938 解 放 军 医 学 杂 志 2015 年 11 月 1 日 第 40 卷 第 11 期 论 著 一 期 后 路 经 椎 间 孔 入 路 病 灶 清 除 椎 体 间 非 结 构 性 植 骨 内 固 定 治 疗 腰 椎 结 核 的 疗 效 观 察 刘 家 明, 龙 新 华, 周 扬, 陈 宣 银, 杨 东, 段 满 生, 黄 山 虎, 刘 志 礼 [ 摘 要 ] 目 的 探 讨 一 期 后 路 经 椎 间 孔 入 路 病 灶 清 除 椎 体 间 非 结 构 性 植 骨 椎 弓 根 钉 棒 内 固 定 术 治 疗 单 节 段 腰 椎 结 核 的 可 行 性 和 安 全 性 方 法 2010 年 1 月 -2013 年 4 月 采 用 一 期 后 路 经 椎 间 孔 入 路 病 灶 清 除 椎 体 间 非 结 构 性 植 骨 椎 弓 根 钉 棒 内 固 定 治 疗 单 节 段 腰 椎 结 核 患 者 21 例, 其 中 男 9 例, 女 12 例, 平 均 年 龄 49.1 岁, 合 并 神 经 功 能 损 害 者 8 例 术 前 CT 和 MRI 提 示 腰 椎 病 灶 以 单 侧 为 主, 均 存 在 明 显 的 骨 质 破 坏 术 前 给 予 抗 结 核 药 物 治 疗 2~3 周 术 中 椎 体 间 植 骨 采 用 局 部 骨 颗 粒 和 自 体 髂 后 松 质 骨 颗 粒 术 后 定 期 复 查 腰 椎 X 线 片 及 CT, 以 评 价 植 骨 融 合 情 况 和 腰 椎 生 理 弧 度 变 化 记 录 患 者 术 前 术 后 及 末 次 随 访 时 VAS 评 分 红 细 胞 沉 降 率 (ESR) C 反 应 蛋 白 变 化 结 果 术 后 所 有 患 者 均 获 得 随 访, 随 访 时 间 25.3±4.2 个 月 21 例 患 者 手 术 时 间 为 157±39min, 手 术 失 血 量 为 470±143ml 术 后 椎 体 间 植 骨 融 合 率 为 95.2%, 融 合 时 间 6.1±2.5 个 月, 神 经 功 能 改 善 率 100%, 无 严 重 并 发 症 发 生 术 前 术 后 腰 椎 前 凸 Cobb 角 分 别 为 21.4 ±5.7 33.6 ±3.1, 末 次 随 访 时 为 31.3 ±2.7 术 前 术 后 VAS 评 分 分 别 为 7.8±2.6 2.4±1.7, 末 次 随 访 时 为 0.9±0.7 术 后 3 个 月 ESR C 反 应 蛋 白 均 明 显 下 降, 术 后 6 个 月 恢 复 至 正 常 水 平 结 论 一 期 后 路 经 椎 间 孔 入 路 病 灶 清 除 椎 体 间 非 结 构 性 植 骨 椎 弓 根 钉 棒 内 固 定 治 疗 单 节 段 腰 椎 结 核 安 全 有 效 [ 关 键 词 ] 经 椎 间 孔 入 路 ; 结 核, 脊 柱 ; 腰 椎 ; 植 骨 ; 内 固 定 器 [ 中 图 分 类 号 ] R529.23 [ 文 献 标 志 码 ] A [ 文 章 编 号 ] 0577-7402(2015)11-0938-05 [DOI] 10.11855/j.issn.0577-7402.2015.11.16 Therapeutic efficacy of pedicle screw-rod internal fixation after one-stage posterior transforaminal lesion debridement and non-structural bone grafting for tuberculosis of lumbar vertebra LIU Jia-ming, LONG Xin-hua, ZHOU Yang, CHEN Xuan-yin, YANG Dong, DUAN Man-sheng, HUANG Shan-hu, LIU Zhi-li * Department of Orthopedic Surgery, First Affiliated Hospital of Nanchang University, Nanchang 330006, China * Corresponding author, E-mail: zgm7977@163.com This work was supported by the Science and Technology Planning Project of Ministry of Science and Technology of Jiangxi Province (20122BBG70121-2) [Abstract] Objective To evaluate the efficacy and safety of pedicle screw-rod internal fixation after one-stage posterior transforaminal lesion debridement and non-structural bone grafting in the treatment of tuberculosis of mono-segmental lumbar vertebra. Methods From January 2010 to April 2013, 21 patients (9 males and 12 females with an average age of 49.1 years) with mono-segmental tuberculosis of lumbar vertebra underwent surgery in our hospital were included. Eight patients had neurological deficit. The focus of tuberculosis was located on one side of the vertebral body, and all the patients had obvious signs of bone destruction on CT and MRI. All the patients were given anti-tuberculosis chemotherapy for 2-3 weeks before surgery. The local bone chips and autologous iliac cancellous bone were used as the intervertebral bone graft. Postoperative plain radiographs and CT were obtained to evaluate the fusion rate and degree of lumbar lordosis. The visual analogue scale score (VAS), erythrocyte sedimentation rate (ESR), and C-reactive protein (CRP) before and after operation, and at final follow-up date were recorded. Results All the patients were followed up for 25.3±4.2 months. The mean operation time was 157±39 minutes, and the average blood loss was 470±143ml. The fusion rate of the interbody bone graft was 95.2%, with an average fusion period of 6.1±2.5 months. The neurological function was improved by 100%, and no severe complication or neurological injury occured. The preoperative and postoperative lordosis angles of the lumbar spine were 21.4 ±5.7 and 33.6 ±3.1, respectively, and it was 31.3 ±2.7 at the final [ 基 金 项 目 ] 江 西 省 科 技 厅 科 技 计 划 项 目 (20122BBG70121-2) [ 作 者 简 介 ] 刘 家 明, 医 学 博 士, 主 治 医 师 主 要 从 事 脊 柱 外 科 的 基 础 与 临 床 研 究 [ 作 者 单 位 ] 330006 南 昌 南 昌 大 学 第 一 附 属 医 院 骨 科 ( 刘 家 明 龙 新 华 周 扬 陈 宣 银 杨 东 段 满 生 黄 山 虎 刘 志 礼 ) [ 通 讯 作 者 ] 刘 志 礼,E-mail:zgm7977@163.com
Med J Chin PLA, Vol. 40, No. 11, November 1, 2015 939 follow up. The preoperative and postoperative VAS scores were 7.8±2.6 and 2.4±1.7 respectively, and it was 0.9±0.7 at the final follow up. The ESR and CRP were significantly decreased 3 months after surgery, and they became normal at 6 months. Conclusion Pedicle screw-rod internal fixation after one-stage posterior transforaminal lesion debridement and non-structural bone grafting is effective and safe in treating mono-segmental lumbar tuberculosis. [Key words] transforaminal approach; tuberculosis, spinal; lumbar vertebrae; bone graft; internal fixators 脊 柱 结 核 是 最 常 见 的 骨 关 节 结 核 [1], 常 可 引 起 脊 柱 后 凸 畸 形 神 经 功 能 损 害 和 脊 髓 受 压 目 前, 手 术 已 成 为 治 疗 脊 柱 结 核 的 一 种 重 要 方 法 [2] 脊 柱 结 核 的 手 术 治 疗 方 法 较 多, 包 括 前 路 手 术 前 后 路 联 合 手 术 和 单 纯 后 路 手 术 [3] 虽 然 前 路 手 术 前 后 路 联 合 手 术 治 疗 脊 柱 结 核 取 得 了 良 好 效 果, 但 其 并 发 症 发 生 率 较 高 [4-5] 近 年 来 越 来 越 多 的 学 者 采 用 单 纯 一 期 后 路 手 术 治 疗 脊 柱 结 核, 取 得 了 满 意 的 临 床 疗 效 [6-8], 但 大 多 采 用 经 后 路 病 灶 清 除 椎 体 间 植 骨 融 合 (posterior lumbar interbody fusion,plif) 内 固 定 术 [6-8], 对 于 经 椎 间 孔 入 路 病 灶 清 除 椎 体 间 植 骨 融 合 (transforaminal lumbar interbody fusion,tlif) 内 固 定 术 治 疗 脊 柱 结 核 的 报 道 较 少 TLIF 技 术 是 在 PLIF 的 基 础 上 改 良 而 来 的, 避 免 了 术 中 对 硬 脊 膜 和 神 经 根 的 牵 拉, 减 轻 了 脊 髓 及 神 经 根 的 损 害 [9] 以 往 文 献 报 道 脊 柱 结 核 椎 间 植 骨 通 常 采 用 自 体 大 块 髂 骨 腓 骨 等 结 构 性 骨 块 或 使 用 人 工 钛 笼 支 撑 以 重 建 脊 柱 前 柱 [6-8], 对 于 采 用 非 结 构 性 骨 颗 粒 进 行 椎 体 间 植 骨 的 报 道 较 少 本 文 通 过 前 瞻 性 研 究, 探 讨 一 期 后 路 经 椎 间 孔 入 路 病 灶 清 除 椎 体 间 非 结 构 性 植 骨 椎 弓 根 钉 棒 内 固 定 术 治 疗 单 节 段 腰 椎 结 核 的 临 床 效 果 和 安 全 性 1 资 料 与 方 法 1.1 一 般 资 料 收 集 自 2010 年 1 月 -2013 年 4 月 在 南 昌 大 学 第 一 附 属 医 院 接 受 手 术 治 疗 的 腰 椎 结 核 患 者 纳 入 标 准 : 单 节 段 腰 椎 结 核 ( 少 于 一 个 椎 体 和 两 个 椎 间 盘 破 坏 ); 病 灶 以 椎 体 或 椎 间 盘 一 侧 为 主, 未 累 及 后 方 附 件 结 构 或 仅 累 及 同 侧 ; 椎 体 前 方 无 广 泛 脓 肿 形 成 ; 未 合 并 严 重 脊 柱 后 凸 畸 形 排 除 标 准 : 多 发 性 或 跳 跃 性 脊 柱 结 核 ; 肺 部 存 在 活 动 性 结 核 病 灶 根 据 上 述 标 准, 本 组 共 纳 入 21 例 患 者, 其 中 男 9 例, 女 12 例, 年 龄 24~69 岁, 平 均 49.1 岁 所 有 患 者 术 前 均 经 影 像 学 细 菌 学 及 病 理 学 诊 断 为 腰 椎 结 核, 均 有 临 床 症 状, 表 现 为 腰 痛 下 肢 疼 痛 或 麻 木 无 力 行 走 及 弯 腰 困 难 大 小 便 功 能 障 碍 8 例 患 者 合 并 神 经 功 能 障 碍, 其 中 美 国 脊 髓 损 伤 学 会 (ASIA) 分 级 B 级 1 例,C 级 3 例,D 级 4 例 影 像 学 检 查 均 有 椎 体 骨 质 破 坏 塌 陷 及 椎 间 隙 变 窄 具 体 病 变 部 位 :L 1-2 2 例 L 2-3 4 例 L 3-4 6 例 L 4-5 9 例 术 前 患 者 腰 部 疼 痛 程 度 采 用 视 觉 模 拟 评 分 法 (visual analogue scale,vas) 进 行 评 估, 得 分 为 7.8±2.6 术 前 红 细 胞 沉 降 率 (ESR) 为 20~119(54.6±21.5)mm/h, C 反 应 蛋 白 水 平 为 17~84(26.6±17.4)mg/L 术 前 平 均 腰 椎 前 凸 Cobb 角 为 21.4 ±5.7 (11 ~34 ) 所 有 患 者 均 采 用 一 期 后 路 经 椎 间 孔 入 路 病 灶 清 除 椎 体 间 非 结 构 性 植 骨 椎 弓 根 钉 棒 内 固 定 术 治 疗 1.2 术 前 准 备 对 于 无 神 经 症 状 者, 术 前 给 予 规 范 抗 结 核 化 疗 药 物 治 疗 2~3 周 抗 结 核 方 案 为 : 异 烟 肼 0.3g 利 福 平 0.45g 乙 胺 丁 醇 0.75g, 每 日 晨 起 顿 服 ; 链 霉 素 0.75g, 每 日 肌 注 经 抗 结 核 药 物 治 疗, 结 核 中 毒 症 状 改 善,ESR 和 C 反 应 蛋 白 明 显 下 降 ( 以 ESR<60mm/h 为 佳 ) 后 进 行 手 术 治 疗 对 于 术 前 存 在 神 经 症 状 者, 完 善 术 前 检 查 后, 尽 快 手 术 治 疗 1.3 手 术 方 案 全 麻 后 患 者 取 俯 卧 位, 取 腰 部 后 正 中 切 口, 显 露 病 灶 上 下 各 1 个 节 段 病 灶 上 下 节 段 各 放 置 1 对 椎 弓 根 螺 钉, 病 变 椎 体 根 据 骨 质 破 坏 严 重 程 度, 放 置 单 侧 或 双 侧 椎 弓 根 螺 钉 术 中 注 意 进 钉 方 向, 避 免 螺 钉 进 入 病 灶 于 病 灶 对 侧 放 置 临 时 固 定 棒 稳 定 脊 柱, 并 适 当 撑 开 病 变 间 隙 于 病 灶 侧 切 除 病 变 间 隙 上 一 椎 体 下 关 节 突 及 部 分 下 椎 体 下 一 椎 体 上 关 节 突 ( 保 留 对 侧 关 节 突 关 节 完 整 性 ), 经 椎 间 孔 显 露 椎 体 前 方 病 灶 组 织 注 意 保 护 上 位 椎 弓 根 下 方 的 神 经 根 并 适 当 牵 开 将 切 下 的 关 节 突 及 椎 板 骨 剪 成 颗 粒 状 备 用 切 除 部 分 后 纵 韧 带, 充 分 显 露 病 灶 后, 吸 净 椎 体 内 及 椎 旁 脓 液, 刮 除 已 破 坏 的 椎 体 骨 质 以 及 椎 间 盘 组 织, 直 至 达 正 常 松 质 骨 清 创 完 毕, 用 双 氧 水 含 异 烟 肼 和 庆 大 霉 素 的 生 理 盐 水 反 复 冲 洗 创 面, 椎 体 间 隙 前 方 用 含 异 烟 肼 的 明 胶 海 绵 覆 盖 随 后 于 患 者 髂 后 上 棘 取 2~3cm 3 的 松 质 骨 颗 粒 将 获 取 的 髂 后 松 质 骨 颗 粒 和 局 部 切 取 的 椎 板 关 节 突 骨 颗 粒 植 入 椎 体 间 隙 ( 即 非 结 构 性 植 骨 ), 边 植 入 边 打 紧 植 骨 范 围 达 椎 体 的 前 2/3, 植 骨 后 缘 采 用 含 异 烟 肼 的 明 胶 海 绵 覆 盖, 以 免 植 骨 颗 粒 进 入 椎 管 取 下 临 时 固 定 棒, 剪 取 合 适 长 度 的 金 属 棒 2 根, 根 据 腰 椎 生 理 弧 度 适 当 预 弯 后 与 两 侧 椎 弓 根 螺 钉 连 接 锁 紧 手 术 切 口 一 期 缝 合, 放 置 切 口 引 流 管 1.4 术 后 处 理 及 观 测 指 标 术 后 48~72h 内 根 据 切 口 引 流 情 况 拔 除 引 流 管 (<50ml/24h) 术 后 患 者 卧 床 休 息 3~4 周, 在 床 上 行 腰 背 肌 功 能 锻 炼 3~4 周
940 解 放 军 医 学 杂 志 2015 年 11 月 1 日 第 40 卷 第 11 期 后 在 支 具 保 护 下 坐 起 和 下 地 活 动 ( 佩 戴 支 具 至 少 3 个 月 ) 术 后 继 续 予 四 联 抗 结 核 药 物 治 疗, 总 疗 程 为 9~12 个 月 记 录 围 术 期 及 术 后 并 发 症 发 生 情 况 术 后 每 月 复 查 ESR C 反 应 蛋 白 及 肝 肾 功 能 术 后 1 周 内 复 查 腰 椎 X 线 片, 以 后 每 3 个 月 复 查 一 次 X 线 片 及 CT, 以 评 估 植 骨 融 合 情 况 和 腰 椎 生 理 弧 度 变 化 植 骨 接 触 面 无 间 隙, 有 明 显 的 骨 小 梁 通 过, 屈 伸 位 X 线 片 上 移 动 不 超 过 3 认 为 植 骨 发 生 融 合 [10] [11] 采 用 郝 定 均 等 的 方 法 判 断 脊 柱 结 核 愈 合 情 况, 如 果 术 后 半 年 结 核 症 状 无 复 发,ESR 在 正 常 范 围,X 线 片 显 示 病 变 椎 体 已 骨 性 愈 合, 患 者 恢 复 正 常 活 动 和 轻 工 作 3~6 个 月 认 为 结 核 治 愈 记 录 术 后 1 周 及 末 次 随 访 时 患 者 的 VAS 评 分 术 后 及 末 次 随 访 时 脊 髓 神 经 功 能 ASIA 分 级 较 术 前 改 善 1 级 或 1 级 以 上 者 为 改 善 计 算 脊 髓 神 经 功 能 改 善 率 : 改 善 率 = ASIA 分 级 改 善 1 级 及 以 上 的 病 例 数 / 神 经 功 能 障 碍 总 例 数 100% 1.5 统 计 学 处 理 采 用 SPSS 17.0 软 件 进 行 统 计 分 析 计 量 资 料 以 x±s 表 示 对 于 腰 椎 前 凸 Cobb 角 VAS 评 分 ESR C 反 应 蛋 白, 各 组 数 据 中 术 前 与 术 后 对 比 术 后 与 末 次 随 访 对 比 均 采 用 配 对 t 检 验 进 行 分 析 P<0.05 为 差 异 有 统 计 学 意 义 2 结 果 术 后 所 有 患 者 均 获 随 访, 随 访 时 间 为 1 2 ~ 4 8 (25.3±4.2) 个 月 21 例 患 者 手 术 时 间 为 120~230 (157±39)min, 术 中 失 血 量 为 400~900(470±143)ml 根 据 腰 椎 CT 判 断, 术 后 所 有 患 者 无 植 骨 块 塌 陷, 1 例 患 者 出 现 椎 体 间 植 骨 吸 收, 但 无 腰 部 症 状 椎 间 植 骨 融 合 率 为 95.2%, 融 合 时 间 6~9(6.1±2.5) 个 月 术 后 半 年 脊 柱 结 核 均 获 治 愈, 无 局 部 复 发 术 后 3 个 月 复 查 ESR 为 14~56(24±11)mm/h, C 反 应 蛋 白 水 平 为 4~41(17±13)mg/L, 二 者 与 术 前 比 较 差 异 均 有 统 计 学 意 义 (P<0.05) 术 后 6 个 月 复 查 ESR 为 8~19(11±7)mm/h,C 反 应 蛋 白 水 平 为 2~7(5±2)mg/L, 与 术 后 3 个 月 比 较 差 异 有 统 计 学 意 义 (P<0.05) 术 后 1 周 患 者 VAS 评 分 为 2.4±1.7 分, 与 术 前 比 较 差 异 有 统 计 学 意 义 (P=0.03), 末 次 随 访 时 VAS 评 分 为 0.9±0.7, 与 术 后 1 周 比 较 差 异 有 统 计 学 意 义 (P=0.047) 8 例 术 前 有 神 经 功 能 障 碍 者 术 后 均 获 得 不 同 程 度 的 改 善, 分 别 改 善 1~2 级, 末 次 随 访 时 ASIA 分 级 C 级 1 例,D 级 2 例,E 级 5 例, 改 善 率 为 100% 术 后 腰 椎 前 凸 Cobb 角 为 28 ~52 (33.6 ±3.1 ), 与 术 前 比 较 差 异 有 统 计 学 意 义 (P=0.02); 末 次 随 访 时 Cobb 角 为 26 ~49 (31.3 ±2.7 ), 与 术 后 即 刻 相 比 平 均 丢 失 2.3, 但 差 异 无 统 计 学 意 义 (P=0.41) 典 型 病 例 见 图 1 术 后 3 个 月 1 例 (4.8%) 患 者 发 生 浅 层 切 口 感 染, 经 再 次 清 创 抗 感 染 药 物 治 疗 后 切 口 愈 合, 术 后 6 个 月 复 查 椎 间 植 骨 已 融 合 围 手 术 期 无 严 重 脊 髓 神 经 功 能 损 害 发 生, 术 后 无 内 固 定 松 动 断 裂, 无 神 经 并 发 症 出 现 3 讨 论 虽 然 抗 结 核 药 物 仍 然 是 治 疗 脊 柱 结 核 的 关 键 和 有 效 方 法 [12], 但 手 术 在 脊 柱 结 核 的 治 疗 中 发 挥 着 越 来 越 重 要 的 作 用 [3] 手 术 治 疗 的 目 的 是 清 除 结 核 病 灶 解 除 脊 髓 和 神 经 根 受 压 重 建 脊 柱 稳 定 性 矫 正 脊 柱 后 凸 畸 形 改 善 患 者 生 活 质 量 脊 柱 结 核 的 手 术 治 疗 方 法 较 多 前 路 手 术 可 以 直 接 到 达 椎 体 前 方 病 灶, 便 于 清 创 和 重 建 脊 柱 前 柱 [13], 但 是 椎 体 前 方 解 剖 结 构 复 杂 手 术 操 作 难 度 较 大 [14], 且 前 路 手 术 脊 柱 后 凸 畸 形 矫 正 能 力 差 创 伤 大 [4-5] 前 后 路 联 合 手 术 具 有 前 路 手 术 的 优 点, 同 时 通 过 后 路 手 术 进 行 固 定 融 合, 提 高 了 植 骨 融 合 率 及 脊 柱 后 凸 矫 形 能 力 [15], 但 手 术 时 间 长, 术 中 失 血 多, 对 患 者 的 医 源 性 创 伤 大 近 年 来, 随 着 椎 弓 根 钉 棒 内 固 定 系 统 的 出 现, 越 来 越 多 的 学 者 提 出 采 用 单 纯 后 路 手 术 治 疗 脊 柱 结 核, 并 取 得 了 良 好 效 果 [16] [6] 张 宏 其 等 采 用 一 期 后 路 病 灶 清 除 椎 体 间 植 骨 钉 棒 系 统 内 固 定 治 疗 60 例 腰 椎 结 核, 术 后 脊 柱 后 凸 畸 形 矫 正 率 79%, 神 经 [8] 功 能 改 善 率 90.1% 植 骨 融 合 率 100% Liu 等 采 用 一 期 后 路 病 灶 清 除 椎 体 间 自 体 骨 植 骨 椎 弓 根 螺 钉 内 固 定 治 疗 单 节 段 胸 腰 椎 结 核 37 例, 术 后 平 均 5.6 个 月 植 骨 融 合, 患 者 神 经 症 状 均 得 到 不 同 程 度 的 改 善, 术 后 随 访 无 复 发 但 是, 大 部 分 学 者 采 用 的 是 PLIF 技 术 进 行 病 灶 清 除 及 椎 间 植 骨, 应 用 TLIF 技 术 治 疗 脊 柱 结 核 的 文 献 报 道 较 少 PLIF 技 术 需 要 切 除 单 侧 或 双 侧 椎 板, 对 脊 柱 后 方 结 构 破 坏 较 大, 且 术 中 需 反 复 牵 拉 硬 脊 膜 及 神 经 根 方 可 显 露 前 方 病 灶 组 织, 对 脊 髓 神 经 根 的 损 害 较 大 而 TLIF 技 术 仅 切 除 单 侧 关 节 突 关 节, 避 免 了 术 中 对 脊 髓 神 经 的 牵 拉, 对 患 者 的 医 源 性 创 伤 相 对 较 小 因 此, 对 于 单 节 段 结 核 病 灶 局 限 于 椎 体 或 椎 间 隙 一 侧 的 病 例, 本 组 采 用 一 期 后 路 经 椎 间 孔 入 路 病 灶 清 除 椎 体 间 非 结 构 性 植 骨 椎 弓 根 钉 棒 内 固 定 术 治 疗, 取 得 了 满 意 的 临 床 疗 效 本 研 究 共 纳 入 21 例 患 者, 均 为 单 节 段 腰 椎 结 核, 病 灶 偏 于 椎 体 或 椎 间 隙 一 侧, 未 合 并 椎 旁 巨 大 脓 肿 形 成, 平 均 手 术 时 间 157min, 平 均 失 血 量 470ml, 术 后 平 均 6.1 个 月 椎 体 间 植 骨 获 得 骨 性 融 合, 未 见 椎 间 隙 塌 陷 及 脓 肿 复 发, 仅 1 例 患 者 术 后
Med J Chin PLA, Vol. 40, No. 11, November 1, 2015 941 A B C D E F G H 图 1 典 型 病 例 图 片 Fig. 1 Imagings of a typical case Patient (female, 61-year-old) with spinal tuberculosis encroached on lumbar 3, 4 vertebral bodies and intervertebral disc, the focus located on the left side with no abscess (A-D). The patient underwent one-staged posterior transforaminal lesion debridement with non-structural bone graft and pedicle screw internal fixation (E, F). The granular bone graft were seen on the postoperative CT scan image (G). The interbody bone graft fused at 6 months after surgery (H) 发 生 植 骨 块 吸 收, 但 无 任 何 症 状 术 后 患 者 腰 痛 症 状 明 显 缓 解,VAS 评 分 由 术 前 的 平 均 7.8 分 下 降 到 术 后 的 平 均 2.4 分, 末 次 随 访 时 无 明 显 腰 痛 术 后 腰 椎 前 凸 Cobb 角 较 术 前 增 加 12.2, 末 次 随 访 时 丢 失 2.3 术 后 ESR 及 C 反 应 蛋 白 均 明 显 下 降, 术 后 6 个 月 基 本 恢 复 至 正 常 水 平 8 例 术 前 合 并 神 经 功 能 障 碍 者 术 后 均 获 得 改 善,ASIA 分 级 改 善 1-2 级 [17] Zhang 等 采 用 一 期 后 路 病 灶 清 除 TLIF 手 术 治 疗 腰 椎 结 核, 平 均 手 术 时 间 207min, 平 均 失 血 量 409ml, 术 后 平 均 随 访 46.6 个 月, 所 有 患 者 椎 间 植 骨 在 术 后 6~10 个 月 获 得 融 合, 腰 椎 局 部 后 凸 角 由 术 前 的 23.9 矫 正 到 术 后 的 7.9, 末 次 随 访 时 9.5, [18] 术 后 无 内 固 定 相 关 并 发 症 发 生 Pang 等 采 用 一 期 后 路 经 椎 间 孔 病 灶 清 除,360 椎 体 间 植 骨, 后 路 内 固 定 术 治 疗 腰 骶 段 脊 柱 结 核, 术 后 平 均 随 访 24.9 个 月,18 例 患 者 中 16 例 神 经 功 能 恢 复 正 常, 术 后 3 个 月 ESR C 反 应 蛋 白 恢 复 正 常, 长 期 随 访 腰 骶 段 前 [19] 凸 角 无 明 显 丢 失 Gong 等 采 用 一 期 后 路 经 椎 间 孔 病 灶 清 除 椎 体 间 自 体 骨 植 骨 融 合 内 固 定 术 治 疗 14 例 腰 椎 结 核 患 者, 术 后 平 均 4.3 个 月 椎 间 植 骨 发 生 融 合, 腰 椎 前 凸 Cobb 角 由 术 前 的 23.3 矫 正 至 术 后 的 32.3, 末 次 随 访 时 30.5, 术 后 无 内 固 定 及 切 口 并 发 症 发 生, 仅 1 例 患 者 出 现 一 过 性 单 侧 长 伸 肌 肌 力 下 降 本 研 究 中, 仅 1 例 患 者 术 后 3 个 月 发 生 切 口 感 染 ( 发 生 率 4.8%), 经 清 创 抗 感 染 治 疗 后 愈 合, 术 后 6 个 月 植 骨 发 生 融 合, 术 后 无 严 重 并 发 症 发 生 由 此 可 见, 采 用 一 期 后 路 TLIF 技 术 治 疗 脊 柱 结 核, 可 以 获 得 满 意 的 临 床 疗 效, 且 并 无 严 重 神 经 损 害 发 生 脊 柱 结 核 采 用 非 结 构 性 骨 颗 粒 进 行 椎 体 间 植 骨 的 安 全 性 和 有 效 性 一 直 是 骨 科 医 生 关 注 的 问 题 本 课 题 组 在 前 期 研 究 中 采 用 非 结 构 性 植 骨 联 合 PLIF 技 术 治 疗 腰 椎 退 行 性 疾 病, 获 得 了 满 意 的 临 床 疗 效, 其 植 骨 融 合 率 达 97.2% [20] 本 研 究 中 21 例 腰 椎 结 核 患 者 采 用 局 部 减 压 获 取 的 椎 板 关 节 突 骨 组 织 ( 术 中 修 剪 成 颗 粒 状 ) 进 行 椎 体 间 植 骨, 必 要 时 取 少 量 髂 后 松 质 骨 颗 粒, 术 后 患 者 卧 床 休 息 3~4 周, 术 后 平 均 6.1 个 月 植 骨 发 生 融 合, 与 文 献 报 道 的 结 构 性
942 解 放 军 医 学 杂 志 2015 年 11 月 1 日 第 40 卷 第 11 期 植 骨 融 合 时 间 相 比 并 无 明 显 差 异 [17-18] 且 该 植 骨 方 式 具 有 以 下 优 点 : 取 材 方 便, 对 患 者 的 医 源 性 创 伤 小 ; 植 入 椎 间 隙 操 作 方 便, 避 免 了 大 块 骨 或 钛 笼 植 入 过 程 中 广 泛 显 露 切 除 过 多 的 骨 性 结 构 而 影 响 脊 柱 的 稳 定 性 ; 避 免 使 用 人 工 钛 笼, 降 低 了 患 者 的 住 院 总 费 用, 节 省 医 疗 成 本 虽 然 一 期 后 路 病 灶 清 除 联 合 TLIF 技 术 治 疗 脊 柱 结 核 可 以 获 得 良 好 的 临 床 效 果, 但 也 存 在 一 定 的 局 限 性 首 先, 该 手 术 方 式 目 前 仅 适 用 于 结 核 病 灶 局 限 于 单 侧, 且 椎 体 前 方 无 巨 大 脓 肿 形 成 的 病 例, 对 于 病 变 累 及 双 侧 或 合 并 椎 旁 巨 大 脓 肿 的 患 者, 需 扩 大 手 术 入 路, 或 改 用 PLIF 技 术 其 次, 本 研 究 纳 入 的 均 为 单 节 段 腰 椎 结 核 患 者, 对 于 多 节 段 或 跳 跃 性 脊 柱 结 核 是 否 适 用 还 有 待 进 一 步 研 究 再 次, 本 研 究 纳 入 的 病 例 数 较 少, 随 访 时 间 不 长, 其 远 期 效 果 和 安 全 性 仍 需 进 一 步 观 察 总 之, 在 椎 弓 根 钉 棒 系 统 坚 强 固 定 的 前 提 下, 一 期 后 路 经 椎 间 孔 入 路 病 灶 清 除 椎 体 间 非 结 构 性 植 骨 椎 弓 根 钉 棒 内 固 定 术 治 疗 单 节 段 腰 椎 结 核 可 获 得 满 意 的 临 床 效 果 但 其 远 期 效 果 和 安 全 性 仍 需 进 一 步 观 察 参 考 文 献 [1] Chauhan A, Gupta BB. Spinal tuberculosis[ J]. Indian Acad Clin Med, 2007, 8(1): 110-113. [2] Jain AK. 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