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Bacteriuria 30% 有 症 狀 25% 導 尿 管 相 關 菌 尿 症 最 終 演 變 成 有 症 狀 泌 尿 道 感 染 無 症 狀 菌 尿 症 不 須 治 療, 除 非 易 引 起 腎 臟 感 染 或 菌 血 症 高 危 險 群 嗜 中 性 白 血 球 減 少 症 懷 孕 泌 尿 系 統 疾 病 導 尿 管 相 關 之 危 險 因 素 95% 與 長 期 放 置 導 尿 管 有 關 5% 與 施 行 侵 襲 性 的 醫 療 措 施 長 期 留 置 導 尿 管 每 天 發 生 率 3-10%, 而 超 過 7 天 之 病 人 有 25% 產 生 菌 尿 症 8 減 少 危 險 因 子 避 免 放 置 尿 管 及 縮 短 尿 管 留 置 的 時 間 : 插 尿 管 的 病 人 中 有 31% 是 不 適 當 的 有 28% 的 醫 療 照 護 者 忘 記 病 人 有 尿 管 因 而 忘 記 將 尿 管 拔 除 有 36% 的 病 人 尿 管 留 置 的 時 間 都 是 非 必 要 的 問 卷 方 式 調 查 四 家 醫 院 醫 師 及 醫 學 生 20% 不 知 自 已 照 顧 病 人 有 留 置 導 尿 管 醫 學 生 20%, 實 習 醫 師 22%, 住 院 醫 師 27%, 主 治 醫 師 38% 致 病 機 轉 放 置 導 尿 管 時 直 接 將 細 菌 帶 入 膀 胱 細 菌 從 尿 道 口 上 行 進 入 膀 胱 污 染 的 集 尿 袋, 讓 細 菌 從 尿 管 的 內 腔 上 行 性 進 入 膀 胱 膀 胱 裡 的 尿 液 無 法 順 利 排 空 醫 護 人 員 在 照 護 導 尿 管 時 污 染 導 尿 管 未 維 持 導 尿 管 系 統 密 閉 性 致 病 機 轉 1 防 禦 機 轉 尿 道 膀 胱 上 皮 細 胞 抑 制 細 菌 附 著 並 排 出 多 形 核 白 血 球 吞 噬 細 菌 抗 體 細 胞 免 疫 留 置 導 尿 管 會 將 細 菌 帶 入 膀 胱, 且 會 阻 礙 防 禦 機 轉 插 管 引 流 尿 液 過 程 健 康 人 造 成 菌 尿 症 比 率 <1%, 老 年 人 可 達 20% 尿 管 留 置 管 路 內 外 皆 提 供 細 菌 進 入, 即 使 努 力 維 持 密 閉 式 系 統, 管 路 外 仍 可 讓 微 生 物 進 入 尿 道 黏 膜 膀 胱 致 病 機 轉 2 細 菌 由 會 陰 部 或 尿 袋 移 生 後, 經 由 導 尿 管 外 壁 或 內 壁 上 行, 女 性 之 感 染 途 徑 為 經 由 直 腸 正 常 菌 叢 污 染 尿 道 周 圍, 男 性 主 要 為 管 路 內 經 由 外 來 細 菌 污 染 尿 道 口 之 細 菌 可 能 經 由 插 入 導 尿 管 時 帶 入 膀 胱 細 菌 可 在 尿 管 中 聚 合 形 成 生 物 膜, 在 生 物 膜 保 護 下, 微 生 物 不 易 被 去 除, 對 抗 生 素 敏 感 性 降 低 生 物 膜 引 起 泌 尿 道 感 染, 目 前 無 有 效 抗 生 素, 儘 量 避 免 留 置 導 尿 管 或 儘 早 拔 除 避 免 泌 尿 道 感 染 尿 管 留 置 就 像 異 物, 會 使 白 血 球 抗 菌 功 能 減 低 引 流 不 完 全 使 尿 液 殘 留 於 膀 胱 中 11 12

致 病 機 轉 3 留 置 導 尿 管 封 閉 性 的 導 尿 管 系 統, 每 天 UTI 發 生 率 約 為 5%, 平 均 導 尿 管 置 放 的 第 8 天 才 會 有 顯 著 菌 尿 症 放 置 導 尿 管 時 直 接 將 細 菌 帶 入 膀 胱 細 菌 由 尿 道 口 上 行 性 進 入 膀 胱 膀 胱 內 尿 液 無 法 順 利 排 空 人 員 照 護 導 尿 管 時 污 染 未 洗 手 汙 染 的 集 尿 袋, 細 菌 由 尿 管 的 內 腔 上 行 性 進 入 到 膀 胱 開 放 性 灌 洗 開 放 性 的 導 尿 管 系 統,3-4 天 內 UTI 發 生 率 為 100% 致 病 機 轉 4 未 放 置 導 尿 管 細 菌 從 尿 道 口 上 行 性 進 入 膀 胱 膀 胱 內 尿 液 無 法 順 利 排 空 會 陰 護 理 時 污 染 或 未 執 行 會 陰 照 護 尿 片 更 換 頻 率 大 小 便 更 換 後 照 護 13 14 15 16 Catheter- assolated bacteriuria 微 生 物 侵 入 膀 胱 之 途 徑 1920s 膀 胱 內 汽 球 用 於 前 列 腺 手 術 後 止 血, 幾 十 年 後 成 為 開 放 性 引 流 管 (open catheter system), 床 下 放 置 水 桶 盛 接 易 受 環 境 污 染, 一 般 放 置 4 天 就 會 出 現 菌 尿 症 1950s~1960s 發 展 成 密 閉 式 塑 膠 引 流 系 統 (closed catheter system), 一 般 放 置 30 天 就 會 出 現 菌 尿 症 密 閉 式 引 流 系 統 僅 能 延 緩 菌 尿 症 產 生 17

導 尿 管 相 關 之 泌 尿 道 感 染 的 致 病 機 轉 _ 女 性 尿 道 口 周 圍 的 細 菌 移 生 (periurethral colonization) 經 由 導 管 腔 外 途 徑 (extraluminal route) 入 侵 膀 胱 造 成 感 染 ; 常 見 的 致 病 菌 是 腸 內 菌 (Enterobacteriaceae) 及 腸 球 菌 (Enterococci) 導 尿 管 相 關 之 泌 尿 道 感 染 的 致 病 機 轉 _ 男 性 細 菌 進 入 膀 胱 的 途 徑 通 常 是 經 由 腔 內 途 徑 (intraluminal route); 有 些 細 菌 例 如 Proteus spp 及 Pseudomonas spp 會 利 用 生 物 膜 (biofilm) 的 形 式 造 成 導 尿 管 的 堵 塞 並 促 進 其 在 導 尿 管 內 壁 的 生 長 19 20 Biofilms( 生 物 膜 ) 微 生 物 學 微 生 物 附 著 在 物 體 表 面 或 微 生 物 彼 此 依 附, 藉 著 為 微 生 物 的 多 醣 體 分 泌 物 及 宿 主 的 組 織 為 基 質 形 成 的 結 構 體 大 都 移 生 了 二 種 以 上 且 具 抗 藥 性 的 細 菌, 肇 因 於 生 物 膜 提 供 一 保 護 結 構 使 抗 生 素 和 白 血 球 不 易 穿 透 來 殺 死 細 菌 Proteus species Pseudomonans aeruginosa Klebsiella pneumonia 和 Providencia species 因 會 鹼 化 尿 液, 將 尿 中 的 鈣 離 子 及 鎂 離 子 吸 引 至 基 質 而 使 生 物 膜 礦 物 質 結 晶 化, 當 其 厚 度 逐 漸 增 加 到 一 定 程 度, 就 會 阻 塞 導 尿 管 而 造 成 尿 液 逆 流 和 感 染 短 期 單 一 細 菌 E. Coli 最 常 見 Klebsiella species Serratia species Citrobacter species Enterobacter species Pseudomonas species CONS Enterococcus species 長 期 含 二 種 以 上 細 菌 Proteus mirabilis Morganella morganii Proteus stuartii Pathogens causing nosocomial urinary tract infections Hospital-wide Intensive care Pathogen (%) Pathogen (%) E. Coli 26 Candida spp 25 Enterococci 16 E. Coli 18 P. aeruginosa 12 Enterococci 13 Candida spp 9 P. aeruginosa 11 K. pneumoniae 7 Enterobacter spp 3 (Adapted from Jarvis WR, Martone WJ. Predominant pathogens in hospital infections. J Antimicrob Chemother 1992;29:19-24.) 院 內 泌 尿 科 感 染 之 致 病 菌 外 源 性 內 源 性 Staphylococcus spp Serratia marcescens Burkholderia cepacia Stenotrophomonas maltophilia E.coli Enterococci spp Pseueomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Enterobacter spp Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Serratia marcescens

醫 療 照 護 相 關 泌 尿 道 感 染 有 症 狀 的 泌 尿 道 感 染 (symptomatic) 無 症 狀 的 泌 尿 道 感 染 (asymptomatic) 其 他 泌 尿 道 感 染 有 症 狀 的 泌 尿 道 感 染 標 準 一 1 症 狀 : 發 燒 (>38 ) 急 尿 頻 尿 解 尿 困 難 恥 骨 上 壓 痛 或 肋 脊 角 疼 痛 / 壓 痛 且 液 培 養 出 菌 落 數 105/ml, 且 微 生 物 不 超 過 2 種 有 症 狀 的 泌 尿 道 感 染 標 準 二 尿 液 培 養 出 菌 落 數 介 於 103/ml 及 <105/ml, 微 生 物 不 超 過 2 種 且 下 列 任 一 項 對 白 血 球 酯 酶 (leukocyteesterase) 或 亞 硝 酸 鹽 (nitrite) 呈 陽 性 反 應 膿 尿 ( 未 離 心 尿 液 常 規 檢 查 之 WBC 10/mm3 或 3/HPF) 未 經 離 心 之 新 鮮 尿 液, 經 革 蘭 氏 染 色 檢 查, 在 油 鏡 下 發 現 有 微 生 物 無 症 狀 的 泌 尿 道 感 染 不 論 病 人 在 留 取 尿 液 培 養 時 是 否 有 留 置 導 尿 管, 病 人 無 任 何 症 狀 或 徵 象 ( 如 沒 有 發 燒 > 38 ) 急 尿 頻 尿 解 尿 困 難 恥 骨 上 壓 痛 或 肋 脊 角 疼 痛 / 壓 痛 1 套 尿 液 培 養 之 微 生 物 菌 落 數 10 5 /ml, 且 泌 尿 道 致 病 原 不 超 過 2 種 血 液 培 養 陽 性, 且 培 養 出 的 微 生 物 至 少 有 一 種 與 尿 液 培 出 的 泌 尿 道 致 病 原 相 同 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 之 預 防 措 施 置 入 導 尿 管 前 確 認 留 置 導 尿 管 適 應 症 置 入 導 尿 管 中 無 菌 技 術 操 作 置 入 導 尿 管 後 留 置 導 尿 管 照 護 導 尿 管 適 應 症 急 性 尿 滯 留 或 尿 道 阻 塞 需 要 精 確 計 算 輸 出 量 的 病 危 病 人 特 定 的 手 術 : 泌 尿 系 統 或 鄰 近 組 織 手 術 預 期 手 術 時 間 較 長 ( 應 於 POR 移 除 ) 預 期 手 術 中 有 大 量 液 體 灌 注 或 手 術 過 程 給 予 利 尿 劑 手 術 中 須 監 測 尿 量 協 助 髖 部 傷 口 癒 合 或 有 外 陰 部 傷 口 之 尿 失 禁 病 人 長 期 臥 床 之 病 人 ( 如, 胸 腔 或 脊 椎 嚴 重 外 傷 或 骨 盆 骨 折 ) 改 善 生 命 末 期 病 人 的 生 活 品 質

確 認 留 置 導 尿 管 的 適 應 症 對 所 有 病 人 限 制 導 尿 管 使 用 及 使 用 期 限, 尤 其 在 高 風 險 病 人 如 婦 女 老 人 及 免 疫 功 能 低 下 避 免 尿 失 禁 病 人 與 護 理 之 家 住 民 使 用 導 尿 管 對 於 手 術 病 人 並 非 常 規 使 用 導 尿 管 最 好 在 手 術 後 24 小 時, 移 除 導 尿 管 除 非 有 適 應 症 導 尿 管 之 替 代 選 擇 合 作 且 無 尿 滯 留 或 尿 道 阻 塞 的 男 病 人, 建 議 使 用 尿 套 因 脊 髓 損 傷 長 期 使 用 導 尿 管 病 人, 建 議 使 用 間 歇 導 尿 膀 胱 排 空 功 能 欠 佳, 建 議 使 用 較 合 適 的 間 歇 導 尿 或 恥 骨 上 導 尿 神 經 性 膀 胱 或 脊 髓 彭 出 兒 童 病 人, 建 議 使 用 間 歇 導 尿 留 置 導 尿 管 固 定 方 式 33 34 使 用 無 菌 技 術 置 入 導 尿 管 消 毒 性 洗 手 執 行 人 員 應 使 用 標 準 防 護 設 備 手 套 適 當 的 消 毒 劑 或 無 菌 溶 液 清 潔 尿 道 口 插 管 時 使 用 丟 棄 式 無 菌 潤 滑 劑 使 用 最 小 的 尿 管 及 尿 袋 以 預 防 膀 胱 及 尿 道 受 損 留 置 導 尿 管 之 照 護 維 持 一 個 無 菌 密 閉 的 持 續 性 引 流 系 統, 應 避 免 江 導 尿 管 與 引 流 管 分 開 採 集 尿 液 檢 體 先 以 碘 酒 及 酒 精 消 毒 採 檢 口, 再 以 無 菌 技 術 取 檢 體 維 持 尿 管 通 暢 維 持 導 尿 管 不 扭 曲 尿 袋 位 置 不 可 高 於 膀 胱 不 可 放 在 地 板 每 個 病 人 使 用 一 個 收 集 容 器, 使 用 後 適 當 清 潔, 避 免 潑 灑, 收 集 容 器 不 可 接 觸 尿 袋 口 3

留 置 導 尿 管 之 照 護 不 建 議 常 規 更 換 尿 管 及 尿 袋, 除 非 懷 疑 尿 管 及 尿 袋 引 起 的 感 染 阻 塞 或 破 壞 密 閉 系 統 除 非 病 人 有 適 應 症, 不 要 使 用 全 身 性 抗 生 素, 預 防 泌 尿 道 感 染 每 天 執 行 導 尿 管 護 理 除 非 阻 塞 否 則 不 建 議 膀 胱 灌 洗, 若 阻 塞 應 採 用 封 閉 式 灌 洗 不 建 議 常 規 使 用 抗 菌 劑 膀 胱 灌 洗 導 尿 管 護 理 尿 道 口 周 圍 移 生 革 蘭 氏 桿 菌 或 腸 球 菌 ---- 80% 會 產 UTI 尿 道 口 周 圍 無 移 生 革 蘭 氏 桿 菌 或 腸 球 菌 --- -5% 會 產 生 UTI 每 日 至 少 清 潔 一 次 一 般 病 人 維 持 尿 道 口 及 會 陰 部 之 清 潔 和 乾 燥, 不 需 使 用 消 毒 劑 或 抗 生 素 藥 膏 清 潔 尿 道 口 一 天 使 用 兩 次 含 優 碘 溶 液 清 潔 並 以 優 碘 藥 膏 塗 抹, 與 一 天 一 次 以 肥 皂 清 水 清 潔 尿 道 口 作 比 較 結 果 發 現 並 沒 有 明 顯 的 降 低 導 尿 管 相 關 的 菌 尿 之 發 生 率 相 反 塗 抹 優 碘 藥 膏 反 而 有 較 高 機 會 發 生 菌 尿 的 情 行 膀 胱 灌 洗 使 用 抗 菌 劑 或 生 理 食 鹽 水 來 進 行 膀 胱 灌 洗 對 預 防 泌 尿 道 感 染 無 幫 助 在 醫 囑 下 方 可 執 行 膀 胱 灌 洗 灌 洗 過 程 應 採 無 菌 技 術 操 作 強 烈 建 議 執 行 之 預 防 措 施 PREVENTIVE TECHNIQUES 預 防 措 施 Guideline for Prevention of Catheter-associated Urinary Tract Infections -1983 Category I 人 員 的 再 教 育 以 矯 正 導 管 技 術 及 照 護 有 需 要 的 人 才 使 用 導 尿 管 強 調 洗 手 之 重 要 性 應 有 無 菌 技 術 及 設 備 維 持 無 菌 宻 閉 式 引 流 系 統 維 持 順 暢 的 引 流 以 無 菌 的 方 式 取 得 尿 液 檢 體 41 42

尿 液 檢 體 收 集 清 潔 排 出 之 中 段 尿 液 導 尿 檢 體 恥 骨 上 穿 刺 尿 液 腎 臟 穿 刺 尿 液 中 度 建 議 執 行 之 預 防 措 施 Category II 定 期 再 教 育 工 作 人 員 導 管 技 術 及 照 護 選 擇 小 號 導 尿 管 使 用 沖 洗 方 式 避 免 或 減 少 阻 塞 每 日 重 覆 重 點 照 護 及 制 度 討 論 不 可 任 意 更 換 導 尿 管 每 日 使 用 含 優 碘 溶 液 或 肥 皂 水 清 洗 43 新 鮮 尿 液 : 收 集 後 30 分 鐘 內 或 置 於 冰 箱 中 不 超 過 4 小 時 44 參 考 建 議 執 行 之 預 防 措 施 Category III 插 入 導 尿 管 之 前 考 慮 導 管 使 用 的 技 巧 當 宻 閉 式 引 流 系 統 被 污 染 時, 移 除 收 集 袋 分 區 照 護 不 需 常 規 細 菌 學 監 測 PREVENTION of URETHRAL CATHETERIZATION 導 尿 管 留 置 菌 尿 症 是 無 可 避 免 的, 目 前 的 技 術 不 足 以 預 防 其 發 生, 最 有 效 的 方 法 就 是 減 少 導 尿 管 使 用 Condom catheter 尿 套 Intermittent catheterization 間 歇 性 導 尿 Suprapubic catheterization 恥 骨 上 導 管 Intraurethral catheters 尿 道 內 裝 置 Urinary diversions 尿 路 轉 移, 建 構 一 個 腹 腔 非 膀 胱 尿 液 貯 存 袋 45 46 UTI 預 防 控 制 的 方 法 提 早 拔 除 導 尿 管 照 護 患 者 間 要 洗 手 遵 守 無 菌 技 術 適 當 的 隔 離 措 施 嚴 格 遵 循 侵 入 性 醫 療 措 施 47 48

哇! 太 滿 了 尿 流 不 下 來 啦! 49 50 導 尿 管 固 定 Q & A: 我 們 需 要 夾 住 導 尿 管 嗎? 51 大 腿 內 側 下 腹 部 52 更 換 尿 袋 原 則 依 醫 囑 執 行 有 沉 澱 物 堆 積 有 臭 味 或 污 染 有 滲 漏 情 形 導 尿 管 更 換 時 如 何 prevent 插 導 尿 管 引 起 的 UTI 1.Close system drainage 2.Catheter 盡 量 保 持 乾 燥 3. 避 免 不 必 要 的 導 尿 4. 尿 道 口 的 消 毒 保 護 5. 儘 量 不 要 連 續 沖 洗 53 54

腦 神 經 外 科 加 護 病 房 SERRATIA MARCESCENS 院 內 感 染 群 突 發 調 查 ( 國 泰 醫 院 80.11-81.11) 入 院 較 久 及 留 置 導 尿 管 時 間 較 久, 無 此 次 感 染 的 發 生 原 因 環 境 方 面 : 水 槽 水 龍 頭 和 消 毒 後 的 尿 缸 DNA 分 析 發 現 水 槽 水 龍 頭 和 兩 位 病 患 身 上 菌 種 相 同 病 患 之 間 交 互 感 染 改 善 措 施 : 注 重 正 確 的 洗 手 和 無 菌 技 術, 並 加 強 環 境 及 導 尿 相 關 的 管 制 重 點! 要 記 得 導 尿 管 為 細 菌 儲 存 窩, 並 傳 給 其 他 病 患 一 旦 插 導 尿 管 需 要 有 2 個 概 念 牢 記 心 中! 維 持 密 閉 式 引 流 系 統 僅 能 延 緩 菌 尿 症 產 生 竭 盡 所 能 儘 早 拔 除 導 尿 管 預 防 : 不 要 使 用 導 尿 管, 選 擇 其 他 方 式 55 56 預 防 性 抗 生 素 之 效 果? 塗 抗 生 素 ( 氧 化 銀 合 金 ) 初 期 效 果 不 錯, 但 終 究 容 易 移 生 更 具 抗 藥 性 之 細 菌 抗 菌 劑 之 膀 胱 灌 洗 對 預 防 泌 尿 道 感 染 幫 助 不 大 全 身 性 抗 生 素 對 短 期 使 用 導 尿 管 有 效, 但 長 期 使 用 導 尿 管 無 效 並 增 加 抗 藥 性 細 菌 之 產 生 品 質 改 進 計 畫 Education and training Guidelines and protocols Surveillance and performance feedback UTI bundle 57 UTI Bumudle Urinary Catheter bundles care 避 免 不 必 要 的 導 尿 管 置 入 使 用 無 菌 技 術 置 入 導 尿 管 依 標 準 流 程 維 持 導 尿 管 基 本 品 質 每 日 評 估 導 尿 管 使 用 的 必 要 性 及 儘 速 移 除 59 60

避 免 不 必 要 的 導 尿 管 置 入 使 用 無 菌 技 術 置 入 導 尿 管 急 性 尿 滯 留 或 尿 道 阻 塞 需 要 精 確 計 算 輸 出 量 的 病 危 病 人 特 定 的 手 術 ( 泌 尿 系 統 或 鄰 近 組 織 手 術 預 期 手 術 時 間 較 長 ( 應 於 POR 移 除 ) 預 期 手 術 中 有 大 量 液 體 灌 注 或 手 術 過 程 給 予 利 尿 劑 手 術 中 須 監 測 尿 量 ) 協 助 髖 部 傷 口 癒 合 或 有 外 陰 部 傷 口 之 尿 失 禁 病 人 長 期 臥 床 之 病 人 ( 如, 胸 腔 或 脊 椎 嚴 重 外 傷 或 骨 盆 骨 折 ) 改 善 生 命 末 期 病 人 的 生 活 品 質 消 毒 性 洗 手 執 行 人 員 應 使 用 標 準 防 護 設 備 手 套 適 當 的 消 毒 劑 或 無 菌 溶 液 清 潔 尿 道 口 插 管 時 使 用 丟 棄 式 無 菌 潤 滑 劑 使 用 最 小 的 尿 管 及 尿 袋 以 預 防 膀 胱 及 尿 道 受 損 61 62 63 依 標 準 流 程 維 持 導 尿 管 基 本 品 質 維 持 無 菌 的 密 閉 系 統 維 持 尿 管 通 暢 尿 袋 位 置 不 可 高 於 膀 胱 不 可 放 在 地 板 每 個 病 人 使 用 一 個 收 集 容 器, 使 用 後 適 當 清 潔, 避 免 潑 灑, 收 集 容 器 不 可 接 觸 尿 袋 口 不 可 膀 胱 灌 洗, 除 非 預 期 尿 管 會 阻 塞 不 建 議 常 規 更 換 尿 管 及 尿 袋, 除 非 懷 疑 尿 管 及 尿 袋 引 起 的 感 染 阻 塞 或 破 壞 密 閉 系 統 儘 早 移 除 導 尿 管 因 病 人 病 情 需 要 才 放 置 導 尿 管, 若 無 適 應 症 應 儘 早 拔 除, 不 可 只 為 照 顧 方 便 而 放 置 可 選 用 其 他 替 代 方 式 協 助 並 排 尿 使 用 尿 布 尿 套 恥 骨 上 引 流 或 間 歇 性 導 尿 65 66

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