胃 癌 之 內 科 學 診 斷 與 治 療 長 庚 紀 念 醫 院 肝 膽 胃 腸 科 林 淳 榮 醫 師 / 陳 邦 基 教 授 胃 癌 之 發 生 率 與 危 險 因 子 胃 癌 是 全 世 界 好 發 的 癌 症 之 一, 根 據 衛 生 署 民 國 89 年 國 人 癌 症 死 亡 原 因 之 統 計, 胃 癌 排 名 第 四 位 在 所 有 的 消 化 系 癌 症 中 則 排 名 第 三, 僅 次 於 肝 癌 及 大 腸 直 腸 癌 每 十 萬 人 口 死 亡 率 胃 癌 佔 10.70 人, 男 女 比 約 2 比 1 胃 癌 的 成 因 很 複 雜, 但 大 致 上 與 飲 食 等 環 境 因 素 有 關 回 顧 過 去 研 究 文 獻, 有 關 胃 癌 的 危 險 因 子 大 略 介 紹 於 下 : 食 物 : 據 統 計 喜 吃 醺 烤 食 物 燒 烤 肉 類, 醬 菜 鹹 魚 等 鹽 漬 物 者, 胃 癌 的 發 生 率 較 高 抽 煙 喝 酒 也 較 容 易 促 進 胃 癌 的 發 生 在 另 一 方 面, 吃 新 鮮 水 果 和 蔬 菜, 食 用 牛 奶 和 維 他 命 C 則 相 對 胃 有 保 護 作 用, 較 少 發 生 胃 癌 移 民 至 夏 威 夷 之 日 裔 族 群 因 飲 食 改 變, 胃 癌 的 發 生 率 較 低 硝 酸 鹽 和 亞 硝 酸 鹽 : 食 物 的 保 存 及 調 理 方 式 與 胃 癌 的 發 生 有 密 切 的 關 係, 食 物 內 的 硝 酸 鹽, 經 腸 胃 內 細 菌 還 原 成 亞 硝 酸 鹽, 與 其 他 胺 類 再 形 成 硝 酸 胺 亞 硝 酸 胺 動 物 實 驗 已 證 實 亞 硝 酸 胺 為 極 強 的 致 癌 物 但 低 溫 可 抑 制 硝 酸 鹽 轉 變 成 亞 硝 酸 鹽, 本 世 紀 中 期 後 冰 箱 在 北 美 洲 變 成 必 備 的 家 電 用 品 後, 有 學 者 指 出 這 或 許 是 美 國 胃 癌 發 生 率 下 降 的 原 因 之 一 慢 性 萎 縮 性 胃 炎 與 黏 膜 腸 上 皮 化 生 : 年 齡 愈 大, 因 萎 縮 性 胃 炎 其 胃 酸 分 泌 較 低, 胃 黏 膜 易 形 成 腸 上 皮 化 生, 增 加 胃 癌 的 機 會 慢 性 萎 縮 性 胃 炎 與 黏 膜 腸 上 皮 化 生 的 比 率 也 愈 高 至 於 腸 上 皮 化 生 在 病 理 化 驗 有 可 分 成 三 種 亞 型, 以 分 化 不 完 整 的 第 三 種 亞 型 產 生 癌 變 的 機 會 最 高 幽 門 螺 旋 桿 菌 : 胃 內 長 期 感 染 此 細 菌 可 引 起 慢 性 萎 縮 性 胃 炎, 及 一 些 免 疫 發 炎 反 應 自 1990 初 起 就 有 許 多 研 究 報 告 指 出, 這 細 菌 的 感 染 與 消 化 性 潰 瘍 胃 淋 巴 癌 有 相 當 密 切 的 關 係 雖 然 有 些 證 據 顯 示 此 幽 門 桿 菌 感 染 與 胃 體 和 胃 竇 部 位 的 腺 癌 有 關 目 前 並 無 直 接 的 證 據 顯 示 預 防 或 治 療 幽 門 桿 菌 感 染 可 以 降 低 胃 癌 發 生 的 機 率, 但 它 的 致 癌 機 轉 仍 在 研 究 中 其 他 如 性 別 A 型 血 型 惡 性 貧 血 先 前 的 胃 部 外 科 手 術 ( 殘 餘 胃 ) 胃 息 肉 ( 大 於 2 公 分 ) 煙 草 和 酒 精 濫 用 皆 是 胃 癌 之 可 能 危 險 因 子 胃 癌 常 見 之 症 狀 在 胃 癌 早 期 大 多 數 的 病 人 不 會 有 症 狀, 但 若 有 不 適 時, 即 一 般 人 所 謂 的 消 化 不 良, 或 是 上 腹 部 脹 痛 不 適, 伴 有 輕 微 的 噁 心 呃 酸 反 胃 胃 灼 熱 感 腹 脹 打 嗝 食 慾 不 振 胃 口 改 變 全 身 倦 怠 無 力 或 者 是 下 痢 等 等 因 癌 症 早 期 幾 乎 不 會 有 症 狀, 有 文 獻 估 計 胃 癌 細 胞 形 成 到 臨 床 出 現 症 狀 期 間 可 能 長 達 20 個 月 以 上, 這 也 是 胃 癌 早 期 不 易 診 斷 的 原 因 之 一 日 本 由 於 做 常 規 篩 檢, 近 乎 一 半 的 胃 癌 都 於 早 期 被 診 斷 出 來 但 在 美 國 和 台 灣 胃 癌 早 期 的 診 斷 率 約 僅 有 百 分 之 十 幾, 是 我 們 應 多 加 宣 導 與 努 力 之 處 至 於 進 行 型, 或 較 晚 期 的 胃 癌 病 人, 除 上 腹 不 適 胃 口 較 差 體 重 下 降 等, 但 大 多 數 會 因 胃 癌 位 置 合 併 潰 瘍 或 遠 處 轉 移 而 有 較 明 顯 的 症 狀 如 腫 瘤 長 在 胃 的 入 口 賁 門 處, 至 較 容 易 有 堵 塞 的 感 覺,
嚴 重 時 會 造 成 吞 嚥 困 難 若 生 長 於 幽 門 處 也 就 是 胃 出 口, 則 常 有 飽 脹 感, 食 物 不 易 通 過, 常 伴 有 胃 酸 逆 流 或 未 完 全 消 化 的 食 物 嘔 吐 腫 瘤 併 發 潰 瘍 而 出 血 時, 會 有 嘔 血 解 黑 便 現 象, 嚴 重 者 會 有 頭 昏 暈 倒 貧 血 甚 至 休 克 的 現 象 若 已 轉 移 至 其 他 器 官 則 會 因 癌 細 胞 侵 犯 的 地 方 不 同, 而 有 許 多 不 一 樣 的 症 狀, 例 如 侵 犯 後 腹 壁 淋 巴 與 神 經, 會 引 起 劇 烈 疼 痛 及 下 肢 水 腫 癌 細 胞 散 佈 到 腹 腔 時 會 產 生 腹 水, 有 時 會 先 轉 移 到 左 鎖 骨 附 近 的 淋 巴 結, 或 是 跑 到 卵 巢 這 總 總 多 變 的 情 況, 有 時 不 易 立 即 診 斷 出 病 因 是 胃 癌 轉 移 幽 門 螺 旋 桿 菌 與 胃 癌 之 相 關 性 幽 門 螺 旋 桿 菌 是 一 種 革 蘭 氏 陰 性 的 螺 旋 狀 桿 菌, 大 小 約 為 二 至 四 微 米 於 1982 年 在 胃 內 被 發 現, 它 通 常 寄 居 在 胃 黏 膜 層 與 黏 液 之 間, 可 分 泌 多 種 不 同 的 酵 素, 其 中 最 重 要 的 一 種 叫 作 尿 素 酉 每 此 酉 每 可 以 把 尿 素 轉 化 為 氨, 形 成 鹼 性 環 境 保 護 此 菌 不 被 胃 酸 的 傷 害 它 也 分 泌 許 多 消 化 酵 素, 破 壞 胃 黏 膜 的 表 皮 細 胞, 吸 引 胃 上 皮 細 胞 附 近 的 一 些 發 炎 性 細 胞, 造 成 胃 黏 膜 的 發 炎 從 很 多 西 方 病 例 對 照 及 世 代 之 流 行 病 學 研 究 發 現, 胃 癌 病 人 感 染 幽 門 螺 旋 桿 菌 的 比 率, 遠 高 過 非 胃 癌 的 人 之 感 染 率 因 此 1994 年 WHO 將 幽 門 螺 旋 桿 菌 歸 類 為 人 類 致 癌 物 1997 年 國 際 著 名 期 刊 自 然 發 表 了 此 菌 的 基 因 序 列, 這 是 第 一 個 腸 道 致 病 原 基 因 被 完 全 序 列 出 來, 對 將 來 治 療 預 防 研 究 大 有 助 益 台 灣 地 區 的 成 年 人, 幽 門 螺 旋 桿 菌 平 均 感 染 率 根 據 台 大 報 告 為 54.4%, 而 胃 癌 病 人 感 染 率 為 66.2%, 兩 者 差 距 不 大, 顯 示 在 台 灣 胃 癌 形 成 的 因 子 仍 應 是 多 重 因 子 如 同 多 數 的 癌 症 一 樣, 胃 癌 的 發 生 也 是 經 由 許 多 因 子 多 步 驟 致 癌 機 轉 導 致 的 結 果, 幽 門 螺 旋 桿 菌 可 能 只 是 其 中 重 要 的 的 因 子 而 胃 癌 的 發 生 假 說 中, 從 流 行 病 學 與 病 理 研 究 目 前 大 家 都 接 受, 慢 性 胃 炎 - 胃 黏 膜 萎 縮 -( 合 併 腸 化 生 )- 胃 表 皮 細 胞 變 性 - 癌 變 - 真 正 的 胃 癌, 這 過 程 中 的 每 一 階 段 都 是 許 多 因 子 相 互 作 用 的 結 果 而 幽 門 螺 旋 桿 菌 感 染 幾 乎 都 會 導 致 胃 炎, 但 大 多 數 的 人 終 生 僅 是 有 胃 炎 症 狀, 一 些 人 會 發 生 消 化 性 潰 瘍, 另 有 些 人 則 罹 患 淋 巴 瘤 ; 依 西 方 研 究 推 測 約 有 1% 的 人 將 發 展 成 胃 癌 但 從 不 同 地 區 或 國 家 研 究 的 結 果, 則 會 有 了 不 同 的 結 論 在 歐 美 胃 癌 發 生 率 較 低 的 國 家, 發 現 幽 門 螺 旋 桿 菌 血 清 抗 體 的 盛 行 率 和 胃 癌 的 累 積 發 生 率 及 死 亡 率 有 明 顯 的 相 關 在 日 本, 非 洲 地 區 或 台 灣 地 區 的 馬 祖, 其 相 關 性 就 很 低 若 比 較 胃 癌 患 者 和 非 胃 癌 患 者 幽 門 螺 旋 桿 菌 的 感 染 率, 再 換 算 其 危 險 比, 可 發 現 在 歐 美 地 區 從 2.8 至 6.0 不 等 可 是 依 據 亞 洲 地 區 與 台 大 等 醫 院 的 研 究 結 果, 台 灣 日 本 和 大 陸 等 地, 其 相 關 性 卻 不 高, 危 險 比 約 在 0.9-1.6 之 間, 並 無 統 計 上 的 意 義 而 此 結 果 可 能 是 因 種 族 差 異, 也 可 能 是 在 胃 癌 高 危 險 與 低 危 險 地 區 環 境 因 子 不 同 在 幽 門 螺 旋 桿 菌 感 染 與 胃 癌 之 致 病 關 係 的 假 說 中, 以 不 同 菌 株 與 其 擁 有 不 同 毒 性 因 子 的 說 法 最 為 熱 門 目 前 研 究 指 出 非 所 有 菌 株 的 幽 門 螺 旋 桿 菌 都 一 樣, 有 些 菌 株 毒 性 較 強, 有 些 則 否, 甚 至 可 能 具 保 護 作 用 此 差 異 在 於 有 些 品 系 具 有 Cag A (cytotoxin associated gene) 以 及 Vac A (vacuolating cytotoxin), 這 些 細 菌 蛋 白 質 會 使 胃 表 皮 細 胞 受 損, 並 誘 發 免 疫 反 應 在 歐 美 胃 癌 患 者 的 幽 門 螺 旋 桿 菌 屬 於 Cag A 菌 株 居 多, 但 亞 洲 地 區 台 灣 包 括 絕 多 數 的 幽 門 螺 旋 桿 菌 都 具 Cag A, 然 而 胃 癌 相 關 性 並 不 顯 著 在 台 灣 的 研 究 曾 發 現 某 些 菌 株 含 有 一 26KD 大 小 的 蛋 白,25% 的 胃 癌 病 人 出 現 它 的 抗 體, 但 非 胃 癌 患 者 則 無 基 於 以 上 的 研 究 證 據, 幽 門 螺 旋 桿 菌 的 根 除 是 否 能 預 防 胃 癌 的 發 生 呢? 有 些 研 究 指 出 一 些 幽 門 螺 旋 桿 菌 可 能 像 腸 內 的 細 菌, 不 僅 無 害, 反 具 保 護 效 果, 根 除 後 反 使 胃 食 道 逆 流 的 機 會 上 升, 並 提 高 食 道 下 端 病 變 的 可 能 所 以 在 無 症 狀 的 幽 門 螺 旋 桿 菌 患 者 是 否 要 接 受 三 合 一 根 除 治 療, 醫 界 並 無 共 識! 在 台 灣 地 區 依 現 有 臨 床 証 據, 根 除 幽 門 螺 旋 桿 菌 感 染 來 預 防 胃 癌 的 說 法 尚 待 研 究 證 實
如 何 診 斷 胃 癌 確 定 診 斷 胃 癌 最 普 遍 的 工 具, 就 是 上 消 化 道 鋇 劑 攝 影 與 上 消 化 道 內 視 鏡 ( 也 就 是 俗 稱 的 胃 鏡 ) 一 般 說 來,X 光 鋇 劑 攝 影 其 好 處 是 檢 查 時 不 若 內 視 鏡 般 不 舒 服, 又 可 觀 察 消 化 道 運 動 的 情 形, 但 缺 點 是 有 病 變 時 無 法 直 接 取 得 組 織 切 片 來 得 到 正 確 病 理 診 斷, 因 此 檢 查 發 現 異 常 時 常 必 須 再 接 受 上 消 化 道 內 視 鏡 切 片 來 確 定 診 斷 最 新 的 內 視 鏡 術 是 利 用 一 條 原 子 筆 粗 之 導 管 將 光 線 送 入 胃 內, 再 利 用 前 端 電 子 攝 影 頭 取 得 影 像, 然 後 將 影 像 訊 號 經 電 腦 處 理, 在 電 視 銀 幕 上 呈 現 出 來 這 些 新 科 技 提 供 更 精 細 的 解 析 度 更 廣 的 的 視 野, 使 胃 部 病 灶 無 所 遁 形 結 合 其 他 視 訊 設 備, 也 可 做 錄 影, 可 做 遠 方 傳 訊, 更 有 助 於 一 些 病 例 的 討 論 與 教 學 本 院 內 視 鏡 治 療 中 心 更 例 行 性 引 用 日 本 內 視 鏡 染 色 法 (Indigocarmine Chromoendoscopy), 以 區 分 胃 糜 爛 與 早 期 胃 癌 病 灶 其 他 常 用 來 檢 查 上 消 化 道 的 工 具 還 包 括 腹 部 超 音 波 腹 部 電 腦 斷 層 掃 描 內 視 鏡 超 音 波 等 通 常 這 些 檢 查 項 目 是 檢 查 已 發 現 病 灶 的 病 患, 用 來 評 估 惡 性 病 灶 蔓 延 的 程 度 有 無 侵 犯 到 鄰 近 組 織, 是 否 有 轉 移 跡 象, 有 做 為 癌 症 分 期 或 手 術 治 療 可 能 性 的 評 估 用 的, 而 非 用 來 作 第 一 線 的 篩 檢 總 之, 胃 癌 確 切 的 診 斷 仍 是 依 靠 病 理 組 織 切 片, 切 片 生 檢 的 取 得 需 經 由 上 消 化 道 內 視 鏡 檢 查, 當 診 斷 確 定 時, 近 一 步 利 用 腹 部 超 音 波 腹 部 電 腦 斷 層 內 視 鏡 超 音 波 等 來 評 估 疾 病 的 嚴 重 度, 決 定 治 療 方 式 目 前 並 沒 有 靠 抽 血 生 化 檢 查 就 能 診 斷 出 胃 癌 的 工 具, 即 使 是 胃 鏡 也 決 非 萬 無 一 失, 醫 師 的 經 驗, 高 度 臨 床 懷 疑, 與 重 覆 內 視 鏡 追 蹤 都 相 當 重 要 胃 癌 之 分 期 臨 床 上 依 據 腫 瘤 之 侵 犯 深 度, 而 分 為 早 期 癌 (early cancer) 和 進 行 癌 (advanced cancer) 早 期 癌 因 侵 犯 胃 壁 之 黏 膜 層 (mucosa) 或 黏 膜 下 層 (submucosa), 又 可 稱 為 表 淺 型 早 期 胃 癌 根 據 日 本 內 視 鏡 學 會 的 分 類 標 準, 可 分 為 三 個 基 本 型 : 第 I 型 是 指 凸 出 型, 具 有 表 淺 性 明 顯 的 隆 起 第 II 型 又 分 為 IIa IIb 及 IIc 三 種 亞 型, IIa 即 平 凸 型, 意 思 是 說 只 有 些 微 的 隆 起 者 ;IIb 是 平 平 型, 無 任 何 隆 起 或 陷 凹 ; IIc 是 平 凹 型, 即 略 有 凹 陷 者 第 III 型 是 潰 瘍 型, 但 癌 細 胞 僅 侷 限 於 潰 瘍 周 邊 黏 膜 進 行 癌 依 1926 年 德 國 病 理 醫 師 Borrmann 將 肉 眼 觀 的 形 態 分 為 四 種 基 本 類 型 : 第 I 型 是 息 肉 型 或 凸 出 型 ; 第 II 型 是 周 圍 具 有 隆 起 邊 緣 的 潰 瘍 稱 為 凹 陷 型 ; 第 III 型 是 潰 瘍 且 其 邊 緣 已 有 浸 潤 者 ; 第 IV 型 是 廣 泛 性 浸 潤 型, 無 明 顯 界 限, 向 胃 腔 內 凸 出 不 明 顯, 黏 膜 可 有 潰 瘍, 胃 壁 增 厚 變 硬, 稱 為 硬 性 癌 ; 若 擴 及 全 胃 時 稱 皮 革 胃 ( 革 袋 狀 胃 癌 )
早 期 胃 癌 之 內 視 鏡 診 斷 與 治 療 由 於 日 本 的 胃 癌 發 主 率 居 世 界 之 冠, 他 們 對 早 期 診 斷 的 篩 檢 工 作 特 別 努 力, 早 期 胃 癌 的 病 例 約 佔 1/2 以 上, 相 對 我 國 則 不 及 五 分 之 一, 值 得 我 們 努 力 推 廣 因 此 除 了 有 胃 癌 危 險 因 子 外, 建 議 50 歲 以 上 之 中 老 年 人 有 上 腹 不 適, 應 及 早 接 受 胃 鏡 檢 查 早 期 胃 癌 : 只 侵 犯 到 胃 黏 膜 層 或 黏 膜 下 層, 淋 巴 腺 的 轉 移 不 予 考 慮, 治 療 仍 以 手 術 為 主, 預 後 相 當 良 好, 5 年 存 活 率 可 達 90% 根 據 手 術 後 檢 體 分 析 : 若 胃 癌 只 局 限 於 胃 黏 膜 層, 有 1 至 3% 局 部 淋 巴 腺 的 轉 移 ; 侵 犯 到 黏 膜 下 層 者 15 至 20% 有 淋 巴 腺 的 轉 移 於 是 在 日 本 多 數 的 胃 黏 膜 層 早 期 胃 癌 可 接 受 局 部 切 除 治 療, 而 根 據 日 本 胃 癌 協 會 建 議 符 合 : 1) 胃 黏 膜 層 胃 癌 T1M 2) 無 潰 瘍 病 灶 3) 胃 癌 分 化 良 好 4) 凸 出 型 小 於 2 公 分, 表 淺 型 或 凹 陷 型 小 於 1 公 分 可 接 受 內 視 鏡 黏 膜 切 除 術 治 療 日 本 多 田 醫 師 (Tada) 於 1983 年 發 展 剝 皮 切 片 法 (Strip biopsy)( 圖 一 ), 在 胃 內 視 鏡 下 將 生 理 食 鹽 水 2-4cc 注 入 病 灶 黏 膜 下, 使 之 隆 起, 用 高 頻 電 刀 套 住 病 灶 以 切 除 切 下 的 標 本, 進 行 病 理 檢 查, 判 定 檢 體 邊 緣 胃 癌 浸 潤 與 有 無 脈 管 或 黏 膜 下 層 侵 犯 近 來 內 視 鏡 超 音 波 之 應 用 可 更 準 確 的 評 估 胃 癌 侵 犯 深 度 與 胃 鄰 近 淋 巴 腺 轉 移, 能 更 進 一 步 提 高 內 視 鏡 黏 膜 切 除 治 療 之 安 全 性 本 院 內 視 鏡 治 療 中 心 3 年 前 亦 添 購 了 高 頻 細 徑 內 視 鏡 超 音 波 探 頭 (UM-2R/3R) 設 備, 於 診 斷 早 期 胃 癌 正 確 率 達 75% 以 上, 這 是 輔 助 內 視 鏡 黏 膜 切 除 術 的 一 大 利 器 ; 並 採 用 日 本 井 上 晴 洋 醫 師 (Inoue) 於 1996 年 研 發 推 廣 之 EMRC 法 ( 圖 二 ), 藉 內 視 鏡 透 明 套 頭 將 黏 膜 病 灶 吸 起 並 切 除, 能 更 方 便 且 有 效 切 除 胃 黏 膜 層 胃 癌 ( 圖 三 ), 期 待 將 來 累 積 更 多 臨 床 經 驗 能 提 高 早 期 胃 癌 的 治 癒 率 圖 一 Strip biopsy
圖 二 EMRC 法
圖 三 49 歲 男 性, 早 期 胃 癌 病 例 於 本 院 接 受 內 視 鏡 黏 膜 切 除 治 療 結 論 在 過 去 一 世 紀, 衛 生 環 境 的 進 步, 根 除 各 種 傳 染 病 與 篩 檢 遺 傳 基 因 疾 病 的 努 力 下, 人 類 壽 命 已 延 長 許 多, 未 來 千 禧 年 將 是 對 抗 各 種 癌 症 的 重 要 世 紀 從 內 視 鏡 儀 器 的 發 展 與 應 用, 飲 食 衛 生 的 改 進, 與 幽 門 螺 旋 桿 菌 之 致 病 機 轉 的 明 朗, 在 台 灣 胃 癌 的 防 治 與 早 期 診 斷 已 露 曙 光 期 待 國 人 恐 懼 胃 鏡 檢 查 與 癌 症 乃 絕 症 的 心 理, 能 藉 更 多 衛 教 與 宣 導, 獲 得 正 確 的 認 識 也 期 許 更 多 慈 善 團 體 的 贊 助, 與 消 化 界 同 仁 的 努 力, 以 打 贏 這 場 胃 癌 戰 爭