疾 病 名 食 管 贲 门 黏 膜 撕 裂 综 合 征 英 文 名 laceration of mucosa of cardial 缩 写 别 名 Mallory-Weiss 综 合 征 ; 食 管 贲 门 黏 膜 撕 裂 综 合 症 ; 食 管 贲 门 粘 膜 撕 裂 综 合 征 ; 食 管 贲 门 粘 膜 撕 裂 综 合 症 ; 食 道 贲 门 粘 膜 撕 裂 综 合 征 ; 食 道 贲 门 粘 膜 撕 裂 综 合 症 ICD 号 K22.6 概 述 剧 烈 干 呕 呕 吐 和 致 腹 内 压 骤 然 增 加 的 其 他 情 况, 造 成 胃 的 贲 门 食 管 远 端 的 黏 膜 和 黏 膜 下 层 撕 裂 并 发 大 量 出 血, 称 为 食 管 贲 门 黏 膜 撕 裂 综 合 征 (Mallory-Weiss 综 合 征 ) 本 病 系 Mallory 和 Weiss 于 1929 年 首 先 描 述, 当 时 报 告 了 4 例, 均 系 酗 酒 后 剧 烈 呕 吐, 继 之 大 量 呕 血 致 死 尸 解 发 现 食 管 和 胃 的 交 界 处 有 非 穿 孔 性 线 形 黏 膜 撕 裂 1932 年 Mallory 和 Weiss 再 次 报 告 附 有 尸 解 资 料 的 2 例, 并 追 述 于 1879 年 Quincke 曾 报 告 一 例, 但 未 曾 提 到 与 呕 吐 的 关 系 此 后 一 段 时 间 在 文 献 中 未 见 报 道, 直 至 1952 年 Palmer 介 绍 了 临 床 确 诊 的 7 例 才 引 起 人 们 的 注 意 1955 年 Whiting 和 Barron 报 告 了 第 1 个 经 手 术 治 疗 成 功 的 病 例 1956 年 Hardy 首 次 应 用 内 镜 作 出 诊 断 我 国 对 此 综 合 征 报 道 仍 较 少 近 年 来 随 纤 维 内 镜 的 广 泛 使 用, 并 对 上 消 化 道 出 血 病 人 进 行 早 期 检 查, 国 内 外 才 越 来 越 多 地 注 意 到 本 病 是 上 消 化 道 出 血 的 重 要 原 因 之 一 流 行 病 学 此 种 撕 裂 可 认 为 是 食 管 自 发 性 破 裂 的 一 种 类 型 它 占 上 消 化 道 出 血 原 因 的 2.7%~14.7% 随 着 诊 断 技 术 的 提 高, 在 上 消 化 道 出 血 病 因 中 所 占 的 比 例 逐 渐 上 升 据 20 世 纪 60 年 代 的 统 计, 平 均 为 5.5%, 而 70 年 代 则 上 升 为 8.0% 至 于 未 合 并 出 血 的 Mallory-Weiss 撕 裂 的 发 病 率 如 何, 现 在 还 不 清 楚 男 性 多 于 女 性, 发 病 年 龄 高 峰 在 30~50 岁 之 间 病 因 腹 内 压 力 或 胃 内 压 力 骤 然 升 高 是 产 生 本 病 的 最 基 本 原 因 Atkinson 等 用 空 气 膨 胀 尸 体 的 胃 证 明, 当 胃 内 压 力 达 到 13.3~20.0kPa(100~150mmHg) 时 便 可 致 成 黏 膜 撕 裂 胃 内 压 力 增 高 的 最 主 要 原 因 是 剧 烈 干 呕 和 呕 吐 1981 年 中 华 内 科 杂 志 陈 氏 报 道 了 北 京 地 区 17 例 全 部 与 干 呕 和 呕 吐 有 关 Weaver 等 复 习 了
1964~1968 年 在 英 文 文 献 中 发 表 的 108 例, 发 现 呕 吐 引 起 撕 裂 有 98 例, 占 90.7% Atkinson 等 在 健 康 成 年 人 身 上 试 验, 呕 吐 时 胃 内 压 力 可 升 至 16.0~ 21.2kPa(120~160mmHg), 压 力 的 高 峰 甚 至 可 达 26.6kPa(200mmHg), 而 胸 内 的 食 管 内 压 一 般 仅 6.6kPa(50mmHg) 在 饱 餐 后 充 满 食 物 的 胃 一 般 不 能 再 耐 受 压 力 的 升 高 医 源 性 干 呕 和 呕 吐 妊 娠 呕 吐 食 管 炎 急 性 胃 肠 炎 活 动 性 消 化 性 溃 疡 急 性 胆 囊 炎 急 性 胰 腺 炎 放 置 胃 管 内 镜 检 查 糖 尿 病 酸 中 毒 尿 毒 症 等 都 是 引 起 剧 烈 呕 吐 的 原 因 但 剧 烈 的 干 呕 和 呕 吐 并 非 惟 一 的 原 因, 引 起 胃 内 压 力 增 加 的 任 何 情 况 均 能 致 成 黏 膜 撕 裂 包 括 : 剧 烈 咳 嗽 用 力 排 便 举 重 分 娩 麻 醉 期 间 的 严 重 呃 逆 胸 外 按 摩 喘 息 状 态 癫 痫 发 作 腹 部 钝 性 挫 伤 等 某 些 腹 内 疾 病, 如 食 管 裂 孔 疝 消 化 性 溃 疡 胃 炎 食 管 炎 肝 硬 化 等 往 往 与 Mallory-Weiss 综 合 征 同 时 存 在, 这 些 疾 病 可 能 在 其 发 病 上 起 着 促 进 作 用, 其 中 以 食 管 裂 孔 疝 最 受 重 视 Atkinson 认 为 在 伴 有 食 管 裂 孔 疝 的 情 况 下, 呕 吐 时 胃 食 管 交 界 处 的 压 力 大 大 增 加, 这 可 能 是 食 管 裂 孔 疝 促 成 撕 裂 的 主 要 原 因 食 管 裂 孔 疝 不 但 是 Mallory-Weiss 撕 裂 发 生 的 诱 因, 而 且 还 可 以 影 响 呕 吐 时 产 生 黏 膜 裂 伤 的 部 位 Watts 指 出, 安 静 时 有 食 管 裂 孔 疝 的 病 人, 撕 裂 多 位 于 胃 的 贲 门 部, 在 不 伴 有 裂 孔 疝 的 病 人, 撕 裂 多 位 于 食 管 的 远 端, 平 时 无 裂 孔 疝 而 在 呕 吐 时 产 生 一 过 性 裂 孔 疝 的 病 人, 撕 裂 则 骑 跨 于 食 管 与 胃 交 界 处 发 病 机 制 主 要 病 理 所 见 为 食 管 与 胃 交 界 处 和 食 管 远 端 黏 膜 和 黏 膜 下 层 的 纵 行 撕 裂 裂 伤 多 为 单 发, 但 也 可 多 发, 裂 伤 一 般 长 3~20mm, 宽 2~3mm 基 底 部 为 血 凝 块 和 黄 色 坏 死 组 织 所 覆 盖, 边 缘 清 楚, 黏 膜 轻 度 水 肿 显 微 镜 下 呈 急 性 炎 性 溃 疡, 并 穿 透 黏 膜 溃 疡 一 般 不 超 过 黏 膜 下 层, 亦 偶 可 深 达 肌 层 溃 疡 内 含 有 血 液 和 纤 维 脓 性 渗 出 物, 其 基 底 呈 急 性 炎 症 并 有 水 肿 通 常 在 周 围 的 黏 膜 下 层 可 见 到 扩 张 的 薄 壁 血 管 网 临 床 表 现 典 型 的 病 史 为 先 有 干 呕 或 呕 吐, 随 后 呕 血 与 食 管 自 发 性 破 裂 相 比, 心 窝 部 疼 痛 极 不 明 显, 大 多 数 病 人 仅 表 现 为 无 痛 性 出 血 因 为 是 动 脉 出 血, 所 以 出 血 量 较 大, 严 重 时 可 引 起 休 克 和 死 亡 但 有 的 病 例 出 血 很 少, 甚 至 仅 在 呕 吐 物 中 含 有 血 丝 或 仅 有 黑 便 而 无 呕 血 并 发 症
典 型 病 人 常 先 有 剧 烈 干 呕 和 呕 吐, 继 而 出 现 呕 血 或 黑 变, 有 时 可 伴 轻 微 腹 痛, 出 血 量 大 时 可 有 失 血 性 休 克 实 验 室 检 查 本 病 合 并 大 出 血 时, 血 中 红 细 胞 总 数 及 血 红 蛋 白 总 量 降 低 其 他 辅 助 检 查 1. 胃 镜 检 查 是 诊 断 该 病 的 最 有 效 手 段, 列 为 首 选, 胃 镜 应 在 出 血 24h 内 或 在 出 血 即 时 进 行 胃 镜 下 可 见 食 管 与 胃 交 界 处 或 食 管 远 端 贲 门 黏 膜 的 纵 行 撕 裂, 撕 裂 多 为 单 发, 少 数 为 多 发, 裂 伤 一 般 长 3~20mm, 宽 2~3mm 胃 镜 下 可 将 裂 伤 出 血 分 为 5 类 :1 活 动 性 动 脉 性 喷 血 ;2 活 动 性 血 管 渗 血 ;3 可 见 血 管 显 露 ;4 裂 伤 处 黏 附 有 新 鲜 血 痂 ;5 单 纯 性 裂 伤 2. 钡 剂 检 查 对 该 病 诊 断 价 值 较 小, 仅 少 数 表 现 在 食 管 壁 和 胃 内 钡 剂 填 充, 检 出 率 较 低 3. 动 脉 造 影 可 经 股 动 脉 选 择 性 插 管 至 胃 左 动 脉, 观 察 胃 左 动 脉 及 其 食 管 支 动 脉, 活 动 性 出 血 者 可 见 造 影 剂 外 溢 现 象, 且 出 血 速 度 须 达 到 0.5ml/min 以 上 诊 断 1. 病 史 一 般 根 据 各 种 原 因 所 致 剧 烈 呕 吐, 继 之 呕 血 黑 便 的 病 史 均 应 考 虑 该 病, 尤 其 是 在 饮 酒 饱 餐 或 食 管 裂 孔 疝 的 患 者 2. 辅 助 检 查 (1) 胃 镜 (2) 食 管 吞 钡 (3) 动 脉 造 影 鉴 别 诊 断 目 前 暂 无 相 关 资 料 治 疗 1. 一 般 治 疗 卧 床 休 息, 严 密 监 测 生 命 体 征 及 每 小 时 尿 量, 保 持 呼 吸 道 通 畅, 避 免 呕 吐 时 引 起 窒 息 定 期 复 查 血 常 规, 必 要 时 监 测 中 心 静 脉 压, 尤 其 是 老 年 患 者 出 血 时 给 予 禁 食, 出 血 停 止 后 24h 可 以 进 食 流 质 必 要 时 可 以 放 置 胃 管 抽 出 胃 内 容 物, 避 免 饱 餐 的 胃 加 剧 撕 裂
(1) 积 极 补 充 血 容 量 : 保 证 充 足 的 静 脉 通 道, 必 要 时 输 血, 需 保 持 血 细 胞 比 容 (Hct) 在 30% 以 上, 血 红 蛋 白 浓 度 在 70g/L 以 上 但 应 避 免 输 血 及 输 液 量 过 多 引 起 急 性 肺 水 肿 或 再 出 血 (2) 药 物 止 血 : 抑 制 胃 酸 分 泌 : 只 有 当 胃 内 ph>6.0 以 上 时, 才 能 有 效 的 形 成 血 小 板 聚 集 及 血 液 凝 固, 所 以 须 快 速 提 升 胃 内 ph, 通 常 静 脉 给 予 制 酸 剂,H 受 体 阻 滞 药 ( 如 西 咪 替 丁 法 莫 替 丁 等 ), 质 子 泵 抑 制 剂 ( 如 奥 美 拉 唑 等, 目 前 临 床 上 多 采 用 后 者 加 强 黏 膜 保 护, 可 口 服 硫 糖 铝 双 八 面 体 蒙 脱 石 ( 思 密 达 ), 复 方 谷 氨 酰 胺 ( 麦 滋 林 ) 等 ; 静 脉 使 用 止 血 类 药 物 : 氨 基 己 酸 (6- 氨 基 己 酸 ) 氨 甲 苯 酸 ( 止 血 芳 酸 ) 血 凝 酶 ( 立 止 血 ) 垂 体 加 压 素 等 ; 口 服 止 血 药 物 :0.8% 去 甲 肾 上 腺 素 生 理 盐 水 溶 液 凝 血 酶 等 (3) 止 呕 : 呕 吐 剧 烈 者 可 以 给 予 止 呕 药 如 : 甲 氧 氯 普 胺 ( 胃 复 安 ), 吗 丁 林, 莫 沙 比 利 等 药 物 大 多 数 食 管 贲 门 黏 膜 撕 裂 出 血 患 者 经 药 物 治 疗 完 全 可 以 治 愈 2. 内 镜 治 疗 随 着 内 镜 技 术 的 发 展, 治 疗 内 镜 技 术 在 消 化 道 出 血 紧 急 止 血 中 起 着 非 常 重 要 的 作 用, 对 出 血 量 大, 活 动 性 出 血 或 内 镜 发 现 有 近 期 出 血 的 患 者 都 应 进 行 内 镜 止 血 治 疗 (1) 局 部 喷 洒 止 血 术 : 其 机 制 是 利 用 局 部 喷 洒 药 物 收 缩 血 管 或 在 创 面 形 成 收 敛 膜 以 达 到 止 血 的 目 的 主 要 用 于 活 动 性 渗 出 性 出 血, 尤 其 适 用 于 撕 裂 较 表 浅 者 常 用 药 物 : 10.8% 去 甲 肾 上 腺 素 生 理 盐 水 溶 液, 每 次 可 喷 洒 20~40ml, 有 高 血 压 者 慎 用, 同 时 注 意 监 测 血 压 2 凝 血 酶, 浓 度 为 5000U/40ml 3 孟 氏 液, 即 碱 式 硫 酸 亚 铁, 浓 度 为 5%~10%, 用 量 大 时, 可 出 现 腹 痛 和 呕 吐 等 不 良 反 应 在 内 镜 下 见 到 活 动 性 渗 出 性 出 血 后, 用 生 理 盐 水 先 冲 洗 病 灶 表 面 渗 出 血 块, 直 视 下 向 出 血 灶 喷 洒 止 血 药 物 该 方 法 止 血 效 果 确 切, 安 全, 副 作 用 小, 操 作 简 便 (2) 注 射 止 血 术 : 其 机 制 是 通 过 向 撕 裂 边 缘 或 出 血 点 注 射 药 物, 以 压 迫 收 缩 血 管 或 通 过 局 部 凝 血 作 用 达 到 止 血 目 的 常 用 药 物 : 1 高 渗 盐 水 - 肾 上 腺 素 (HSE), 由 3% 氯 化 钠 液 9ml 与 1:1000 肾 上 腺 素 1ml 配 制 而 成, 每 点 注 射 0.5~2ml, 总 量 为 5~10ml
21:10000 肾 上 腺 素 1ml,1:1000 肾 上 腺 素 加 生 理 盐 水 至 10ml, 每 点 注 射 0.5~1ml, 总 量 不 超 过 10ml 31% 聚 多 卡 醇, 总 量 不 超 过 5ml 4 其 他 :15%~20% 高 渗 盐 水 生 理 盐 水 95%~100% 无 水 乙 醇 凝 血 酶 等 也 可 选 用 在 内 镜 直 视 下, 先 用 生 理 盐 水 冲 洗 撕 裂 创 面 渗 血, 从 活 检 道 插 入 注 射 针, 沿 撕 裂 黏 膜 的 边 缘 逐 点 注 射 或 直 接 在 出 血 点 处 注 射 止 血 Josep 等 对 63 例 食 管 贲 门 黏 膜 撕 裂 综 合 征 随 机 分 为 两 组, 一 组 行 内 镜 下 先 注 射 1 10000 肾 上 腺 素, 继 之 以 1% 聚 多 卡 醇 注 射, 而 另 一 组 给 予 传 统 治 疗, 结 果 显 示 注 射 止 血 术 能 有 效 地 止 血, 并 且 能 降 低 再 出 血 率, 减 少 住 院 时 间 及 输 血 量, 但 不 能 降 低 病 死 率 Yen 和 Ramon 等 研 究 也 显 示 注 射 止 血 术 能 成 功 治 疗 急 性 严 重 活 动 性 出 血 注 射 止 血 术 操 作 简 便, 疗 效 确 切, 费 用 低 廉 但 要 注 意 并 发 症 的 发 生, 如 食 管 穿 孔 食 管 贲 门 狭 窄 高 血 压 心 率 失 常 等, 故 不 宜 反 复 注 射, 应 严 格 控 制 注 射 药 物 的 浓 度, 同 时 应 注 意 监 测 血 压 心 率 等 (3) 金 属 钛 夹 止 血 术 : 该 方 法 是 近 年 来 国 内 外 广 泛 开 展 的 一 种 有 效 的 内 镜 止 血 术 其 基 本 方 法 是 在 内 镜 直 视 下, 利 用 金 属 止 血 夹, 直 接 将 出 血 血 管 或 撕 裂 的 黏 膜 夹 持 住, 起 到 机 械 压 迫 止 血 及 缝 合 作 用, 能 达 到 立 即 止 血 及 预 防 再 出 血 的 目 的 主 要 适 用 于 有 活 动 性 及 再 出 血 迹 象 的 撕 裂 患 者 Yasuharu 等 对 26 例 食 管 贲 门 黏 膜 撕 裂 征 患 者 放 置 了 金 属 钛 夹, 平 均 放 置 了 2.8±1.6 个, 疗 效 确 切, 无 再 出 血 及 并 发 症 的 发 生, 内 镜 随 访 未 发 现 金 属 夹 造 成 组 织 损 伤 和 撕 裂 Shih 组 的 研 究 报 道 有 1 例 患 者 发 生 再 出 血, 再 次 放 置 止 血 夹 后 出 血 停 止, 长 期 随 访 未 发 现 再 出 血 该 方 法 止 血 率 高, 安 全, 操 作 简 便, 组 织 损 伤 小, 并 发 症 少, 仅 个 别 报 道 有 穿 孔 发 生 钛 夹 通 常 在 1~3 周 自 行 脱 落, 随 粪 便 排 出 体 外 (4) 微 波 止 血 术 : 微 波 治 疗 可 使 组 织 中 的 极 性 离 子 在 瞬 间 发 生 局 部 高 速 震 荡, 从 而 产 生 高 温, 使 蛋 白 凝 固, 达 到 止 血 的 目 的 在 内 镜 下 将 微 波 电 极 紧 贴 出 血 处 行 固 化 治 疗, 选 择 功 率 为 30~50W, 通 电 时 间 5~8s, 辐 射 后 病 变 处 出 现 白 色 凝 固 斑 或 呈 棕 黑 色, 可 多 点 辐 射, 直 到 出 血 停 止 杨 毅 军 等 报 道 微 波 治 疗 一 次 治 疗 止 血 率 达 100%, 随 访 3 个 月, 患 者 无 继 发 症 状 出 现, 也 未 见 瘢 痕 性 贲 门 狭 窄 该 方 法 操 作 简 便, 疗 效 确 切, 不 影 响 撕 裂 黏 膜 愈 合 但 由 于 食 管 没 有 浆 膜 层, 撕 裂 的 部 位 较 薄, 不 宜 反 复 操 作, 以 防 透 壁 性 损 伤 和 穿 孔
(5) 其 他 : 电 凝 止 血 术, 该 方 法 是 利 用 高 频 电 流 通 过 人 体 产 生 热 效 应, 使 组 织 凝 固, 从 而 止 血 方 法 与 微 波 止 血 术 相 似 电 凝 止 血 术 疗 效 可 达 80%~90%, 其 并 发 症 主 要 有 穿 孔 和 出 血, 在 操 作 时 电 凝 强 度 不 能 过 高, 通 电 时 间 不 能 太 长, 术 后 给 予 口 服 肠 道 抗 生 素 止 血 药 及 黏 膜 保 护 剂 等,24h 内 禁 食 其 他 还 有 热 探 头 止 血 术 激 光 光 凝 治 疗 等, 其 基 本 原 理 均 为 使 局 部 产 生 高 温, 达 到 组 织 凝 固 止 血 目 的 3. 动 脉 栓 塞 治 疗 对 于 经 保 守 治 疗 和 内 镜 治 疗 失 败 的 患 者, 可 考 虑 行 动 脉 栓 塞 治 疗, 食 管 贲 门 部 主 要 由 胃 左 动 脉 供 血, 可 栓 塞 胃 左 动 脉 或 其 食 管 支 采 用 Seldinger 技 术 经 股 动 脉 穿 刺 插 管, 选 择 性 将 导 管 插 至 胃 左 动 脉, 先 进 行 常 规 血 管 造 影, 观 察 胃 左 动 脉 及 其 食 管 支 的 情 况, 如 发 现 造 影 剂 外 溢, 则 确 诊 血 管 破 裂 出 血, 使 用 1mm 1mm 1mm 大 小 的 吸 收 性 明 胶 海 绵 颗 粒 进 行 栓 塞 止 血, 然 后 再 行 造 影 观 察 栓 塞 效 果 吸 收 性 明 胶 海 绵 约 2 周 内 吸 收 该 方 法 止 血 迅 速 可 靠, 但 需 要 有 经 验 的 介 入 医 师 操 作 4. 手 术 治 疗 对 于 经 保 守 治 疗 或 内 镜 治 疗 失 败 的 患 者, 应 行 紧 急 手 术 治 疗, 结 扎 出 血 的 血 管 预 后 食 管 贲 门 黏 膜 撕 裂 征 是 上 消 化 道 出 血 的 常 见 原 因, 以 呕 吐 和 呕 血 为 主 要 表 现, 诊 断 以 急 诊 胃 镜 为 首 选 大 多 数 患 者 经 积 极 补 液, 禁 食, 制 酸, 保 护 黏 膜 及 止 血 等 治 疗 是 可 以 治 愈 的 对 有 活 动 性 出 血 或 胃 镜 发 现 有 近 期 出 血 血 痂 的 患 者 建 议 采 用 胃 镜 治 疗 撕 裂 较 表 浅 且 有 活 动 性 出 血 者, 选 择 局 部 喷 洒 止 血 药 物, 微 波 和 电 凝 治 疗 ; 活 动 性 动 脉 出 血 或 有 血 管 显 露 者, 选 择 注 射 止 血 或 金 属 夹 止 血 胃 镜 治 疗 安 全, 简 单, 组 织 损 伤 小, 但 不 宜 反 复 进 行, 同 时 应 控 制 药 物 浓 度 和 剂 量 对 保 守 治 疗 和 胃 镜 治 疗 失 败 的 患 者 可 考 虑 动 脉 栓 塞 或 手 术 治 疗 预 防 剧 烈 咳 嗽 用 力 排 便 举 重 分 娩 喘 息 状 态 癫 痫 发 作 等 等 引 起 腹 内 压 力 或 胃 内 压 力 骤 然 升 高 是 产 生 本 病 的 基 本 原 因 因 此 预 防 腹 内 压 力 或 胃 内 压 力 骤 然 升 高 是 关 键