738 中 国 病 理 生 理 杂 志 ChineseJournalofPathophysiology 2014,30(4):738 745 [ 文 章 编 号 ] 1000 4718(2014)04 0738 08 Ⅲ 型 子 宫 切 除 术 对 患 者 下 尿 路 功 能 的 影 响 及 其 机 制 研 究 张 羡, 李 囡, 黄 新 可, 麦 浩 山, 施 重 任, 罗 新, 王 晓 玉 ( 暨 南 大 学 附 属 第 一 医 院 妇 产 科, 广 东 广 州 510632) [ 摘 要 ] 目 的 : 通 过 对 Ⅲ 型 子 宫 切 除 手 术 前 后 患 者 尿 流 动 力 学 指 标 数 据 的 分 析 对 比, 评 估 术 后 患 者 下 尿 路 功 能 改 变 情 况, 探 寻 其 发 生 机 制 主 要 影 响 因 素 和 变 化 趋 势 方 法 : 选 取 Ⅲ 型 子 宫 切 除 手 术 患 者, 于 术 前 后 12~14 d 和 术 后 3 个 月 分 别 对 患 者 行 尿 流 动 力 学 检 查, 分 析 患 者 手 术 前 后 的 尿 动 力 学 参 数 结 果 :Ⅲ 型 子 宫 切 除 术 后 12 ~14d 残 余 尿 量 尿 流 时 间 排 尿 感 容 量 和 最 大 膀 胱 压 较 术 前 明 显 增 加 (P<0 05); 最 大 尿 流 率 平 均 尿 流 率 排 尿 量 膀 胱 容 量 顺 应 性 逼 尿 肌 压 力 最 大 尿 道 压 和 最 大 尿 道 闭 合 压 较 术 前 明 显 下 降 (P<0 05) 术 后 3 个 月 残 余 尿 量 尿 流 时 间 排 尿 感 容 量 和 最 大 膀 胱 压 较 术 前 增 加 (P<0 05); 而 最 大 尿 流 率 逼 尿 肌 压 力 顺 应 性 最 大 尿 道 压 和 最 大 尿 道 闭 合 压 则 下 降 (P<0 05) 术 后 3 个 月 与 12~14d 相 比 最 大 尿 流 率 平 均 尿 流 率 排 尿 量 膀 胱 容 量 顺 应 性 和 逼 尿 肌 压 力 明 显 增 加 (P<0 05), 残 余 尿 量 和 最 大 膀 胱 压 明 显 减 小 (P<0 05) 结 论 :Ⅲ 型 子 宫 切 除 术 后 12~14d 多 数 患 者 出 现 明 显 的 下 尿 路 功 能 障 碍 : 膀 胱 顺 应 性 急 剧 减 小 所 致 储 尿 功 能 异 常 逼 尿 肌 无 收 缩 力 导 致 排 尿 功 能 障 碍 和 尿 道 闭 合 压 降 低 引 起 控 尿 功 能 下 降 膀 胱 储 尿 排 尿 功 能 术 后 3 个 月 有 所 恢 复, 但 没 有 恢 复 到 术 前 状 态 [ 关 键 词 ] Ⅲ 型 子 宫 切 除 术 ; 下 尿 路 功 能 ; 尿 流 动 力 学 [ 中 图 分 类 号 ] R363 [ 文 献 标 志 码 ] A doi:10.3969/j.isn.1000 4718.2014.04.030 Efectsoftype Ihysterectomyonlowerurinarytractfunction ZHANGXian,LINan,HUANG Xin ke,maihao shan,shizhong ren,luo Xin, WANGXiao yu (DepartmentofObstetricsandGynecology,TheFirstAfiliatedHospitalofJinanUniversity,Guangzhou510632,China.E mail:twxy@jnu.edu.cn) [ABSTRACT] AIM:Toanalyzetheurodynamicdataandasesthealterationsoflowerurinarytractfunctionin thepatientsbeforeandafterradicalhysterectomy(type I).METHODS:Thepatientswhounderwenttype Ihysterecto mywithoutcomplicationsandotherdiseaseswereenroledinthestudy.urodynamicexaminationwasperformedinthepa tientsbeforeoperationand12~14daftersurgery.theexaminationwascariedoutagain3monthspost operation.re SULTS:Post voidresidual(pvr),flowtime(ft),firstdesiretovoidvolume(fdv)andmaximumvesicalpresure (Pves max )wereincreasedinthepatients12~14dafteroperation.maximumflowrate(q max ),averageflowrate(q ave ), voidedvolume(vv),maximum cystometriccapacity(mcc),bladdercompliance(bc),detrusorpresure(pdet), maximumurethralpresure(mup)andmaximum urethralclosurepresure(mucp)weresignificantlydecreasedcom paredwithpreoperativedata(p<0 05).PVR,FT,FDVandPves max in3monthspost hysterectomywereincreased,and Q max,pdet,bc,mupandmucpweredecreasedcomparedwithpreoperativedata(p<0 05).Q max,q ave,vv,mcc, BCandPdetin3monthspost hysterectomyincreasedsignificantly,whilepvrandpves max weredecreasedcomparedwith thedata12~14dafteroperation(p<0 05).CONCLUSION:Mostofthepatientswithtype Ihysterectomyshowse verelowerurinarytractdysfunction12~14dafteroperation,suchasbladderstoragedysfunctionduetosharplydecreasein bladdercompliance,voidingfunctiondeclinecausedbydeletionofdetrusorcontractility,andlowurinarycontinencecaused bydecreaseinurethralclosurepresure.thebladderstorageandvoidingfunctioncanpartialyrecoverin3months. [KEYWORDS] Type Ihysterectomy;Lowerurinarytractfunction;Urodynamics 下 尿 路 功 能 障 碍 是 Ⅲ 型 子 宫 切 除 术 后 最 常 见 的 并 发 症, 很 多 患 者 术 后 出 现 下 尿 路 功 能 障 碍, 临 床 上 [ 收 稿 日 期 ]2013 10 14 [ 修 回 日 期 ]2014 02 07 [ 基 金 项 目 ] 广 东 省 卫 生 厅 医 学 科 研 基 金 立 项 课 题 (No.A2011341;No.A2007338) 通 讯 作 者 Tel:020 38688646;E mail:twxy@jnu.edu.cn 并 列 第 1 作 者
739 多 表 现 为 不 能 自 主 排 尿 尿 潴 留 尿 流 力 量 下 降 排 尿 费 力 尿 等 待 间 断 尿 残 余 尿 感 尿 频 尿 失 禁 等, 国 内 发 生 率 为 7.5% ~44.9% [1 2], 国 外 为 8% ~ 80% [3] Ⅲ 型 子 宫 切 除 术 后 并 发 的 下 尿 路 功 能 障 碍 给 术 后 患 者 带 来 诸 多 不 适, 诊 疗 时 由 于 医 生 对 其 下 尿 路 功 能 障 碍 发 生 的 原 因 和 机 制 不 明 确, 缺 少 诊 断 依 据, 常 常 作 为 尿 路 感 染 治 疗, 而 得 不 到 正 确 处 理, 严 重 者 可 导 致 肾 功 能 损 害 这 不 仅 增 加 了 病 人 的 痛 苦 和 经 济 负 担, 而 且 影 响 了 患 者 的 术 后 恢 复 和 生 活 质 量 本 文 对 Ⅲ 型 子 宫 切 除 术 患 者 手 术 前 后 的 膀 胱 尿 道 功 能 进 行 评 估, 就 其 尿 流 动 力 学 指 标 的 改 变 进 行 讨 论, 探 讨 术 后 患 者 下 尿 路 功 能 障 碍 发 生 的 病 理 生 理 机 制 主 要 影 响 因 素 和 变 化 趋 势, 以 期 指 导 术 后 下 尿 路 功 能 障 碍 的 分 类 诊 治, 有 针 对 性 地 进 行 早 期 干 预, 改 善 患 者 术 后 生 活 质 量 材 料 和 方 法 1 一 般 资 料 选 取 2009 年 9 月 至 2011 年 1 月 在 暨 南 大 学 附 属 第 一 医 院 妇 科 接 受 Ⅲ 型 子 宫 切 除 术, 无 其 它 合 并 症 及 并 发 症 的 28 例 患 者 作 为 研 究 对 象 患 者 平 均 年 龄 (49.7±9.3) 岁, 其 中 宫 颈 癌 Ib 期 8 例,Ⅱa 期 14 例,Ⅱb 期 6 例,Ⅱb 期 患 者 术 前 均 行 新 辅 助 化 疗 患 者 术 前 术 后 和 尿 动 力 学 检 查 期 间 未 进 行 放 疗 尿 动 力 学 检 查 前 由 患 者 签 署 特 殊 检 查 知 情 同 意 书 2 纳 入 标 准 患 者 因 宫 颈 癌 拟 行 Ⅲ 型 子 宫 切 除 术 和 盆 腔 淋 巴 结 清 扫 术, 术 中 没 有 发 生 膀 胱 输 尿 管 直 肠 等 周 围 脏 器 的 损 伤 3 排 除 标 准 术 前 B 超 排 除 肾 脏 输 尿 管 疾 病 泌 尿 系 结 石 膀 胱 肿 瘤, 排 除 盆 腔 手 术 史 泌 尿 系 手 术 史 及 神 经 系 统 等 相 关 病 变, 排 除 合 并 严 重 泌 尿 系 感 染 及 盆 腔 器 官 脱 垂 尿 失 禁 高 血 压 糖 尿 病 和 其 它 严 重 的 内 科 疾 病, 排 除 术 前 及 术 后 进 行 放 疗 患 者 4 方 法 4.1 研 究 方 案 于 患 者 手 术 前 和 手 术 后 12~14d 分 别 行 尿 流 动 力 学 检 查 ; 术 后 3 个 月 对 患 者 随 访, 并 再 次 行 尿 流 动 力 学 检 测 根 据 尿 流 动 力 学 检 查, 比 较 同 一 患 者 手 术 前 手 术 后 近 期 和 3 个 月 的 尿 动 力 参 数 变 化 4.2 尿 动 力 学 检 查 方 法 应 用 Delphis 型 尿 流 动 力 学 检 查 仪, 按 照 世 界 尿 控 协 会 推 荐 的 方 法, 行 全 部 患 者 手 术 前 后 的 尿 流 动 力 学 检 查, 分 别 进 行 自 由 尿 流 率 测 定 膀 肌 压 力 容 积 / 压 力 流 率 测 定 和 尿 道 压 力 测 定 测 定 内 容 包 括 最 大 尿 流 率 平 均 尿 流 率 尿 流 时 间 排 尿 量 残 余 尿 量 膀 胱 内 压 最 大 膀 胱 容 量 排 尿 感 容 量 逼 尿 肌 压 力 最 大 尿 道 压 最 大 尿 道 闭 合 压 和 功 能 性 尿 道 长 度 等 参 数 具 体 参 数 意 义 和 结 果 判 定, 参 考 国 际 尿 控 协 会 推 荐 标 准 [4] 5 统 计 学 处 理 采 用 SPSS13.0 软 件 包 分 析, 计 量 资 料 用 均 数 ± 标 准 差 (mean±sd) 表 示, 均 数 比 较 采 用 单 因 素 方 差 分 析, 计 数 资 料 采 用 2 检 验, 以 P<0 05 为 差 异 有 统 计 学 意 义 结 果 1 术 后 异 常 症 状 与 异 常 指 标 人 数 比 较 28 例 患 者 术 前 尿 动 力 结 果 均 未 发 现 明 显 异 常 ; 术 后 12~14d, 总 体 上 出 现 严 重 的 下 尿 路 功 能 障 碍 患 者 19 例, 占 67.9%; 术 后 3 个 月 成 功 随 访 患 者 21 例, 随 访 率 75%, 总 体 上 出 现 严 重 的 下 尿 路 功 能 障 碍 患 者 7 例, 占 33.3%, 见 表 1 表 1 手 术 前 后 异 常 症 状 和 尿 动 力 学 异 常 人 数 比 较 Table1.Comparisonofnumbersofpatientswithsymptomsandurodynamicabnormalitiesbeforeandafteroperation Symptomsandurodynamic abnormalities Beforeoperation 12~14dafteroperation 3monthsafteroperation (n=28) (n=28) (n=21) Dysuria 0(0%) 15(53.6%) 5(23.8%) Frequenturination 0(0%) 11(39.3%) 6(28.6%) Leakofurine 0(0%) 2(7.1%) 2(9.5%) LowQ max 0(0%) 20(71.4%) 8(38.1%) MuchPVR 1(3.6%) 21(75.0%) 9(42.9%) Insensitivebladder 0(0%) 16(57.1%) 6(28.6%) Lowcomplianceofbladder 0(0%) 23(82.1%) 5(23.8%) Lowfunctionofdetrusor 0(0%) 15(53.6%) 7(33.3%) LowMUCP 0(0%) 14(50.0%) 6(28.6%) Q max :maximumflowrate;pvr:post voidresidual;mucp:maximum urethralclosurepresure. P<0 05vsbeforeoperation; P<0 05vs12~14dafteroperation.
740 2 手 术 前 术 后 12~14d 与 术 后 3 个 月 自 由 尿 流 率 测 定 术 后 12~14d 最 大 尿 流 率 (maximum flowrate, Q max ) 平 均 尿 流 率 (averageflowrate,q ave ) 和 排 尿 量 (voidedvolume,vv) 与 术 前 相 比 均 明 显 减 小 (P< 0 05), 尿 流 时 间 (flowtime,ft) 和 残 余 尿 量 (post voidresidual,pvr) 比 术 前 增 加 明 显 (P<0 05), 说 明 患 者 排 尿 功 能 比 术 前 明 显 下 降 术 后 3 个 月 最 大 尿 流 率 与 术 前 相 比 明 显 减 小 (P<0 05), 但 较 术 后 12~14d 明 显 改 善 (P< 0 05); 术 后 3 个 月 尿 流 时 间 和 残 余 尿 量 较 术 前 增 加 (P<0 05), 与 术 后 12~14d 相 比 尿 流 时 间 没 有 显 著 改 变 (P>0 05), 残 余 尿 量 显 著 减 少 (P<0 05); 术 后 3 个 月 排 尿 量 与 术 前 相 比 没 有 显 著 差 异 (P> 0 05), 较 术 后 12~14d 增 多 (P<0 05); 说 明 患 者 术 后 3 个 月 膀 胱 排 尿 功 能 比 术 后 12~14d 有 较 明 显 改 善, 但 并 没 有 恢 复 到 术 前 状 态, 见 图 1~3 及 表 2 Figure3.Theurineflowrate3monthsafteroperation.Thear rowindicateslowermaximumflowrate. 图 3 术 后 3 个 月 尿 流 率 测 定 表 2 手 术 前 后 自 由 尿 流 率 测 定 结 果 比 较 Table2.Comparisonofurineflowratebeforeandafteroperation (Mean±SD) Urodynamic parameter Beforeoperation (n=28) 12~14dafter operation(n=28) 3monthsafter operation(n=21) Q max (ml/s) 28.2±8.5 12.8±7.8 22.7±10.4 Q ave (ml/s) 11.5±3.9 4.5±4.0 9.5±5.2 FT(s) 28.1±8.5 55.1±41.3 67.9±44.7 VV(mL) 348±124 204±125 375±141 PVR(mL) 12.9±17.4 149.0±106.0 78.0±71.0 Q max :maximum flowrate;q ave :averageflowrate;ft:flow time;vv:voidedvolume;pvr:post voidresidual. P<0 05 Figure1.Theurineflowratebeforeoperation.Thearowindi catesnormalmaximumflowrate. 图 1 术 前 尿 流 率 测 定 Figure2.Theurineflowrate12~14dafteroperation.Thear row indicatesthepatientwithintermitenturination causedbyabdominalpresure. 图 2 术 后 12~14d 尿 流 率 测 定 vsbeforeoperation; P<0 05vs12~14dafteroperation. 3 手 术 前 术 后 12~14d 与 术 后 3 个 月 膀 胱 压 力 容 积 / 压 力 流 率 测 定 术 后 12~14d 膀 胱 最 大 容 量 (maximum cysto metriccapacity,mcc) 最 大 逼 尿 肌 压 力 (maximum detrusorpresure,pdet max ) 平 均 逼 尿 肌 压 力 (average detrusorpresure,pdet ave ) 和 膀 胱 顺 应 性 (bladdercom pliance,bc) 较 术 前 减 小 (P<0 05), 排 尿 感 容 量 (firstdesiretovoidvolume,fdv) 和 最 大 膀 胱 压 (max imumvesicalpresure,pves max ) 有 所 升 高 (P<0 05), 这 说 明 术 后 近 期 膀 胱 感 觉 膀 胱 的 储 尿 和 排 尿 功 能 比 术 前 均 显 著 降 低 术 后 3 个 月 膀 胱 排 尿 感 容 量 较 术 前 增 加 (P< 0 05), 与 术 后 12~14d 相 比 无 显 著 差 异 (P> 0 05); 膀 胱 最 大 容 量 与 术 前 相 比 没 有 显 著 差 异 (P> 0 05), 但 较 术 后 12~14d 增 加 (P<0 05); 最 大 膀 胱 压 高 于 术 前 (P<0 05), 低 于 术 后 12~14d(P<
７４ ０ ０ ５ 逼 尿 肌 压 力 和 膀 胱 顺 应 性 低 于 术 前 Ｐ 明显改善 但并没有恢复到术前状态 术后 个月患 ０ ０ ５ 高于术后 ４ Ｐ ０ ０５ 这说明手术 者膀胱感觉明显低于术前 与手术后近期相比也没 后 个月患者的膀胱储尿 排尿功能比术后近期有 有明显改善 见图 ４ ６及表 Ｆ ４ Ｂ ｖ ｍ ｗ Ｔ ｗ ｍ ｗ ｍ 图 ４ 术前膀胱压力容积 压力流率测定 Ｆ ５ Ｂ ｖ ｍ ｗ ４ Ｔ ｗ ｗ ｍ ｍ 图 ５ 术后 ４膀胱压力容积 压力流率测定
７４ Ｆ ６ Ｂ ｖ ｍ ｗｍ Ｔ ｗ ｗ ｗ ｍ ｍ 图 ６ 术后 个月膀胱压力容积 压力流率测定 表 手术前后膀胱压力容积 压力流率测定结果比较 Ｔ Ｃ ｍ ｖ ｍ ｗ Ｍ ±Ｓ Ｄ Ｕ ｙ ｍ ｍ ＦＤＶ ｍｌ ＭＣＣ ｍｌ Ｐ ｍｈｏ ｍ Ｐ ｍｈｏ ｖ Ｐｖ ｍｈｏ ｍ ＢＣ ｍｌ ｍｈｏ Ｂ ８ ４ ８ ｍ ０± ４ ８ ±７ ６ ４ ５ ±８ ８ ±８ ８ ５±４ ４ ５±８ ０ ９ ５± ０ ±８ ６ ±９ ５ ９±８ ４ ５ ７ ± ４ ５ ９ ±９ ６ ６ ±６ ０ ７ ４±９ ４ ６ ８±８ ９ ０ ８±７ ０± ８ ± ５ ７ ＦＤＶ ｖ ｖ ｍ ＭＣＣ ｍ ｍ ｍ ｙ ｍ ｙ Ｐ ｍ ｍ Ｐ ｖ ｍ ｍ ｖ Ｐｖ ｍ ｍｖ ＢＣ ｍ Ｐ ０ ０ ５ｖ Ｐ ０ ０ ５ｖ ４ ｍ ｍ ４ 手术前 术后 ４与术后 个月尿道压力测定 术后 ４最大尿道闭合压 ｍ ｍｍ ＭＵＣＰ 和 最 大 尿 道 压 ｍ ｍ ｍ ＭＵＰ 与 术 前 相 比 明 显 下 降 讨 论 尿流动力学主要依据流体力学和电生理学的基 本原理和方法 检测尿路各部压力 流率 从而了解 Ｐ ０ ０５ 功 能 性 尿 道 长 度 尿路输送尿液的功能及机制 以及排尿功能障碍性 ＦＵＬ 没有显著改变 Ｐ ０ ０５ 说明术后近 疾病的病理生理学变化 评估储尿期和排尿期膀胱 期尿道控尿功能下降 尿道 盆底和括约肌的功能状态 也就是将患者下尿 术后 个月最大尿道闭合压和最大尿道压明显 路症状用图表和数字表现出来 结合临床症状和体 低于术前 Ｐ ０ ０５ 与术后 ４相比没有显 征 可以明确发病原因 为临床制定正确治疗方案和 ０５ 术后 个月功能性尿道长度与术 著差异 Ｐ ０ 评估疾病的转归提供客观依据 ５ 所以该检查用于 前和术 后 ４相 比 均 没 有 显 著 差 异 Ｐ 各种盆腔手术后下尿路功能障碍患者的评估是可行 ０ ０ ５ 说明手术后 个月患者的控尿功 能 低 于 术 的 并且有明显的意义和临床价值 前 与术后 ４相比也没有明显改善 见图 ７ Ⅲ型子宫切除术就其手术而言 要求将子宫动 静脉自起始处切断 切除全部主韧带 靠近骶骨切除 ９及表 ４
743 Figure7.Theurethralpresurebeforeoperation.Thearowsindicatenormalmaximumurethralpresureandmaximumurethralclosure presure. 图 7 术 前 尿 道 压 力 测 定 Figure8.Theurethralpresure12~14dafteroperation.Thearowsindicatesubnormalmaximumurethralpresureandmaximumu rethralclosurepresure. 图 8 术 后 12~14d 尿 道 压 力 测 定
744 Figure9.Theurethralpresure3monthsafteroperation.Thearowsindicatesubnormalmaximumurethralpresureandmaximumure thralclosurepresure. 图 9 术 后 3 个 月 尿 道 压 力 测 定 表 4 手 术 前 后 尿 道 压 力 测 定 结 果 比 较 Table4.Comparisonofurethralpresurebeforeandafteroperation(Mean±SD) Urodynamicparameter Beforeoperation(n=28) 12~14dafteroperation(n=28) 3monthsafteroperation(n=21) MUCP(cmH 2 O) 76.4±19.8 44.5±21.4 55.8±7.9 MUP(cmH 2 O) 87.6±20.8 59.2±19.4 64.9±7.0 FUL(mm) 35.6±5.0 31.7±7.7 31.0±9.1 MUCP:maximumurethralclosurepresure;MUP:maximumurethralpresure;FUL:functionalurethrallength. P<0 05vsbefore operation. 全 部 骶 韧 带, 切 除 上 1/2 阴 道 子 宫 各 韧 带 中 含 有 丰 富 的 交 感 和 副 交 感 神 经 纤 维 已 经 被 国 内 外 研 究 所 证 实 [6 8], 神 经 主 要 分 布 于 主 韧 带 的 下 半 部 分 外 侧 面 骶 韧 带 中 下 部 外 侧 面 和 膀 胱 宫 颈 韧 带 的 深 层 膀 胱 静 脉 内 侧 靠 近 盆 壁 切 除 全 部 宫 骶 韧 带, 根 据 腹 下 神 经 穿 过 骶 韧 带 的 解 剖 位 置, 难 免 损 伤 这 些 神 经 ; 左 右 盆 丛 距 宫 颈 的 平 均 距 离 分 别 为 3.77 和 3.86 cm, 盆 丛 的 盆 腔 垂 直 投 影 点 最 近 大 约 距 离 宫 颈 约 2 9cm [9], 所 以 近 盆 侧 壁 处 切 除 全 部 主 韧 带, 并 游 离 上 1/2 阴 道 壁, 很 容 易 损 伤 部 分 或 全 部 盆 丛 神 经 及 其 分 支 ; 膀 胱 宫 颈 韧 带 连 接 于 阴 道 前 壁 宫 颈 前 外 侧 壁 尿 道 后 壁 和 膀 胱 底 壁 之 间, 有 盆 丛 分 支 和 膀 胱 下 动 脉 由 此 经 过, 手 术 中 切 断 膀 胱 宫 颈 韧 带 时, 其 内 的 神 经 和 血 管 也 一 同 被 切 除, 失 去 这 些 神 经 的 支 配, 膀 胱 尿 道 可 能 会 产 生 一 系 列 紊 乱, 导 致 本 研 究 显 示 的 膀 胱 收 缩 力 顺 应 性 下 降 等 现 象, 在 临 床 上 表 现 为 排 尿 困 难 尿 潴 留 尿 流 力 量 下 降 借 助 腹 压 排 尿 等 术 后 下 尿 路 功 能 障 碍 的 发 生 有 其 内 在 的 病 理 生 理 学 变 化, 手 术 的 直 接 损 伤 交 感 神 经 和 副 交 感 自 主 神 经 的 阻 断 以 及 逼 尿 肌 反 射 弧 的 受 损 均 可 能 导 致 术 后 下 尿 路 功 能 障 碍 Ⅲ 型 子 宫 切 除 术 时, 支 配 膀 胱 尿 道 的 自 主 神 经 纤 维 在 几 个 层 面 被 切 断, 导 致 储 尿 排 尿 反 射 的 反 射 弧 被 打 断, 膀 胱 尿 道 不 仅 失 去 了 骶 髓 的 低 级 反 射 通 路, 也 脱 离 了 大 脑 高 级 中 枢 的 控 制 就 下 尿 路 功 能 而 言, 盆 丛 腹 下 神 经 及 其 换 元 分 支 的 交 感 神 经 的 切 断, 使 膀 胱 体 上 的 β 受 体 失 去 去 甲 肾 上 腺 素 的 刺 激, 导 致 膀 胱 紧 张 度 升 高, 膀 胱 应 力 性 松 弛 特 性 丧 失, 尿 动 力 学 检 查 可 表 现 为 膀 胱 容 量 顺 应 性 下 降, 膀 胱 压 力 异 常 升 高 ; 位 于 尿 道 平 滑 肌 的 α 受 体 失 去 去 甲 肾 上 腺 素 的 刺 激 [10], 会 导 致 尿 道 平 滑 肌
745 收 缩 减 弱, 尿 动 力 学 检 查 可 表 现 为 最 大 尿 道 压 和 最 大 尿 道 闭 合 压 下 降 切 断 盆 腔 内 脏 神 经 及 其 延 伸 的 盆 丛 和 换 元 分 支 的 副 交 感 神 经, 使 膀 胱 壁 上 的 胆 碱 能 受 体 失 去 了 乙 酰 胆 碱 的 刺 激, 会 造 成 膀 胱 收 缩 力 低 下 和 感 觉 功 能 减 退 [11], 尿 动 力 学 检 查 可 表 现 为 逼 尿 肌 压 力 最 大 尿 流 率 下 降, 残 余 尿 量 排 尿 时 间 膀 胱 排 尿 感 容 量 增 加 这 些 尿 动 力 学 指 标 的 改 变 均 在 本 研 究 中 的 术 后 尿 流 动 力 学 检 查 参 数 的 变 化 中 得 到 了 印 证 有 文 献 报 道 术 后 近 期 的 膀 胱 尿 道 功 能 障 碍 于 术 后 6 个 月 趋 于 好 转 [12] [13] Jackson 等 研 究 认 为, 手 术 切 除 了 膀 胱 尿 道 的 支 配 神 经 和 血 供, 这 种 创 伤 可 能 造 成 不 可 逆 转 的 下 尿 路 功 能 改 变 本 研 究 发 现, 术 后 近 期 67.9% 的 患 者 出 现 严 重 的 下 尿 路 功 能 障 碍, 而 术 后 中 期 的 发 生 率 减 少 至 33.3%, 与 国 外 文 献 报 道 相 似 术 后 近 期 患 者 均 出 现 明 显 的 下 尿 路 功 能 障 碍, 术 后 中 期 虽 然 有 所 恢 复, 但 大 多 不 能 恢 复 到 术 前 的 功 能 状 态, 仍 然 有 相 当 一 部 分 患 者 逼 尿 肌 功 能 低 下, 尿 流 呈 间 断 样, 需 要 借 助 腹 压 排 尿 术 后 3 个 月 下 尿 路 功 能 的 改 善 可 能 是 患 者 的 膀 胱 盆 腔 等 创 伤 得 到 一 定 的 修 复, 恢 复 了 部 分 膀 胱 尿 道 功 能 Ⅲ 型 子 宫 切 除 术 虽 然 对 膀 胱 造 成 创 伤, 近 期 内 可 能 影 响 膀 胱 功 能, 但 膀 胱 壁 有 高 度 的 再 生 能 力, 术 后 3 个 月 膀 胱 损 伤 继 续 存 在 的 可 能 较 小, 而 神 经 纤 维 的 再 生 修 复 相 对 困 难 很 多, 所 以 膀 胱 功 能 的 改 变 更 可 能 与 其 失 去 神 经 支 配 有 关 通 过 尿 流 动 力 学 研 究 可 见,Ⅲ 型 子 宫 切 除 术 后 近 期 多 数 患 者 出 现 明 显 下 尿 路 功 能 障 碍, 表 现 为 膀 胱 顺 应 性 急 剧 减 小 所 致 的 储 尿 功 能 异 常 逼 尿 肌 无 收 缩 力 导 致 的 排 尿 功 能 障 碍 和 尿 道 闭 合 压 降 低 引 起 的 控 尿 功 能 下 降 ; 术 后 3 个 月 虽 然 膀 胱 储 尿 排 尿 功 能 比 术 后 12~14d 有 明 显 改 善, 但 仍 然 没 有 恢 复 到 术 前 状 态 ; 控 尿 功 能 较 术 后 12~14d 没 有 明 显 改 善, 远 期 变 化 还 需 要 进 一 步 随 访 观 察 尿 流 动 力 学 检 查 技 术 应 用 于 Ⅲ 型 子 宫 切 除 手 术 后 患 者 下 尿 路 功 能 障 碍 的 评 估, 可 以 明 确 发 病 机 制, 解 释 其 病 理 生 理 学 变 化 原 因, 指 导 术 后 下 尿 路 功 能 障 碍 的 分 类 诊 治, 以 便 于 有 针 对 性 地 早 期 干 预, 改 善 患 者 的 术 后 生 活 质 量 [ 参 考 文 献 ] [1] 刘 晓 军. 宫 颈 癌 手 术 后 尿 潴 留 的 临 床 分 析 [J]. 安 徽 医 科 大 学 学 报,2002,37(3):2252 2261. [2] 张 女 燕, 石 红, 王 春 晶. 子 宫 切 除 术 后 尿 潴 留 29 例 临 床 分 析 [J]. 中 国 实 用 妇 科 与 产 科 杂 志,2004,20 (7):433 434. [3] BrooksRA,WrightJD,PowelMA,etal.Long term as sesmentofbladderandboweldysfunctionafterradical hysterectomy[j].gynecologiconcology,2009,114(1): 75 79. [4] BlaivasJG,ChancelorMB,WeisJP,etal.Atlasofuro dynamics[m]. 2nd ed. Hoboken:Wiley Blackwel, 2007:20 54. [5] TheofrastousJP,WhitesideJ,ParaisoMF.Theutilityof urodynamictesting[j].jam AsocGynecolLaparosc, 2003,10(4):548 552. [6] MaasCP,KenterGG,TrimbosJB,etal.Anatomicalba sisfornerve sparingradicalhysterectomy:immunohisto chemicalstudyofthepelvicautonomicnerves[j].acta ObstetGynecolScand,2005,84(9):868 874. [7] 陈 春 林, 黄 劲 松, 刘 萍, 等. 子 宫 主 韧 带 精 细 显 微 组 织 结 构 的 定 性 研 究 [J]. 中 国 实 用 妇 科 与 产 科 杂 志,2010, 26(3):196 200. [8] KatahiraA,NikuraH,ItoK,etal.Vesicouterineliga mentcontainsabundantautonomicnerveganglioncels: thedistributioninhistologyconcerningnerve sparingradi calhysterectomy[j].intjgynecolcancer,2008,18 (1):193 198. [9] 方 克 伟, 杨 达 宽, 李 泽 惠, 等. 女 性 盆 丛 的 应 用 解 剖 研 究 [J]. 昆 明 医 学 院 学 报,2008,29(4):55 60. [10] 吴 强, 陈 吉, 江 懋 莲. 去 甲 肾 上 腺 素 对 心 肌 细 胞 NF κb 活 性 的 影 响 [J]. 中 国 病 理 生 理 杂 志,2004,20(9): 1635 1637. [11] 李 云 飞, 丁 国 富, 蔡 志 强, 等. 豚 鼠 糖 尿 病 性 膀 胱 病 逼 尿 肌 中 c kitmrna 和 蛋 白 的 表 达 变 化 及 意 义 [J]. 中 国 病 理 生 理 杂 志,2010,26(2):345 348. [12] ChuangTY,YuKJ,PennIW,etal.Neurourological changesbeforeandafterradicalhysterectomyinpatients withcervicalcancer[j].actaobstetgynecolscand, 2003,82(10):954 959. [13] JacksonKS,NaikR.Pelvicfloordysfunctionandradical hysterectomy[j].intjgynecolcancer,2006,16(1): 354 363.