 疹, 最 重 要 的 是 找 出 真 正 的 發 病 物 理 因 素 並 盡 量 避 免 發 生, 例 如 避 免 穿 太 緊 身 會 勒 緊 肚 子 的 衣 物 或 褲 子 避 免 背 負 太 重 或 肩 帶 太 緊 的 皮 包 避 免 戴 手 錶 工 作 時 手 臂 不 要 重 壓 在 桌 面 上, 同 時 服 用 口 服 抗 組 織 胺 一 段 時 間, 自 然 可 以 有 效 改 善 病 情 皮 膚 劃 紋 症 的 治 療 和 物 理 性 蕁 麻 疹 一 樣 困 難, 除 了 必 須 長 期 口 服 抗 組 織 胺 之 外, 必 須 要 注 意 盡 量 避 免 搔 抓 的 原 則, 以 免 病 情 加 重 慢 性 自 發 性 蕁 麻 疹 是 最 難 治 療 的 一 類, 因 為 找 不 到 病 因, 所 以 必 須 長 期 以 口 服 抗 組 織 胺 來 控 制 病 情, 有 時 甚 至 要 長 期 服 用 1~2 年 以 上 許 多 病 友 都 會 質 疑 為 何 要 這 樣 長 期 吃 藥? 這 樣 能 根 治 嗎? 還 是 只 是 壓 制 它 不 要 發 作 而 已? 會 不 會 有 副 作 用 呢? 我 們 認 為, 慢 性 蕁 麻 疹 之 所 以 那 麼 難 根 治, 其 實 不 只 是 免 疫 因 素, 由 於 長 期 的 組 織 胺 釋 放, 會 使 得 病 患 皮 膚 相 對 處 在 一 個 敏 感 緊 張 的 狀 態, 一 遇 到 小 小 刺 激 便 容 易 激 發 組 織 胺 的 作 用, 好 像 隨 時 都 在 放 電 一 樣 如 果 能 夠 運 用 抑 制 組 織 胺 作 用 的 藥 物 來 降 低 皮 膚 的 敏 感 度, 久 而 久 之, 皮 膚 就 不 會 那 麼 容 易 走 火, 再 搭 配 一 些 生 活 上 的 注 意 事 項, 其 實 有 非 常 高 的 機 會 痊 癒 除 此 之 外, 現 在 新 一 代 的 長 效 型 抗 組 織 胺 多 半 也 具 有 免 疫 調 節 的 功 能, 長 期 服 用 的 目 的 一 來 可 以 降 低 皮 膚 的 敏 感 度, 一 來 也 可 以 控 制 過 敏 反 應 的 發 生 就 這 個 角 度 來 看, 其 實 現 代 西 醫 在 治 療 慢 性 蕁 麻 疹 的 觀 念 上, 已 經 與 中 醫 的 改 善 體 質 概 念 非 常 接 近 由 於 必 須 要 長 期 服 用, 此 時 一 定 要 顧 及 病 患 的 生 活 品 質, 還 好 新 一 代 的 抗 組 織 胺 不 但 具 有 更 好 的 療 效, 同 時 也 比 較 不 會 有 昏 昏 欲 睡 注 意 力 不 集 中 等 副 作 用 如 果 使 用 單 一 種 新 型 抗 組 織 胺 效 果 不 彰, 還 可 以 合 併 使 用 傳 統 抗 組 織 胺 一 起 治 療, 有 時 還 有 加 乘 的 效 果 值 得 注 意 的 是, 許 多 患 者 常 常 很 著 急, 只 吃 一 次 藥 覺 得 沒 效 就 跟 醫 生 要 求 換 藥, 事 實 上, 有 些 抗 組 織 胺 的 半 衰 期 長 達 27 小 時, 因 此 最 好 要 連 續 吃 一 週 以 上 甚 至 2 週 無 明 顯 效 果 再 來 換 藥 話 雖 如 此, 臨 床 上 的 確 有 極 少 數 的 病 患 在 長 期 服 用 抗 組 織 胺 之 後 還 是 治 療 效 果 不 佳, 這 時 則 可 以 考 慮 長 期 以 免 疫 抑 制 劑 或 免 疫 調 節 劑 治 療 一 般 來 說, 慢 性 蕁 麻 疹 並 不 需 要 用 類 固 醇 來 治 療, 因 為 口 服 或 注 射 類 固 醇 雖 然 非 常 有 效,
但 往 往 無 法 根 治 病 情, 只 要 藥 物 一 停 掉, 疹 子 反 而 加 重, 經 年 累 月 下 來, 常 常 造 成 嚴 重 的 副 作 用 至 於 自 體 免 疫 性 蕁 麻 疹 因 為 牽 涉 到 自 體 免 疫 抗 體, 其 實 整 個 致 病 機 轉 和 其 他 自 體 免 疫 疾 病 類 似, 因 此 必 須 考 慮 長 期 以 低 劑 量 類 固 醇 其 他 免 疫 抑 制 劑 或 免 疫 調 節 劑 治 療 參 考 文 獻 : Grattan CEH, Black AK. Urticaria and angioedema. In: Bolognia JL, Lorizzo JL, Rapini RP(eds.)Dermatology, Chapter 19, pp. 287-302, 2003. 皮 膚 部 主 治 醫 師 朱 家 瑜