(1) 骨 髓 內 blasts 小 於 5%, 且 在 周 邊 血 液 中 找 不 到 blasts (2) 造 血 細 胞 回 覆 正 常 數 值 (Hemoglogin(Hgb) 9 g/dl,platelts 100,000/μL) (3) 無 器 官 浸 潤 的 跡 象 目 前 最 有 效

奇 美 藥 訊 九 十 六 年 十 月 十 七 日 第 八 十 八 期 奇 美 藥 訊 Chimei Foundation Hospital Drug Bulletin 發 行 人 : 邱 仲 慶 主 編 : 藥 劑 部 地 址 : 台 南 縣 永 康 市 中 華 路 901 號 ( 永 康 院 區 ) 總 編 輯 : 奇 美 醫 院 藥 物 諮 詢 室 ( 永 康 / 柳 營 院 區 ) 台 南 縣 柳 營 鄉 太 康 村 201 號 ( 柳 營 院 區 ) 電 話 :06-2812811 轉 53102( 永 康 ) 73101( 柳 營 ) E-MAIL:druginfo@mail.chimei.org.tw 網 址 :http://www.chimei.org.tw/main/right/right01/cmh_department/55500/index.htm 急 性 骨 髓 性 白 血 病 抗 體 治 療 藥 物 Gemtuzumab ozogamicin (Mylotarg ) (1) 壹 前 言 白 血 病 (Leukemia) 可 大 略 分 為 急 性 骨 髓 性 白 血 病 (AML; Acute Myeloid Leukemia) 急 性 淋 巴 性 白 血 病 (ALL;Acute Lymphoblastic Leukemia) 慢 性 骨 髓 性 白 血 病 (CML;Chronic Myeloid Leukemia), 以 及 慢 性 淋 巴 性 白 血 病 (CLL, Chronic Lymphoblastic Leukemia) 根 據 行 政 院 衛 生 署 的 統 計, 民 國 95 年 白 血 病 平 均 的 死 亡 百 分 比 約 2.3%, 為 癌 症 死 因 排 名 的 第 十 三 名 西 元 2000 年, 美 國 估 計 約 有 30,800 位 患 者 罹 患 白 血 病, 而 急 性 白 血 病 和 慢 性 白 血 病 患 者 各 佔 一 半 雖 然 白 血 病 被 認 為 是 孩 童 的 主 要 疾 病, 但 是 成 人 患 者 ( 約 28,200 位 ) 仍 多 於 孩 童 ( 約 2600 位 ) AML 更 是 成 人 最 普 遍 罹 患 的 白 血 病, 這 種 因 不 正 常 白 血 球 細 胞 快 速 在 血 液 及 骨 髓 中 累 積 而 造 成 的 貧 血 感 染 以 及 出 血 現 象 若 未 經 治 療, 死 亡 率 極 高 由 於 治 療 技 術 的 更 新, 免 疫 療 法 逐 漸 嶄 露 頭 角, 讓 AML 的 治 療 進 入 一 個 新 的 里 程 碑, 目 前 抗 體 技 術 的 發 展 已 相 當 成 熟, 上 市 的 治 療 性 抗 體 藥 物 已 有 十 幾 永 康 院 區 陳 昱 璇 藥 師 種,gemtuzumab ozogamicin 便 是 其 中 一 種 (2-4) 貳 急 性 骨 髓 性 白 血 病 (AML) 的 治 療 人 體 內 有 各 個 不 同 型 態 功 能 的 血 球, 但 是 它 們 擁 有 共 同 的 祖 先 : 多 潛 能 幹 細 胞 (pluripotnet stem cell), 多 潛 能 幹 細 胞 可 分 化 為 common myeloid stem cell 和 common lymphoid stem cell, 而 AML 即 是 在 common myeloid stem cell 的 這 條 分 化 途 徑 上, 發 生 早 期 造 血 細 胞 不 受 控 制 的 增 生, 並 發 生 分 化 成 熟 中 斷 的 現 象 而 造 成 美 國 每 年 每 100,000 人 約 有 3.6 人 的 AML 發 生 率, 發 生 率 也 隨 著 年 齡 的 增 長 而 增 加, 好 發 於 65 歲 以 上 的 老 年 人 ( 以 65 歲 為 分 界, 發 生 率 約 為 :16.2:1.7), 且 在 這 過 去 十 年 間 AML 的 發 生 率 有 明 顯 的 增 加 趨 勢 AML 的 治 療 包 括 化 學 治 療 骨 髓 移 植 幹 細 胞 移 植 及 抗 體 藥 物 治 療 : ( 一 ) 化 學 治 療, 分 兩 階 段 1. 第 一 階 段 : 誘 導 緩 解 (remission induction) 使 疾 病 達 到 完 全 緩 解 (complete remission;cr); 其 標 準 為 : 1

(1) 骨 髓 內 blasts 小 於 5%, 且 在 周 邊 血 液 中 找 不 到 blasts (2) 造 血 細 胞 回 覆 正 常 數 值 (Hemoglogin(Hgb) 9 g/dl,platelts 100,000/μL) (3) 無 器 官 浸 潤 的 跡 象 目 前 最 有 效 的 藥 物 含 cytosine arabinoside(ara-c) 及 anthracycline 類 藥, 如 :daunorubicin, doxorubicin, idarubicin 等 ; 一 般 為 合 併 此 兩 類 藥 物 治 療, 前 者 持 續 性 靜 脈 注 射 7 天, 後 者 靜 脈 注 射 3 天, 所 以 稱 為 7 and 3 " 約 60%~70% 的 病 人 可 以 達 到 完 全 緩 解, 但 大 多 數 病 人 會 再 度 復 發, 長 期 存 活 者 僅 佔 全 部 病 人 的 20% 左 右 根 據 法 美 英 國 際 分 類,AML 可 由 型 態 學 上 細 胞 的 屬 系 (cell lineage) 及 分 化 程 度 分 做 七 個 亞 型 (M1~M7) 對 於 (AML,M3) 型 急 性 前 骨 髓 細 胞 性 白 血 病 (APL;Acute Promyelocytic Leukemia) 的 病 人, 目 前 發 現 以 口 服 all-trans retinoic acid (ATRA) 做 誘 導 治 療, 約 有 80%~90% 的 新 病 人 可 達 緩 解 2. 第 二 階 段 : 加 強 性 治 療 (consolidation, 也 稱 為 鞏 固 性 治 療 ) 為 徹 底 清 除 白 血 病 細 胞, 病 人 達 到 完 全 緩 解 後, 還 必 須 接 受 加 強 性 治 療 一 般 採 用 與 誘 導 緩 解 相 同 的 化 學 治 療 藥 物, 最 近 的 趨 勢 為 使 用 高 劑 量 ara-c, 或 再 加 其 他 藥 物 初 步 報 告 顯 示 對 於 較 年 輕 的 病 人, 可 以 延 長 持 續 緩 解 時 間 (remission duration) 及 存 活 期 在 化 學 治 療 當 中, 由 於 病 人 常 有 併 發 症, 支 持 性 療 法 相 當 重 要 支 持 性 療 法 包 括 輸 予 紅 血 球 治 療 貧 血 ; 輸 予 濃 縮 血 小 板 預 防 或 治 療 由 於 血 小 板 數 目 減 少 所 引 起 的 出 血 ; 病 人 在 中 性 白 血 球 降 低 時, 可 給 予 廣 效 之 口 服 抗 生 素 預 防 感 染 的 發 生 ; 尿 酸 值 升 高 時, 可 給 予 allopurinol, 並 補 充 足 夠 的 水 分 及 鹼 化 尿 液, 增 加 尿 酸 的 排 泄 ( 二 ) 骨 髓 移 植 若 病 人 的 年 齡 適 當 ( 在 45 歲 以 下 ), 又 有 HLA 相 合 的 骨 髓 捐 贈 者, 可 考 慮 在 第 一 次 緩 解 時 做 異 體 骨 髓 移 植 (BMT), 以 後 復 發 機 會 較 少 但 由 於 BMT 有 其 危 險 性 及 併 發 症 狀 發 生, 也 有 人 主 張 病 人 可 以 在 第 一 次 緩 解 後, 先 接 受 高 劑 量 的 加 強 性 化 學 治 療, 待 早 期 復 發 時 或 第 二 次 緩 解 後, 再 做 BMT, 二 者 治 療 成 績 差 不 多, 這 點 還 有 待 進 一 步 的 評 估 若 無 合 適 的 捐 髓 者, 或 年 齡 太 大, 可 考 慮 作 自 體 骨 髓 移 植 帶 有 t(15;17),t(8;21) 及 inv(16) 染 色 體 異 常 的 病 人, 通 常 在 第 一 次 緩 解 時, 不 必 考 慮 骨 髓 移 植, 因 為 這 種 病 人 藥 物 治 療 的 效 果 相 當 不 錯, 可 待 復 發 時 再 考 慮 ( 三 ) 幹 細 胞 移 植 接 受 了 標 準 誘 導 治 療 和 鞏 固 性 化 療 後, 一 旦 發 生 復 發, 病 人 很 少 再 接 受 標 準 劑 量 的 化 療 若 能 夠 接 受 幹 細 胞 移 植 (SCT;Stem-Cell Transplantation), 則 在 第 一 次 復 發 時 接 受 骨 髓 移 植 的 長 期 無 病 存 活 率 (long-term disease free survival) 約 是 30~50% 復 發 的 病 人 通 常 治 癒 率 非 常 低, 下 列 表 格 的 治 療 方 式 是 SCT 無 法 進 行 時 的 藥 物 選 擇 ( 四 ) 抗 體 藥 物 治 療 由 於 不 是 每 個 人 都 適 合 進 行 移 植, 而 且 移 植 來 源 也 不 易 取 得, 所 以, 目 前 僅 有 少 數 人 可 以 適 用, 發 展 新 的 治 療 方 法 便 相 形 重 要 近 年 來, 免 疫 療 法 逐 嶄 露 頭 角, 目 前, 抗 體 技 術 的 發 展 已 相 當 成 熟, 上 市 的 治 療 性 抗 體 藥 物 已 有 十 幾 種, gemtuzumab ozogamicin 便 是 其 中 一 種 對 於 年 紀 較 大 (>60 歲 ) 無 法 接 受 其 他 臨 床 治 療 的 病 患, gemtuzumab ozogamicin 是 另 一 種 新 的 選 擇 2

(4) 幹 細 胞 移 植 (SCT;Stem-Cell Transplantation) 無 法 進 行 時 的 藥 物 選 擇 Class of Drugs Example Agent(s) MDR1 modulator Demethylating agent Histone deacetylase inhibitor Heavy metals Protein kinase C inhibitor Cell cycle inhibitor Humanized antibodies Toxin-conjugated antibodies Cyclosporine analogues, PSC-833 Decitabine, 5-azacytidine Phenylbutyrate, depsipeptide Arsenic trioxide, antimony Bryostatin, UCN-01 Flavopiridol Anti-CD33 (HuM195) CMA-676 (anti-cd33 linked to calicheamicin) Radiolabeled antibodies Cytokines Yttrium-90-labeled human M195 Recombinant human IL-2 and IL-12 (5-7) 參 Gemtuzumab ozogamicin (Mylotarg ) 藥 物 介 紹 Mylotarg 在 2000 年 5 月 17 日 通 過 FDA 的 認 可 在 美 國 正 式 上 市 ; 是 由 基 因 重 組 之 人 類 IgG4 kappa 抗 體 --Anti-CD33 hp67.6 與 具 細 胞 毒 性 的 抗 腫 瘤 抗 生 素 calicheamicin 連 結 而 成 ( 如 圖 二 所 示 ) < 圖 二 > Gemtuzumab ozogamicin (Mylotarg ) 結 構 圖 ( 一 ) 作 用 機 轉 早 期 的 造 血 細 胞 (hematopotetic cells) 骨 髓 細 胞 的 前 驅 細 胞 以 及 成 熟 的 骨 髓 細 胞 和 肝 細 胞 的 細 胞 膜 上 存 在 一 種 醣 蛋 白 抗 原, 稱 之 為 CD33 抗 原 ;Mylotarg 上 的 Anti-CD33 抗 體 會 直 接 結 合 在 造 血 細 胞 上 的 CD33 抗 原, 結 合 後 成 為 一 個 complex, 然 後 細 胞 進 行 胞 吞, 整 個 complex 進 入 溶 體 (lysosomes) 內, 接 著 calicheamicin 釋 出 進 入 細 胞 核 內, 結 合 在 DNA 的 minor groove, 最 後 導 致 DNA 裂 解 終 致 凋 亡 ( 二 ) 適 應 症 投 與 方 式 與 注 意 事 項 目 前 FDA 通 過 Mylotarg 適 用 在 第 一 次 復 發 年 齡 為 60 歲 或 60 歲 以 上 併 有 CD33 抗 原, 並 且 不 適 用 細 胞 毒 性 化 學 療 法 的 AML 病 3

患 Mylotarg 的 建 議 療 程 為 一 個 療 程 兩 個 劑 量, 兩 次 劑 量 間 至 少 相 隔 14 天, 每 次 劑 量 建 議 為 9 mg/m2, 以 IV infusion 注 射 超 過 兩 個 小 時 腫 瘤 細 胞 溶 解 時, 因 為 purines 的 分 解 及 釋 放, 通 常 血 液 中 的 尿 酸 會 升 高 而 出 現 腫 瘤 溶 解 症 (tumor lysis syndrome;tls);tls 一 般 最 常 出 現 在 開 始 化 療 後 的 12~24 小 時, 可 藉 由 下 列 方 式 來 預 防 或 降 低 發 生 率 :1) 在 開 始 化 療 之 前 進 行 白 血 球 分 離 術 (leukopheresis), 使 週 邊 白 血 球 數 降 低 ( 維 持 在 30,000/μL) 白 血 球 分 離 術 並 非 例 行 的 工 作, 除 非 病 人 血 液 出 現 高 黏 度 的 狀 態 才 使 用 2) 在 化 療 前 24~48 小 時 接 受 IV hydration(2~3l/ 天 ), 使 腫 瘤 溶 解 產 物 有 最 好 的 溶 解 度, 此 外 尚 可 維 持 腎 臟 灌 流 及 補 充 因 為 發 燒 或 嘔 吐 而 喪 失 的 體 液 3) 鹼 化 尿 液, 使 尿 酸 鹽 維 持 在 離 子 狀 態, 進 而 降 低 或 預 防 尿 酸 在 腎 小 管 以 及 集 尿 管 的 沉 積 然 而 提 高 尿 液 的 ph 值 會 增 加 磷 酸 鈣 在 軟 組 織 腎 小 管 沉 積 的 風 險 並 會 惡 化 低 血 鈣 症 4) 在 開 始 化 療 之 前 投 與 allopurinol, 建 議 劑 量 是 每 日 300~600mg 為 了 避 免 輸 注 後 的 反 應 ( 例 如 : 發 燒 寒 顫 低 血 壓 和 呼 吸 困 難 等 過 敏 現 象 ), 可 在 輸 注 Mylotarg 前 一 小 時 口 服 650-1000mg acetaminophen 及 50mg diphenhydramine; 若 有 需 要 可 每 4 小 時 給 予 另 外 兩 次 acetaminophen 650-1000mg 的 劑 量 ( 三 ) 不 良 反 應 Mylotarg 的 嚴 重 不 良 反 應 包 括 :1) 骨 髓 抑 制 (myelosuppression) 骨 髓 抑 制 會 造 成 嗜 中 性 白 血 球 減 少 (neutropenia) 而 使 患 者 較 易 受 到 感 染 ; 紅 血 球 減 少 而 導 致 貧 血 ; 血 小 板 減 少 (thrombocytopenia) 而 產 生 凝 血 病 變 2) 靜 脈 阻 塞 (venous occlusive disease;vod ) 由 於 臨 床 試 驗 發 現 輸 注 Mylotarg 前 後 有 進 行 SCT 的 患 者 比 未 接 受 SCT 者 容 易 發 生 VOD, 所 以 建 議 在 進 行 SCT 後 至 少 間 隔 4 個 月 才 可 進 行 Mylotarg 的 療 程 3) 肝 毒 性 (hepatotoxicity) 其 特 徵 為 門 靜 脈 高 壓 黃 疸 及 血 清 AST 值 升 高, 組 織 學 上 顯 示 有 顯 著 的 竇 狀 隙 膠 原 蛋 白 沈 積, 這 暗 示 Mylotarg 攻 擊 存 在 於 肝 竇 狀 隙 的 CD33+ 細 胞 是 造 成 肝 毒 性 的 機 轉 這 種 形 式 的 肝 傷 害 可 能 是 因 為 calicheamicin 運 送 至 肝 竇 狀 隙 的 CD33+ 細 胞, 包 括 Kupffer cells leukemia cells 以 及 有 可 能 是 竇 狀 隙 內 皮 細 胞 和 stellate cells 所 以 隨 時 監 測 肝 毒 性 的 症 狀 ( 例 如 : 突 然 的 體 重 增 加 右 上 象 限 腹 痛 肝 腫 大 腹 水 ) 及 監 測 肝 功 能 指 數 是 非 常 重 要 的 課 題 肆 結 語 癌 症 的 治 療, 除 了 手 術 切 除 放 射 療 法 與 化 學 療 法 之 外, 利 用 日 新 月 異 的 生 物 醫 療 基 礎 知 識 為 史 而 研 製 的 生 物 藥 劑, 也 同 樣 的 加 入 協 助 癌 症 治 療 的 領 域 當 中 提 供 更 為 專 一 性 的 免 疫 療 法 已 在 占 一 席 之 地 Mylotarg 為 單 株 抗 體 治 療 藥 物, 被 FDA 核 准 適 用 在 第 一 次 復 發 年 齡 為 60 歲 或 60 歲 以 上 併 有 CD33 抗 原 之 AML, 並 且 不 適 用 細 胞 毒 性 化 學 療 法 的 病 患 這 種 單 株 抗 體 藥 物 的 免 疫 療 法 將 替 AML 提 供 現 況 治 療 之 外 另 一 種 新 的 選 擇 期 盼 未 來 能 研 發 更 先 進 安 全 有 效 的 療 法, 以 減 輕 癌 症 患 者 治 療 期 間 可 能 伴 隨 的 痛 苦 伍 參 考 文 獻 1. 行 政 院 衛 生 署 台 灣 區 主 要 癌 症 死 亡 原 因 (2006). 2. 急 性 白 血 病 台 大 內 科 學 4 th edition (2004) 749-758 3. Meir Wetzler etal.. Acute and Chronic myeloid Leukemia. Harrison s 16th edition 631-637 4. Harrison s 15th edition CD-ROM 5. Micromedex 2007. 6. Apostolia-Maria Tsimberidou. The role of gemtuzumab ozogamicin in acute leukaemia therapy. Blackwe ll Publishing Ltd, British Journal of Haematology 2005; 132: 398-409 7. D. Lannoy* Pharm D, Gemtuzumab ozogamicin-induced sinusoidal obstructive syndrome treated with defibrotide: a case report. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 2006; 31:389-392 4

質 子 幫 浦 抑 制 劑 (PPIs) 藥 物 比 較 : Pantoprazole vs Omeprazole 柳 營 院 區 廖 淑 惠 藥 師 (1,2) 壹 前 言 消 化 性 潰 瘍 是 現 代 人 常 見 的 消 化 道 疾 病, 其 中 以 十 二 指 腸 潰 瘍 及 胃 潰 瘍 最 為 常 見 隨 著 消 化 性 潰 瘍 形 成 原 因 不 斷 的 被 了 解, 更 多 的 藥 物 陸 續 被 研 發 應 用 於 潰 瘍 的 治 療 ; 消 化 性 潰 瘍 的 治 療 後 的 復 發 率 也 逐 年 降 低 ( 在 anti-microbial therapy 尚 未 使 用 於 臨 床 上, 十 二 指 腸 潰 瘍 患 者 統 計 癒 後 的 年 復 發 率 將 近 60~80%, 使 用 triple therapy 或 dual therapy 之 後, 其 年 復 發 率 下 降 至 10~20% 左 右,H. pylori 的 根 除 率 達 90%) 目 前 認 為 引 起 消 化 性 潰 瘍 的 主 要 致 病 原 因 包 括 : 胃 酸 過 度 分 泌 NSAIDs 及 幽 門 螺 旋 桿 菌 感 染 其 中 胃 酸 分 泌 過 量 仍 然 被 認 為 是 消 化 性 潰 瘍 的 直 接 肇 因, 而 質 子 幫 浦 抑 制 劑 (Proton pump inhibitors;ppis) 正 是 以 抑 制 胃 酸 分 泌 為 治 療 目 標 所 發 展 出 來 的 藥 物 本 文 將 就 院 內 現 有 注 射 劑 型 的 PPIs (pantoprazole 與 omeprazole) 藥 物 作 簡 單 之 介 紹 與 比 較 (1) 貳 消 化 性 潰 瘍 的 病 因 與 症 狀 消 化 性 潰 瘍 的 典 型 症 狀 包 括 上 腹 部 疼 痛 悶 痛 脹 痛 等 胃 潰 瘍 疼 痛 通 常 在 進 食 後 立 即 或 1~3 小 時 候 發 生 ( 吃 飽 後 疼 痛 明 顯 ) 十 二 指 腸 潰 瘍 疼 痛 則 通 常 發 生 在 胃 已 排 空 之 時 ( 飢 餓 時 疼 痛 明 顯 ), 且 會 因 為 食 物 和 制 酸 劑 而 改 善 其 他 症 狀 有 噁 心 嘔 吐 嗝 氣 腹 脹 食 慾 不 振 體 重 減 輕 解 黑 便 及 吐 血 ( 咖 啡 渣 似 的 嘔 吐 ) 消 化 性 潰 瘍 可 被 敘 述 為 攻 擊 性 因 子 ( 例 如 : 胃 酸 膽 汁 逆 流 酒 精 等 ) 及 消 化 道 黏 膜 防 禦 因 子 ( 例 如 : 胃 黏 膜 表 面 黏 液 碳 酸 氫 離 子 內 生 性 的 前 列 線 素 PGE1 及 PGE2 等 ) 之 間 不 平 衡 所 引 起 的 疾 病 而 幽 門 螺 旋 桿 菌 (Helicobacter pylori; H. pylori) 感 染 藥 物 ( 例 如 NSAIDs) 壓 力 抽 煙 等 因 素 最 常 干 擾 兩 者 間 的 平 衡, 引 起 潰 瘍 目 前 認 為 引 起 消 化 性 潰 瘍 的 主 要 致 病 原 因 包 括 : 胃 酸 過 度 分 泌 NSAIDs 及 幽 門 螺 旋 桿 菌 感 染 NSAIDs 會 抑 制 粘 膜 合 成 前 列 腺 素, 消 弱 細 胞 保 護 作 用, 增 加 粘 膜 損 傷 的 敏 感 性, 導 致 消 化 性 潰 瘍 ( 尤 其 是 胃 潰 瘍 ) 幽 門 螺 旋 桿 菌 是 諾 貝 爾 醫 學 獎 得 主 的 澳 洲 Barry J. Marshall 與 Robin Warren 於 1982 年 共 同 發 現 的, 它 會 在 人 體 胃 腸 道 內 產 生 毒 素 而 傷 害 胃 黏 膜 胃 酸 分 泌 過 多 會 使 胃 壁 遭 受 不 當 的 侵 蝕, 引 起 潰 瘍 ; 大 多 數 的 十 二 指 腸 潰 瘍 患 者 有 胃 酸 過 度 分 泌 的 現 象, 顯 然 酸 對 十 二 指 腸 潰 瘍 的 產 生 是 相 當 重 要 的 而 多 數 胃 潰 瘍 的 患 者 其 胃 酸 的 分 泌 反 而 正 常 或 偏 低, 且 常 伴 隨 慢 性 的 胃 炎 及 不 同 程 度 黏 膜 萎 縮, 因 此 胃 潰 瘍 的 產 生 可 能 屬 於 多 因 性, 而 偏 重 於 一 些 黏 膜 防 禦 機 轉 的 缺 陷 雖 然 消 化 性 潰 瘍 已 被 認 為 可 大 致 分 為 NSAID-related 及 H. pylori-related 兩 大 類, 但 是 胃 酸 分 泌 過 量 仍 然 被 認 為 是 消 化 性 潰 瘍 的 直 接 肇 因, 抗 胃 酸 分 泌 的 藥 物 也 一 直 是 消 化 性 潰 瘍 用 藥 的 主 流 (3,4) 參 胃 酸 的 分 泌 機 轉 胃 酸 的 分 泌 是 受 到 組 織 胺 (histamine) 5

乙 醯 膽 鹼 (acetylcholine) 和 胃 泌 素 (gastrin) 等 媒 介 物 的 調 節, 但 過 程 最 後 乃 透 過 胃 的 質 子 幫 浦 (proton pump ) 來 完 成 胃 的 質 子 幫 浦 位 於 壁 細 胞 (parietal cell) 上, 靠 著 質 子 幫 浦 所 含 H+/K+-ATPase 可 以 將 H+ 從 細 胞 內 打 到 胃 裡 面 形 成 胃 酸, 同 時 將 K+ 置 換 回 細 胞 內 H+/K+-ATPase 可 以 受 到 三 種 不 一 樣 的 受 器 調 控, 分 別 是 組 織 胺 (histamine)h2 受 體 毒 蕈 鹼 (muscarine)m3 受 體 與 膽 囊 收 縮 素 (cholecystokinin) CCK2 受 體 這 三 個 受 體 都 可 以 受 到 一 些 小 分 子 化 學 物 質 的 控 制, 例 如 H2 受 體 受 到 組 織 胺 的 調 控 M3 受 體 受 到 乙 醯 膽 鹼 調 控 CCK2 受 體 受 到 胃 泌 素 調 控 而 這 三 個 受 體 對 於 H+/K+-ATPase 所 造 成 的 影 響 都 是 使 其 活 性 變 大, 讓 更 多 的 H+ 進 入 胃 部 形 成 胃 酸 (3,4) 肆 抗 胃 酸 分 泌 用 藥 抗 胃 酸 分 泌 用 藥 主 要 包 括 1) 組 織 胺 H2 受 體 拮 抗 劑 (H2 receptor antagonists ; H2-antagonists): 作 用 於 胃 部 壁 細 胞 的 組 織 胺 H2 接 受 器 來 減 少 胃 酸 的 分 泌 2) 質 子 幫 浦 抑 制 劑 (proton pump inhibitors;ppis): 抑 制 胃 部 壁 細 胞 質 子 幫 浦 H+/K+ ATPase 的 活 性, 阻 止 氫 離 子 從 壁 細 胞 被 分 泌 至 胃 內 的 最 後 步 驟, 達 到 降 低 胃 酸 分 泌 的 效 果 3) 前 列 腺 素 合 成 劑 (prostanoids): 可 借 由 抑 制 壁 細 胞 cyclic AMP 的 生 成 來 降 低 胃 酸 的 分 泌, 多 用 於 預 防 NSAIDs 引 起 的 潰 瘍 由 於 為 胃 酸 分 泌 的 最 後 過 程 需 透 過 胃 的 質 子 幫 浦 來 完 成, 因 此 PPI 對 任 何 刺 激 訊 息 引 起 的 胃 酸 分 泌 都 有 抑 制 作 用, 堪 稱 胃 酸 分 泌 的 直 接 終 結 者 omeprazole 是 第 一 個 在 美 國 核 准 的 PPI, 已 有 完 整 的 研 究 證 實 其 短 期 長 期 的 療 效 及 安 全 性 當 然 在 日 新 月 異 的 科 技 下, 更 多 的 PPI 陸 續 被 發 展 出 來,pantoprazole 便 是 其 中 之 一 以 下 將 針 對 院 內 現 有 注 射 劑 型 的 PPIs (pantoprazole 與 omeprazole) 藥 物 作 簡 單 之 介 紹 與 比 較 伍 注 射 劑 型 pantoprazole 與 omeprazole (5-9) 藥 物 比 較 Pantoprazole 與 omeprazole 在 化 學 結 構 上 皆 為 benzimidazole 類 的 衍 生 物, 而 在 藥 理 分 類 上 則 同 屬 於 質 子 幫 浦 阻 斷 劑 {Proton Pump Inhibitor (PPI)} PPI 由 小 腸 吸 收 後 經 血 流 進 入 胃 部 壁 細 胞, 在 酸 的 環 境 下 轉 換 形 成 一 種 稱 之 為 sulphenamide 的 活 性 中 間 體, 此 活 性 中 間 體 會 與 質 子 幫 浦 所 含 H+/ K+ -ATPase 的 cysteine - SH group 發 生 反 應 形 成 共 價 雙 硫 鍵, 進 而 使 H+/K+-ATPase 的 活 性 被 抑 制 而 發 揮 抑 制 胃 酸 分 泌 的 作 用 本 院 注 射 劑 型 pantoprazole 與 omeprazole 的 基 本 資 料 列 於 ( 表 一 ), 二 者 之 間 的 主 要 差 異 性 敘 述 如 下 : 在 抑 制 胃 酸 分 泌 作 用 的 表 現 方 面 : 不 同 PPIs 對 質 子 幫 浦 造 成 的 抑 制 效 果 和 時 間 長 短 各 有 所 差 異, 這 主 要 取 決 於 活 性 中 間 體 sulphenamide 的 形 成 速 度 以 及 其 和 H+/ K+ -ATPase 的 cysteine - SH group 所 形 成 共 價 雙 硫 鍵 的 強 度 與 omeprazole 比 較,pantoprazole 在 酸 性 環 境 下 的 穩 定 度 高 於 omeprazole, 所 以 轉 換 成 sulphenamide 的 速 度 也 較 慢 另 外, 不 同 PPIs 活 性 中 間 體 與 H+/ K+ -ATPase 形 成 共 價 鍵 的 位 置 也 有 所 不 同 ; 一 般 認 為 與 H+/ K+ -ATPase 的 cysteine 822-SH group 連 結 所 形 成 的 雙 硫 鍵 結 強 度 最 為 穩 固, 能 使 質 子 幫 浦 有 較 長 的 時 間 被 抑 制, 因 此 抑 制 胃 酸 分 泌 的 作 用 也 較 持 久 omeprazole 活 性 中 間 體 連 結 在 H+/ K+ -ATPase 的 cysteine 813-SH group 與 cysteine 892-SH group 位 置 ; 而 pantoprazole 活 性 中 間 體 連 結 H+/ K+ -ATPase 的 位 置 除 了 cysteine 813- SH group 外, 正 好 也 有 與 cysteine 822-SH group 連 結, 因 此 抑 制 胃 酸 分 泌 的 作 用 也 較 持 久 在 藥 物 代 謝 方 面 :omeprazole 主 要 經 由 CYP-450 系 統 中 的 phase I 代 謝, 參 與 的 酵 素 包 括 CYP3A4 CYP2C19 與 CYP2D6 pantoprazole 雖 然 在 CYP-450 系 統 中 的 phase I 6

與 CYP3A4 進 行 氧 化 還 原 作 用, 再 經 由 CYP2C19 進 行 去 甲 基 作 用, 但 最 主 要 是 接 著 進 入 的 phase II 代 謝 路 徑 ; 經 由 與 硫 酸 基 結 合, 代 謝 成 親 水 性 分 子 再 由 尿 液 排 出 體 外 ( 約 71%)( 如 圖 一 ), 其 餘 29% 則 經 由 糞 便 排 出 在 藥 物 交 互 作 用 方 面 : 由 於 代 謝 路 徑 的 差 異,pantoprazole 在 藥 物 交 互 作 用 方 面 的 問 題 比 omeprazole 少 有 些 藥 物 吸 收 和 ph 值 具 有 密 切 關 係, 例 如 :ketoconazloe itraconazole iron salt 等, 與 pantoprazol 併 用 時, 吸 收 會 被 降 低 除 此 之 外, 臨 床 上 常 用 藥 物 如 : 制 酸 劑 ; 鎮 靜 劑 diazepam; 止 痛 劑 antipyrine diclofenac naproxen piroxicam; 降 血 糖 藥 物 glibenclamide; 抗 癲 癇 藥 物 carbamazepine phenytoin; 心 臟 血 管 用 藥 nifedipine metoprolol; 支 氣 管 用 藥 theophylline ; 免 疫 抑 制 劑 tacrolimus; 抗 凝 血 藥 物 warfarin 或 抗 生 素 clarithromycin metronidazole amoxicllin, 經 實 證 研 究 證 實 與 pantoprazole 並 無 交 互 作 用 情 況 發 生 ( 表 二 ) 列 出 PPIs 類 藥 物 的 交 互 作 用, 供 讀 者 參 考 陸 結 語 消 化 性 潰 瘍 是 常 見 的 文 明 病, 藥 物 的 使 用 應 以 消 除 病 因 為 依 歸,PPI 正 是 以 抑 制 胃 酸 分 泌 為 目 的 所 發 展 出 來 的 藥 物 在 眾 多 PPI 藥 物 中,omeprazole 是 第 一 個 在 美 國 核 准 的, 已 經 有 完 整 的 研 究 證 實 其 短 期 長 期 的 療 效 及 安 全 性 而 pantoprazole 比 omeprazole 具 有 緩 解 疼 痛 較 為 迅 速 藥 物 交 互 作 用 問 題 較 少 方 便 儲 存 及 注 射 途 徑 選 擇 性 高 的 特 點, 可 提 供 醫 師 在 使 用 PPI 時 另 一 種 選 擇 Phase I metabolism N Reduction/oxidation by CYP3A4 O O=S=O N S Phase II metabolism HF 2 CO N H 3 CO OCH 3 Dealkylation by CYP2C19 OH ( 圖 一 )Pantoprazole 代 謝 路 徑 OSO 3 H Conjugation reaction 7

( 表 一 ) 院 內 注 射 劑 型 pantoprazole 與 omeprazole 比 較 : PPI 針 劑 pantoprazole 40mg/vial omeprazole 40mg/vial 作 用 機 轉 適 應 症 屬 於 benzimidazole 類, 藉 由 抑 制 壁 細 胞 內 H+/ K+ ATPase 之 作 用, 達 到 抑 制 胃 酸 分 泌 的 效 果 十 二 指 腸 潰 瘍 胃 潰 瘍 逆 流 性 食 道 炎 及 Zollinger-Ellison Syndromone 不 良 反 應 常 見 : 上 腹 疼 痛 腹 瀉 便 秘 脹 氣 頭 痛 用 法 用 量 不 常 見 : 噁 心 嘔 吐 暈 眩 視 覺 模 糊 搔 癢 或 皮 膚 疹 罕 見 : 口 乾 關 節 痛 等 IV injection 或 IV infusion Duodenal ulcer: 40 mg qd GERD: 40 mg qd for 7-10 days Pathologic GI hypersecretory conditions: 80 mg q12h, up to 80 mg q8h, for no longer than 6 days 不 需 要 調 整 只 可 IV infusion Peptic ulcer disease or GERD: 40 mg qd. Pathologic GI hypersecretory conditions: 60 mg qd, individualized for days 肝 腎 功 能 不 全 劑 量 調 整 肝 功 能 不 全 : 需 要 調 整 腎 功 能 不 全 : 不 需 要 調 整 起 效 期 15 分 鐘 < 1 小 時 藥 分 布 蛋 白 結 合 ( 百 分 比 ):98% 蛋 白 結 合 ( 百 分 比 ):95% 物 代 謝 肝 臟 : 肝 臟 : 動 Phase I:CYP2C19 CYP3A4(18%) Phase I:CYP2C19 CYP3A4 力 PhaseII:conjunction pathway CYP2D6 學 排 除 腎 臟 :71 % 腎 臟 :70 % 排 除 1 小 時 0.5-1 小 時 半 衰 期 消 化 道 50 %:2 小 時 之 內 50 %:6 小 時 之 內 止 血 表 現 75%:4.5 小 時 之 內 75%:13.5 小 時 之 內 懷 孕 分 級 B C 配 製 方 式 與 1) 本 藥 經 10 cc 之 生 理 食 鹽 水 泡 製 後 1) 本 藥 經 100 cc 之 0.9 % NS 或 5 % 儲 存 指 示 可 以 大 於 2 分 鐘 的 速 率 直 接 IV D5W 調 配 後, 以 大 於 15-20 分 鐘 的 injection 或 將 原 本 泡 製 之 溶 液 再 加 速 率 IV infusion 入 100 cc 之 0.9 % NS 或 5 % 10 % 2)0.9% NaCl 調 配 之 注 射 液 應 於 12 小 D5W, 以 大 約 15 分 鐘 的 速 率 IV 時 內 使 用 完 畢 infusion 2)0.9% NaCl 或 5 % 10 % D5W 調 配 之 注 射 液 應 於 12 小 時 內 使 用 完 畢 3) 不 需 避 光 儲 存 3) 5% 葡 萄 糖 調 配 之 注 射 液 應 於 6 小 時 內 使 用 完 畢 4) 需 避 光 儲 存 8

( 表 二 )PPIs 類 藥 物 的 交 互 作 用 柒 參 考 文 獻 1.Dixon MF, Helicobacter pylori and peptic ulcer: histological aspects. J Gastroenterol Hepatol 1991; 6:125-130. 2.Borody T, Cole P, Noionan S, et al. Long-term Campylobacter pylori recurrence post-eradication. Gastroenterology 1988; 94: A43 (Abstract). 3.Brunner G.proton pump inhibitors are treatment of choice in acid related disease. Eur J Gastro & Hep, 1996;8(Suppl 1):S9-S13. 4.Sachs G. Proton pump inhibitors and acid-related disease. Pharmacotherapy,1997;17(1):22-37. 5.Wurzer H,Schutze K,Bethke T,Fischer R, Luhmann R, Riiesenhuber C, Austrian Intravenous Pantoprazole Study Group. Efficacy and safety of pantoprazole in patients with gastroesophageal reflux disease using and intravenous-oral egimen. Hepato-Gasstroentorl 1999;46:1809-1815. 6.Horn J. The proton-pump inhibitors: similarities and differences. Clin Ther. 2000; 22:266-80. 7.Alan.B.R.Thomson.MD., Are the Orally Administered Proton Pump Inhibitors Equivalent? A Comparison of Lansoprazole, Omeprazole, Pantoprazole, and Rabeprazole. Current Gastroenterology Reports 2000; 2:482-493. 8. Steinijans VW et al. Lack of pantoprazole drug interactions in man. Int J Clin.Pharmacol Ther 1994;32(8):385-399. 9.Drug Information Handbook International with Canadian and International Drug Monographys(2005-2006). 9

永 康 院 區 一 級 藥 物 交 互 作 用 案 例 統 計 2007 年 1 月 ~2007 年 6 月 永 康 院 區 電 腦 搜 尋 住 院 病 患 一 級 藥 物 交 互 作 用 案 例 數 共 計 1004 件 ; 皆 未 產 生 具 有 臨 床 症 狀 之 不 良 反 應 案 例 數 百 分 比 5% 之 一 級 交 互 作 用 藥 物 品 項 表 列 如 下 : 一 級 交 互 作 用 藥 物 品 項 ( 總 案 例 數 1004) 案 例 數 可 能 發 生 之 發 生 不 良 反 應 A 藥 / 給 藥 途 徑 B 藥 / 給 藥 途 徑 ( 百 分 比 ) 不 良 反 應 案 例 數 目 spironolactone 口 服 potassium chloride 注 射 115(11.5 %) 心 跳 異 常 0 warfarin 口 服 Aspirin 腸 溶 膜 衣 錠 口 服 79(7.9 %) 出 血 0 spironolactone 口 服 captopril 口 服 71(7.1 %) 心 跳 異 常 0 furosemide 口 服 / 注 射 gentamycin 注 射 70(7.0 %) 腎 毒 性 耳 毒 性 0 spironolactone 口 服 peridopril 口 服 61(6.1 %) 心 跳 異 常 0 warfarin 口 服 amiodarone 口 服 / 注 射 53(5.3 %) 出 血 0 amiodarone 口 服 / 注 射 digoxin 口 服 53(5.3 %) 噁 心 嘔 吐 心 跳 異 常 0 10