血 液 透 析 患 者 蛋 白 質 熱 量 營 養 不 良 的 監 測 評 估 與 飲 食 處 理 陳 淑 子 摘 要 長 期 透 析 患 者 的 營 養 狀 態 不 僅 與 共 同 罹 病 率 及 死 亡 率 有 密 切 相 關, 患 者 的 營 養 狀 態 也 會 影 響 透 析 的 治 療 效 果 與 其 生 活 品 質 蛋 白 質 熱 量 營 養 不 良 是 血 液 透 析 患 者 常 見 的 營 養 問 題 本 文 將 簡 要 說 明 透 析 患 者 發 生 蛋 白 質 熱 量 營 養 問 題 的 可 能 原 因 及 營 養 師 與 護 理 人 員 在 面 對 這 些 營 養 問 題 時, 臨 床 上 的 處 理 方 法 與 飲 食 衛 教 時 應 注 意 的 重 點 關 鍵 詞 : 血 液 透 析 蛋 白 質 熱 量 營 養 不 良 飲 食 處 理 前 言 長 期 透 析 患 者 容 易 發 生 蛋 白 質 熱 量 營 養 不 良, 研 究 顯 示 約 有 18~70% 的 血 液 透 析 患 者 有 蛋 白 質 熱 量 營 養 不 良, 老 年 透 析 患 者 營 養 不 良 的 比 例 更 高 (National Kidney Foundation, 2000) 長 期 透 析 患 者 蛋 白 質 熱 量 的 營 養 狀 態 是 預 測 患 者 罹 病 率 與 死 亡 率 的 重 要 指 標 (Cooper, Penne, Bartlett, & Pollock, 2004;Lowrie, Huang, & Lew, 1995), 營 養 狀 態 也 與 患 者 的 透 析 治 療 效 果 及 生 活 品 質 密 切 相 關 (Foley, Parfrey, Harnett, Kent, Murray, & Barre, 1996;Marcen, Teruel, de la Cal, & Gamez, 1997) 雖 然 飲 食 調 整 與 控 制 是 改 善 營 養 問 題 最 有 效 且 最 直 接 的 方 法, 但 是 飲 食 與 個 人 的 居 住 型 態 生 活 習 慣 社 交 情 形 經 濟 情 況 及 疾 病 認 知 等 皆 密 切 相 關, 因 此 改 變 個 人 的 飲 食 行 為 並 不 是 一 件 容 易 的 事 而 唯 有 所 謂 的 飲 食 控 制 成 為 其 飲 食 習 慣 的 一 部 分, 飲 食 治 療 才 能 真 正 達 到 持 久 有 效 的 目 的 因 此, 營 養 師 與 護 理 人 員 需 要 臺 北 醫 學 大 學 保 健 營 養 學 系 助 理 教 授 受 文 日 期 :95 年 4 月 28 日 修 改 日 期 :95 年 5 月 12 日 接 受 刊 載 :95 年 8 月 20 日 通 訊 作 者 地 址 : 陳 淑 子 台 北 市 吳 興 街 250 號 台 北 醫 學 大 學 保 健 營 養 學 系 電 話 :0935007687 電 子 信 箱 :shutzu@ms8.hinet.net
透 過 正 確 飲 食 衛 教 並 提 供 簡 易 方 便 的 烹 調 處 理 原 則 與 技 巧, 才 能 讓 患 者 在 面 對 這 些 營 養 問 題 時, 有 適 當 的 飲 食 行 為 改 變 蛋 白 質 熱 量 營 養 狀 態 之 監 測 與 評 估 蛋 白 質 熱 量 營 養 不 良 是 長 期 透 析 患 者 最 常 見 的 營 養 問 題, 臨 床 上 最 常 用 血 清 白 蛋 白 濃 度 與 體 重 變 化 來 評 估 與 監 測 血 液 透 析 患 者 的 營 養 狀 態 (National Kidney Foundation, 2000) 如 果 患 者 目 前 體 重 與 理 想 體 重 的 百 分 比 (% ideal body weight, %IBW) 低 於 80 % 或 身 體 質 量 指 數 (body mass index, BMI) 小 於 18, 顯 示 患 者 體 重 過 輕, 可 能 有 蛋 白 質 熱 量 營 養 不 良 的 問 題 (Lee, &Nieman, 1996) 此 外, 一 般 營 養 評 估 也 常 以 六 個 月 內 體 重 減 輕 10 % 或 一 週 內 體 重 減 輕 5 % 等, 來 定 義 患 者 有 營 養 不 良 (Lee, & Nieman, 1996) 但 是, 對 透 析 患 者 而 言, 使 用 體 重 來 評 估 營 養 狀 態 變 化 會 不 夠 敏 銳 因 為 血 液 透 析 患 者 的 體 重 受 體 液 容 積 影 響, 亁 體 重 (dry weight) 並 不 是 一 個 絕 對 值, 合 併 有 其 他 因 素 的 影 響, 所 以 在 反 應 營 養 狀 態 變 化 上 並 不 敏 銳 血 液 透 析 患 者 通 常 在 體 重 尚 未 有 明 顯 變 化 前, 可 能 就 有 蛋 白 質 熱 量 營 養 不 良, 如 果 患 者 體 重 顯 著 減 輕, 表 示 其 蛋 白 質 熱 量 營 養 不 良 的 情 況 非 常 嚴 重 血 清 前 白 蛋 白 (prealbumin) 與 輸 鐵 蛋 白 (transferrin) 半 衰 期 比 白 蛋 白 短, 對 一 般 人 而 言, 二 者 在 評 估 營 養 狀 態 上 更 敏 感, 但 末 期 腎 臟 病 患 者 這 二 個 生 化 值 濃 度 都 會 因 疾 病 影 響 而 有 變 化, 且 其 分 析 方 法 較 為 困 難 及 昂 貴 因 此, 臨 床 上 評 估 透 析 患 者 蛋 白 質 熱 量 營 養 狀 態 最 常 用 的 指 標 還 是 血 清 白 蛋 白 濃 度 多 數 研 究 建 議, 血 液 透 析 患 者 血 清 白 蛋 白 濃 度, 應 維 持 在 4.0 g/dl 以 上 (National Kidney Foundation, 2000) 但 是 需 要 特 別 注 意 的 是, 使 用 血 清 白 蛋 白 濃 度 評 估 蛋 白 質 熱 量 營 養 狀 態 時, 若 患 者 有 發 炎 反 (inflammatory) 與 感 染 併 發 症 時, 將 使 得 血 清 白 蛋 白 濃 度 降 低 (Stenvinkel, Heimburger, Lindholm, Kaysen, & Bergstrom, 2000) 也 就 是 說 在 透 析 患 者 處 於 發 炎 狀 態 時, 即 使 熱 量 與 蛋 白 質 攝 取 足 夠 也 可 能 出 現 血 清 白 蛋 白 濃 度 降 低, 因 此, 在 評 估 監 測 蛋 白 質 熱 量 營 養 狀 態 時, 需 要 合 併 使 用 其 他 生 化 指 標 例 如 :CRP(C-reactive protein ) 值 高 於 8~10 mg/l, 表 患 者 處 於 發 炎 狀 態, 血 清 白 蛋 白 值 會 偏 低 (Stenvinkel et al., 2000); 血 清 肌 酸 酐 及 尿 素 氮 濃 度 與 蛋 白 質 代 謝 率 (normalized protein equivalent of nitrogen appearance, npna) 可 以 用 來 評 估 患 者 蛋 白 質 的 攝 取 量, 當 患 者 的 肌 酸 酐 低 於 9~10 mg/dl 與 BUN 小 於 70~80 mg/dl 時, 表 其 蛋 白 質 攝 取 量 可 能 不 足, 而 npna 約 等 於 患 者 每 日 毎 公 斤 體 重 蛋 白 質 的 攝 取 量 ( National Kidney Foundation, 2000); 肝 功 能 正 常 的 患 者, 如 果 血 清 膽 固 醇 濃 度 低 於 150~180 mg/dl 時, 顯 示 患 者 熱 量 可 能 攝 取 不 足 此 外, 透 析 患 者 如 果 有 酸 血 症 ( acidosis), 血 清 白 蛋 白 濃 度 也 會 偏 低 ( National Kidney Foundation, 2000) 血 液 透 析 患 者 飲 食 蛋 白 質 熱 量 營 養 不 良 的 影 響 因 素 導 致 血 液 透 析 患 者 蛋 白 質 熱 量 營 養 不 良 的 可 能 原 因 包 括 下 列 幾 項 因 素 的 影 響 ( National Kidney Foundation, 2000):
一 食 物 攝 取 不 足 : 透 析 患 者 可 能 因 疾 病 本 身 或 治 療 過 程 的 影 響, 導 致 味 覺 改 變 噁 心 厭 食 或 因 腸 胃 道 功 能 障 礙 經 濟 因 素 或 行 動 能 力 受 限 等 而 無 法 攝 取 足 夠 的 食 物 二 由 於 疾 病 本 身 的 影 響, 使 得 營 養 素 的 需 要 量 增 加 : 末 期 腎 臟 病 患 者 常 因 疾 病 本 身 的 影 響, 如 : 慢 性 發 炎 狀 態 胰 島 素 抗 性 生 長 激 素 等 內 分 泌 異 常 與 酸 血 症 等, 使 患 者 長 期 處 於 高 代 謝 (hypercatabolism) 的 狀 態, 因 此 營 養 素 的 需 要 量 則 會 增 加 三 透 析 治 療 過 程 增 加 營 養 素 的 流 失 : 每 次 血 液 透 析 治 療 約 流 失 10 至 12 克 的 胺 基 酸 胜 肽 少 量 的 蛋 白 質 及 葡 萄 糖 與 水 溶 性 維 生 素 然 而, 以 上 影 響 因 素 中, 不 論 是 疾 病 本 身 的 影 響 使 得 營 養 素 的 需 要 量 增 加 或 因 透 析 過 程 中 的 流 失, 如 果 患 者 能 夠 攝 取 足 夠 的 食 物, 營 養 素 達 到 身 體 的 需 要 量, 就 不 會 造 成 營 養 不 良 因 此, 解 決 影 響 患 者 飲 食 攝 取 不 足 的 因 素, 增 加 患 者 食 物 攝 取 以 獲 得 足 夠 的 營 養 素, 是 改 善 與 避 免 蛋 白 質 熱 量 營 養 不 良 最 重 要 的 部 分 血 液 透 析 患 者 飲 食 攝 取 不 足 的 常 見 原 因 與 改 善 方 法 一 噁 心 血 液 透 析 患 者 可 能 因 尿 毒 素 累 積 或 發 生 透 析 不 平 衡 症 狀 的 影 響, 容 易 產 生 噁 心 食 慾 不 振 的 感 覺 因 為 發 生 原 因 不 同, 某 些 患 者 會 在 透 析 治 療 的 前 一 日, 因 尿 毒 素 累 積 過 高 而 有 噁 心 不 想 進 食 的 感 覺, 有 些 患 者 則 是 在 透 析 治 療 後 感 覺 頭 昏 噁 心 及 沒 有 食 慾 如 果 不 是 上 述 因 素, 營 養 師 或 護 理 人 員 就 要 瞭 解 患 者 平 日 飲 食 中 的 鹽 分 限 制 是 否 過 於 嚴 格 飲 食 如 果 平 淡 無 味, 會 使 得 噁 心 沒 有 食 慾 的 情 況 更 加 嚴 重, 因 為 適 當 的 鹹 度, 是 食 物 美 味 的 重 要 因 素 此 時, 告 訴 患 者 飲 食 中 添 加 適 當 的 鹽 分 是 必 要 的, 對 於 噁 心 沒 有 食 慾 的 患 者, 食 物 要 先 好 吃, 吃 得 下, 才 能 再 談 其 他 的 飲 食 限 制 協 助 患 者 找 出 容 易 噁 心 的 時 間 點, 鼓 勵 患 者 在 身 體 感 覺 情 況 較 好 的 時 候 多 進 食, 少 量 多 餐, 除 了 正 常 三 餐 外, 每 日 應 有 二 次 以 上 的 點 心, 建 議 選 擇 體 積 小 但 熱 量 或 蛋 白 質 較 高 的 食 物 例 如, 吃 不 下 一 碗 飯 可 以 改 吃 三 片 吐 司 水 煮 玉 米 粒 或 地 瓜 替 代 如 果 患 者 因 為 嚴 重 噁 心 影 響 食 慾 使 得 進 食 顯 著 減 少 時, 營 養 師 或 護 理 人 員 應 鼓 勵 患 者 吃 他 想 吃 的 食 物 食 物 本 身 沒 有 好 壞, 主 要 是 量 的 問 題, 當 患 者 覺 得 什 麼 東 西 都 不 想 吃, 也 都 吃 不 下 時, 可 以 讓 他 吃 進 食 物 最 重 要 有 了 食 物 補 充 後, 患 者 精 神 體 力 才 會 改 善, 才 能 有 進 一 歩 的 能 力 選 擇 食 物 進 食 二 味 覺 改 變 血 液 透 析 患 者 常 因 為 尿 毒 素 的 累 積, 導 致 味 覺 改 變, 由 於 感 覺 不 到 食 物 的 味 道, 而 吃 不 多 再 加 上 限 水 的 影 響, 使 得 口 腔 乾 燥, 不 容 易 感 受 食 物 的 美 味 因 此, 鼓 勵 患 者 每 次 進 食 前 漱 口, 保 持 口 腔 乾 淨 且 充 滿 水 分 後, 才 容 易 感 受 到 食 物 的 味 道 因 為 有 口 水 的 滋 潤, 才 能 使 食 物 的 味 道 充 分 被 味 蕾 感 受 到 同 樣 的, 適 當 的 調 味 則 可 以 讓 食 物 更 美 味, 血 液 透 析 飲 食 並 不
是 無 鹽 飲 食, 鹽 的 攝 取 也 不 是 越 低 越 好 此 外, 要 讓 透 析 患 者 瞭 解 飲 食 與 藥 物 及 透 析 治 療 一 樣 重 要, 不 是 不 想 吃 就 可 以 不 吃, 即 使 有 定 時 透 析 與 服 藥, 如 果 營 養 不 足 是 無 法 達 到 預 期 的 治 療 效 果 研 究 顯 示, 多 數 血 液 透 析 患 者 血 清 鋅 的 濃 度 低 於 正 常 人, 可 能 有 鋅 缺 乏 的 情 形, 因 此 認 為 鋅 不 足 可 能 與 透 析 患 者 味 覺 異 常 有 關 (Cabral, Diniz, & de Arruda, 2005) 再 者, 因 為 鋅 的 食 物 來 源 有 限, 所 以 更 容 易 有 鋅 的 缺 乏 臨 床 經 驗 上 發 現, 如 果 患 者 在 飲 食 中 多 攝 取 一 些 含 鋅 的 食 物 可 能 對 改 善 透 析 患 者 的 味 覺 異 常 有 幫 助 鋅 的 食 物 來 源 主 要 是 蚌 殼 類 的 海 鮮 及 內 臟, 血 液 透 析 患 者 可 以 每 二 週 食 用 一 次 薑 絲 蚵 仔 湯 (100~150 c.c.), 以 增 加 鋅 的 攝 取 三 牙 齒 功 能 不 佳 年 老 的 血 液 透 析 患 者, 常 因 牙 齒 問 題 影 響 攝 食 量 年 紀 大 但 仍 有 健 康 牙 齒 的 人, 其 營 養 狀 況 通 常 比 牙 齒 不 好 者 佳 所 以 接 觸 老 年 患 者 時, 首 先 應 詢 問 患 者 牙 齒 功 能 是 否 良 好 是 否 裝 徦 牙 牙 齒 功 能 差 或 使 用 假 牙 的 患 者, 常 因 為 食 物 會 塞 牙 縫 或 不 容 易 咀 嚼, 造 成 每 次 進 食 困 難 或 不 方 便 後, 會 漸 漸 越 吃 越 少 由 於 實 際 生 活 中 確 實 有 很 多 患 者 雖 然 有 假 牙, 但 是 用 餐 時 不 見 得 會 裝 上, 所 以 配 有 假 牙 的 患 者 經 常 也 需 要 醫 護 人 員 的 提 醒, 進 食 時 才 會 記 得 戴 上 假 牙 對 於 牙 齒 功 能 差 的 患 者, 我 們 可 以 教 導 他 們 食 用 一 些 質 地 軟 好 咀 嚼 不 容 易 塞 牙 縫 的 食 物 例 如, 綠 葉 蔬 菜 容 易 塞 牙, 可 以 換 成 瓜 類 蔬 菜 ; 肉 類 中, 魚 肉 較 細 緻 比 豬 肉 或 鷄 肉 好 咀 嚼, 也 比 較 不 會 塞 牙, 想 吃 豬 肉 時, 用 絞 過 二 次 的 絞 肉, 可 以 減 少 肉 渣 塞 牙 對 於 牙 齒 不 好 進 食 量 少 的 患 者, 蛋 與 豆 腐 是 很 好 的 蛋 白 質 來 源 四 蛋 白 質 與 磷 多 數 人 會 擔 心 蛋 與 豆 腐 的 磷 含 量 過 高, 並 不 鼓 勵 透 析 患 者 食 用 但 是 當 面 對 一 位 蛋 白 質 熱 量 營 養 不 良 的 患 者 時, 讓 患 者 能 夠 吃 進 足 夠 的 熱 量 與 蛋 白 質 應 是 最 優 先 考 量 的 部 分 再 者, 任 何 富 含 蛋 白 質 的 食 物, 都 同 時 含 有 較 高 的 磷 因 此 在 取 決 蛋 白 質 營 養 素 攝 取 與 磷 的 限 制 中, 要 注 意 的 重 點 是 : 權 衡 食 物 的 蛋 白 質 品 質 與 毎 公 克 蛋 白 質 的 磷 含 量 根 據 台 灣 常 見 食 品 成 分 分 析 的 資 料 顯 示, 豬 肉 鷄 肉 與 魚 肉 毎 一 克 蛋 白 質 約 含 有 8.5 至 12 毫 克 的 磷, 雞 蛋 每 一 公 克 蛋 白 質 約 含 磷 14 毫 克, 豆 腐 每 一 公 克 蛋 白 質 約 含 有 16 毫 克 的 磷, 蚵 仔 每 一 公 克 蛋 白 質 含 15 毫 克 的 磷, 牛 奶 每 一 公 克 蛋 白 質 中 有 30 毫 克 左 右 的 磷 從 上 述 資 料 可 以 瞭 解, 雖 然 蛋 與 豆 腐 毎 公 克 蛋 白 質 磷 的 含 量 稍 高, 可 是 對 一 個 蛋 白 質 熱 量 營 養 不 良 的 患 者 而 言, 增 加 數 十 毫 克 的 磷, 卻 能 夠 獲 得 足 夠 的 蛋 白 質, 維 持 營 養, 這 對 整 體 治 療 的 長 期 影 響 來 說 是 值 得 的 再 者, 患 者 只 要 正 確 且 確 實 服 用 磷 結 合 劑, 對 血 磷 的 升 高 並 不 會 有 很 大 的 影 響 而 且 患 者 大 約 經 過 二 至 三 週 的 進 食, 補 充 適 當 的 營 養 後, 體 力 精 神 會 有 改 善, 其 後 再 慢 慢 增 加 替 換 其 他 肉 類 的 攝 取, 就 可 以 不 需 要 完 全 依 賴 含 磷 量 較 高 的 蛋 與 豆 腐 等 蛋 白 質 營 養 來 源
五 腸 胃 道 功 能 障 礙 透 析 患 者 可 能 因 胃 泌 素 濃 度 高 胃 排 空 慢 嚴 重 貧 血 潰 瘍 嚴 重 酸 血 症 透 析 不 足 或 便 秘 等 原 因, 導 致 腸 胃 道 功 能 障 礙 糖 尿 病 腎 病 變 的 患 者 因 為 胃 輕 癱 (gastroparesis), 消 化 功 能 障 礙 會 更 嚴 重 對 於 這 樣 的 患 者 要 儘 量 給 予 容 易 消 化 的 食 物 通 常 油 脂 含 量 高 的 食 物, 胃 排 空 時 間 長, 患 者 會 有 油 膩 消 化 不 良 的 感 覺, 因 此 要 避 免 但 是 飲 食 中 的 油 脂 含 量 通 常 是 這 類 營 養 不 良 透 析 患 者 重 要 的 熱 量 來 源, 減 少 油 脂 的 攝 取 往 往 會 導 致 熱 量 攝 取 不 足 因 此, 這 樣 的 患 者 若 需 要 補 充 油 脂 攝 取 量, 可 以 採 用 經 過 乳 糜 化 的 油, 如 沙 拉 醬 或 美 奶 滋 (mayonnaise), 可 自 製 或 買 現 成 的 商 品, 但 是 要 注 意 鈉 的 含 量, 如 果 是 含 鹽 的 沙 拉 醬, 食 物 烹 調 時 就 不 要 加 鹽 此 外, 腸 胃 道 的 不 舒 適 常 常 與 個 人 的 體 質 敏 感 度 有 關, 哪 些 食 物 容 易 引 起 消 化 不 良, 其 個 別 差 異 很 大 因 此, 最 好 是 請 患 者 找 出 會 讓 自 己 不 舒 服 的 食 物 並 避 免 食 用, 然 後 跟 營 養 師 或 護 理 人 員 討 論 是 否 會 因 此 影 響 營 養 素 的 攝 取 有 沒 有 其 他 可 以 取 代 的 食 物 或 修 正 方 法 六 自 覺 食 物 不 好 吃 蛋 白 質 熱 量 營 養 攝 取 不 足 的 患 者 如 果 抱 怨 吃 不 下 是 因 為 覺 得 食 物 不 好 吃 時, 醫 護 人 員 在 排 除 味 覺 功 能 異 常 的 影 響 後, 首 先 應 考 慮 患 者 是 否 有 飲 食 限 制 過 當 食 物 的 鹹 度 是 否 足 夠 有 無 不 正 確 的 飲 食 觀 念 等 因 為 開 始 血 液 透 析 後, 若 仍 然 使 用 極 低 鹽 的 飲 食 並 嚴 格 限 制 某 些 食 物 攝 取, 患 者 將 因 為 缺 乏 適 當 調 味 及 過 度 的 限 制 食 物 導 致 食 慾 更 差, 因 此, 進 而 引 發 產 生 營 養 不 良 等 相 關 問 題 及 一 連 串 的 惡 性 循 環, 如 : 透 析 中 容 易 發 生 低 血 壓 透 析 量 不 足 不 平 衡 症 狀 等, 使 患 者 更 沒 有 食 慾, 營 養 不 良 更 嚴 重 要 打 破 這 樣 的 惡 性 循 環, 就 需 要 衛 教 患 者 正 確 的 營 養 觀 念, 依 照 患 者 的 個 別 情 況 調 整 或 放 鬆 食 物 及 烹 調 的 限 制 與 原 則, 例 如 限 鹽 不 是 都 不 能 吃 鹽 適 度 的 鹽 份 可 以 讓 食 物 比 較 美 味 蛋 白 質 與 熱 量 攝 取 不 足 對 身 體 的 傷 害 更 嚴 重 等 對 於 自 我 限 制 太 多 食 物 種 類 的 患 者, 營 養 師 應 該 估 計 權 衡 患 者 的 實 際 攝 取 量 後, 鼓 勵 患 者 選 擇 一 些 對 改 善 目 前 營 養 狀 況 有 幫 助, 且 是 患 者 喜 歡 吃 但 是 以 為 不 能 吃 的 食 物 廣 義 而 言, 血 液 透 析 患 者 並 沒 有 什 麼 食 物 是 絕 對 不 能 吃 的, 食 物 本 身 沒 有 好 壞, 重 點 是 攝 取 量 對 各 種 情 況 或 疾 病 的 患 者 來 說, 只 要 是 攝 取 量 適 當, 沒 有 不 能 吃 的 食 物 七 其 他 影 響 血 液 透 析 患 者 飲 食 攝 取 不 足 的 原 因 還 包 括 : 患 者 的 經 濟 問 題 採 購 與 製 備 食 物 困 難 有 特 殊 的 飲 食 文 化 與 偏 好 不 良 的 飲 食 習 慣 與 情 緒 問 題 等 對 於 有 經 濟 問 題 的 患 者, 除 了 請 社 工 人 員 協 助 外, 還 需 要 營 養 師 個 別 飲 食 指 導 要 吃 的 好 吃 得 營 養, 不 一 定 要 花 很 多 錢 蛋 與 豆 腐 素 肉 等 黃 豆 製 品 的 營 養 價 值 與 肉 類 相 當, 是 物 廉 價 美 的 蛋 白 質 營 養 來 源 有 採 購 與 烹 煮 食 物 困 難 的 患 者, 則 需 要 營 養 師 教 導 患 者 選 購 適 合 的 外 食 對 於 有 特 殊 飲 食 文 化 偏 好 與 不 良 飲 食 習 慣 的 患 者, 通 常 需 要 經 過 專 業 有 經 驗 的 營 養 師 面 談 後, 才 能 找 出 問 題 因 為 這 些 潛 在 的 問 題 通 常 是 患 者 不 認 為 或 不 知 道 的, 常 常 是 營 養 師 與 患 者 熟 悉 一 段 時 間 取 得 信 任 與 多 次 面 談 後 才 能
發 現 此 外, 民 間 的 傳 統 觀 念 認 為, 燉 品 很 有 營 養, 不 論 是 燉 雞 湯 或 排 骨 湯, 喝 湯 就 能 補 身 體 補 元 氣 但 事 實 是, 不 論 烹 調 多 久, 肉 湯 裡 只 含 有 少 量 能 溶 於 水 或 油 脂 的 游 離 胺 基 酸 或 胜 肽 與 一 些 維 生 素 及 礦 物 質 這 些 溶 於 肉 湯 的 營 養 素 中, 也 許 含 有 一 些 未 知 的 特 殊 生 理 調 整 功 能, 但 是 對 於 蛋 白 質 熱 量 營 養 不 良 的 患 者 而 言, 燉 品 的 肉 才 有 營 養, 只 有 喝 雞 湯 或 肉 湯 對 於 改 善 其 營 養 狀 態 的 幫 助 並 不 大, 這 類 患 者 要 把 燉 品 的 肉 ( 不 論 雞 肉 或 豬 肉 ) 吃 下 去, 才 能 獲 得 這 些 肉 的 蛋 白 質 與 熱 量, 才 能 補 充 蛋 白 質 需 要 以 改 善 其 營 養 狀 況 老 年 血 液 透 析 患 者 蛋 白 質 熱 量 營 養 不 良 的 飲 食 處 置 年 齡 較 大 的 長 期 血 液 透 析 患 者, 很 容 易 發 生 蛋 白 質 熱 量 營 養 不 良 當 患 者 有 蛋 白 質 熱 量 營 養 不 良 時, 血 清 白 蛋 白 濃 度 會 降 低, 此 時 若 只 有 補 充 蛋 白 質 並 無 法 有 效 的 改 善 營 養 狀 態 與 低 白 蛋 白 血 症, 因 為 熱 量 攝 取 足 夠 與 否 將 影 響 蛋 白 質 的 利 用, 其 主 要 原 因 包 括 : 一 熱 量 攝 取 不 足, 所 攝 入 的 蛋 白 質 會 代 謝 成 為 能 量 利 用, 不 但 沒 有 達 到 攝 取 蛋 白 質 的 主 要 目 的, 反 而 還 會 產 生 較 多 的 含 氮 廢 物 二 體 內 非 必 需 胺 基 酸 的 合 成, 需 要 碳 水 化 合 物 為 骨 架, 如 果 醣 類 攝 取 不 足, 會 影 響 非 必 需 胺 基 酸 的 合 成 三 食 物 中 的 蛋 白 質 經 腸 胃 道 消 化 後, 以 胜 肽 與 胺 基 酸 的 形 態 吸 收, 再 合 成 人 體 所 需 的 蛋 白 質 這 些 胜 肽 與 胺 基 酸 在 體 內 合 成 蛋 白 質 的 過 程 也 需 要 能 量 四 醣 類 會 刺 激 胰 島 素 分 泌, 胰 島 素 可 以 促 進 蛋 白 質 的 合 成 作 用 因 此, 不 論 是 透 析 前 的 低 蛋 白 飲 食 或 血 液 透 析 治 療 後 的 高 蛋 白 質 飲 食, 都 需 要 有 足 夠 的 熱 量, 所 攝 取 的 蛋 白 質 才 能 在 體 內 進 行 蛋 白 質 的 合 成 作 用, 增 加 血 清 白 蛋 白 濃 度 促 使 老 年 透 析 患 者 增 加 飲 食 的 攝 取 量, 是 改 善 其 蛋 白 質 熱 量 營 養 不 良 最 根 本 的 方 法 對 老 年 人 的 飲 食 建 議 要 考 慮 他 們 咀 嚼 消 化 的 能 力, 烹 調 要 採 用 最 方 便 容 易 的 方 式 給 予, 因 為 他 們 的 飲 食 多 由 家 人 或 照 顧 者 處 理, 如 果 飲 食 過 於 複 雜 將 造 成 照 顧 者 的 負 擔, 就 不 可 能 長 期 遵 行, 而 患 者 的 營 養 問 題 就 不 可 能 獲 得 真 正 的 改 善 另 外, 老 年 的 透 析 患 者 消 化 功 能 較 差, 經 常 有 上 述 的 一 個 或 多 個 影 響 飲 食 攝 取 不 足 的 問 題, 因 此 飲 食 應 以 最 小 的 體 積 供 應 且 最 好 是 同 時 能 提 供 蛋 白 質 與 熱 量 以 下 列 舉 幾 項 在 指 導 蛋 白 質 熱 量 營 養 不 良 的 老 年 透 析 患 者 時, 可 以 增 加 蛋 白 質 與 熱 量 攝 取 的 飲 食 建 議 ( 一 ) 蛋 與 黃 豆 製 品 蛋 與 黃 豆 製 品 都 是 物 廉 價 美 的 高 品 質 蛋 白 質 來 源, 但 卻 因 為 磷 的 含 量 稍 高, 一 直 被 血 液 透 析 患 者 視 為 不 可 食 用 的 食 物 但 是 對 一 個 蛋 白 質 營 養 不 良 牙 齒 不 好 胃 口 不 佳 消 化 功 能 差 飲 食 量 少 的 老 年 患 者 而 言, 蛋 與 豆 腐 是 非 常 理 想 又 很 經 濟, 接 受 度 通 常 也 很 好 的 蛋 白 質 來 源 在 提 供 等 量 蛋 白 質 的 情 況 下, 蛋 與 豆 腐 的 體 積 比 肉 類 小, 烹 調 變 化 多, 且 因 為 二 者 都 含 有 卵 磷 酯 可 以 乳
化 脂 肪, 所 以 加 入 油 脂 烹 調 後, 吃 起 來 並 不 會 感 覺 油 膩 也 容 易 吸 收 同 樣 提 供 一 份 的 蛋 白 質 (7 克 ) 時, 蛋 比 肉 多 10~20 毫 克 的 磷, 豆 腐 約 多 30 毫 克 的 磷 ( 表 一 ) 在 能 增 加 7 克 蛋 白 質 的 情 況 下, 只 增 加 不 到 30 毫 克 左 右 的 磷, 衡 量 其 對 患 者 的 營 養 促 進 與 治 療 預 後 上 的 影 響, 是 值 得 的, 且 如 果 配 合 使 用 磷 結 劑, 對 血 磷 並 不 會 有 不 良 影 響 蛋 的 烹 調 方 式, 可 以 建 議 煎 蛋 炒 蛋 蛋 餅 ; 炒 蛋 有 蔥 蛋 肉 絲 炒 蛋 或 其 他 蔬 菜 炒 蛋, 如 青 椒 炒 蛋 或 皎 白 筍 炒 蛋 等, 還 能 增 加 蔬 菜 的 攝 取 量 炒 蛋 的 過 程 可 加 入 較 多 量 的 油, 增 加 熱 量 攝 取 用 蔬 菜 炒 蛋 時, 蔬 菜 要 切 成 細 絲 小 段, 除 了 能 幫 助 老 年 人 進 食 與 消 化 吸 收 外, 也 能 吸 收 烹 調 的 油 脂, 減 少 油 膩 感 牙 齒 不 好 的 患 者, 可 以 直 接 用 蒸 蛋 拌 飯 取 代 一 般 稀 飯, 或 用 豆 腐 拌 飯 嫩 豆 腐 淋 上 一 點 醬 油 可 以 當 點 心, 而 加 糖 水 食 用 就 是 豆 花 也 可 用 蛋 炒 飯 取 代 白 飯 用 太 白 粉 勾 一 點 芡 變 成 燴 飯 更 容 易 入 口, 也 可 以 像 日 式 蓋 飯 一 樣 或 用 玉 米 蛋 花 濃 湯 拌 飯 或 當 成 點 心 等, 如 果 想 豐 富 一 點 還 可 以 加 入 碎 肉 或 豆 腐 變 成 雞 絨 玉 米 豆 腐 濃 湯 等 這 樣 一 碗 食 物 中, 份 量 不 會 太 多, 也 含 有 蛋 白 質 醣 類 ( 如 飯 玉 米 ) 脂 肪 與 纖 維 質, 可 以 同 時 提 供 蛋 白 質 與 熱 量 表 一 每 份 蛋 白 質 食 物 (7 克 蛋 白 質 ) 的 磷 含 量 食 物 種 類 磷 含 量 (mg / 7g protein) 雞 蛋 ( 全 蛋 ) 100 豆 腐 110 魚 肉 70-80 雞 肉 60-80 豬 肉 60-80 牛 肉 70-90 蚵 仔 130-150 牛 奶 220-240 ( 資 料 來 源 : 修 改 自 台 灣 地 區 食 品 營 養 成 分 資 料 庫,1997) ( 二 ) 魚 雞 豬 與 牛 等 肉 類 患 者 如 果 牙 齒 不 好, 選 擇 肉 類 時, 魚 肉 是 較 適 當 的 選 擇 魚 肉 質 地 較 細, 比 較 容 易 咀 嚼 與 消 化 吸 收 食 慾 不 佳 的 患 者 可 以 煮 一 些 薑 絲 魚 湯 或 清 蒸 魚, 任 何 少 刺 的 新 鮮 魚 類 都 可 以 用, 薑 絲 開 胃 並 能 夠 降 低 一 些 噁 心 感, 患 者 可 以 喝 二 三 口 ( 毎 餐 100~150 c.c.) 魚 湯, 但 主 要 是 要 鼓 勵 他 們 吃 魚 肉 煎 魚 排 也 是 很 好 的 蛋 白 質 來 源, 如 鱈 魚 土 魠 魚 鮪 魚 或 鮭 魚, 如 果 患 者 喜 歡 混 合 食 用, 將 煎 好 的 魚 類 弄 碎 拌 入 飯 中, 也 可 以 同 時 獲 得 蛋 白 質 與 醣 類 的 熱 量 雞 肉 的 烹 調 以 燉 雞 的 方 式, 比 較 適 合 衰 弱 的 老 年 患 者, 油 炸 或 煎 炸 雞 排 肉 質 可 能 太 硬 而 不 好 消 化 建 議 使 用 薑 來 燉 雞 可 能 比 較 合 適, 香 菇 雞 或 人 參 雞 等 鉀 的 含 量 高, 較 不 適 合 透 析 患 者 食 用 給 老 年 透 析 患 者 食 用 的 燉 雞, 可 以 燉 久 一 點, 燉 到 雞 肉 將 要 散 開 的 程 度, 然 後 將 雞 肉 取 出, 可 以 直 接 食 用 或 將 雞 肉 剝 下 後 拌 飯 食 用, 要 提 醒 患 者 燉 湯 不 要 喝,
吃 肉 就 好, 因 為 怕 湯 的 鉀 含 量 及 水 分 會 過 多 比 較 適 合 老 年 患 者 食 用 的 豬 肉 部 位 是 小 排, 燉 小 排 的 方 法 食 用 方 式 與 燉 雞 肉 同 豬 小 排 肉 質 細 軟, 燉 過 後 也 很 容 易 取 下 食 用, 只 要 時 間 夠 長, 牙 齒 不 好 的 患 者 也 能 輕 易 的 剝 下 食 用 另 外, 如 果 要 炒 肉, 最 好 選 擇 腰 內 肉, 烹 調 前 沾 一 些 太 白 粉 除 了 軟 化 肉 質 外, 也 可 以 增 加 熱 量 如 果 上 傳 統 市 場 買 豬 肉, 可 以 選 擇 俗 稱 的 老 鼠 肉, 那 是 一 塊 位 於 豬 大 腿 髖 部 內 的 肉, 肉 質 非 常 細 嫩, 油 脂 含 量 適 當 不 像 梅 花 肉 那 麼 多, 有 一 點 像 霜 降 豬 肉 的 感 覺, 口 感 多 汁 不 會 亁 韌, 非 常 適 合 老 年 人 食 用 碎 肉 粥 也 是 補 充 老 年 人 蛋 白 質 與 熱 量 的 一 道 混 合 食 品, 但 購 買 絞 肉 時 要 記 得 要 求 肉 販 將 肉 絞 過 二 次, 這 樣 的 絞 肉 才 不 易 塞 牙 縫, 也 比 較 好 消 化 ( 三 ) 商 業 營 養 補 充 品 目 前 國 內 有 數 種 供 血 液 透 析 患 者 使 用 的 營 養 補 充 品, 這 一 類 專 爲 透 析 患 者 設 計 的 營 養 補 充 品, 在 營 養 素 補 充 與 水 分 限 制 上 有 一 個 比 較 完 美 的 比 例, 如 果 患 者 喜 歡 經 濟 能 夠 負 擔, 是 改 善 及 維 持 患 者 營 養 狀 態 不 錯 的 來 源 但 是 要 注 意 的 是, 許 多 患 者 會 有 " 只 要 有 喝 商 業 營 養 補 充 品, 營 養 就 足 夠 " 的 錯 誤 觀 念, 醫 護 人 員 應 該 要 讓 患 者 瞭 解, 商 業 營 養 補 充 品 只 是 營 養 密 度 較 高 的 一 種 食 物, 大 部 分 的 產 品, 一 罐 240 c.c., 含 有 接 近 17 克 的 蛋 白 質 與 475 卡 的 熱 量, 相 當 於 加 油 烹 調 的 二 份 肉 與 半 碗 飯 的 營 養 如 果 一 天 只 喝 1 ~ 2 罐, 沒 有 攝 取 其 他 的 食 物, 依 舊 會 產 生 營 養 不 足 的 現 象 結 論 導 致 血 液 透 析 患 者 熱 量 蛋 白 質 營 養 不 良 的 原 因 眾 多, 而 且 個 別 差 異 很 大 本 文 僅 將 經 驗 中, 透 析 中 心 可 能 會 遇 到 的 情 形 與 可 以 介 入 的 改 善 方 法, 統 整 後 簡 要 敘 述 說 明 但 很 多 時 候, 還 是 需 要 有 經 驗 的 專 業 營 養 師 與 患 者 面 談 後, 才 能 找 出 問 題 與 解 決 方 法 重 要 的 是, 飲 食 是 患 者 與 家 人 或 照 顧 者 生 活 的 一 部 分, 所 以 不 是 醫 療 人 員 認 為 患 者 需 要 改 變, 就 能 變 更 的 唯 有 依 據 患 者 的 飲 食 型 態, 調 整 能 夠 合 乎 患 者 期 望 的 飲 食, 才 能 在 飲 食 治 療 上 有 顯 著 且 長 期 的 影 響 營 養 師 護 理 人 員 或 醫 師 只 是 協 助 患 者 進 行 他 個 人 想 要 的 飲 食 改 變, 這 樣 的 營 養 衛 教 才 能 達 到 不 光 是 知 識 的 傳 遞, 還 能 產 生 實 際 的 行 為 改 變 參 考 文 獻 Cabral, P. C., Diniz A. S., & de Arruda, I. K. (2005). Vitamin A and zinc status in patients on maintenance hemodialysis. Nephrology (Carlton), 10, 459-463. Cooper, B. A., Penne, E. L., Bartlett, L. H., & Pollock, C. A. (2004). Protein malnutrition and hypoalbuminemia as predictors of vascular events and mortality in ESRD. American Journal of Kidney Diseases, 43, 61-66. Foley, R. N., Parfrey, P. S., Harnett, J.D., Kent, G. M., Murray, D. C., & Barre, P. E. (1996). Hypoalbuminemia, cardiac morbidity, and mortality in end-stage renal disease. Journal of the American Society of Nephroogyl, 7, 728-736.
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Evaluation and Assessment as well as Diet Plan for Hemodialysis Patients with Protein-Energy Malnutrition Shu -Tz Chen Abstract Long-term malnutrition of dialysis patients ties closely to co-morbidity rate and mortality rate and the nutrition intake status of patients also influences treatment efficiency and life quality. Protein-energy malnutrition is highly prevalent among hemodialysis patients. This paper briefly describes the likely causes of nutrition problems among hemodialysis patients and points for attention for dietitians and nurses when they face these nutrition problems at clinics and during public health education sessions. Key words:hemodialysis, protein-energy malnutrition, diet plan assistant professor, Department of Nutrition and Health Sciences, Taipei Medical University Received:Mar. 3, 2006 Revised:Apr. 17, 2006 Accepted for publication:may.27, 2006 Correspondence:Shu -Tz Chen, Department of Nutrition and Health Sciences, Taipei Medical University, No. 250, Wu-Hsin St., Taipei 110, Taiwan Telephone:0935007687 E-mail:shutzu@ms8.hinet.net