這 不 是 一 份 保 單 如 果 您 需 要 有 關 您 的 承 保 範 圍 和 費 用 的 詳 情, 可 造 訪 w ww.healthfirstny.org 或 撥 打 1-888-250-2220 獲 取 保 單 內 的 完 整 條 款 或 保 險 計 劃 文 件 重 要 問 題 答 案 重 要 之 因 : 什 麼 是 總 自 付 額? $0 請 參 閱 從 第 2 頁 開 始 的 圖 表, 瞭 解 您 接 受 本 計 劃 承 保 服 務 您 須 支 付 的 費 用 具 體 服 務 有 其 他 的 自 付 額 嗎? 在 我 的 費 用 中 有 自 付 限 額 嗎? 什 麼 不 包 括 在 自 付 限 額 中? 保 險 計 劃 支 付 額 是 否 有 總 年 度 限 額? 本 計 劃 使 用 醫 療 服 務 提 供 者 網 絡 嗎? 我 需 要 轉 介 才 能 去 看 專 家 嗎? 本 計 劃 是 否 有 不 承 保 的 服 務? 否 $0 保 費 差 額 收 費 及 本 計 劃 不 予 承 保 的 健 康 照 護 服 務 費 用 否 是 請 造 訪 www.healthfirstny.org 或 撥 打 1-888-250-2220 獲 取 網 絡 內 醫 療 服 名 單 否 是 對 具 體 服 務 無 須 達 到 自 付 額 ( 自 付 扣 除 金 ), 但 請 參 閱 從 第 2 頁 開 始 的 圖 表, 瞭 解 本 計 劃 承 保 服 務 的 其 他 費 用 自 付 限 額 是 您 在 保 單 期 限 內 ( 通 常 為 一 年 ) 為 承 保 服 務 費 用 中 您 分 擔 的 份 額 所 支 付 的 最 高 金 額 此 限 額 幫 助 您 規 劃 健 康 照 護 費 用 即 便 您 支 付 這 些 費 用, 這 些 費 用 也 不 會 計 入 自 付 限 額 中 從 第 2 頁 開 始 的 圖 表 描 述 了 計 劃 將 為 具 體 的 承 保 服 務 ( 如 診 所 就 診 ) 支 付 的 限 額 如 果 您 使 用 網 絡 內 醫 師 或 其 他 醫 療 服, 本 計 劃 將 支 付 承 保 服 務 的 部 分 或 全 部 費 用 請 注 意, 您 的 網 絡 內 醫 師 或 醫 院 可 能 使 用 網 絡 外 醫 療 服 來 提 供 一 部 分 服 務 各 保 險 計 劃 使 用 網 絡 內 首 選 或 參 與 計 劃 的 等 術 語 來 描 述 在 其 網 絡 內 的 醫 療 服 請 參 閱 從 第 2 頁 開 始 的 圖 表, 瞭 解 本 計 劃 如 何 支 付 不 同 類 型 的 醫 療 服 本 計 劃 將 支 付 承 保 服 務 中 看 專 家 ( 專 科 醫 師 ) 的 部 分 或 全 部 費 用, 您 無 需 在 看 專 家 前 取 得 本 計 劃 的 許 可 本 計 劃 不 承 保 的 部 分 服 務 列 於 第 5 頁 請 參 閱 您 的 保 單 或 保 險 計 劃 文 件, 瞭 解 關 於 非 承 保 服 務 的 其 他 資 訊 份 HF-EP4-16(CH) 1 of 8
共 付 額 是 您 為 承 保 的 健 康 照 護 所 支 付 的 固 定 金 額 ( 如 15 美 元 ), 通 常 在 您 接 受 服 務 時 支 付 共 同 保 險 是 您 為 承 保 的 服 務 費 用 分 擔 的 份 額, 按 服 務 允 許 額 的 百 分 率 計 算 例 如, 如 果 健 康 計 劃 一 個 晚 上 住 院 的 允 許 額 是 1,000 美 元, 那 麼 您 的 20% 共 同 保 險 費 用 應 是 200 美 元 如 果 您 尚 未 達 到 自 付 額 要 求, 則 可 能 有 變 保 險 計 劃 為 承 保 服 務 的 付 費 以 允 許 額 為 根 據 如 果 網 絡 外 醫 療 服 收 費 超 過 允 許 額, 您 可 能 必 須 支 付 差 額 例 如, 如 果 網 絡 外 醫 院 就 一 個 晚 上 住 院 收 取 1,500 美 元 的 費 用, 而 允 許 額 是 1,000 美 元, 您 可 能 必 須 支 付 500 美 元 的 差 額 ( 這 種 情 況 稱 為 差 額 ) 透 過 向 您 收 取 較 低 的 自 付 額 共 付 額 及 共 同 保 險, 本 計 劃 可 能 鼓 勵 您 使 用 網 絡 內 醫 療 服 普 通 醫 療 事 件 如 果 您 去 一 家 健 康 照 護 醫 療 服 務 提 供 者 的 診 所 如 果 您 要 做 檢 查 您 可 能 需 要 的 服 務 用 網 絡 內 醫 療 服 用 網 絡 外 醫 療 服 限 制 及 例 外 情 況 治 療 受 傷 或 生 病 的 主 要 照 護 就 診 免 費 不 予 承 保 -------------------- 無 --------------------- 專 家 就 診 免 費 不 予 承 保 -------------------- 無 --------------------- 其 他 執 業 者 的 診 所 就 診 免 費 不 予 承 保 -------------------- 無 --------------------- 預 防 照 護 / 篩 查 / 免 疫 免 費 不 予 承 保 -------------------- 無 --------------------- 診 斷 檢 查 (X 光 驗 血 ) 免 費 不 予 承 保 需 要 預 先 授 權 成 像 (CT/PET 掃 描 MRI) 免 費 不 予 承 保 需 要 預 先 授 權 份 HF-EP4-16(CH) 2 of 8
普 通 醫 療 事 件 您 可 能 需 要 的 服 務 用 網 絡 內 醫 療 服 用 網 絡 外 醫 療 服 限 制 及 例 外 情 況 如 果 您 需 用 藥 物 來 治 療 生 病 或 病 症 www.healthfirstny.org 提 供 關 於 處 方 藥 物 承 保 範 圍 的 更 多 資 訊 如 果 您 要 做 門 診 手 術 如 果 您 需 要 立 即 獲 得 醫 護 如 果 您 要 住 院 非 品 牌 藥 免 費 不 予 承 保 首 選 品 牌 藥 免 費 不 予 承 保 非 首 選 品 牌 藥 免 費 不 予 承 保 專 用 藥 免 費 不 予 承 保 最 多 承 保 30 天 的 藥 量 ( 零 售 處 方 藥 ) 或 90 天 的 藥 量 ( 郵 購 處 方 藥 ) 最 多 承 保 30 天 的 藥 量 ( 零 售 處 方 藥 ) 或 90 天 的 藥 量 ( 郵 購 處 方 藥 ) 最 多 承 保 30 天 的 藥 量 ( 零 售 處 方 藥 ) 或 90 天 的 藥 量 ( 郵 購 處 方 藥 ) 最 多 承 保 30 天 的 藥 量 ( 零 售 處 方 藥 ) 或 90 天 的 藥 量 ( 郵 購 處 方 藥 ) 設 施 費 ( 如 流 動 手 術 中 心 ) 免 費 不 予 承 保 需 要 預 先 授 權 醫 師 / 外 科 醫 師 費 免 費 不 予 承 保 僅 適 用 於 醫 院 門 診 設 施 場 所 ( 包 括 獨 立 外 科 手 術 中 心 ) 內 進 行 的 手 術, 不 適 用 於 診 所 手 術 急 救 室 服 務 免 費 免 費 若 住 院 則 免 除 共 付 額 / 共 同 保 險 緊 急 醫 療 運 送 免 費 免 費 -------------------- 無 --------------------- 急 需 照 護 免 費 不 予 承 保 -------------------- 無 --------------------- 設 施 費 ( 如 醫 院 病 房 ) 免 費 不 予 承 保 醫 師 / 外 科 醫 師 費 免 費 不 予 承 保 需 要 預 先 授 權 但 急 診 住 院 無 需 預 先 授 權 僅 適 用 於 醫 院 住 院 或 醫 院 門 診 設 施 場 所 ( 包 括 獨 立 外 科 手 術 中 心 ) 內 進 行 的 手 術, 不 適 用 於 診 所 手 術 份 HF-EP4-16(CH) 3 of 8
普 通 醫 療 事 件 您 可 能 需 要 的 服 務 用 網 絡 內 醫 療 服 用 網 絡 外 醫 療 服 限 制 及 例 外 情 況 如 果 您 因 精 神 健 康 行 為 健 康 或 濫 用 藥 物 需 要 治 療 如 果 您 懷 孕 如 果 您 需 要 協 助 進 行 康 復 或 有 其 他 特 殊 的 健 康 需 求 如 果 您 的 孩 子 需 要 牙 科 或 眼 科 照 護 精 神 / 行 為 健 康 門 診 服 務 免 費 不 予 承 保 -------------------- 無 --------------------- 精 神 / 行 為 健 康 住 院 服 務 免 費 不 予 承 保 需 要 預 先 授 權 但 急 診 住 院 無 需 預 先 授 權 藥 物 使 用 失 調 門 診 服 務 免 費 不 予 承 保 -------------------- 無 --------------------- 藥 物 使 用 失 調 住 院 服 務 免 費 不 予 承 保 需 要 預 先 授 權 但 急 診 住 院 無 需 預 先 授 權 產 前 及 產 後 照 護 免 費 不 予 承 保 需 要 預 先 授 權 分 娩 及 所 有 住 院 服 務 免 費 不 予 承 保 需 要 預 先 授 權 家 居 健 康 照 護 免 費 不 予 承 保 需 要 預 先 授 權 康 復 服 務 免 費 不 予 承 保 需 要 預 先 授 權 ; 每 種 病 症 終 生 的 治 療 就 診 合 計 不 超 過 60 次 復 健 服 務 免 費 不 予 承 保 需 要 預 先 授 權 專 業 護 理 照 護 免 費 不 予 承 保 需 要 預 先 授 權 ; 每 個 計 劃 年 度 200 天 耐 用 醫 療 設 備 免 費 不 予 承 保 需 要 預 先 授 權 善 終 服 務 免 費 不 予 承 保 需 要 預 先 授 權 ; 每 個 計 劃 年 度 210 天 ( 住 院 );5 次 喪 親 諮 詢 就 診 ( 門 診 ) 眼 睛 檢 查 免 費 不 予 承 保 每 12 個 月 一 次 檢 查 眼 鏡 免 費 不 予 承 保 12 個 月 一 副 處 方 鏡 片 和 眼 鏡 架 牙 齒 檢 查 免 費 不 予 承 保 每 6 個 月 一 次 牙 科 檢 查 和 洗 牙 份 HF-EP4-16(CH) 4 of 8
非 承 保 的 服 務 及 其 他 承 保 的 服 務 您 的 計 劃 不 承 保 的 服 務 ( 這 份 清 單 並 不 完 整 請 查 看 您 的 保 單 或 保 險 計 劃 文 件, 瞭 解 其 他 非 承 保 之 項 ) 針 灸 整 形 手 術 長 期 護 理 在 美 國 境 外 旅 行 時 的 非 緊 急 醫 療 私 人 專 職 護 理 例 行 足 部 護 理 減 肥 計 劃 其 他 承 保 的 服 務 ( 這 份 清 單 並 不 完 整 請 檢 查 您 的 保 單 或 保 險 計 劃 文 件, 瞭 解 更 多 承 保 的 服 務 及 您 接 受 這 些 服 務 的 費 用 ) 肥 胖 症 手 術 治 療 脊 椎 護 理 助 聽 器 不 育 症 治 療 牙 科 ( 成 人 ) 例 行 眼 科 護 理 ( 成 人 ) 您 繼 續 承 保 範 圍 的 權 利 : 只 要 您 支 付 您 的 保 費, 聯 邦 和 州 法 律 可 能 會 為 您 提 供 保 護, 允 許 您 保 持 此 項 健 康 保 險 承 保 但 會 有 例 外 情 況, 例 如 如 果 : 您 有 欺 詐 行 為 保 險 公 司 停 止 在 該 州 提 供 服 務 您 搬 出 承 保 地 區 要 想 瞭 解 關 於 您 繼 續 享 有 承 保 的 權 利 的 更 多 資 訊, 請 撥 打 1-888-250-2220 與 保 險 公 司 聯 絡 您 還 可 以 聯 絡 您 所 在 州 的 保 險 部 門 ( 紐 約 州 財 政 廳 ), 電 話 : 800-342-3736 份 HF-EP4-16(CH) 5 of 8
您 的 申 訴 及 上 訴 權 利 : 如 果 您 有 抱 怨 或 對 您 的 保 險 計 劃 拒 絕 賠 付 要 求 感 到 不 滿 意, 可 能 可 以 呈 遞 上 訴 或 申 訴 如 果 您 對 您 的 權 利 本 公 告 或 協 助 有 問 題, 可 聯 絡 : 紐 約 州 財 政 廳 New York State Department of Financial Services One State Street New York, NY 10004-1511 800-342-3736 此 外, 消 費 者 援 助 計 劃 可 幫 助 您 進 行 上 訴 請 聯 絡 : 這 項 保 險 是 否 提 供 最 低 基 本 承 保? 社 區 健 康 維 護 者 Community Health Advocates 105 East 22nd Street New York, NY. 10011 888-614-5400 cha@cssny.org 平 價 照 護 法 案 (Affordable Care Act) 規 定 大 多 數 人 擁 有 符 合 最 低 基 本 承 保 的 醫 療 保 險 這 個 計 劃 或 保 單 能 提 供 最 低 基 本 承 保 這 項 保 險 是 否 提 供 最 低 價 值 標 準? 平 價 照 護 法 案 (Affordable Care Act) 規 定, 每 個 健 康 計 劃 福 利 都 必 須 有 最 低 價 值 標 準 最 低 價 值 標 準 是 60%( 精 算 的 價 值 ) 這 種 健 康 承 保 提 供 的 福 利 能 滿 足 最 低 價 值 標 準 若 要 查 看 本 計 劃 可 能 為 示 例 病 情 的 費 用 承 保 的 範 例, 請 參 閱 下 一 頁 份 HF-EP4-16(CH) 6 of 8
承 保 範 例 關 於 這 些 承 保 範 例 : 這 些 範 例 顯 示 這 個 計 劃 在 特 定 情 況 下 可 能 承 保 醫 療 照 護 的 方 法 利 用 這 些 範 例 來 查 看, 在 通 常 情 況 下, 如 果 一 個 示 例 病 患 有 不 同 的 保 險 計 劃 承 保, 可 能 獲 得 多 少 財 務 保 護 這 不 是 一 份 費 用 估 計 表 不 要 用 這 些 範 例 來 估 計 您 在 本 計 劃 內 的 實 際 費 用 您 接 受 的 實 際 照 護 將 不 同 於 這 些 範 例, 而 且 照 護 的 費 用 也 會 有 所 不 同 請 參 閱 下 一 頁 瞭 解 關 於 這 些 範 例 的 重 要 資 訊 生 孩 子 ( 正 常 分 娩 ) 所 欠 醫 療 服 的 金 額 : $7,540 計 劃 支 付 $7,390 病 患 支 付 $150 示 例 照 護 費 用 : 醫 院 收 費 ( 母 親 ) $2,700 例 行 產 科 照 護 $2,100 醫 院 收 費 ( 嬰 兒 ) $900 麻 醉 $900 實 驗 室 測 試 $500 處 方 藥 物 $200 放 射 治 療 $200 疫 苗 其 他 預 防 服 務 $40 總 計 $7,540 病 患 支 付 : 自 付 額 $0 共 付 額 $0 共 同 保 險 $0 限 額 或 非 承 保 服 務 $150 總 計 $150 管 理 二 型 糖 尿 病 ( 現 存 病 情 的 例 行 護 理 ) 所 欠 醫 療 服 的 金 額 : $5,400 計 劃 支 付 $5,320 病 患 支 付 $80 示 例 照 護 費 用 : 處 方 藥 物 $2,900 醫 療 設 備 和 用 品 $1,300 診 所 就 診 及 步 驟 $700 教 育 $300 實 驗 室 測 試 $100 疫 苗 其 他 預 防 服 務 $100 總 計 $5,400 病 患 支 付 : 自 付 額 $0 共 付 額 $0 共 同 保 險 $0 限 額 或 非 承 保 服 務 $80 總 計 $80 份 HF-EP4-16(CH) 7 of 8
承 保 範 例 關 於 承 保 範 例 的 問 答 : 承 保 範 例 背 後 有 哪 些 假 設? 費 用 不 包 括 保 費 示 例 照 護 費 用 的 依 據 是 美 國 衛 生 及 人 類 服 務 部 (HHS) 提 供 的 全 國 平 均 值, 不 具 體 針 對 某 個 特 定 地 區 或 健 康 計 劃 病 患 的 病 症 不 是 非 承 保 或 承 保 前 的 病 症 所 有 服 務 和 治 療 都 在 同 一 個 承 保 期 限 內 開 始 和 結 束 本 計 劃 承 保 的 任 何 成 員 都 沒 有 任 何 其 他 醫 療 費 用 自 付 費 用 只 基 於 治 療 範 例 中 的 病 症 病 患 接 受 的 所 有 照 護 都 由 網 絡 內 醫 療 服 提 供 如 果 病 患 接 受 了 網 絡 外 醫 療 服 的 照 護, 費 用 可 能 會 更 高 承 保 範 例 顯 示 了 什 麼? 針 對 每 種 治 療 情 況, 承 保 範 例 有 助 於 您 瞭 解 自 付 額 共 付 額 及 共 同 保 險 加 起 來 可 能 達 到 的 總 額, 還 有 助 於 您 瞭 解, 因 涉 及 的 服 務 或 治 療 未 承 保 或 有 限 制, 您 可 能 要 支 付 多 少 剩 餘 的 費 用 承 保 範 例 是 否 可 以 預 測 我 本 人 的 照 護 需 求? 否 所 顯 示 的 各 種 治 療 只 是 範 例 依 據 您 的 醫 師 建 議 您 的 年 齡 您 的 病 症 嚴 重 程 度 及 許 多 其 他 因 素, 您 因 這 種 病 症 需 要 接 受 的 照 護 可 能 有 所 不 同 承 保 範 例 是 否 可 以 預 測 我 將 來 的 花 費? 否 承 保 範 例 不 是 費 用 估 計 表 您 不 能 利 用 這 些 範 例 來 估 計 實 際 病 症 的 費 用 這 些 範 例 僅 用 於 比 較 目 的 您 本 人 的 費 用 會 有 所 不 同, 具 體 取 決 於 您 接 受 的 照 護 您 的 醫 療 服 收 費 的 價 格 及 您 的 健 康 計 劃 允 許 的 償 付 額 我 是 否 可 以 利 用 承 保 範 例 來 比 較 各 種 計 劃? 是 當 您 查 看 其 他 計 劃 的 福 利 和 承 保 範 圍 摘 要 時, 您 會 發 現 同 樣 的 承 保 範 例 在 您 比 較 各 種 計 劃 時, 請 檢 查 每 個 範 例 的 病 患 支 付 欄 該 數 字 愈 小, 健 康 計 劃 提 供 的 承 保 範 圍 愈 大 在 比 較 各 種 計 劃 時, 是 否 有 我 應 該 考 慮 的 其 他 費 用? 是 一 項 重 要 的 費 用 是 您 支 付 的 保 費 一 般 而 言, 保 費 愈 低, 您 將 要 支 付 的 自 付 費 用 愈 多, 如 共 付 額 自 付 額 及 共 同 保 險 您 還 應 該 考 慮 為 其 他 帳 戶 的 供 款, 如 幫 助 您 支 付 自 付 費 用 的 醫 療 儲 蓄 帳 戶 (HSA) 彈 性 支 出 帳 戶 (FSA) 或 健 康 給 付 帳 戶 (HRA) 份 HF-EP4-16(CH) 8 of 8