注 射 過 B 肝 疫 苗 11 歲 兒 童 為 何 罹 肝 癌? 2009 年 7 月 一 則 國 小 學 童 罹 患 肝 癌 的 新 聞 讓 許 多 家 長 緊 張, 不 少 家 長 開 始 擔 心 張 子 打 的 B 肝 疫 苗 到 底 有 沒 有 放? 為 何 以 B 肝 防 治 聞 名 國 際 的 台 灣, 竟 出 現 7 這 樣 的 情 形? 是 冰 山 一 角 的 警 訊, 抑 或 只 是 偶 發 的 特 殊 案 例 呢? 諮 詢 / 倪 衍 玄 ( 台 大 醫 院 小 兒 部 副 主 任 台 大 醫 學 院 小 見 科 教 授 ) 撰 稿 / 伍 蓉 18 一 一 財 團 法 人 肝 病 防 治 學 街 基 金 會
主 題 報 身 11 歲 的 明 嘉 ( 化 名 ) 向 來 是 健 生 保 護 力 的 病 童 資 料 發 現, 這 些 病 童 的 康 寶 寶, 沒 想 到 卻 在 一 次 嚴 重 媽 媽 大 多 數 是 B 肝 帶 原 者, 這 群 高 危 險 的 上 吐 下 瀉 就 醫 時 赫 然 發 現, 已 罹 唐 肝 癌 且 屬 末 期 ; 傷 心 的 媽 媽 不 解, 孩 子 群 媽 媽 很 可 能 在 生 產 過 程 中, 因 新 生 兒 直 接 接 觸 大 量 帶 有 病 毒 的 血 液, 造 成 垂 明 明 依 規 定 接 種 時 程, 乖 乖 完 成 3 劑 B 直 嵐 染, 甚 至 有 科 學 家 懷 疑 ' 8 肝 帶 原 型 肝 炎 疫 苗 注 射, 為 何 仍 然 戚 染 B 型 肝 的 媽 媽 可 能 在 懷 孕 過 程 中 就 把 病 毒 傳 染 炎? 最 終 還 是 難 逃 肝 癌 的 魔 掌? 給 腹 中 胎 兒 B 肝 疫 苗 政 黨 開 全 球 之 先 台 灣 自 1 9 8 4 年 開 始 為 新 生 兒 施 打 B 型 肝 炎 疫 苗, 是 全 球 第 一 個 全 面 施 打 B 肝 疫 苗 的 國 家, 根 據 統 計, 1 9 8 4 年 以 前 出 生 的 人 口 中 ' 8 肝 帶 原 率 高 達 1 5 %. 而 長 期 追 蹤 研 究 發 現. 1 9 8 4 年 以 後 出 生 母 親 病 書 活 躍 寶 寶 較 易 接 種 失 敗 根 據 統 計, 若 依 現 行 的 疫 苗 接 種 政 策, 如 果 母 親 屬 B 肝 帶 原 者, 且 病 毒 量 極 高 或 病 毒 處 活 躍 期 ( e 抗 原 陽 性 ). 這 些 高 危 險 群 媽 媽 生 下 的 孩 子, 由 於 已 先 接 觸 B 的 人, 因 B 肝 疫 苗 全 面 接 種 ' 8 肝 帶 原 肝 病 毒 或 遭 到 底 染, 大 約 有 5 % 至 1 0 % 接 率 大 幅 下 降 至 1 % 以 下, 顯 示 B 肝 疫 苗 的 接 種 確 有 其 效 益 ; 由 於 B 型 肝 炎 病 毒 帶 原 者, 有 較 高 比 例 走 向 肝 硬 化 肝 癌 的 種 B 肝 疫 苗 可 能 失 敗, 即 打 了 疫 苗 卻 仍 然 變 成 B 肝 帶 原 ; 男 外, 接 受 器 官 移 植 洗 腎 化 療 等 重 症 患 者 或 戚 染 愛 滋 病 毒 的 不 歸 路 ' 8 肝 疫 苗 從 預 防 B 型 肝 炎 病 毒 孩 子, 因 免 疫 系 統 不 全, 也 可 能 打 了 疫 苗 戚 染 著 手, 也 讓 兒 童 罹 肝 癌 的 風 險 明 後, 免 疫 系 統 失 靈. 沒 有 產 生 反 應, 使 得 顯 降 低, 台 灣 接 種 經 驗 證 實 ' 8 肝 疫 苗 接 種 無 效 另 有 極 少 數 人 因 帶 有 特 殊 的 全 面 接 種, 兒 童 肝 癌 發 生 率 從 1 9 8 4 年 以 前 的 1 0 萬 分 之 0.54 降 低 至 10 萬 分 之 H L A ( 人 類 白 血 球 抗 原 ) 基 因 型, 也 可 能 對 疫 苗 不 產 生 任 何 反 應 0. 13 ' 這 也 是 全 球 第 一 個 防 癌 疫 苗 成 功 的 實 例 接 種 B 肝 疫 苗 非 終 生 有 教 既 然 B 型 肝 炎 疫 苗 接 種 如 此 成 功, 為 疫 苗 本 身 亦 非 百 分 之 百 有 效, 累 積 多 年 何 仍 有 兒 童 打 7 疫 苗 卻 無 效? 其 中 包 括 施 打 B 肝 疫 苗 經 驗 發 現, 疫 苗 接 種 有 效 7 個 人 因 素 和 疫 苗 的 限 制 根 據 台 大 張 率 約 高 達 9 6 % 至 9 7 %. 即 僅 有 少 數 正 常 美 惠 教 授 蒐 集 1 9 8 4 至 1 9 9 9 年 間 3 3 例 兒 人 打 了 疫 苗 未 如 預 期 產 生 抗 體 ; 目 前 接 童 肝 癌 病 例, 分 析 打 了 B 肝 疫 苗 卻 未 產 種 的 B 肝 疫 苗 屬 基 因 工 程 疫 苗, 即 取 B 好 心 肝 軒 Ij n o.4 8 2009.10-19
- 題 報 導 型 肝 炎 病 毒 片 段, 讓 人 體 產 生 保 護 性 B 肝 病 例 增 加 抗 體, 若 日 後 病 毒 進 入 人 體 後, 由 於 高 危 險 B 肝 產 婦 免 疫 系 統 已 可 辨 識 病 毒, 即 會 對 病 毒 發 動 攻 擊, 讓 人 不 至 於 遭 到 戚 染, 這 就 是 抗 體 的 作 用 新 生 兒 接 種 失 敗 率 約 1 成 相 較 於 一 般 人 3 % 至 4 % 接 種 失 敗 率, B 肝 帶 原 e 抗 原 陽 性, 體 內 病 毒 量 B 肝 疫 苗 並 非 終 生 有 效, 由 於 B 肝 疫 偏 高 媽 媽 產 下 的 新 生 兒 接 種 失 敗 率 苗 半 衰 期 約 1 0 年. 意 N D 8 肝 疫 苗 接 種 1 0 達 1 0 % ' 因 此, 不 少 B 肝 帶 原 媽 媽 認 年 後, 約 半 數 接 種 者 體 內 已 測 不 到 抗 為, 若 採 剖 腹 產 或 不 直 接 餵 母 乳, 是 體, 但 是, 沒 有 抗 體 是 否 意 味 B 肝 疫 苗 否 能 降 低 新 生 兒 戲 染 率 及 B 肝 疫 苗 接 保 護 力 己 消 失? 種 失 敗 率? 醫 學 界 認 為. 以 剖 腹 產 取 代 在 產 程 中 接 觸 大 量 母 體 血 液 的 自 然 抗 體 消 失 仍 可 能 有 防 龍 力 產. 對 於 減 少 新 生 見 B 肝 垂 直 感 染 可 B 肝 疫 苗 抗 體 可 能 隨 著 年 紀 增 長 而 遞 能 有 幫 助, 但 是 仍 未 獲 致 定 論 ; 而 B 減, 甚 至 低 到 測 不 到 的 地 步, 但 檢 測 肝 帶 原 媽 媽 為 降 低 新 生 兒 感 染 率 拒 絕 無 抗 體 未 必 等 同 喪 失 保 護 力 另 外. 哺 乳 則 大 可 不 必 研 究 發 現, 乳 汁 中 由 於 B 肝 疫 苗 接 種 讓 人 體 免 疫 系 統 對 所 舍 的 病 毒 量 僅 是 血 清 的 1 0 0 萬 分 之 肝 炎 病 毒 產 生 記 憶. 這 種 記 憶 很 容 易 卜 而 且 B 肝 病 毒 並 非 經 口 傳 染, 再 加 再 被 喚 醒, 研 究 發 現, 若 對 B 肝 抗 體 上 嬰 見 出 生 即 打 疫 苗 ' 8 肝 帶 原 媽 媽 已 消 失 的 人 補 接 種 l 劑 B 肝 疫 苗, 大 多 數 接 種 者 體 內 抗 體 效 價 立 即 升 高, 顯 可 安 心 授 乳 如 果 B 肝 疫 苗 抗 體 可 能 隨 時 間 消 逝 示 免 疫 系 統 對 病 毒 記 憶 仍 在, 抗 體 消 遞 減, 兒 童 是 否 需 全 面 檢 測 抗 體, 以 失 的 人 未 必 等 同 於 一 張 白 紙, 多 數 人 便 找 出 接 種 失 敗 者 追 加 疫 苗, 把 B 肝 並 未 對 B 肝 病 毒 完 全 失 去 免 疫 力 根 據 台 大 長 期 追 蹤 1 9 8 4 年 以 後 首 批 接 種 B 肝 疫 苗 的 世 代 族 群 即 發 現, 2 0 至 3 0 歲 人 口 中, 僅 3 至 4 成 測 得 到 B 防 護 漏 洞 補 起 來? 針 對 B 肝 疫 苗 的 保 護 效 力 及 抗 體 反 應, 疾 管 局 及 醫 界 己 持 續 監 測 追 蹤 超 過 2 0 年, 根 據 衛 生 署 肝 炎 防 治 委 員 會 暨 預 防 接 種 諮 詢 委 員 肝 抗 體, 不 過. 進 一 步 比 對 衛 生 署 疾 會 的 專 家 研 議, 目 前 認 為 僅 限 B 肝 帶 病 管 制 局 急 性 B 型 肝 炎 通 報 病 例, 自 原 e 抗 原 陽 性 等 高 危 險 媽 媽 所 生 的 2001 至 200 5 年 20 歲 以 下 通 報 個 案 十 小 孩, 由 於 接 種 失 敗 率 較 高, 有 必 要 分 罕 見, 顯 示 並 未 隨 抗 體 消 失 而 造 成 撿 測 B 肝 帶 原 者 產 下 的 小 孩 是 否 產 生 20 一 - 財 團 法 人 肝 病 防 治 學 術 基 金 會
BO 干 媽 媽 的 小 孩 抗 體 檢 測 時 程 及 追 蹤 方 式 : 出 生 後 1 2 至 1 8 個 月 抽 血, 檢 測 是 否 產 生 B 肝 抗 體 或 帶 原 有 抗 體 無 抗 原 表 示 體 內 已 有 B 肝 抗 體 保 護 力 無 抗 體 有 抗 原 追 蹤 需 至 見 科 肝 膽 專 科 門 診 追 蹤 ( 追 加 1 劑 B 肝 疫 苗, 若 仍 未 產 生 抗 體, 再 打 3 劑 ) 表 示 已 成 為 B 肝 患 者, 須 定 期 每 半 年 至 1 年 做 完 整 肝 臟 險 查, 包 括 抽 血 及 腹 部 超 音 波 註 : 母 親 非 B 肝 帶 原 者, 則 不 建 議 其 小 接 按 此 流 程 抽 血 績 測 抗 體, 以 追 蹤 下 一 代 是 否 帶 原, 影 響 肝 功 能, 甚 至 演 變 成 肝 癌 避 免 利 產 生 另 一 方 面, 接 種 B 肝 疫 苗 形 成 的 免 疫 力, 雖 可 能 因 時 間 愈 久 抗 體 力 價 降 低 到 一 般 學 童 無 須 全 面 追 加 疫 苗 無 法 檢 出 程 度. 但 細 胞 免 疫 力 並 未 消 若 檢 測 發 現, 打 完 3 齊 的 肝 疫 苗 未 產 生 抗 體. 針 對 高 危 險 媽 媽 所 生 的 小 孩, 醫 師 建 議 再 追 加 l 劑, 待 l 個 月 後 抽 血 檢 測 抗 體 是 否 產 生 ; 如 果 補 接 種 l 劑 後 仍 未 失, 國 內 專 家 認 為. 曾 經 接 受 完 整 3 劑 B 肝 疫 苗 注 射, 數 年 後 若 檢 驗 其 表 面 抗 體 為 陰 生. 除 特 定 高 危 險 群 外. 現 階 段 並 不 建 議 一 般 人 全 面 再 補 追 加 l 劑 疫 苗 產 生 抗 體, 則 建 議 依 疾 管 局 接 種 時 程, 再 重 打 一 輪 共 3 劑 疫 苗, 以 確 保 抗 體 順 兒 童 肝 癌 9 成 5 與 B 肝 有 關 好 心 肝 季 干 Ij n o.4 8 2009.10-21
e 題 報 導 接 種 8 0 干 疫 苗 數 年 後 抗 體 消 失 7, 怎 麼 辦? 依 據 衛 生 署 疾 病 管 制 局 訂 的 B 肝 疫 苗 接 種 時 程, 新 生 見 在 出 生 2 4 /j \ 時 內 1 個 月 及 6 個 月 大 時 接 種 B ij 干 疫 苗, 3 劑 接 種 完 成 後 約 9 7 % 可 產 生 抗 體, 僅 少 數 人 無 法 產 生 抗 體 除 了 B 肝 帶 原 媽 媽 產 下 的 小 孩 應 追 蹤, 未 產 生 抗 體 者 需 補 打 1 劑 外, 目 前 根 據 世 界 衛 生 組 織 兒 科 醫 學 會 及 疾 管 局 建 議, 接 受 器 官 移 植 化 療 患 者 洗 腎 族 諧 兔 疫 不 全 患 者 接 受 血 液 製 劑 治 療 者 同 住 者 或 性 伴 侶 為 B 肝 帶 原 者 身 心 發 展 遲 緩 機 借 住 民 或 工 作 者 以 及 可 能 接 觸 血 液 之 醫 療 衛 生 工 作 者 等 高 危 險 群, 最 好 在 成 年 後 補 接 種 1 劑 B 肝 疫 苗, 1 個 月 之 後 再 檢 測 表 面 抗 體 產 生 與 否, 倘 若 仍 無 抗 體 產 生, 建 議 繼 續 完 成 完 整 3 劑 B 肝 疫 苗 注 射 如 果 父 母 對 孩 子 測 不 到 抗 體 還 是 不 放 1 6, 疾 管 局 建 議 可 補 打 1 劑 B ij 干 疫 苗, 喚 醒 免 疫 系 統 沈 陸 的 記 憶, 1 個 月 後 再 抽 血 檢 驗, 如 果 抗 體 仍 為 陰 性, 最 好 技 醫 學 中 心 的 內 科 或 小 兒 科 之 消 化 科 戚 染 科 等 專 科 醫 師 諮 詢, 重 新 再 接 種 3 劑 疫 苗 由 於 台 灣 地 區 兒 童 肝 癌 幾 乎 與 和 B 型 肝 炎 戚 染 相 關 ' 8 肝 疫 苗 接 種 成 效 直 接 影 超 音 波 檢 查. 即 早 偵 測 肝 硬 化 肝 癌 的 發 生 響 兒 童 肝 癌 防 治, 雖 然 兒 童 肝 癌 發 生 見 童 肝 癌 症 狀 和 成 人 相 似, 包 括 率 已 大 幅 減 少 3 / 4 ' 但 仍 有 少 數 病 童 躲 不 過 肝 癌 因 此, 一 旦 發 現 見 童 戚 腹 脹 腸 胃 不 適 腹 部 摸 到 硬 塊 食 欲 不 振 易 倦 怠 等 ; 腫 瘤 能 否 早 期 切 染 B 型 肝 炎, 後 續 追 蹤 十 分 重 要, 為 除, 與 肝 癌 預 後 有 絕 對 關 係 ' 可 情 兒 了 早 期 偵 測 肝 功 能 預 防 肝 癌 發 生, 童 肝 癌 多 半 發 現 較 晚, 多 屬 較 末 期 的 目 前 對 兒 童 B 肝 帶 原 者 的 追 蹤 策 略 和 成 人 相 同, 帶 原 兒 童 應 每 半 年 至 1 年 接 受 l 次 抽 血 檢 查, 檢 測 肝 功 能 是 否 正 常 胎 兒 蛋 白 是 否 偏 高, 以 及 腹 部 大 型 肝 癌, 存 活 率 偏 低, 根 據 台 大 統 計, 兒 童 肝 癌 5 年 存 活 率 僅 1 0 %. 存 活 率 低 於 成 人 肝 癌 兒 童 肝 癌 治 療 除 了 外 科 手 術 切 除 22 一 財 團 法 人 肝 病 防 治 制 i 基 金 會
外, 當 腫 瘤 太 大 無 法 切 除 時, 必 須 經 緩 腫 瘤 生 長 的 目 的 待 化 療 或 放 射 線 過 3 至 6 次 化 學 治 療, 化 學 藥 物 治 療 治 療 奏 效, 肝 腫 瘤 縮 小 後 才 能 施 行 肝 包 括 經 由 靜 脈 注 射 或 口 服 給 藥, 或 由 肝 動 脈 注 入 以 增 加 癌 細 胞 附 近 的 抗 癌 藥 物 濃 度, 加 強 藥 效, 另 外, 桂 塞 治 療 則 是 將 特 殊 的 血 管 桂 塞 劑 直 接 注 射 進 入 供 給 腫 瘤 營 養 的 一 條 或 多 條 肝 動 脈, 以 阻 斷 癌 細 胞 附 近 的 血 管 供 應, 葉 切 除 術, 由 於 肝 臟 真 再 生 功 能, 若 手 術 成 功, 肝 臟 仍 可 再 生 回 復 至 原 來 大 小 在 某 些 情 況 下, 也 可 以 考 慮 肝 臟 移 植, 把 有 腫 瘤 的 肝 臟 移 除, 植 入 健 康 的 新 肝, 但 這 種 方 法 毋 庸 置 疑 有 相 當 的 使 腫 瘤 無 法 得 到 養 分 而 壞 死, 達 到 減 困 難 度 及 肝 癌 再 發 的 風 險 F 好 心 目 于 季 刊 n oa 8 2009.10-23