UPDATED AUGUST 2015

www.hpsm.org/careadvantage 2016 CareAdvantage (HMO SNP) 福利摘要 H5428_CA_1061_01_16_CH Accepted UPDATED AUGUST 2015 801 Gateway Boulevard Suite 100 South San Francisco, CA 94080 Tel 650-616-2174 Toll Free 1-866-880-0606 TTY 1-800-735-2929 Call Center Hours: Monday through Sunday 8:00 a.m. to 8:00 p.m.

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CareAdvantage (HMO SNP) 福 利 摘 要 2016 CareAdvantage (HMO SNP) 福 利 摘 要 2016 年 1 月 1 日 2016 年 12 月 31 日 本 手 冊 摘 要 說 明 我 們 的 承 保 項 目 以 及 您 的 付 款 金 額 手 冊 並 未 列 出 我 們 承 保 的 每 項 服 務, 亦 未 列 出 每 項 限 制 或 例 外 如 需 完 整 的 承 保 服 務 清 單, 請 致 電 向 我 們 索 取 承 保 說 明 您 可 以 選 擇 如 何 獲 得 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 福 利 選 項 之 一 是 透 過 傳 統 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃 ( 按 服 務 收 費 的 聯 邦 醫 療 保 險 ) 獲 得 您 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 福 利 傳 統 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃 是 由 聯 邦 政 府 直 接 經 營 管 理 另 一 個 選 項 是 加 入 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 健 康 計 劃, 以 獲 得 您 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 福 利, 如 CareAdvantage (HMO SNP) 不 同 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃 的 比 較 需 知 本 福 利 摘 要 手 冊 摘 要 說 明 CareAdvantage (HMO SNP) 的 承 保 項 目 以 及 您 的 付 款 金 額 若 您 想 比 較 本 計 劃 與 其 他 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 健 康 計 劃, 請 向 其 他 計 劃 索 取 其 福 利 摘 要 手 冊 或 上 網 使 用 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃 搜 尋 工 具 (Medicare Plan Finder) 查 詢, 網 址 :http://www.medicare.gov 若 您 想 知 道 更 多 關 於 傳 統 聯 邦 醫 療 保 障 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃 的 承 保 項 目 及 費 用 資 訊, 請 參 考 您 現 有 的 Medicare & You 手 冊 您 亦 可 至 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 網 站 http://www.medicare.gov 查 看, 或 撥 打 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 索 取, 該 專 線 7 天 24 小 時 開 放, 全 年 無 休 TTY 使 用 者 應 撥 打 1-877-486-2048 本 手 冊 章 節 關 於 CareAdvantage (HMO SNP) 的 需 知 事 項 每 月 保 費 自 付 額 以 及 您 需 要 為 承 保 服 務 支 付 的 費 用 上 限 承 保 的 醫 療 及 醫 院 福 利 處 方 藥 福 利 1

English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-866-880-0606. Someone who speaks English can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-866-880-0606. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 我 们 提 供 免 费 的 翻 译 服 务, 帮 助 您 解 答 关 于 健 康 或 药 物 保 险 的 任 何 疑 问 如 果 您 需 要 此 翻 译 服 务, 请 致 电 1-866-880-0606 我 们 的 中 文 工 作 人 员 很 乐 意 帮 助 您 这 是 一 项 免 费 服 务 Chinese Cantonese: 您 對 我 們 的 健 康 或 藥 物 保 險 可 能 存 有 疑 問, 為 此 我 們 提 供 免 費 的 翻 譯 服 務 如 需 翻 譯 服 務, 請 致 電 1-866-880-0606 我 們 講 中 文 的 人 員 將 樂 意 為 您 提 供 幫 助 這 是 一 項 免 費 服 務 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-866-880-0606. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-866-880-0606. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная. French: Nous proposons des services gratuits d interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d assurance-médicaments. Pour accéder au service d interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-866-880-0606. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-866-880-0606 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí. 2

CareAdvantage (HMO SNP) 福 利 摘 要 2016 German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-866-880-0606. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 1-866-880-0606 번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다. Arabic:.انيدل ةيودألا لودج وأ ةحصلاب قلعتت ةلئسأ يأ نع ةباجإلل ةيناجملا يروفلا مجرتملا تامدخ مدقن اننإ ثدحتي ام صخش موقيس.6060-088-668-1 ىلع انب لاصتالا ىوس كيلع سيل يروف مجرتم ىلع لوصحلل.ةيناجم ةمدخ هذه.كتدعاسمب ةيبرعلا Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-866-880-0606. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1-866-880-0606. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-866-880-0606. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polish: Umo liwiamy bezp atne skorzystanie z us ug t umacza ustnego, który pomo e w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzysta z pomocy t umacza znaj cego j zyk polski, nale y zadzwoni pod numer 1-866-880-0606. Ta us uga jest bezp atna. Hindi: हम र स व स थ य य दव क य जन क ब र म आपक क स भ प रश न क जव ब द न क ल ए हम र प स म फ त द भ ष य स व ए उपलब ध ह. एक द भ ष य प र प त करन क ल ए, बस हम 1-866-880-0606 पर फ न कर. क ई व यक त ज ह न द ब लत ह आपक मदद कर सकत ह. यह एक म फ त स व ह. 3

Japanese: 当 社 の 健 康 健 康 保 険 と 薬 品 処 方 薬 プランに 関 するご 質 問 にお 答 えするために 無 料 の 通 訳 サービスがありますございます 通 訳 をご 用 命 になるには 1-866-880-0606 にお 電 話 くださ い 日 本 語 を 話 す 人 者 が 支 援 いたします これは 無 料 のサービスです Armenian: Մենք ունենք անվճար բանավոր թարգմանչական ծառայություններ առողջապահական կամ դեղերի ծրագրի մասին ձեր ունեցած որևէ հարցերին պատասխանելու համար:բանավոր թարգմանիչ խնդրելու համար պարզապես զանգահարեք 1-866-880-0606 հեռախոսահամարով: Հայերեն խոսացող որևէ անձ կօգնի ձեզ:այս ծառայությունն անվճար է: Cambodian: យ ងម នស វ បកប រ ភ ស ដ យឥតគ តថ ល ដ ម ប ឆ ល យស ណ រផ ស ងៗដ លល កអ នកប រ ហ លម នអ ព ផ នក រស ខភ ព ឬឳសថរបស យ ង ដ ម ប ទទ លប នអ នកបកប រ ភ ស ម ន ក ស មទ រស ព ទមកយ ងត មល ខ 1-866-880-0606 ម នប គ គល កន យ យភ ស អង គ ល សណ ម ន ក អ ចជ យអ នកប ន ន ជ ស វ ដ យឥតគ តថ ល Farsi: تامدخ دیشاب هتشاد ام یوراد و تشادهب همانرب هرابرد تسا نکمم هک یتالاوس هب ییوگخساپ یارب تسا یفاک یهافش مجرتم اب طابترا یرارقرب یارب.میهد یم رارق امش رایتخا رد ناگیاریهافش همجرت تامدخ نیا.درک دهاوخ کمک امش هب نابز یسیلگنا رفن کی.دیریگب سامت ۶۰۶۰-۰۸۸-۶۶۸-۱ هرامش اب.تسا ناگیار Hmong: Peb muaj neeg txhais lus dawb los teb txhua los lus nug uas koj muaj rau ntawm peb txoj kev npaj kho mob nkeeg lossis txoj kev npaj muab tshuaj khomob. Xav tau ib tus neeg txhais lus, hau rau peb ntawm 1-866-880-0606. Ib tus neeg uas paub hais lus Askiv yuav pab tau koj. Qhov no yog ib qho kev pab dawb pub rau pej xeem. 4

CareAdvantage (HMO SNP) 福 利 摘 要 2016 This information is available for free in other languages and formats like Braille or audio CD. Please call our customer service number at 1-866-880-0606. TTY: 1-800-735-2929 or dial 7-1-1. Hours are Monday through Sunday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas y formatos como braille o CD de audio. Por favor llame al CareAdvantage Unit al 1-866-880-0606. TTY: 1-800-735-2929 o marcar 7-1-1. El horario de atención es de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. 本 資 訊 有 其 他 語 言 及 格 式 版 本 ( 如 點 字 版 或 語 音 光 碟 ) 可 供 免 費 索 取 請 致 電 CareAdvantage Unit, 電 話 是 1-866-880-0606 TTY 使 用 者 應 致 電 1-800-735-2929 或 撥 7-1-1 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 Ang impormasyong ito ay makukuha ng libre sa ibang mga wika at anyo tulad ng Braille o audio CD. Mangyaring tumawag sa Yunit ng CareAdvantage sa 1-866-880-0606. TTY 1-800-735-2929 o i-dial ang 7-1-1. Ang aming mga oras ay Lunes hanggang Linggo, 8:00 ng umaga hanggang-8:00 ng gabi. Данная информация также предлагается бесплатно на других языках и в другом формате, например, в напечатанном шрифтом Брайля виде или на аудио-компакт диске. Пожалуйста позвони озвоните в подразделение CareAdvantage Unit по телефону 1-866-880-0606. TTY должны звонить 1-800-735-2929 или набрать 7-1-1. Часы работы: с 8:00 до 20:00, без выходных. 5

本 頁 特 意 留 白 6

CareAdvantage (HMO SNP) 福 利 摘 要 2016 關 於 CareAdvantage (HMO SNP) 的 需 知 事 項 服 務 時 間 您 可 以 每 週 七 天 打 電 話 與 我 們 聯 絡, 服 務 時 間 是 太 平 洋 時 間 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 CareAdvantage (HMO SNP) 的 電 話 和 網 站 若 您 是 本 計 劃 會 員, 請 撥 打 免 費 電 話 1-866-880-0606 若 您 不 是 本 計 劃 會 員, 請 撥 打 免 費 電 話 1-888-252-3153 我 們 的 網 站 :www.hpsm.org/careadvantage 誰 可 以 加 入? 要 加 入 CareAdvantage (HMO SNP), 您 必 須 具 有 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part A 的 資 格, 已 註 冊 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part B 以 及 ( 白 卡 ), 並 居 住 在 我 們 的 服 務 區 域 內 我 們 的 服 務 區 域 包 括 以 下 加 州 縣 區 : 聖 馬 刁 (San Mateo) 縣 我 能 使 用 哪 些 醫 生 醫 院 和 藥 房? CareAdvantage (HMO SNP) 擁 有 由 醫 生 醫 院 藥 房 及 其 他 服 務 提 供 者 組 成 的 網 絡 若 您 使 用 我 們 網 絡 外 的 服 務 提 供 者, 本 計 劃 可 能 不 會 為 這 些 服 務 付 費 您 平 常 必 須 到 網 絡 內 藥 房 配 藥, 才 能 享 有 Part D 藥 物 承 保 福 利 您 可 上 網 查 看 本 計 劃 的 服 務 提 供 者 名 錄 (www.hpsm.org/members/careadvantage.aspx), 您 可 上 網 查 看 本 計 劃 的 藥 房 名 錄 (www.hpsm.org/members/careadvantage-snp-2016/ resources.aspx), 或, 您 可 致 電 聯 絡, 我 們 會 將 服 務 提 供 者 與 藥 房 名 錄 寄 給 您 我 們 承 保 哪 些 項 目? 就 像 所 有 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 健 康 計 劃 一 樣, 我 們 除 了 承 保 傳 統 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 涵 蓋 的 全 部 項 目, 還 承 保 其 他 更 多 本 計 劃 會 員 可 享 有 傳 統 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 承 保 的 所 有 福 利 7

除 了 傳 統 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 承 保 的 福 利 外, 本 計 劃 會 員 還 可 獲 得 其 他 福 利 本 手 冊 列 有 額 外 福 利 的 說 明 我 們 承 保 Part D 藥 物 另 外, 我 們 也 承 保 Part B 藥 物, 例 如 化 療 和 服 務 提 供 者 施 用 的 部 份 藥 物 您 可 以 上 網 查 閱 本 計 劃 完 整 的 藥 方 集 (Part D 處 方 藥 清 單 ) 以 及 任 何 限 制, 網 址 :www.hpsm.org/careadvantage 或 者, 您 可 致 電 聯 絡, 我 們 會 將 藥 方 集 寄 給 您 我 如 何 確 定 自 己 的 藥 物 費 用? 本 計 劃 將 所 有 藥 物 分 成 兩 個 層 級 您 需 要 使 用 藥 方 集 來 查 看 您 的 藥 物 層 級, 以 確 定 您 將 支 付 的 藥 物 費 用 您 支 付 的 金 額 需 視 該 藥 物 層 級 及 您 已 達 到 的 福 利 階 段 而 定 本 文 件 稍 後 將 討 論 您 支 付 您 的 自 付 額 之 後 所 達 到 的 幾 個 福 利 階 段 : 初 始 承 保 承 保 缺 口 以 及 重 大 疾 病 承 保 8

CareAdvantage (HMO SNP) 福 利 摘 要 2016 福 利 摘 要 2016 年 1 月 1 日 2016 年 12 月 31 日 每 月 保 費 自 付 額 以 及 您 需 要 為 承 保 服 務 支 付 的 費 用 上 限 每 月 保 費 是 多 少? 每 月 保 費 $0 自 付 額 是 多 少? 本 計 劃 沒 有 自 付 額 對 於 化 療 以 及 醫 生 在 診 所 施 用 的 其 他 藥 物 (Part B 藥 物 ), 本 計 劃 沒 有 自 付 額 對 於 Part D 處 方 藥, 本 計 劃 沒 有 自 付 額 我 為 承 保 服 務 支 付 的 費 用 有 任 何 限 制 嗎? 有 就 像 所 有 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 健 康 計 劃 一 樣, 為 了 保 護 您, 本 計 劃 對 醫 療 與 醫 院 護 理 的 自 付 費 用 設 有 年 度 上 限 在 本 計 劃 中, 您 可 能 無 需 為 某 些 服 務 付 費, 具 體 視 您 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 資 格 等 級 而 定 您 在 本 計 劃 中 的 每 年 付 款 上 限 : 您 為 網 絡 內 提 供 者 的 服 務 最 多 支 付 $3,400 若 您 的 自 付 費 用 金 額 達 到 上 限, 您 可 繼 續 得 到 承 保 的 醫 療 與 醫 院 服 務, 而 我 們 將 支 付 年 度 剩 餘 時 間 的 全 部 費 用 本 計 劃 支 付 費 用 有 任 何 限 制 嗎? 請 注 意, 您 仍 然 需 要 支 付 每 月 保 費 以 及 您 的 Part D 處 方 藥 分 攤 費 用 本 計 劃 對 網 絡 內 某 些 福 利 有 每 年 承 保 限 制 請 聯 絡 我 們 以 了 解 哪 些 服 務 有 限 制 承 保 的 醫 療 及 醫 院 福 利 註 : 標 示 1 的 服 務 可 能 需 要 事 先 授 權 標 示 2 的 服 務 可 能 需 要 醫 生 轉 診 門 診 護 理 與 服 務 針 灸 不 承 保 救 護 車 1 脊 椎 按 摩 療 法 整 治 脊 椎 以 矯 正 半 脫 位 ( 一 節 或 多 節 脊 骨 錯 位 ): 9

牙 科 服 務 糖 尿 病 用 品 及 服 務 有 限 制 的 牙 科 服 務 ( 不 包 括 與 護 理 治 療 補 牙 拔 牙 或 換 牙 等 相 關 的 服 務 ): 共 付 金 $0 牙 科 福 利 是 由 州 政 府 的 Denti-Cal 計 劃 所 提 供 糖 尿 病 監 測 用 品 : 糖 尿 病 自 我 管 理 訓 練 : 治 療 鞋 或 鞋 墊 : 診 斷 測 試 檢 驗 與 放 射 服 務 及 X 光 照 射 放 射 診 斷 服 務 ( 例 如 MRI CT 掃 描 ): 診 斷 測 試 及 程 序 : 檢 驗 服 務 : 門 診 X 光 照 射 : 放 射 治 療 服 務 ( 例 如 癌 症 放 射 治 療 ): 醫 生 診 所 門 診 2 家 庭 醫 生 門 診 : 專 科 醫 生 門 診 : 耐 用 醫 療 設 備 ( 輪 椅 氧 氣 等 ) 1 急 診 護 理 足 部 護 理 ( 足 科 服 務 ) 足 部 檢 查 與 治 療 ( 若 您 有 糖 尿 病 引 起 的 神 經 損 傷 或 符 合 特 定 條 件 ): 聽 覺 服 務 為 診 斷 及 治 療 聽 力 與 平 衡 問 題 而 做 的 檢 查 : 共 付 金 $0 居 家 健 康 護 理 服 務 1 精 神 健 康 護 理 1,2 住 院 : 本 計 劃 為 一 個 人 終 身 最 多 承 保 190 天 精 神 專 科 醫 院 的 精 神 健 康 住 院 護 理 此 住 院 護 理 限 制 不 適 用 於 在 綜 合 醫 院 接 受 的 精 神 健 康 住 院 護 理 本 計 劃 一 次 承 保 90 天 的 住 院 10

CareAdvantage (HMO SNP) 福 利 摘 要 2016 本 計 劃 還 承 保 60 天 的 終 身 預 備 期 限, 這 是 我 們 承 保 的 額 外 天 數 若 您 的 住 院 天 數 超 過 90 天, 可 使 用 這 些 額 外 天 數 但 用 完 額 外 的 60 天 後, 您 的 住 院 承 保 將 限 制 在 90 天 內 團 體 治 療 門 診 : 個 別 治 療 門 診 : 1 康 復 門 診 心 臟 康 復 服 務 ( 最 多 每 天 2 節, 每 節 1 小 時 ; 最 多 36 節, 最 長 36 週 ): 職 能 治 療 門 診 : 物 理 治 療 及 言 語 治 療 門 診 : 藥 物 濫 用 門 診 1 團 體 治 療 門 診 : 個 別 治 療 門 診 : 門 診 手 術 1 非 住 院 手 術 中 心 : 門 診 醫 院 : 非 處 方 藥 物 項 目 不 承 保 義 肢 裝 置 ( 裝 具 義 肢 等 ) 義 肢 裝 置 : 相 關 醫 療 用 品 : 洗 腎 透 析 交 通 運 輸 1 緊 急 護 理 每 年 最 多 18 次 單 程 計 程 車 服 務, 接 送 進 行 健 康 護 理 服 務, 如 醫 療 和 牙 科 約 診 若 要 預 約 叫 車, 請 致 電 聯 絡 American Logistics Company (ALC), 電 話 為 1-877-356-1080, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 五 上 午 8:00 至 下 午 5:00; 至 少 需 在 接 送 時 間 一 個 工 作 日 之 前 預 約 有 相 關 限 制, 且 接 送 服 務 須 獲 得 ALC 的 事 先 授 權 11

眼 科 服 務 為 診 斷 和 治 療 眼 睛 疾 病 和 狀 況 的 檢 查 ( 包 括 年 度 青 光 眼 篩 檢 ): 共 付 金 $0 隱 形 眼 鏡 ( 每 年 最 多 1 副 ): 共 付 金 $0 一 般 眼 鏡 的 鏡 架 ( 每 年 最 多 1 副 ): 共 付 金 $0 一 般 眼 鏡 的 鏡 片 ( 每 年 最 多 1 副 ): 共 付 金 $0 白 內 障 手 術 後 的 一 般 眼 鏡 或 隱 形 眼 鏡 : 共 付 金 $0 本 計 劃 每 年 為 隱 形 眼 鏡 一 般 眼 鏡 的 鏡 片 和 一 般 眼 鏡 的 鏡 架 最 多 支 付 $150 預 防 性 護 理 本 計 劃 承 保 許 多 預 防 性 服 務, 包 括 : 腹 主 動 脈 瘤 篩 檢 酒 精 濫 用 輔 導 骨 質 密 度 測 量 乳 癌 篩 檢 ( 乳 房 X 光 照 射 ) 心 血 管 疾 病 ( 行 為 治 療 ) 心 血 管 篩 檢 子 宮 頸 及 陰 道 癌 篩 檢 大 腸 癌 篩 查 ( 大 腸 鏡 檢 查 糞 便 潛 血 檢 查 軟 式 乙 狀 直 腸 內 視 鏡 ) 憂 鬱 症 篩 檢 糖 尿 病 篩 檢 HIV 篩 檢 醫 療 營 養 治 療 服 務 肥 胖 症 篩 檢 與 諮 商 前 列 腺 癌 篩 檢 (PSA) 性 病 傳 染 篩 檢 與 諮 商 戒 煙 諮 商 ( 為 沒 有 吸 煙 相 關 疾 病 徵 兆 的 人 提 供 諮 商 ) 疫 苗 接 種, 包 括 流 感 疫 苗 乙 型 肝 炎 疫 苗 肺 炎 鏈 球 菌 疫 苗 歡 迎 加 入 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 預 防 門 診 ( 一 次 ) 年 度 健 康 檢 查 合 約 期 間 由 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 核 准 的 其 他 任 何 預 防 性 服 務 都 將 承 保 年 度 體 檢 : 12

CareAdvantage (HMO SNP) 福 利 摘 要 2016 安 寧 療 護 您 不 需 為 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 認 證 的 安 寧 療 護 提 供 者 所 提 供 的 護 理 支 付 任 何 費 用 您 可 能 必 須 支 付 一 部 份 的 藥 物 和 暫 息 照 顧 費 用 我 們 在 計 劃 之 外 提 供 安 寧 療 護 的 承 保 請 聯 繫 我 們, 進 一 步 了 解 細 節 住 院 護 理 1 住 院 治 療 本 計 劃 一 次 承 保 90 天 的 住 院 本 計 劃 還 承 保 60 天 的 終 身 預 備 期 限, 這 是 我 們 承 保 的 額 外 天 數 若 您 的 住 院 天 數 超 過 90 天, 可 使 用 這 些 額 外 天 數 但 用 完 額 外 的 60 天 後, 您 的 住 院 承 保 將 限 制 在 90 天 內 精 神 健 康 住 院 護 理 專 業 護 理 機 構 (Skilled Nursing Facility, 簡 稱 SNF) 1 關 於 精 神 健 康 住 院 護 理, 請 參 見 本 手 冊 精 神 健 康 護 理 一 節 本 計 劃 承 保 最 多 100 天 專 業 護 理 機 構 住 院 13

處 方 藥 福 利 我 需 要 付 多 少 費 用? Part B 藥 物, 如 化 療 藥 物 1: 其 他 Part B 藥 物 1: 初 始 承 保 您 需 支 付 以 下 費 用 : 您 可 到 網 絡 內 零 售 藥 房 領 取 您 的 藥 物 標 準 零 售 分 攤 費 用 層 級 一 個 月 份 藥 量 三 個 月 份 藥 量 層 級 1 ( 非 專 利 藥 ) 層 級 2 ( 專 利 藥 ) 非 專 利 藥 ( 包 括 被 視 為 非 專 利 藥 的 專 利 藥 ): 共 付 金 $0; 或 共 付 金 $1.20; 或 共 付 金 $2.95 其 他 藥 物 需 支 付 下 列 費 用 之 一 : 共 付 金 $0; 或 共 付 金 $3.60; 或 共 付 金 $7.40 非 專 利 藥 ( 包 括 被 視 為 非 專 利 藥 的 專 利 藥 ): 共 付 金 $0; 或 共 付 金 $1.20; 或 共 付 金 $2.95 其 他 藥 物 需 支 付 下 列 費 用 之 一 : 共 付 金 $0; 或 共 付 金 $3.60; 或 共 付 金 $7.40 非 專 利 藥 ( 包 括 被 視 為 非 專 利 藥 的 專 利 藥 ): 共 付 金 $0; 或 共 付 金 $1.20; 或 共 付 金 $2.95 其 他 藥 物 需 支 付 下 列 費 用 之 一 : 共 付 金 $0; 或 共 付 金 $3.60; 或 共 付 金 $7.40 非 專 利 藥 ( 包 括 被 視 為 非 專 利 藥 的 專 利 藥 ): 共 付 金 $0; 或 共 付 金 $1.20; 或 共 付 金 $2.95 其 他 藥 物 需 支 付 下 列 費 用 之 一 : 共 付 金 $0; 或 共 付 金 $3.60; 或 共 付 金 $7.40 若 您 住 在 長 期 護 理 機 構 中, 您 支 付 的 金 額 與 到 零 售 藥 房 領 藥 相 同 您 可 以 用 網 絡 內 藥 房 的 價 格 到 網 絡 外 藥 房 領 取 藥 物 重 大 疾 病 承 保 14

CareAdvantage (HMO SNP) 福 利 摘 要 2016 關 於 HPSM 聖 馬 刁 健 康 計 劃 (HPSM) 自 1987 年 開 始 服 務 聖 馬 刁 縣 居 民 我 們 為 各 年 齡 層 的 居 民 服 務 我 們 在 聖 馬 刁 縣 聖 塔 克 拉 拉 縣 (Santa Clara County) 和 舊 金 山 縣 (San Francisco County) 擁 有 龐 大 的 醫 療 服 務 提 供 者 網 絡, 能 夠 滿 足 所 有 會 員 的 需 求 我 們 受 本 地 法 律 規 範, 隨 時 為 聖 馬 刁 縣 居 民 效 勞 我 們 的 辦 事 處 位 於 南 舊 金 山, 歡 迎 您 親 自 光 臨 並 與 我 們 聯 絡 聖 馬 刁 健 康 計 劃 (HPSM) 在 聖 馬 刁 縣 有 兩 個 類 似 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 計 劃 欲 符 合 CareAdvantage (HMO SNP) 計 劃, 您 必 須 符 合 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 )A 部 分 和 B 部 分, 並 註 冊 加 入 ( 白 卡 ) 而 且 您 不 得 符 合 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 其 他 計 劃 : CareAdvantage 加 州 醫 療 連 線 計 劃 (Cal MediConnect)[ 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 )- 公 共 醫 療 補 助 計 劃 ] 請 致 電 1-888-252-3153, 聯 繫 CareAdvantage Sales, 或 瀏 覽 www.hpsm.org/careadvantage 網 站, 進 一 步 了 解 這 些 計 劃 的 資 訊 公 共 醫 療 補 助 計 劃 承 保 福 利 摘 要 下 面 說 明 ( 白 卡, 屬 於 公 共 醫 療 補 助 計 劃 ) 承 保 的 福 利 福 利 摘 要 承 保 的 醫 療 及 醫 院 福 利 一 節 中 說 明 的 是 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 承 保 的 福 利 在 下 列 每 項 福 利 中, 您 可 以 看 到 ( 白 卡 ) 以 及 本 計 劃 的 承 保 內 容 您 的 承 保 服 務 應 付 費 用 需 視 您 的 ( 白 卡 ) 資 格 等 級 而 定 ( 白 卡 ) 計 劃 為 具 有 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 ( 白 卡 ) 雙 重 資 格 的 人 士 承 保 的 福 利 福 利 類 別 ( 白 卡 ) 1. 針 灸 服 務 * 2. 聽 覺 矯 治 服 務 * 3. 個 案 管 理 ( 早 期 及 定 期 篩 檢 診 斷 及 治 療 服 務, 僅 限 具 豁 免 聲 明 書 者 ) 4. 脊 椎 按 摩 療 法 服 務 * 5. 長 期 洗 腎 服 務 CareAdvantage (HMO SNP) / 福 利 保 險 ( 白 卡 ) 承 保 服 務 的 共 付 金 為 $ 0 透 過 HPSM 獲 得 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 的 共 付 金 為 $0 可 能 需 要 加 州 兒 童 服 務 部 門 (California Children s Services, 簡 稱 CCS) 授 權 15

( 白 卡 ) 計 劃 為 具 有 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 ( 白 卡 ) 雙 重 資 格 的 人 士 承 保 的 福 利 福 利 類 別 6. 診 所 ( 機 構 性 門 診 診 所 印 第 安 人 健 康 服 務 署 備 用 分 娩 中 心 及 非 住 院 手 術 中 心 ) 7. 社 區 型 成 人 服 務 (CBAS) 8. 獲 社 區 支 援 的 生 活 安 排 ( 僅 限 具 豁 免 聲 明 書 者 ) 9. 綜 合 圍 產 期 服 務 計 劃 ( 預 防 性 服 務 ) ( 白 卡 ) 10. 牙 科 服 務 經 州 政 府 的 Denti-Cal 提 供 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 承 保 服 務 無 需 11. 耐 用 醫 療 設 備 12. 急 診 醫 院 服 務 13. 腸 道 製 劑 14. 眼 鏡 及 其 他 眼 科 器 材 * CareAdvantage (HMO SNP) / 福 利 可 能 需 符 合 加 州 資 格 要 求 牙 科 服 務 是 由 州 政 府 的 Denti-Cal 計 劃 承 保 不 在 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 承 保 範 圍 內 的 額 外 耐 用 醫 療 設 備, 將 根 據 個 人 需 求 而 使 用 及 事 先 取 得 授 權, 透 過 HPSM 獲 得 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 承 保, 且 這 類 服 務 的 共 付 金 為 $0 ( 白 卡 ) 不 承 保 一 般 眼 鏡 或 隱 形 眼 鏡 的 費 用, 但 特 定 情 形 除 外 請 參 閱 CareAdvantage 眼 科 福 利 説 明 一 般 眼 鏡 的 鏡 架 與 鏡 片 或 隱 形 眼 鏡 的 每 年 給 付 上 限 為 $150 16

CareAdvantage (HMO SNP) 福 利 摘 要 2016 ( 白 卡 ) 計 劃 為 具 有 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 ( 白 卡 ) 雙 重 資 格 的 人 士 承 保 的 福 利 福 利 類 別 ( 白 卡 ) 15. 家 庭 執 業 護 士 16. 家 庭 計 劃 服 務 及 用 品 17. 符 合 聯 邦 資 格 的 健 康 中 心 服 務 18. 助 聽 器 19. 為 功 能 殘 障 的 老 者 提 供 的 居 家 及 社 區 護 理 20. 透 過 居 家 保 健 機 構 提 供 的 居 家 保 健 服 務 ( 包 括 居 家 保 健 護 理 及 援 助 服 務 物 理 治 療 及 職 能 治 療 語 言 病 理 及 聽 覺 矯 治 服 務 間 歇 性 護 理 居 家 保 健 援 助 護 理 醫 療 用 品 設 備 及 器 材 ) ( 白 卡 ) 承 保 的 服 務 無 需 ( 白 卡 ) 承 保 的 服 務 無 需 21. 安 寧 療 護 ( 白 卡 ) 承 保 的 服 務 無 需 22. 失 禁 霜 及 清 洗 液 ( 白 卡 ) 承 保 的 服 務 無 需 23. 個 人 護 理 提 供 者 服 務 ( 早 期 及 定 期 篩 檢 診 斷 及 治 療 服 務, 僅 限 具 豁 免 聲 明 書 者 ) ( 白 卡 ) 承 保 的 服 務 無 需 CareAdvantage (HMO SNP) / 福 利 若 助 聽 器 是 醫 療 上 必 須 的, 且 獲 得 HPSM 授 權 並 由 網 絡 內 專 科 醫 生 提 供, 則 這 類 助 聽 器 可 獲 承 保 可 能 需 符 合 加 州 資 格 要 求 加 州 州 政 府 取 消 了 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 計 劃 中 的 部 份 失 禁 者 用 品 HPSM 繼 續 承 保 這 類 福 利 17

( 白 卡 ) 計 劃 為 具 有 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 ( 白 卡 ) 雙 重 資 格 的 人 士 承 保 的 福 利 福 利 類 別 ( 白 卡 ) 24. 住 院 服 務 25. 精 神 病 機 構 ( 為 21 歲 以 下 及 65 歲 以 上 的 人 提 供, 包 括 醫 院 精 神 護 理 ) 26. 中 間 護 理 機 構 (Intermediate Care Facility) 27. 檢 驗 服 務 28. 持 照 助 產 士 服 務 29. 長 期 護 理 -- 看 護 30. 婚 姻 與 家 庭 諮 商 服 務 ( 白 卡 ) 承 保 的 服 務 無 需 CareAdvantage (HMO SNP) / 福 利 保 險 ( 白 卡 ) 承 保 服 務 的 共 付 金 為 $0 此 外, 若 住 院 天 數 超 出 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 的 限 定 天 數, 且 為 醫 療 上 所 必 須, 則 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 計 劃 將 為 此 支 付 費 用 這 些 服 務 是 透 過 聖 馬 刁 縣 行 為 健 康 和 康 復 服 務 機 構 (Behavioral Health and Recovery Services) 提 供 欲 知 更 多 資 訊, 請 致 電 行 為 健 康 和 康 復 服 務 的 資 源 團 隊 電 話 中 心 (ACCESS Call Center), 電 話 是 1-800-686-0101, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 五 上 午 8:00 至 下 午 5:00 這 些 服 務 是 透 過 聖 馬 刁 縣 行 為 健 康 和 康 復 服 務 機 構 (Behavioral Health and Recovery Services) 提 供 欲 知 更 多 資 訊, 請 致 電 行 為 健 康 和 康 復 服 務 的 資 源 團 隊 電 話 中 心 (ACCESS Call Center), 電 話 是 1-800-686-0101, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 五 上 午 8:00 至 下 午 5:00 18

CareAdvantage (HMO SNP) 福 利 摘 要 2016 ( 白 卡 ) 計 劃 為 具 有 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 ( 白 卡 ) 雙 重 資 格 的 人 士 承 保 的 福 利 福 利 類 別 ( 白 卡 ) 31. 牙 科 醫 療 及 手 術 服 務 32. 醫 療 用 品 ( 不 包 括 失 禁 者 使 用 的 乳 膏 及 清 洗 液 ) 33. 非 醫 療 健 康 機 構 34. 非 醫 療 服 務 ( 僅 限 具 豁 免 聲 明 書 者 ) 35. 護 士 麻 醉 師 服 務 36. 助 產 士 護 理 37. 職 能 治 療 38. 眼 科 醫 師 服 務 39. 配 鏡 及 光 學 加 工 檢 驗 服 務 * 40. 驗 光 服 務 ( 白 卡 ) 承 保 的 服 務 無 需 41. 醫 院 門 診 服 務 CareAdvantage (HMO SNP) / 福 利 這 些 服 務 不 透 過 CareAdvantage 提 供 保 險 ( 白 卡 ) 承 保 服 務 的 共 付 金 為 $0 可 能 需 要 事 先 授 權 ( 白 卡 ) 不 承 保 一 般 眼 鏡 或 隱 形 眼 鏡 請 參 閱 CareAdvantage 眼 科 福 利 説 明 需 支 付 透 過 HPSM 獲 得 的 承 保 服 務 共 付 金 為 $0 請 參 閱 配 鏡 及 光 學 加 工 檢 驗 服 務 及 眼 鏡 及 其 他 眼 科 器 材 的 一 般 眼 鏡 及 隱 形 眼 鏡 福 利 19

( 白 卡 ) 計 劃 為 具 有 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 ( 白 卡 ) 雙 重 資 格 的 人 士 承 保 的 福 利 福 利 類 別 42. 為 21 歲 以 下 人 士 提 供 的 兒 科 護 理 機 構 護 理 - 亞 急 性 服 務 ( 早 期 及 定 期 篩 檢 診 斷 和 及 治 療 的 補 充 性 治 療 服 務 ) ( 白 卡 ) CareAdvantage (HMO SNP) / 福 利 透 過 HPSM 獲 得 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 的 共 付 金 為 $0 有 些 服 務 可 能 需 要 加 州 兒 童 服 務 (California Children s Services, 簡 稱 CCS) 授 權 43. 個 人 護 理 服 務 44. 藥 房 服 務 及 處 方 藥 物 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 排 除 在 外 的 藥 物 共 付 金 為 $0 45. 物 理 治 療 及 相 關 服 務 46. 醫 師 服 務 47. 足 科 服 務 這 些 服 務 是 透 過 聖 馬 刁 縣 老 人 及 成 人 服 務 (Aging and Adult Services) 提 供 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 致 電 老 人 及 成 人 服 務 資 訊 協 助 專 線 (TIES line) 1-800-675-8437 或 650-573- 3900 TTY 使 用 者 可 撥 打 7-1-1 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 不 提 供 承 保, 但 ( 白 卡 ) 承 保 的 部 分 藥 物 共 付 金 為 $0 其 中 包 括 但 不 限 於 緩 解 咳 嗽 及 感 冒 症 狀 的 藥 物 不 屬 於 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 階 段 性 治 療 的 非 處 方 藥, 還 有 部 份 非 處 方 藥 物 透 過 HPSM 獲 得 的 承 保 服 務 共 付 金 為 $0 加 州 州 政 府 取 消 了 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 足 科 醫 療 服 務 HPSM 繼 續 承 保 這 類 福 利 48. 私 人 看 護 ( 僅 限 具 豁 免 聲 明 書 者 ) 這 些 服 務 不 透 過 CareAdvantage 提 供 20

CareAdvantage (HMO SNP) 福 利 摘 要 2016 ( 白 卡 ) 計 劃 為 具 有 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 ( 白 卡 ) 雙 重 資 格 的 人 士 承 保 的 福 利 福 利 類 別 49. 私 人 值 班 護 士 機 構 服 務 ( 早 期 及 定 期 篩 檢 診 斷 及 治 療 服 務, 僅 限 具 豁 免 聲 明 書 者 ) 50. 義 肢 裝 置 ( 矯 正 器 ) - 義 眼 ( 白 卡 ) CareAdvantage (HMO SNP) / 福 利 透 過 HPSM 獲 得 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 的 共 付 金 為 $0 可 能 需 要 加 州 兒 童 服 務 部 門 (California Children s Services, 簡 稱 CCS) 授 權 可 能 需 要 授 權 51. 心 理 輔 導 服 務 * 52. 康 復 機 構 53. 康 復 性 服 務 (ADHC 長 期 洗 腎 服 務 門 診 海 洛 因 戒 毒 服 務 康 復 性 精 神 健 康 服 務 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 藥 物 獨 立 康 復 中 心 ) 54. 為 依 靠 呼 吸 器 的 病 人 提 供 的 呼 吸 護 理 55. 偏 遠 地 區 健 康 診 所 服 務 56. 偏 遠 地 區 基 層 醫 療 醫 院 這 些 服 務 是 透 過 聖 馬 刁 縣 行 為 健 康 和 康 復 服 務 機 構 (Behavioral Health and Recovery Services) 提 供 欲 知 更 多 資 訊, 請 致 電 行 為 健 康 和 康 復 服 務 的 資 源 團 隊 電 話 中 心 (ACCESS Call Center), 電 話 是 1-800-686-0101, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 五 上 午 8:00 至 下 午 5:00 長 期 洗 腎 及 精 神 健 康 藥 物 的 共 付 金 為 $0 成 人 日 間 健 康 護 理 及 門 診 海 洛 因 戒 毒 服 務 不 透 過 CareAdvantage 提 供 21

( 白 卡 ) 計 劃 為 具 有 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 ( 白 卡 ) 雙 重 資 格 的 人 士 承 保 的 福 利 福 利 類 別 57. 為 孕 婦 治 療 可 能 影 響 母 體 或 胎 兒 症 狀 的 服 務 ( 未 具 體 定 義 為 一 項 福 利, 但 屬 於 聯 邦 管 理 條 例 下 的 強 制 規 定 ) 58. 為 21 歲 以 上 人 士 提 供 的 專 業 護 理 機 構 服 務 - 亞 急 性 護 理 ( 白 卡 ) CareAdvantage (HMO SNP) / 福 利 59. 語 言 病 理 / 語 言 治 療 * 60. 肺 結 核 相 關 服 務 61. 交 通 服 務 ( 州 政 府 提 供 急 診 及 非 急 診 醫 療 運 輸 服 務, 符 合 聯 邦 政 府 為 民 眾 提 供 醫 療 必 須 運 輸 服 務 的 要 求 ) 62. X 光 照 射 ( 白 卡 ) 承 保 的 服 務 無 需 保 險 ( 白 卡 ) 承 保 服 務 的 共 付 金 為 $ 0 若 您 的 病 情 及 身 體 狀 況 讓 您 無 法 乘 坐 普 通 公 共 或 私 人 運 輸 工 具, 即 使 為 非 急 診 交 通 運 輸, 也 會 獲 得 承 保 這 類 交 通 服 務 包 括 : 為 獲 得 必 要 醫 療 服 務 而 需 要 的 救 護 車 擔 架 設 備 廂 型 車 及 輪 椅 搬 運 車 的 醫 療 運 輸 服 務 這 項 福 利 不 同 於 計 程 車 福 利 * ( 白 卡 ) 法 例 於 2009 年 7 月 通 過 納 入 福 利 與 機 構 法 (W&I Code) 第 14131.10 條 規 定, 將 ( 白 卡 ) 計 劃 的 幾 個 部 份 選 擇 性 福 利 類 別 排 除 在 承 保 範 圍 之 外 自 2009 年 7 月 1 日 起, 這 些 選 擇 性 福 利 不 列 入 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 計 劃 的 承 保 範 圍 此 選 擇 性 福 利 排 除 政 策 不 適 用 以 下 受 益 人 : 1. 依 早 期 及 定 期 篩 檢 診 斷 及 治 療 服 務 (EPSDT) 計 劃 獲 得 EPSDT 服 務 的 21 歲 以 下 受 益 人 ; 2. 住 在 專 業 護 理 機 構 中 的 受 益 人 ( 等 級 A 與 等 級 B 護 理 機 構, 包 括 亞 急 性 護 理 機 構 ); 22

CareAdvantage (HMO SNP) 福 利 摘 要 2016 3. 經 過 區 域 中 心 證 實 有 成 長 發 育 障 礙 並 持 續 居 住 在 家 中 的 受 益 人 ( 不 住 在 機 構 中 ) 4. 懷 孕 的 受 益 人 ( 與 懷 孕 相 關 的 福 利 和 服 務 ; 治 療 病 症 的 其 他 福 利 和 服 務 - 若 不 治 療 這 些 症 狀, 可 能 造 成 懷 孕 障 礙 ); 5. 加 州 兒 童 服 務 (CCS) 受 益 人 ; 以 及 6. 註 冊 加 入 長 者 綜 合 護 理 計 劃 的 受 益 人 7. ( 白 卡 ) 有 可 能 承 保 脊 椎 按 摩 療 法 服 務, 如 該 服 務 是 在 符 合 聯 邦 資 格 的 健 康 中 心 (FQHC;Federally Qualified Health Center) 或 偏 遠 地 區 健 康 診 所 (RHC;Rural Health Clinic) 環 境 中 提 供 8. 如 醫 院 的 門 診 部 門 ( 僅 限 社 區 醫 院 門 診 及 縣 立 醫 院 門 診 ) 提 供 聽 覺 矯 治 脊 椎 按 摩 療 法 服 務 和 / 或 語 言 治 療 服 務, 收 益 人 可 接 受 該 類 服 務 醫 師 或 醫 師 團 體 為 計 劃 排 除 的 選 擇 性 福 利 服 務 所 提 出 的 索 償, 多 數 在 2009 年 7 月 1 日 當 天 或 以 後 仍 可 償 付 但 若 提 出 索 償 者 不 是 醫 師, 而 是 選 擇 性 福 利 的 服 務 提 供 者, 我 們 會 拒 絕 償 付 有 關 受 這 項 新 法 影 響 而 減 少 的 福 利 及 服 務 詳 情, 請 至 加 州 健 康 局 (California Department of Health Care Services) 網 站 www.dhcs.ca.gov 查 詢 若 有 任 何 疑 問, 請 與 CareAdvantage Navigator 聯 絡, 電 話 為 1-866-880-0606 或 650-616-2174 (TTY 使 用 者 請 撥 1-800-735-2929 或 7-1-1) 我 們 的 電 話 中 心 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 我 們 的 辦 公 時 間 為 週 一 至 週 五 上 午 8:00 至 下 午 5:00 CareAdvantage (HMO SNP) 是 與 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 簽 約 的 協 調 式 護 理 計 劃, 同 時 也 與 加 州 公 共 醫 療 補 助 計 劃 (Medicaid) 簽 有 合 約 申 請 註 冊 加 入 CareAdvantage (HMO SNP) 計 劃 取 決 於 本 計 劃 是 否 已 續 約 23

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讓 人 人 擁 有 健 康 Health Plan of San Mateo 801 Gateway Boulevard, Suite 100 South San Francisco, CA 94080 Tel 650-616-2174 Toll Free 1-866-880-0606 TTY 1-800-735-2929 Call Center Hours: Monday through Sunday 8:00 a.m. to 8:00 p.m. www.hpsm.org/careadvantage